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4.  Diskussion

4.1. Bildgebende Vergleichsstudien bei Früharthritis (13,16)

Der frühzeitige Nachweis der entzündlichen Gelenkveränderungen ist ausschlaggebend für den Therapiebeginn und für die Beeinflussung des weiteren Krankheitsverlaufes (36). Kürzlich publizierte Studien haben gezeigt, dass neu eingeführte Medikamente (Biologicals) in der Lage sind, die klinische Krankheitsaktivität als auch den radiologisch nachweisbaren destruierenden Knochenprozess zu stoppen (41,90,92,111,140). Die Synovitis und Tenosynovitis der kleinen und großen Gelenke sind frühe Signale einer Gelenkentzündung beispielsweise bei der Rheumatoiden Arthritis und Psoriasisarthritis. Solche Entzündungszeichen entziehen sich dem Nachweis der konventionellen Röntgendiagnostik. Die konventionelle Röntgendiagnostik galt bisher als der sogenannte Referenzstandard im Nachweis und der Quantifizierung des destruierenden Gelenkprozesses bei Arthritis. Jedoch ist der Erosionsnachweis ein spätes Zeichen der Entzündung. Die konventionelle Röntgendiagnostik ist nicht in der Lage die frühentzündlichen Veränderungen der Gelenkmembran darzustellen. Die gelenknahe Weichteilschwellung und Demineralisation sowie die cystoiden Aufhellungen können frühe Zeichen einer Arthritis sein, jedoch sind sie unspezifisch und nicht relevant für die Früharthritisdiagnostik. Die Ergebnisse unserer initialen Studie (13 ) haben gezeigt, dass die MR-Tomographie und die Sonographie in der Lage sind, die entzündlichen Weichteil- und Knochenveränderungen bei Patienten mit suspekter Arthritis und normalem Röngenbefund nachzuweisen.

So ist die MR-Tomographie sensitiver als die konventionelle Röntgendiagnostik im Nachweis der frühen destruierenden Arthritis. Knochenläsionen können frühzeitiger mittels MR-Tomographie nachgewiesen werden als mittels konventioneller Röntgendiagnostik (43,50,67,77,97,117,135). Dies erklärt sich durch die Tatsache, dass die MR-Tomographie eine feine Schnittbildtechnik mit hohem Weichteil- und Knochenmark-Kontrast erlaubt, während die konventionelle Röntgendiagnostik eine Summations-Methode darstellt. Der frühzeitige Nachweis von Erosionen ist ein prognostischer Parameter bei Arthritis-Patienten. Ähnlich wie andere Autoren, konnten wir feststellen, dass die MR-Tomographie frühe Knochenläsionen an den MCP-, PIP- und DIP-Gelenken nachweisen kann, die in der konventionellen Röntgendiagnostik noch nicht sichtbar sind (20,34,107). So konnte in unserer initialen Studie die MR-Tomographie an 92 Fingergelenken (20% der untersuchten Fingergelenke; 26 Patienten) in der Gruppe 1 Erosionen nachweisen, die auf den [Seite 46↓]Röntgenbildern noch nicht sichtbar waren. Andere Autoren haben ähnliche Resultate für die Hand (43,67,68,112,113), Schulter (1,64,75,104) und Kniegelenke von RA-Patienten (45,46,108,114) sowie an den Sakroiliakalgelenken von Patienten mit Spondylarthropathien (22,24,27) berichtet.

Die MR-Tomographie liefert in Kombination mit einem Kontrastmittel excellente Informationen über den entzündlichen Weichteilprozess (Erguss, Synovialisproliferation, Tenosynovitis). Sie ermöglicht außerdem eine gute Differenzierung zwischen aktiven destruierenden Pannus- und inaktiven fibrösen Pannusgewebe. Diese Informationen können quantifiziert werden und erlauben beispielsweise eine Verlaufsbeurteilung. Unsere Ergebnisse zeigen, dass Zeichen wie sie die MR-Tomographie erfasst, sensitive Marker einer frühen Arthritis sind. Die MR-Tomographie scheint ein nützliches diagnostisches Verfahren bei Patienten mit suspekter Früharthritis zu sein.

Die Bestimmung des intraobserver Variationskoeffizienten für den Erosions-Nachweis zeigt die Schwierigkeit der Standardisierung der MR-Tomographie. Keine Probleme gab es in dem Nachweis von großen Erosionen bzw. von Erosionen, die Kontrastmittel anreicherten. Diskrepanzen gab es im Nachweis von kleinen Erosionen insbesondere an den PIP- und DIP-Gelenken. Diese waren auf Grund der physiologischen Unregelmäßigkeiten an den kleinen Fingergelenken im Ansatzbereich der Gelenkkapsel sehr schwer zu evaluieren.

Unsere Studienergebnisse zeigten, dass die Sonographie sensitiver im Nachweis einer Synovitis oder Tenosynovitis als die MR-Tomographie war. Eine Ursache hierfür könnte die Tatsache sein, dass die konventionelle Sonographie nicht zwischen einer hypervaskularisierten (aktiver Pannus) und einer fibrösen, hypovaskularisierten Synovitis (fribröser Pannus) unterscheiden kann. Dies kann durch den Einsatz einer Farbdoppler-Sonographie bzw. bei Verwendung von Ultraschall-Kontrastmittel behoben werden (61,76,122). Die Sonographie ist in der Lage frühzeitiger erosive Knochenläsionen nachzuweisen als die konventionelle Röntgendiagnostik. Im Vergleich zur MR-Tomographie ist die Sonographie jedoch im Erosions-Nachweis zahlenmäßig unterlegen.

Die Skelett-Szintigraphie war sehr sensitiv aber nicht sehr spezifisch im Nachweis der entzündlichen Veränderungen. Wir fanden eine statistisch signifikante Korrelation zwischen den pathologischen Befunden der Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie und den pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung und der Sonographie, aber keine zur MR-Tomographie oder zur konventionellen Röntgendiagnostik. Die Szintigraphie war nicht [Seite 47↓]ausreichend spezifisch im Nachweis von Erosionen. Trotzdem ist sie eine hilfreiche Screening-Methode in einer Subgruppe von Patienten mit Früharthritis.

Zusammenfassend zeigen unserer Ergebnisse der initialen Studie, dass die MR-Tomographie, die Sonographie und die Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie sensitiver im Nachweis des entzündlichen Gelenkprozesses sind als die konventionelle Röntgendiagnostik. Jedoch scheint der Einsatz der Szintigraphie auf Grund ihrer unzureichenden Spezifität von limitiertem Wert zu sein. Die Sonographie erlaubt einen sensitiven Nachweis der entzündlichen Weichteilläsionen in Form der Synovitis und Tenosynovitis, ist jedoch im Vergleich zur MR-Tomographie nicht optimal im Nachweis von kleinen Erosionen. Im Vergleich zu den anderen bildgebenden Verfahren ist es das kostengünstigste Verfahren. Die MR-Tomographie ist sensitiver als die konventionelle Röntgendiagnostik im Nachweis sowohl der entzündlichen Weichteilläsionen als auch im Nachweis der Erosionen. Die Spezifität dieser Ergebnisse muss in Langzeitstudien noch evaluiert werden.

Die MR-Tomographie und die Sonographie sind beides wertvolle diagnostische Verfahren bei Patienten mit suspekter Arthritis und unauffälligen radiologischen Befunden.

Die Studienergebnisse der 2jährigen Verlaufsstudie (16) zeigten, dass weniger Weichteilläsionen durch alle vier bildgebenden Verfahren und durch die klinische Untersuchung erfasst worden sind. Dagegen war der Anteil der nachgewiesenen Erosionen in der konventionellen Röntgendiagnostik, in der Sonographie und in der MR-Tomographie für beide Gruppen zunehmend, mit einer signifikanten Zunahme in der MR-Tomographie für beide Gruppen und in der Sonographie für die Gruppe 2. Obwohl die Zeichen der Entzündungsaktivität rückläufig waren, scheint die Krankheitsaktivität nicht vollständig unterdrückt gewesen zu sein, das eine Erklärung für die Zunahme der Erosionen sein könnte. Deshalb ist es nicht überraschend, dass ein progressiver Gelenkprozess in vielen Gelenken gefunden worden ist. Dies ist die erste Longitudinalstudie von Patienten mit Fingerarthritis, die in der 3D-MR-Tomographie und in der Sonographie im Verlauf eine deutliche Zunahme des Erosionsnachweises im Gegensatz zur konventionellen Röntgendiagnostik beschreibt. Einige Longitudinalstudien (97,110) haben gezeigt, dass die MR-Tomographie sensitiver als die konventionelle Röntgendiagnostik im Nachweis der Knochenzerstörung im Verlauf ist.

Die MR-Tomographie identifizierte 30% mehr Erosionen an den Fingergelenken der Gruppe 1 (Früharthritisgruppe) als in der initialen Studie (13), während die Sonographie nur 2% mehr Erosionen in dieser Gruppe nachweisen konnte. Dies ist vor allem begründet in dem besseren Nachweis von Defekten am Knochen und an den Gelenkkonturen infolge eines [Seite 48↓]hohen Weichteilkontrastes der MR-Tomographie und durch die Anwendung einer 3D-MR-Technik mit einer Schichtdicke von 1 mm. Die Sonographie erfasst gut Konturdefekte, die oberflächlich liegen, aber ist weniger geeignet als die MR-Tomographie im Nachweis tiefer lokalisierter Erosionen, die nur eine schmale Verbindung zur Gelenkoberfläche haben.

In der 2jährigen Verlaufsstudie erfassten die MR-Tomographie und die Sonographie 17% bzw. 13% mehr Erosionen in der Gruppe 2 im Vergleich zur initialen Studie. Ursache hierfür ist möglicherweise, dass die erosiven Konturläsionen in ihrem Ausmaß in einem chronischen Krankheitsstadium zunehmen und so für beide Verfahren nachweisbar werden. Eine weitere Erklärung für die Tatsache, dass die MR-Tomographie mehr frühe Erosionen nachweist als die konventionelle Röntgendiagnostik ist, dass die Erosionen zu klein sind, um sie auf dem Röntgenbild zu erfassen. Durch die konventionelle Röntgendiagnostik können nur Erosionen nachgewiesen werden, die tangential vom Röngenstrahl getroffen werden. Um solche kleinen Läsionen durch die MR-Tomographie zu erfassen, wurde eine 3D-MR-Technik mit einer Schichtdicke von 1 mm eingesetzt. Größere durch das MRT erfasste Erosionen erscheinen auf den Röntgenbildern als zystoide Aufhellung.

Vergleicht man die Ergebnisse mit anderen MRT-Studien (97,138) fanden wir eine deutliche Zunahme der Erosionen in der Verlaufsstudie insbesondere für die Gruppe 1. Die Ursachen hierfür wurden bereits genannt. Die 3D-MR-Technik erlaubt eine leichte Rekonstruktion der Gelenke, Sehnenscheiden und Sehnen in jeder beliebigen Ebene. So ist es sehr leicht möglich, kleinste erosive Läsionen zu erfassen im Vergleich zur konventionellen 2D-MR-Technik in einer transversen Orientierung mit Schichttiefen von 3 mm, die Knochenläsionen von einer Größe <3 mm nicht mehr nachweisen können. Der Einsatz von Kontrastmittel erlaubte ebenfalls die Darstellung der entzündlichen Aktivität in einer kleinen Anzahl von Erosionen. Die 3D-MR-Technik ist im Vergleich der konventionell benutzten 2D-MR-Technik im Nachweis kleinster erosiver Läsionen überlegen.

In einer Langzeitstudie beschreiben McQueen und Mitarbeiter (97) ebenfalls eine Progression der Erosionen am Handgelenk in der MR-Tomographie trotz klinischer Besserung. Die Tatsache, dass die MR-Tomographie und die Sonographie erosive Knochenläsionen insbesondere bei der Rheumatoiden Arthritis früher als die konventionelle Röntgendiagnostik (13,57,96,97,138) nachweisen, berechtigt die Frage, inwieweit der Nachweis der erosiven Veränderungen durch die MR-Tomographie und die Sonographie in die ACR-Klassifikations-Kriterien der Rheumatoiden Arthritis mit eingeschlossen werden sollte.


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Alle Patienten standen nach Beendigung der initialen Studie unter einer suffizienten antirheumatischen Therapie mit DMARDs. Die Wirksamkeit der Therapie mit DMARDs wird durch die Abnahme der Entzündungsaktivität nicht nur laborchemisch und durch die klinischen Befunde sondern auch durch die Abnahme der Weichteilläsionen, welche ein Indikator für die aktive Synovitis darstellen, unterstrichen. Diese Therapie scheint die Krankheitsprogression zu stoppen, das dadurch untermauert wird, dass nur wenige zusätzliche Läsionen im Verlauf radiologisch identifiziert worden sind, während jedoch die gelenknahe Demineralisation für die Gruppe 1 als auch die MR-Befunde eine schleichende oder latente Krankheitsprogression aufzeigen. DMARDs unterdrücken wahrscheinlich den entzündlichen Krankheitsprozess und die Entwicklung größerer Erosionen, während die Anzahl der nachgewiesenen Knochenläsionen in der MR-Tomographie und in der Sonographie im Verlauf ansteigen. Ostergaard (110) konnte eine hoch signifikante Korrelation zwischen einer kurzfristigen (1 Jahr) MR-Progression und einer langfristigen (5 Jahre) erosiven Progression im konventionellem Röntgen nachweisen.

Die gelenknahe Demineralisation gilt als ein unspezifisches röntgenmorphologisches Zeichen bei den Radiologen, während die hohe Rate der in der MR-Tomographie nachgewiesenen Erosionen als ein markanter Indikator für eine Progression anzusehen ist. Bei Patienten mit bekannter Arthritis ist die gelenknahe Demineralisation als ein Zeichen der Krankheitsprogression zu betrachten (37,51), das sich ebenfalls in unseren MR- und Sonographie-Befunden widerspiegelt. Armour und Mitarbeiter konnte in einem Mausmodell zeigen, dass eine Zytokin-induzierte Osteoblasten Apoptose, die durch Nitro-Oxid-Synthetase vermittelt wurde, die Knochenbildung unterdrücken kann, das wiederum ein Hinweis auf deren Rolle in der Pathogenese entzündlich vermittelter Osteoporose ist. Die Remineralisation auf der anderen Seite wird als ein Zeichen der chronischen Erkrankung oder Regeneration angesehen.

Die Studienergebnisse unserer Verlaufsstudie zeigen, dass die MR-Tomographie positive Befunde aufwies trotz negativer Befunde in der Szintigraphie insbesondere in Hinsicht auf dem Erosionsnachweis. Ein Grund dafür könnte die Tatsache sein, dass die Aufnahme des Radionuklides in den Knochen an einen aktiven Knochenstoffwechsel gebunden ist und erosive Läsionen nicht immer einen aktiven Knochenstoffwechsel aufweisen.

Die Sonographie ist ein kostengünstiges diagnostisches Verfahren, das als der sogennante „verlängerte diagnostische Finger“ (93) des Rheumatologen im klinischen Alltag in einigen Ländern etabliert ist. Die technische Entwicklung von kleinen hochfrequenten Schallsonden [Seite 50↓](10-15 MHz) ist besonders gut für die Untersuchung der Fingergelenke geeignet. Die Sonographie widerspiegelt sehr gut die frühen entzündlichen Weichteilläsionen wie die Synovitis und die Tenosynovitis. Die Sonographie ist sensitiver als die klinische Untersuchung im Nachweis der verdickten Gelenkmembran und sensitiver als die konventionelle Röntgendiagnostik im Nachweis von Erosionen (13,57,129,138). Mit Hilfe der Farbdoppler-Sonographie bzw. durch die Verwendung eines Ultraschall-Kontrastmittel ist die Differenzierung zwischen aktiver und inaktiver Synovitis (61,76,122) möglich.

Berücksichtigt man den Kostenfaktor, so liegen die Kosten für die Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie einschließlich des Radionuklides und die der MR-Tomographie einschließlich des paramagnetischen Kontrastmittels bei ca. 200 Euro in Deutschland. Im Gegensatz dazu liegen die Kosten für die Sonographie bei ca. 27 Euro und für die konventionelle Röntgendiagnostik bei ca. 33 Euro. Während der Ultraschall nur von speziell ausgebildeten Spezialisten durchgeführt werden kann, werden die anderen 3 bildgebenden Verfahren von technischen Assistenten unter der Anleitung eines Arztes durchgeführt. Die Untersuchungszeit beträgt für die Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie beider Hände (beide Phasen) jeweils 2x5 min. und ca. 30 min. für die Ganzkörper-Szintigraphie, ca. 13 min. für die kontrast-verstärkende MR-Tomographie, ca. 5 min. für die konventionelle Röntgendiagnostik und ca. 15 min. für die Sonographie. Für die Befunderhebung und den ärztlichen Befundbericht sind ca. 10-15 min. für jede Methode zu veranschlagen.

Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse der Verlaufsstudie, dass die konventionelle Röntgendiagnostik nicht sensitiv genug im Nachweis die Früharthritis ist. Die Drei-Phasen-Skelett-Szintigraphie ist eine gute Screening-Methode für Patienten die eine Ganzkörper-Untersuchung benötigen. Auf Grund ihrer niedrigen Spezifität ist die Skelett-Szintigraphie für den Nachweis von frühen Erosionen ungeeignet. Die Sonographie ist eine excellente Methode für den Nachweis des entzündlichen Weichteilprozesses. Sie erlaubt sehr sensitiv eine Differenzierung zwischen Erguss, Synovialisproliferation und Tenosynovitis. Die Sonographie zeigt frühzeitiger Erosionen als die konventionelle Röntgendiagnostik, aber nicht in dem gleichen Ausmaß wie die 3D-MR-Tomographie. Die kontrast-verstärkende 3D-MR-Tomographie ist eine sensitive Methode für den Nachweis sowohl der Weichteilläsionen als auch der frühen Erosionen bei Arthritis. Ihre Rolle in der diagnostischen Beurteilung der Früharthritis bei Patienten mit negativen radiologischen Befunden, die eine mehr aggressive Therapie bedürfen, sollte diskutiert werden. Da die MR-Tomographie eine höhere Sensitivität als die konventionelle Röntgendiagnostik hat, könnte sie außerdem eine wichtige Rolle in [Seite 51↓]kurzfristigen und mittelfristigen Therapie-Studien mit sogenannten „Biologicals“ oder anderen Medikamenten spielen. Um die exakte prognostische Signifikanz der durch die MR-Tomographie erfassten Veränderungen zu bestimmen, sind Langzeitstudien erforderlich, die herausfinden sollen, ob alle nachgewiesenen MR-Erosionen die gleiche Bedeutung wie die radiologisch erfassten Erosionen im Rahmen der Erkrankung haben werden.


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4.2.  Europäische Empfehlungen für die Arthrosonographie in der Rheumatologie (14)

Im letzten Jahrzehnt wurde die Sonographie der Bewegungsorgane (Arthrosonographie) zu einem etablierten bildgebenden Verfahren in der Diagnostik und in der Verlaufsbeurteilung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen (48,93,94,138). Die Arthrosonographie wird vor allem in der Beurteilung von Weichteilveränderungen oder zum Nachweis von Flüssigkeitsansammlungen eingesetzt. Ebenfalls ist sie in der Lage andere Strukturen darzustellen wie die Oberfläche des Knorpels und Knochens (13,55,57,138). Destruierende und/oder reparative/hypertrophe Veränderungen an der Knochenoberfläche können nachgewiesen werden, bevor sie in der konventionellen Röntgendiagnostik sichtbar werden (13). Da die Ultraschallwellen nicht den Knochen penetrieren können, sind intra-artikuläre Prozesse sonographisch nicht beurteilbar. Die Arthrosonographie ermöglicht eine dynamische Untersuchung der Gelenke und Sehnen, das oft bei der Aufdeckung von strukturellen Abnormalitäten hilfreich ist. Weitere Vorteile der Arthrosonographie sind, dass es ein nicht-invasives Verfahren darstellt und damit eine hohe Akzeptanz bei den Patienten hat. Es ist ein relativ kostengünstiges Verfahren und ist frei von ionisierenden Strahlen. Es kann so oft wie möglich wiederholt werden und ist besonders im Therapiemonitoring nützlich. Die Arthrosonographie ist ebenfalls hilfreich bei der diagnostischen und therapeutischen Gelenkpunktion sowie Gelenkbiopsie.


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4.3.  Qualitätssicherung in der Rheumatologie – Arthrosonographie

4.3.1.  Kniegelenk (Teil 1) (62)

Die Arthrosonographie ist in der Diagnostik von Gelenkerkrankungen ein etabliertes und anerkanntes bildgebendes Verfahren (11,48,93,94,100119,138). Der Ultraschall-Diagnostik sind degenerative und entzündliche Veränderungen bei Gelenkerkrankungen zugänglich. Darüber hinaus erlaubt die Entwicklung höher auflösender Geräte auch die detaillierte Darstellung von knöchernen Oberflächen und Sehnenstrukturen. Die Vorteile der Sonographie bestehen in geringen Kosten und allgemeiner Verfügbarkeit. Durch ihren nicht-invasiven Charakter hat die Arthrosonographie eine hohe Patienten-Akzeptanz. Unerwünschte Wirkungen treten bei sachgemäßer Anwendung nicht auf. Die Nachteile der Gelenksonographie ergeben sich aus den physikalischen Grenzen der Methode wie z. B. der hochgradigen Schallreflexion am Knochen. Ferner ist durch die negative Beziehung zwischen Auflösung und Eindringtiefe eine diagnostisch verwertbare Bildgebung in tiefen Gewebsregionen erschwert. Allerdings lässt die technische Weiterentwicklung der Schallsonden und der Bildverarbeitung eine bessere Darstellbarkeit von tief gelegenen Strukturen erwarten. Die Qualität der Ultraschalldiagnostik ist grundsätzlich abhängig vom verwendeten Gerät, der Gewebebeschaffenheit des Patienten und der Erfahrung des Untersuchers. Durch Standardisierung der Untersuchungstechnik und professionelle Kenntnisse der Besonderheiten der Methode lassen sich die Aussagekraft der Arthrosonographie optimieren und Fehlinterpretationen vermeiden. Auf die Bedeutung einer qualifizierten Ausbildung und eines ausreichenden Trainings der Anwender wurde hingewiesen. Darüber hinaus ist die Einhaltung von Qualitätsstandards wichtig. Solche Standards wurden im Rahmen von Empfehlungen des Arbeitskreises „Stütz- und Bewegungsorgane“ der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM), (57) und durch die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), (137) gesetzt. Diese sind auch Grundlage der vorliegenden Arbeit. Um einen grundlegenden Beitrag zur Standardisierung und Qualitätssicherung zu leisten und die deutschsprachigen Rheumatologen auf die Möglichkeiten der Arthrosonographie aufmerksam zu machen, hat sich der „Arbeitskreis bildgebende Diagnostik in der Rheumatologie“ des Regionalen Rheumazentrums Berlin zum Ziel gesetzt, neben der Übersicht zur Arthrosonographie Empfehlungen zur Ultraschalldiagnostik ausgewählter Gelenkregionen zu erarbeiten.


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Wegen der Bedeutung des Kniegelenks bei rheumatischen Erkrankungen wurden zunächst Empfehlungen für diese Gelenkregion erarbeitet.

4.3.2. Hüftgelenk (Teil2) (124)

Für internistisch tätige Rheumatologen hat die Sonographie aller Gelenke etwa eine gleich große Bedeutung. In der Orthopäde wird die Arthrosonographie dagegen an verschiedenen Gelenken sehr unterschiedlich häufig angewandt. An erster Stelle steht hier die Untersuchung der Säuglingshüfte in der Diagnostik von Dysplasien (53). Weit dahinter befindet sich an zweiter Stelle die Sonographie der Schulter, gefolgt von Untersuchungen der Kniegelenke. Die Sonographie der Hüftgelenke beim Erwachsenen liegt an vierter Stelle. Andere Gelenkregionen werden deutlich seltener von Orthopäden untersucht (85).

Die Sonographie erlaubt wie die MRT die Diagnose von Ergüssen ab 5 ml (102). Bei 17 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis und einer Erkrankungsdauer von 2 bis 6 Jahren wurden Ergüsse des Hüftgelenkes gefunden (40). Etwa die Hälfte dieser Patienten war asymptomatisch. In Zukunft ist mit Studien zu rechnen, die die bildgebenden Verfahren Sonographie, konventionelles Röntgen und MRT vergleichen: Wie ist ihre Sensitivität und Spezifität, um Erosionen im Verlauf der rheumatoiden Arthritis und anderer entzündlich-rheumatischer Erkrankungen nachzuweisen? Zu erwarten ist, dass die Sonographie der konventionellen Röntgendiagnostik diesbezüglich auch am Hüftgelenk überlegen ist (123).

Die Sonographie kann als bildgebendes Verfahren nur Befunde liefern. Eine Diagnose kann in der Befundinterpretation allenfalls diskutiert, jedoch nicht nachgewiesen werden (72). Trotzdem ergeben sich aus der sonographischen Untersuchung häufig klinisch relevante Hinweise, die das weitere therapeutische Vorgehen erheblich beeinflussen.

Unregelmäßigkeiten der knöchernen Oberfläche können sonographisch gut evaluiert werden. Die Sonographie hat eine Bedeutung in der Differentialdiagnostik von Morbus Perthes und Coxitis fugax (25). Ebenso können die Weite des Gelenkspaltes und die Knorpeldicke abgeschätzt werden. Der technische Fortschritt bei Ultraschallgeräten lässt in der Zukunft Studienergebnisse erwarten, die die Sonographie mit anderen bildgebenden Methoden vergleicht, um eine Coxarthrose zu diagnostizieren (73)

Kurz nach Implantation einer Hüftgelenksendoprothese werden sonographisch regelmäßig in der Nähe der Prothese Hämatome dargestellt (47). Später kommt es zu einer Pseudo-Kapselbildung, die sich im Mittel 2,6 mm, maximal 3,2 mm von der Femur-Oberfläche [Seite 55↓]befindet (136). Dieser Abstand ist bei späteren Infektionen vergrößert. Darüber hinaus ist die Aussage der Sonographie bei vorhandener Prothese im Hüftgelenk gering.

Die Sonographie der Hüftregion ermöglicht in kurzer Zeit, unklare Befunde der klinischen Untersuchung bei rheumatologischen Fragestellungen zu klären. Werden die beschriebenen Empfehlungen zum Ablauf der Untersuchung beachtet, gelingt eine hochwertige diagnostische Aussage.

4.3.3.  Füße (Teil 3) (125)

Bei rheumatischen Erkrankungen gibt es eine Vielzahl von pathologischen Befunden im Bereich der Füße. Die Sonographie ist der klinischen Untersuchung überlegen, um Befunde genauer zu definieren (89). Allerdings kann nur in wenigen Fällen die zugrunde liegende Diagnose durch die Arthosonographie gestellt werden (71). Dennoch ist das Ergebnis für das weitere therapeutische Vorgehen relevant. Eine Paratendinitis oder eine Bursitis subachillea ist im Gegensatz zur reinen Tendinitis mittels lokaler Corticoidsteroid-Injektion behandelbar. Die Injektion in Gelenke und Sehnenscheiden kann unter sonographischer Sicht erfolgen (84). Befunde können dokumentiert werden, wie die Achillotendinitis und -ruptur unter Gyrasehemmern (121) und es ergibt sich gegebenenfalls eine Konsequenz bezüglich des chirurgischen Vorgehens. Beim Löfgren-Syndrom ist klinisch häufig eine Sprunggelenks-Arthritis zu erwarten. Trotz Schwellung des Fußes ist die Entzündung in den meisten Fällen vorwiegend in der Subcutis lokalisiert. Nur die Hälfte der Patienten hatte in einer Studie eine Tenosynovitis und weniger als die Hälfte hatte eine Arthritis (71).

In einer Studie wurde Kochsalzlösung in die OSG von Leichen injiziert. Ab einer injizierten Menge von 1 ml zeigten sich Veränderungen in der MRT, ab 2 ml in der Sonographie (in Mittelstellung und Plantarflexion) und ab 5 ml in der nativen Röntgenaufnahme (65). Im klinischen Alltag ist die Sonographie der Röntgenaufnahme, bei der sich lediglich indirekte Hinweise finden, zum Nachweis von Ergüssen erheblich überlegen. Ausgedehnte Befunde lassen sich auch vom Anfänger leicht diagnostizieren. Die Einschätzung diskreter Befunde, wie z.B. geringe Flüssigkeitssäume in Sehnenscheiden und Gelenken, erfordern Erfahrungen. Moderne Ultraschallgeräte haben eine zunehmende Bildqualität, so dass sich auch beim Gesunden physiologische Flüssigkeitsmengen darstellen lassen. Bei gesunden Probanden wurde Flüssigkeit nachgewiesen im MTP-Gelenk sagittal bis zu 3 mm (82), im OSG ventral, sagittal bis 3 mm (82,105) und dorsal, sagittal bis 1 mm. Flüssigkeit wurde in der Bursa subachillea bis zu 2,5 mm gefunden (105). Um die Sehne des [Seite 56↓]M. tibialis posterior wurde ein Flüssigkeitssaum von maximal 4 mm gefunden. Die Peronaeussehnen hatten einen Saum bis 3 mm (105).

Zunehmende Bedeutung wird der sonographische Nachweis von Erosionen an den Zehengelenken haben. Insbesondere im Bereich des MTP I sind Erosionen häufig bei der Gicht und bei MTP V häufig bei der RA zu finden. Dabei ist die Sonographie der Röntgendiagnostik überlegen, da sie die Strukturen dreidimensional darstellen kann, während die Röntgendiagnostik eine Summation von Strukturen abbildet (57,123). Bezüglich der Farbdoppler-Sonographie der Zehengelenke sind mehrere Studien zu erwarten, um die Aktivität der RA zu beurteilen. Mittels Farbdoppler-Sonographie lässt sich unterscheiden, ob intraartikuläre Strukturen mittlerer Echogenität Pannus oder anderen Strukturen wie Zelldetritus oder nicht-destruierenden Synovialproliferationen entsprechen (122).

Der erfahrene Untersucher kann mit Hilfe der Sonographie zahlreiche spezifische, diagnostisch und therapeutisch relevante Befunde erheben.

4.3.4. Ellenbogen (Teil 4) (17)

Die Arthrosonographie hat in der Rheumatologie insbesondere in der Früharthritisdiagnostik aber auch für Verlaufsbeurteilungen und im Therapiemonitoring eine große Bedeutung. Je nach Klinik werden die entsprechenden Gelenke sonographisch untersucht und die klinisch erhobenen Befunde untermauert und differenziert oder widerlegt. Sehr sensitiv gelingt der Nachweis kleinster Flüssigkeitsansammlungen, der wiederum die Trefferquote von diagnostischen Gelenkpunktionen erhöht.

In einer finnischen Studie (83) wurde der Knochen-Gelenkkapsel-Abstand am Ellenbogen bei gesunden Erwachsenen mit dem von Gelenken mit klinischer Arthritis verglichen. Der Abstand wurde volarseitig in Höhe der Trochlea humeri und des Capitulum humeri bestimmt. Bei allen arthritischen Gelenken waren die Durchschnittsmeßwerte signifikant höher im Vergleich zu den gesunden Gelenken und erhöhte sich volarseitig bei einer Beugung von 30 Grad. Der Knochen-Gelenkkapsel-Abstand war >2 mm bei allen arthritischen Gelenken. Eine sonographische Distanz von >2mm volarseitig am Ellenbogen zwischen Gelenkkapsel und Knochen ist daher mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einem Gelenkergusses oder einer Synovialisproliferation zu vereinbaren.

Mittels der Farbdoppler-Sonographie lässt sich unterscheiden, ob intraartikuläre Strukturen mittlerer Echogenität Pannus oder anderen Strukturen wie Zelldetritus oder nicht-[Seite 57↓]destruierenden Synovialproliferationen entsprechen (122). Hier wird in Zukunft mit neuen Studien zu rechnen sein.

In der Abklärung des Nervus-ulnaris-Syndrom kann die Sonographie hilfreich sein. So können Ganglien, fibröse Bänder bzw. Schwellungen des Nervus ulnaris sonographisch nachweisbar sein. In einer japanischen Studie wurde beim Nervus-ulnaris-Syndrom eine Zunahme des Nervenquerdurchmessers im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe beschrieben (106). Der Stellenwert der sonographischen Diagnostik beim Sulkus ulnaris Syndrom ist jedoch noch nicht endgültig definiert.

Im Nachweis erosiver Veränderungen ist die Sonographie der konventionellen Röntgendiagnostik überlegen, wenn die knöchernen Läsionen von der Lage her der sonographischen Diagnostik besonders gut zugänglich sind. Das ist durch die Schnittbildtechnik der Sonographie begründet. Sie ermöglicht eine direkte Aufsicht auf die knöchernen Strukturen in verschiedenen Schallebenen im Vergleich zur Summationstechnik der konventionellen Röntgendiagnostik (13,57,123,138). Während die Röntgendiagnostik in der Lage ist, die gesamten knöchernen Gelenkanteile abzubilden, gelingt dies in der Sonographie nur abschnittsweise. Es gibt bereits einige Vergleichsstudien zwischen Ultraschall und Magnetresonanztomographie (1,2,13), die eine gleichwertige Aussagefähigkeit bezüglich des Nachweises von Weichteil- und Knochenläsionen für andere Gelenkregionen darlegen. Da die Arthrosonographie flexibel und kostengünstiger einsetzbar ist, ist sie der MR-Tomographie vorzuziehen. Befunde die mittels Arthrosonographie nicht geklärt werden können wie zum Beispiel die Frage nach einer Osteonekrose, stellen eine Indikation für die MR-Tomographie dar.

Zusätzlich zu den DEGUM-Standardschnittebenen (58) empfehlen wir aus rheumatologischer Sicht je nach Klinik bedarfsorientiert die sonographische Untersuchung der Epicondylen zur Abklärung einer chronischen Epicondylitis und den distalen Bereich des Olecranons zur weiteren Differenzierung von Weichteilschwellungen in diesem Bereich.

Der erfahrene Ultraschall-Anwender kann mit Hilfe der Sonographie zahlreiche spezifische, diagnostisch und therapeutisch relevante Befunde erheben.


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4.3.5.  Schulter (Teil 5) (99)

Schmerzhafte Symptomatiken an der Schulter bedingt durch entzündlich-rheumatische Erkrankungen, Degenerations- und Alterungsprozesse (Arthrose), Überlastungs- und Traumafolgen in Sport und beruflicher Belastung sind häufig. Eine US-amerikanische Gesundheits- und Ernährungsstudie (HANES) beschreibt Schultersymptome von mehr als einem Monat Dauer in 6,7 % der Fälle im Alter zwischen 25 bis 74 Jahren (35). Epidemiologische Daten aus Schweden zeigten in der Altersgruppe zwischen 56 und 60 Jahren eine Prävalenz für Schultersymptome von 27 % bei Männern und 20 % bei Frauen (4). Noch wesentlich häufiger sind die Schulterbeschwerden bei Patienten mit nachgewiesener rheumatoider Arthritis zu finden. In einer schwedischen Studie waren hier 72 % der Patienten betroffen (4). Wichtig wie die Abklärung der Ursache ist für Therapie und Prognose die differenzierende pathoanatomische Zuordnung der Beschwerden. Die klinisch funktionelle Untersuchung ermöglicht eine pathoanatomische Zuordnung, eine Wertung des Ausmaßes und der Prognose durch verschiedene Testverfahren, Untersuchungsschemata und Scores (111,142). Probleme der Zuordnung entstehen aber durch die häufigen unterschiedlichen und individuellen schmerzbedingten Verminderungen der Beweglichkeit und die damit verbundenen Einschränkungen bei der klinischen Untersuchung. Darüber hinaus bestehen für viele der beschriebenen Testverfahren, so z. B. für das Impingement-Syndrom der Schulter, Diskrepanzen in Bezug auf teilweise hohe Sensitivitäten (Hawkins-Test (92%), Neer-Test (89%), Abduktions-Test (82%) mit geringer Spezifität und Untersuchungsverfahren mit hoher Spezifität und geringer Sensitivität (Drop-Arm-Test (92%), Yergason-Test (86%) und Painful-Arc-Test (80%) (29). Zum einen bestehen nicht selten Probleme der anatomischen Zuordnung und damit für die gezielte Therapie sowie der Prognose. Zum anderen sind Anamnese und klinische Untersuchungen mehr oder weniger subjektiv sowie erheblich von der Erfahrung des Untersuchers abhängig, auch wenn neuere Untersuchungsschemata jetzt eine bessere Reproduzierbarkeit aufzeigen (111).

Nachdem die klassische konventionelle Röntgendiagnostik die überwiegend sich im Weichteilsektor befindlichen Symptomatiken am Schultergelenk meist nicht abklären konnte, haben sich seit ca. 20 Jahren hier zunehmend bildgebende Verfahren etablieren können, die auch im Weichteilbereich eine reproduzierbare Darstellung ermöglichen (26,33,54,59,63, 70,79,98,118,127,141,143). Durch das Summationsbild im klassischen konventionellen Röntgen sind nur grobe Veränderungen im Bereich der knöchernen Anteile des [Seite 59↓]Schultergelenkes wie Tumore, Metastasen und Erosionen zu sehen, die im Schnittbildverfahren der Computertomographie (CT) noch strahlenbelastender, aber sensitiver erfasst werden können. Dennoch ist selbst für diese Fragestellung die CT der Sonographie und der Magnetresonanztomographie (MRT) unterlegen, wie es in neueren Studien auch für kleinere Erosionen im Sinne einer deutlich höheren Sensitivität nachgewiesen werden konnte (MRT 96%, Ultraschall 92%, CT 77%, Röntgen 73% (2)). Wakefield und Mitarbeiter (138) fanden sogar für den sonographischen Nachweis der knöchernen Erosionen an den MCP-Gelenken II - V eine höhere Reliabilität als im MRT.

Nachdem die Sonographie in der Rheumatologie schon vor mehr als 20 Jahren ihren Wert bei der Darstellung von Gelenkergüssen, wie beim Kniegelenkserguss im Rezessus suprapatellaris und den synovialen Kniekehlenzysten (sogenannte Bakerzysten) nachgewiesen hat, ist auch an der Schulter die verlässliche Erfassung von Gelenkergüssen und Schleimbeutelentzündungen (Bursitis subacromialis / subdeltoidea) beschrieben worden (81), mit einer Sensitivität von 93% und Spezifität von 83% (3).

Allerdings können Ergüsse und Bursitiden nicht als Ausdruck einer Rotatorenmanschettenläsion gewertet werden (7,133,134). Vielmehr ist eine flächendeckende systematische, statische und dynamische sonographische Untersuchungsmethode erforderlich, wie sie von verschiedenen Untersuchergruppen, u. a. vom Arbeitskreis „Stütz- und Bewegungsorgane“ der DEGUM angegeben wird (60,63,78,79). Mit Hilfe dieser Untersuchungsprotokolle und entsprechender Kriterien lässt sich die Diagnose der Rotatorenmanschettenrupturen mit einer Sensitivität von 95% und Spezifität von 93% im Vergleich zu operativen Befunden und mit einer etwas geringerer Sensitivität von 94% für die Partialrupturen stellen (63,133). Im Vergleich zur MRT wird in neueren Untersuchungen sogar die Ultraschalldiagnostik als bessere Methode zur Erkennung von Partialrupturen und Degenerationen angesehen bei einer Überlegenheit der MRT für komplette Rupturen und Entzündungen mit synovialen Proliferationen (1,138). Beide Methoden sind gleich gut geeignet, die Rupturen der langen Bizepssehne nachzuweisen, wobei hier eine Spezifität von 100% und Sensivität von 70% für die Ultraschalldiagnostik erreicht wurde (1,3). Dennoch ist für beide Methoden eine akurate Untersuchungstechnik (Sonographie: flächenübergreifende Abtastung und Vermeidung von schrägem Anschallen der Gewebe u.a.; MRT geringer Schichtabstand, hochauflösende Matrix) notwendig bei Kenntnis der Grenzen der Methoden und insbesondere der Artefakte (Sonographie: Auslöschungsartefakte, Wiederholungsechos, künstliche Sedimentation u. a., Magnetresonanztomographie: Magic-Angel-Effekt, Chemical-[Seite 60↓]Shift u. a.). Von vielen Untersuchern werden deshalb beide Methoden als gleichwertig zur Erkennung der Veränderungen bei den entzündlichen Erkrankungen des Schultergelenkes eingeschätzt (1,66,126).

Weitergehend können Veränderungen im Sinne einer Tendopathia calcarea zu einem früheren Stadium der Erkrankungen und in Hinsicht auf ihr Ausmaß und Größe sowie anatomische Lokalisationen sonographisch exakt zugeordnet werden. Probleme ergeben sich in fortgeschrittenen Krankheitsstadien der rheumatoiden Arthritis sowie Degenerationen, wenn insbesondere die fibrosierenden Veränderungen mit zunehmender Schultersteife die sonographische Abklärung einschränken (3). Bei der Polymyalgia rheumatica finden sich häufig diskrete Bursitiszeichen oder eine Tenosynovitis der langen Bizepssehne (30).

Die Sonographie ist an der Schulter in der Lage verschiedene Befunde zu differenzieren, kann aber grundsätzlich nicht zwischen verschiedenen rheumatologischen Diagnosen unterscheiden. Die Sonographie ist demnach für die Diagnostik der früharthritischen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises in der Hand des geübten Untersuchers besonders geeignet, indem die Veränderungen im Sinne von Synovitis, Synovialitis, Tendinitis und Tendopathie an der Rotatorenmanschette sowie der langen Bizepssehne akurat zur Darstellung gebracht werden können (1,3,11,26,33,86).

Entsprechend kann heute unter Beachtung der Möglichkeiten und Grenzen der Methoden der Algorithmus der Untersuchung der schmerzhaften Schulter nach der klinischen Untersuchung als erste weitere Methode die Sonographie umfassen. Bei fehlendem Nachweis, möglicherweise sehr kleinen oder tief liegenden oder unter der Knochenabdeckung liegenden Strukturen ist dann die weitere Abklärung durch die MRT indiziert (143). Hier kann im Einzelfall gegebenenfalls auch durch die Anwendung von Kontrastmittel eine weitere Klärung erreicht werden.

Die von uns dargestellten Schnittebenen stellen eine Ergänzung zu den Richtlinien der DEGUM dar. Sie berücksichtigen insbesondere Fragestellungen aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis. Im Vergleich zu den DEGUM-Richtlinien haben wir den axillären Longitudinalschnitt aufgenommen und die ventralen Schnittebenen differenzierter aufgeführt. Der axilläre Longitudinalschnitt erlaubt sehr sensitiv die Erfassung geringster Flüssigkeitsansammlungen im Schultergelenk und den Nachweis von erosiven Knochenläsionen. Die differenzierter dargestellten ventralen Schnittebenen ermöglichen eine bessere Erfassung von Rupturen in der Rotatorenmanschette sowie Veränderungen im Bereich der langen Bizepssehne.


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In den Zeiten der verminderten materiellen Ressourcen in der Medizin ist die Sonographie in der Regel als ausreichende Methode der Zuordnung der Beschwerden, zur Therapie- und Interventionskontrolle (Punktion von Kalk, Injektionen in die Bursa) sowie zur Patientenführung in der postoperativen Phase, z. B. nach Rotatorenmanschettennähten oder -plastiken und subacromialen Defilé-Erweiterungen geeignet.

Die Sonographie der Schulter ist ein hervorragendes bildgebendes, auch dynamisches Verfahren zur Diagnostik, Therapieplanung und Kontrolle sowie Verlaufsbeurteilung der rheumatischen und anderer pathologischer Veränderungen.

4.3.6. Hand-/Fingergelenke (Teil 6) (18)

Die Arthrosonographie hat in der Rheumatologie insbesondere in der Früharthritisdiagnostik aber auch für Verlaufsbeurteilungen und im Therapiemonitoring eine große Bedeutung. Sehr sensitiv gelingt der Nachweis kleinster Flüssigkeitsansammlungen im Bereich der Hand- und Fingergelenke, was wiederum die Trefferquote von diagnostischen Gelenkpunktionen erhöht. Mittels der Farbdoppler-Sonographie lässt sich unterscheiden, ob intraartikuläre Strukturen mittlerer Echogenität Pannus oder anderen Strukturen wie Zelldetritus oder nicht-destruierenden Synovialisproliferationen entsprechen (122). Für die operative Planung ist die sonographische Abklärung von Ganglien nach deren Ursprung (Gelenk, Peritendinum), anatomischen Lokalisation (z.B. Retinakulum tendo flexor II), Ausdehnung sowie die Darstellung der anliegenden anatomischen Strukturen (z.B. Nerven, Gefäße) sehr hilfreich. Die stenosierende Tenosynovitis des 1. und 2. Streckersehnenfaches (de Quervain) ist ebenfalls sonographisch erfassbar.

Die Arthrosonographie ist in der differential-diagnostischen Abklärung eines Karpaltunnel-Syndroms (CTS) (39,88,131) einsetzbar. Duncan und Mitarbeiter (39) führten sonographische Untersuchungen des Nervus medianus im Eingangsbereich des Carpaltunnels bei 68 Patienten mit 102 symptomatischen Nerven (CTS) im Vergleich zu 68 Nerven von 36 asymptomatischen Kontrollen durch. Die Messungen zeigten signifikante Unterschiede zwischen den Patienten und den Kontrollen. Die Schwellung des Nervus medianus war signifikant größer beim CTS in den Querschnittsmessungen als bei den Kontrollen (13mm2 versus 7mm2). Die quantitative Messung des Nervus medianus ist ein akurates Nachweissystem (Sensitivität 0,82; Spezifität 0,97). Swen und Mitarbeiter (131) kamen zu ähnlichen Ergebnissen. Sie führten Messungen des Nervus medianus bei 47 Patienten mit Karpaltunnel-Syndrom durch und fanden eine Vergrößerung der Querschnittsfläche des [Seite 62↓]Nervus medianus (≥11mm2) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe von 20 Probanden ohne Karpaltunnel-Syndrom (ca. 6mm2) (Sensitivität 0,70; Spezifität 0,63) und zum chirurgischen Befund. Lee und Mitarbeiter (88) fanden Werte von 15mm2 beim CTS mit einer Sensitivität von 0,88 und einer Spezifität von 0,96 im Vergleich zu neurologischen Untersuchungen. Querschnittsflächen ≥12mm2 sind hochgradig verdächtig auf ein Karpaltunnel-Syndrom.

Die sonographische Erfassung von Sehnenteilrupturen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Während Grassi und Mitarbeiter (56) Sehnenteilrupturen bei 50% der Flexorensehnen und 30% der Extensorensehnen von 20 untersuchten RA-Patienten mit einem 13MHz Linearschallkopf ohne Vergleich zum operativen Befund beschrieben, konnte dies in einer Studie von Swen und Mitarbeitern (130) mit einem 10MHz Linearschallkopf im Vergleich zum operativen Befund nicht bestätigt werden. Für eine partielle Fingersehnenruptur fanden sie eine Sensitivität und Spezifität für die Sonographie von 0,33 und 0,89.

Lund und Mitarbeiter (91) haben Handgelenke und MCP-Gelenke von 29 Patienten mit RA und bei 10 gesunden Probanden untersucht. Sie fanden synoviale Abnormalitäten und Erosionen vor allem bei der RA im Vergleich zu Gesunden. Die Beurteilung der synovialen und knorpligen Strukturen an den Händen war im Vergleich zu den MCP-Gelenken schwieriger.

Backhaus und Mitarbeiter (13) beurteilten in einer Vergleichsstudie von 60 Patienten mit arthritischen Fingergelenken den entzündlichen Weichteil- und Knochenprozess mittels konventioneller Röntgendiagnostik, Drei-Phasen-Skelettszintigraphie, Ultraschall und MR-Tomographie mit Kontrastmittel. Sehr sensitiv konnte der entzündliche Weichteilprozess sonographisch an den Fingergelenken erfasst werden. Zwanzig Prozent der klinisch stummen Fingergelenke wiesen bereits sonographisch Zeichen einer Synovitis auf. Es fand sich eine hohe Korrelation zur MR-Tomographie im Nachweis des entzündlichen Weichteilprozesses. Der destruktive entzündliche Knochenprozess konnte frühzeitiger als in der konventionellen Röntgendiagnostik dargestellt werden, jedoch nicht in dem Ausmaß wie in der 3D-MR-Tomographie mit einer Schichtdicke von 1 mm.

Wakefield und Mitarbeiter (138) verglichen die MCP-Gelenke von 100 RA-Patienten mittels Ultraschall und der konventionellen Röntgendiagnostik. Sie fanden in über 81% der radiologisch nachgewiesenen Erosionen eine Übereinstimmung in der Lage mit den sonographisch erfassten Erosionen. Die meisten erosiven Veränderungen fanden sie im Ultraschall an den MCP-Gelenken II und V. Hier wurde zusätzlich das Gelenk von einer [Seite 63↓]seitlichen Schnittebene sonographisch dargestellt. Anteilmäßig verteilten die Erosionen sich wie folgt: dorsal 25%; volar 2%, radial/ulnar 73%; Caput Os metacarpale 79%; Basis der Phalanx 21%. Eine gute Korrelation konnten sie ebenfalls zwischen Ultraschall und MRT bei der Untersuchung des MCP-Gelenkes II radialseitig von 25 Patienten nachweisen und eine deutliche Überlegenheit des Ultraschalls und der MR-Tomographie im Nachweis erosiver Veränderungen im Vergleich zur Röntgendiagnostik zeigen. Knochenabnormalitäten konnten sie sonographisch von 20 untersuchten gesunden Probanden (100 MCP-Gelenke) nur bei einem Proband mit Zustand nach einem Trauma an einem Gelenk nachweisen.

Grassi und Mitarbeiter (57) verdeutlichten in einer Studie an den MCP-Gelenken die Wichtigkeit der multiplanaren Untersuchung der Gelenke bei der Erfassung erosiver Knochenläsionen im Vergleich zur Röntgendiagnostik.

Im Nachweis erosiver Veränderungen ist die Sonographie der konventionellen Röntgendiagnostik dann überlegen, wenn die knöchernen Läsionen von der Lage her der sonographishen Diagnostik zugänglich sind. Das ist durch die dreidimensionale Schnittbildtechnik der Sonographie im Vergleich zur Summationstechnik der konventionellen Röntgendiagnostik begründet (13,57,123,138). Während die konventionelle Röntgendiagnostik die gesamten knöchernen Gelenkanteile abzubilden vermag, gelingt dies in der Sonographie nur abschnittsweise. Es gibt bereits einige Vergleichsstudien zwischen Ultraschall und MR-Tomographie (1,2,27), die eine gleichwertige Aussagefähigkeit bezüglich des Nachweises von Weichteil- und Knochenläsionen für andere Gelenkregionen darlegen. Da die Arthrosonographie flexibel und kostengünstiger einsetzbar ist, ist sie der MR-Tomographie vorzuziehen. Befunde die mittels Arthrosonographie nicht geklärt werden können wie zum Beispiel die Frage nach einer Osteonekrose bzw. Osteomyelitis stellen beispielsweise eine Indikation für die MR-Tomographie dar.

Im Vergleich zu den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (79) haben wir die Schnittebenen am Handgelenk und die Schnittebenen zur Untersuchung der Fingergelenke in Anlehnung an die europäischen Richtlinien für Ultraschall (14) und die von Sattler und Mitarbeiter (120) definierten Schnittebenen erweitert.

Der erfahrene Ultraschall-Anwender kann mit Hilfe der Sonographie zahlreiche spezifische, diagnostisch und therapeutisch relevante Befunde erheben, die das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen entscheidend beeinflussen können.


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08.12.2003