zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach
Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde

vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin


von

Herrn Dr. med. Parwis Agha-Mir-Salim,
geboren am 11. März 1961 in Berlin

Präsident: Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek

Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen

Gutachter:
Prof. Dr. Arnold, HNO-Universitätsklinik rechts der Isar, München
Prof. Dr. Gstöttner, HNO-Universitätsklinik, Frankfurt

eingereicht : November 2001

Tabellenverzeichnis
Tab. 1:	Schematische Darstellung der Datenerfassung und Weiterverarbeitung.
Tab. 2:	Die Motilitätsprüfung erfolgte zur Erfassung der aktiven und schmerzfreien Bewegung der Schulter. Der Patient wurde aufgefordert, verschiedene Bewegungen des Armes durchzuführen. Enthalten waren die Flexion, seitliche Elevation, Innen- und Außenrotation. Bei der Außenrotation wurde jedes erreichte Niveau mit der jeweiligen Punktzahl bewertet und addiert (Tab. 3).
Tab. 3:	Punkteschema für die Motilitätsprüfung des CMS. Bei Außenrotation wurden je erreichter Position 2 Punkte vergeben.
Tab. 4:	Schema der maximal erreichbaren Punktzahlen für die individuellen Parameter des CMS.
Tab. 5:	Übersicht zu den Eigenschaften und angewandten Methoden der Studien.
Tab. 6::	CMS in Abhängigkeit von der Trapeziusfunktion; Mediantabelle mit Angabe der p-Werte (*=signifikant nach Bonferroni-Korrektur;p<0,0125).
Tab. 7:	RMS normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese ; p-Werttabelle der Unterschiede zwischen den Gruppen (Mann-Whitney- Test und Multivariate Analyse).
Tab. 8:	MF normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; p-Werttabelle der Unterschiede zwischen den Gruppen (Mann-Whitney-Test und Multivariate-Analyse).
Tab. 9:	MPF normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese ; p-Werttabelle der Unterschiede zwischen den Gruppen ( Mann- Whitney- Test und Multivariate-Analyse; *=signifikant nach Bonferroni-Korrektur;p<0,0125).
Tab. 10:	MPF normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; p-Werttabelle der Unterschiede zwischen den Gruppen ( Mann- Whitney-Test und Multivariate Analyse).
Tab. 11:	.NT normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; p-Werttabelle der Unterschiede zwischen den Gruppen (Mann-Whitney-Test und Multivariate Analyse).
Tab. 12:	MAT normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese ; p-Werttabelle der Unterschiede zwischen den Gruppen (Mann-Whitney-Test und Multivariate Analyse; *=signifikant nach Bonferroni-Korrektur;p<0,0125).
Tab. 13:	MST normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; p-Werttabelle der Unterschiede zwischen den Gruppen (Mann-Whitney-Test und Multivariate Analyse).
Tab. 14:	P-Werte bei Vergleich der Punktzahl beider Gruppen (* = signifikant nach Bonferroni-Korrektur;p<0,0125).
Tab. 15:	P-Werte bei Vergleich der Punktzahl beider Gruppen (t-Test; * = signifikant nach Bonferroni-Korrektur;p<0,0125.
Tab. 16:	P-Werte bei Vergleich der Punktzahl beider Gruppen (t-Test).
Tab. 17:	CMS; Mittelwerte und Angabe der p-Werte (* = signifikant nach Bonferroni-Korrektur,p<0,0125).
Tab. 18:	N. occipitalis minor; p-Werttabelle für alle Qualitäten zu den Untersuchungsterminen (?2 -Test; * = signifikant nach Bonferroni-Korrektur; p<0,0125).
Tab. 19:	N auricularis magnus (C2); p-Werttabelle für alle Qualitäten zu den Untersuchungsterminen (÷2 -Test; * = signifikant nach Bonferroni-Korrektur; p<0,0125).
Tab. 20:	N. transversus colli (C3), p-Werttabelle für alle Qualitäten zu den Untersuchungsterminen(÷2 -Test; * = signifikant nach Bonferroni-Korrektur; p<0,0125).
Tab. 21:	Nn. supraclaviculares ( C4), p-Werttabelle für alle Qualitäten zu den Untersuchungsterminen (?2 -Test; * = signifikant nach Bonferroni-Korrektur;p<0,0125).
	Anhang 1: Terminologie der Neck dissection ( AJCC und Ferlito 2000)
	Anhang 2: Lymphknotengruppen entsprechend der Regionen I - VII ( Robbins 1998 aus Ferlito 2000)
	Anhang 5: oben Erläuterung zu PAP 1; erster Schritt zur Berechnung der Turnanzahl; unten: Erläuterung zu PAP 2; zweiter Schritt zur Berechnung der Turnanzahl.
	Fortsetzung Anhang 5
	Anhang 9: oben: Erläuterungen zu PAP 3; Erkennung von Turns; Mitte: Erläuterung zu PAP 4; Turnanstieg; unten: Erläuterung zu PAP 5; Turnamplitude.
	Fortsetzung Anhang 9
	Fortsetzung Anhang 9
	Anhang 10: Erfassungsbogen zur Dokumentation der cervicalen Hautsensibilität und von Schmerzen.

Abbildungsverzeichnis
Abb. 1:	Schema der wichtigsten Muskelzüge, die das Schulterblatt bewegen ( aus Benninghoff und Goerttler )
Abb. 2:	Dorsalansicht des Menschen ( aus Benninghoff und Goerttler).
Abb. 3: :	Plexus cervicalis und brachialis (aus Benninghoff und Goerttler).
Abb. 4:	Sensible Innervation der Halsregion aus dem Plexus cervicalis, (aus Sist et al. 1999).
Abb. 5:	Parese des M.trapezius rechts, In Ruhestellung rechtwinkliger Übergang der Hals/Schulterregion, Armabduktion nur bis 90° möglich (aus Nahum et al. 1961).
Abb. 6:	Parese des M.trapezius links mit tiefstehender Scapula und abgeflachter Schulterkontur.
Abb. 7:	Intraoperativer Situs bei einer MRND Typ 3. Plexus cervicalis (Pfeil) und N. accessorius langstreckig freigelegt.
Abb. 8:	Anordnung für die simultane OEMG/SHK-Messung des M. trapezius bestehend aus dem Messstuhl, der Kraftmesssäule, dem EMG-Gerät und PC zur Datenerfassung, Archivierung und Analyse.
Abb. 9:	Armposition während der Messung mit einem Höhenwinkel von 0°, Seitenwinkel 90° und einer Armreichweite von 100 %.
Abb. 10:	Position der Elektroden in Beziehung zu den anatomischen Landmarken. Kanal 1: Bildung des Mittelpunktes zwischen C7 und Acromion (kleines Kreuz) und Markierung der Plateauregion 2 cm lateral (Balken); Abstand zwischen den Außenrändern der Elektroden 7,5 cm. Kanal 2: analog zu Kanal 1 zwischen Th5 und Acromion.
Abb. 11:	Graphische Darstellung der maximalen SHK eines Probanden in LabVIEW™.
Abb. 12:	Graphische Darstellung der kontinuierlich ansteigenden SHK (Rampenmethode eines Probanden in LabVIEW™.
Abb. 13:	Schema des Messplatzes zur Visualisierung der Messergebnisse. Simultane Erfassung von OEMG und Schulterhebekraft, Darstellung der Daten mit BioBench™ über einen Trennverstärker und der DAQ-Karte.
Abb. 14:	Graphische Darstellung des Kraftsignals (rot) und des OEMG des M. trapezius bezogen auf die Zeit mit Biobench™ gelb Kanal 1, grün Kanal 2, unteres Fenster keine Anzeige.
Abb. 15:	Einsatz standardisierter virtueller Instrumente zur Erfassung der simultanen OEMG /SHK-Messung.
Abb. 16:	Simultane Darstellung der Schulterhebekraft (grün) und der OEMG Kanäle 1 ( rot ) und 2 (blau) am Beispiel eines rampenförmigen Kraftanstieges unter LabVIEW™.
Abb. 17:	Einsatz virtueller Instrumente zur online-Erfassung der simultanen OEMG/SHK Messung. Datenanalyse offline mittels Anwendung spezieller LabVIEW™-Auswertungsverfahren und Datenablage in EXCEL.
Abb. 18:	Berechnete OEMG-Merkmale.
Abb. 19:	Zuordnung der festgelegten Zeitintervalle (grün=T1, grau=T2, orange=T3, blau=T4, schwarz=T5) zur prozentualen Schulterhebekraft bei der rampenförmig zunehmenden Schulterhebekraft.
Abb. 20:	Oberer Teil: OEMG Signal bei 50 % der maximalen, willkürlichen, isometrischen Kontraktion des M. trapezius. Unterer Teil: Quantitative Darstellung des Frequenzspektrums (Power Spektrum) nach der FFT, welches hauptsächlich Frequenzen zwischen 0 und 200 Hz enthält.
Abb. 21:	Schema der Ermittlung der MF aus dem Power Spektrum.
Abb. 22:	Schema der Ermittlung der MPF aus dem Power Spektrum.
Abb. 23:	Schema der Ermittlung des FV aus dem Power Spektrum.
Abb. 24:	Vergrößerter Ausschnitt aus OEMG-Signal. Schematische Darstellung der Turns, der Turnamplitude und des Turnanstiegs.
Abb. 25:	BMI
Abb. 26:	Schema der statistischen Auswertung der OEMG/SHK- Messung.
Abb. 27:	Body- Mass- Index (n=90)
Abb. 28:	maximale Schulterhebekraft bei weiblichen Probanden bezogen auf das Alter und die Händigkeit.
Abb. 29:	maximale SHK bei männlichen Probanden bezogen auf das Alter und die Händigkeit im Boxplotdiagramm (oben) und als Mittelwerttabelle (unten).
Abb. 30:	RMS bei weiblichen Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle und p-Werte der Unterschiede (* =signifikant nach Bonferroni-Korrektur, p< 0,0125).
Abb. 31:	RMS, männliche Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede (* =signifikant nach Bonferroni-Korrektur, p<0,0125).
Abb. 32:	MF, weibliche Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 33:	MF, männliche Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 34:	MPF, weibliche Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 36:	FV bei weiblichen Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede (* =signifikant nach Bonferroni -Korrektur p<0,0125).
Abb. 37:	FV bei männlichen Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 38:	NT bei weiblichen Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 39:	NT bei männlichen Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 40:	MAT bei weiblichen Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 41:	MAT bei männlichen Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 42:	MST bei weiblichen Probanden; oben Boxplotdiagramm der normierten Werte beider Kanäle, unten Mediantabelle mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 43:	MST bei männlichen Probanden; oben Boxplotdiagramm der Werteanstiege beider Kanäle, unten Mediantabelle und Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 44:	BMI der untersuchten Patienten von Studie 2
Abb. 45:	RMS nach ND; oben Werte in Abhängigkeit von der Kontraktion; unten Mann-Whitney Test zum Paarvergleich der Medianwerte in den Gruppen bezogen auf das Kraftniveau.
Abb. 46:	RMS bei Trapeziusparese; Darstellung der Daten mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 47:	MF nach ND; oben Werte in Abhängigkeit von der Kontraktion; unten Mann-Whitney Test zum Paarvergleich der Medianwerte in den Gruppen bezogen auf das Kraftniveau.
Abb. 48:	MF in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; Darstellung der Daten mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 49:	MPF nach ND ; oben Werte in Abhängigkeit von der Kontraktion; unten Mann-Whitney Test zum Paarvergleich der Medianwerte in den Gruppen bezogen auf das Kraftniveau.
Abb. 50:	MPF in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; Daten mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 51:	FV nach ND; oben Werte in Abhängigkeit von der Kontraktion; unten Mann-Whitney Test zum Paarvergleich der Medianwerte in den Gruppen bezogen auf das Kraftniveau.
Abb. 52:	FV in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; Darstellung der Daten mit Angabe der p-Werte der Unterschiede (*=signikant nach Bonferroni-Korrektur; p<0,0125).
Abb. 53:	NT nach ND; oben Werte in Abhängigkeit von der Kontraktion; unten Mann-Whitney Test zum Paarvergleich der Medianwerte in den Gruppen bezogen auf das Kraftniveau.
Abb. 54:	NT in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; Darstellung der Daten mit Angabe der p-Werte der Unterschiede .
Abb. 55:	MAT nach ND; oben Anstieg der Werte in Abhängigkeit von der Kontraktion; unten Mann-Whitney Test zum Paarvergleich der Medianwerte in den Gruppen bezogen auf das Kraftniveau.
Abb. 56:	MAT in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; Darstellung der Daten mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 57:	MST nach ND; oben Anstieg der Werte in Abhängigkeit von der Kontraktion; unten Mann-Whitney Test zum Paarvergleich der Medianwerte in den Gruppen bezogen auf das Kraftniveau (* = signifikant nach Bonferroni-Korrektur; p<0,0125).
Abb. 58:	MST in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; Darstellung der Daten mit Angabe der p-Werte der Unterschiede.
Abb. 59:	Schmerzbewertung im CMS; oben Darstellung der Werte im Boxplotdiagramm; unten p-Werte bei einem Paarvergleich zwischen den Gruppen.
Abb. 60:	Bewertung der Einschränkung der Alltagsaktivitäten im CMS; oben Darstellung der Werte im Boxplotdiagramm; unten p-Werte bei einem Paarvergleich zwischen den Gruppen.
Abb. 61:	Bewertung des Bewegungsumfanges im CMS; oben Darstellung als Boxplotdiagramm; unten p-Werte bei einem Paarvergleich zwischen den Gruppen (*=signifikant nach Bonferroni-Korrektur; p<0,0167).
Abb. 62:	Bewertung der SHK im CMS; oben Darstellung als Boxplotdiagramm; unten p-Werte bei einem Paarvergleich zwischen den Gruppen.
Abb. 63:	CMS ; Mittelwerttabelle und Angabe der p-Werte.
Abb. 64:	Darstellung der Punktzahl der einzelnen Teile des CMS in Abhängigkeit von der Trapeziusfunktion.
Abb. 65:	BMI der Patienten aus Studie 3 ( n = 30).
Abb. 66:	MAT normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; Vergleich der Werte präoperativ.
Abb. 67:	MAT normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; Vergleich der Werte 14 Tage postoperativ.
Abb. 68:	MAT normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese; Vergleich der Werte 3 Monate postoperativ.
Abb. 69:	MAT normiert in Abhängigkeit von einer Trapeziusparese ; Vergleich der Werte 6 Monate postoperativ.
Abb. 70:	CMS; Vergleich der ermittelten Punktzahl bezüglich Schmerzen in der Schulterregion.
Abb. 71:	CMS; Vergleich der ermittelten Punktzahl bezüglich der Einschränkung bei Alltagsaktivitäten.
Abb. 72:	CMS; Vergleich der ermittelten Punktzahl bezüglich des Bewegungsumfangs der Schulter.
Abb. 73:	Abb. 74: CMS; Vergleich der ermittelten Punktzahl bezüglich SHK in der Schulterregion.
Abb. 74:	CMS; Vergleich der Gesamtpunktzahl.
Abb. 75:	N. occipitalis minor; Sensibilität für die Qualität "warm".
Abb. 76:	N. occipitalis minor; Sensibilität für die Qualität „kalt“.
Abb. 77:	N. occipitalis minor; Sensibilität für die Qualität "spitz".
Abb. 78:	N. occipitalis minor; Sensibilität für die Qualität „stumpf“.
Abb. 79:	N. occipitalis minor; Sensibilität für die Qualität "spitz".
Abb. 80:	N auricularis magnus (C2) Sensibilität für die Qualität „kalt“.
Abb. 81:	N auricularis magnus (C2); Sensibilität für die Qualität „spitz“.
Abb. 82:	N auricularis magnus (C2); Sensibilität für die Qualität „stumpf“.
Abb. 83:	N. transversus colli (C3), Sensibilität für die Qualität "warm".
Abb. 84:	N. transversus colli (C3), Sensibilität für die Qualität „kalt“.
Abb. 85:	N. transversus colli (C3),Sensibilität für die Qualität "spitz".
Abb. 86:	N. transversus colli (C3),Sensibilität für die Qualität „stumpf“.
Abb. 87:	Nn. supraclaviculares ( C4), Sensibilität für die Qualität "warm".
Abb. 88: :	Nn. supraclaviculares ( C4), Sensibilität für die Qualität „kalt“.
Abb. 89:	Nn. supraclaviculares ( C4), Sensibilität für die Qualität "spitz".
Abb. 90:	Nn. supraclaviculares ( C4), Sensibilität für die Qualität „stumpf“.
Abb. 91:	Häufigkeit von Ruheschmerzen bei Erhaltung und nach Resektion des Plexus cervicalis.
Abb. 92:	Bewegungsabhängige Schmerzen bei Erhaltung und nach Resektion des Plexus cervicalis.
Abb. 93:	Ruheschmerzen in Abhängigkeit vom Operationsumfang.
Abb. 94:	Bewegungsabhängige Schmerzen bezogen auf den Operationsumfang.
Abb. 95:	Ruheschmerzen in Abhängigkeit von der Trapeziusfunktion.
Abb. 96:	Bewegungsabhängige Schmerzen in Abhängigkeit von der Trapeziusfunktion.
Abb. 97:	Ruheschmerzen bei Patienten nach MRND Typ 3 bezogen auf eine postoperative Strahlentherapie.
Abb. 98:	Bewegungsabhängige Schmerzen bei Patienten nach MRND Typ 3 bezogen auf eine postoperative Strahlentherapie.
	Anhang 3: PAP 1 zum ersten Schritt der Bestimmung der Anzahl Turns.
	Anhang 4: PAP 2; zweiter Schritt zur Berechnung der Anzahl der Turns.
	Anhang 6: PAP 3 zur Erfassung der Turnamplituden ( erster Schritt) vor Berechnung des Anstieges und der Amplitude der Turns ( Erkennung potentieller Turns).
	Anhang 7: PAP 4 zur Berechnung des mittleren Turnanstiegs.
	Anhang 8: PAP 5 zur Berechnung der mittleren Turnamplitude.

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