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1.  EINLEITUNG

1.1. Historisches

Eine erste anatomische Beschreibung und Bewertung der bikuspiden Aortenklappe findet sich bereits im 16.Jahrhundert. Leonardo da Vinci (1452-1519) skizzierte Aortenklappen mit zwei, drei und vier Taschenklappen und kam zu dem Schluss, dass nur bei Aortenklappen mit drei Taschenklappen ein optimales Verhältnis von Struktur und Funktion besteht (128). 1844 wies Paget (1814-1899) auf die besondere Anfälligkeit kongenital bikuspider Aortenklappen im Hinblick auf die Entwicklung krankhafter Veränderungen hin (132), doch über lange Jahre blieb die bikuspide Aortenklappe nur eine pathologische Kuriosität.

1858 erkannte Peacock (1812-1882), dass bikuspide Aortenklappen frühzeitig verdicken und verkalken und dadurch eine Aortenklappenstenose oder -insuffizienz verursacht werden kann (135). Im Jahr 1886 beschrieb Osler (1849-1919) erstmals die abnormale Anfälligkeit bikuspider Aortenklappen gegenüber der Endokarditis (129).

Sowohl Babes (1854-1926) im deutschsprachigen, als auch Abbott (1869-1940) im englischsprachigen Schrifttum erkannten den Zusammenhang von bikuspider Aortenklappe und dem gehäuften Auftreten von Aortenaneurysmen, -dissektionen und -rupturen, sowie die überproportional häufige Koinzidenz mit einer Aortenisthmustenose (8, 1).

Abbott postulierte daraufhin eine gemeinsame Entwicklungabnormalität von Aortenklappe und Aorta.

1.2. Embryologie des Herzens, der Aortenklappe und der Aorta

Das Gefäss-System des menschlichen Embryos entsteht in der 3. Entwicklungswoche. Das Herz entwickelt sich aus dem Herzschlauch, der das an seinem kaudalen Ende zusammenfliessende venöse Blut durch den ersten Aortenbogen in die Aorta pumpt. Der Herzschlauch entsteht aus zwei paarigen [Seite 13↓]Anlagen, den Endokardschläuchen, und wölbt sich zunehmend in die Perikardhöhle vor. Dadurch entsteht zwischen Ein- und Ausflussbahn des Herzens ein Sinus transversus. Das die Endokardschläuche umgebende Mesoderm bildet das Myokard. Das Epikard wird aus Mesothelzellen gebildet, die sich über das gesamte Herz ausbreiten (93). Während sich die Herzschleife ausbildet, entstehen lokale Erweiterungen des Herzschlauches, aus denen sich später die Vorhöfe, die Ventrikel und der Truncus arteriosus bilden. Der distale Teil des Herzschlauches, der Truncus arteriosus wird zur Wurzel der aufsteigenden Aorta und der A. pulmonalis. Die Septierung des Trunkus arteriosus erfolgt durch die Verschmelzung von Endokardkissen, die als Leisten aufeinander zuwachsen und sich spiralig umeinander drehen. Die Endokardkissen entstehen durch die Vermehrung des Mesenchyms unter dem Endothel. An der Bildung der Endokardkissen sind auch Neuralleistenzellen beteiligt (159, 88). Die Neuralleistenzellen stammen aus dem Neuroektoderm und wandern nach ventral in die Schlundbögen. Diese entwickeln sich in der 5. Entwicklungswoche und enthalten jeweils eine Schlundbogenarterie. Diese fünf Schlundbogenarterienpaare, die aus dem distalen Truncus arteriosus entspringen und in die rechte und linke dorsale Aorta münden, werden auch als Aortenbögen bezeichnet. Aus dem 3. und 4. dieser Aortenbögen entwickeln sich der Aortenbogen und die supraaortalen Gefässe (19).

Wenn die Unterteilung des Truncus fast abgeschlossen ist, beginnt die Anlage der Semilunarklappen zunächst als kleine Höcker, die so auf den Trunkuswülsten angeordnet sind, dass ein Paar in die Bahn der A. pulmonalis und ein Paar in die Aorta hineinragt. Gegenüber von den miteinander verschmolzenen Truncuswülsten erscheint in beiden Strombahnen später ein dritter Höcker (60).

1.3. Entstehung bikuspider und trikuspider Aortenklappen

Die Ätiologie der Entstehung bikuspider Aortenklappen wird kontrovers diskutiert. Zum einen können genetische Faktoren, zum anderen auch Umwelteinflüsse bei der Entstehung bikuspider Klappen eine Rolle spielen (156, 124).


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Verschiedene Familien haben eine genetische Prädisposition für Erkrankungen, die die linke Seite des Herzens betreffen. Brenner beobachtete, dass 12 % der Angehörigen von Säuglingen mit einem hypoplastischen Linksherzsyndrom eine bikuspide Aortenklappe aufweisen. Er betrachtete deshalb die bikuspide Aortenklappe als einen subklinischen Defekt des linken Herzens (23).

Auf eine familiäre Häufung bikuspider Aortenklappen wird auch in anderen Untersuchungen hingewiesen (51, 67). McDonald berichtet über drei männliche Geschwister mit bikuspider Aortenklappe, die eine kritische Klappenstenose entwickelten (105). Glick schreibt in seiner Studie über sechs Familien, in denen bei 24 % der 71 Mitglieder eine Aortenklappenerkrankung nachgewiesen werden konnte (69). Huntington untersuchte die Angehörigen 1. Grades von 30 Patienten mit bikuspider Aortenklappe. 11 % der 129 Angehörigen zeigten ebenfalls eine bikuspide Aortenklappe. In einer Familie konnte im Verlauf von drei Generationen eine bikuspide Aortenklappe diagnostiziert werden. Huntington vermutete für die bikuspide Aortenklappe eine autosomal dominate Vererbung mit variabler Penetranz (80, 81).

Auch Clementi berichtet über eine Familie, in der vier Mitglieder in zwei Generationen eine bikuspide Aortenklappe aufwiesen (zwei Brüder, eine Schwester und ihr Sohn) (35).

Die Entstehung einer bikuspiden Aortenklappe ist das Ergebnis einer fehlerhaften Valvulogenese und nicht, wie früher angenommen, einer abnormalen Septation des Konotrunkus. Kommt es während der frühen Valvulogenese zu einer Verschmelzung des rechten und linken embryonalen Klappenkissens, resultiert eine bikuspide Aortenklappe (60).

Bei der Entstehung von Aortenklappenanomalien wird auch einer gestörten fetalen Hämodynamik eine Beutung beigemessen. So kann eine disproportionale Reduktion des Blutflusses auf der linken Seite des Herzens zu Missbildungen der Aortenklappe nach initial normaler Valvulogenese führen (113, 33, 7).


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Die häufige Kombination von bikuspiden Aortenklappen mit Aortenisthmus-stenosen und Aortenwandveränderungen der Aorta ascendens wird mit der zentralen Rolle der Zellen der embryonalen Neuralleiste erklärt (90). Diese haben eine herausragende Bedeutung bei der Bildung des aortopulmonalen und des konotrunkalen Septums (93) und werden auch in den embryonalen Klappenkissen, sowie den embryonalen Aortenbögen gefunden (100, 176). Anomalien, die während der verschiedenen Phasen der Migration der Neuralleistenzellen auftreten, sind die Ursache für isolierte oder kombinierte Defekte des Aortenbogens, der Wand der Aorta ascendens oder der Aortenklappe (88, 99, 94).

1.4. Inzidenz der bikuspiden Aortenklappe

Die bikuspide Aortenklappe ist der häufigste angeborene Herzfehler, der bei Erwachsenen beobachtet wird. Bezüglich der Prävalenz wird in der Literatur am häufigsten die Angabe von Roberts zitiert. Demnach ist eine bikuspide Aortenklappe bei ein bis zwei Prozent der Gesamtbevölkerung zu finden (124).

Den Standard für die Bestimmung der Inzidenz stellt die Analyse unselektierter konsekutiver Autopsiefälle dar. Die grösste verfügbare Serie stammt von Larson und Edwards, in der bei insgesamt 21417 Autopsiefällen 293 Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe gefunden wurden. Dies entspricht einer Inzidenz von 1,37 % (98).

Michels schätzt die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung auf 0,9-1 % (110).

In anderen Serien wird die Inzidenz bikuspider Klappen zwischen 0,4 bis 2,25 % angegeben (77, 90).

Auffallend ist bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe eine drei- bis vierfache Prädominanz des männlichen Geschlechts (25). Dies zeigt auch die Untersuchung von Hahn, in der 71 % der Patienten mit bikuspider Aortenklappe männlich waren (74).


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1.5.  Morphologische Formen der bikuspiden Aortenklappe

Die normale Aortenklappe ist trikuspid (Abb. 1A) und besteht aus drei Taschenklappen, drei Sinus valsalvae und drei fibrösen Dreiecken zwischen den Taschenklappen (45). Diese Strukturen stehen in fibröser Kontinuität zum anterioren Mitralsegel und zum membranösen Septum. Der freie Rand jeder Taschenklappe ist von festerer Konsistenz als die übrige Taschenklappe. In der Mitte des freien Randes befindet sich ein fibröser Nodulus Arantii. Die Sinus valsalvae haben eine aktive Rolle bei der Funktion der Aortenklappe, ebenso wie der Aortenklappenring (176).

Bikuspide Aortenklappen bestehen aus zwei Taschenklappen, zwei Sinus valsalvae und zwei fibrösen Dreiecken zwischen den Taschenklappen (5).

Bikuspide Aortenklappen treten in zwei morphologischen Hauptformen auf. Bei der häufigeren Form sind die Taschenklappen links-rechts angeordnet und die Kommissuren anterior-posterior. Beide Koronarostien gehen aus dem zur Pulmonalklappe gerichteten Sinus ab (Abb. 1B).

Über die genaue Häufigkeit dieses morphologischen Zustandes existieren stark differierende Zahlenangaben (Roberts 47,5 %, Duran 71,4 % und Angelini 64,0 %) (143, 45, 5).

Bei der zweiten morphologischen Variante der bikuspiden Aortenklappe sind die Taschenklappen anterior-posterior angeordnet und die Kommissuren links-rechts. Hierbei geht aus jedem Sinus valsalva eine Koronararterie ab (Abb. 1C).

Eine in Länge und Stärke variierende nicht entwickelte Kommissur (Raphe) wird in 84 % der bikuspiden Aortenklappen beobachtet (5).

Die Grösse der Taschenklappen variiert stark. Angelini fand nur bei 13 von 64 Autopsiepräparaten mit bikuspider Aortenklappe gleich oder nahezu gleichgrosse Taschenklappen (5).

In der Untersuchung von Sabet wurde die Aortenklappenmorphologie von 542 Patienten mit bikuspider Aortenklappe beschrieben, die sich einem Aortenklappenersatz unterzogen. 95 % der exzidierten Klappen zeigten unterschiedlich grosse Taschenklappen, in 76 % der Präparate fand sich eine [Seite 17↓]Raphe. Die Raphe befand sich bei 86 % der Fälle auf der der Pulmonalklappe benachbarten Taschenklappe. Das Fehlen einer Raphe trat bei Aortenklappen mit Taschenklappen gleicher Grösse häufiger auf (152).

Eine Sonderform stellt die bikuspide Aortenklappe dar, bei der die Raphe eine Fenestration aufweist (102, 115, 185).


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Abb. 1:
Zeichnung einer normalen Aortenklappe (A) und der beiden typischen Formen der bikuspiden Aortenklappe: bikuspide Aortenklappe mit links-rechts angelegten Taschenklappen; beide Koronararterien gehen aus dem linken Sinus valsalva ab (B) und bikuspide Aortenklappe mit antero-posterior angelegten Taschenklappen und Sinus aus denen jeweils eine Koronararterie abgeht (C).


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1.6.  Kriterien zur Erkennung bikuspider Aortenklappen

Die Identifizierung einer bikuspiden Aortenklappe ist einfach, wenn an keiner der beiden Taschenklappen eine Raphe zu finden ist. Weitaus schwieriger ist es, eine angeborene bikuspide Aortenklappe mit einer Raphe von einer trikuspiden Aortenklappe mit einer verschmolzenen Kommissur zu unterscheiden.

Bereits Osler postulierte folgende Merkmale für eine angeborene bikuspide Aortenklappe:

  1. Die Raphe befindet sich in dem Bereich, in dem sich normalerweise die Kommissur zwischen der links- und rechtskoronaren Taschenklappe befinden würde.
  2. Die Länge des freien Randes der Taschenklappe ohne Raphe ist etwas kleiner (12 %) als die der Taschenklappe mit Raphe.
  3. Der freie Rand der Taschenklappe mit Raphe ist gerade und zeigt keinen Nodulus Arantii.
  4. Die Raphe kann nur in Nähe der Aortenwand allein lokalisiert sein, oder
    sich in unterschiedlichem Ausmass auf die Taschenklappe erstrecken
    (128, 184).

Roberts unterschied 1970 zwischen angeborenen und erworbenen bikuspiden Aortenklappen und stellte fest, dass bei angeborenen bikuspiden Aortenklappen die Distanz der Kommissuren auf der Zirkumferenz der Klappenringes etwa gleich gross ist.

Bei erworbenen bikuspiden Klappen ist die Distanz der beiden Kommissuren unterschiedlich gross, und die Taschenklappe mit der verschmolzenen Kommissur hat eine etwa doppelt so grosse Distanz wie die andere Taschenklappe.

Eine verschmolzene Kommissur kann anhand folgender Merkmale von der bei angeborenen bikuspiden Klappen häufig vorhandenen Raphe unterschieden werden:

  1. Eine veschmolzene Kommissur ist breit und zeigt distal erkennbare Ränder.
  2. Ihre Befestigung an der Aortenwand befindet sich auf der gleichen horizontalen Ebene wie die nicht verschmolzenen Kommissuren.
  3. Im Gegensatz dazu ist eine Raphe schmal, erreicht den freien Rand der Taschenklappe nicht und setzt an der Aortenwand auf einer tieferen Ebene an als die wahren Kommissuren (143).

Roberts wies in seinem Artikel daraufhin, dass die histologische Unterscheidung einer angeborenen Raphe von einer verschmolzenen Kommissur schwierig ist, weil die Raphe häufig der erste Teil der bikuspiden Klappe ist, der verkalkt und dadurch die für eine Raphe charakteristischen elastischen Fasern verloren gehen (143).

1.7. Normale Architektur der Aortenmedia und degenerative Mediaveränderungen

Das Basiselement der normalen Aortenmedia ist die "lamelläre Einheit", bestehend aus zwei elastischen Lamellen und dem dazwischenliegenden Gewebe (187, 188, 166). Dieses Gewebe besteht hauptsächlich aus einer Schicht glatter Muskelzellen, die auf jeder Seite durch eine extrazelluläre Matrix von den elastischen Lamellen abgegrenzt ist. In der normalen Aortenmedia finden sich 53 bis 78 lamelläre Einheiten (116). Die duchschnittliche Dicke der lamellären Einheiten in der inneren und äusseren Hälfte der Aortenmedia ist etwa identisch und beträgt 13,97 bzw. 13,83 μm.

Die elastischen Lamellen sind in der normalen Aortenmedia gewellt, in der dilatierten Aorta gestreckt. Die Dicke der elastische Lamellen ist in der Aortenmedia relativ konstant und beträgt in der inneren Hälfte 1,58 μm und in der äusseren Hälfte 1,44 μm. Die elastischen Lamellen zeigen auch an der normalen Aorta zahlreiche Fenestrationen, Verdopplungen, Aufspaltungen und Verzweigungen (41). Die glatten Muskelzellen sind zirkumferentiell angeordnet und liegen parallel zu den elastischen Membranen (34).


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Die elektronenmikroskopische Untersuchung zeigt, dass die interlamelläre Matrix aus vier Strukturkomponenten besteht:

Die Dicke der Kollagenfibrillen beträgt in der Nähe der Adventitia 46,58 nm und in Nähe der Intima 37,36 nm. Die Kollagenfibrillen sind meist rund, es existieren aber auch irreguläre, gewinkelte oder spiralförmige Formen, besonders in der Nähe der Adventitia. Die Mikrofibrillen der interlamellären Matrix sind in kompakten Fasern angeordnet, deren Durchmesser 150 bis 500 nm beträgt. Fibronektin verbindet die glatten Muskelzellen mit der extrazellulären Matrix und die glatten Muskelzellen untereinander (34).

Zur Beschreibung degenerativer Veränderungen der Aorta werden Aortenwandpräparate nach dem Vorhandensein folgender histopathologischer Abnormitäten analysiert:

Die schweregradmässige Erfassung dieser Mediaveränderungen wurde erstmals von Carlson sowie von Schlatman und Becker vorgenommen (26, 161). Klima bewertete zusätzlich den Schweregrad der Atherosklerose, der periaortalen Fibrose, der periaortalen Inflammation und der Verdickung der Vasa vasorum (95).

Knieriem zeigte durch quantitative morphologische Untersuchungen der Aorta, dass bei normalen Aorten der Durchmesser des Gefässes, die Dicke der Media und die Zahl der elastischen Lamellen nach distal abnehmen. Im Gegensatz dazu vergrössert sich die Dicke der Intima nach distal kontinuierlich. Die Breite einer einzelnen lamellären Einheit beträgt 10 bis 11 μm und ist über die gesamte Länge [Seite 22↓]der Aorta konstant. In der Aorta ascendens finden sich etwa 60, in der Aorta descendens 50 und in der Bauchaorta nur 30 elastische Lamellen. Mit zunehmendem Alter vergrössert sich die Dicke der Intima und die Breite der lamellären Einheiten der Media. Bei Hypertonikern kommt es zu einer deutlichen Vergösserung der Dicke der Media und der Breite der lamellären Einheiten, verursacht durch die Hypertrophie der glatten Muskelzellen (96).

Lopez-Candales fand durch immunhistochemische Untersuchungen des alpha-Aktins und durch direkte Zellzählung, dass die Dichte der glatten Muskelzellen bei Patienten mit einem Bauchaortenaneurysma im Vergleich zu Normalpersonen vermindert ist (101).

Das Kollagennetzwerk gibt der Aortenwand ihre Festigkeit gegenüber Dehnungskräften. Dieses Kollagennetzwerk enthält vor allem Typ I- und Typ III-Kollagen. Menashi untersuchte den Kollagengehalt, den Typ des Kollagens und die Kollagen-Degradation bei Patienten mit Bauchaortenaneurysma und fand, dass der Kollagengehalt aneurysmatischer Gefässe erhöht war. Dies ist vor allem auf eine erhöhte Elastin-Degradation zurückzuführen. Das Verhältnis von Typ I- und Typ III-Kollagen betrug wie bei nicht aneurysmatischen Bauchaorten 2 : 1 (108).

Auch Sakalihasan untersuchte die Elastin- und Kollagenkonzentration in der Aortenwand von Normalpersonen und Patienten mit einem Bauchaortenaneurysma. Mit zunehmendem Durchmesser der Aorta fand sich eine Erhöhung der Kollagenkonzentration und eine Verminderung der Elastinkonzentration (155).

Cattel sah in seinen Studien bei zunehmendem Patientenalter einen geringeren Gehalt der Aortenwand an Elastin und Kollagen (29).

In elektronenmikroskopischen Untersuchungen der Aorta analysierte Nakashima die Architektur der elastischen Membranen. Normalerweise sind die elastischen Fasern in parallel verlaufenden elastischen Lamellen und interlamellären Fasern angeordnet, die die Lamellen verbinden. Bei Patienten mit einer Typ A-Dissektion sind die interlamellären Fasern irregulär angeordnet und rarefiziert, bei Hypertonikern ist die Zahl der interlamellären Fasern vermehrt (116).


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1.8.  Aortenwandanalyse bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe

De Sa fand schwerere degenerative Veränderungen (zystische Medianekrose, Elastinfragmentation und Veränderungen der Orientierung der glatten Muskelzellen) bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe sowohl im Bereich der Aorta ascendens als auch im Pulmonalarterienhauptstamm (39).

Niwa verglich licht- und elektronenmikroskopische Befunde der Aortenwand von Patienten mit Dilatation der Aorta ascendens bei trikuspider bzw. bikuspider Aortenklappe. Bewertet wurden dabei Veränderungen der elastischen Fasern, der glatten Muskelzellen, des Kollagens und der Grundsubstanz. Das Bewertungssystem fasste alle Befunde in einem Schweregrad von 0 bis 3 zusammen. Bei allen Patienten mit einer trikuspiden Aortenklappe zeigte sich eine normale Aortenmedia (Schweregrad 0). Bei Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe wurden Mediaveränderungen der Schweregrade 1-3 festgestellt. Die Mediaveränderungen bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe unterschieden sich nicht zwischen Patienten mit Aortenklappenstenose bzw. -insuffizienz (123).

Parai analysierte Aortenwandpräparate von Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe, die sich einer Aortenklappenersatzoperation unterziehen mussten, unter histologischen und morphometrischen Gesichtspunkten. Er fand keine signifikanten Unterschiede bezüglich degenerativer Mediaveränderungen zwischen den beiden Gruppen, die morphometrische Analyse allerdings zeigte signifikant weniger elastisches Gewebe bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe (133).

Bonderman fand eine erhöhte Apoptoserate bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe, die auf einen aortalen Remodeling-Prozess hinweist, der möglicherweise der Aortendilatation vorausgeht (20).

Fedak fand in der Gefäßwand von Patienten mit bikuspider Aortenklappe einen Mangel an Fibrillin 1, der nach seiner Meinung die Metalloproteinaseproduktion triggern könnte, was Matrixschäden und Gefäßwanddilatation zur Folge haben könnte (57).


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1.9.  Ursachen für die Aortenwandveränderungen

Die Ursache für die Aortenwandveränderungen bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe wird kontrovers diskutiert.

Verschiedene Autoren vermuten, dass es sich bei diesen Patienten um einen gemeinsamen Entwicklungsdefekt von Aortenklappe und Aortenwand handelt.

Diese Vermutung beruht auf der Tatsache, dass sich die Aortentaschenklappen und die Media des Aortenbogens und seiner Äste embryologisch aus gemeinsamen Zellen der Neuralfalte ableiten.
Bikuspide Aortenklappen sind demnach die Expression eines Entwicklungsdefektes, der sich auch in der Ausbildung von Aortenisthmusstenosen und abnormaler Wandbeschaffenheit der Aorta äussert (88, 160, 1, 106, 118).

Anderen Studien zufolge kann das gehäufte Auftreten von Aneurysmen und Dissektionen im Bereich der Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe auch durch die gestörte Hämodynamik der bikuspiden Klappe bedingt sein (162).

Auch McKusick vertritt die Meinung, dass die Morphologie der bikuspiden Klappe eine ungewöhnliche hämodynamische Belastung der Aortenwand bewirkt, die zu einer strukturellen Ermüdung führt und sich in einer zystischen Medianekrose äussert (106).

Experimentelle Untersuchungen zum Strömungsverhalten in Gefässen ergaben, dass eine poststenotische Dilatation als Folge hoher Blutflussgeschwindigkeiten und turbulenter Flüsse distal einer Stenose auftritt (79). So zeigte Stein in seinen Studien bei Patienten mit einer Aortenklappenstenose einen turbulenten Fluss in der Aorta ascendens und im Truncus brachiocephalicus während der gesamten Systole (167).

Holman konnte zum einen durch seine Experimente mit einem künstlichen Kreislaufsystem, in welches ein elastisches Segment von 90 cm mit zwei definierten Stenosen eingebracht wurde, und zum anderen durch die Analyse klinischer Beobachtungen nachweisen, dass sich poststenotische Segmente von Gefässen durch die Gesetze der Hydraulik aufweiten.
[Seite 25↓]Wenn dieser Prozess in Gang gesetzt ist, kommt es zum schnellen Fortschreiten der Aufweitung im poststenotischen Bereich nach den Gesetzen von Bernoulli und La Place (79).

1.10. Echokardiographische Untersuchung

Zur umfassenden Beschreibung der morphologischen Strukturen und funktionellen Bedingungen im Bereich der Aortenklappe und Aorta ascendens ist eine komplexe echokardiographische Untersuchung erforderlich. Dazu gehören das M-Mode-Echogramm, die transthorakale und die transösophageale zweidimensionale Echokardiographie und die Doppler Echokardiographie (190, 73, 120).

Die Bestimmung der Klappenöffnungsfläche kann mittels transösophagealer Echokardiographie genauer analysiert werden, weil diese eine exakte Darstellung der Aortenklappe in der kurzen Achse erlaubt (78). Die Doppler-Echokardiographie erlaubt die Berechnung des Druckgradienten zwischen linkem Ventrikel und Aorta ascendens (66).

Die Farb-Doppler-Untersuchung ist erforderlich zur Erkennung und Quantifizierung einer Aortenklappeninsuffizienz.

Bei der Beurteilung eines Klappenvitiums liefert die zweidimensionale Echokardiographie wichtige Daten zum funktionellen Status des linken Ventrikels wie end-diastolische und end-systolische Dimensionen und Volumina, Angaben zur Ejektions- und Verkürzungsfraktion, sowie systolische und enddiastolische Wandstärkemessungen. Diese Angaben sind für die Bestimmung des optimalen Operationszeitpunktes unerlässlich.

Eine eindeutige Indikation zur transösphagealen Echokardiographie besteht bei Vorliegen einer Aortenklappenendokarditis, um die mit der Endokarditis einhergehenden Komplikationen wie Perforation einer Taschenklappe oder das Vorliegen eines Ringabszesses zuverlässig abklären zu können (68).


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1.10.1.  Besonderheiten der echokardiographischen Untersuchung bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe

Die echokardiograpgische Diagnostik stützt sich bei Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe zum einen auf die zweidimensionale transthorakale und transösophageale Echokardiographie, zum anderen auf die Dopplerechokardiographie zur Quantifizierung des Schweregrades einer möglichen Aortenklappenstenose.
Bereits bei der transthorakalen Untersuchung ist neben einer Verdickung der Taschenklappen gelegentlich das systolische Doming der Klappe zu erkennen (68).

Bei der Mehrzahl der Patienten im Erwachsenenalter kann die genaue Morphologie der Aortenklappe zur Differenzierung zwischen bikuspider oder trikuspider Klappe von transthorakal nur bedingt beurteilt werden (170).

Falsch negative echokardiographische Befunde können entstehen, wenn eine prominente Raphe eine dritte Kommissur vortäuscht (186).

Die Quantifizierung einer Aortenklappenstenose erfolgt durch die Bestimmung der Öffnungsfläche und durch die dopplerechokardiographische Bestimmung des maximalen und mittleren Gradienten über die maximale und mittlere Geschwindigkeit des Blutstromes. Da bei einer bikuspiden Aortenklappe die Flussrichtung über die Stenose sehr exzentrisch verlaufen kann, sollte die maximale Geschwindigkeit neben den konventionellen Anschallpositionen auch von rechts parasternal erfasst werden (68).

Die morphologischen Ursachen einer Aortenklappeninsuffizienz bei bikuspider Aortenklappe wie Fibrosierung und Schrumpfung der Klappenränder, Prolaps der Taschenklappen, aneurysmatische Erweiterung des Klappenringes und der Aortenwurzel, sowie destruierende Klappenprozesse bei infektiöser Endokarditis, lassen sich im zweidimensionalen Echokardiogramm erkennen (55, 30).

Die häufig mit einer bikuspiden Aortenklappe assozierte Aortenisthmusstenose kann bei einem Teil der Patienten aus suprasternaler Schallposition dargestellt und der turbulente Fluss in der Aorta descendens dopplerechokardiographisch erfasst [Seite 27↓]werden (86). Um die genaue Morphologie im Aortenisthmusbereich abklären zu können, ist eine transösophageale Untersuchung indiziert.

Da Patienten mit bikuspider Aortenklappe häufig Aneurysmen der Aorta ascendens entwickeln, sollten bei diesen Patienten regelmässige echokardiographische Verlaufskontrollen durchgeführt werden (24).

1.11. Angiographische Befunde

Die angiographische Untersuchung der Aortenklappe erfolgt durch die Injektion von Kontrastmittel in den linken Ventrikel und in die Aortenwurzel. Die Filmaufzeichnung erfolgt in 30 Grad rechts anterior schräger (RAO) und 60 Grad links anterior schräger (LAO) Projektion.
Damit ist es möglich, die Zahl der Taschenklappen zu analysieren und ein Doming oder einen systolischen Jet bei Aortenklappenstenose festzustellen, sowie die Regurgitation von Kontrastmittel in den linken Ventrikel zu dokumentieren.

Die Beurteilung der Aorta ascendens und des Aortenbogens ist angiographisch am besten in der links anterior schrägen Projektion möglich (Abb. 2).

Die typischen angiographischen Merkmale einer Aortenklappenstenose sind die Verdickung der Taschenklappen, eine gegebenenfalls vorhandene poststenotische Dilatation der Aorta ascendens und ein Kontrastmitteljet, der durch eine zentral oder exzentrisch gelegene und eingeengte Klappenöffnung die Aorta ascendens erreicht. Die Taschenklappen einer bikuspiden Klappe zeigen in der Systole charakteristischerweise ein Doming.

Folger verwendet zu Beurteilung der Aortenklappe die orifice-view-Aortographie. Bei dieser Technik wird der Patient während der Routine-Herz-katheteruntersuchung sopositioniert, dass die Aortenklappe en face zur Darstellung kommt (61). Dadurch ist eine detaillierte Analyse der Aortenklappenanatomie möglich. Zusätzlich erlaubt die Technik die planimetrische Bestimmung der Aortenklappenöffnungsfläche und der Fläche jeder einzelnen Taschenklappe.


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Simon stellte in seinen Studien fest, dass bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe die Ebene der Aortenklappe im lateralen Strahlengang horizontal verläuft. Bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe ist in der angiographischen Abbildung der vorn liegende rechtskoronare Sinus Valsalva tiefer gelegen als der hinten liegende linkskoronare Sinus (165).

Abb. 2:
Angiographische Darstellung der Aorta ascendens in LAO-Projektion:
Die Aortenklappe ist bikuspid und zeigt in Systole eine fischmaulförmige Konfiguration der der beiden Taschenklappen


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1.12.  Klinische Manifestationen und Komplikationen

1.12.1. Aortenklappenstenose, Aortenklappeninsuffizienz

Patienten mit bikuspider Aortenklappe entwickeln häufig eine operationspflichtige Aortenklappenstenose und/oder Aortenklappeninsuffizienz (21, 58, 109, 145).

In den vergangenen 50 Jahren ist es zu einer deutlichen Veränderung in den Ursachen valvulärer Herzerkrankungen gekommen. Die Inzidenz rheumatischer Klappenerkrankungen hat zugunsten der alterbedingten degenerativen Klappenerkrankungen massiv abgenommen (36). Bei Erwachsenen sind die Ursachen für eine Aortenklappenstenose das rheumatische Fieber, sekundäre Kalzifizierung einer kongenital bikuspiden Aortenklappe, und fibröskalzifizierende Veränderungen einer trikuspiden Aortenklappe (141, 150).

Bei Erwachsenen, die sich 1993 in den USA einem chirurgischen Eingriff wegen einer Aortenklappenstenose unterziehen mussten, hatten 51 % der Patienten eine kalzifizierte Aortenklappe, 36 % eine bikuspide Aortenklappe und nur 9 % eine rheumatische Erkrankung der Aortenklappe (36).

Sabet untersuchte die Aortenklappenmorphologie von 542 Patienten mit bikuspider Aortenklappe, die sich einem Aortenklappenersatz unterzogen. 75 % der Patienten hatten eine reine Aortenklappenstenose, 14 % eine reine Aortenklappeninsuffizienz, 10 % ein kombiniertes Aortenklappenvitium und 1 % eine normal funktionierende Aortenklappe (152).

Die meisten Patienten mit bikuspiden Aortenklappen entwickeln eine Verkalkung der Klappe, die in der 6. oder 7. Lebensdekade einen chirurgischen Eingriff zur Behandlung einer hochgradigen Aortenklappenstenose erforderlich macht. Nur sehr wenige Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe haben jenseits des 70. Lebensjahres noch eine normale Aortenklappenfunktion. Die histologischen Veränderungen stenotischer bikuspider Aortenklappen ähneln denen degenerativ veränderter trikuspider Aortenklappen. Allerdings werden Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe und signifikanter Stenose etwa zwei Jahrzehnte früher klinisch auffällig als Patienten mit einer trikuspiden Aortenklappe (18).


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Obwohl die meisten Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe im späteren Leben eine Aortenklappenstenose entwickeln (142, 134), zeigen 15 bis 20 % der Patienten eine durch die gestörte Klappenanatomie bedingte Aortenklappeninsuffizienz (171, 127). Diese Patienten präsentieren sich typischerweise in der 3. oder 4. Lebensdekade mit asymptomatischen Aortenklappengeräuschen, einer Herzvergrösserung oder den klinischen Symptomen einer Aortenklappeninsuffizienz.

In der Serie von Yotsumoto waren die Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe, die aufgrund einer Aortenklappeninsuffizienz operiert werden mussten , signifikant jünger als die Patienten mit einer Aortenklappenstenose (45 Jahre vs. 60 Jahre) (189).

1.12.2. Aorta ascendens Aneurysma / Dilatation

Man definiert eine aneurysmatische Aufweitung der Aorta als einen Zustand bei dem der Durchmesser der Aorta ascendens und der Aortenwurzel die Norm für das entsprechende Alter und Körpergrösse um 50 % übersteigen. Die Höhe des Risikos für weitere Komplikationen wie Rupturen und Dissektionen ist dann abhängig vom Durchmesser und Zustand der Wand der Aorta ascendens (54).

Bereits Abbot erkannte 1928 die bikuspide Aortenklappe als unabhängigen Risikofaktor für das Entstehen von Aneurysmen und Dissektionen der Aorta ascendens (1).

Sowohl bei Patienten mit einer Aortenklappenstenose bzw. einer Aortenklappeninsuffizienz, als auch bei Patienten mit funktionell normaler bikuspider Klappe kann es aufgrund der veränderten Strömungsbedingungen zu einer Dilatation der Aorta ascendens kommen (189, 4).
Der Durchmesser der Aortenwurzel ist bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe signifikant grösser als bei alters- und geschlechtsentsprechenden Kontrollpatienten mit trikuspider Aortenklappe beschrieben worden (130).


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1.12.3.  Typ A-Aortendissektion

Bereits seit den Veröffentlichungen von Babes 1898 und Abbot 1928 ist bekannt, dass die bikuspide Aortenklappe ein Risikofaktor für das Auftreten von Aortendissektionen ist (8, 1). Patienten mit einer Aortendissektion haben in 9 % der Fälle eine bikuspide Aortenklappe. 6,1 % der Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe erleiden eine Aortendissektion. Eine Typ A-Aortendissektion tritt bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe neun mal häufiger auf als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe. Die Patienten mit Aortendissektion und bikuspider Aortenklappe sind im Durchschnitt jünger als die Patienten mit Aortendissektion und trikuspider Aortenklappe (55 vs. 63 Jahre) (98, 140). Aortendissektionen als Komplikation einer bikuspiden Aortenklappe sind in der übergrossen Mehrzahl der Fälle Typ A-Dissektionen, eine Typ B-Aortendissektion. Findet sich nur bei wenigen Patienten (140, 144).

Eine bikuspide Aortenklappe ist sehr häufig die Ursache einer Aortendissektion bei jungen normotensiven Patienten. Gore stellte fest, dass Patienten, die im Alter unter 40 Jahre eine Aortendissektion erleiden, in 28 % der Fälle eine bikuspide Aortenklappen aufweisen (70).

Von 119 untersuchten Autopsiefällen mit einer Aortendissektion fand sich in einer Studie von Edwards in 9 % der Fälle eine bikuspide Klappe (47).

Roberts sah bei 186 Patienten mit einer Typ A-Dissektion einen Anteil bikuspider Aortenklappen von 7,5 % (14 Patienten). Das Durchschnittsalter dieser 14 Patienten betrug 52 Jahre, 81 % dieser Patienten waren männlich (140).

In der Autopsieserie von Fenoglio, der 152 Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe analysierte, starben 5 % der Patienten an einer Aortendissektion (58).

Ando beobachtete in seiner chirurgischen Serie eine bikuspide Aortenklappe bei 2 % der Patienten mit einer Typ A-Dissektion, 6,2% der Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe erlitten eine Aortendissektion (4).


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1.12.4.  Endokarditis

Der bikuspiden Aortenklappe wird eine höhere Anfälligkeit gegenüber der Entstehung der Endokarditis zugeschrieben (112).

In den Autopsieserien von Roberts und Fenoglio betrug der Anteil, der von Endokarditis befallenen bikuspiden Aortenklappen 15 % bzw. 39 %. Der Altersgipfel lag im 4. und 5. Lebensjahrzehnt (143, 58). In chirurgischen Studien fand man einen Anteil endokarditisch veränderter bikuspider Klappen von 12 % bzw. 22 % (179, 2). Im chirurgischen Krankengut von Turina war die Häufigkeit der Endokarditis bei Vorliegen trikuspider bzw. bikuspider Klappen mit 7,4 % bzw. 6,9 % fast identisch (178).

Der Zusammenhang zwischen bikuspider Aortenklappe und infektiöser Endokarditis geht auf Osler zurück. In einer Serie von 800 konsekutiven Autopsien fand er 18 Patienten mit bikuspider Aortenklappe. Bei acht dieser Patienten war eine Endokarditis die Todesursache (129).

Lamas analysierte 408 Patienten mit Aortenklappenendokarditis unter besonderer Berücksichtigung von 50 Patienten (12,3 %) mit bikuspider Aortenklappe. Die Patienten mit bikuspider Aortenklappe waren alle männlichen Geschlechts, das mittlere Alter betrug 39 Jahre. Die Inzidenz schwerer Komplikationen war sehr hoch (72 % Herzversagen, 30 % perianulärere Abszesse). Bereits während des initialen stationären Aufenthaltes war bei 82 % der Patienten mit bikuspider Klappe ein chirurgischer Eingriff erforderlich (97).

In der Serie von Mills, der 41 Patienten mit bikuspider Aortenklappe über elf Jahre beobachtete, erlitten drei Patienten eine Aortenklappenendokarditis (112).

Dyson analysierte 125 Patienten mit Endokarditis und zeigte, dass der häufigste Risikofaktor für die Entwicklung einer Endokarditis an einer nativen Aortenklappe mit 16,7 % die bikuspide Aortenklappe war (46).


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1.12.5.  Cerebrovaskuläre Insulte und bikuspide Aortenklappe

Pleet berichtete über 4 Patienten mit bikuspider Aortenklappe die transitorische ischämische Ereignisse oder cerebrale Insulte erlitten. Bei allen Patienten war eine normale cerebrale Angiographie dokumentiert und eine extrakardiale Ursache für Embolien ausgeschlossen worden.
Der Autor schlussfolgerte, dass es durch eine bikuspide Aortenklappe zur Bildung von Mikrothromben kommen kann, die zu cerebralen Insulten führen (136).

Zur genauen Häufigkeit der klinischen Manifestationen der bikuspiden Aortenklappe finden sich in der Literatur nur Angaben aus älteren Studien oder Schlussfolgerungen aus kleineren Untersuchungsserien (18, 178, 45, 138, 16, 98).

1.13. Chirurgische Therapie

Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe und unterschiedlichem Ausmass der Dilatation der Aorta ascendens existiert noch kein einheitliches Therapiekonzept.

Zur Behandlung eines Aneurysmas der Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe stehen verschiedene Operationsstrategien zur Verfügung:

die Implantation eines klappentragenden Konduits und Koronarreimplantation nach Bentall oder Cabrol (175, 173),

eine Aorta ascendens Reduktionsplastik mit oder ohne externem Wrapping (9, 49, 27, 147, 72, 148, 14, 114),

die Rekonstruktion der Aortenklappe in Kombination mit dem prothetischen Ersatz der Aorta ascendens (37, 159, 85, 91, 92) oder das Operationsverfahren nach Ross (44, 157, 56).

Die Indikation für einen Eingriff an der Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe ist gegeben, wenn der Durchmesser des Gefässes mehr als 5 cm beträgt (4, 111).


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Die Aorta ascendens Reduktionsplastik ist sehr gut geeignet für Patienten, bei denen die Aufweitung der Aorta durch hämodynamische Belastungen aufgrund einer erkrankten Aortenklappe entstanden ist und zu einer asymmetrischen Dilatation der Aorta ascendens geführt hat (9, 27).

Der Vorteil dieser im Vergleich zum Aorta ascendens-Ersatz weniger radikalen Operation besteht in der Erhaltung der Endothelauskleidung der Aorta ascendens, einer niedrigeren Komplikationsrate, vor allem in Bezug auf cerebrovaskuläre Insult, perioperative Myokardinfarkte und besseren Langzeitüberlebensraten (49, 27).

Egloff, Carrel und Robicsek kombinieren die Aorta ascendens Reduktionsplastik immer mit einem externen Wrapping (49, 27, 147, 148).

Sundt empfiehlt den Ersatz der Aortenklappe und der Aorta ascendens mit einem klappentragendem Konduit als Methode der ersten Wahl bei Patienten mit einem Aortenklappenvitium bei bikuspider Aortenklappe und Aneurysma der Aorta ascendens (166, 173).

Auch Svensson empfiehlt die Implantation eines klappentragenden Konduits für Patienten, bei denen ein Aneurysma der Aorta ascendens und eine Aufweitung der Sinus valsalvae vorliegt (175).

Die David-Operation kam initial nur bei Patienten mit normalen oder nahezu normalen Aortentaschenklappen zum Einsatz, doch in jüngerer Zeit findet sie auch bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe Anwendung (37, 172).

Die Rekonstruktion der Aortenklappe mit prothetischem Ersatz der Aorta ascendens ist eine gute Alternative zum kombiniertem Ersatz von Aortenklappe und Aorta ascendens, weil das Thromboembolierisiko der rekonstruierten Klappe minimal ist (72). Schäfers berichtet über 16 Patienten mit Aortenklappeninsuffizienz und Dilatation der Aorta ascendens bei bikuspider Aortenklappe. Der chirurgische Eingriff beinhaltete eine Aortenklappenrekonstruktion (Koaptationsnähte oder trianguläre Resektion der Raphe) und Remodeling (Aorta ascendens-Ersatz mit Reimplantation der Koronararterien) der Aortenwurzel (159).

Kadri berichtete über eine Aortenklappenrekonstruktionstechnik für Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Aortenklappenstenose. Die Methode kombiniert eine [Seite 35↓]Kommissurotomie mit der Resektion der Raphe im Bereich der einen Taschenklappe. Danach erfolgt die Resuspension der somit entstehenden zwei Taschenklappen mit Hilfe eines dreieckigen glutaraldehyd-fixierten autologen Perikardpatches. Mit Hilfe dieser Methode wird die Aortenklappenstenose beseitigt, die native Aortenklappe wird erhalten und eine trikuspide Klappe mit verbesserter Koaptation der Taschenklappen geschaffen (85).

Casselman untersuchte die Dauerhaftigkeit der Aortenklappenrekonstruktion bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Klappeninsuffizienz infolge eines Prolapses der Taschenklappen. Die Operation bestand in einer triangulären Resektion oder Plikation der betroffenen Taschenklappen. Die mittelfristigen Ergebnisse der Operation waren gut. Nach sieben Jahren lebten 84 % der Patienten ohne Reoperation (28).

Auch Kin führte eine Aortenklappenrekonstruktion durch, die er mit einem Ersatz der Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe, Aorta ascendens Aneurysma und Aortenklappeninsuffizienz kombiniert. Die Aortenklappenreparatur beinhaltete die Resektion der Raphe, Plikatur der Taschenklappen und eine subkommissurale Annuloplastie (91).

Dossche berichtet über die Anwendung der Ross-Operation bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe. Es zeigte sich, dass diese Patienten ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Aortenklappeninsuffizienz nach Ersatz der Aortenwurzel mit einem Pulmonalisautograft haben. Er empfiehlt deshalb bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe die generelle Verwendung eines Aortenwurzelverstärkungsringes (44).

Auch Santini präsentiert 26 Patienten mit bikuspider Aortenklappe, bei denen wegen eines Aortenklappenvitiums der Ersatz der Aortenklappe mit einem Pulmonalisautograft erfolgte. Er empfiehlt diese Operation vor allem für Adoleszenten und junge Erwachsene mit einer bikuspiden Aortenklappe (157).


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20.05.2005