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3.  MATERIAL UND METHODEN

Im folgenden Kapitel werden Material und Methoden der insgesamt sechs im Rahmen dieser Arbeit durchgeführten Studien unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Fragestellungen separat aufgeführt.

3.1. Unterschiede in den klinischen Manifestationen bei Patienten
mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe und notwendiger
Operation an der Aortenklappe und/oder Aorta ascendens

3.1.1. Gruppeneinteilung, Ein- und Ausschlusskriterien

Im Zeitraum von Januar 1996 bis Januar 2001 führten wir an unserer Klinik bei 2570 erwachsenen Patienten (Alter ≥ 16 Jahre) eine primäre Aortenklappenoperation und/oder einen primären Eingriff im Bereich der Aorta ascendens durch.

Entsprechend des intraoperativen morphologischen Befundes wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt:

Gruppe 1: Patienten mit bikuspider Aortenklappe (n=555),

Gruppe 2: Patienten mit trikuspider Aortenklappe (n=2015).

Patienten mit einem zusätzlichen Eingriff im Bereich der Mitral-, Trikuspidal- oder Pulmonalklappe bzw. einer Koronarrevaskularisation wurden in die Studie eingeschlossen.

Ausgeschlossen wurden Patienten mit einem Marfan-Syndrom und einer Chromosomenanomalie.


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3.1.2.  Datenquellen und erfasste Parameter

Prospektiv wurde mit Hilfe einer computergestützten Erfassung folgende Daten der Patienten ermittelt:

Eine begleitende koronare Herzkrankheit wurde miterfasst, wenn Stenosen der Koronararterien mit einer Lumeneinengung von ≥ 70% vorlagen, die innerhalb der gleichen Sitzung mit einer Bypassoperation versorgt wurden.

Einen Gefässdurchmesser der Aorta ascendens von ≥ 3,8 cm definierten wir bereits als leichte Dilatation, Patienten mit einem Gefässdurchmesser der Aorta ascendens von ≥ 4,5 cm wurden gesondert analysiert.


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3.1.3.  Statistische Methoden

Für die statistische Auswertung wurden quantitative Parameter mit Mittelwert und Standardabweichung angegeben. Gruppenunterschiede wurden mittels χ2-Test oder T-Test ermittelt. Der Einfluss verschiedener Parameter auf eine definierte Zielgrösse wurde durch logistische Regression berechnet.

3.2. Analyse der Konfiguration der Aorta ascendens und des Musters
der Koronararterienversorgung bei Patienten mit bikuspider
bzw. trikuspider Aortenklappe

3.2.1. Patientengruppen

Wir führten eine retrospektive Analyse der Aortographien von 257 Patienten mit bikuspider Aortenklappe mit oder ohne Dilatation der Aorta ascendens durch. Als Kontrollgruppe dienten 154 Patienten mit einem Aortenklappenvitium und Dilatation der Aorta ascendens bei trikuspider Aortenklappe, sowie 50 konsekutive Patienten mit koronarer Herzkrankheit, trikuspider Aortenklappe und normaler Konfiguration der Aorta ascendens.

Einschluss in die Studie fanden nur Patienten, bei denen die Herzkatheteruntersuchung an unserer Einrichtung durchgeführt und das Vorliegen einer bikuspiden Aortenklappe intraoperativ eindeutig festgestellt wurde.

Die Patienten wurden hinsichtlich der Auswertung in vier Gruppen mit folgenden Charakteristika eingeteilt:

  1. Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens:
    Zu dieser Gruppe zählten 78 Patienten mit einem mittleren Alter von 56,4 ± 11,5 Jahren. 21 dieser Patienten waren weiblich (26,9 %). Bei 55 Patienten (70,5 %) war die Indikation für den klappenchirurgischen Eingriff eine Aortenklappenstenose, bei 13 (16,6 %) eine Klappenregurgitation und bei zehn (12,9 %) ein kombiniertes Aortenklappenvitium. Der Durchmesser der Aorta ascendens war mit weniger als 3,8 cm normal.[Seite 41↓]
  2. Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe und einer Dilatation der Aorta ascendens:
    Alle 179 Patienten dieser Gruppe hatten eine Dilatation der Aorta ascendens mit einem Gefässdurchmesser von ≥ 3,8 cm und unterzogen sich einem Aortenklappenersatz in Kombination mit einer Aorta ascendens Reduktionsplastik bzw. einem Ersatz der Aorta ascendens. Das mittlere Alter betrug 56,6 ± 12,2 Jahre, 47 Patienten (26,3 %) waren weiblich. Bei 88 (49,1 %) Patienten lag eine Aortenklappenstenose vor, bei 46 (25,7 %) eine Klappenregurgitation und bei 35 (19,6 %) ein kombiniertes Aortenklappenvitium. Zehn Patienten (5,6 %) hatten eine funktionell normale Aortenklappe.
  3. Patienten mit koronarer Herzerkrankung, trikuspider Aortenklappe und normaler Konfiguration der Aorta ascendens:
    In diese Gruppe nahmen wir 50 konsekutive Patienten auf, die sich einer elektiven aortokoronaren Bypassoperation unterzogen. Das mittlere Alter der Patienten betrug 66,1 ± 9,7 Jahre, sieben Patienten waren weiblich
    (14 %).
  4. Patienten mit trikuspidem Aortenklappenvitium und Dilatation der Aorta ascendens:
    Bei dieser Patientengruppe bestand ein Aortenklappenvitium, das zu einer manifesten Dilatation der Aorta ascendens geführt hatte. Im Rahmen des herzchirurgischen Eingriffs wurde bei diesen Patienten eine Aortenklappenersatzoperation und eine Reduktionsplastik der Aorta ascendes durchgeführt. Patienten mit einem primären Aneurysma der Aorta ascendens wurden ausgeschlossen. Die Gruppe bestand aus 154 Patienten mit einem mittleren Alter von 60,9 ± 11,0 Jahren. 58 der Patienten (37,6 %) waren weiblich. Die Indikation für den klappenchirurgischen Eingriff war bei 81 (52,6 %) der Patienten eine Aortenklappenstenose, bei 44 (28,6 %) eine Klappenregurgitation und bei 29 (18,8 %) ein kombiniertes Aortenklappenvitium.


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3.2.2.  Bestimmung der Durchmesser von Aortenwurzel und
Aorta ascendens

Zur Bestimmung der Durchmesser von Aortenwurzel und Aorta ascendens führten wir bei allen Patienten eine retrospektive Vermessung der Aortographien der Aorta ascendens auf vier Ebenen in Systole in LAO-Projektion (linksanteriore schräge Projektion) durch (Abb. 3).

Dabei wurden die Diameter

Zusätzlich wurde die Distanz zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens an der äusseren (E) und inneren Kurvatur (F) der Aorta ascendens abgemessen (Abb. 3).


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Abb. 3:
Zeichnung der Aorta ascendens mit den entsprechenden Messpunkten
(A - Aortenklappenebene, B - Sinus valsalvae, C - sinutubulärer Übergang, D - Aorta ascendens, E - Distanz zwischen Aortenklappenebene und Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens an der äusseren Kurvatur, F - Distanz zwischen Aortenklappenebene und Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens an der inneren Kurvatur)


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3.2.3.  Bestimmung der Konfiguration der Aorta ascendens

Entsprechend den bekannten Basiskonfigurationen der Aorta ascendens (Abb. 4 und Abb. 5) wurde die Konfiguration der Aorta ascendens als normal, marfanoid, aneurysmatisch oder als Dilatation im Bereich der Gefäßkonvexität klassifiziert.

Die marfanoide Konfiguration ist gekennzeichnet durch eine zwiebelförmige Auftreibung der Aortenwurzel mit Annulusektasie und Aufweitung im Bereich der Sinus valsalvae und des sinutubulären Überganges. Die Aorta ascendens kann in ihrem distalen Abschnitt bereits wieder einen normalen Durchmesser aufweisen.

Bei einem Aneurysma der Aorta ascendens beginnt die Durchmesserzunahme bei meist normalem Aortenklappendurchmesser und normaler Weite der Sinus valsalvae erst im Bereich des sinutubulären Überganges und erreicht ihr Maximum im mittleren Bereich der Aorta ascendens. Der Prozess setzt sich in unterschiedlichem Ausmass bis in den Aortenbogen hinein fort. Das Aneurysma entwickelt sich sowohl nach lateral als auch nach medial und führt zur Aufhebung bzw. Umkehr der inneren Kurvatur der Aorta ascendens.

Eine Dilatation der Aorta ascendens ist dadurch gekennzeichnet, dass es bei normaler Aortenwurzel zur Aufweitung der Aorta ascendens im Bereich der Konvexität des Gefässes kommt. Die innere Kurvatur der Aorta ascendens bleibt charakteristischer Weise erhalten.


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Abb. 4:
Zeichnerische Darstellung der vier Hauptkonfigurationen der Aorta ascendens.
A: normal,
B: marfanoid,
C: Aneurysma,
D: Dilatation im Bereich der Gefäßkonvexität


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Abb. 5:
Aortographie der Aorta ascendens in LAO-Projektion bei Patienten mit
A: normaler Konfiguration;
B: marfanoider Konfiguration;
C: Aorta ascendens Aneurysma und
D: Dilatation im Bereich der Gefäßkonvexität.


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3.2.4.  Analyse der Koronararteriendominanz

Die Koronarangiographien aller Patienten wurden hinsichtlich ihres koronararteriellen Versorgungsmusters analysiert. Dominanz der linken Kranzarterie besteht, wenn der Ramus interventrikularis posterior und die linksventrikulären posterolateralen Äste aus der A. circumflexa entspringen. Rechtsdominanz liegt vor, wenn diese Äste aus der distalen rechten Kranzarterie entspringen. Beim Indifferenztyp gibt die rechte Koronararterie einen Ramus interventrikularis posterior ab, erstreckt sich jedoch nicht bis jenseits der Crux cordis (75).

3.2.5. Statistische Methoden

Für die statistische Analyse verwendeten wir den Student's t-test. Ein p-Wert von < 0,05 wurde als signifikant betrachtet.

3.3. Morphometrische Analyse der Aortenmedia bei Patienten mit
bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe

3.3.1. Studiengruppe

Untersucht wurden Aortenwandsegmente aus dem Bereich der Aorta ascendens von 107 Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe, die sich an unserer Einrichtung einer Operation an der Aortenklappe und/oder der Aorta ascendens unterzogen.
Es handelte sich um 31 weibliche und 76 männliche Patienten mit einem mittleren Alter von 60,9 ± 12,8 Jahre.
Es wurden nur Patienten mit einer eindeutig bikuspiden Aortenklappe, bestätigt durch die intraoperative anatomische Beurteilung und durch die Krankenanamnese, in die Gruppe aufgenommen. Patienten, deren Aortenklappe im Laufe des
Lebens durch pathologische Prozesse funktionell bikuspid geworden war,
wurden ausgeschlossen. Die Indikation für den klappenchirurgischen Eingriff
[Seite 48↓]war bei 50 (47 %) Patienten eine Aortenklappenstenose, bei 28 (26 %) eine Aortenklappenregurgitation und bei 25 (23 %) ein kombiniertes Aortenklappenvitium.
Bei vier Patienten bestand eine funktionell normale Aortenklappe. In diesen vier Fällen wurde ausschliesslich eine Reduktionsplastik der Aorta ascendens durchgeführt.

3.3.2. Kontrollgruppe

Als Kontrollgruppe dienten Aortenwandsegemente der Aorta ascendens von 61 herzchirurgischen Patienten mit einem Aortenklappenvitium bei trikuspider Aortenklappe mit oder ohne Dilatation der Aorta ascendens. Es handelte sich um 24 weibliche und 37 männliche Patienten mit einem mittleren Alter von 59,5 ± 14,3 Jahren. Patienten mit einer Erkrankung der Aortenklappe in Kombination mit einer Bindegewebserkrankung wurden ausgeschlossen.
Als Indikation für den klappenchirurgischen Eingriff lag bei 35 Patienten (57 %) eine Aortenklappenstenose, bei 18 (30 %) eine Aortenklappenregurgitation und bei acht (13 %) ein kombiniertes Aortenklappenvitium vor.

Es bestand kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen dem mittleren Alter der Patienten der Studien- und der Kontrollgruppe (p = 0,141).

3.3.3. Präoperative und intraoperative Untersuchungen und
Gewinnung der Aortenwandprobe

Die Klassifizierung der Aortenklappe als bikuspide bzw. trikuspide Klappe erfolgte präoperativ mittels Echokardiographie und Angiographie. Die Diagnose wurde durch die intraoperative Inspektion bestätigt.

Die Operation erfolgte mittels aorto-atrialer Kanülierung für den Anschluss der Herz-Lungen-Maschine unter Verwendung kalter kristalloider Kardioplegielösung und mässiggradiger Hypothermie von 30° C. Die Aortenkanüle wurde im Bereich des proximalen Aortenbogens platziert. Die Eröffnung der Aorta erfolgte durch eine Inzision entlang der Vorderfläche der Aorta mit Richtung in den nonkoronaren Sinus [Seite 49↓]valsalva. Unmittelbar nach der Inzision wurde das Aortenwandpräparat durch die Exzision eines mindestens 3 x 8 mm grossen Stückes Aortenwand im Bereich der Konvexität der Aorta ascendens etwa 2 bis 4 cm oberhalb der Aortenklappenebene entnommen. Die exzidierten Aortenwandsegmente wurden in zehnprozentiger neutral gepufferter Formalinlösung fixiert.

Bei Vorliegen einer Durchmesservergröserung der Aorta ascendens, erfolgte eine Aorta ascendens Reduktionsplastik auf normale Durchmesserwerte durch Entfernung eines elliptischen Streifens Aortenwand von beiden Seiten der Aortotomie (10).

Dem Durchmesser der Aorta ascendens entsprechend wurden die Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe in folgende drei Untergruppen eingeteilt:

  1. Patienten ohne Dilatation der Aorta ascendens (Durchmesser kleiner als 38 mm),
  2. Patienten mit einer mässiggradigen Dilatation (Durchmesser zwischen 38 und 49 mm) und
  3. Patienten mit einer schweren Dilatation der Aorta ascendens (Durchmesser 50 mm und mehr).

Eine normale Aorta ascendens ohne Dilatation lag bei 34 Patienten mit bikuspider und bei 29 Patienten mit trikuspider Aortenklappe vor, eine mässiggradige Dilatation der Aorta ascendens bei 43 Patienten mit bikuspider und 20 Patienten mit trikuspider Aortenklappe, eine schwere Dilatation der Aorta ascendens bei 30 Patienten mit bikuspider und zwölf Patienten mit trikuspider Aortenklappe.


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3.3.4.  Histologische Untersuchungen

An den speziell aufbereiteten Aortenwandpräparaten wurden folgende Strukturen vermessen:

Die morphometrischen Messungen wurden mit einem automatischen Mikroskopbild-Analysesystem KS 400. Version 3.2. "Vision" (Carl Zeiss, Germany) durchgeführt.

Die histologischen Präparate wurden vorher mit Elastica van Gieson Färbung behandelt (Abb. 6A). Auf dem Monitorbild wurden die elastischen Lamellen der Aortenmedia farbmarkiert (Abb. 6B) und durch Entfernung der dünnen Unterstützungsmembranen selektiert (Abb. 6C).
An multiplen Messpunkten erfolgte dann die Bestimmung der Dicke der elastischen Lamellen der Aortenmedia und der Distanzen zwischen den elastischen Lamellen. Dabei wurden an 200 Messpunkten an 73 Orten auf jedem Präparat Messungen durchgeführt (Abb. 6D).
Die multiplen Messwerte wurden als ein einzelner Mittelwert für jeden Patienten aufgezeichnet.


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Abb. 6:
Vorbereitung der Messungen mit dem Mikroskopbild-Analysesystem.
Die histologischen Präparate werden mit Elastica van Gieson-Färbung präpariert (A). Die elastischen Lamellen der Aortenmedia werden farbmarkiert (B) und durch Entfernung der dünnen Unterstützungsmembranen selektiert (C).
Die Messlinien werden im Bild eingebracht (D).
Die Pfeile zeigen auf zwei elastische Lamellen und die dazwischenliegende Distanz, die vermessen werden soll.

Die Einwilligung zur Teilnahme an der Studie lag nach Aufklärung von jedem Patienten vor, ebenso die Zustimmung der zuständigen Ethikkomission. (Medizinische Fakultät der Humboldt-Universität zu Berlin, Campus Virchow-Klinikum, Ethik-Kommissionsantrag 12/2000)


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3.3.5.  Statistische Methoden

Die statistische Analyse wurde mit dem Student's t-Test durchgeführt. Ein p-Wert von < 0,05 wurde als signifikant betrachtet.

3.4. Verhältnis von Aortenwandveränderungen und
Aortendurchmesser bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe

3.4.1. Studiengruppe

Wir untersuchten die histologischen Präparate der Aortenwand von 107 Patienten mit bikuspider Aortenklappe.
Es handelte sich um 31 weibliche und 76 männliche Patienten mit einem mittleren Alter von 60,9 ± 12,8 Jahre, die aufgrund eines Aortenklappenvitiums und/oder einer Aorta ascendens-Dilatation operiert wurden.

3.4.2. Entnahme und Aufbereitung der Aortenwandprobe

Bei allen Patienten wurde im Rahmen des herzchirurgischen Eingriffes eine ca. 3 x 8 mm grosse Probe der Aortenwand entnommen.

Die Materialgewinnung erfolgte prospektiv, nachdem eine positive Begutachtung der Studie durch die zuständige Ethik-Kommission stattgefunden hatte.

Patienten mit Bindegewebserkrankungen sowie Patienten mit komplexen kardiovaskulären Fehlbildungen wurden nicht in die Studie eingeschlossen.

Die Gewebeentnahme wurde in dem der äusseren Kurvatur des Gefässes benachbarten Bereich der Aortotomie, ca. 4 cm oberhalb des Klappenannulus in der Region des vermuteten Punktum maximum des Jeteffektes der Klappe, durchgeführt.

Die Gewebeproben wurden sofort nach Entnahme in zehnprozentiger neutral gepufferter Formalinlösung fixiert und später in folgenden Färbungen:

Die Diagnose der bikuspiden Aortenklappe erfolgte mittels transösophagealer Echokardiographie und Angiographie und wurde durch die intraoperative Beurteilung bestätigt.

Anhand des präoperativ mittels Computertomographie, Angiographie oder Echokardiographie festgestellten Durchmessers der Aorta ascendens wurden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt:

Gruppe 1: Aorta ascendens-Durchmesser < 3,8 cm;

Gruppe 2: Aorta ascendes-Durchmesser ≥ 3,8 - 4,9 cm und

Gruppe 3: Aorta ascendens-Durchmesser ≥ 5,0 cm.

3.4.3. Definition der histologischen Zeichen einer Aortendilatation und
eines Aortenaneurysmas

Aortenwandveränderungen im Sinne einer Dilatation lagen bei Vorhandenssein folgender histologischer Befunde vor (Abb. 7):


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Abb. 7:
Aortenwandpräparat in Elastica van Gieson-Färbung mit einem für eine Dilatation typischen histologischen Befund (200x)


[Seite 55↓]

Als schwerere histologische Veränderungen werteten wir:

Schlatman und Becker teilten die zystische Medianekrose in folgende drei Schweregrade ein:

Die histologischen Untersuchungen erfolgten ausschliesslich von einem erfahrenen, auf Herz-und Gefässanomalien spezialisierten Pathologen jedoch ohne Kenntnis des Durchmessers der Aorta ascendens und der Aortenklappenmorphologie. Jedes Präparat wurde entsprechend des schwersten vorliegenden Befundes klassifiziert.


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Abb. 8:
Aortenwandpräparat in Elastica van Gieson-Färbung mit ausgeprägter zystischer Medianekrose (200x).


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3.4.4.  Statistische Methoden

Die statistischen Berechnungen wurden mit dem χ2-Test und ANOVA-Analyse als Globaltest durchgeführt.

3.5. Analyse der regionalen Unterschiede der hämodynamischen
Belastung der Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider
bzw. trikuspider Aortenklappe

3.5.1. Patientengruppen

Wir führten prospektiv bei 58 konsekutiven Patienten, die sich einem Aortenklappenersatz aufgrund einer Aortenklappenstenose unterziehen mussten, eine echkardiographische Untersuchung durch. In die Studie wurden nur Patienten mit einem Durchmesser der Aorta ascendens von ≤ 4,5 cm eingeschlossen. Entsprechend den echokardiographischen und intraoperativen Befunden wurden die Patienten in zwei Gruppen eingeteilt:

Gruppe A:
26 Patienten mit bikuspider Aortenklappe mit einem mittleren Alter
von 61 ± 10,2 Jahre, davon waren 14 Patienten männlich und

Gruppe B
32 Patienten mit trikuspider Aortenklappe mit einem mittleren Alter
von 65 ± 10,4 Jahren, davon waren 25 Patienten männlich.


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3.5.2.  Echokardiographische Untersuchung, einschliesslich Tissue
Doppler-Untersuchung

Die echokardiographische Untersuchung (Gerät ALOKA SDD 5.500 der Fa. Aloka) erfolgte von transthorakal aus parasternaler Ableitposition in Langer-Achse-Projektion mit einem 3,5 MHz Schallkopf.

Der maximale Durchmesser der Aorta ascendens wurde in 2D-Ansichten im diastolischen Standbild bestimmt und der Druckgradient über die Aortenklappe mittels CW-Doppler festgestellt. Der end-diastolische und end-systolische Durchmesser der Aorta ascendens wurde in der M-Mode-Echokardiographie ermittelt, jeweils 4 cm oberhalb der Aortenklappenebene, in dem Bereich, in dem das Maximum des Jet-Effektes vermutet wurde. Aus den Messwerten erfolgte die Berechnung der prozentualen systolisch-diastolischen Durchmesser-veränderungen der Aorta ascendens.

Mittels Tissue-Doppler-Untersuchung konnten wir Wandbewegungs-Geschwindigkeitsmuster für die anterolaterale und posteromediale Region der Aorta ascendens erstellen (Abb. 9).


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Abb. 9:
A: Echokardiographische Darstellung der gepulsten Tissue Doppler Geschwindigkeiten der Aortenwand.
B: Schematische Erklärung der echokardiographischen Darstellung.
(1 zeigt die anterolaterale und 2 die posteromediale Region der Aorta ascendens). Der Pfeil zeigt die maximale systolische Wandgeschwindigkeit.


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3.5.3.  Statistische Methoden

Die Messwerte wurden als Mittelwerte ± Standardabweichung ausgewiesen. Für die statistische Analyse verwendeten wir den Student's t-Test. Ein p-Wert von < 0,05 wurde als signifikant betrachtet.

3.6. Analyse des Verlaufes nach Aorta ascendens Reduktionsplastik
bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe

3.6.1. Patientengruppen

Von Mai 1986 bis März 1999 unterzogen sich an unserer Einrichtung 115 Patienten (36 weiblich, 79 männlich) mit einer bikuspiden Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens einer Reduktionsplastik der Aorta ascendens in Kombination mit weiteren herzchirurgischen Prozeduren. Die Patienten waren zwischen 18 und 85 Jahre alt (mittleres Alter 56,2 ± 12,9 Jahre). Die folgende Tabelle gibt eine detaillierte Auflistung der durchgeführten Operationen (Tab. 1).

Tab. 1: Art der durchgeführten Operationen

Art der Operation

Patienten (n)

Aorta ascendens Reduktionsplastik

6

Aorta ascendens Reduktionsplastik + Aortenklappenersatz

78

Aorta ascendens Reduktionsplastik + Aortenklappenersatz + externe Prothesenummantelung der Aorta ascendens

9

Aorta ascendens Reduktionsplastik + Aortenklappenersatz + aortokoronarer Bypass

18

Aorta ascendens Reduktionsplastik + Aortenklappenersatz + Mitralklappenersatz oder –rekonstruktion

4


[Seite 61↓]

Die Follow-up-Daten von 112 Patienten waren vollständig. Fünfundfünfzig Patienten hatten eine Aortenklappenstenose, 26 eine Aortenklappeninsuffizienz und 28 ein kombiniertes Aortenklappenvitium, sechs Patienten zeigten eine normale Aortenklappenfunktion. 106 Patienten (Gruppe 1) unterzogen sich einer Aorta ascendens Reduktionsplastik ohne und neun Patienten (Gruppe 2) mit externer Prothesenummantelung.

3.6.2. Untersuchungsgruppen und erfasste Parameter

Wir analysierten retrospektiv den prä- und frühpostoperativen Durchmesser der Aorta ascendens. Nach einem mittleren Nachbeobachtungsintervall von 40 Monaten (12 bis 144 Monate) führten wir eine Nachuntersuchung zur Bestimmung des Durchmessers der Aorta ascendens durch. Die Ermittlung des präoperativen und spätpostoperativen Durchmessers der Aorta ascendens erfolgte mittels CT-Untersuchung (thorakales CT unter Verwendung von intravenösem Kontrastmittel Ultravist 370 [Iobromid], Fa. Schering). Die Bestimmung des Durchmessers der Aorta ascendens wurde in Höhe der Pulmonalarterienbifurkation durchgeführt. Die Vermessung der Aorta ascendens unmittelbar postoperativ erfolgte durch transösophageale Echokardiographie (Vario View 2.200, Aloka; rotierender Schallkopf, 5,0 MHz, Aloka). Die spätpostoperative Untersuchung erfolgte während einer ambulanten Vorstellung der Patienten in unserer Einrichtung. Von Patienten, die während des Follow-up-Zeitraumes verstarben, wurde die Todesursache durch Anfrage an den behandelnden Hausarzt in Erfahrung gebracht.

3.6.3. Chirurgische Technik

Die chirurgische Standardtechnik bestand in aorto-atrialer Kanülierung für den Anschluss der Herz-Lungen-Maschine unter Verwendung kalter kristalloider Kardioplegielösung und mässiger Hypothermie von 30 ºC. Die Aortenkanüle wurde bei allen Patienten im Bereich des proximalen Aortenbogens platziert (Abb. 10). Die Aorta wurde durch eine direkt unterhalb der Aortenklemme beginnende Inzision entlang der Vorderseite des Gefässes in Richtung des nonkoronaren Sinus [Seite 62↓]Valsalva eröffnet (Abb. 11 und 12). Es erfolgte dann, wie in der Mehrzahl der Patienten erforderlich, der standardmäßige Ersatz der Aortenklappe (Abb. 13). Die Aortenreduktion auf einen normalen Durchmesser wurde durch die Entfernung eines ovalen Streifens der Aortenwand im Bereich der Aortotomie-Inzision erzielt, indem von beiden Seiten der Aortotomie ein angemessen breiter Streifen Aortenwand reseziert wurde (Abb. 14 und 15). Die Aortotomie wurde zweischichtig unter Verwendung von 4-0 Polypropylene-Naht verschlossen (Abb. 16).

Die erste Nahtreihe ist eine fortlaufende Matratzennaht (Abb. 17). Anschließend wird noch eine überwendliche Naht ausgeführt. Nach ante- und retograder Entlüftung des Herzens wird dann die Aortenklemme entfernt (Abb. 18) (11).

Abb. 10:
Intraoperativer Situs nach Kanülierung der Aorta im Bereich des proximalen Aortenbogens. Die Aorta ascendens hat einen präoperativ gemessenen Durchmesser von 46 mm. Die Aortenerweiterung betrifft vor ausschließlich die Konvexität des Gefäßes.


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Abb. 11:
Die Reduktionsplastik beginnt mit einer Längsinzision der Aorta ascendens.


[Seite 64↓]

Abb. 12:
Intraoperativer Situs nach einer Längsinzision der Aorta ascendens, die von der hoch angesetzten Aortenklemme bis in den nonkoronaren Sinus hinein reicht. Die bikuspide Aortenklappe ist schwer verkalkt und hochgradig stenotisch.


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Abb. 13:
Intraoperativer Situs nach Implantation einer biologischen Aortenklappenprothese.


[Seite 66↓]

Abb. 14:
Zur Kaliberreduktion erfolgt die Resektion eines ovalen Segments der Wand der Aorta ascendens.


[Seite 67↓]

Abb. 15:
Intraoperativer Situs während der Aortenwandresektion.


[Seite 68↓]

Abb. 16:
Nach der Resektion der Aortenwand wird die Aortotomie in zweireihiger Nahttechnik mit einer 4-0 Polypropylene-Naht verschlossen (A). Einer fortlaufenden Matratzennaht (B) folgt eine fortlaufende überwendliche Naht (C).


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Abb. 17:
Intraoperativer Situs nach Fertigstellung der als Matratzennaht ausgeführten ersten Nahtreihe des Aortotomieverschlusses.


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Abb. 18:
Intraoperativer Situs nach Fertigstellug des Aortotomieverschlusses mit überwendlicher Naht. Nach Entfernung der Aortenklemme zeigt sich die Aorta ascendens mit nunmehr normalem Durchmesser.

Falls eine zusätzliche externe Prothesenummantelung der Aorta ascendens durchgeführt wurde, erfolgte dies unter Verwendung einer Dacron-Prothese in der von Robicsek empfohlenen Technik (Abb. 19 und 20) (147).
Die Entscheidung zur Anwendung des externen Wrappings traf der Chirurg aufgrund seiner subjektiven Einschätzung der Wandqualität und -dicke der Aorta ascendens.


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Abb. 19:
Die Abbildung zeigt die Präparation einer Dacronprothese zur Ummantelung der Aorta ascendens.
Die Prothese wird längs aufgeschnitten (A und B) und zwei Stücke der Prothese werden an jedem Ende der Prothese so ausgeschnitten (C), dass die Prothese eine schmetterlingsähnliche Form erhält (D).


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Abb. 20:
Die Ummantelung der Aorta ascendens erfolgt dadurch, dass der Prothesenpatch unter der Aorta durchgezogen (A), vor der Aorta ascendens verschlossen und an beiden Enden fixiert wird (B).

3.6.4. Statistische Methoden

Die statistische Analyse erfolgte für das Gesamtpatientenkollektiv, für die Patienten ohne Prothesenummantelung (Gruppe 1) und für die Patienten mit Ummantelung (Gruppe 2). Für kontinuierliche Daten wurden Mittelwerte ± Standardabweichung angegeben.

Mittels Varianzanalyse mit wiederholten Beobachtungen wurden der Zeiteffekt, der Gruppeneffekt und ihre Interaktionen analysiert.
Zur Adjustierung des α-Niveaus wurde die Sidak-Methode verwendet. Zusätzliche Tests wurden ohne Adjusierung angegeben.


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20.05.2005