Agha-Mir-Salim, Parwis: Funktionsstörungen des Musculus trapezius, des Plexus cervicalis und der Schulter nach Neck dissection

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Kapitel 6. Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Möglichkeiten zur Erfassung und Einschätzung von Schulterfunktionsstörungen nach ND mittels der OEMG/SHK-Messung, des CMS und der Abschätzung eines Einflusses einer Schädigung des Plexus cervicalis. Neue kraftbezogene OEMG-Merkmale sollten untersucht werden hinsichtlich ihrer Wertigkeit zur Erfassung einer Funktionsstörung des oberen Anteils des M. trapezius.

OEMG/SHK-Messung

In Vorversuchen wurde die Messanordnung und der Versuchsaufbau zur OEMG/SHK -Messung entwickelt. Es erfolgte die simultane Registrierung eines zweikanaligen bipolaren OEMG vom oberen und unteren Anteil des M. trapezius zur Bestimmung der muskulären Aktivität. Die Schulterhebekraft wurde bei 90° Armabduktion unter standardisierten Bedingungen erfasst. Die Auswertung erfolgte unter LabVIEW™ (National Instruments). Verwendet wurden frequenz- und amplitudenbezogene Merkmale des OEMG. Berechnet wurden die Werte für die RMS, MF, MPF, den FV, der NT, MAT und MST bei 1 %, 20 %, 50 %, 80 % und 100 % der MWK. Diese Daten wurden bezogen auf den 100% -Wert der MWK normiert, gemittelt und statistisch verglichen.

In Studie 1 wurden an 90 Probanden die OEMG-Merkmale und Schulterhebekraft beider Kanäle berechnet. Die Schulterhebekraft nahm bei Frauen ab dem 60., bei Männern ab dem 70. Lebensjahr ab. Alle Merkmale wiesen signifikante Anstiege der Werte mit zunehmender Kontraktion auf und eigneten sich somit beim Gesunden zur Darstellung der Trapeziusaktivität.

Studie 2 sollte zeigen, welche kraftbezogenen OEMG-Merkmale zum Nachweis einer Trapeziusparese geeignet sind. Mindestens 6 Monate nach ND wurden an 71 Patienten die Messungen durchgeführt. Es ließ sich nachweisen, dass die Werte FV, MAT und MST geeignet waren, die verminderte Aktivität bei einer Trapeziusparese zu erfassen. Die Werte der MF und MPF objektivierten die maximale Mitarbeit der Patienten durch den Nachweis einer beginnenden Ermüdung bei hohen Kontraktionsniveaus.

Studie 3 zeigte an 30 Patienten, dass die MAT in den ersten 6 Monaten nach der Operation eine Einschätzung der Trapeziusfunktion ermöglicht. Auch hier bestätigte die MF eine maximale Mitarbeit der Patienten.

Die OEMG/SHK-Methode ist somit zur Erfassung einer Trapeziusfunktionsstörung nach ND geeignet und sollte innerhalb der ersten sechs postoperativen Monate aus der


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Berechnung der MAT und MF bestehen. Bei länger bestehende Funktionsstörungen des M. trapezius kann die Berechnung der FV, MAT und MST Aufschluss über die Aktivität geben

CMS

Das subjektiv/objektive Verfahren des CMS wurde in unseren Untersuchungen an insgesamt 101 Patienten (Studie 2 und 3) zur Schulterfunktionsprüfung angewendet. Unsere Ergebnisse zeigten, dass die Schulterfunktion am meisten nach RND und bei Trapeziusparese eingeschränkt war, gefolgt von der MRND Typ 1 und 3. Vor allem die Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten und der Bewegungsfähigkeit der Schulter hatten hierzu geführt. Schmerzen und eine Minderung der Schulterhebekraft waren häufiger nach RND und bei Trapeziusparese. Die Schulterhebekraft war bei Trapeziusparese erwartungsgemäß geringer.

Einfluss des sensiblen Anteils des Plexus cervicalis auf schmerzhafte Schulterbeschwerden

An 40 Patienten konnte Studie 4 zeigen, dass die Prüfung der Oberflächensensibilität der cervicalen Haut eine Funktionseinschränkung der sensiblen Anteile des Plexus cervicalis ermöglicht. Die Erhaltung des Plexus cervicalis hat in allen untersuchten Hautarealen zu einer geringeren Häufigkeit von Sensibilitätsstörungen geführt. Für das Gebiet des N. occipitalis minor zeigte sich eine nahezu vollständige Erholung der Hautsensibilität für alle Qualitäten nach 6 Monaten. Nach Resektion des Plexus cervicalis waren Sensibilitätsstörungen sehr häufig und zeigten nur eine geringe Erholungstendenz. Auch hier war der N. occipitalis am geringsten betroffen. Die geringsten Unterschiede zwischen den Gruppen ergaben sich im Areal von C2. Anhand der typischen Schnittführung am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus ist auch bei einer MRND Typ 3 die Schonung dieser Äste nicht möglich, wodurch dieses Ergebnis erklärt werden kann.

Schmerzhafte Schulterbeschwerden waren hauptsächlich auf einen myofascialen Einfluß des M. trapezius zurückzuführen. Diese Beschwerden drückten sich vor allem in bewegungsabhängigen Schmerzen aus. Unsere Ergebnisse unterstreichen jedoch die nicht unerhebliche Bedeutung einer Schädigung des Plexus cervicalis und der Entstehung zusätzlicher, neuropathischer Schmerzen. Insgesamt traten in den meisten Fällen erst 6 Monate postoperativ Schmerzen auf und hatten meist chronischen Charakter.

Zur Behandlung von Schmerzen nach ND existieren verschiedene Ansätze. Nicht zuletzt durch die fehlende Wirksamkeit von Opiaten stellt diese Schmerzform den Therapeuten


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häufig vor Probleme. Neben der lokalen Infiltration von Lokalanästhetika eignen sich in bestimmten Fällen trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika oder sogar Nervenblockaden.

Fazit

Besondere Bedeutung hat die OEMG/SHK-Messung zur sicheren Abgrenzung einer Funktionsstörung des M. trapezius bei schmerzbedingten Symptomen des Schultergürtels. An 191 Patienten in 3 pro- und retrospektiven Studien konnten wir zeigen, dass diese Methode zur Erfassung der Trapeziusfunktion geeignet ist. Das Verfahren ist gegenüber der Nadel-EMG nicht invasiv und ermöglicht eine Zuordnung der Schulterhebekraft zur muskulären Aktivität des M. trapezius. Bei Schaffung der erforderlichen Untersuchungseinrichtung ist die Messung schnell, für den Patienten schmerzfrei und ohne großen Aufwand möglich. In den vorliegenden Ergebnissen haben sich auch OEMG-Merkmale der Analyse des Interferenzmusters nach Willison als bedeutsam gezeigt. Durch Integration der OEMG-Signalverstärkung, der Kraftmessung und der Auswertungssoftware ist ein kompakterer Messplatz zu erwarten.

Weiterhin konnte an 40 Patienten prospektiv gezeigt werden, dass eine Schädigung des sensiblen Anteils des Plexus cervicalis schmerzhafte Schulterbeschwerden verstärken kann. Hier hat sich die Erfassung der Oberflächensensibilität der cervicalen Haut als geeignet erwiesen. Insbesondere die Prüfung der Qualität spitz/stumpf in den Arealen von C3, C4 und des N. occipitalis minor haben sich als repräsentativ gezeigt. Bei erhaltener Trapeziusfunktion kann anhand der Anamnese und dieses einfach durchzuführenden Verfahrens die Verdachtsdiagnose einer Neuropathie des Plexus cervicalis gestellt werden.

Zur Erfassung der Schulterfunktion insgesamt hat sich der CMS auch nach ND als geeignet erwiesen. Unsere Untersuchungen zeigten, dass das Ausmaß einer Schulterfunktionsstörung mit diesem Verfahren zu jedem postoperativen Zeitpunkt feststellbar war. Bei Betrachtung der Unterrubriken hat vor allem die Bewegungseinschränkung der Schulter und die hierdurch hervorgerufenen Einschränkungen im täglichen Leben entscheidenden Einfluss auf die Situation des Patienten. Auch dieses Verfahren ist schnell und ohne großen Aufwand durchzuführen und ergänzt die Untersuchungsergebnisse durch die subjektiven Anteile zu einem Gesamtbild der Schulterfunktion.

Die Therapie einer Schulterfunktionsstörung nach ND hängt entscheidend von den Ursachen ab. Die vorliegende Arbeit bietet erstmals ein festes Konzept zur


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Differentialdiagnose dieser Ursachen, wodurch die gezielte Einleitung einer geeigneten Behandlung ermöglicht wird. Die Weiterentwicklung der angewandten Verfahren wird den routinemäßigen, klinischen Einsatz ermöglichen.

Die wirkungsvollste Methode zur Verhinderung derartiger funktioneller Folgezustände nach ND ist jedoch die Erhaltung des Plexus cervicalis und des N. accessorius. Aus diesem Grunde haben sich seit der Erstbeschreibung der RND durch Crile die Operationstechniken entscheidend zugunsten der Erhaltung dieser wichtigen Strukturen gewandelt. Insbesondere die Möglichkeiten der modifiziert radikalen oder selektiven ND haben die Häufigkeit von Schulterfunktionsstörungen gesenkt. Insgesamt ist, wann immer tumorchirurgisch vertretbar, die Erhaltung des Plexus cervicalis und des N. accessorius zu fordern mit dem Ziel, die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. In Kenntnis der häufig fortgeschrittenen Tumorstadien der betroffenen Patienten ist dies aus Gründen der erforderlichen Radikalität nicht immer möglich.


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Wed Oct 23 14:54:39 2002