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8  Zusammenfassende Diskussion

Soll anhand der Ausgangssituation eines Zahnes vor endodontischer Behandlung eine Prognose für den Erfolg der Behandlung gegeben werden, so kann beobachtet werden, dass Alter, Geschlecht, Gesundheit des Patienten sowie Art des Zahnes keine zuverlässigen Vorhersageparameter darstellen. So fanden zwar Grossman et al. und Oliet und Sorin, dass die Erfolgsprognose bei jüngeren Patienten besser sei als bei älteren (531, 532), Smith et al. stellten jedoch das Gegenteil fest (533). In der zuletzt zitierten Studie fanden die Autoren außerdem, dass die Prognose für Wurzelkanalfüllungen bei männlichen Patienten günstiger sei als bei weiblichen, was wiederum von Swartz et al. widerlegt wurde, bei denen Frauen eine bessere Prognose für den Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung aufwiesen (534). Für diese Unterschiede hatte keiner der Autoren eine Erklärung. Ähnlich kontrovers fielen die Untersuchungen bezüglich Art des Zahnes oder der Lokalisation des Zahnes aus (535-537, 532, 538-542, 534, 543, 544).

Ein deutlich Prognose beeinflussender Umstand ist jedoch der Ausgangszustand des Periapex. Liegt initial keine apikale Parodontitis vor, so ist die Erfolgsquote etwa 10-25% höher als bei Entzündung des Periapex (535, 545-547, 537, 548, 538, 549, 550, 534, 551-554, 544, 555, 556). In einigen Studien sind die Unterschiede der Erfolgsquoten zwischen beiden Ausgangssituationen jedoch auch deutlich geringer, nämlich 1-3% (532, 557, 558, 540-542) oder deutlich größer (28-35%) (531, 559, 560).

Noch klarer wird der Unterschied zwischen Ausgangssituation mit oder ohne apikale Parodontitis bei Betrachtung der Erfolgsquote von Revisionen. Bei Zähnen ohne initiale apikale Parodontitis werden Erfolgsquoten zwischen 89% und 100% angegeben (535, 545, 537, 561, 562, 552). Bei ursprünglichem Vorhandensein einer apikalen Parodontitis liegen die Erfolgsquoten einer Revision hingegen zwischen 56% und 84% (535, 545, 537, 557, 561, 543, 552, 544, 123). Weiterführende Angaben zu Erfolgsquoten von Wurzelkanalbehandlungen können bei Friedman nachgelesen werden (563).

Da eine apikale Parodontitis in der Regel nur bei Präsenz von [Seite 112↓]Mikroorganismen oder bakteriellen Toxinen entsteht oder besteht, kann aufgrund der o.g. Zahlen gemutmaßt werden, dass der Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung maßgeblich mit der erfolgreichen Elimination von Bakterien in Zusammenhang steht. Eng formuliert besteht also das Ziel einer Wurzelkanalbehandlung allein in der Entfernung oder Abtötung von Mikroorganismen und bakteriellen Endotoxinen (sofern bei Therapiebeginn präsent) und der Verhinderung einer (Re‑)Infektion des Wurzelkanalsystemes durch eine Wurzelkanalfüllung mit größtmöglicher Dichtigkeit.

Die Elimination der Mikroorganismen aus dem Wurzelkanalsystem gestaltet sich schwierig, da die Wurzelkanäle multiple Verzweigungen und oftmals laterale Kanäle aufweisen, die Mikroorganismen beherbergen können und durch rein mechanische Maßnahmen nicht erreichbar sind (Abb. 25). So konnte Hess in einer umfangreichen Arbeit an 2790 Zähnen zeigen, dass knapp 30% aller Front- und etwa 50% aller Seitenzähne Ramifikationen aufweisen (564). An diese bereits 1925 veröffentlichte Studie schlossen sich zahlreiche andere Studien an, die die Vielfalt und Variationen akzessorischer und lateraler Kanäle untersuchten (565-574). Barkhordar konnte sogar in 100% der untersuchten Zähnen laterale Kanäle entdecken (575).


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Abbildung 25: Darstellung eines Oberiefermolaren im Furkations- und Wurzelbereich. Es sind multiple kleine Foramina an der Wurzeloberfläche zu erkennen (Pfeile), die auf den Austritt akzessorischer Kanäle hinweisen.

Trotz der Komplexität der Zahnanatomie wird für das therapeutische Konzept eine Lösung angestrebt, die idealerweise ein steriles und endotoxinfreies Wurzelkanalsystem hinterlässt. Sicherlich stellt sich die Frage, ob für den Erfolg einer Behandlung unbedingt ein steriles Wurzelkanalsystem bzw. eine hermetische Wurzelkanalfüllung nötig sind, zumal die in der Literatur genannten relativ hohen Erfolgsquoten vermuten lassen, dass häufig trotz vieler mutmaßlicher Residualbakterien ein klinisch-radiologischer Erfolg erzielt werden kann. Peters et al. untersuchten das Dentin frisch extrahierter Zähne mit apikaler Parodontitis (576). In 62% der Fälle konnten die Autoren in weiter Entfernung vom Wurzelkanallumen bis kurz vor der Dentin-Zement-Grenze Mikroorganismen nachweisen. Es ist fraglich, ob diese Mikroorganismen alle abgetötet werden können, bevor eine Obturation des Wurzelkanales stattfindet. Matsumoto et al. konnten unmittelbar vor Füllung der Wurzelkanäle in 35% der Fälle Mikroorganismen nachweisen (551). Für die Zähne mit positiver Kultur konnte eine Erfolgsquote von 73%, für diejenigen mit negativer von 76% erzielt werden. Heling und Shapira untersuchten von 118 zu füllenden Zähnen 80 auf Präsenz von Bakterien und fanden in 25% der Fälle positive Kulturen. Bei einer Ausgangssituation mit radiologisch diagnostizierter periapikaler [Seite 114↓]Lyse wurden in 78% der Fälle ohne isolierbare Bakterien Erfolge erzielt, im Gegensatz zu 67% der Fälle, die positive Kulturen aufwiesen. Es wurde von den Autoren nicht angegeben, ob der Unterschied statistisch signifikant war (577). Bender und Seltzer, Seltzer et al. und Storms konnten keinen Unterschied bezüglich des Erfolges nach positiven oder negativen Kulturen feststellen (546-548). Engström et al. fanden jedoch einen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Erfoglsquote zwischen Fällen mit positiver oder negativer präobturativer Kultur (69 vs. 83%) (537). Hierbei waren bei einem initial intakten apikalen Parodont 81% der Fälle mit positiver Kultur erfolgreich und 95% der Fälle mit negativer Kultur. Bei initialer apikaler Parodontitis waren 59% (=positiv) und 73% (=negativ) erfolgreich. Dies konnten auch Zeldow und Ingle feststellen (83% Erfolg bei positiver und 94% bei negativer Kultur) (578). Da es sich bei allen bisher zitierten Studien um ältere Arbeiten handelt, könnte moniert werden, dass die Samplingtechnik zum Zeitpunkt der Untersuchungen noch nicht so ausgereift war wie heute. Eine Studie von Sjögren et al. aus dem Jahre 1997 wurde jedoch mit einer sehr ausgefeilten Samplingtechnik durchgeführt und kam zu dem überzeugenden Ergebnis, dass Wurzelkanäle mit positiver Kultur vor Obturation eine signifikant geringere Erfolgschance haben (68%) als Wurzelkanäle mit negativer Kultur (94%).


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Tabelle 4: Auflistung der Ergebnisse von Studien, die vor Wurzelkanalfüllung den bakteriellen Status ermittelten

Bei Betrachtung von Tabelle 4 kann festgestellt werden, dass die Erfolgsquoten bei Zähnen mit apikaler Parodontitis bzw. bei devitalen Zähnen in fünf von acht vorliegenden Studien signifikant höher lagen, wenn vor Wurzelkanalfüllung eine negative Kultur vorlag. Bei vitaler Ausgangssituation war in drei von sieben Studien ein signifikanter Unterschied vorhanden. Dies spiegelt den Unterschied der Erfolgsquoten zwischen Zähnen mit bzw. ohne apikale Parodontitis wider. Zwei Studien hatten keine nach apikaler Ausgangssituation getrennte Auflistung angegeben, hiervon fand sich in einer ein signifikanter Unterschied bezüglich der [Seite 116↓]Erfolgsquoten zwischen Fällen mit präobturativ positiven und negativen Kulturen, in der anderen keiner. Es resultierte zwar nicht in allen Studien bei Zähnen mit initialer apikaler Parodontitis ein signifikant günstigeres Ergebnis bei Vorliegen einer negativen Kultur, was möglicherweise an der geringen Fallzahl einiger Studien liegen könnte. Die Erfolgsquote lag jedoch nur in einer Studie (Seltzer et al., Zentralstiftechnik) um 2% höher, wenn präobturativ eine positive Kultur vorlag. Es darf daher gesagt werden, dass die Erfolgsquoten von Wurzelkanalbehandlungen größer sind, wenn vor Wurzelkanalfüllung keine Mikroorganismen mehr nachweisbar sind.

Prinzipiell fragt sich jedoch, wie es in Zähnen mit anfänglich vitaler Ausgangssituation zu positiven Kulturen vor Wurzelkanalfüllung kommen kann. Zähne, die als vital bezeichnet werden, müssen bei den groben diagnostischen Verfahren, die den Zahnärzten zur Verfügung stehen, zumindest eine teilweise intakte Kronenpulpa haben. In vitalem Gewebe befinden sich in der Regel keine Bakterien (63), nach Massler höchstens in der sogenannten „nekrobiotischen Zone“ (148). Stobberingh und Eggink untersuchten, aus wie vielen Zähne nach Trepanation positive Kulturen gewonnen werden konnten (582). Sie konnten in 28% der vitalen Zähne und ebenso in 28% der Zähne ohne apikalen radiologischen Befund Bakterien nachweisen. Für nekrotische Zähne lag die Prozentzahl bei 43%, für Zähne mit radiologischer apikaler Aufhellung bei 51%. Es ist also theoretisch denkbar, dass im Rahmen einer Wurzelkanalbehandlung an ursprünglich sensiblen Zähnen unter aseptischen Bedingungen das gesamte Pulpagewebe und die Mikroorganismen, die bis zur Pulpa vorgedrungen sind, so entfernbar sind, dass keine Keimverschleppung in die apikalen Anteile der Zähne stattfindet. Da es aber bei vitaler (sensibler) Ausgangssituation scheinbar doch zu positiven Kulturen vor Wurzelkanalfüllung kommen kann, lässt sich vermuten, dass nicht die Präsenz von Bakterien an und für sich für den Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung ausschlaggebend ist, sondern deren Anzahl. Da bis heute jedoch weder untersucht werden konnte, wie viele Bakterien/Endotoxine nötig sind, um einen entzündlichen Prozess nicht nur in transienter sondern in anhaltender Form hervorzurufen, noch die individuelle Abwehrkonstitution des Wirtes ermittelt werden kann, noch die genaue Anzahl von Mikroorganismen im Wurzelkanal bestimmt oder gesteuert [Seite 117↓]werden kann, muss immer noch das ideale therapeutische Ziel sein, eine völlige Keimfreiheit zu schaffen.

Als heute gemeinhin übliches endodontisches Behandlungskonzept darf die chemomechanische Aufbereitung mit Unterstützung von NaOCl, die medikamentöse Einlage eines Ca(OH)2-Präparates, und die Füllung mit einem Sealer und Guttapercha betrachtet werden. Es stellt sich die Frage, ob eine oder mehrere dieser Komponenten ersetzt oder weggelassen werden können. In Studie 1 dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass die biologische Aktivität in Form von TNF-α Freisetzung aus Monozyten, verursacht durch Escherichia coli LPS, mittels Ca(OH)2 inhibiert werden konnte. Andere Autoren konnten dies auch für andere LPS bezüglich der Interleukin- oder Prostaglandin-Freisetzung aus Monozyten feststellen (506, 502, 504). Obwohl gut untersucht ist, dass bakterielle Endotoxine auch im Rahmen endodontischer Vorgänge zu entzündlichen Vorgängen führen, ist wiederum nicht bekannt, wie viele Lipopolysaccharide dafür nötig sind. Ein Medikament kann zwar in der Lage sein, Bakterien abzutöten, dies bedeutet jedoch nicht, dass die abgetöteten Zellen physisch aus dem Wurzelkanal entfernt wurden. Nach Tötung der Mikroorganismen könnten also theoretisch deren Zellwandbestandteile zurückbleiben, die weiterhin ein entzündliches Geschehen aufrechterhalten. Für diesen Fall ist ein antibakterielles Medikament mit LPS-neutralisierenden Eigenschaften von Vorteil.

Buttler und Haight Ponce konnten zeigen, dass auch NaOCl LPS neutralisiert. Von daher kann spekuliert werden, dass das Neutralisationsvermögen des Ca(OH)2 nicht zusätzlich nötig sei (188, 189). Es ist jedoch zu bedenken, dass nach mechanischer Aufbereitung unter chemischer Unterstützung durch NaOCl nur etwa 50-60% der Mikroorganismen abgetötet werden (116, 194). Die verbleibenden Bakterien und deren Zellwandbestandteile sollten demnach durch eine zusätzliche Maßnahme eliminiert werden. Hierbei sind zwei Konzepte denkbar, erstens die Applikation eines bakteriziden Medikamentes oder zweitens die Applikation eines bakteriziden Sealers. Die zweite Möglichkeit wurde von Sargenti mit dem von ihm erfundenen N2 favorisiert (583). N2 und ähnliche Produkte, wie Riebler Paste oder Endomethasone enthalten Schwermetalle und bis zu 6,5% Formaldehyd. Sie sind [Seite 118↓]abzulehnen, da sie das Wirtsgewebe massiv schädigen, weil via Blutstrom eine schnelle Verteilung von Blei und Formaldehyd im gesamten Körper möglich ist und diese Substanzen neurotoxisch sind (584-594, 527). Newton et al. beobachteten nach 6–12 monatiger Liegedauer von RC-2B (=N2 unter anderem Namen), das bei pulpitischem oder nekrotischem Endodont appliziert wurde, Abszessbildung, Osteomyelitis und Zystenbildung (592). Es gibt auch in jüngerer Zeit wieder Ansätze, antibakterielle Sealer herzustellen. Patel et al. kombinierten einen Glasionomerzement mit einem antibakteriellen Agens (Zeolith) und untersuchten, inwieweit dieser Sealer den Problemkeim E. faecalis hemmen kann. Die Autoren stellten fest, dass der experimentelle Sealer die Adhäsion von E. faecalis erfolgreich zu verhindern vermochte und selbst 84 Tage nach Anmischen noch diese Eigenschaft besaß. In einer Folgestudie verglich die Autorengruppe die Dichtigkeit des neuen Sealers im Bakterienpenetrationstest gegen E. faecalis mit derjenigen zweier anderer Sealer und konnte keinen Unterschied feststellen (595). Bei solchen experimentellen Sealern sind nicht nur die gewebetoxischen Eigenschaften in vivo am Menschen zu untersuchen, sondern es gilt auch auch klinische Langzeitstudien abzuwarten, in denen u.a. Auskunft über die Biokompatibilität gewonnen werden kann. Nachdem die Möglichkeit noch nicht gegeben ist, einen bakteriziden Sealer unter der Bedingung der Schonung des Wirtsgewebes einzusetzen, bleibt zur Zeit nur die Bekämpfung von Bakterien mittels der altbewährten Methode der Spülung während der Aufbereitung und einer medikamentösen Einlage.

In Studie 2 der vorliegenden Arbeit wurde die antimikrobielle Effektivität von Ca(OH)2 und CHX in zwei Darreichungsformen untersucht. Die Guttapercha-Systeme waren nicht so erfolgreich wie die Pasten. Die meisten In-vitro-Studien mit Ca(OH)2-haltigen Guttaperchastiften konnten zeigen, dass diese der Paste unterlegen waren (306, 303, 304, 308, 240, 596). Hier handelte es sich zumeist um kommerziell erhältliche Guttaperchaspitzen der Firma Roeko. In der vorliegenden Studie wurden andere Ca(OH)2-haltige Guttaperchaspitzen der Firma Roeko verwendet bei denen der Ca(OH)2-Anteil im Vergleich zu den bisherigen Spitzen erhöht war. Trotzdem konnte kein mit der Paste vergleichbares Ergebnis erzielt werden. Die bakterizide Wirkung des Ca(OH)2 wird auf den hohen pH-Wert zurückgeführt. Zum einen scheinen die Guttaperchaspitzen nicht kontinuierlich über längere Zeiträume [Seite 119↓]Hydroxyl-Ionen freizusetzen, so dass der pH-Wert im Dentin rasch wieder abfallen kann, zum anderen könnte es sein, dass der direkte Kontakt des Ca(OH)2 zu den Mikroorganismen fehlt, wie er durch die Paste eher wahrscheinlich ist. Aus dieser Sicht sind Anstrengungen zu befürworten, die eine günstigere Benetzung und/oder Dissoziation der Hydroxyl-Ionen von Ca(OH)2-Paste bewirken. So konnten Rivera et al. mit Glyzerin angemischtes Ca(OH)2 signifikant besser in Wurzelkanäle einbringen als mit Wasser angemischtes Ca(OH)2 (597). Simon et al. untersuchten die dissoziativen Eigenschaften von Ca(OH)2, wenn es mit Propylenglycol angemischt wird. Die Autoren konnten zeigen, dass das so angemischte Ca(OH)2 im Vergleich zu mit Wasser, CMCP oder physiologischer Kochsalzlösung angemischtem Ca(OH)2 günstigere Eigenschaften bezüglich der Dissoziation von Kalzium- und Hydroxyl-Ionen aufwies (598). In einer jüngst veröffentlichten Studie von Safavi und Nakayama überprüften die Autoren den Dissoziationsgrad von Ca(OH)2, das mit verschiedenen Wasser/Glyzerin- oder Wasser/Propylenglycol-Kombinationen angemischt war, mittels elektrischer Konduktivität (599). Bei einem Anteil von bis zu 20% Propylenglycol oder Glyzerin stieg die Konduktivität im Vergleich zur Mischung mit reinem Wasser etwas an. Mit weiter zunehmendem Anteil von Propylenglycol bzw. Glyzerin sank sie jedoch und fiel bei reinem Propylenglycol oder Glyzerin auf null. Die Autoren schlossen aus ihrer Studie, dass hohe Konzentrationen von Glyzerin oder Propylenglycol letztlich zu einem pH-Wert-Abfall führen und damit die Wirksamkeit des Ca(OH)2 reduzieren könnten. Barbosa et al. setzten der Ca(OH)2-Paste 10 oder 20%ige Detergenzien (Tergentol; Lauryl-diethylen-glycol-ether-Natriumsulphat) hinzu und testeten die antimikrobiellen Eigenschaften. Sie exponierten die Mikroorganismen für 30 Minuten und stellten fest, dass mit Wasser angemischtes Ca(OH)2 in der vorgegebenen Zeit nur vier von elf Spezies abtöten konnte, während die modifizierten Pasten alle elf Spezies abtöteten (301). Die Autoren konnten jedoch keinen Unterschied zwischen der 10 und der 20%igen Detergenz/Wasser/Ca(OH)2-Mischung feststellen, favorisierten aber die 20%ige Lösung aufgrund ihrer günstigeren Benetzungseigenschaften bei einem resultierenden pH von 10,8.

Flahaut et al. konnten zeigen, dass der Problemkeim E. faecalis bei einem pH-Wert von bis zu 11,9 überleben kann (600). Mit diesem Wissen ist es [Seite 120↓]anzustreben, keinerlei Modifikationen an Ca(OH)2-Zubereitungen vorzunehmen, die den pH-Wert von ca. 12,5 erniedrigen.

Da in manchen infizierten Wurzelkanälen mit der Präsenz von diversen Enterobakterien zu rechnen ist, scheint es sinnvoll, ein zusätzliches Medikament verfügbar zu haben, das über einen anderen Wirkmechanismus verfügt als den hohen pH-Wert. Hier bietet es sich an, CHX zu applizieren und zwar nicht als Spüllösung, sondern als medikamentöse Einlage. So konnten Komorowski et al. erst nach siebentägiger Einwirkzeit von 0,2%igem CHX eine erfolgreiche Elimination von Mikroorganismen aus bis zu 450µm Dentin-Tiefe beobachten (236). In der vorliegenden Arbeit erwies sich ein 5%iges CHX-Gel, appliziert über eine Woche, als ebenso effektiv wie Ca(OH)2-Paste. Es wurden hier jedoch keine Bestimmung der Spezies vorgenommen, so dass keine Aussage getroffen werden kann, ob sich das CHX-Gel im Einsatz gegen E. faecalis bewähren würde.

In einem In-vitro-Versuch von Lenet et al. applizierten die Autoren für sieben Tage ein 25%iges CHX freisetzendes Polymer, ein 2%iges CHX-Gel, Ca(OH)2-Paste oder physiologische Kochsalzlösung in einwurzlige extrahierte Rinderzähne (601). Nach Entfernung der Medikamente wurden die Zähne für 21 Tage mit E. faecalis inokuliert. Danach wurden aus verschiedenen Dentinschichten Dentinproben entnommen und inkubiert. Alle Proben, die mit Medikamenten beschickt waren, zeigten signifikant weniger bakterielles Wachstum als die mit steriler Kochsalzlösung behandelten Dentinproben. Die Gruppe mit Applikation von CHX-Gel zeigte signifikant weniger Wachstum als die beiden anderen Gruppen mit medikamentöser Exposition. Obwohl in das CHX-freisetzende Polymer eine 25%ige Konzentration an CHX integriert war, zeigte es eine geringere Wirksamkeit als das 2%ige Gel. Der Medikamententräger ähnelt in seiner Form Guttaperchaspitzen. Es muss auch hier spekuliert werden, dass die Benetzung der Kanalwand für die Effektivität des Medikamentes einen starken Einfluss hat. Es könnten jedoch auch Faktoren wie das unterschiedliche Gesamtvolumen oder unterschiedliche Diffusionseigenschaften eine Rolle hierfür spielen. Da in der Studie von Lenet et al. ein 2%iges CHX-Gel verwendet wurde, in der vorliegenden Arbeit jedoch ein 5%iges Gel, kann gemutmaßt werden, dass auch von dem 5%igen Gel eine effektive Wirksamkeit [Seite 121↓]gegen E. faecalis ausgeht.

Podbielski et al. testeten die antimikrobiellen Eigenschaften verschiedener Medikamente, die in Guttaperchaspitzen integriert waren (305). Bei Inkubation mit S. intermedius, P. gingivalis und E. faecalis zeigte die Ca(OH)2-Variante die günstigsten Ergebnisse, bei P. micros erwiesen sich eine CHX- und eine CHX-Iod-Polyvinylpyrrolidon-Variante am günstigsten. Für E. faecalis sank die Zahl der CFU erst nach zwei Wochen von 108 auf 104, während P. gingivalis nach spätestens vier Tagen durch alle Medikamenten-Varianten von 107 auf 0 absank. Hier ist zu erkennen, das für jede Spezies und jedes Medikament eine individuelle Wachstumskurve vorliegt. Dieser Versuch wurde jedoch nicht im Wurzelkanal durchgeführt, sondern in 500µl Eppendorf-Pipettierröhrchen.

Bleibt noch die Frage zu stellen, ob eine medikamentöse Einlage im Falle eines infizierten Wurzelkanalsystems überhaupt nötig ist. Es ist immerhin denkbar, dass selbst wenn Mikroorganismen im Wurzelkanalsystem persisitieren, eine entsprechend gute Wurzelkanalfüllung diese weitestgehend einschließt und von jeglicher Substratzufuhr abschneidet. Eine pathogene Wirkung sollten sie demnach nicht mehr entfalten können. Das Thema „single versus multi-visit endodontics“ ist nicht nur in den USA ein heiß diskutiertes. Ein Argument der Befürworter der endodontischen Behandlung in einer Sitzung besagt, eine Wurzelkanalbehandlung in einer Sitzung sei

Roane et al. beobachteten nach einer Sitzung signifikant weniger Schmerzen als nach mehreren Sitzungen (602). Es geht aus der Studie jedoch nicht hervor, ob und welche Medikation bei Mehrfachsitzungen verwendet wurde. Alhashaireh und Alnegrish beobachteten nach einer Sitzung eine signifikant geringere Schmerzinzidenz im Vergleich zu zwei Sitzungen (603). Die Autoren hatten jedoch im Falle der Mehrfachsitzung zwischen den Sitzungen weder ein Medikament noch eine Papierspitze in die Wurzelkanäle eingelegt. Da jedoch die Keimzahl in bereits [Seite 122↓]gereinigten Wurzelkanälen nach einigen Tagen ohne medikamentöse Einlage wieder ihr ursprüngliches Niveau erreicht (202, 119), muß davon ausgegangen werden, dass die Wurzelfüllungen in der Studie von Alhashaireh und Alnegrish in stark infiziertem Zustand erfolgten. Oliet, Mulhern et al., Miyasaki et al. und Ørstavik et al. konnten keinen signifikanten Unterschied im postoperativen Auftreten von Schmerzen nach einmaliger oder mehrfacher endodontischer Behandlung feststellen (604-607). Soltanoff und Pekruhn beobachteten sogar signifikant mehr postoperative Schmerzen nach einmaliger endodontischer Behandlung im Gegensatz zu zweimaliger Behandlung (608, 609).

Wenige Studien existieren über die Ausheilung periapikaler Läsionen nach ein- oder zweimaliger endodontischer Behandlung. Soltanoff fand nach einmaliger Behandlung eine Ausheilung in 85%, nach mehrfacher Behandlung in 88% der Fälle (608). Es wurde hier jedoch nicht unterschieden zwischen ursprünglich vitalen (gering infizierten) oder Zähnen mit apikaler Parodontitis (stark infiziert). Außerdem kann der Studie nicht entnommen werden, welche medikamentöse Einlage für die Mehrfachsitzungen verwendet wurde. Als unterstützende Spüllösung wurde hier bei der Aufbereitung nicht NaOCl, sondern physiologische Kochsalzlösung eingesetzt. Oliet beobachtete bei Behandlung in einer Sitzung in 88%, bei Behandlung in zwei Sitzungen in 91% der Fälle einen Erfolg und konnte keinen signifikanten Unterschied feststellen (605). Leider wurde auch hier nicht dargestellt, wie zwischen den Mehrfachsitzungen mit den aufbereiteten Wurzelkanälen verfahren wurde. Pekruhn untersuchte die Erfolgsquoten von Wurzelkanalbehandlungen nach einer Sitzung (609). Obwohl nur als einmalige Behandlung deklariert, hatte der Autor einige Zähne mit klinischer Symptomatik in einer zusätzlichen Sitzung vor der Wurzelkanalfüllung zur Schmerzbeseitigung geöffnet und medikamentös in unbenannter Weise versorgt. Interessanterweise war die Erfolgsquote für die zweimalig behandelten Zähne signifikant höher. Trope et al. fanden einen Unterschied von 10% (64% vs. 74% Ausheilung nach einer bzw. zwei Sitzungen), dessen statistische Signifikanz nicht benannt wurde (119). Hierzu ist zu bemerken, dass in allen vier Studien der Zeitraum der Nachuntersuchung zwischen sechs Monaten und zwei Jahren lag. Dies scheint ein relativ kurzer Zeitraum zu sein und hat bezüglich der Erfolgsquoten keine endgültige Aussagekraft über die [Seite 123↓]Notwendigkeit einer einfachen oder mehrfachen endodontischen Behandlung.

Die aussagekräftigste Studie zu diesem Thema ist sicherlich diejenige von Trope et al., zum einen, weil sie die einzige prospektive Studie ist, zum anderen, weil in ihr ein heute gängiges Konzept der Wurzelkanalbehandlung ausgeführt wurde: Aufbereitung mit NaOCl und im Fall von zwei Sitzungen die Einlage von Ca(OH)2. Außerdem wurde hier nur die eigentlich relevante Fallgruppe untersucht, Zähne mit apikaler Parodontitis. Für eine fundierte Bewertung der Erfolgsquoten sind jedoch weitere Studien mit einer Laufzeit von mehreren Jahren erforderlich.

Ein bisher wenig berücksichtigter Faktor bei der Erhebung von Daten bezüglich der Erfolgsquoten endodontisch behandelter Zähne ist die Versorgung nach Obturation des Wurzelkanales. Aus Tabelle 5 kann ersehen werden, dass obturierte Wurzeln in relativ kurzer Zeit eine bakterielle Penetration von koronal nach apikal erlauben, wenn keine Deckfüllung appliziert wurde. Der maximale Beobachtungszeitraum der bisherigen Studien war 90 Tage.


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Tabelle 5: Übersicht über in vitro durchgeführte bakterielle Penetrationsversuche

Autor

Gegenstand des Testes

Mikroorganismus

Undicht nach

Torabinejad (464)

Laterale Kondensation

Staph. epidermidis

Proteus vulgaris

100% nach 51 Tagen

100% nach 73 Tagen

Khayat (465)

Laterale, vertikale Kondensation

Speichel

100% nach 46 Tagen

Wu (473)

Bakterien, Fluid-Modell

Pseudomonas aeruginosa

7% nach 50 Tagen

Chailertvanitkul (478)

Tubliseal, AH26

Stoffwechselprodukte von Fusobacterium nucleatum

100% nach 84 Tagen

Chailertvanitkul (477)

Mit oder ohne Smearlayer

Strep. sanguis

100% nach 86 Tagen

Chailertvanitkul (610)

Tubliseal, Apexit

Strep. sanguis

Prevotella intermedia

100% nach 88 Tagen

Chailertvanitkul (611)

Tubliseal, Apexit

Anaerobe Strep.

Prevotella intermedia

52% nach 90 Tagen

Malone (612)

Super-EBA, Ketac Endo

Speichel

60% nach 60 Tagen

Alves (463)

Bakterien vs. Endotoxine

Campylobacter rectus

Peptostrep. micros

Fusobact. nucleatum

Prevotella intermedia

67% nach 70 Tagen

Cerutti (480)

Laterale, vertikale Kondensation, System B, Thermafil, Microseal

Strep. mutans

50% nach 30 Tagen

Chailertvanitkul (516)

Retrograde Füllungen mit SuperEBA, Ultraschall oder Präparation mit Fräse

Anaerobe Strep.,

Fusobacterium nucleatum

37% nach 90 Tagen

Pisano (521)

Cavit, IRM, SuperEBA

Speichel

100% der Wurzeln ohne Deckfüllung nach 49 Tagen

Barthel (421)

Roth 801 Sealer, Ketac Endo, AH26

Staph. epidermidis

52% nach 38 Tagen

Barthel (517)

Cavit, IRM, Glasionomerzement, Cavit/Glasionomerzement

IRM/Glasionomerzement

Streptococcus mutans

41% nach 30 Tagen

Siqueira (530)

AH26, Sealapex

Speichel

58% nach 59 Tagen

Padachey (595)

ZUT, KT 308, AH26,

Nur Sealer,

Zentralstifttechnik

Enterococcus faecalis

18% nach 90 Tagen

Timpawat (479)

AH-Plus, Apexit, Ketac-Endo

Enterococcus faecalis

54% nach 60 Tagen

Es ist verwunderlich, dass sich Wurzelkanalfüllungen in vitro, durchgeführt von unterschiedlichen Behandlern, nach relativ kurzem Zeitraum als undicht erweisen. Ricucci et al. untersuchten in einer jüngst erschienenen retrospektiven Studie den periapikalen Status wurzelkanalgefüllter Zähne, die durch fehlende Füllungen oder Karies in direktem Kontakt zum Mundmilieu standen (613). Die Autoren konnten im Vergleich zu wurzelkanalgefüllten Zähnen mit intakten [Seite 125↓]koronalen Restaurationen keinen signifikanten Unterschied feststellen. Sie zogen den Schluss, dass die Übertragbarkeit der In-vitro-Penetrationstests auf In-vivo-Verhältnisse als fraglich angesehen werden muss. Snider et al. und Soluti konnten jedoch im Tierversuch zeigen, dass Wurzelkanalfüllungen ohne Deckfüllung im Gegensatz zu obturierten Zähnen mit intakten Deckfüllungen zu periapikalen Läsionen führen (483, 484). Soluti beobachtete hierbei histologisch keine Unterschiede bis zum dritten Monat nach Wurzelkanalfüllung. Da Ricucci et al. die genauen Zeiträume während derer die füllungslosen/kariösen Zähne dem oralen Milieu ausgesetzt waren, nicht bestimmen konnten, ist es denkbar, dass in einigen Fällen die Standzeit unter fünf Monaten lag und somit keine radiologischen Zeichen einer apikalen Parodontitis erkennbar waren. Tronstad et al. untersuchten, inwieweit die koronale Versorgung einen Einfluss auf den periapikalen Zustand von 1001 endodontisch behandelten Zähnen haben könnte (614). Die höchste Erfolgsquote von 81% konnte festgestellt werden, wenn sowohl die Wurzelkanalbehandlung als auch die koronale Versorgung radiologisch als „gut“ bezeichnet werden konnten. Bei „guten“ Wurzelkanalfüllungen mit „schlechten“ Restaurationen sank die Erfolgsquote mit statistisch signifikantem Unterschied auf 71%. Bei „schlechten“ Wurzelkanalfüllungen, die „gute“ oder „schlechte“ koronale Füllungen hatten, sank die Erfolgsquote auf 56% bzw. 57%. Aus ihrer Studie geht hervor, dass die koronale Versorgung nur dann einen signifikant unterschiedlichen Einfluss auf den periapikalen Status hatte, wenn die Wurzelkanalfüllung radiologisch dicht erschien und in einem Abstand von 1–2mm vor dem radiologischen Apex lag. Bei ungenügenden Wurzelkanalfüllungen hatte die Qualität der koronalen Restauration keinen Einfluss. Dies steht im Widerspruch zu der älteren Studie von Ray und Trope, die in einer ähnlichen Untersuchung mit statistischer Signifikanz herausfanden, dass die Qualität der koronalen Versorgung für die Gesundheit der periapikalen Gewebe wichtiger ist als die Qualität der Wurzelkanalfüllung (476). Eine Erklärung für diese Diskrepanz konnte von Tronstad et al. nicht gefunden werden. Adib et al. untersuchten die Mikroflora von wurzelkanalgefüllten Zähnen unmittelbar nach Extraktion (615). Hierbei wurden das koronale und zwei apikale Segmente examiniert. Jede der in einem Wurzelkanal entdeckten Spezies war in allen Segmenten nachweisbar. Die meisten Mikroorganismen waren jedoch im koronalen [Seite 126↓]Segment zu finden. Dies könnte ein ein indirekter Nachweis für die koronal-apikale Penetration von Mikroorganismen sein. Es darf formuliert werden, dass an die Qualität aller Barrieren gegen Mikroorganismen von der Mundhöhle zum Periapex höchste Anforderungen gestellt werden müssen, um optimalen Schutz zu gewährleisten.

Sicherlich sind die In-vitro-Penetrationstests im Vergleich zu den In-vivo-Untersuchungen insofern überzeichnend, als im schlimmsten Falle ein einziges Bakterium die sterile Lösung erreichen, sich dort vermehren kann und die Probe damit als undicht kennzeichnet. Trotzdem können aus solchen Studien relative Erkenntnisse gewonnen werden, indem unterschiedliche Materialien oder Techniken miteinander verglichen werden. Außerdem können hier einige Variablen wie Zahnanatomie, unterschiedliche Materialien und Techniken, differente immunologische Konstitution des Versuchsobjektes u.a. durch Standardisierung ausgeschlossen werden.

Alves et al. zeigten in ihrer Studie, dass die Passage von Endotoxinen signifikant schneller abläuft als die von Bakterien (463). Nach 38 Tagen konnte eine erste bakterielle Passage von koronal nach apikal beobachtet werden. In der vierten Studie der vorliegenden Arbeit waren alle Proben über drei Monate lang dicht. Auch die Studie von Padachey et al. zeigte eine sehr geringe Anzahl undichter Proben nach 90 Tagen (595). Dies mag damit zusammenhängen, dass die Sterilisation der Proben in den Studien von Alves et al. und Padachey et al., nicht wie in den meisten anderen Studien (u.a. auch Studie 3 dieser Arbeit), nach Wurzelkanalfüllung und Installation des Setups mit Ethylenoxid stattgefunden hat, sondern durch Gamma-Bestrahlung. Wu et al. autoklavierten die Zähne bevor sie unter sterilen Bedingungen gefüllt und in den Versuchsaufbau eingebracht wurden (473). In Studie 4 wurde durch ein Druck-Sterilisationsverfahren und mit Ethylenoxid sterilisiert, jedoch vor Wurzelkanalfüllung und Installation des Versuchsaufbaus. Dies erfordert zwar ein anschließendes Arbeiten unter sterilen Bedingungen, gewährleistet jedoch, dass weder die Guttapercha der Wurzelkanalfüllung noch die Wachs-Abdichtung an den notwendigen Temperaturerhöhungen Schaden nehmen. Es darf daher spekuliert werden, dass im Rahmen der hier dargestellten In-vitro-[Seite 127↓]Studien das Sterilisationsverfahren oder der Zeitpunkt der Sterilisation einen maßgeblichen Einfluss auf den Zeitpunkt der bakteriellen Passage hat.

In Studie 3 der vorliegenden Arbeit wurde die Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen mit provisorischen Deckfüllungen untersucht. Safavi et al. untersuchten in einer In-vivo-Studie, inwieweit eine verspätete definitive Versorgung einen Einfluss auf die Prognose eines endodontisch behandelten Zahnes hat (616). Es wurden Zähne einbezogen, die entweder provisorisch mit Cavit oder IRM oder mit einer definitiven Restauration versorgt waren. Mehr Erfolge konnten bei definitiv versorgten Zähne verzeichnet werden, der Unterschied war jedoch nicht statistisch signifikant. Bei näherer Betrachtung der präsentierten Daten kann jedoch festgestellt werden, dass einige Zähne zu Beginn der endodontischen Behandlung ein intaktes apikales Parodont aufwiesen, bei der Nachuntersuchung jedoch radiologisch eine apikale Aufhellung zeigten. Dies war in 5% der Zähne mit Goldgussfüllung, aber in 14% der provisorisch versorgten Zähne der Fall. Leider gehen die Autoren darauf nicht näher ein, es ist auch nicht erkennbar, ob hier ein statistisch signifikanter Unterschied vorlag.

Drei Studien der vorliegenden Arbeit beschäftigten sich mit der Effektivität von medikamentösen Einlagen. Die hervorragenden Eigenschaften von Ca(OH)2 konnten in allen drei Studien dargestellt bzw. bestätigt werden. Auch CHX kann als geeignetes Medikament gesehen werden, die Applikation sollte jedoch in Gelform erfolgen. Obwohl keine harten Daten darüber vorliegen, ob eine medikamentöse Einlage im Falle eines infizierten Wurzelkanals als zwingend notwendig betrachtet werden muss, kann eine Tendenz beobachtet werden, die dieses Vorgehen empfehlenswert erscheinen lässt. Viele Studien, die die Erfolgsquoten bei negativer oder positiver bakterieller Kultur vor Obturation untersuchten, konnten signifikant höhere Erfolgquoten bei negativer Kultur feststellen (Tab.4). Die medikamentöse Einlage von beispielsweise Ca(OH)2 führt in jedem Falle zu einer Keimreduktion, in vielen Fällen sogar zu einem keimfreien Zustand. Weshalb sollte im Rahmen einer Wurzelkanalbehandlung darauf spekuliert werdem, dass die nach Aufbereitung noch vorhandenen Mikroorganismen durch die Wurzelkanalfüllung so „einzementiert“ werden, dass sie nicht zu einer apikalen Entzündungsreaktion beitragen können, wo [Seite 128↓]die Kenntnis vorliegt, dass diese Keime durch eine mindestens einwöchige medikamentöse Einlage weitgehend reduziert werden können?

Zwei Studien dieser Arbeit beschäftigten sich mit der Dichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen gegen bakterielle Penetration. Obwohl die Relevanz solcher Studien direkt oder indirekt von manchen Autoren in Frage gestellt wurde (616, 613), zeigte es sich im Tierexperiment, dass Wurzelkanalfüllungen ohne Deckfüllungen nach bestimmten Zeitintervallen zu periapikalen Läsionen führen (483, 484). Der Zeitpunkt der Auswirkungen der Undichtigkeit ist jedoch später anzusiedeln als bei den meisten In-vitro-Tests. Eine Ca(OH)2-Einlage vor Obturation und eine baldmögliche Deckfüllung mit möglichst adhäsiv eingesetzten Füllungsmaterialien konnten in den vorliegenden Studien die Dichtigkeit prolongieren. Es darf daher spekuliert werden, dass diese Maßnahmen auch in vivo zu einer längeren Bakteriendichtigkeit von Wurzelkanalfüllungen führen könnten.


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23.06.2005