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4.  ERGEBNISSE

4.1. Unterschiede in den klinischen Manifestationen bikuspider bzw.
trikuspider Aortenklappen bei Patienten mit Operation an der
Aortenklappe oder an der Aorta ascendens

4.1.1. Gesamtübersicht der Patienten mit bikuspider und trikuspider
Aortenklappe

In die Studie wurden insgesamt 2570 Patienten eingeschlossen (Tab. 2).
Davon hatten 2015 Patienten eine trikuspide Aortenklappe (78,4 %) und 555 Patienten eine bikuspide Aortenklappe (21,6 %). Die Patienten mit bikuspider Aortenklappe waren im Durchschnitt 10 Jahre jünger als die mit trikuspider Aortenklappe (57,0 ± 13,1 Jahre vs. 66,4 ± 11,8 Jahre, p<0,0001).
Dieser Altersunterschied zeigte sich bei den männlichen und den weiblichen Patienten. Sowohl bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe als auch bei bikuspider Aortenklappe waren die weiblichen Patienten (70,1 ± 11,2 Jahre vs. 59,6 ± 14,2 Jahre, p<0,0001) erheblich älter als die männlichen Patienten (63,5 ± 11,5 Jahre vs. 56,1 ± 12,5 Jahre, p<0,0001). In beiden Gruppen überwogen die männlichen Patienten.
Mit einem Verhältnis von ca. 3 : 1 überwog in der Gruppe der bikuspiden Aortenklappe das männliche Geschlecht.

Die der Operation zugrundeliegende Indikation war bei den Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe gleich (Klappenstenose 63,1 % vs.
59,5 %, Klappeninsuffizienz 22,7 % vs.25,5 %, kombiniertes Klappenvitium 11,5 % vs. 10,1 %).
Bei der Mehrzahl der Patienten in beiden Gruppen lag eine isolierte Aortenklappenstenose als Operationsindikation vor (Abb. 21 und 22).


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Abb. 21:
Operationspräparat einer hochgradig insuffizienten bikuspiden Aortenklappe.
Die Klappeninsuffizienz wird durch die Einziehung des freien Randes der einen Taschenklappe durch die dort befindliche Raphe bedingt.


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Abb. 22:
Operationspräparat einer bikuspiden, verkalkten und stenosierenden Aortenklappe.

Patienten mit bikuspider Aortenklappe zeigten häufiger eine Zunahme des Durchmessers der Aorta ascendens auf ≥ 3,8 cm als Patienten mit trikuspider Aortenklappe (34,9 % vs. 7,4 %, p<0,0001). Auch Durchmesservergrösserungen ≥ 4,5 cm wurden bei bikuspider Aortenklappe häufiger beobachtet als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe (22,7 % vs. 5,5 %, p<0,0001) (Abb. 23).


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Abb. 23:
Aortographie in LAO-Projektion: Aorta ascendens-Dilatation bei bikuspider Aortenklappe

Es lag kein Unterschied in der Gesamtzahl der Endokarditisfälle zwischen den Patienten mit bikuspider Aortenklappe bzw. trikuspider Aortenklappe vor (10,6 % vs. 9,9 %, p = 0,81). Die Zahl der Patienten, die aufgrund einer stattgehabten Endokarditis operiert werden mussten, war jedoch in der Gruppe mit bikuspider Aortenklappe signifikant höher als in der Gruppe mit trikuspider Aortenklappe
(5,4 % vs. 2,8 %, p = 0,002) (Abb. 24).


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Abb. 24:
Autopsiepräparat einer durch Endokarditis zerstörten bikuspiden Aortenklappe

Bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe war die Aortenklappenerkrankung signifikant häufiger mit einer operationspflichtigen koronaren Herzkrankheit assoziiert als bei bikuspider Aortenklappe (36,8 % vs. 20,2 %, p<0,0001).

Der Anteil der Patienten mit einer zusätzlichen Aortenisthmusstenose war bei den Patienten mit bikuspider Aortenklappe signifikant höher als bei den Patienten mit trikuspider Aortenklappe (1,8 % vs. 0,1 %, p<0,0001) (Abb. 25).


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Abb. 25:
Aortographie in LAO-Projektion bei einem Patienten mit Aortenisthmusstenose bei bikuspider Aortenklappe

Das Auftreten von Typ A-Aortendissektionen wurde bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe signifikant häufiger gesehen als bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe (7,1 % vs. 3,4 %, p = 0,002) (Abb. 26).

Als weiterer assoziierter Herzfehler wurde neben der Aortenisthmusstenose nur der Vorhofseptumdefekt beobachtet.
Die Häufigkeit des Auftretens eines zusätzlichen Vorhofseptumdefekts unterschied sich zwischen Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe nicht signifikant (0,15 % vs. 0,54 %, p = 0,09).


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Abb. 26:
Computertomogramm in Höhe der Trachealbifurkation bei einem Patienten mit akuter Typ A Dissektion bei bikuspider Aortenklappe


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Tab. 2:
Gesamtübersicht der Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe (n=2570)

 

TAV

BAV

P

Patientenzahl

2015 (78,4 %)

555 (21,6 %)

 

Alter (Jahre)

66,4 ± 11,8

57,0 ± 13,1

< 0,0001

Männliche Patienten

1165 (57,8 %)

409 (73,7 %)

< 0,0001

 

Weibliche Patienten

850 (42,2 %)

146 (26,3 %)

Alter der männlichen Patienten (Jahre)

63,5 ± 11,5

56,1 ± 12,5

< 0,0001

Alter der weiblichen Patienten (Jahre)

70,1 ± 11,2

59,6 ± 14,2

< 0,0001

Aortenklappenstenose

1199 (59,5 %)

350 (63,1 %)

0,09

Kombiniertes Aortenklappenvitium

204 (10,1 %)

64 (11,5 %)

Aortenklappeninsuffizienz

514 (25,5 %)

126 (22,7 %)

Aortenklappe funktionell normal

98 (4,9 %)

15 (2,7 %)

Aorta ascendens Dilatation/Aneurysma (≥3.8cm)

149 (7,4 %)

194 (34,9 %)

< 0,0001

Aorta ascendens Dilatation/Aneurysma (≥4.5cm)

111(5,5 %)

126 (22,7 %)

< 0,0001

Akute Endokarditis

144 (7,1 %)

29 (5,2 %)

0,11

Frühere Endokarditis

56 (2,8 %)

30 (5,4 %)

0,002

Endokarditis (gesamt)

200 (9,9 %)

59 (10,6 %)

0,81

Koronare Herzkrankheit*

742 (36,8 %)

112 (20,2 %)

< 0,0001

Frührere Korrektur einer Aortenisthmusstenose

2 (0,1 %)

10 (1,8 %)

< 0,0001

Typ A – Aortendissektion*

143 (7,1 %)

19 (3,4 %)

0,002

Mitralklappenvitium*

144 (7,1 %)

21 (3,8 %)

0,004

Tricuspidalklappenvitium*

29 (1,4 %)

2 (0,4 %)

0,065

ASD*

3 (0,15 %)

3 (0,54 %)

0,09

HOCM*

1

4

0,009

Sinus valsalva Aneurysma*

2

1

0,52

Frühere Kommissurotomie der Aortenklappe

2

0

0,99

Frühere Entkalkung der Aortenklappe

3

0

0,99

[TAV-trikuspide Aortenklappe, BAV-bikuspide Aortenklappe, ASD – Vorhofseptumdefekt,
HOCM - hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, * Operative Korrektur erfolgte gleichzeitig mit dem Aortenklappenersatz]


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4.1.2.  Aorta ascendens-Dilatation / Aorta ascendens-Aneurysma

Die separate Betrachtung der Patienten mit einem Durchmesser der Aorta ascendens ≥ 4,5 cm zeigte (Tab. 3), dass das Alter bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe signifikant höher war als bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe (62,6 ± 11,4 Jahre vs. 55,8 ± 12,4 Jahre, p < 0,0001).

In beiden Gruppen überwog das männliche Geschlecht.

Das mit grösster Häufigkeit assoziierte Klappenvitium war bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe die Aortenklappeninsuffizienz, bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe die Aortenklappenstenose.

Patienten mit trikuspider Aortenklappe und einem Aorta ascendens Durchmesser ≥ 4,5 cm waren signifikant häufiger von einer zusätzlichen koronaren Herzkrankheit betroffen als Patienten mit bikuspider Aortenklappe (26,1 % vs. 11,1 %, p = 0,003).

Sowohl jüngere (Odds ratio 0,98; CI 0,97 - 0,99) als auch männliche Patienten (Odds ratio 0,76; CI 0,56 - 1,0) hatten ein höheres Risiko eine Dilatation der Aorta ascendens ≥ 4,5 cm zu entwickeln.

Patienten mit bikuspider Aortenklappe hatten verglichen mit Patienten mit trikuspider Aortenklappe (Odds ratio 4.2; CI 3,1-5,7) ein 4,2-fach erhöhtes Risiko eine Durchmesservergrösserung der Aorta ascendens zu entwickeln.


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Tab. 3:
Patienten mit einem Durchmesser der Aorta Ascendens ≥ 4,5 cm (n=237)

 

TAV

BAV

P

Patientenzahl

111

126

 

Alter (Jahre)

62,6 ± 11,4

55,8 ± 12,4

0,0001

Durchmesser der Aorta ascendens (cm)

5,7 ± 0,98

5,4 ± 0,7

0,0001

Männliche Patienten

74(66,7 %)

96 (76,2 %)

0,104

Weibliche Patienten

37 (33,3 %)

30 (23,8 %)

Alter der männlichen Patienten (Jahre)

60,3 ± 9,62

55,9 ± 12,2

0,014

Alter der weiblichen Patienten (Jahre)

67,2 ± 13,2

55,2 ± 11,3

0,0001

Aortenklappenstenose

20 (18,0 %)

60 (47,6 %)

< 0,0001

Kombiniertes Aortenklappenvitium

9(8,1 %)

19 (15,1 %)

Aortenklappeninsuffizienz

63(56,8 %)

36 (28,6 %)

Aortenklappe funktionell normal

19 (17,1 %)

11 (8,7 %)

Koronare Herzkrankheit*

29 (26,1 %)

14(11,7 %)

0,003

Frührere Korrektur einer Aortenisthmusstenose

0

2 (1,6 %)

0,51

Endokarditis

3 (2,7 %)

13 (10,3 %)

0,02

Mitralklappenvitium*

2 (1,8 %)

1 (0,8 %)

0,488

Tricuspidalklappenvitium*

1 (0,9 %)

0

0,468

4.1.3. Endokarditis

Die Analyse der von einer Endokarditis betroffenen Patienten (Tab. 4) zeigte, dass die Patienten mit einer trikuspiden Aortenklappe zum Operationszeitpunkt signifikant älter waren als die Patienten mit bikuspider Aortenklappe (56,4 ± 13,2 Jahre vs. 47,0 ± 11,5 Jahre, p < 0,0001). In beiden Gruppen überwog das männliche Geschlecht. Als begleitendes Aortenklappenvitium entwickelten die Patienten am häufigsten eine Aortenklappeninsuffizienz.

Das Zeitintervall zwischen dem Ereignis einer Endokarditis und der Aortenklappenersatzoperation unterschied sich zwischen Patienten mit trikuspider und bikuspider Aortenklappe nicht (4,05 ± 7,88 Jahre vs. 4,77 ± 9,03 Jahre,
p = 0,65).


[Seite 83↓]

Jedoch war bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe, die eine Endokarditis erlitten hatten, signifikant häufiger eine Operation erforderlich als bei Patienten mit trikuspidem Aortenklappenvitium und überstandener Endokarditis (5,4 % vs. 2,8 %, p = 0,002).

Die multivariate Analyse zeigte, dass sowohl männliche Patienten ein höheres Risiko haben eine Endokarditis zu erleiden (Odds ratio 1,42; CI 1,05 - 192), wie auch jüngere Patienten (Odds ratio 0,938; CI 0,929 - 0,948).

Tab. 4:
Patienten mit akuter Endokarditis oder Endokarditis in der Krankengeschichte (n=259)

 

TAV

BAV

P

Patientenzahl

200

59

 

Alter (Jahre)

56,4 ± 13,2

47,0 ± 11,5

< 0,0001

Männliche Patienten

143 (71,5 %)

46 (78,0 %)

0,263

Weibliche Patienten

57 (28,5 %)

13(22,0 %)

Alter der männlichen Patienten (Jahre)

55,8 ± 12,2

47,5 ± 12,1

< 0,0001

Alter der weiblichen Patienten (Jahre)

58,1 ± 15,3

49,7 ± 9,4

0,073

Aortenklappenstenose

18 (9,0 %)

13 (22,8 %)

0,013

Kombiniertes Aortenklappenvitium

10 (5,0 %)

4 (7,0 %)

Aortenklappeninsuffizienz

172 (86,0 %)

40 (70,2 %)

Aortenklappe funktionell normal

0

0

Mitralklappenvitium*

34 (17,0 %)

7 (12,3 %)

0,391

Tricuspidalklappenvitium*

5 (2,5 %)

1 (1,7 %)

0,99


[Seite 84↓]

4.1.4.  Koronare Herzkrankheit

Die Übersicht der Patienten mit einer zusätzlichen koronaren Herzkrankheit
(Tab. 5) zeigt, dass die Patienten mit trikuspider Aortenklappe signifikant älter waren als die Patienten mit bikuspider Klappe (70,9 ± 8,3 Jahre vs. 65,2 ± 8,3 Jahre, p < 0.0001). In beiden Gruppen überwog das männliche Geschlecht, wobei die Dominanz des männlichen Geschlechtes bei den Patienten mit bikuspider Aortenklappe deutlicher war.

Tab. 5:
Patienten mit zusätzlicher koronarer Herzkrankheit (n=853)

 

TAV

BAV

P

Patientenzahl

742

111

 

Alter (Jahre)

70,9 ± 8,3

65,2 ± 8,3

< 0,0001

Männliche Patienten

457 (61,6 %)

89 (80,2 %)

< 0,0001

Weibliche Patienten

285 (38,4 %)

22 (19,8 %)

Alter der männlichen Patienten (Jahre)

68,6 ± 8,1

64,2 ± 7,2

<0,0001

Alter der weiblichen Patienten (Jahre)

74,6 ± 7,4

69,2 ± 11,1

0,001


[Seite 85↓]

4.1.5.  Aortenisthmusstenose

Der Vergleich der Patienten mit bikuspider Aortenklappe mit oder ohne einer assoziierten Aortenisthmusstenose (Tab. 6) zeigte, dass die Patienten mit Aortenisthmusstenose signifikant jünger waren als die Patienten ohne Aortenisthmusstenose (37,8 ± 16,2 Jahre vs. 57,4 ± 12,7 Jahre, p < 0,0001).

Patienten mit Aortenisthmusstenose sind nicht häufiger von zusätzlichen angeborenen Herzfehlern betroffen als Patienten ohne Aortenisthmusstenose.

Die Operationsindikation bei den Patienten mit Zustand nach Korrektur einer Aortenisthmusstenose war in drei Fällen eine Aortenklappeninsuffizienz, in drei weiteren Fällen eine Aortenklappenstenose und bei vier Patienten ein Aortenklappenvitium mit Aorta ascendens Dilatation.

Tab. 6:
Patienten mit bikuspider Aortenklappe mit und ohne Aortenisthmusstenose

 

Patienten mit Aortenisthmus-

stenose

Patienten ohne Aortenisthmusstenose

P

Patientenzahl

10

545

< 0,0001

Alter (Jahre)

37,8 ± 16,2

57,4 ± 12,7

< 0,0001

Männliche Patienten

5 (50 %)

404 (74,1 %)

0,221

Weibliche Patienten

5 (50 %)

141 (25,9 %)

Alter der männlichen Patienten (Jahre)

32,0 ± 18,1

56,4 ± 12,2

< 0,0001

Alter der weiblichen Patienten (Jahre)

43,6 ± 13,3

60,2 ± 13,9

0,01

Koronare Herzkrankheit*

1 (10 %)

111 (20,4 %)

0,695

ASD

0

3

0,99


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4.1.6.  Typ A-Aortendissektion

Die Analyse der Patienten mit einer Typ A-Dissektion (Tab. 7) zeigte, dass die Patienten mit trikuspider Aortenklappe nicht signifikant älter waren als die Patienten mit bikuspider Aortenklappe 61,2 ± 11,7 Jahre vs. 56,9 ± 11,4 Jahre,
p = 0,129. Bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe betrug das Geschlechterverhältnis männlich zu weiblich 2:1. In der Gruppe mit bikuspider Aortenklappe waren ausschliesslich männliche Patienten von der Aortendissektion betroffen. Bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe ist der Anteil der Patienten mit einer funktionell intakten Aortenklappe signifikant höher als bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe (48,9 % vs. 15,8 %, p < 0,0001).

Die multivariate Analyse zeigte, dass Patienten in jüngerem Lebensalter ein höheres Risiko haben eine Typ A-Dissektion zu erleiden (Odds ratio 0,97; CI 0,958 - 0,982), desgleichen Patienten mit einer trikuspiden Aortenklappe (Odds ratio 0,343; CI 0,207 - 0,569).

Tab. 7:
Patienten mit Typ A-Aortendissektion (n=162)

 

TAV

BAV

P

Patientenzahl

143

19

 

Alter (Jahre)

61,2 ± 11,7

56,9 ± 11,4

0,129

Männliche Patienten

89 (62,2 %)

19 (100 %)

0,001

Weibliche Patienten

54 (37,8 %)

0

Alter der männlichen Patienten (Jahre)

60,9 ± 10,7

56,9 ± 11,4

0,151

Alter der weiblichen Patienten (Jahre)

61,9 ± 13,2

-

-

Aortenklappenstenose

0

3 (15,8 %)

< 0,0001

Kombiniertes Aortenklappenvitium

1 (0,7 %)

0

Aortenklappeninsuffizienz

72 (50,4 %)

13 (68,4 %)

Aortenklappe funktionell normal

70 (48,9 %)

3 (15,8 %)

Koronare Herzkrankheit*

13 (9,1 %)

0

< 0,0001

Frührere Korrektur einer Aortenisthmusstenose

0

0

-


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4.2.  Unterschiede in der Konfiguration der Aorta ascendens und im
Muster der Koronararterienversorgung bei Patienten mit
bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe

4.2.1. Durchmesser der Aortenwurzel und der Aorta ascendens

Tab. 8:
Angiographische Daten der Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens und der Patienten mit trikuspider Aortenklappe und normaler Aorta ascendens

 

BAV ohne Dil.

TAV ohne Dil.

P

Aortenklappen-D (mm)

24,3 ± 3,46

24,0 ± 2,67

0,552

Asc. Ao.-D (mm)

34,3 ± 3,28

32,5 ± 4,04

0,011

STJ-D (mm)

27,3 ± 3,18

27,1 ± 3,18

0,804

Sinus vals.-D (mm)

32,4 ± 4,40

32,5 ± 3,67

0,913

Dist. E (mm)

58,3 ± 7,87

53,1 ± 8,19

0,001

Dist. F (mm)

40,3 ± 6,25

37,8 ± 4,91

0,029

Aortenklappen-D-I (mm/m2)

13,1 ± 2,41

12,7 ± 1,51

0,323

Asc. Ao.-D-I (mm/m2)

18,3 ± 2,70

16,8 ± 3,12

0,008

STJ-D-I (mm/m2)

16,2 ± 4,03

14,3 ± 1,51

0,389

Sinus vals.-D-I (mm/m2)

17,2 ± 2,58

17,1 ± 2,14

0,863

Dist. E-I (mm/m2)

31,1 ± 5,27

28,0 ± 4,86

0,002

Dist. F-I (mm/m2)

21,6 ± 4,05

20,0 ± 2,71

0,011

Legende (Tabelle 8 und 9): BAV-bikuspide Aortenklappe, Dil.-Dilatation, D-Durchmesser, Asc. Ao.– Aorta ascendens, E- Abstand zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta auf der äusseren Kurvatur des Gefässes, F- Distanz zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta auf der inneren Kurvatur des Gefässes, STJ-sinutubulärer Übergang, Sinus vals. -Sinus valsalvae, Dist.-Distanz, I-Index, TAV-trikuspide Aortenklappe


[Seite 88↓]

Der Vergleich der Aortenwurzeldurchmesser von Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens und von Patienten mit trikuspider Aortenklappe und normaler Konfiguration der Aorta (Tab. 8) zeigte weder Unterschiede bei den Absolutwerten noch bei den Indexwerten in Höhe der Aortenklappe, der Sinus valsalvae und des sinutubulären Überganges.

Der Durchmesser der Aorta ascendens war bei Patienten mit bikuspider Klappe signifikant grösser als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe (34,3 ± 3,28 mm vs. 32,5 ± 4,04 mm, p = 0,011, bzw. 18,3 ± 2,7 mm/m2 vs. 16,8 ± 3,12 mm/m2,
p = 0,008 für die Indexwerte).

Der Abstand zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta auf der äusseren Kurvatur des Gefässes war bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation signifikant grösser als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe und normaler Konfiguration der Aorta ascendens (58,3 ± 7,87 mm vs. 53,1 ± 8,19 mm, p = 0,001 bzw. 31,1 ± 5,27 mm/m2 vs. 28,0 ± 4,86 mm/m2, p = 0,002 für die Indexwerte).

Auch die Distanz zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta auf der inneren Kurvatur des Gefässes war bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation signifikant grösser als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe und normaler Konfiguration der Aorta ascendens (40,3 ± 6,25 mm vs. 37,8 ± 4,91 mm, p = 0,029, bzw. 21,6 ± 4,05 mm/m2 vs. 20,0 ± 2,71 mm/m2, p = 0,011 für die Indexwerte).

Diese grösseren Distanzen zwischen der Aortenklappenebene und dem Bereich des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe weisen auf eine ausgeprägtere Elongation der Aorta ascendens in diesem Kollektiv hin.


[Seite 89↓]

Tab. 9:
Angiographische Daten der Patienten mit bikuspider Aortenklappe mit Dilatation der Aorta ascendens und der Patienten mit trikuspidem Aortenklappenvitium (TAV) und Dilatation der Aorta ascendens

 

BAV mit Dil.

TAV mit Dil.

P

Aortenklappen-D (mm)

26,7 ± 3,22

26,3 ± 3,34

0,471

Asc. Ao.-D (mm)

48,0 ± 7,01

46,2 ± 6,00

0,090

STJ-D (mm)

34,3 ± 5,05

33,7 ± 5,50

0,528

Sinus vals.-D (mm)

35,8 ± 5,44

36,6 ± 5,24

0,402

Dist. E (mm)

70,8 ± 10,14

66,3 ± 10,61

0,014

Dist. F (mm)

39,8 ± 6,97

39,6 ± 6,76

0,901

Aortenklappen-D-I (mm/m2)

14,8 ± 2,28

14,0 ± 1,85

0,023

Asc. Ao.-D-I (mm/m2)

26,6 ± 5,22

24,4 ± 3,74

0,002

STJ-D-I (mm/m2)

19,0 ± 3,30

17,9 ± 3,14

0,069

Sinus vals.-D-I (mm/m2)

19,8 ± 3,41

20,0 ± 6,79

0,835

Dist. E-I (mm/m2)

39,1 ± 7,58

35,5 ± 6,84

0,004

Dist. F-I (mm/m2)

22,2 ± 4,94

21,2 ± 4,39

0,247

Der Vergleich der Absolutwerte der Durchmesser von Aortenwurzel und Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens (Tab. 9) zeigte weder Unterschiede bezüglich des Aortenklappendurchmessers, des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens, des Durchmessers im Bereich der sinutubulären Junktion und der Sinus valsalvae noch der Distanz zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens an der inneren Kurvatur. Die Distanz zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens an der äusseren Kurvatur der Aorta ascendens war bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens [Seite 90↓]grösser als bei Patienten mit trikuspidem Aortenklappenvitium und Dilatation der Aorta ascendens (70,8 ± 10,14 mm vs. 66,3 ± 10,61 mm, p = 0,014).

Der Vergleich der Indexwerte des Durchmessers von Aortenwurzel und Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens zeigte bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe einen signifikant grösseren Aortenklappendurchmesser (14,8 ± 2,28 mm/m2 vs. 14,0 ± 1,85 mm/m2), einen signifikant grösseren maximalen Durchmesser der Aorta ascendens (26,6 ± 5,22 mm/m2 vs. 24,4 ± 3,74 mm/m2) und eine signifikant grössere Distanz zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens an der äusseren Kurvatur der Aorta ascendens (39,1 ± 7,58 mm/m2 vs. 35,5 ± 6,84 mm/m2).

Die grössere Distanz zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens im Bereich der äusseren Kurvatur bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens entsprach der bei diesen Patienten stärker ausgeprägten Erweiterung der Aorta im Bereich der Konvexität.


[Seite 91↓]

4.2.2.  Aorta ascendens Konfiguration

Tab. 10:
Konfiguration der Aorta ascendens in der unterschiedlichen Patientengruppen

Konfiguration der Asc. Ao.

BAV ohne Dil.

TAV ohne Dil.

BAV mit Dil.

TAV mit Dil.

Normal (%)

100

100

  

Dilatation (%)

  

100

98,7

Aneurysma (%)

    

Marfanoid (%)

   

1,3

[Asc. Ao.- Aorta ascendens, BAV-bikuspide Aortenklappe, TAV-trikuspide Aortenklappe, Dil.-Dilatation]

Die Tabelle (Tab. 10) zeigt entsprechend der im Methodenteil der Arbeit getroffenen Definition der vier hauptsächlichen Formen der Aorta ascendens-Morphologie (normal, Dilatation, Aneurysma, marfanoid) die von uns in den verschiedenen Patientengruppen ermittelte Konfiguration der Aorta ascendens. Alle Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens und alle als Kontrollgruppe dienenden Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit und trikuspider Aortenklappe zeigten eine normale Konfiguration der Aorta ascendens. In der Patientengruppe mit trikuspidem Aortenklappenvitium und Dilatation der Aorta ascendens zeigten ausser zwei Patienten alle anderen eine poststenotische Dilatation. Bei zwei Patienten, die keine phänotypischen Merkmale des Marfansyndroms trugen, bestand eine marfanoide Konfiguration der Aorta ascendens.
Bei allen Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe und Erweiterung der Aorta ascendens fand sich eine Dilatation des Gefässes im Bereich der Konvexität. Dabei war die innere Kurvatur des Gefässes in jedem Fall erhalten.


[Seite 92↓]

4.2.3.  Muster der koronararteriellen Versorgung

Tab. 11:
Koronarangiographische Daten der Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens und der Patienten mit trikuspider Aortenklappe und normaler Konfiguration der Aorta ascendens

 

BAV ohne Dil.

TAV ohne Dil.

P

Koronarer RT (%)

62,8

70,0

0,659

Koronarer LT (%)

19,3

10,0

0,022

Koronarer IT (%)

17,9

20,0

0,872

Legende (Tab 11 and 12): BAV-bikuspide Aortenklappe, Dil.-Dilatation, TAV-trikuspide Aortenklappe, RT-Rechtstyp, LT-Linkstyp, IT-Indifferenztyp

Tab. 12:
Koronarangiographische Daten der Patienten mit bikuspider und trikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens

 

BAV mit Dil.

TAV mit Dil.

P

Koronarer RT (%)

67,0

74,7

0,137

Koronarer LT (%)

21,2

9,1

0,015

Koronarer IT (%)

11,8

16,2

0,961

Die Analyse des koronararteriellen Versorgungsmusters zeigte bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens ein signifikant höheres Auftreten der Dominanz der linken Kranzarterie als bei Patienten mit [Seite 93↓]trikuspider Aortenklappe und normaler Konfiguration der Aorta ascendens (19,3 % vs. 10,0 %, p = 0,022) (Tab. 11). Desweiteren bestand bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens signifikant häufiger eine linkskoronare Dominanz im Vergleich zu Patienten mit trikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens (21,2 % vs. 9,1 %, p = 0,015) (Tab. 12).

Generell fand sich bei Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe häufiger eine Dominanz der linken Koronararterie als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe
(20,6 % vs. 9,3 %, p = 0,010).


[Seite 94↓]

4.3.  Morphometrische Unterschiede der Aortenmedia bei Patienten
mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe

4.3.1. Dicke der Aortenmedia

Zwischen den Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe bestand kein signifikanter Unterschied bezüglich der Gesamtdicke der Aortenmedia (0,915 ± 0,172 mm vs. 0,952 ± 0,241 mm, p = 0,62) (Abb. 27).

Abb. 27:
Dicke der Aortenmedia (± 95% Confidence Interval) bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe


[Seite 95↓]

4.3.2.  Stärke der elastischen Lamellen

Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe zeigte die Tunica media der Aorta ascendens signifikant dünnere elastische Lamellen als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe (2,71 ± 0,23 μm vs. 2,83 ± 0,23 μm, p = 0,006) (Abb. 28).

Abb. 28:
Dicke (± 2 Standard Error) der elastischen Lamellen der Aortenmedia bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe. Die Patienten mit bikuspider Aortenklappe haben im Vergleich zu den Patienten mit trikuspider Aortenklappe signifikant dünnere elastische Lamellen der Aortenmedia.


[Seite 96↓]

4.3.3.  Distanz der elastischen Lamellen

Die Distanzen zwischen den elastischen Lamellen der Tunica media der Aorta ascendens waren bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe signifikant grösser als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe (27,21 ± 8,69 μm vs. 24,34 ± 5,32 μm, p = 0,033) (Abb. 29).

Abb. 29:
Distanzen (± 2 Standard Error) zwischen den elastischen Lamellen der Aortenmedia bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe. Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe sind die Distanzen zwischen den elastischen Lamellen der Aortenmedia im Bereich der Aorta ascendens signifikant grösser als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe.


[Seite 97↓]

4.3.4.  Stärke der elastischen Lamellen in den Untergruppen mit unterschiedlichem Durchmesser der Aorta ascendens

Patienten mit bikuspider Aortenklappe und sowohl mässiggradiger als auch hochgradiger Dilatation der Aorta ascendens hatten dünnere elastische Lamellen als Patienten mit bikuspider Aortenklappe und normalem Durchmesser der Aorta ascendens.

Im Gegensatz dazu waren bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe mit zunehmendem Durchmesser der Aorta ascendens keine Veränderungen in der Dicke der elastischen Lamellen zu beobachten (Abb. 30).

Abb. 30:
Dicke (± 2 Standard Error) der elastischen Lamellen der Aortenmedia in den Untergruppen der Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe, die den gleichen Grad der Dilatation der Aorta ascendens aufweisen.


[Seite 98↓]

4.3.5.  Distanz der elastischen Lamellen in den Untergruppen mit
unterschiedlichem Durchmesser der Aorta ascendens

Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens (sowohl mässiggradig als auch hochgradig) zeigten eine Zunahme der Distanzen zwischen den elastischen Lamellen der Tunica media der Aortenwand. Im Gegensatz dazu bestand bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe nur dann eine signifikante Zunahme der Distanzen zwischen den elastischen Lamellen, wenn die Aorta ascendens hochgradig dilatiert war (Abb. 31).

Abb. 31:
Distanzen (± 2 Standard Error) zwischen den elastischen Lamellen der Aortenmedia in den Untergruppen der Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe, die den gleichen Grad der Dilatation der Aorta ascendens aufweisen.


[Seite 99↓]

Die univariate logistische Regressionsanalyse wurde angewendet, um den Einfluss unterschiedlicher Variablen auf das Vorhandensein einer bikuspiden oder trikuspiden Aortenklappe zu testen. Die Variablen waren Patientenalter, Geschlecht, Durchmesser der Aorta ascendens, Dicke der Aortenmedia, maximaler Druckgradient über der Aortenklappe, mittlerer Druckgradient über der Aortenklappe, Vorhandensein einer Aortenklappenstenose bzw. einer Aortenklappeninsuffizienz, Dicke der elastischen Lamellen und die Distanzen zwischen den elastischen Lamellen. Statistisch signifikante Unterschiede fanden wir nur für die Dicke der elastischen Lamellen (p = 0,008; Odds ratio 8,69; 95 % CI; 1,76 – 42,85) und für die Distanzen zwischen den elastischen Lamellen (p = 0,037; Odds ratio 0,95; 95 % CI; 0,90 – 0,99).

4.4. Verhältnis von Aortenwandveränderungen und Aortendurchmesser bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe

4.4.1. Demographische Daten und Art des Klappenvitiums

Die Analyse des Patientenalters (Tab. 13) zeigte, dass zwischen den drei Patientengruppen keine signifikanten Altersunterschiede bestanden (p = 0,217). Allerdings war ein Trend dahingehend zu erkennen, dass die Patienten mit Dilatation der Aorta ascendens (Gruppe 2 und 3) ein niedrigeres Lebensalter als die Patienten mit normalem Durchmesser der Aorta ascendens (Gruppe 1) aufweisen.

Die Geschlechterverteilung zeigte signifikante Unterschiede zwischen den Patienten der drei Gruppen (p = 0,029). In Gruppe 1 war das Geschlechterverhältnis männlich zu weiblich ca. 2:1, in Gruppe 2 ca. 1:1. Dagegen überwogen die männlichen Patienten in der Gruppe mit einer Dilatation der Aorta ascendens von ≥ 5,0 cm (Gruppe 3) mit einem Verhältnis von 14:1 besonders deutlich.

Das der Operation zugrundeliegende Klappenvitium unterschied sich zwischen den drei Gruppen nicht signifikant (p = 0,069). Auffallend war lediglich der hohe Anteil [Seite 100↓]von Patienten mit isolierter Aortenklappeninsuffizienz in Gruppe 3. In den anderen beiden Gruppen überwogen Patienten mit isolierter Aortenklappenstenose.

Tab. 13:
Demographische Daten und Art des Klappenvitiums der untersuchten Patienten

 

Gruppe 1

(Ao. asc.-Durchmesser

< 3,8cm)

Gruppe 2

(Ao. asc.-Durchmesser

3,8 - 4,9 cm)

Gruppe 3

(Ao. asc.-Durchmesser

5,0cm)

P

Anzahl

34

43

30

 

Alter (Jahre)

64,6 ± 12,5

60,4 ± 13,4

57,7 ± 11,6

0,217

Männlich

23

23

28

0,029

Weiblich

11

20

2

AS

14

19

8

0,069

AI

11

6

12

AS/AI

9

18

7

Normale Aortenklappe

0

0

3

[Ao. asc. - Aorta ascendens, AS - isolierte Aortenklappenstenose, AI - isolierte Aortenklappeninsuffizienz, AS/AI - kombiniertes Aortenklappenvitium]


[Seite 101↓]

4.4.2.  Histologische Befunde in Abhängigkeit vom Durchmesser der
Aorta ascendens

In Gruppe 1 waren nur Patienten mit bikuspider Klappe, bei denen das Aortenklappenvitium die alleinige Operationsindikation darstellte und ein normaler Durchmesser der Aorta ascendens vorlag. In allen Aortenwandpräparaten waren keine pathologischen Veränderungen nachzuweisen (Tab. 14).

In allen Fällen der Gruppe 2 war die Operationsindikation ebenfalls durch das vorliegende Klappenvitium gegeben. Zusätzlich wiesen alle Patienten eine leicht- bis mittelgradige Durchmesservergrösserung der Aorta ascendens auf, die eine zusätzliche Aorta ascendens-Reduktionsplastik erforderlich machte. Bei insgesamt 28 Aortenwandpräparaten (65,1 %) aus dieser Gruppe wurden histologische Zeichen einer Dilatation gefunden (Tab. 14).

In Gruppe 3 erfassten wir Patienten mit einer Erweiterung der Aorta ascendens ≥ 5 cm, die wegen des Aortenklappenvitiums und Aortendilatation zur Operation kamen. Nur bei drei Patienten bestand eine funktionell normale bikuspide Aortenklappe, die bei der Operation belassen wurde. In dieser Gruppe waren in jedem der untersuchten Gefässpräparate die histologischen Zeichen einer Dilatation festzustellen (Tab. 14).

Insgesamt zeigte sich, dass mit der Zunahme der lokalisierten Lumenerweiterung der Aorta ascendens auch eine Zunahme der histologisch fassbaren Zeichen der Gefässdilatation einhergeht. Schwere strukturelle Veränderungen, die über die histologischen Befunde einer Gefässdilatation hinausgingen, wurden in keinem der 107 untersuchten Aortenwandpräparate gefunden.


[Seite 102↓]

Tab. 14:
Häufigkeit des Auftretens der histologischen Zeichen einer Dilatation in Abhängigkeit vom Durchmesser der Aorta ascendens

Gruppe

Patienten (n)

Mittlerer Durchmesser der Aorta ascendens (Mittelwert ± SD, cm)

Histologische Zeichen der Dilatation (% von n)

1

34

3,1 ± 0,23

0

2

43

4,3 ± 0,26

28 (65,1 %)

3

30

5,6 ± 0,79

30 (100 %)

4.5. Regionale Unterschiede der hämodynamischen Belastung der
Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider
Aortenklappe

4.5.1. Befunde der Standard-2D Echokardiographie

Zwischen den Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe, die alle eine führende Aortenklappenstenose aufwiesen, bestand kein Unterschied im maximalen Druckgradienten über der Aortenklappe (88,0 ± 11,6 mmHg vs. 85,1 ± 13,3 mmHg, p = 0,66). Wir fanden ebenfalls keine signifikanten Unterschiede bezüglich des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens (38,0 ± 7,4 mm vs. 36,1 ± 4,1 mm, p = 0,87), des Durchmessers im Bereich der sinutubulären Junktion (29,7 ± 5,86 mm vs. 27,3 ± 2,65 mm, p = 0,2), des Durchmessers des Aortenklappenringes (24,1 ± 2,19 mm vs. 23,6 ± 1,45 mm, p = 0,36) und der prozentualen systolischen Durchmesserzunahme der Aorta ascendens (6,2 ± 2 % vs. 5,8 ± 3 %, p = 0,9).


[Seite 103↓]

4.5.2.  Befunde der Tissue Doppler-Untersuchung

Das Maximum der systolischen Wandgeschwindigkeit in der anterolateralen Region der Aorta ascendens war bei den Patienten mit bikuspider Aortenklappe signifikant höher als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe (12,2 ± 4,3 cm/s vs. 8,8 ± 2,6 cm/s, p = 0,047). In der posteromedialen Region zeigten sich keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen (10,3 ± 3,6 cm/s vs. 8,6 ± 2,6 cm/s,
p = 0,24).

Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe waren die Meßwerte im Bereich der anterolateralen Region signifikant höher als die im Bereich der posteromedialen Region (12,2 ± 4,3 cm/s vs. 10,3 ± 3,6 cm/s, p = 0,047). Bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe bestand kein Unterschied zwischen der anterolateralen und der posteromedialen Region (8,8 ± 2,6 cm/s vs. 8,6 ± 2,6 cm/s , p = 0,236).

4.6. Verlauf nach Aorta ascendens Reduktionsplastik bei Patienten
mit bikuspider Aortenklappe

4.6.1. Mortalität

In den von uns uns untersuchten Patientengruppen traten keine perioperativen bzw. frühpostoperativen Todesfälle auf.
Zwei bereits präoperativ polymorbide Patienten verstarben nach zwei bzw. drei Monaten infolge eines septischen Multiorganversagens.
Während des postoperativen Follow-up Zeitraumes von ein bis zwölf Jahren (im Mittel drei Jahre und vier Monate) verstarben drei Patienten. Zwei Patienten gehörten der Gruppe 1 (Aorta ascendens Reduktionsplastik ohne externes Wrapping), ein Patient der Gruppe 2 (Aorta ascendens Reduktionsplastik mit externem Wrapping) an.
Die Todesursache bei den Spättodesfällen war bei einem Patienten ein Myokardinfarkt, bei zwei weiteren Patienten eine Karzinomerkrankung.

Insgesamt lebten zum Zeitpunkt der letzten Follow-up-Untersuchung 110 Patienten, [Seite 104↓]drei Patienten lehnten jedoch eine Nachuntersuchung ab. Während des Nachbeobachtungszeitraumes war bei keinem der Patienten eine Reoperation im Bereich der Aorta ascendens erforderlich.

Die 5-Jahre-Überlebensrate betrug 94 % ± 3,1 % (Abb. 32).

Abb. 32:
Überlebensrate der Patienten nach Aorta ascendens Reduktionsplastik (Kaplan-Meier Kurve ± 95 % CI).
Die Zahl der Patienten unter Risiko zu jedem Zeitpunkt wird angegeben.


[Seite 105↓]

4.6.2.  Aorta ascendens Durchmesser präoperativ, frühpostoperativ
und spätpostoperativ

Der mittlere präoperative Durchmesser der Aorta ascendens betrug für das Gesamtkollektiv der Patienten 48,7 ± 5,1 mm. Zwischen den Patienten von Gruppe 1 (Aorta ascendens Reduktionsplastik ohne externes Wrapping) und Gruppe 2 (Aorta ascendens Reduktionsplastik mit externem Wrapping) bestand ein signifikanter Unterschied bezüglich des mittleren präoperativen Durchmessers der Aorta ascendens: Gruppe 1: 48,4 ± 4,9 mm; Gruppe 2: 52,0 ± 6,3 mm; (p = 0,042).

Die Aorta ascendens Reduktionsplastik führte beim Gesamtkollektiv der Patienten zu einer signifikanten Reduktion des Durchmessers der Aorta ascendens (p < 0,0001).
Er betrug früpostoperativ 36,9 ± 3,6 mm. Es bestand kein Unterschied zwischen

Gruppe 1 mit 37,0 ±3,6 mm und Gruppe 2 mit 35,6 ± 2,9 mm, (p = 0,27).

Nach dem Nachbeobachtungszeitraum betrug der Durchmesser der Aorta ascendens für das Gesamtkollektiv der Patienten 38,0 ± 4,5 mm. Zwischen Gruppe 1 und 2 bestand kein signifikanter Unterschied (38,1 ± 4,6 mm bzw. 36,6 ± 2,9 mm, p = 0,37).
Auch die postoperative Zunahme des Durchmessers der Aorta ascendens unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht (Gruppe 1 mit 1,1 ± 1,8 mm; Gruppe 2 mit 0,5 ± 0,76 mm, p = 0,37).

Wir stellten den mittleren Durchmesser der Aorta ascendens für das gesamte Patientenkollektiv (Abb. 33) und für die beiden Gruppen getrennt (Abb. 34) als Funktion der Zeit dar.


[Seite 106↓]

Abb. 33:
Mittlerer Durchmesser (± Standardabweichung) der Aorta ascendens des Gesamtpatientenkollektives während des Nachbeobachtungszeitraumes.
Die Zahl der Patienten unter Risiko zu jedem Zeitpunkt wird angegeben.
(OP = Operation, präop. = präoperativ)


[Seite 107↓]

Abb. 34:
Mittlerer Durchmesser der Aorta ascendens von Gruppe 1 (ohne Ummantelung) und Gruppe 2 (mit Ummantelung) während des Nachbeobachtungszeitraumes.
Es besteht kein Unterschied im mittleren Durchmesser der Aorta ascendens zwischen beiden Gruppen. Die Zahl der Patienten unter Risiko zu jedem Zeitpunkt wird angegeben (OP = Operation, präop. = präoperativ).


[Seite 108↓]

4.6.3.  Redilatation der Aorta ascendens

Während des Nachbeobachtungszeitraumes kam es bei neun Patienten (8,9 %) von Gruppe 1 zu einer Aorta ascendens Dilatation (Durchmesserzunahme ≥ 4 mm), dagegen entwickelte kein Patient von Gruppe 2 eine Zunahme des Aorta ascendens Durchmessers.

Die einzige Variable, die einen Einfluss auf das Auftreten einer postoperativen Redilatation hatte, war der frühpostoperative Durchmesser der Aorta ascendens. Bei den Patienten, die im Verlauf eine Redilatation entwickelten, war der Durchmesser der Aorta ascendens unmittelbar nach Durchführung der Aorta ascendens Reduktionsplastik signifikant grösser (41,4 ± 3,1 mm) als bei Patienten ohne spätere Redilatation (36,6 ± 3,4 mm), p < 0,0001 (Abb. 35).

Es bestanden keine Unterschiede zwischen den Patienten von Gruppe 1 mit späterer Redilatation der Aorta ascendens und den anderen Patienten dieser Gruppe bezüglich des Alters (p = 0,096), der zugrundeliegenden Aortenklappenerkrankung, des Geschlechtes, des Follow-up-Intervalls (im Mittel 33,5 Monate bzw. 39,7 Monate) (p = 0,53) und des präoperativen Durchmessers der Aorta ascendens (50,2 ± 2,4 mm vs. 48,7 ± 5,3 mm, p = 0,417).


[Seite 109↓]

Abb. 35:
Mittlerer Durchmesser der Aorta ascendens während des Nachbeobachtungszeitraumes bei Patienten mit und ohne Redilatation der Aorta ascendens (um mehr als 4 mm). Die Zahl der Patienten unter Risiko zu jedem Zeitpunkt wird angegeben. (OP = Operation, präop. = präoperativ)


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20.05.2005