Arnold, Guy: Früh- und Differentialdiagnose von Parkinson-Syndromen unter besonderer Berücksichtigung des Steele-Richardson-Olszewski-Syndroms

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Kapitel 1. Einleitung

1.1 Ätiologie und Pathophysiologie des Morbus Parkinson

Obwohl das klinische Bild des Morbus Parkinson bereits zu Beginn des vorletzten Jahrhunderts in seiner Gesamtheit korrekt beschrieben worden war, dauerte es doch bis zum Anfang des 20. Jahrhunderts, ehe Tretjakow (1919) die neuropathologischen Veränderungen erstmals zutreffend beschrieb. Er fand eine Abblassung der substantia nigra im makroskopischen Aspekt, dem lichtmikroskopisch ein Neuronenverlust zugrunde lag. Die schwarze Färbung rührt von der Anreicherung der vitalen Zellen mit Neuromelanin her, dessen chemischer Aufbau und dessen Funktionen heutzutage nicht völlig geklärt sind. Mit Verschwinden der Nervenzellpopulationen in der substantia nigra, die - wie wir heute wissen - vor allem die pars compacta betrifft, geht der Gehalt am sichtbaren Neuromelanin zurück. Kurze Zeit zuvor hatte der in München arbeitende Anatom Lewy (1913) im Lichtmikroskop die nach ihm benannten hyalinen Einschlußkörperchen im Mittelhirn von verstobenen Parkinsonpatienten gefunden. Es dauerte weitere 50 Jahre, ehe die Rolle von Dopamin von Carlsson erstmals beschrieben wurde, der vor einigen Monaten für seine Entdeckungen den Nobelpreis erhielt (Carlsson et al., 1957). Wenige Jahre später konnten Birkmayer und Hornykiewicz in Wien 1961 mit L-Dopa den Dopamin-Transmitter-Defekt der nigralen Neurone substituieren. Ex-vivo-Untersuchungen ergaben, daß über 75 % der nigralen Neurone zugrunde gegangen sein müssen, ehe die Krankheit symptomatisch wird (Review bei Lloyd, 1977); dies resultiert bereits in frühen Phasen in einem über achtzigprozentigen Abfall der Dopamin-Konzentration im Vergleich zu Gesunden im striatalen Zielorgan der


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substantia nigra, besonders im putamen (Bernheimer et al., 1973). Der Verlust von Dopamin als nahezu monolokulärer Prozeß in einem komplizierten Regelkreis führt dazu, daß auch nachgeschaltete Schleifen in Imbalance geraten. So kommt es zum einen durch den Verlust von Dopamin innerhalb des Striatums zu einer überwiegenden Transmission cholinerger Interneurone, es kommt zum Anstieg vorwiegend glutamaterger erregender nachgeschalteter motorischer Schleifen, insbesondere vom nucleus subthalamicus zum Thalamus, aber auch vom globus pallidus zum nucleus subthalamicus. Der zusammenfassende Nettoeffekt ist eine verminderte Exzitation vom Thalamus auf den motorischen Kortex. Klinisch resultiert daraus eine Reduktion und Verlangsamung der Motorik, das vorherrschende Kardinalsymptom des Morbus Parkinson.

Die Ätiologie des Morbus Parkinson ist gegenwärtig weitestgehend unklar, es kristallisieren sich jedoch genetische Faktoren und toxische Faktoren als wichtigste heraus. Für die toxischen Faktoren wegweisend war eine geradezu detektivische Arbeit an jungen Drogensüchtigen aus Kalifornien, die sich durch verunreinigte Designerdrogen ein irreversibles Parkinson-Syndrom beibrachten, welches klinisch dem in höherem Lebensalter vorkommenden Morbus Parkinson verblüffend ähnelte. Als entscheidende Substanz bei dieser Verunreinigung konnte 1-Methyl-4Phenyl-1,2,3,6-Tetrahydropyridin (MPTP) identifiziert werden (Langston et al, 1983, 1984). Damit war erstmalig der Nachweis geglückt, daß ein Neurotoxin ein Parkinson-Syndrom erzeugen konnte. Es war außerdem möglich, mit diesem Neurotoxin ein Tiermodell für die Parkinsonsche Krankheit zu entwickeln, wobei eine gewisse phylogenetische Verwandtschaft zum Menschen notwendig ist. Die üblicherweise in Labors eingesetzten Nagetiere wie Ratte oder weiße Labormaus entwickeln unter MPTP kein dauerhaftes akinetisch-rigides Syndrom. Auch höhere Vertebraten wie


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Katzen und Hunde entwickeln erst unter sehr hohen MPTP-Dosen ein bradykinetisch-rigides Syndrom. Primaten hingegen entwickeln nach Injektion von MPTP mit unterschiedlicher Latenz ein akinetisch-rigides Syndrom, das zu einer dramatischen Reduktion der Beweglichkeit führt. Ferner läßt sich die striatonigrale Toxizität auch an einer schwarz gefärbte Mausspezies nachvollziehen (Kupsch et al., 1995). Ungeachtet dieser ermutigenden Hinweise auf eine toxische Genese des Morbus Parkinson bleibt festzuhalten, daß trotz weitreichender epidemiologischer Forschungen zunächst eine monokausale Klärung nicht gelang. Es konnten immer wieder einzelne Faktoren eruiert werden, die überzufällig häufig mit Morbus Parkinson vergesellschaftet waren. Letztlich kristallisiert sich das Leben auf dem Land sowie das Trinken von Quellwasser heraus (z. B. Morano et al, 1994; Seidler et al, 1996; vergleiche jedoch auch Taylor et al., 1999). Insgesamt ist jedoch folgendes festzuhalten: Selbst bei lange zusammenlebenden Ehepaaren, die über viele Jahre das gleiche Expositionsrisiko gegenüber Neurotoxinen hatten, betrifft der Morbus Parkinson in der Regel nur einen von beiden. Die Epidemiologie des Morbus Parkinson ist nicht homogen verteilt, sie ist - selbst unter Einbeziehung der unterschiedlichen Lebenserwartung - in der nördlichen Hemisphäre häufiger als in der südlichen Hemisphäre. Aus diesem Grund richtete sich die Forschung auch auf die genetische Heterogenität.

Der Morbus Parkinson ist prinzipiell nicht erblich, das belegen Untersuchungen an eineiigen Zwillingen. Allerdings konnten Familien mit Morbus Parkinson identifiziert werden. Aus der eigenen großen Ambulanz in Berlin und der Erfahrung aus einer ähnlich großen Parkinson-Ambulanz in München ergibt sich, daß es sich hierbei um eine Rarität handelt. Sorgfältige Untersuchungen ergeben auch ein allenfalls gering erhöhtes Risiko eines Angehörigen I. Grades, an Morbus Parkinson zu erkranken,


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das bei etwa 1-10 % liegt. Die wenigen Familien mit Morbus Parkinson wurden bis Ende 1999 hinsichtlich dreier unterschiedlicher Punktmutationen charakterisiert, die auf drei unterschiedlichen Chromosomen liegen und die einfacher Weise mit Park1, Park2 und Park3 benannt wurden (Polymeropoulos et al., 1996; Matsumine et al., 1997; Gasser et al., 1998). Lediglich für Park1 ist das Genprodukt bekannt, es handelt sich um das Protein alpha-Synuclein, das tatsächlich in den sogenannten Lewy-Körperchen (siehe oben) vermehrt gefunden wird. Allerdings ist die Anhäufung von alpha-Synuclein nicht pathognomonisch für den Morbus Parkinson, sondern findet sich auch in anderen Erkrankungen. Gegenwärtig völlig unklar ist jedoch die Funktion des alpha-Synuclein. Eine vierte Mutation, die dann Park4 heißen könnte, ist kürzlich beschrieben worden (O. Rieß, persönliche Mitteilung).

Naheliegend war selbstverständlich ein Ansatz, die genetischen Faktoren und die toxischen Faktoren soweit zu kombinieren, daß nach einer Störung der Detoxifikation gesucht wurde. Ende 1998 ist es einer australischen Arbeitsgruppe gelungen, erstmals mit einem Polymorphismus der Glutathion-Transferase diesen Nachweis zu führen (Menegon et al., 1998). Ein weiterer, möglicherweise genetisch bedingter Faktor, der bei der Detoxifikation und dem Energietransfer eine wesentliche Rolle spielt, ist die Mitichondrien-Funktion. Das schon erwähnte Neurotoxin MPTP wird mit Hilfe der Monoamino-Oxidase Typ B (MAO-B) zu MPP+ konvertiert, wird in den Mitochondrien dopaminerger Neurone der substantia nigra gespeichert und hemmt Komplex I der Atmungskette. Zwar gibt es gegenwärtig keinen Hinweis darauf, daß es sich beim Morbus Parkinson um eine systemische mitochondriale Erkrankung handelt, doch könnte eine geringe mitochondriale Dysfunktion dopaminerger Neurone im Verlauf von Jahren zu einem energetischen Defizit führen. Eine Übersicht zu mitochondrialer Dysfunktion bei Morbus Parkinson findet sich bei


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Reichmann und Janetzky (2000). Gegenüber diesen Theorien sind andere, insbesondere infektiöse, deutlich in den Hintergrund getreten.

1.2 Klinik des Morbus Parkinson

Im Jahre 1817 beschrieb James Parkinson in seinem „Essay on shaking palsy“ die drei wichtigsten Kardinalsymptome, die heute noch Gültigkeit haben, nämlich Ruhetremor, Akinese und Rigidität. Allerdings ist in seinem Artikel auch ein Patient beschrieben, der mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht das Krankheitsbild hatte, das wir heute Morbus Parkinson nennen, sondern eine Multi-System-Atrophie. Mit wachsender klinischer Erfahrung und immer besserer neuropathologischer Überprüfung der klinischen Diagnose stellt sich jedoch folgendes Problem heraus: Allein die drei genannten Kardinalsymptome reichen für die Diagnosestellung eines Morbus Parkinson nicht aus. Gibb und Lees (1989) fanden in einer großen retrospektiven Studie, daß bei von erfahrenen Neurologen diagnostiziertem Morbus Parkinson die Diagnose neuropathologisch lediglich in 83 % zutraf und immerhin im Spätstadium noch 17 % der Patienten falsch diagnostiziert waren. Ähnliche Zahlen berichtet Jellinger (1986). Dabei standen Multi-System-Atrophien und die progressive supranukleäre Blickparese als neuropathologisch zutreffende Diagnosen - und klinisch übersehene Diagnosen - weit im Vordergrund. Für die Frühdiagnostik des Morbus Parkinson wird geschätzt, daß selbst heutzutage die Diagnose nur in 50 % der Fälle korrekt gestellt wird (van der Valk und Jörg, 1992), und das, obwohl die diagnostischen Kriterien anhand der pathologischen Überprüfung durch die Englische Hirnbank (U.K. Brain Bank Criteria) neu definiert sind. So wird neben den


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genannten Kardinalkriterien Ruhetremor, Akinese und Rigor, die James Parkinson zu dem nicht ganz zutreffenden Namen „Schüttellähmung“ oder paralysis agitans führten, als Viertes eine Beeinträchtigung der Stellreflexe genannt (Gibb und Lees, 1989). Außerdem wird letztlich ein progredienter Verlauf von mehr als 10 Jahren, ein asymmetrisches klinisches Bild mit konstanter Bevorzugung einer Körperseite sowie ein gutes Ansprechen auf dopaminerge Behandlung, insbesondere auf L-Dopa, gefordert. Es ist jedoch evident, daß selbst bei Beachtung dieser Kriterien die Quote der Fehldiagnosen erschreckend hoch ist. Es besteht also ein hoher Bedarf, die Diagnose zutreffend zu stellen, um angesichts einer Vielzahl von Therapiemöglichkeiten eine adäquate individuelle Therapie zu planen. Die Fehldiagnose „Morbus Parkinson“ wird zum einen bei anderen Erkrankungen, insbesondere dem essentiellen Tremor, der Depression, beim Morbus Wilson und beim Normaldruck-Hydrozephalus gestellt, zum anderen wird die Fehldiagnose „Morbus Parkinson“ bei anderen, ätiologisch zu unterscheidenden Parkinson-Syndromen, insbesondere der Multi-System-Atrophie, der progressiven supranukleären Blickparese, dem neuroleptikainduzierten Parkinson-Syndrom und bei vaskulär-bedingten Parkinson-Syndromen gestellt.

Ferner werden fälschlicherweise andere Diagnosen gestellt, obwohl ein Morbus Parkinson vorliegt, insbesondere Schulter-Arm-Syndrome, Depression, psychogene Gangstörung, Morbus Alzheimer. Obwohl diese Differentialdiagnosen bei einer genauen neurologischen Untersuchung und einer genauen Anamnese sowie einer exakten Beachtung der Kriterien der englischen Hirnbank nicht zu verwechseln sind, ist die differentialdiagnostische Einordnung gegenüber den Multi-System-Atrophien und der progressiven supranukleären Blickparese schwierig.


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1.3 Atypische Parkinson-Syndrome

1.3.1 Multi-System-Atrophie

Unter dem Begriff Multi-System-Atrophien werden heutzutage lediglich zwei Syndrome zusammengefasst, die typischerweise mit dem idiopathischen Parkinson-Syndrom, dem Morbus Parkinson, verwechselt werden, deren klinisches und vor allem neuropathologisches Bild sich im Verlauf jedoch deutlich von der monolokulären Parkinson-Pathologie unterscheidet. Es ist dies zum einen die Multi-System-Atrophie mit prädominantem Parkinsonsyndrom (MSA-P), die bis vor wenigen Jahren als striato-nigrale Degeneration (SND) und Shy-Drager-Syndrom (SDS) bekannt war, und zum anderen die Multi-System-Atrophie mit prädominantem cerebellärem Syndrom (MSA-C), die früher spontane olivo-ponto-cerebelläre Atrophie (OPCA) hieß. Neuropathologisch gemeinsam ist beiden Untergruppen, daß eine Vielzahl motorischer Systeme degeneriert, wobei der Schwerpunkt bei der striato-nigralen Degeneration entsprechend der Terminologie im Neostriatum und in der substantia nigra (pars compacta und pars reticulata) liegt, während sich der Nervenzellverlust bei der olivo-ponto-cerebellären Atrophie in erster Linie in der unteren Olive, in der Brücke und im Kleinhirn abspielt. Bei beiden Erkrankungen, insbesondere jedoch bei der striato-nigralen Degeneration, kommt es zusätzlich zu einem Funktionsverlust des autonomen Nervensystems, der mit Nervenzellverlusten in autonomen Vaguskernen, aber auch mit Nervenzellverlusten in spinalen autonomen Neuronen manifestiert. Darüber hinaus gibt es Nervenzellverluste unterschiedlicher Ausprägung im primär-motorischen Kortex, in anderen, vorwiegend frontal gelegenen Kortexarealen und in anderen Hirnstammstrukturen. Das


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Krankheitsbild ist gegenüber dem Morbus Parkinson selten, es ist sind nicht-hereditär, es ist ätiologisch weitestgehend ungeklärt. In einem langen Prozeß entwickeln gegenwärtig eine österreichische und ein französische Arbeitsgruppe in Kooperation ein Tiermodell für die MSA-P, welches das MPTP-Modell des Primaten mit der Gabe von 3-Nitropropionsäure kombiniert (Ghorayeb et al., 2000).

1.3.2 Klinik der Multi-System-Atrophien

1.3.2.1 Multi-System-Atrophie mit prädominantem Parkinson-Syndrom (MSA-P)

Die MSA-P (oder bisher striato-nigrale Degeneration) zeichnet sich in erster Linie durch das Vorliegen eines akinetisch-rigiden Syndroms aus, das in der Minderheit asymmetrisch beginnt, im Spätstadium jedoch oft symmetrisch gefunden wird, zusätzlich das Vorliegen von Pyramidenbahnschädigungen, vor allem im Spätstadium und vorwiegend bei der Multi-System-Atrophie vom MSA-C-Typ das Auftreten von zerebellären Störungen. Ganz charakteristisch ist das Vorliegen von autonomen Störungen, die bereits bei knapp der Hälfte im Frühstadium, und bei ca. 90 % im Spätstadium beobachtet werden. Obwohl der Ruhetremor als Kardinalsymptom des Morbus Parkinson gilt, wird ein asymmetrischer Ruhetremor in nicht wenigen Fällen bei Multi-System-Atrophien gefunden. Die striato-nigrale Degeneration hat einen deutlich rascheren Verlauf, führt früher zur Gangunsicherheit, Ganginstabilität und zu Stürzen, der Patient wird schneller rollstuhlpflichtig, das Ansprechen auf L-Dopa ist unsicher und gering ausgeprägt. Klinisch findet sich nicht selten ein irregulärer Tremor, Myoklonien, die häufig


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stimulus-sensitiv sind, Pyramidenbahnzeichen, Spastik, Paresen, in wenigen Fällen jedoch eine dementielle Entwicklung. Die autonomen Störungen umfassen das gesamte autonome Nervensystem, in Besonderheit jedoch die Blutdruckregulation, die typischerweise als orthostatische Fehlregulation imponiert. Selbst ohne Therapie des Parkinson-Syndroms haben die Patienten im Liegen einen arteriellen Bluthochdruck, der im Stehen auf zum Teil nicht meßbare Werte absackt. Neben der Blutdruckregulation ist die Schweißsekretion, die Kontrolle der Blasenentleerung und die Sexualfunktion betroffen.

1.3.2.2 Multi-System-Atrophie mit prädominantem cerebellären Syndrom (MSA-C)

Vor allem im Frühstadium können MSA-C und MSA-P differenziert werden, während sich die Krankheitsbilder im Spätstadium eindeutig vermischen. Auch bei der MSA-C, die anamnestisch von einer hereditären olivo-ponto-cerebellären Atrophie getrennt werden muß, liegt ein Parkinson-Syndrom vor, jedoch in erheblichem Maße kombiniert mit zerebellären Störungen. Dazu zählen in erster Linie die Ataxie, in zweiter Linie Okulomotorikstörungen mit Störung des vestibulo-okulären Reflexes, der Sakkadengenauigkeit, der Fixationssuppression des vestibulo-okulären Reflexes. Läsionen in der Brücke führen zu Pyramidenbahnzeichen wie bei einer SND, autonome Störungen sind bei diesem Krankheitsbild jedoch etwas seltener zu beobachten. Aus diesem Grund schwanken die klinischen Angaben zunächst erheblich. Der Verlauf ist ähnlich rasch wie bei der MSA-P, hier führt die Ataxie zur Rollstuhlpflichtigkeit.


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1.3.3 Konsensuskonferenz zur Diagnosestellung der Multi-System-Atrophie

Angesichts der differentialdiagnostischen Schwierigkeiten gilt die Multi-System-Atrophie als neuropathologische Diagnose. Die sichere Multi-System-Atrophie kann aus diesem Grund nur dann diagnostiziert werden, wenn neuropathologisch festgelegte Kriterien erfüllt sind. Im Jahr 1999 wurden unter Erstautorschaft von Gilman Kriterien veröffentlicht, die die diagnostische Sicherheit der MSA weltweit einheitlich kennzeichnen. Die mögliche Affektion multipler Systeme wurde dabei in vier Domänen eingeteilt, die wiederum in MSA-Kriterien und MSA-Eigenheiten unterteilt wurden. Die MSA gilt klinisch als wahrscheinlich, wenn neben sicheren autonomen Zeichen (Blutdruckabfall über mehr 30 mm Hg systolisch oder mehr als 15 mm Hg diastolisch oder Blasenstörung oder erektile Dysfunktion) die Erkrankung ein Parkinson-Syndrom, sichere zerebelläre Zeichen oder sichere Pyramidenbahnzeichen aufweist. Das Parkinson-Syndrom sollte nicht zuverlässig auf L-Dopa ansprechen und einen rasch progredienten Verlauf zeigen. Demgegenüber wird von einer möglichen Multi-System-Atrophie gesprochen, wenn lediglich ein genanntes Kriterium auftritt sowie zwei weitere Eigenheiten der MSA beobachtet werden (Gilman et al.,1999).

1.3.4 Progressive supranukleäre Blickparese (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom)

Im Jahr 1964 hatten die Neuropathologen Steele, Richardson und Olszewski (Steele et al., 1964) ein klinisch scheinbar einheitliches Krankheitsbild, nämlich die


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supranukleäre vertikale Blickparese, neuropathologisch untersucht und ein vom Morbus Parkinson und von den beiden erwähnten Multi-System-Atrophien abweichendes neuropathologisches Bild gefunden. Dieses Bild zeigt sich makroskopisch durch eine mehr oder weniger ubiquitäre Degeneration des Gehirns, durch eine Verschmächtigung des Mittelhirns, die lichtmikroskopisch mit dem Untergang von Mittelhirnstrukturen, striatalen Nervenzellverbänden, kortikalen Neuronengruppen, im Kleinhirnzellen korrelieren. Außerdem finden sich lichtmikroskopisch Veränderungen, die denen des Morbus Alzheimer ähneln. Pollock und Mitarbeiter beschrieben 1986 erstmals für die supranukleäre Blickparese, aber auch für den Morbus Alzheimer und den Morbus Pick, das sogenannte tau-Protein. Dieses findet sich in Neurofibrillen und „tangles“, länglichen Proteinstrukturen, die bei der PSP als singuläre Filamente vorkommen. Damit unterscheidet sich das Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom neuropathologisch eindeutig vom Morbus Parkinson und von der Multi-System-Atrophie. Tau-Proteine finden sich ebenfalls in einer genetischen Erkrankung, der „Frontotemporalen Demenz plus Parkinsonismus, assoziiert mit Chromosom 17“ (FTDP-17) (Übersicht bei Spillantini und Goedert, 1998). Die PSP scheint überzufällig häufig homozygot für das A0/A0-Gen des Tau-Proteins zu sein (Conrad et al., 1997; Oliva et al., 1998). Im letzten Jahr gelang es , für die PSP 3 Moleküle von 64,69 und 74 kDa zu identifizieren, die allesamt zu einer durch Exon10 des Tau-Proteins gehörenden Sequenz exprimiert werden (Sergeant et al., 1999). Vor wenigen Wochen wurde in transgenes Mausmodell publiziert, das nicht nur die häufigste Tau-Protein-Mutation der FTDP-17 trägt, sondern auch akinetische motorische Defizite aufweist (Lewis et al., 2000) Damit ist einer Anregung einer „brainstorming“-Konferenz entsprochen, auf der Basis genetischer Forschung ein Tiermodell für die PSP zu entwickeln (Litvan et al., 2000). Da Davis und


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Mitarbeiter (1988) keine sicheren Risikofaktoren für die PSP entdecken konnten und PSP-Familien beschrieben sind, wird immer wahrscheinlicher, daß die PSP eine genetische Erkrankung sein könnte, auch wenn sie zu selten erschient, um für potentielle Linkage-Analysen infrage zu kommen.

1.3.4.1 Klinik der progressiven supranukleären Blickparese

Das Kardinalsymptom der progressiven supranukleären Blickparese ist eine vertikale Blickparese nach unten, nicht selten kombiniert nach unten und oben, im Spätstadium in alle Richtungen. Bei passiver Ansteuerung der Okulomotorik über den vertikalen okulozephalen Reflex (sogenanntes Puppenkopfphänomen) werden die Augenbewegungen jedoch durchgeführt. Wenn im Frühstadium dieses Kardinalsymptom fehlt, so findet sich klinisch und im Unterschied zu allen anderen bradykinetischen Syndromen eine Verlangsamung der Willkürsakkaden (Rivaud-Pechoux et al., 2000) . Zweites wichtiges Kardinalsymptom der PSP ist das Auftreten von Stürzen, bevorzugt nach hinten. Dies ist insofern wichtig, als bei dieser Erkrankung das entscheidende Kardinalsymptom - die vertikale Blickparese - nicht notwendigerweise als erstes auftritt, sondern neben den Stürzen, also der Störung der Stellreflexe - wie sie auch beim Morbus Parkinson gefunden werden -, ein akinetisch-rigides Syndrom. Die Rigidität betrifft insbesondere die axialen Strukturen, weniger die Extremitäten. Die Akinese ist symmetrisch. Entsprechend der weiteren Progredienz des Krankheitsbildes kommt es zu zerebellären Dysfunktionen, Pyramidenbahnstörungen, weiteren Hirnstammsymptomen, insbesondere Dysarthrie, Dysphonie, Schluckstörungen, pathologischem Lachen und pathologischem Weinen.


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Eine Demenz ist nicht selten. Wie bei der MSA ist der Verlauf deutlich rascher als beim Morbus Parkinson, auch ist die Therapie mit L-Dopa wenig hilfreich. Axialer Rigor, Bradykinese können nur wenig beeinflusst werden, die Augenbewegungsstörung gar nicht. Der Verlauf ist deutlich rascher als bei Morbus Parkinson, allerdings werden in 3 Untersuchungen sehr unterschiedliche mittlere Zahlen für die Dauer von den ersten Symptomen bis zum Tod angegeben: Maher und Mitarbeiter (1986) nennen 5,9 Jahre, Golbe und Mitarbeiter (1988) 9,7 Jahre. Beide Autoren sind sich jedoch einig, daß die Überlebenszeit in Einzelfällen über 10 Jahre betragen kann. Zuletzt wurde der klinische Verlauf von 24 Patienten von Litvan, Agid, Jankovic und weiteren Mitarbeitern 1996 zusammengefaßt. Die mittlere Überlebensdauer betrug dabei 5,6 Jahre, in einem Fall wurden sogar über 16 Jahre erreicht.

1.3.5 Konsensuskonferenz zur Diagnose der progressiven supranukleären Blickparese

Unter Vorsitz von I. Litvan hat sich 1993 eine Konsensuskonferenz zusammengetan, deren Ergebnisse über die diagnostischen Kriterien der PSP 1996 publiziert wurden (Litvan, Agid, Calne et al. 1996). Wie bei der MSA kann eine PSP nur dann sicher diagnostiziert werden, wenn die Patienten neuropathologisch untersucht sind. Eine wahrscheinliche PSP liegt dann vor, wenn entweder eine supranukleäre vertikale Blickparese nach oben oder unten und zusätzlich der Patient eine Standunsicherheit mit Stürzen im ersten Jahre der Erkrankung zeigt. Die Erkrankung muß nach dem 40. Lebensjahr beginnen und chronisch progredient sein. Die Diagnose wird gestützt


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durch einen axialer oder proximalen symmetrischen Rigor oder eine axiale oder proximale symmetrische Akinese, ferner durch eine axiale oder zervikale Dystonie (insbesondere einen Retrocollis) oder durch eine frühe Dysphagie oder Dysarthrie. Die Diagnose der Erkrankung wird ferner durch frühe kognitive Beeinträchtigung gestützt. Eine mögliche PSP liegt dann vor, wenn eine supranukleäre vertikale Blickparese nach oben oder unten oder verlangsamte vertikale Sakkaden beobachtet werden oder eine frühe Fallneigung mit Stürzen vorliegt.

Ausgeschlossen ist eine PSP, wenn der Patient vor kurzem eine Enzephalitis hatte, beim „Syndrom der fremden Hand“, bei Halluzinationen, die unabhängig von dopaminerger Therapie auftreten, bei kortikaler Demenz vom Alzheimer-Typ, bei Zeichen der MSA (siehe oben), bei schwerem asymmetrischem Parkinson-Syndrom, neuroradiologisch faßbaren Veränderungen, insbesondere Infarkten der Basalganglien oder des Hirnstamms und beim Vorliegen der Whippleschen Erkrankung (Litvan, Agid, Calne et al. 1996).

1.3.6 Das sogenannte „vaskuläre Parkinson-Syndrom“

Vaskuläre Erkrankungen spielen in der Differentialdiagnose von akinetisch-rigiden Syndromen eine große Rolle, sind aber vermutlich seltener als MSA und PSP. In der täglichen Routine werden sie - neben dem Normaldruck-Hydrozephalus - häufig mit der Fehldiagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndroms eingewiesen. Vaskuläre Erkrankungen des ZNS imponieren grundsätzlich mit einer Vielzahl von klinischen Bildern, z. B. embolischen Schlaganfällen, lokal-thrombotischen Schlaganfällen, hämodynamischen Schlaganfällen, mit jeweils dem ischämischen Areal


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entsprechenden fokalen neurologischen Ausfällen. Otto Bingswanger beschrieb 1894 erstmals Durchblutungsstörungen der kleinen Gefäße, insbesondere im Bereich der penetrierenden Marklagerarterien, die zu einem dementiellen Prozeß führten. Neben dem dementiellen Prozeß finden sich jedoch circa genauso häufig Erkrankungen aus dem akinetisch-rigiden Formenkreis, die die Arbeitsgruppe um J. Jankovic als sogenannter „lower body parkinsonism“ (Parkinson-Syndrom der unteren Körperhälfte) charakterisierte (Fitzgerald und Jankovic, 1989). Aus der eigenen klinischen Erfahrung einer großen Ambulanz für Bewegungsstörungen resultiert dies im wesentlichen in einer symmetrisch akinetisch-rigiden Störung vor allem der Beine mit einem kleinschrittigen Gang, Schwierigkeiten, zu starten und zu wenden, erhöhtem Muskeltonus, wobei die Arme deutlich weniger betroffen sind. Eine dementielle Entwicklung kann, muß aber nicht, das Krankheitsbild begleiten. Das in der Lehrbuchliteratur aufgeführte schrittweise Verschlechtern findet sich hingegen nur selten. Und schließlich scheint dieses Krankheitsbild, dessen Ätiologie noch nicht endgültig geklärt ist, auch in häufigem Maße zu Bildern zu führen, die an eine progressive supranukleäre Blickparese gemahnen: mit vertikaler Blickparese, axialem Rigor, Gangstörung mit Fallneigung und dementieller Entwicklung. Es bleibt noch einmal festzuhalten, daß das Kardinalsymptom der PSP, die vertikale Blickparese, auch bei diesen Patienten auftreten kann.

1.3.7 Cortico-basalganglionäre Degeneration

Auch diese Erkrankung stand in den letzten Jahren mehr und mehr in den Mittelpunkt des Interesses. Sie ist gekennzeichnet durch ein einseitig akinetisch-


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rigides Syndrom, kombiniert mit homonymer Apraxie, kognitiver Beeinträchtigung bis zur Demenz und dem sogenannten Gefühl der fremden Hand. Dieses Zeichen gilt als pathognomonisch für die cortico-basalganglionäre Degeneration (CBGD) und stellt einen Ausschluss für die Diagnose Morbus Parkinson dar. Insbesondere in den Nachfolgeuntersuchungen zur IBZM-SPECT-Untersuchung ist auf dieses Krankheitszeichen geachtet worden. Nach Sichtung der neuropathologischen Befunde ist dieses Krankheitsbild das am häufigsten übersehene (Litvan et al. 1997; Benecke 1999), jedoch auch sehr selten. Kernspintomographisch stellt sich dieses Krankheitsbild als vorwiegend parietale Atrophie dar, auf dopaminerge Medikation reagieren die Patienten ohne Verbesserung.

1.4 Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Parkinson-Syndromen

Zunächst ist unschwer zu erkennen, daß eine Erkrankung, die bei der makroskopischen neuropathologischen Untersuchung keine nennenswerten Veränderungen aufweist, auch mit bildgebenden Verfahren nur schwer zu diagnostizieren ist. Die Abblassung der substantia nigra beispielsweise und der damit verbundene Neuronenuntergang sind weder mit der Computertomographie noch mit der Kernspintomographie zu objektivieren. Auch konventionelle, im wesentlichen Durchblutungsveränderungen darstellende SPECT- bzw. PET-Verfahren zeigen keine Veränderung bei Parkinson-Syndromen. Die gegenwärtige diagnostische Wertigkeit der einzelnen Verfahren soll kurz beleuchtet werden.


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1.4.1 Computertomographie

Die Computertomographie spielt in der Diagnose und Differentialdiagnose von Parkinson-Syndromen eine untergeordnete Rolle. Die Domäne der Computertomographie im Bereich des Kraniums sind knöcherne Läsionen, Durchblutungsstörungen, Blutungen und Raumforderungen. Alle vier pathologischen Veränderungen liegen bei Parkinson-Syndromen, gleich welcher Art, in der Regel nicht vor. Es gibt allerdings drei seltenere Ausnahmen, die eine wichtige Rolle in der Differentialdiagnostik des Morbus Parkinson spielen und bei denen das Computertomogramm hilfreich ist.

Der Normaldruck-Hydrozephalus (Hakim und Adams, 1965) ist gekennzeichnet ist durch die Trias „Gangstörung - daher auch die Verwechslung mit dem Morbus Parkinson -, Blaseninkontinenz und Demenz“, die ebenfalls gelegentlich zur Verwechslung mit Parkinson-Syndromen im Spätstadium führt. Beim Normaldruck-Hydrozephalus findet man computertomographisch eine Erweiterung der inneren Liquorräume ohne Veränderung, das heißt ohne Verschmächtigung der äußeren Liquorräume wie beim Druck-Hydrozephalus, und ohne Verbreiterung der äußeren Liquorräume wie bei der globalen Hirnatrophie. Punktiert man diese Patienten, so findet sich ein Eröffnungsdruck, der im Normalbereich von 10-15 cm H2O liegt. Umfangreiche Untersuchungen haben versucht, prognostische Kriterien für die Entwicklung des Normaldruck-Hydrozephalus zu entwickeln und diagnostische Verfahren, um die Indikation für die einzig wirksame Therapie, einen ventriculoperitonealen oder ventriculoatrialen Shunt, zu etablieren (z. B. Katzmann und Hussey, 1970). Diese Operation führt zur Besserung von Gangstörung, Blasenstörung und in einzelnen Fällen auch der dementiellen Entwicklung,


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weswegen die Demenz des Normaldruck-Hydrozephalus zu den wenigen behandelbaren Demenzen gerechnet wird.

Die zweite mit dem Normaldruck-Hydrozephalus nicht selten vergesellschaftete Erkrankung, ist die subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE), die - wie ihr Name schon sagt - computertomographisch mit mikrangiopathischen Veränderungen im Bereich des Marklagers, aber auch der Basalganglien vergesellschaftet ist. Auch bei dieser Erkrankung steht eine Gangstörung deutlich im Vordergrund, weswegen klinisch beschreibend im angloamerikanischen Sprachraum vom sogenannten „lower body parkinsonism“ gesprochen wird (siehe oben).

Extrem selten sind toxisch-bedingte, zumeist symmetrische Parkinson-Syndrome, insbesondere nach Intoxikation mit Kohlenmonoxid oder Mangan, die im CT als bilaterale Hypodensitäten im globus pallidus, gelegentlich auch im putamen, imponieren. Der Grund dafür scheint zu sein, daß diese beiden Strukturen als besonders vulnerabel für Defizite im Energiestoffwechsel gelten. Derartige Bilder, computertomographisch dargestellt, gelten heutzutage jedoch als Rarität.

1.4.2 Kernspintomographie

Die Kernspintomographie hat bei der Diagnostik chronischer ZNS-Erkrankungen die Computertomographie weitgehend abgelöst. Grund dafür sind nicht nur die bessere räumliche Auflösung, die Darstellung des Gehirns in 3 Ebenen und die hervorragende Unterscheidung von Strukturen der weißes und grauen Substanz, sondern auch die bessere Darstellung der hinteren Schädelgrube und des Hirnstammes. Es gibt jedoch grundsätzlich kein kernspintomographisches Verfahren,


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das die Diagnose eines Morbus Parkinson als positive Diagnose darstellt. Untersuchungen der eigenen Arbeitsgruppe (Schwarz et. al., 1999) zeigten, daß bei bis dahin unbehandelten Parkinsonpatienten Veränderungen in der substantia nigra (pars compacta und pars reticulata) nicht festzustellen und zu quantifizieren waren.

Anders sieht es demgegenüber bei der Multi-System-Atrophie aus. Erstmals 1994 berichteten Konagaya und Mitarbeiter (1994) von hypointensen Veränderungen im putamen und im globus pallidus bei Multi-System-Atrophien, die sie als Schwermetallablagerungen deutete. Ferner fiel ihnen auf, daß neben dem putamen regelhaft ein hyperintenser weißer Randsaum zu sehen ist, den er als Darstellung einer saumförmigen Gliose deutete. Die bereits zitierte Arbeit von Schwarz und Mitarbeitern (1999) aus der eigenen Gruppe zeigte jedoch, daß im Frühstadium der Erkrankung auch im putamen und im globus pallidus keine signifikanten Veränderungen gefunden wurden, so daß die Sensitivität der Technik für frühe Stadien als gering angesehen werden muß. Obwohl es bis dato keine Daten zum Verlauf gibt, kann die Spezifität einer kernspintomographischen Untersuchung für den klinischen Alltag als hilfreich angesehen werden, da ein Vorliegen dieser Veränderungen im Rahmen der Ausschlußdiagnostik einen Morbus Parkinson, aber auch andere Parkinson-Syndrome, sehr unwahrscheinlich macht.

Anders ist die Datenlage hinsichtlich der Kernspintomographie bei der progressiven supranukleären Blickparese. Auch bei dieser Erkrankung kann die neuropathologische Untersuchung des Gehirns makroskopisch normal sein, also weder auf eine globale Hirnatrophie noch auf eine Hirnstammatrophie hinweisen. Demgegenüber schwierig ist die Darstellung mit kernspintomographischen Methoden allein. Volumetrische Arbeiten fehlen. Außer der eigenen Arbeitsgruppe haben sich Yagishita und Oda (1996) sowie Aiba und Mitarbeiter (1997) mit der


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Mittelhirnatrophie bei PSP befaßt. Beide finden häufig, aber nicht immer in visueller Auswertung eine derartige Atrophie, die im Detail zu diskutieren sein wird. Bereits vor 10 Jahren beschrieben Jankovic und Mitarbeiter (1990) jedoch darüber hinaus überzufällig häufig mikrovaskuläre Veränderungen, die in ihrer Serie bis zu 30 % der Patienten betrug. Damit ergibt sich bei der insgesamt seltenen progressiven supranukleären Blickparese jedoch in erheblichem Ausmaß die Notwendigkeit, diese gegenüber einer subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie abzugrenzen.

1.4.3 Single photon emission computed tomography (SPECT)

Das SPECT wurde 1983 zunächst zur Darstellung des zerebralen Blutflusses eingesetzt. Erster Marker war heliummarkiertes Xenon (Lassen et al, 1983), später setzte sich der Marker [99mTc]-Hexamethyl propyleneamine oxime (HMPAO) für diese Fragestellung durch (erste Publikation: Ericsson et al., 1986). Er wurde zu Beginn der 90er Jahre weitestgehend durch [99mTc]-Ethyl-cysteinat-Dimer (ECD, Neurolite™) abgelöst (Vallabhajosula et al., 1989). Nachdem es sich weder beim Morbus Parkinson noch bei der Multi-System-Atrophie um eine Erkrankung mit Durchblutungsstörungen des Gehirns handelt, sind die Arbeiten zu diesen Erkrankungen entweder negativ oder inkonklusiv. Die SPECT-Untersuchung ist jedoch grundsätzlich in der Lage, mit schlechter zeitlicher und mäßiger räumlicher Auflösung funktionelle Regelkreise darzustellen, indem radioaktive Rezeptor-Liganden verwendet werden, mit deren Hilfe beispielsweise Benzodiazepin-, Serotonin- und Dopamin-Rezeptoren markiert werden können. Kung und Mitarbeiter entwickelten zum Ende der 80er Jahre in Buffalo eine Möglichkeit, mit dem radioaktiv


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markierten Benzamid-Analogon [123I]-3-Jodo-6-methoxybenzamin (IBZM) den Dopamin-D2-Rezeptor, der überwiegend im Neostriatum des Menschen vorkommt, zu markieren (Kung et al., 1988) und ihn im Menschen zu untersuchen (Kung et al., 1990). Die Bedeutung dieses Verfahrens bei verschiedenen Erkrankungen der Basalganglien war jedoch zunächst unklar. Die gleiche Arbeitsgruppe vermochte es, im Laufe der Jahre auch präsynaptisch gelegene dopaminerge Strukturen zu markieren, insbesondere den Dopamin-Transporter, der durch ein Kokainanalogon markiert wird. Kung und Mitarbeiter verwendeten dazu N-(3-iodopropen-2-yl)-2beta-carbomethoxy-3beta-(4-chlorophenyl)-tropan (IPT) (Kung et al., 1995; Tatsch et al., 1997), Innis und andere Arbeitsgruppen entwickelten beta-CIT [2 beta-carbomethoxy-3 beta-(4-iodophenyl)tropane] und FP-CIT, das ebenfalls in der Lage ist, präsynaptische dopaminerge Neurone zu markieren (Innis et al, 1993; Boij et al., 1997). Grundsätzlich ist SPECT durch eine gewisse Streuung der Photonen gekennzeichnet, weshalb die räumliche Auflösung auch zukünftig limitiert blieben wird. Sie wird für die heute gängigen Verfahren mit 4 mm2/Ebene (in der Regel Transversalebene) angegeben. Die Auswertung der Ergebnisse erfolgt in der Regel semiquantitativ als Quotient, indem die interessierende Struktur als Region des Interesses (region of interest, ROI) markiert wird, und indem als Referenzwert eine vom pathophysiologischen Verständnis her quasi inaktive Region, die für die Dopamin-Rezeptoren im Bereich des frontalen Kortex liegt, herangezogen wird. Diese semiquantitative Auswertung benötigt keine gepoolten Daten und ist außerdem in der Lage, Verläufe zu dokumentieren.


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1.4.4 Positronenemissionstomographie (PET)

PET ist ebenfalls zunächst für die Messung von Durchblutungsveränderungen des Gehirns entwickelt worden. Aber neben der reinen Oxygenierung mit O2-PET ist - mit nur etwas anderer Wertigkeit - der zerebrale Energieverbrauch messbar, indem radioaktiv markierte Desoxyglukose untersucht wird. Analog zu den Möglichkeiten des SPECT kann auch das PET jedoch funktionell bedeutende Regelkreise über Rezeptor- bzw. Transmitter-markierte Liganden darstellen. Für den Dopamin-Rezeptor hat sich früh der dem Benzamid vergleichbare Ligand [11C]-Racloprid (Farde et al., 1985; Brooks et al., 1992) als zuverlässiger Marker etabliert; andererseits gelang es, als präsynaptischen Marker für das dopaminerge System [18F]-Flurodopa zu verwenden (Firnau et al., 1986; Leenders et al., 1986), das wie das medikamentös verabreichte L-Dopa von den nigralen Zellen aufgenommen wird und quasi wie ein Transmitter verwendet wird. Durch die Besonderheit der PET-Technik ist die räumliche Auflösung deutlich besser als beim SPECT und erlaubt, im dopaminergen System feinere Unterschiede im nucleus caudatus, im putamen und in der substantia nigra darzustellen. So erweist sich, daß die dopaminergen Rezeptoren auf der erkrankten Seite gegenüber der gesunden Seite hochreguliert sind, wobei die Hochregulierung vor allem den kaudalen Anteil des putamen betrifft, während der rostrale Anteil weitgehend normal erscheint. Demgegenüber ist bei der präsynaptischen Markierung ein Abfall zu bemerken, wobei der Abfall vorwiegend den kaudalen Anteil des putamen betrifft, während der rostrale Anteil normal erscheint. Die PET-Untersuchungen erlauben zwar eine gute räumliche Auflösung und sind gegenwärtig der einzige sichere Nachweis eines Morbus Parkinson. Auf der anderen Seite sind sie extrem aufwendig, durch die Instabilität des radioaktiv


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markierten Fluorodopas nicht jederzeit verfügbar und daher ausschließlich wissenschaftlichen Zwecken vorbehalten. PET-Untersuchungen werden wegen der Stabilität der einmal erhobenen Daten mittlerweile häufig zu Verlaufskontrollen, zur Bewertung möglicher schädlicher bzw. protektiver Wirkung einer bestimmten Therapiestrategie herangezogen (Morrish et al., 1998).

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