[Seite 16↓]

2.  Eigene Arbeiten

2.1. Bildgebende Vergleichsstudien arthritischer Fingergelenke bei Früharthritis

Die Fingergelenke sind der klinischen Untersuchung gut zugänglich. Die Differenzierung der Weichteilschwellung (Erguss dd Synovialisproliferation) gestaltet sich jedoch mitunter als schwierig. Der erosive Knochenprozess lässt sich klinisch erst recht nicht erfassen. Methode der Wahl zur Erfassung des erosiven Knochenprozesses ist die konventionelle Röntgendiagnostik. Die Sonographie ist in der Rheumatologie ein etabliertes diagnostisches Verfahren zur Erfassung des entzündlichen Weichteil- und Knochenprozesses an großen Gelenken. Mein besonderes Interesse galt herauszufinden, inwieweit die Sonographie in der Lage ist, auch den entzündlichen Gelenkprozess im Bereich der Fingergelenke zu erfassen. Die ersten Ergebnisse wurden im Rahmen der Regionaltagung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie in Bamberg 1996 dargestellt (9,10). Hier konnte gezeigt werden, daß die Sonographie sehr wohl in der Lage ist, auch den entzündlichen Weichteil- und Knochenprozess an den Fingergelenken und am Schultergelenk zu erfassen. Dies war Anlaß zur Durchführung einer bildgebende Vergleichsstudie arthritischer Fingergelenke bei Früharthritis-Patienten und Patienten mit chronischer Arthritis (13).

Sechzig Patienten wurden in die Studie (13) zwischen Februar 1996 und März 1997 aufgenommen. Diese Patienten erfüllten die diagnostischen Kriterien von verschiedenen arthritischen Gelenkerkrankungen, einschließlich der Rheumatoiden Arthritis (5) (36 Patienten), Spondylarthropathien insbesondere der Psoriasisarthritis (38) (15 Patienten), Polyarthritis bei Kollagenose (132) (2 Patienten) und einer undifferenzierten Oligoarthritis (7 Patienten). Es wurden insgesamt 840 Fingergelenke (MCP-, PIP-, DIP-Gelenke) klinisch und mittels aller vier bildgebenden Verfahren (konventioneller Röntgendiagnostik, Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie, Arthrosonographie, dynamische MR-Tomographie) untersucht. Erfahrene Spezialisten führten jeweils die Untersuchungen ohne Kenntnis der Diagnose und der Befunde der anderen Spezialisten durch.

Folgende Studien-Technik wurde angewendet:

Standard-Röntgenbilder der Hände und Vorfüße wurden in 2 Ebenen angefertigt. Die Filmparameter waren so ausgerichtet, dass die Knochentrabekel, die Gelenke und das Weichteilgewebe optimal gleichzeitig auf einen Film zur Abbildung kamen. Die folgende standardisierte Technik wurde für die Untersuchung der Hände und Vorfüße genutzt: für die Hände: 0,6 mm Fokusgröße, 100 cm Fokus-Film-Abstand, 43 kV und 11 mA bei 38,1 msec.; [Seite 17↓]für die Vorfüße: 0,6 mm Fokusgröße, 100 cm Fokus-Film-Abstand, 45 kV und 11 mA bei 38,1 msec. Die Anzahl der Erosionen und die Präsenz einer gelenknahen Demineralisation bzw. Weichteilschwellungen wurden erfasst und als normal oder pathologisch semiquantitativ graduiert.

Es wurde eine Drei-Phasen-Skelettszinitgraphie nach der i.v. Applikation von 600 Mbq von Technetium-99m-Methylen-Diphosphonat durchgeführt. Die pathologische Akkumulation des Radiopharmakons wurde separat für jedes Gelenk jeweils in der 2. und 3. Phase erfasst und in die Auswertung eingeschlossen.

Die Arthrosonographie wurde mit einem 7,5 MHz Linearschallkopf in Kombination mit einer sogenannten Vorlaufstrecke für eine bessere Fokussierung im Nahbereich durchgeführt (Ultramark 4; Philipps-ATL). Jeder Finger wurde in longitudinaler Schnittführung von dorsal und palmar in Extensionsstellung der Fingergelenke untersucht. Pathologische Befunde wurden in einer 2. Ebene dokumentiert. Für eine bessere Darstellung der Gelenkoberfläche wurden die Fingergelenke zusätzlich in den dorsalen Schnittebenen neben der Extensionsstellung in einer Flexionsstellung(>70°) untersucht. Eine Synovitis wurde als ein echoarmer oder echofreier Raum innerhalb des Gelenkes im Bereich der MCP-, PIP- und DIP-Gelenke identifiziert. Die Sehnenscheide der Flexorensehne konnte besonders gut als ein leicht echoarmes Areal um das echoreiche Profil der Sehnen im Transversalschnitt erfasst werden. Die Verdickung der Sehnenscheiden wurde insbesondere im Longitudinalschnitt in Höhe der MCP-Gelenke bestimmt. Die Gelenkkontur wurde ebenfalls als regulär oder irregulär beschrieben. Eine Unterbrechung der Gelenkkontur mit Stufenbildung wurde als erosive Läsion eingeordnet. Die MCP-, PIP- und DIP-Gelenke wurden in Hinblick auf das Vorliegen einer Synovitis / Synovialisproliferation, Tenosynovitis und Knochenläsionen untersucht.

Die MR-Tomographie wurde an einem 0,2 Tesla Gerät (Magnetom open, Siemens) durchgeführt. Eine dreidimensionale (3D) T1-betonte Gradientenechosequenz wurde vor und nach der i.v. Applikation eines nichtionischen paramagnetischen Kontrastmittels, Gadodiamid (Gd-DTPA-BMA oder Omniscan®, Nykomed, Norwegen), in einer Dosis von 0,3 mmol/kg Körpermasse genutzt. Die Hochdosis-Applikation von Gadodiamid war Teil einer klinischen Phase III Kontrastmittelstudie, die die Effektivität und Sicherheit dieses Kontrastmittels untersuchen sollte.

Die folgenden Sequenzen wurden für die Untersuchung eingesetzt:

  1. native T1-betonte FLASH (fast low-angle shoot) Sequenz (reptition time 34 msec.; echo time 12 msec.; flip angle 25°; Schichtdicke 1 mm; acquisition 2)
  2. T1-betonte multislice dynamische 3D FLASH Sequenz mit 8 Wiederholungen und 1,6 mm Schichttiefe, einschließlich 1 Messung vor und 7 Messungen nach Kontrastmittel-Applikation. Gadodiamide wurde als Bolus zwischen der 1. und 2. Messung appliziert.

Mit Hilfe der sagittalen Rekonstruktion (multiplanare Rekonstruktion) wurden die erosiven Gelenkläsionen an den MCP-, PIP- und DIP-Gelenken qualitativ analysiert. Eine erosive Gelenkläsion wurde definiert als ein gelenkbezogener Kortikalisdefekt, mit oder ohne Abnahme der Signalintensität des angrenzenden subchondralen Knochenmarks auf den T1-betonten Aufnahmen. For die qualitative Analyse der entzündlichen Läsionen wie Synovitis und Tenosynovitis wurde eine maximale Intensitäts-Projektion (maximal intensity projection=MIP), basierend auf der 4. und 7. Messung nach Kontrastmittel, angefertigt. Das Enhancement (Kontrasmittelanreicherung) wurde durch eine Subtraktion der Bilder vor Kontrastmittelapplikation von den Bilder nach Kontrastmittelapplikation analysiert. In die Auswertung eingeschlossen wurde die Anzahl der Erosionen, als auch der Nachweis einer Synovitis und Tenosynovitis, die für jedes Gelenk einzeln bestimmt und als normal bzw. pathologisch graduiert wurde.

Die Patienten wurden zwei Gruppen zugeordnet. Gruppe 1 schloß 32 Patienten (Früharthritisgruppe) (448 Fingergelenke) ein, die radiologisch an der untersuchten Hand und Fingergelenken keine Zeichen einer erosiven Arthritis (Larsen Stadium 0 bis 1) (12,87,116) aufwiesen. Die Gruppe 2 (unsere Kontrollgruppe) schloß 28 Patienten (392 Fingergelenke) ein, die radiologische Zeichen einer erosiven Arthritis (<25 % der Gelenkfläche, im Stadium 2 nach Larsen) aufwiesen.

Im Ergebnis konnte gezeigt werden, dass 1. die klinische Untersuchung, die Szintigraphie, die MR-Tomographie und die Sonographie sensitiver als die konventionelle Röntgendiagnostik im Nachweis des entzündlichen Weichteil- und des destruktiven Gelenkprozesses bei Arthritis-Patienten der Gruppe 1 sind. 2. In der Gruppe 2 war die MR-Tomographie sensitiver als die konventionelle Röntgendiagnostik im Nachweis des entzündlichen Weichteil- und des destruktiven Gelenkprozesses. Alle Differenzen waren statistisch signifikant. 3. Die MR-Tomographie wies in 20% und die Sonographie an 5% der untersuchten Fingergelenke der Gruppe 1 Erosionen bzw. knöchernen Läsionen nach, die [Seite 19↓]suspekt für Erosinen waren, die jedoch nicht durch die konventionelle Röntgendiagnostik erfasst werden konnten. 4. Die Sonographie konnte in 20% der untersuchten Fingergelenke eine Synovitis nachweisen, die klinisch stumm war.

Zusammenfassend konnte festgestellt werden, dass die Szintigraphie sehr sensitiv aber nicht spezifisch genug im Nachweis des erosiven Gelenkprozesses ist. Die Sonographie ist sehr gut geeignet, den entzündlichen Weichteilprozess in Form der Synovitis und Tenosynovitis zu erfassen. Ebenfalls gelingt es ihr, früher als der konventionellen Röntgendiagnostik den destruierenden Gelenkprozess nachzuweisen. Mittels dynamischer MR-Tomographie können noch mehr erosive Läsionen als mittels der Sonographie nachgewiesen werden. Die MR-Tomographie ist noch sensitiver als die konventionelle Röntgendiagnostik im Nachweis sowohl des entzündlichen Weichteilprozesses als auch im Nachweis des destruktiven Gelenkprozesses. Die Spezifität dieser Befunde muss in weiteren Studien ermittelt werden.

Unsere Daten zeigen, dass die MR-Tomographie und die Sonographie beide hilfreiche diagnostische Verfahren bei Arthritis-Patienten mit normalem radiologischen Befund sind.

In der prospektiven bildgebenden Verlaufsstudie (15) wurden nochmals 49 Arthritis-Patienten (31 Patienten mit Rheumatoider Arthritis, 13 Patienten mit Spondylarthropathie, 2 Patienten mit Polyarthritis und Kollagenose, 3 Patienten mit undifferenzierter Oligoarthritis) der ersten Studie mit allen vier bildgebenden Verfahren im Vergleich zum klinischen Befund 2 Jahre später untersucht. Das Anliegen dieser Studie war das Studium des Erosionsverlaufes unter Therapie mit DMARDs durch die vier bildgebenden Verfahren (konventionelle Röntgendiagnostik, Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie, Arthrosonographie, dynamische MR-Tomographie). Es sollte herausgefunden werden, ob die in der initialen Studie mittels MR-Tomographie und Arthrosonographie nachgewiesenen Knochenläsionen/Erosionen sich 2 Jahre später in der konventionellen Röntgendiagnostik nachweisen lassen. Ebenfalls sollte der Verlauf der initial nachgewiesenen Weichteilläsionen untersucht und mit den klinischen Befunden verglichen werden. Methodisch wurden die gleichen bildgebenden Verfahren wie in der initialen Studie durchgeführt. Ebenfalls wurden die einzelnen Befunde von den gleichen Spezialisten unabhängig von einander erhoben. Die Einteilung der Patienten in die beiden genannten Gruppen wurde beibehalten. Die Gruppe 1 schloß 28 Patienten (Früharthritisgruppe) (392 Fingergelenke) ein, die an der untersuchten Hand / Fingergelenke radiologisch keine Zeichen einer erosiven Arthritis initial aufzeigten. Die Gruppe 2 (unsere [Seite 20↓]Kontrollgruppe) schloß 21 Patienten (294 Fingergelenke) mit radiologischen Zeichen einer erosiven Arthritis (Larsen Stadium 2) in der initialen Studie ein.

Im Ergebnis konnte gezeigt werden, dass 1. radiologisch 2 Jahre später nur 2 Erosionen (2 Patienten) in der Gruppe 1 und 10 Erosionen in der Gruppe 2 zusätzlich nachgewiesen werden konnten. Dabei konnte die MR-Tomographie beide Erosionen in der Gruppe 1 und 7 (7 Patienten) der 10 Erosionen der Gruppe 2 bereits in der initialen Studie nachweisen. Die Sonographie konnte 1 Erosion der Gruppe 1 und 4 der 10 Erosionen in der Gruppe 2 bereits initial nachweisen. 2. Im Gegensatz zur konventionellen Röntgendiagnostik, konnten die 3D- MR-Tomographie und die Sonographie einen deutlichen Anstieg im Nachweis von Erosionen im Vergleich zur initialen Studie zeigen. 3. In der Szintigraphie nahm der Anteil der pathologischen Befunde in der Verlaufsuntersuchung 2 Jahre später deutlich ab. 4. Der synovitische Prozess war in der MR-Tomographie und im Ultraschall in beiden Gruppen ebenfalls deutlich regredient in der Verlaufsuntersuchung, das im Einklang mit dem klinischen Befund stand. 5. In beiden Gruppen gab es eine auffällige Diskrepanz zwischen der Abnahme der Weichteilläsionen und einem signifikantem Anstieg der Knochenläsionen insbesondere in der MR-Tomographie und in der Sonographie.

Zusamenfassend kann festgehalten werden, dass trotz klinischer Besserung und einer Regression der entzündlichen Weichteilläsionen, ein Anstieg der erosiven Knochenläsionen in der 2jährigen Verlaufsstudie zu verzeichnen war, die sich vor allem in der MR-Tomographie und weniger in der Sonographie widerspiegelten. Unsere Studien-Resultate zeigen, dass auf Grund des inadäquaten Nachweises der Erosionen und der Weichteilläsionen die konventionelle Röntgendiagnostik für Beurteilung des Therapieverlaufes allein Limitationen aufzeigt. Die Sonographie ist hoch empfindlich im Nachweis der entzündlichen Weichteilläsionen, aber die dynamische 3D-MR-Tomographie ist noch sensitiver in der Differenzierung kleinster Erosionen.


[Seite 21↓]

2.2.  Europäische Empfehlungen für die Arthrosonographie in der Rheumatologie (14)

Die Arthrosonographie ist in den deutschsprachigen Ländern insbesondere für orthopädische Fragestellungen durch die Gesellschaften für Ultraschall in der Medizin der jeweiligen Länder (DEGUM, SGUM, ÖGUM) gut standardisiert. Viele Studien (1,15,69,74,93) belegen deren Einsatz auch für rheumatologische Fragestellungen. So ist die Arthrosonographie in den deutschsprachigen Ländern bereits ein etabliertes diagnostisches Verfahren bei Erkrankungen des entzündlich-rheumatischen Formenkreises und Bestandteil der rheumatologischen Ausbildung. Zunehmendes Interesse gewinnt diese Methode auch in anderen Länderen innerhalb und außerhalb von Europa. Durch die ständige Weiterentwicklung der technischen Geräte mit hochauflösenden Schallköpfen ist diese Methode insbesondere in der Früharthritisdiagnostik von Interesse.

Ziel der europäischen Empfehlungen zum Einsatz der Sonographie am Bewegungsapparat sind, Qualitätsrichtlinien zur Technik und zum Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik und ihre Wertigkeit insbesondere in der Früharthritisdiagnostik darzulegen. Diese Empfehlungen sollen einen entscheidenden Beitrag zur Standardisierung dieser Methode leisten sowie die Sonographie-Ausbildung intensivieren. Diese Empfehlungen (14 ) wurden durch eine europäische Expertenkommission unter meiner Federführung erarbeitet.


[Seite 22↓]

2.3.  Qualitätssicherung in der Rheumatologie – Arthrosonographie

2.3.1. Technik und Stellenwert in der Arthrosonographie in der rheumatologischen
Diagnostik
Arthrosonographie des Kniegelenkes (Teil 1) (62)

Das Kniegelenk ist im Vergleich zum Hüftgelenk der klinischen Untersuchung sehr gut zugänglich. Jedoch kleinste Ergussmengen bzw. synovitische Schwellungen entgehen dieser und sind sonographisch gut nachweisbar und dokumentierbar (62,100,119). Bei der differentialdiagnostischen Abklärung der tiefen Unterschenkelvenenthrombose ist die sonographische Untersuchung der Poplitealregion unerläßlich. Mit Hilfe der Sonographie können zystische Raumforderungen von anderen poplitealen Prozessen differenziert werden (8,15).

Die Hauptindikationen für den Einsatz der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik am Kniegelenk sind der Nachweis bzw. Ausschluss von entzündlichen Veränderungen, die von der Synovialis ausgehen (z.B. GelenkErguss und/oder Verdickung der Synovialis), Differenzierung zwischen Erguss und Synovialisproliferation (Pannus), Nachweis bzw. Ausschluss destruierender Gelenkveränderungen (Erosionen/Osteophyten) sowie von Poplitealzysten und deren Differenzierung. In Vorbereitung auf eine diagnostische bzw. therapeutische Gelenkpunktion ist die Arthrosonographie ebenfalls sehr hilfreich.

Verwendet werden sollten Linear-Schallköpfe mit 5 bis 7,5 MHz.

Die Standard-Schnittebenen entsprechend den Empfehlungen der DEGUM (58). Für die Untersuchung der ventralen, medialen und lateralen Region liegt der Patient auf dem Rücken und für die Untersuchung der dorsalen Region auf dem Bauch. Die ventralen Schnitte sollten bei entspanntem und angespanntem M. quadriceps durchgeführt werden. Bei Muskelanspannung werden auch kleine Kniegelenkergüsse im Bereich des Recessus suprapatellaris sichtbar. Infrapatellär ist bei Muskelanspannung das Ligamentum patellae besser beurteilbar. Der suprapatelläre Transversalschnitt sollte auch bei maximaler Kniebeugung durchgeführt werden, da hierbei die in Extension von der Patella abgedeckte Femur-Gelenkfläche sichtbar wird. Die Untersuchung erfolgt grundsätzlich flächendeckend mit vielen multiplanaren Schnitten unter Einschluß der Gelenk-Kinetik.

Folgende Standardschnittebenen werden für die sonographische Untersuchung des Kniegelenkes empfohlen: 1.suprapatellärer Longitudinalschnitt zur Erfassung eines [Seite 23↓]Gelenkergusses bzw. einer Synovialisproliferation im oberen Recessus, der im 2. suprapatellären Transversalschnitt bestätigt werden kann. Zusätzlich kann in dieser Ebene bei maximaler Flexion im Kniegelenk die Oberfläche der Femurcondylen auf erosive Läsionen und knöcherne Appositionen beurteilt werden. 3. Infrapatellärer Longitudinalschnitt zur Beurteilung einer Tendinitis der Patellarsehne, Bursitis infrapatellaris profunda, Erguss, 4. medialer Longitudinalschnitt und 5. lateraler Longitudinalschnitt zur Beurteilung der Seitenbänder, möglicher Ganglienbildung beispielsweise an den Menisci und in der dorsalen Region 6. den medialen Longitudinalschnitt und intercondylärer Longitudinalschnitt sowie lateraler Longitudinalschnitt zur Erfassung von Flüssigkeitsansammlungen im dorsalen Kompartiment, Erfassung von Poplitealzysten, knöchernen Läsionen an den Femurkondylen, die 7. im kondylärer Transversalschnitt und 8. dem tibialen Transversalschnitt bestätigt werden.

Weitere Schnittebenen und dynamische Untersuchung:

Folgende sonographischer Befunde sind bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen zu erheben:

  1. Gelenkerguss: größere echofreie bis echoreiche intraartikuläre Raumforderung
  2. Synovialzyste, Bursa: größere echofreie bis echoreiche periaartikuläre Raumforderung
  3. Synovialitis: intraartikuläre kissen- oder zottenartige Strukturen von geringer bis mittlerer Echogenität, z.T. an bestimmten Lokalisationen (z.B. pericondyläre Umsäumung bzw. Raumforderung ventral zwischen den Femur-Condylen und dem Hoffa’schem [Seite 24↓]Fettkörper (durch Pannusgewebe), z.T. mit echoreichen „flottierenden„ Binnenstrukturen (Synovialiszotten)
  4. Tendinitis: echoarme, verbreitere Sehne
  5. Tenosynovitis / Paratendinitis: peritendinöser echoarmer Saum (je nach Lokalisation)
  6. knöcherne Erosionen: ossäre Läsionen unterhalb des Corticalis-Niveaus mit
    Unterbrechung des Corticalisreflexes*
  7. Verkalkungen: sehr echodichte Strukturen mit dorsaler Schallauslöschung

*Cave Verwechslung mit physiologischen Unregelmäßigkeiten der Knochenoberfläche sowie Vortäuschung durch Stufenbildungen bei osteophytären Appositionen.

Die Arthrosonographie muss in den Kontext der klinischen und technisch-apparativen Diagnostik eingefügt werden (Abbildung 1). Der Untersuchungsgang ist dabei abhängig von der Fragestellung. Zur Weichteil-Diagnostik sollte primär die Sonographie, zur Abklärung knöcherner Veränderungen die konventionelle Röntgen-Untersuchung durchgeführt werden. Vielfach kann bereits in diesem ersten Schritt die Diagnose gestellt werden. Die sonographische Erfassung von Flüssigkeitsansammlungen in der Gelenkkapsel, Sehnenscheide und Bursa, insbesondere die Darstellung von Bakerzysten bedürfen in der Regel keiner weiteren Abklärung mit anderen bildgebenden Verfahren (beispielsweise mittels Magnetresonanz-Tomographie). Dagegen können rheumatische Schmerzsyndrome ohne morphologisch fassbare Veränderungen wie z. B. das Fibromyalgie-Syndrom mit bildgebenden Verfahren einschließlich der Arthrosonographie nicht verifiziert werden. Bei diesen Krankheitsbildern dient die Arthrosonographie lediglich der Ausschlussdiagnostik.

Ansonsten führt häufig der nächste Schritt zur Abklärung, da sich beide Methoden komplementär ergänzen. Bleibt die Diagnose weiterhin unklar, folgen dann in Abhängigkeit von der Fragestellung und der therapeutischen Intention die Magnetresonanz-Tomographie, die Szintigraphie oder die Arthroskopie. Häufig führt die Anamnese und die klinische Untersuchung bereits zur Diagnose. In klinisch eindeutigen Fällen kann auf eine apparative Diagnostik verzichtet werden. Vor einer Punktion kann die Sonographie wesentliche Informationen zur Beschaffenheit der zu punktierenden Struktur und zur Wahl des optimalen Punktionsortes liefern. Gegebenenfalls kann die Punktion ultraschall-geführt durchgeführt werden (84). Der Erfolg einer intra-artikulären Therapie kann sonographisch kontrolliert werden (42).

Abbildung 1: Flußdiagramm zur Diagnostik unklarer Gelenkerkrankung

2.3.2. Technik und Stellenwert in der Arthrosonographie in der rheumatologischen
Diagnostik
Sonographie der Hüftregion (Teil 2) (124)

Die Region der Hüftgelenke ist genauso wie andere Bereiche der Bewegungsorgane bei vielen rheumatischen Erkrankungen betroffen. Die klinische Untersuchung dieser Region lässt viele Fragen offen. Sie spielt für die meisten Studien bei Rheumatoider Arthritis keine Rolle, da sie zu ungenau ist. Das Hüftgelenk kann nur indirekt untersucht werden, indem Bewegungseinschränkung und Schmerzangaben beurteilt werden. Die Arthrosonographie im Bereich der Hüftregion hat eine große Bedeutung als leicht einzusetzende, kostengünstige und patientenfreundliche Untersuchungsmethode, da die klinische Untersuchung bei rheumatischen Fragestellungen oft unzureichend ist. Bei Anwendung der Sonographie am Hüftgelenk im Rahmen rheumatischer Erkrankungen ergeben sich zahlreiche therapeutisch relevante Befunde.

Hauptindikationen der Arthrosonographie am Hüftgelenk ist der Nachweis bzw. Ausschluss von entzündlichen Veränderungen, die von der Synovialis ausgehen. So lässt sich eine Synovialisproliferation sonographisch gut von einem Erguss differenzieren. Stellt sich dieser echofrei dar, so ist eine erfolgreiche Punktion zu erwarten. Die Punktion kann erfolgen, indem vorher die günstigste Stelle auf der Haut markiert wird (ultraschall-geführt). Alternativ kann unter Ultraschallsicht punktiert werden (ultraschall-gesteuert) (84). Dies gilt sowohl für Corticosteroid-Injektionen als auch für Radio- und Chemosynoviorthesen. Weitere Indikationen sind die Differenzierung von Bursitiden (exsudativ / proliferativ), der Nachweis von freien Gelenkkörpern sowie destruierende und bzw. proliferative Gelenkveränderungen. Unregelmäßige knöcherne Oberflächen des Caput femoris weisen auf eine Coxarthrose, auf Erosionen, auf eine Hüftkopfnekrose oder auf einen Morbus Perthes hin. Zusätzlich ist bei der Ultraschalldiagnostik auf Weichteilraumforderungen zu achten. Dabei kann es sich um Tumore, Lymphome und vor allem Hämatome handeln. Die Arteriae und Venae femorales communes können leicht mit beurteilt werden. Aneurysmen und Thrombosen lassen sich bereits mit der konventionellen, nicht-farbkodierten Sonographie gut darstellen. Bei implantierter Hüftgelenk-Endoprothese ist in der Frühphase das Ausmaß von Hämatomen sonographisch feststellbar. Bei Prothesenlockerung und Infektion findet sich häufig ein Erguss, der sich im Ultraschallbild echofrei darstellt.

Verwendet werden sollten Schallköpfe mit 5 bis 7,5 MHz. Bei adipösen oder muskulären Patienten muss gelegentlich wegen der notwendigen Eindringtiefe auf einen 3,5 MHz Schallkopf ausgewichen werden.

Folgende Standardebenen werden empfohlen: 1. ventraler Longitudinalschnitt mit der Frage nach Gelenkerguss, Bursitis iliopectinea, Unregelmäßigkeiten der knöchernen Oberfläche bei Arthrose, Morbus Perthes sowie bei Erosionen, 2. ventraler Transversalschnitt zur Darstellung der Strukturen in einer weiteren Ebene, 3. lateraler Longitudinalschnitt am Hüftgelenk mit gleicher Fragestellung wie in den vorgenannten Ebenen sowie 4. lateraler Longitudinalschnitt und 5. lateraler Transversalschnitt am Trochanter major zur Beurteilung einer Bursitis trochanterica und knöchernen Unregelmäßigkeiten bei Enthesiopathien und 6. optional ein dorsaler Schrägschnitt. Dabei können seltenere, ausschließlich dorsal lokalisierte Hüftgelenkergüsse und Pannus nachgewiesen werden. Eine rotierende Gelenkbewegung ist unerlässlich, um kleine Ergüsse zu erfassen.

Die Schnittebenen dienen zur Orientierung. Grundsätzlich wird der Schallkopf während der Untersuchung von den Standardebenen aus bewegt und zwar bei den Transversalschnitten von cranial nach caudal oder umgekehrt und bei den Longitudinalschnitten von medial nach lateral oder umgekehrt.

Folgende sonographische Befunde können erhoben werden:

  1. Ein Erguss stellt sich manchmal erst bei Außen- und Innenrotation des Beines als echofreies Areal zwischen Knochen und Gelenkkapsel dar. Zusätzlich ist der Abstand zwischen Knochen und Gelenkkapsel verbreitert. Dabei wird der Abstand im rechten Winkel zur Knochenoberfläche gemessen. Bei den meisten Patienten beträgt dieser Abstand 5-6 mm. Liegt die Differenz zwischen dem rechten und dem linken Hüftgelenk zwischen 2 und <3mm, so ist ein pathologischer Befund wahrscheinlich, bei > 3 mm ist er sicher. Häufig lässt sich kein echofreies Substrat im Sinne eines Ergusses darstellen. Eine Synovialitis kann dennoch vorliegen. Ohne Farbdoppler-Sonographie können diese Strukturen mittlerer Echogenität nicht weiter differenziert werden. Es kann sich um Pannus, Detritus, Fibrin, oder auch um ein Hämatom handeln (122). Ist der Befund beidseitig pathologisch, so ist eine Synovialitis bei einem Abstand zwischen Knochen und Gelenkkapsel von >7cm wahrscheinlich und bei >8mm anzunehmen (80). Dabei verläuft die Gelenkkapsel in der Regel nicht mehr parallel zur Knochenoberfläche.
  2. Unregelmäßigkeiten der knöchernen Oberfläche am Caput- und Collum femoris. Diese können auf eine Arthrose oder eine knöcherne Destruktion hinweisen.
  3. Beim M. Perthes lassen sich je nach Stadium ebenfalls ausgeprägte knöcherne Veränderungen am Humeruskopf sowie ein Erguss im Hüftgelenk nachweisen.
  4. Eine Bursitis iliopectinea findet sich ventral des Acetabulums und reicht weiter nach cranial.

Die Sonographie der Hüftregion ermöglicht in kurzer Zeit, unklare Befunde der klinischen Untersuchung bei rheumatologischen Fragestellungen zu klären. Werden die beschriebenen Empfehlungen zum Ablauf der Untersuchung beachtet, gelingt eine hochwertige diagnostische Aussage.

2.3.3. Technik und Stellenwert in der Arthrosonographie in der rheumatologischen
Diagnostik
Sonographie der Sprunggelenke, des Fußes und der Zehen (Teil 3) (125)

Die Regionen der Sprunggelenke, des Fußes und der Zehen sind bei rheumatischen Erkrankungen besonders häufig betroffen. Die klinische Untersuchung ist in diesen Bereichen ungenau. Viele Befunde können klinisch nur bei starker Ausprägung beurteilt werden. Bezeichnenderweise wird in den meisten Studien bei Rheumatoider Arthritis (RA) die Angabe von Druckschmerz und Schwellung im Bereich der Sprung- und Zehengelenke außer Acht gelassen. Bei Anwendung der Sonographie ergeben sich zahlreiche therapeutisch relevante Befunde bei rheumatischen Erkrankungen. Die Sonographie kann klinisch fragliche Befunde klären und zusätzliche Pathologien aufdecken.

Die Frage nach Ergüssen ist eine wesentliche Indikation der Arthrosonographie in der Rheumatologie. Dabei ist es wichtig zu unterscheiden, ob ein Erguss im oberen Sprunggelenk (OSG), im unteren Sprunggelenk (USG), in den Mittelfußgelenken oder in den Zehengelenken vorliegt. Hinzu kommt die Abgrenzung von Tenosynovitiden der Peronaeus-, Beuge- und Strecksehnen. Insbesondere bei der klinischen Diagnose einer Achillodynie können sonographisch ganz unterschiedliche Entitäten gefunden werden. So kann es sich um eine Tendinitis, eine Paratendinitis, eine Tendinose, eine Sehnenruptur, einen Tumor als auch um eine Bursitis subachillea handeln. Paratendinitis und Bursitis können unter Sicht punktiert und mit Glucocorticoiden injiziert werden. Bei Fettstoffwechselstörungen finden sich Cholesterin-Ablagerungen in der Achillessehne. An der Fußsohle interessiert der Nachweis einer plantaren Fasciitis, eines Morbus Ledderhose, einer Morton-Neuralgie oder von anderen [Seite 29↓]Raumforderungen. Unregelmäßigkeiten der knöchernen Oberflächen im Sinne von Appositionen oder Erosionen lassen sich insbesondere am Calcaneus bei chronischen Tendinitiden darstellen. Ein Calcaneussporn kann nachgewiesen werden. Mit hochauflösenden Schallköpfen können Unregelmäßigkeiten, insbesondere auch kleinere Erosionen am USG und an den Metatarsophalangeal-Gelenken (MTP-Gelenken) nachgewiesen werden.

Verwendet werden Linearschallköpfe. Für das OSG, die Streck-, Beuge-, und Peronaeussehnen und die Fascia plantaris sollte die Frequenz bei etwa 7,5 MHz liegen. Andere Strukturen wie Achillessehne, USG, Mittelfußgelenke und Zehengelenke können mit höheren Frequenzen bis über 20 MHz noch besser abgebildet werden. Die Abbildungsqualität schallkopfnaher Strukturen steigt allerdings nicht zwingend mit der verwendeten Frequenz sondern ist ebenfalls von der Qualität des verwendeten Ultraschallgerätes abhängig.

Folgende Schnittebenen werden empfohlen:1. anteriorer Longitudinalschnitt zur Diagnostik eines Ergusses im oberen (OSG) und unteren Sprunggelenk, zur Darstellung von erosiven und arthrotischen Veränderungen sowie zum Nachweis einer Strecksehnen-Tenosynovitis, 2. anteriorer Transversalschnitt zur Darstellung der Strukturen in einer weiteren. Ebene, 3. lateraler Transversalschnitt und 4. lateraler Longitudinalschnitt zur Diagnostik von Tenosynovitiden der Peronaeussehnen, 5. medialer Transversalschnitt und 6. medialer Longitudinalschnitt zur Diagnostik von Tenosynovitiden der Sehnen der Musculi tibialis posterior, flexor digitorum- und hallucis longus, 7. posteriorer Longitudinalschnitt und 8. posteriorer Transversalschnitt zur Beurteilung der Achillessehne, der Bursa subachillea, der posterioren Calcaneus-Oberfläche und des posterioren Rezessus des OSG.

Zusätzlich werden optionale Schnittebenen empfohlen: 9. plantarer Longitudinalschnitt zur Beurteilung der Fascia plantaris und der plantaren Calcaneusoberfläche, 10. distaler anteriorer Longitudinalschnitt zur Beurteilung der Mittelfußgelenke, 11. distaler anteriorer Longitudinalschnitt zur Beurteilung der Zehengelenke und 12. plantarer, distaler Transversalschnitt zur Beurteilung der Zehen-Beugesehnen und von Bursitiden der MTP-Gelenke. Zusätzlich können je nach Fragestellung die jeweils korrelierenden Transversal- und Longitudinalschnitte durchgeführt werden, um die erhobenen Befunde zu bestätigen.

Die Schnittebenen dienen der Orientierung. Grundsätzlich wird der Schallkopf während der Untersuchung von den Standardebenen aus bewegt und zwar bei den Transversalschnitten von cranial nach caudal oder umgekehrt und bei den Longitudinalschnitten von medial nach lateral oder umgekehrt.


[Seite 30↓]

Folgende sonographische Befunde können erhoben werden:

  1. Der anteriore Longitudinalschnitt eignet sich vor allem zur Detektion von Ergüssen. Dabei ist darauf zu achten, dass nicht nur das OSG, sondern auch das USG untersucht wird.
  2. Bei der RA können Erosionen abgebildet werden, bei der Arthrose knöcherne Anbauten und bei der Psoriasis-Arthritis eine Mischung beider Pathologien.
  3. Ebenfalls können Tenosynovitiden im Bereich der Strecksehnen, der Peroneisehnen, der Sehne des Mm. tibialis posterior und anterior abgebildet werden. Eine Tenosynovitis stellt sich als echofreier oder hypoechogener Saum um die Sehnen dar. Zusätzlich kann es zu einer Tendinitis der Sehnen mit inhomogener Verdickung kommen.
  4. Bei der Tendinitis der Achillessehne ist die Achillessehne verdickt, zumindest partiell echoarm und inhomogen. Eine normale Achillessehne ist bis zu 6 mm dick, wenn man den maximalen sagittalen Durchmesser oberhalb des Calcaneus misst (44). Insbesondere bei männlichen Sportlern sind bis zu 7 mm Durchmesser normal (53), so dass wir den Wert zwischen 6 und 7 mm als grenzwertigen Bereich bezeichnen. Dabei sei noch einmal auf die Bedeutung des Seitenvergleichs hingewiesen.
  5. Paratendinitis der Achillessehne. Der Transversalschnitt ist dem Longitudinalschnitt in der Darstellung einer Paratendinitis der Achillessehne überlegen. Bei einer Paratendinitis kommt es zur Flüssigkeitsansammlung im paratendinösen Bindegewebe. Das sonographische Bild ähnelt der Morphologie einer Tenosynovitis. Der Übergang zum umgebenden, normalen Gewebe ist jedoch unschärfer. Da die Achillessehne keine Sehnenscheide hat, handelt es sich um eine andere Entität.
  6. Ruptur der Achillessehne. Dabei findet sich eine echoarme Unterbrechung der normalen Muskelfasern. Wenn sich sowohl im Longitudinal- als auch im Transversalschnitt noch durchgehende Sehnenfasern nachweisen lassen, kann von einer inkompletten, ansonsten von einer kompletten Ruptur ausgegangen werden. Die Ruptur ist insbesondere in der dynamischen Untersuchung bei passiver Dorsalextension des Fußes nachweisbar, wenn sich ein Spalt zwischen den Sehnenenden sonographisch herausbildet.
  7. Verkalkungen der Achillessehne stellen sich als echogene Strukturen mit oder ohne dorsalem Schallschatten dar je nach dem Kalziumgehalt der Verkalkung.
  8. Bursitis subachillea. Direkt unter der Achillessehne vor deren Ansatz am Calcaneus findet sich dabei eine echofreie oder echoarme Struktur. Ist die Bursitis nicht echofrei, so [Seite 31↓]kann sie leicht mit echoarmen Arealen des Fettgewebes in dieser als Karger-Dreieck bezeichneten Region verwechselt werden. Verlagerung der echoarmen Struktur bei Flexion und Extension des OSG sowie bei Druck von lateral oder medial spricht für eine Bursitis.
  9. Knöcherne Unregelmäßigkeiten können entweder als Appositionen oder als Erosionen vorkommen. Diese sind insbesondere häufig bei seronegativen Spondarthritiden im Rahmen chronischer Enthesiopathien am dorsalen Calcaneus zu finden.
  10. Erguss im OSG. Bei manchen Patienten findet sich Flüssigkeit ausschließlich im dorsalen Rezesssus des Gelenkes. Deshalb ist die Beurteilung des OSG von posterior zwingend notwendig. Es ist somit nicht nur auf die schallkopfnahe Achillessehne zu achten, sondern auch auf pathologische Befunde in der Tiefe.
  11. Plantare Fasciitis . Die Fascia plantaris ist normalerweise echoreich und am Ansatz maximal 3-4 mm dick (31). Insbesondere bei seronegativen Spondarthritiden findet sich eine Entzündung (49). Dabei ist die Fascia plantaris echoarm, inhomogen, unscharf begrenzt und verdickt. Ein pathologischer Befund sollte in der korrelierenden Transversalebene dargestellt werden.
  12. Plantarer Calcaneussporn. Darstellung von echoreichen Appositionen am Calcaneus.

Je nach klinischem Befund und Fragestellung können schmerzhafte Strukturen im plantaren Bereich aufgesucht und abgebildet werden. Distal können echoarme Strukturen beim Morbus Ledderhose und Tumoren abgebildet werden (120). Insbesondere zwischen den MTP-Gelenken II und III sowie zwischen den MTP-Gelenken III und IV lassen sich von plantar und von anterior bei der Morton-Neuralgie echoarme Strukturen darstellen (115).

Der Nachweis bzw. der Ausschluss von Ergüssen im Bereich der MTP-Gelenke gelingt am besten im dorsalen Longitudinalschnitt. Ein Abstand zwischen Knochenoberfläche und Gelenkkapsel im MTP-Gelenk von bis zu 3 mm bei Dorsalflexion kann nach unserer Erfahrung noch als normal angesehen werden. Die Zehengelenke lassen sich klinisch schlecht auf das Vorhandensein von Ergüssen untersuchen. Bei Arthritis urica kann das Großzehengrundgelenk untersucht werden. Dabei finden sich häufig Ergüsse, bei chronischem Verlauf auch Erosionen. Charakteristisch sind Tophi, die sich meist echoreich mit dorsaler Schallauslöschung darstellen, wenngleich bisher nicht evaluiert wurde, wie spezifisch diese Strukturen für die Diagnosestellung einer Gicht sind.


[Seite 32↓]

Bei höher auflösenden Ultraschallgeräten kann ein echoarmer Saum am OSG, an MTP-Gelenken und Peroneussehnen bis zu 3 mm normal sein. Er kann um die Sehne des M. tibialis posterior bis zu 4 mm betragen.

2.3.4. Technik und Stellenwert in der Arthrosonographie in der rheumatologischen
Diagnostik
Sonographie des Ellenbogengelenkes (Teil 4) (17)

Das Ellenbogengelenk ist der klinischen Untersuchung gut zugänglich. Die Arthrosonographie ermöglicht jedoch eine bessere Zuordnung des klinischen Tastbefundes eines Ergusses beispielsweise zum entsprechenden Gelenkkompartiment (78,83,119,128). Kleinere Gelenkentzündungen können frühzeitig mittels Arthrosonographie erfasst werden. Die Arthrosonographie ist ein wichtiger Baustein in der Früharthritisdiagnostik. Gut gelingt die Differenzierung zwischen Weichteil- und Knochenläsionen. So lassen sich erosive Veränderungen beispielsweise bei der Rheumatoiden Arthritis frühzeitiger als in der konventionellen Röntgendiagnostik darstellen (13,57,138). Die Arthrosonographie gilt als der „verlängerte diagnostische Finger“ in der Rheumatologie (93) und dient der Objektivierung und Dokumentation klinisch erhobener Gelenkbefunde.

Die Hauptindikationen für den Einsatz der Arthrosonographie am Ellenbogen sind der Nachweis bzw. Ausschluss von entzündlichen Veränderungen, die von der Synovialis ausgehen (z.B. Gelenkerguss und/oder Verdickung der Synovialis), Differenzierung von Bursitiden (exsudativ/proliferativ), von freien Gelenkkörpern und destruierenden bzw. proliferativen Gelenkveränderungen (Erosionen/Osteophyten) sowie Sehnenruptur (distale Bizepssehne). In Vorbereitung auf eine diagnostische bzw. therapeutische Gelenkpunktion ist die Arthrosonographie ebenfalls sehr hilfreich. Die Punktion kann zum einen ultraschall-geführt erfolgen, das heißt mittels Ultraschall wird die günstigste Punktionsstelle gesucht und diese auf der Haut markiert oder alternativ unter Berücksichtigung steriler Bedingungen die Punktion ultraschall-gesteuert (unter Ultraschallsicht) durchgeführt werden (84).

Verwendet werden sollten Linearschallsonden mit einer Frequenz von 5 - 7,5 MHz.

Folgende Standardschnittebenen werden für die sonographische Untersuchung des Ellenbogens empfohlen: 1. ventraler humeroradialer Longitudinalschnitt und 2. ventraler humeroulnarer Longitudinalschnitt mit der Frage nach Gelenkerguss und Synovialisproliferation, freien Gelenkkörpern (Morbus Panner), knöcherne Veränderungen (Arthrose/Arthritis), 3. ventraler Transversalschnitt über der Trochlea humeri zur Darstellung [Seite 33↓]der Strukturen in einer weiteren Ebene, 4. dorsaler Longitudinalschnitt und 5. dorsaler Transversalschnitt über der Fossa olecrani bei Flexion / Extension im Ellenbogen mit gleicher Fragestellung wie in den vorgenannten Ebenen sowie zur Beurteilung einer Bursitis olecrani und optional 6. distaler dorsaler Longitudinalschnitt zur Differenzierung von Weichteilschwellungen (Rheumaknoten, Gichttophi), 7. ventraler Transversalschnitt über dem Radiusköpfchen zur Beurteilung von Radiusköpfchenläsionen, Tendinopathien und Verkalkungen, 8. lateraler humeroradialer Longitudinalschnitt zur Abklärung einer chronischen Epicondylitis humeroradialis, 9. medialer humeroulnarer Longitudinalschnitt mit der Frage nach Verkalkungen bzw. chronischer Epicondylitis humeroulnaris, Kompressionszeichen des Nervus ulnaris. Die von der EULAR herausgebrachten Richtlinien zur Arthrosonographie in der Rheumatologie werden berücksichtigt (14). Die in den Longitudinalschnitten erhobenen pathologischen Befunde werden durch die Transversalschnittführung bestätigt. Die Schnittebenen dienen der Orientierung. Grundsätzlich wird der Schallkopf im Longitudinalschnitt von ulnar nach radial oder umgekehrt bewegt bzw. im Transversalschnitt von cranial nach caudal oder umgekehrt. So werden kleinste Pathologien wie zum Beispiel Flüssigkeitsansammlungen oder destruierende Veränderungen im Gelenk erfasst. Für eine bessere Beurteilung des Gelenkspiels bzw. des Ausmaßes der pathologischen Veränderungen, ist es hilfreich, die Sonographie dynamisch durchzuführen, das heißt, dass der zu untersuchende Arm entsprechend passiv bewegt wird.

Folgende sonographische Befunde können erhoben werden:

  1. Eine Verbreiterung des Abstandes zwischen Gelenkkapsel und Knochen kann Ausdruck einer vermehrten Flüssigkeitsansammlung im Gelenk sein oder einer Synovialisproliferation entsprechen. Für die weitere Differenzierung ist das Echomuster hilfreich. So stellt sich ein Gelenkerguss in der Regel echofrei dar. Bei einem hohen Zell- und Fibringehalt kann er sich auch leicht bis mäßig echodicht darstellen. Ohne Farbdoppler-Sonographie lassen sich diese Strukturen jedoch nicht weiter differenzieren. Es kann sich um Pannusgewebe, Detritus, Fibrin oder um ein Hämatom handeln (122). Der Abstand zwischen Gelenkkapsel und Knochen wird im rechten Winkel zur Knochenoberfläche volarseitig in Höhe der Trochlea humeri bzw. dem Capitulum humeri bestimmt. Der Abstand beträgt in der Regel 2 mm (83). Hier ist der Seitenvergleich bedeutsam. Bei einer Seitendifferenz zwischen 1 und <2mm ist ein pathologischer Befund wahrscheinlich, bei >2mm ist er sicher. Liegt beidseitig ein pathologischer Befund vor, so ist eine Synovialitis und/oder ein Erguss bei einem Abstand zwischen Gelenkkapsel und [Seite 34↓]Knochen volarseitig von >2mm sehr wahrscheinlich und (83) bei >3 mm sicher. Für eine bessere Differenzierung von Grenzbefunden ist die sonographishe Untersuchung bei einer Beugung von 30 Grad im Ellenbogen hilfreich. Im Vergleich zu gesunden Gelenken nimmt der Knochen-Gelenkkapsel-Abstand beim Vorliegen eines Ergusses bzw. einer Synovialisproliferation bei der Beugung zu (83) und bleibt beim gesunden Gelenk unverändert.
  2. Ossäre Protuberationen (Kantenanbauten) oberhalb der Knochenkontur sowie destruierende Knochenläsionen können auf eine Arthrose oder einen erosiven Gelenkprozess hinweisen. Erosive Veränderungen lassen sich häufig bei der Rheumatoiden Arthritis frühzeitiger als in der konventionellen Röntgendiagnostik erfassen. Verkalkungen in der Gelenkkapsel können eine Gelenkkonturunregelmäßigkeit vortäuschen. Hier ist die Darstellung in zwei zueinander senkrecht stehenden Ebenen wichtig, die grundsätzlich für die Dokumentation pathologischer Befunde erhoben werden sollten.
  3. Freie Gelenkkörper erscheinen als echoreiche Areale oder Strukturen mit oder ohne dorsalem Schallschatten unterhalb der Gelenkkapsel. Das Auftreten eines Schallschattens ist abhängig von der Größe, dem Beschallungswinkel des freien Gelenkkörpers sowie dem Kalziumgehalt der Verkalkungsfigur. Freie Gelenkkörper können beispielsweise im Rahmen einer Osteochondrosis dissecans (Morbus Panner) oder im Rahmen einer Chondromatose sonographisch nachweisbar sein (120).
  4. Die Bursitis olecrani, die beispielsweise nach erhöhter mechanischer Belastung, besonders häufig bei der Arthritis urica aber auch im Rahmen einer Rheumatoiden Arthritis oder seltener im Rahmen einer Lyme Arthritis auftreten kann, lässt sich sonographisch ebenfalls sehr gut erfassen. Der Bursainhalt kann sich echofrei aber auch echogen darstellen. Die gezielte Punktion des Bursainhaltes ist besonders hilfreich in der weiteren Diagnostik.
  5. Weichteilschwellungen treten häufiger im Bereich des Olecranons auf. Hier kann es sich beispielsweise um Rheumaknoten oder Gichttophi handeln. Rheumaknoten haben in der Regel ein homogenes, echoarmes Reflexmuster. Gichttophi können kleine echoreiche Reflexe mit dorsalem Schallschatten enthalten, wie sie auch bei Verkalkungen vorzufinden sind. Vereinzelt treten auch liquide Areale auf, die wiederum echofrei bis echoarm sind (122). Kompressionen des Nervus ulnaris im Sulcus nervi ulnaris infolge von Weichteil- oder Knochenläsionen können sonographisch weiter abgeklärt werden. [Seite 35↓]Ein vergrößerter Querschnittsdurchmesser des Nervus ulnaris proximal der Kompression, fibröse Bänder oder Ganglien können erfasst werden (106).
  6. Verkalkungsfiguren (echogene Areale mit oder ohne dorsalen Schallschatten) können im Sehnenansatzbereich bei chronischen Verläufen einer Epicondylitis nachweisbar sein.
  7. Radiusköpfchensubluxationen, die durch die Palpation bereits erfassbar sind, können auch sonographisch gut dargestellt werden. Diese treten durch abrupten Zug am Arm bei Kinder auf. Wegen der fehlenden Strahlenbelastung ist die Sonographie hier besonders indiziert.
  8. Klinisch bedeutsam ist ebenfalls die sonographische Diagnostik von Sehnenrupturen insbesondere im Bereich der distalen Bicepssehne. Neben der Diagnose kann so auch die Lokalisation der Rupturstelle eruiert werden, die wiederum für die operative Versorgung hilfreich ist. Im Bereich der rupturierten Sehne ist eine Unterbrechung der echoreich Faserstruktur auffällig, die von einem echofreien (liquiden) bis echoarmen Areal ausgefüllt sein kann.

Gelenkkapselanhebungen bzw. -Verdickungen als Ausdruck eines Gelenkergusses oder einer Synovialisproliferation lassen sich in allen Schnittebenen erfassen. Für eine Streckhemmung im Ellenbogen kann eine Synovialisproliferation bzw. ein Gelenkerguss beispielsweise bei der Rheumatoiden Arthritis oder anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen verantwortlich sein. Diese lassen sich vor allem in den dorsalen Schnittebenen sonographisch gut differenzieren. Auch erosive Veränderungen sind in allen Schnittebenen darstellbar. Die Bursitis olecrani sowie Rheumaknoten bzw. Gichttophi können in den dorsalen Schnittebenen erfasst werden.

2.3.5. Technik und Stellenwert in der Arthrosonographie in der rheumatologischen
Diagnostik
Sonographie der Gelenke des Schultergürtels (Teil 5) (99)

Symptomatiken im Bereich des Schultergürtels treten sehr häufig im Rahmen rheumatischer Erkrankungen auf. Für die Abklärung der Ursache, Therapie und Prognose ist eine pathoanatomische Zuordnung notwendig. Diese kann nicht mit hinreichender Sicherheit aufgrund klinischer Untersuchungen erreicht werden. Hier bietet die Sonographie die einzigartige Möglichkeit, weitgehend flächendeckend und dynamisch die knöchernen Oberflächen sowie auch die Weichteile sämtlicher Gelenke des Schultergürtels bildgebend darzustellen. Für die rheumatologischen Fragestellungen spezielle und standardisierte [Seite 36↓]Untersuchungsabläufe in 11 definierten Schnittebenen ermöglichen hierbei das sichere Auffinden der häufigen pathoanatomischen Befunde von Seiten der Bicepssehne, der Bursen, der Rotatorenmanschette, des Humeruskopfes, des Labrums glenoidale sowie im Acromio- und Sternoclaviculargelenk. Ausgehend von der Bicepssehne werden diese Strukturen statisch in jeweils 2 definierten Schnittebenen und ggf. auch dynamisch (Beweglichkeit, Stabilität) untersucht. Bei Beachtung der möglichen Einschränkungen der Methode (Schultersteife, adipöser Patient, fehlende Darstellung unter knöchernen Strukturen) und bei Kenntnis von Fehler- und Artefakte-Möglichkeiten ist die Sonographie eine schnelle, sichere und kostengünstige bildgebende Methode. Im Vergleich zur Computertomographie und vor allem der Magnetresonanztomographie hat sich die Sonographie im Kanon der Untersuchungsmöglichkeiten als Screening-Methode bewährt.

Hauptindikationen für die Arthrosonographie am Schultergelenk sind der Nachweis bzw. Ausschluss von entzündlichen Veränderungen, die von der Synovialis ausgehen (z.B. Erguss / Synovialisproliferation), Tenosynovialitis der langen Bicepssehne, Bursitiden, Rotatorenmanschettenrupturen (partial/komplett), knöcherne Läsionen (Erosionen / Osteophyten), Hill-Sachs-Läsion, Impingementsyndrom, Läsionen am Labrium glenoidale.

Die allgemeinen gerätetechnischen Voraussetzungen und Untersuchungsstandards wurden bereits beschrieben (62). Die sonographische Untersuchung der Schulter erfolgt standardisiert in definierten Schnittebenen in der Regel mit einem 7,5 MHz Linearschallkopf (79). Für tiefer gelegene Strukturen und bei adipösen Patienten ist ggf. ein 5 MHz-Linear-Schallkopf empfehlenswert. Die Untersuchung des Acromioclavicular- und Sternoclaviculargelenkes erfolgt bevorzugt mit hochfrequenten Schallköpfen (≥10MHz). Für die Untersuchung der Axilla empfiehlt sich besonders bei eingeschränkter Schulterbeweglichkeit der Einsatz von kurzen Schallköpfen bzw. der Einsatz einer Fingertipsonde oder einer Hockeysticksonde.

Folgende Schnittebenen werden für die Untersuchung des Schultergürtels empfohlen:

1. ventraler Transversalschnitt und 2. ventraler Longitudinalschnitt über dem Sulcus intertubercularis zur Darstellung der langen Bizepssehne und Erfassung kleinster Flüssigkeitsansammlungen sowie einer Tenosynovitis, 3. ventraler Transversalschnitt im coracoarcomialen Fenster in Neutralstellung, 4. in maximaler Außenrotationsstellung und 5. in maximaler Innenrotation (Schürzengriff) zur Beurteilung der Rotatorenmanschette, von Bursitis, Erguss, Synovialisproliferation und Erosionen, 6. ventraler Longitudinalschnitt in 90° zum coracoacromialen Schnitt in maximaler Innenrotation des Armes (Schürzengriff) zur [Seite 37↓]Darstellung der Strukturen in einer weiteren Ebene, 7. ventro-lateraler Longitudinalschnitt vom ventralen lateralen Acromion bis über das Tuberkulum majus zur Beurteilung des M. supraspinatus, 8. dorsaler Transversalschnitt in der Fossa infraspinata lateral unterhalb der Spina scapulae, 9. axillärer Longitudinalschnitt mit der Frage nach einer Synovitis, Synovialisproliferation, Erosion am Humeruskopf sowie Labrumläsion, 10. ventraler Transversalschnitt über dem Acromioclaviculargelenk und optional 11. ventraler Schrägschnitt über dem Sternoclaviculargelenk zur Erfassung einer Synovitis, Synovialisproliferation, Erosion, Osteophyten.

Die anatomisch zu differenzierenden Strukturen und zu erwartenden pathologischen Befunde am Schultergelenk sind folgender Synopse zu entnehmen:

  1. Lange Bizepssehne (Darstellung: ventral transversal und longitudinal): Ruptur, Tenosynovitis bicipitis, Erguss des Glenohumoralgelenkes (wegen Verbindung zwischen Paratenon der langen Bicepssehne und dem Glenohumoralgelenkes), Subluxation/Luxation
  2. Bursa subacromialis/subdeltoidea (Darstellung in allen Schnittebenen des Glenohumoralgelenkes): Verbreiterung mit Bursitis, ggf. mit Zottenbildung, ggf. Fibrose, Verkalkung, Aufwulstungen, Adhäsionen.
  3. Bursa subcoracoidea (Darstellung transversal, coracoacromial und longitudinal): Verbreiterung mit Synovialitis, Synovitis (als Ausdruck eines Gelenkergusses)
  4. Einengungssyndrom unter dem Schulterdach (Impingement-Syndrom) (Darstellung ventral und lateral longitudinal sowie dynamisch unter Bewegung des Schultergelenkes): subacromiale Einengung der Bursa und Supraspinatussehne unter dem Acromion (s. a. Instabilitätsimpingement)
  5. Rotatorenmanschette (Darstellung: transversal coracoacromial und korrespondierend longitudinal, lateral longitudinal, dorsal transversal): Verbreiterung (Ödem), Totalruptur mit Retraktion, Partialrupturen, Degenerationszonen, Verkalkungen, Schultersteife (Frozen Shoulder mit Adhäsionen)
  6. Humeruskopf, Tuberkulum majus (Darstellung: alle Schnittebenen des Glenohumoralgelenkes): Unterbrechung (Fraktur), Abriss, unregelmäßige Kopfkonturen, Erosionen, Hill-Sachs-Delle.[Seite 38↓]
  7. Labrum glenoidale (Darstellung: ventral und dorsal transversal, ggf. axillar transversal mit der Fingertipsonde): Abriss/-degeneration, Instabilität, Bankart-Läsion, Broca-Hartmann-Läsion
  8. Erguss im Glenohumoralgelenk (Darstellung axillar, subcoracoidal, dorsal, jeweils transversal und longitudinal): Synovitis, Synovialisproliferation, ggf. Metaplasie mit Chondromatose (Darstellung auch kleiner Ergüsse axillär), freie Gelenkkörper (30)
  9. Acromioclaviculargelenk und Sternoclaviculargelenk (Darstellung transversal parallel der Clavicula): Synovitis, Synovialisproliferation, unregelmäßige Darstellung der Gelenkflächen, Erosionen

Die Bursa subcoracoidea und die Bicepssehnenscheide haben besondere Bedeutung, da sie mit dem Gelenk kommunizieren und sich Ergüsse besonders sensitiv nachweisen lassen (ggf. Markierung für Punktion).

2.3.6. Technik und Stellenwert in der Arthrosonographie in der rheumatologischen
Diagnostik
Sonographie der Hand- und Fingergelenke (Teil 6) (18)

Hand- und Fingergelenke sind der klinischen Untersuchung gut zugänglich. Die Arthrosonographie ermöglicht jedoch eine subtile Differenzierung zwischen Weichteil- und Knochenläsionen. Gut gelingt die Erfassung und Differenzierung zwischen Erguss, Synovialisproliferation (Synovialitis) und Tenosynovialitis (13,56,131), die beispielsweise im Rahmen eines Karpaltunnel-Syndroms eine Rolle spielen können. Der Verlauf des Nervus medianus lässt sich sonographisch gut darstellen. Die Querschnittsfläche des Nervus medianus soll bei Patienten mit Karpaltunnel-Syndrom songraphisch ≥12mm2 im Vergleich zu Gesunden (bis 10 mm2) sein (39,88,131). Kleinste erosive Veränderungen an der Gelenkoberfäche können sonographisch erfasst werden, bevor sie in der konventionellen Röntgendiagnostik sichtbar werden (13,57,138), soweit die knöchernen Läsionen der sonographischen Untersuchung zugänglich sind.

Die Hauptindikationen für den Einsatz der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik am Handgelenk sind der Nachweis bzw. Ausschluss von entzündlichen Veränderungen, die von der Synovialis ausgehen (z.B. Gelenkerguss und/oder Verdickung der Synovialis), Differenzierung von Erguss, Synovialitis, Tenosynovialitis, Tendinitis und Sehnenrupturen sowie destruierender Gelenkveränderungen (Erosionen/Osteophyten). Für die operative Planung ist die sonographische Bestimmung der Ausdehnung von Ganglien sehr [Seite 39↓]hilfreich. Die sonographische Abklärung des Karpaltunnel-Syndroms stellt eine weitere Indikation dar. In Vorbereitung auf eine diagnostische bzw. therapeutische Gelenkpunktion ist die Arthrosonographie ebenfalls sehr hilfreich (84).

Für die Sonographie der Hand wird ein Linearschallkopf eingesetzt. Die Schallkopffrequenz sollte etwa 7,5 MHz betragen. Für oberflächlichere Strukturen, insbesondere für die Untersuchung der Fingergelenke kann sie höher sein, z.B. 10 bis 20 MHz. Bei Verwendung eines 7,5 MHz Linearschallkopfes für die sonographische Untersuchung der Fingergelenke ist der Einsatz einer Silikon-Vorlaufstrecke sinnvoll, um eine bessere Fokussierung und Ankopplung zu erreichen. Die dynamische Untersuchung der Fingergelenke kann alternativ auch in einem Wasserbad erfolgen. Hierzu werden die Hand und der Schallkopf in ein lauwarmes Wasserbad eingebracht (cave: Wasserdichtheit des Ultraschallkopfes vorher prüfen!) Diese Technik ermöglicht die dynamische Untersuchung der Beuge- und Streckersehnen besonders gut.

Folgende Standardschnittebenen werden für die sonographische Untersuchung am Handgelenk empfohlen: 1. dorsaler Longitudinalschnitt über dem Radiocarpal- und 2. Ulnocarpalgelenk mit der Frage nach Gelenkerguss und Synovialisproliferation, Ganglien, Sehnenscheidenentzündungen, Unregelmäßigkeiten der knöchernen Oberfläche wie bei knöchernen Appositionen sowie bei Erosionen und 3. dorsaler Transversalschnitt über dem Handgelenk zur Darstellung der Strukturen in einer weiteren Ebene, 4. volarer Longitudinalschnitt über dem Radiocarpal- und 5. Ulnocarpalgelenk und 6. volarer Transversalschnitt über dem Handgelenk mit gleicher Fragestellung wie in den vorgenannten Ebenen sowie zur Beurteilung des Nervus medianus im Rahmen der Abklärung eines Karpaltunnel Syndroms, optional 7. ulnarer Longitudinal- und 8. Transversalschnitt über dem ulnaren Gelenkspalt und dem M. extensor carpi ulnaris zur Erfassung einer Tenosynovitis in diesem Bereich sowie des Caput ulnae Syndroms, 9. radialer Longitudinal- und 10. Transversalschnitt mit gleicher Fragestellung wie in den vorgenannten Ebenen.

An den Fingergelenken werden folgende Standardschnittebenen für die sonographische Untersuchung empfohlen: 1. volarer Longitudinal- und 2. volarer Transversalschnitt in Extension über dem Daumensattelgelenk (DSG), MCP-, PIP- und DIP-Gelenken mit der Frage nach Gelenkerguss und Synovialisproliferation, Sehnenscheidenentzündungen, Unregelmäßigkeiten der knöchernen Oberfläche wie bei knöchernen Appositionen (Osteophyten) sowie bei Erosionen, 3. dorsaler Longitudinal und 4. dorsaler Transversalschnitt in Extension und Flexion von ca. 70° über den MCP-, PIP- und DIP- [Seite 40↓] Gelenken sowie dem DSG in Extension mit der Frage nach Gelenkerguss und Synovialisproliferation, Sehnenscheidenentzündungen bzw. Tendinitis, Unregelmäßigkeiten der knöchernen Oberfläche wie bei Arthrose sowie bei Erosionen, optional 5. Medialer Longitudinalschnitt in Höhe der MCP-Gelenke I, II, sowie der PIP- und DIP-Gelenke und 6. lateraler Longitudinalschnitt in Höhe des MCP-Gelenkes V sowie der PIP- und DIP-Gelenke zur Erfassung von Erosionen und Instabilitäten.

Die von der EULAR herausgebrachten Richtlinien zur Arthrosonographie in der Rheumatologie sowie die Richtlinien der DEGUM werden berücksichtigt (14,79).

Folgende Befunde können sonographisch erhoben werden:

  1. Eine Verbreiterung des Abstandes zwischen Gelenkkapsel und Knochen kann Ausdruck einer vermehrten Flüssigkeitsansammlung (Erguss) im Gelenk sein oder einer Synovialisproliferation entsprechen. Für die weitere Differenzierung ist das Echomuster hilfreich. So stellt sich ein Gelenkerguss in der Regel echofrei dar. Bei einem hohen Zell- und Fibringehalt kann er sich auch echoarm darstellen. Ohne Farbdoppler-Sonographie lassen sich diese Strukturen jedoch nicht weiter differenzieren. Es kann sich um Pannusgewebe, Detritus, Fibrin oder um ein Hämatom handeln (122). Der Abstand zwischen Gelenkkapsel und Knochen wird im rechten Winkel zur Knochenoberfläche bestimmt. Der Abstand am Handgelenk beträgt in der Regel 2-3 mm. Hier ist der Seitenvergleich bedeutsam. Bei einer Seitendifferenz zwischen 1 und <2mm ist ein pathologischer Befund wahrscheinlich, bei ≥2mm ist er sicher. Liegt beidseitig ein pathologischer Befund vor, so ist eine Synovialitis und/oder ein Erguss bei einem Abstand zwischen Gelenkkapsel und Knochen volarseitig von ≥3 mm sehr wahrscheinlich und bei ≥4mm sicher. Der Abstand zwischen Gelenkkapsel und Knochen (Caput metacarpale) am MCP-Gelenk wird dorsalseitig mit 2,4 mm bei Gesunden angegeben (55). Das deckt sich mit den eigenen Erfahrungen (unpublizierte Daten). Eine Synovialitis und/oder ein Erguss ist bei einem Abstand zwischen Gelenkkapsel und Knochen volarseitig in Höhe des MCP-Gelenkes von ≥2mm sehr wahrscheinlich und bei ≥3mm sicher. In Höhe der PIP-und DIP-Gelenke volarseitig ist bei einem Abstand zwischen Gelenkkapsel und Knochen eine Synovitis und/oder ein Erguss wahrscheinlich bei ≥1 mm und sicher ≥2mm.
  2. Die Tenosynovialitis lässt sich gut sonographisch von der Synovialisproliferation abgrenzen. Typisch hierfür ist die Darstellung eines echoarmen Saumes um die echoreiche Sehne, welcher sich besser im Transversalschnitt als im Longitudinalschnitt [Seite 41↓]erfassen lässt. Die Differenzierung wird erleichtert, insbesondere wenn die Untersuchung dynamisch durchgeführt wird. Durch die Fingerbewegungen gleiten die echogenen Sehnen in den echoarmen Sehnenscheiden.
  3. Eine Tendinitis der Extensorensehnen lässt sich in Form eines echoarmen Saumes entlang der echoreichen Sehnen gut darstellen.
  4. Bei Sehnenrupturen ist die Kontinuität der echoreichen Sehnen unterbrochen.
  5. Beim Karpaltunnel-Syndrom ist eine Vergrößerung der Querschnittsfläche des Nervus medianus im volaren Transversalschnitt nachweisbar. Eine Querschnittsfläche des Nervus medianus ≥12mm2 wird als pathologisch angegeben (39,131). Hierfür wird der längste Breiten- und Tiefendiameter des Nervus medianus im volaren Transversalschnitt am Eingang des Karpaltunnels bestimmt. Die Berechnungsformel lautet: (a x b x p ) : 4. Der Nervus medianus liegt im Querschnitt radialseits der Karpaltunnelmitte in der oberflächlichen Schicht. Im Vergleich zu den Sehnen weist er eine geringere Echogenität auf. Er stellt sich ovalförmig dar und ist von einem hellen Reflexband umgeben, welches dem Epineurium entspricht. Im Gegensatz zu den Sehnen gleitet der Nervus medianus nicht im Sehnenfach bei der Bewegung der Finger. Dies ist für die Differenzierung zwischen Nerv und Sehnen sehr hilfreich. Der Querdurchmesser des Nervus medianus nimmt nach distal ab.
  6. Weichteilschwellungen in Form von Rheumaknoten bzw. Gichttophi sind bevorzugt dorsalseitig aber mitunter auch volarseitig nachzuweisen. Während Rheumaknoten vorwiegend ein homogenes echoarmes Reflexmuster aufweisen, können Gichttophi kleine echoreiche Reflexe mit dorsalem Schallschatten wie bei Verkalkungen enthalten.
  7. Unregelmäßigkeiten der Gelenkkontur können auf eine Arthrose oder eine knöcherne Destruktion hinweisen. Erosive Veränderungen lassen sich häufig bei der Rheumatoiden Arthritis frühzeitiger als mit der konventionellen Röntgendiagnostik erfassen. Verkalkungen in der Gelenkkapsel können eine Gelenkkonturunregelmäßigkeit vortäuschen. Hier ist die Darstellung in zwei zueinander senkrecht stehenden Ebenen wichtig, die grundsätzlich für die Dokumentation pathologischer Befunde erhoben werden sollten. Knöcherne Veränderungen (Erosionen, Osteophyten) lassen sich an den Fingergelenken besonders gut im lateralen bzw. medialen Ansatzbereich der Gelenkkapsel nachweisen. Für erosive Knochenläsionen ist eine Stufenbildung im Bereich der Gelenkkontur typisch, die in der 2. Ebene reproduzierbar sein muss. Osteophyten stellen sich als echogene Randzacken dar.[Seite 42↓]
  8. Beim Caput ulnae Syndrom führt die Destruktion des triangulären fibrösen Knorpelkomplexes (TFCC) infolge der Synovitis zur Instabilität des ulno-carpalen Komplexes. Durch den destruierenden Prozesses kommt es zum Durchtreten des Ulnarköpfchens durch Sehnenanteile der Streckersehnen (Klaviertastenphänomen), das sonographisch dargestellt werden kann. Der TFCC stellt sich normalerweise echofrei bis echoarm dar.
  9. Ganglien können von Sehnenscheiden und vom Gelenk ausgehen. Für die operative Planung ist deren Differenzierung und Ausdehnung wichtig. Besonders häufig anzutreffen sind sie volarseitig im Bereich des distalen Radius und der Beugesehnenscheiden sowie dorsalseitig in der Nähe des Scaphoids.

Gelenkkapselanhebungen bzw. -Verdickungen als Ausdruck eines Gelenkergusses oder einer Synovialisproliferation lassen sich in allen Schnittebenen erfassen. Eine Tenosynovialitis der Flexoren- bzw. der Extensorensehnen können bevorzugt in den Transversalschnitten volar- bzw. dorsalseitig nachgewiesen werden. Die Schnittebenen dienen der Orientierung. Grundsätzlich wird der Schallkopf im Longitudinalschnitt von ulnar nach radial und umgekehrt bewegt bzw. im Transversalschnitt von cranial nach caudal und umgekehrt. So werden kleinste Pathologien wie zum Beispiel Flüssigkeitsansammlungen oder destruierende Veränderungen im Gelenk erfasst. Für eine bessere Beurteilung des Gelenkspiels bzw. des Ausmaßes der pathologischen Veränderungen, ist es hilfreich, die Sonographie dynamisch durchzuführen, das heißt, dass das zu untersuchende Gelenk entsprechend passiv bewegt wird.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 3.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
08.12.2003