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1  Einleitung

Endodontologie ist das Fachgebiet, das sich mit Morphologie, Physiologie und Pathologie des Pulpa-Dentin-Komplexes sowie den damit assoziierten klinischen Maßnahmen wie Diagnostik, Prävention und Therapie befasst. Obwohl die Pulpa aus den typischen körpereignen Strukturen wie z.B. Bindegewebe, Nerven, Blut- oder Lymphgefäßen besteht, stellt sie in mehrfacher Hinsicht einen Sonderfall dar (1). Sie ist abgesehen von mehreren kleinen Foramina am Apex des Zahnes vollständig von einem unnachgiebigen Hartgewebemantel umschlossen, zudem besitzt sie keine kollaterale Blutzirkulation. Dies erfordert spezielle Mechanismen zur Reaktion auf Druck- oder entzündliche Veränderungen. Hierzu verfügt die Pulpa über ein differenziertes Drainagesystem, das sich durch Lymphgefäße, Arteriolen und Venolen mit speziellen Anastomosen und Shunts auszeichnet (2). Da sich die Pulpa nicht ausdehnen kann, würde eine Zunahme des Blutvolumens und des interstitiellen Gewebedruckes in der Pulpa zu einem dem Blutdruck entsprechenden Druck führen. Dies würde wiederum in einem Kollaps der Gefäße und damit einem Stillstand der pulpalen Blutzirkulation resultieren. Durch komplexe, teilweise lokale Regulationsmechanismen der pulpalen Gefäße wird dem jedoch so entgegengewirkt, dass eine Drainage und damit ein idealer Druckausgleich möglich wird (3-6).

Außerdem besitzt die Pulpa neuroregulative Mechanismen: Die überwiegend sensorischen Nervenfasern haben im Vergleich zum den Zahn umgebenden parodontalen Ligament oder dem Knochen eine wesentlich höhere Dichte (7). Durch Stimulation können sie vasoregulative Neuropeptide ausschütten, die einen Entzündungsprozess in Gang setzen, es wird von einer neuronalen Entzündung gesprochen (8-10).

Zusätzlich kann sich die Pulpa durch Aktivierung der im Körper einmaligen Zellpopulation der Odontoblasten bedingt vor Noxen schützen. Durch Neubildung von Dentin an der Pulpa-Dentin-Grenze in einer Stärke von täglich bis zu 1,5µm findet ein räumlicher Rückzug der Pulpa statt (11). Gleichzeitig erfolgt an der äußersten Front, nach peripher, eine Mineralisation der Dentintubuli, u.a. durch [Seite 8↓]Präzipitation von Mineralsalzen (12). Von einer dauerhaften Schutzfunktion dieser Barrieren kann jedoch nicht ausgegangen werden (13, 14).

Die Pulpa hat mit den hier angedeuteten Mechanismen eine gute Abwehrfähigkeit, sie ist in der Lage, langsam fortschreitende (chronische) Reize bis zu einem gewissen Grad zu kompensieren. Permanente Attrition und Abrasion, Prozesse, die zum externen Abtrag von Zahnhartsubstanz durch den Kauvorgang führen, sind physiologische Prozesse, die die Pulpa zu einer kontinuierlichen Produktion von Dentin anregen. Dieses nach dem Zahndurchbruch gebildete Dentin wird als Sekundärdentin bezeichnet. Als unphysiologisch muss jedoch der Substanzverlust durch Bruxismus oder Erosion betrachtet werden. Diese Vorgänge führen in der Pulpa zu einer beschleunigten Bildung von neuem Dentin, das in der Literatur als Reizdentin (15) oder irreguläres Sekundärdentin (16) bezeichnet wird. Reiz- oder irreguläres Dentin findet sich je nachdem, wieviel Zeit für die Bildung zur Verfügung war, als regelmäßiges, tubuläres Dentin bis hin zu sehr unregelmäßigen Formen, die überhaupt keine tubuläre Struktur und oft auch Zelleinschlüsse aufweisen.

Noch gravierendere Folgen haben physikalische Traumata, iatrogene Manipulationen und kariöse Prozesse für die Pulpa. Hierbei hängt die Prognose für die Gesunderhaltung der Pulpa maßgeblich von der Abwesenheit oder Präsenz von Mikroorganismen ab. Eine durch Trauma freigelegte Pulpa kann einen Hartgewebe-Verschluss herstellen, solange keine oder nur eine minimale Invasion von Mikroorganismen stattfindet und eine ausreichende Blutversorgung von apikal gewährleistet ist (17-23).

Im Falle eines kariösen Prozesses nähern sich Mikroorganismen aus der Mundhöhle der Pulpa durch Demineralisation und Auflösen der Zahnhartsubstanzen. Sobald die Schmelz-Dentin-Grenze erreicht ist, beginnt die Pulpa mit ihren Abwehrreaktionen (Abb. 1). Bergenholtz konnte in mehreren tierexperimentellen Studien zeigen, dass bakterielle Zellwandbestandteile oder lösliche Plaquebstandteile im Dentin ohne direkten Kontakt zur Pulpa bzw. ohne eigentliche Präsenz der Bakterien selbst in der Pulpa zu entzündlichen Veränderungen führen (24-27).


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Abbildung 1: Reizdentinbildung im Bereich eines Pulpahornes (rechter Pfeil) bei Vorliegen einer Initialkaries (linker Pfeil)

Die gesunde Pulpa verfügt über immunkompetente Zellen wie Makrophagen, die sich eher zentral befinden (28, 29) oder T-Zellen, wohingegen B-Zellen und Plasmazellen selten oder gar nicht nachzuweisen sind (30, 28, 31). Entzündliche Reaktionen der Pulpa führen zu verstärkter Präsenz von Monozyten und Granulozyten, die in die nichtspezifische und spezifische Körperabwehr involviert sind (24, 32, 31, 33).

Sind Anzahl bzw. Pathogenität der Mikroorganismen überwältigend, kommt es zunächst zur Bildung von Mikroabszessen, anschließend zur Gewebsnekrose, die von koronal nach apikal fortschreitet. Dieser Zustand ist für den Körper eine Ausnahmesituation: in einem Hohlraum (Zahninneres), der zum Körper hin offen [Seite 10↓]ist, befindet sich eine Vielzahl von Mikroorganismen, die nekrotisches Gewebe als Nahrungsgrundlage haben und sich stetig vermehren. Der Körper hat keinerlei Chance, diese Mikroorganismen abzuwehren, da durch die Nekrose der Antransport abwehrfähiger Strukturen unmöglich geworden ist (34). Die Abwehr findet daher im periapikalen Gewebe statt, ist jedoch vergebens, da der ursächliche Problembereich, das Zahninnere, nicht erreicht wird und dadurch auch keine Elimination von Mikroorganismen stattfinden kann.

Abhilfe kann hierbei nur durch einen zahnärztlichen Eingriff geschaffen werden. Durch Eröffnung der Pulpakammer, Entfernung möglichst aller infizierter Gewebe und anschließende Applikation eines dichten Verschlusses zur Verhinderung einer Re-Infektion wird dem Körper eine Chance zur Wiederherstellung des durch den Abwehrvorgang geschädigten periapikalen Gewebes gegeben.

Aber kann das Wurzelkanalsystem überhaupt so gereinigt werden und kann der Zahn so verschlossen werden, dass eine Regeneration des periapikalen Gewebes gewährleistet ist? Mit diesen Punkten beschäftigt sich die vorliegende Arbeit, indem die Desinfektion des Wurzelkanalsystems mittels medikamentöser Einlagen untersucht und die Machbarkeit eines bakteriendichten Verschlussses betrachtet wird.


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23.06.2005