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1.  Einleitung

1.1. Rolle der Frühdiagnostik und Frühtherapie bei arthritischen Erkrankungen am Beispiel der Rheumatoiden Arthritis

Die Rheumatoide Arthritis ist eine chronische entzündliche Systemerkrankung mit gewöhnlich symmetrischer Entzündung der peripheren Gelenke, die potentiell zu einer progressiven Zerstörung der artikulären und periartikulären Strukturen führt.

Die Ätiologie ist noch weitgehend unbekannt. Infolge einer unspezifischen Stimulation des Immunsystems durch multiple Faktoren kann es zum Ausbruch der Erkrankung kommen. Ca. 0,8 – 1% der Gesamtbevölkerung sind betroffen. Es gibt eine deutliche Prävalenz um das 2- 4 fache für das weiblichen Geschlecht im Vergleich zu den Männern.

Infolge einer gestörten Apoptose kommt es an den chronisch betroffenen Gelenkregionen im Rahmen des Entzündungsprozesses zu einer Vermehrung der Synovialzellen und zu einer vermehrten Besiedlung mit Lymphozyten und Plasmazellen. Die Synovialzellen produzieren unter anderem Kollagenase, Interleukin-1 und Prostaglandine. Die einwandernden Entzündungszellen, die anfänglich in der Umgebung der Venen liegen, aber später Lymphfollikel mit Keimzentren bilden, synthetisieren Entzündungsmediatoren wie Interleukin-2, Tumornekrosefaktor a, weitere Zytokine als auch Rheumafaktoren (RF) und andere Immunglobuline. Das hyperplastische, synoviale Gewebe (Pannus) zerstört im weiteren Geschehen den Knorpel, den subchondralen Knochen, die Gelenkkapsel und die Bänder und führt so zur Zerstörung und zum Funktionsverlust der jeweiligen Gelenke.

Die Klassifikationskriterien der Rheumatoiden Arthritis (RA) umfassen Polyarthritis, symmetrischen Gelenkbefall, Beteiligung der Hände, Morgensteifigkeit > 30 Minuten, positiven Rheumafaktor, Rheumaknoten und den radiologischen Nachweis von Erosionen an den Hand-, Finger- oder Zehengelenken (5). Wird die Diagnose der Rheumatoiden Arthritis erst durch den radiologischen Erosionsnachweis gestellt, so ist zu diesem Zeitpunkt der destruierende Gelenkprozess in der Regel nicht mehr reversibel. In Studien konnte gezeigt werden (32,92,101), dass ein frühzeitiger Therapiebeginn signifikant die Gelenkzerstörung aufhalten kann. Das Ziel der frühzeitig einsetzenden Therapie dient dem Gelenk- und Funktionserhalt. Die konventionelle Röntgendiagnostik galt bisher als der sogenannte Referenzstandard im Nachweis des destruierenden Gelenkprozesses. Ein wesentlicher Nachteil der Methode ist die fehlende Sensitivität im Nachweis der frühen entzündlichen Gelenkveränderungen (Synovitis, Tenosynovitis, früh-erosive Knochenläsionen). [Seite 5↓]Verschiedene bildgebende Verfahren wie die Drei-Phasen-Skelettszintigraphie, die Magnetresonanztomographie und die Arthrosonographie sind alternative diagnostische Verfahren gegenüber der konventionellen Röntgendiagnostik im Nachweis des früharthritischen Gelenkprozesses. So konnte beispielsweise für die Diagnostik der Sakroiliitis gezeigt werden, dass die MR-Tomographie sehr hilfreich in der Diagnostik von Frühveränderungen ist (21,22,23,24,27,28). Sie vermag sowohl den entzündlichen Weichteilprozess als auch den destruierenden Gelenkprozess frühzeitiger als die konventionelle Röntgendiagnostik zu erfassen. Die Sensitivität, die Spezifität und die Kosteneffektivität dieser Methoden ist im Vergleich zur konventionellen Röntgendiagnostik jedoch noch nicht endgültig geklärt. Verschiedene Studien haben die konventionelle Röntgendiagnostik mit einen der neueren bildgebenden Verfahren in der Früharthritisdiagnostik verglichen (34,77,139). Viele dieser Studien wurden mit kleinen Patientenkollektiven durchgeführt und nur jeweils zwei Methoden wurden miteinander verglichen. Eine breit angelegte Vergleichsstudie verschiedener bildgebender Verfahren wurde bis dato nicht durchgeführt.

Die therapeutischen Entscheidungskriterien basieren nicht nur auf der Präsenz oder der Abwesenheit von Erosionen, sondern ebenfalls auf klinischen und biologischen Zeichen einer aktiven Erkrankung. Auch nicht-erosiv verlaufende Erkrankungen werden mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten (DMARD’s) behandelt, um das Auftreten von Erosionen zu verhindern. Der frühzeitige Nachweis einer erosiv verlaufenden Erkrankung wäre in der Entscheidungsfindung der richtigen DMARDs-Auswahl hilfreich (36). Die konventionelle Röntgendiagnostik zeigt erst sehr spät Zeichen der erosiven Erkrankung. Sie ist beispielsweise nicht in der Lage, die frühentzündliche Veränderungen der Gelenkmembran sicher darzustellen.

Die Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie ist ein hoch sensitives Untersuchungsverfahren in der Aufdeckung von Regionen mit erhöhtem Knochenstoffwechsel. Deren Spezifität ist jedoch gering. So ist die Differenzierung zwischen einem entzündlichen, degenerativen und metastatischen Knochenprozess schwierig bzw. nicht sicher möglich.

Die Arthrosonographie gewinnt zunehmend in der Gelenkdiagnostik an Bedeutung. Sie ist in der Lage, sowohl den entzündlichen Weichteilprozess als auch oberflächlich liegende Knochenläsionen (Erosionen), soweit sie der Sonographie zugänglich sind, aufzudecken (11,93,94). Im Gegensatz zur konventionellen Röntgendiagnostik ermöglicht sie die Differenzierung der frühentzündlichen Veränderungen, insbesondere der Synovitis und [Seite 6↓]Tenosynovitis. Die Arthrosonographie ist eine kostengünstige Methode, die als „bedside“ Verfahren immer verfügbar ist. Die Bild-Auflösung ist im Vergleich zum Röntgenbild geringer und ein erfahrener Untersucher ist erforderlich für die Erhebung und Auswertung der Befunde. Aus diesem Grund sind eine Standardisierung der Arthrosonographie und ein intensives Ausbildungsprogramm erforderlich.

Die entzündlichen Veränderungen der Gelenkmembran sind die frühsten nachweisbaren pathologischen Veränderungen bei der Rheumatoiden Arthritis und anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen (117). Die Weichteilläsionen und speziell die entzündete Synovialmembran kann mit Hilfe der MR-Tomographie dargestellt werden. Die MR-Tomographie ist sensitiver im Nachweis des entzündlichen Gelenkprozesses als die konventionelle Röntgendiagnostik, jedoch ihre Spezifität muss noch weiterhin evaluiert werden. So ermöglicht die MR-Tomographie den frühzeitigen Nachweis von Weichteil-, Knorpel- und Knochenläsionen. Im Gegensatz zur konventionellen Röntgendiagnostik ist sie in der Lage, die frühen entzündlichen Gelenkveränderungen insbesondere die Synovitis und Tenosynovitis zu differenzieren. Außerdem kann die MR-Tomographie Erosionen frühzeitiger nachweisen als die konventionelle Röntgendiagnostik (34,43,50,67,107,114).


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1.2.  Stand der Arthritisdiagnostik peripherer Gelenkerkrankungen mittels bildgebender Verfahren (19)

In der Diagnostik entzündlicher Gelenkerkrankungen bilden die bildgebenden Verfahren neben der ausführlichen Erhebung der Anamnese und des Gelenkstatus sowie der relevanten Laborchemie eine wichtige Säule.

1.2.1. Die konventionelle Röntgendiagnostik

Die konventionelle Radiologie spielt eine bedeutende Rolle in der Diagnostik nahezu aller rheumatischer Erkrankungen. Einen besonderen Stellenwert hat dabei die Untersuchung von Gelenken. Die Klassifikationskriterien der Rheumatoiden Arthritis (RA) nennen außer Arthritis, dem symmetrischen Gelenkbefall, Beteiligung der Hände, Morgensteifigkeit >30 Minuten, positivem Rheumafaktor und Rheumaknoten auch den radiologischen Nachweis von Erosionen beispielsweise an den Hand-, Finger- oder Zehengelenken (5). Somit ist eine Röntgen-Untersuchung der Hände und der Vorfüße bei jedem Patienten mit Verdacht auf RA erforderlich. Diese kann primär in einer Ebene durchgeführt werden. Bei fehlendem Nachweis von Erosionen, aber dennoch fortbestehendem Verdacht auf eine RA, sollte dann in einer zweiten Ebene geröntgt werden („Zitherspieler-Stellung“ an der Hand). Sollte diese Untersuchung ebenfalls einen Normalbefund ergeben, so sollte unter Therapie nach einem halben Jahr erneut nach Erosionen geforscht werden. Liegen bereits Erosionen vor, so ist eine Verlaufsuntersuchung nach 1-2 Jahren sinnvoll, um die Effektivität der Therapie zu überprüfen (6). Stadieneinteilungen beschreiben das Ausmaß der Erosionen (87,116). Die Erfassung des aktuellen Röntgen-Stadiums der Erkrankung ist von erheblicher prognostischer und therapeutischer Relevanz. Das am stärksten betroffene Gelenk wird bewertet.

Der Nachweis von Erosionen ist weitgehend spezifisch für die RA. Insbesondere sind die Fingergrund-, Zehengrund-, Fingermittelgelenke und der Bereich des Caput ulnae betroffen. Die ersten Erosionen finden sich häufig am Kleinzehengrundgelenk. Bei der Psoriasisarthritis kommt es oft zum Befall im Strahl („Wurstfinger“) oder im Bereich der Fingerendgelenke. Während bei der RA Erosionen typisch sind („Minus-Phänomen“), finden sich bei der Psoriasisarthritis sowohl Erosionen als auch Appositionen („Plus-Minus-Phänomen“).


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1.2.2. Die Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie

Die Skelettszintigraphie ist ein etabliertes Screeningverfahren in der Diagnostik von Erkrankungen des Bewegungsapparates (95). Einen hohen Stellenwert nimmt sie vor allem in der Tumor-Diagnostik ein. Die Skelettszinitigraphie ermöglicht den Nachweis von sogenannten „Hot-Spots“ an Orten mit beschleunigtem knöchernen Umbau. Es handelt sich hier um ein sehr sensitives Nachweisverfahren, dessen Spezifität jedoch sehr niedrig ist. So erlaubt sie keine sichere Differenzierung zwischen degenerativem, entzündlichem und tumorbedingtem Knochenprozess. In der Rheumatologie (und Orthopädie/Traumatologie) ist der Nachweis bzw. Ausschluss einer Weichteil-/Gelenkbeteiligung bei rheumatischen/entzündlichen Erkrankungen (insbesondere bei bei Rheumatoider Arthritis) bzw. die „objektive“ Beurteilung der Floridität (auch Algodystrophie und avaskuläre Nekrosen) bedeutsam. Zusätzlich ermöglicht sie in der Arthritis-Diagnostik die frühzeitige Erkennung eines Befallsmusters.

Bei der Skelettszintigraphie wird die Aktivitätsverteilung in Weichteilen, Knochen und Gelenken nach i.v. Applikation von osteotropen Radiopharmaka mittels einer Gamma-Kamera dargestellt. Es werden Technetium-99m markierte Phosphonate (z.B. Tc-99m-MDP = Tc-99m-Methylen-Diphosphonat) verwendet, die reversibel an der Hydroxylapatit-Matrix des Knochens angelagert werden. Dabei geht das Radiopharmakon keine echte chemische Verbindung ein, sondern lagert sich nur an („Chemisorption“). Diese Anlagerung erreicht 2 bis 5 Stunden nach Applikation einen für die Skelettszintigraphie aussagefähigen Kontrast zwischen Knochen und Weichteilen/Untergrund. Die Anreicherung ist abhängig von der regionalen Knochenperfusion, dem Knochenstoffwechsel (Osteoblasten) und der Adsorption an der Apatitmatrix.

Bei rheumatologischen Fragestellungen wird in der Regel eine sogenannte „Mehrphasenszintigraphie“ durchgeführt. Dabei macht man sich zunutze, daß i.v. applizierte Radiopharmaka zunächst im Blut zirkulieren (erst arteriell, dann kapillär/venös), um sich dann in einem bestimmten Organ/Organsystem anzureichern (z.B. im Falle von Tc-99m-MDP in das Skelett).


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Man unterscheidet folgende Phasen:

Perfusionsphase (synonym auch: Einstromphase, arterielle Phase

Blutpoolphase (synonym auch: Kapilläre/Venöse Phase, Weichteilphase)

Knochenstoffwechselphase

Nimmt man eine bestimmte Körperregion (z.B. Hände) mit einer Gamma-Kamera in allen 3 Phasen auf (Applikation des Radiopharmakons unter der Kamera und sofortiger Aufnahmebeginn nach Applikation), bezeichnet man dies als „Drei-Phasen-Skelettszintigraphie“. Da nur einmal Aktivität appliziert wird, kann auch in nur einer Körperregion, deren Größe durch das Gesichtsfeld der Gamma-Kamera limitiert ist (Großfeld-Kamera ca. 60 x 40 cm), der arterielle Einstrom (Perfusion) mit einer dynamischen Szintigraphie (zum Beispiel 12 Bilder á 5 sec) erfasst werden. Verzichtet man auf diese erste Phase und beschränkt sich darauf, eine frühe (Blutpool) und eine späte (Knochenstoffwechsel-) Ganzkörperszintigraphie anzufertigen, bezeichnet man dies als „Zwei-Phasen-(Ganzkörper)-Skelettszintigraphie“.

Die Blutpoolphase erlaubt Aussagen über die entzündliche (Weichteil-)Komponente (z.B. „Arthritis“), die Knochenstoffwechselphase über länger dauernde knöchernde Prozesse (z.B. „Arthrose“), wiewohl auch z.B. periartikuläre Verkalkungen erfasst werden (z.B. bei Implantatmaterial/Prothesen).

Aufgrund der minimalen Substanzmengen bestehen keine parmakologische Wirkungen bzw. treten keine Allergien auf. Die effektive Dosis bei der Skelettszintigraphie mit 600 MBq Tc-99m-MDP beträgt 4,8 mSv (zum Vergleich: jährliche natürliche Strahlenexposition in Deutschland 1 – 5 mSv).

Die Skelettszintigraphie wird vorwiegend als Screeningmethode zur Objetivierung von Knochenbefunden und vor allem in der Tumordiagnostik eingesetzt. Auf Grund ihres unspezifischen Charakters spielt sie heute in der Arthritis-Diagnostik eine untergeordnete Rolle.


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1.2.3.  Die Arthrosonographie

Die Sonographie der Bewegungsorgane (Arthrosonographie) ist in Deutschland etablierter Bestandteil der Diagnostik rheumatischer Erkrankungen und gehört zur rheumatologischen Ausbildung. In vielen Ländern gewinnt sie erst jetzt an Bedeutung aufgrund besserer Bildqualität und zahlreicher wissenschaftlicher Publikationen. Hochfrequente Schallköpfe haben eine höhere Auflösung im Nahbereich als die MR-Tomographie. Empfehlungen zur Standardisierung des Untersuchungsablaufes erleichtern die Durchführung (14,15,17,18,62,99,124,125).

Die Sonographie eignet sich insbesondere für die Untersuchung der Weichteile einschließlich von Gelenkstrukturen, Sehnen, Bändern, Muskeln, Gefäßen und Nerven. Erosionen können häufiger sonographisch nachgewiesen werden, was sehr relevant für die Frühdiagnose der RA ist (13,123,138). Zahlreiche rheumatologische Fragestellungen können durch die Sonographie beantwortet werden. Aus den Befunden ergibt sich eine erhebliche Relevanz für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen (69). Die Sonographie wird durch den Rheumatologen selbst vorgenommen als Fortsetzung der klinischen Untersuchung bei unklarem Befund (93). Sie kann rasch, kostengünstig, wiederholbar und ohne Belastung für den Patienten am Krankenbett oder in der Praxis durchgeführt werden. Entsprechend den klinischen Angaben kann gezielt eine schmerzhafte oder geschwollene Region untersucht werden. Wie bei vielen diagnostischen Methoden in der Medizin besteht eine Untersucher-Abhängigkeit. Die Seminarleiter der DEGUM (Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin) bieten zahlreiche Kurse an, um eine qualitativ hochwertige Untersuchung zu ermöglichen (www.degum.de ). Strukturen innerhalb von und hinter Knochen können nicht abgebildet werden.

Folgende Fragestellungen sind besonders wichtig:

  1. Nachweis eines Ergusses bei klinisch unklarem Befund an allen Gelenken. Selbst bei kleinen Gelenken wie den Finger- und Zehengelenken ist die sonographische Untersuchung dem klinischen Befund überlegen (13).
  2. Tendinitiden, Tenosynovitiden, Paratendinitiden und Tendinosen können ebenfalls sonographisch besser nachgewiesen werden als durch die klinische Untersuchung (56).
  3. Unterstützung der Gelenk- und Weichteilpunktion. Die Trefferquote kann durch vorherige Markierung der Punktionsstelle (sonographisch gestützt) sowie unter direkter [Seite 11↓]sonographischer Sicht (sonographisch gesteuert) deutlich erhöht werden (84). Die beste Punktionsstelle lässt sich gezielt sonographisch durch Flüssigkeitsnachweis aufsuchen.
  4. Nachweis von Erosionen in der Frühdiagnostik der RA: (siehe oben)
  5. Mit Hilfe der Farbdoppler-Sonographie lässt sich zusätzlich das Ausmaß der intraartikulären entzündlichen Aktivität darstellen (61). Zusätzlich weisen verschiedene intraartikuläre Strukturen eine unterschiedliche Intensität der Perfusion auf. Pannus bei RA hat beispielsweise ein erheblich stärkeres Farbsignal als nicht-destruktiv wirkende Synovialisproliferationen bei Arthrose (122). Signalverstärker können die Sensitivität der Methode erhöhen (76)
  6. Bestimmung der pathologischen Struktur, die für die Symptomatik verantwortlich ist. Eine einheitliche klinische Symptomatik kann verschiedene Ursachen haben. An der Schulter können z.B. Schmerz und Bewegungseinschränkung durch eine Synovitis des Glenohumoral-, des Akromioclavicular- oder sogar des Sternoclaviculargelenkes bedingt sein. Es kann sich um eine Bursitis, eine Tenosynovitis, eine Ruptur oder Verkalkung der Rotatorenmanschette, um Tumoren oder knöcherne Läsionen handeln.
  7. Nervenkompressionssyndrome. Hinter der Einengung kommt es zu einer sonographisch messbaren, echoarmen Nervenschwellung (88,131). Insbesondere das Carpaltunnelsyndrom ist bei rheumatischen Erkrankungen häufig durch eine Fingerbeugesehnen-Tenosynovitis bedingt, die mit Hilfe einer sonographisch gesteuerten Kortikosteroid-Injektion hervorragend konservativ behandelbar ist.
  8. Die Unterscheidung zwischen Phlebothrombose und rupturierter Poplitealzyste/Bakerzyste ist klinisch nicht, sonographisch aber rasch möglich.


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1.2.4.  Die Magnetresonanztomographie

Die Magnetresonanztomographie ist in der Diagnostik der Cervikalgelenksarthritis und der Sakroiliakalgelenksarthritis sowie in der Diagnostik von Osteonekrosen am Bewegungsapparat ein etabliertes diagnostisches Verfahren. In der Kombination mit einem paramagnetischen Kontrastmittel ermöglicht sie eine gute Differenzierung des entzündlichen Gelenkprozesses und gewinnt somit zunehmendes Interesse insbesondere in der Früharthritisdiagnostik (13). Im Vergleich zur konventionellen Röntgendiagnostik ist die MR-Tomographie in der Lage sehr frühzeitig Knochenläsionen zu erfassen (13,27,110,138). Ebenfalls kann sie sehr sensitiv den entzündlichen Weichteilprozess darstellen (13,27). Die MR-Tomographie ermöglicht eine gute Darstellung von Synovialis, Kapsel, Sehnen (-scheiden), Bänder, subchondralem und periartikulärem Knorpel sowie rupturierte Synovialiszysten.

Zum besseren Verständnis der MR-Tomographie sei hier kurz auf die technischen Grundlagen eingegangen. Der menschliche Körper besteht im Wesentlichen aus Wasserstoffatomen (Protonen), die ein typisches Bewegungsmuster (kreisende Bewegungen) aufweisen. Diese Bewegungen werden in einem Magnetfeld durch die Einstrahlung eines Hochfrequenzimpulses beeinflusst. Aus der Änderung der Atombewegungen können Rückschlüsse auf unterschiedliche Gewebestrukturen gezogen werden und ermöglichen damit eine differenzierte Gewebediagnostik. Im T1-betonten Bild wird beispielsweise das Fettgewebe signalreich (hell) und die Gefäße sowie der Gelenkerguss signalarm (dunkel) dargestellt. Pannusgewebe wird in T1-betonten Sequenzen mit tiefer Signalintensität sehr gut erfasst. Die entzündlich veränderte Synovia hat einen hohen Albuminanteil, der als sogenanntes biologisches Kontrastmittel die Relaxationszeit von T1 und T2 ähnlich wie das paramagnetische Kontrastmittel, Gadolinium-DTPA, verkürzt und dadurch eine gute Darstellung des Knorpels sowie der periartikulären Strukturen bewirkt. Das T1-betonte Bild ermöglicht eine gute anatomische Zuordnung. T2-betonte Sequenzen mit hoher Signalintensität weisen auf eine aktive Entzündung hin. Mittels Kontrastmittel kann die T1- oder die T2-gewichtete Relaxationszeit verkürzt werden. Wird die T1-gewichtete Relaxationszeit verkürzt, bedeutet dies in T1-gewichteten Bildern eine Zunahme der Signalintensität. Kontrastmittel, die die T2-Relaxationszeit verkürzen, sind in T2-gewichteten Bildern nahezu signalfrei. Das am häufigsten eingesetzte Kontrastmittel ist Magnevist® von Schering (Gd-DTPA=Gadolium-Diethylen-triaminpentaessigsäure), das die T1-[Seite 13↓]Relaxationszeit verkürzt. Aktiver Pannus nimmt mehr Kontrastmittel auf als inaktiver, durch Fibrose charakterisierter. T1-betonte Spin- oder Gradientenechosequenzen zeigen über eine selektive Signalanhebung die aktive Synovialitis bzw. den aktiven Pannus an. T1- und T2-betonte Nativsequenzen einerseits sowie eine zusätzliche T1-betonte Gd-DTPA-Sequenz andererseits differenzieren inaktiven Pannus und Erguss zuverlässig (103).

T1-betonte Spinecho-Sequenzen gestatten eine detailgenaue Darstellung der Morphologie. Pathologische Veränderungen des Knochenmarks und des Fettgewebes führen zu einer Signalminderung. So lassen sich beispielsweise folgende Strukturen erfassen: Erosionen, subchondrale Zysten, Osteomyelitis, Ödem und Knochennekrosen.

T2-betonte Spinecho-Sequenzen ermöglichen den Nachweis von Flüssigkeitsansammlungen mit hoher Signalintensität (Gelenkergüsse, flüssigkeitsgefüllte Bursen). Pathologische Veränderungen mit Zunahme von Wasser (Ödem) werden signalreich dargestellt. Die räumliche Auflösung und Detailgenauigkeit ist jedoch eingeschränkt.

Mittels T1-betonter Spinecho-Sequenz mit Fettsuppression nach i.v. Applikation eines paramagnetischen Kontrastmittels (Gd-DTPA) können synoviale Proliferationen (Pannus-Lokalisation) und deren Ausdehnung exakt beurteilt werden. Sie weisen eine erhöhte Signalintensität auf und führen so zu einer besseren Abgrenzung zum Gelenkerguss.

Am Schultergelenk gut erfassbar sind Rotatorenmanschettenrupturen, Bursitiden und Läsionen im Bereich der langen Bicepssehne, Synovitiden sowie Erosionen am Glenohumeralgelenk (1,64).

Am Hüftgelenk gelingt mittels MR-Tomographie die frühzeitige Erfassung des entzündlichen Weichteilprozesses häufig vor der klinischen oder radiologischen Manifestation. Es ermöglicht die Differenzierung zwischen Pannus und Exsudat. Erosionen werden frühzeitiger als mittels konventioneller Röntgendiagnostik erfasst. Die Darstellung von Osteonekrosen ist eine weitere bedeutende Indikation der MR-Tomographie.

Auch am Kniegelenk kann das Ausmaß des entzündliche Weichteil- und Knochenprozesses gut erfasst werden (108,114). Ebenfalls darstellbar sind intraartikuläre osteochondrale Fragmente, Band- und Sehnenverletzungen sowie paraartikuläre Zysten und Flüssigkeitsansammlungen.

In der Diagnostik von Spondylarthritiden ist die MR-Tomographie wie bereits erwähnt ein fester Bestandteil. Sie gibt Aufschluss über das Ausmaß des entzündlichen Weichteil- und Gelenkprozesses sowie über Diszitiden und granulomatösem Pannus. Durch den Einsatz eines [Seite 14↓]paramagnetischen Kontrastmittels in T1-betonten Sequenzen kann zur Aktivität des entzündlichen Prozesses Stellung genommen werden. Sie leistet einen entscheidenden Beitrag in der Früharthritisdiagnostik. Erfahrungsgemäß profitieren insbesondere die Patienten von einer lokalen Steroid-Injektion in das Sakroiliakalgelenk (SIG), die in den T1-betonten Sequenzen + Gd-DTPA der MR-Tomographie eine hohe Signalintensität aufweisen (22,24,27). Bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf eine Spondylarthritis verzichtet man beispielsweise auf die Durchführung einer initialen konventionellen Röntgenübersichtsaufnahme des Beckens zur Vermeidung einer unnötigen Strahlenbelastung und führt gleich eine MR-tomographische Untersuchung der SI-Gelenke durch (24).

An den Hand- und Fingergelenken gelingt es mittels MR-Tomographie frühzeitig der Nachweis von Knochenläsionen (13,67,97,138), deren Relevanz derzeitig in weiteren Studien evaluiert wird. Ebenfalls kann der entzündliche Weichteilprozess gut differenziert werden. Durch den Einsatz eines paramagnetischen Kontrastmittels kann der aktive Pannus von inaktivem fibrösen Gewebe gut unterschieden werden. Ebenfalls gut darstellen lassen sich die Sehnen und Sehnenscheiden. Während sich Totalrupturen der Sehnen gut darstellen lassen, sind Partialrupturen schwerer nachweisbar. In der kausalen Abklärung eines Carpaltunnelsyndroms (Differenzierung zwischen Erguss, Synovialitis und Tenosynovialitis) ist die MR-Tomographie ebenfalls hilfreich.

Prinzipiell ist eine frühzeitige Erfassung des entzündlichen Weichteil- und Knochenprozesses mittels MR-Tomographie an jedem Gelenk möglich, jedoch infolge der vergleichsweise hohen Kosten ist deren Einsatz nur dann indiziert, wenn der entzündliche Gelenkprozess beispielsweise mittels der Sonographie nicht weiter geklärt werden kann und deren Erfassung für die weitere Diagnostik und Therapie dringend erforderlich ist.

In dieser Habilitationsschrift werden die vier bildgebenden Verfahren (konventionelle Röntgendiagnostik, Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie, Arthrosonographie, dynamische MR-Tomographie) neben dem klinischen Untersuchungsbefund hinsichtlich des Nachweises des frühentzündlichen Weichteil- und Knochenprozesses von 60 Patienten mit arthritischen Erkrankungen der Fingergelenke initial untersucht (13). Im Ergebnis sollte das bildgebende Verfahren im Vergleich zur konventionellen Röntgendiagnostik bestimmt werden, das in der Lage ist, sowohl die frühen Knochenläsionen als auch die akut entzündlichen Gelenkveränderungen (Synovitis, Tenosynovitis) darzustellen. Dieser Studie schließt sich eine 2jährige Verlaufsstudie von 49 Patienten an. Das Anliegen der zweiten prospektiven bildgebenden Verlaufsstudie (15) ist das Studium des Erosionsverlaufes unter Therapie mit [Seite 15↓]DMARDs durch die vier bildgebenden Verfahren (konventionelle Röntgendiagnostik, Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie, Arthrosonographie, dynamische MR-Tomographie). Es sollte herausgefunden werden, ob die in der initialen Studie mittels MR-Tomographie und Arthrosonographie nachgewiesenen Knochenläsionen / Erosionen sich 2 Jahre später in der konventionellen Röntgendiagnostik nachweisen lassen. Ebenfalls sollte der Verlauf der initial nachgewiesenen Weichteilläsionen untersucht und mit den klinischen Befunden verglichen werden.

Des weiteren werden die ersten europäischen Empfehlungen zum Einsatz der Arthrosonographie in der Rheumatologie sowie die deutschen Qualitätsrichtlinien zur Technik und zum Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik dargelegt. Ziel dieser Arbeiten ist ihre Wertigkeit insbesondere in der Früharthristisdiagnostik darzulegen und einen entscheidenden Beitrag für die Standardisierung dieser Methode sowie für eine Intensivierung der Ausbildung in der Arthrosonographie zu leisten.


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08.12.2003