Thema „Bikuspide Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens“

Habilitationsschrift

zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach

HERZCHIRURGIE

vorgelegt der Medizinischen Fakultät der Charité – Universitätsmedizin Berlin

von
Herrn Dr. Matthias Bauer

geboren am 04.04.1959 in Zwickau

Eingereicht im: Oktober 2004

Datum des öffentlich-wissenschaftlichen Vortrages: 18.4.2005

Gutachter:
1. Prof. Dr. HH. Sievers, Leiter der Klink für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie der Universität Lübeck
2. Prof. Dr. B. Bültmann, Leiter des Pathologischen Institutes der Universität Tübingen

ZUSAMMENFASSUNG

Zielsetzung

Die bikuspide Aortenklappe gilt als Risikofaktor für das frühzeitige und häufige Auftreten von Aortenklappenvitien, Aneurysmen, Dissektionen und Endokarditiden. Die Studie ermittelt zum einen die Häufigkeit des Auftretens dieser Komplikationen an einem grossen Patientenkollektiv mit bikuspider Aortenklappe, zum anderen führt sie den Vergleich zu Patienten mit trikuspider Aortenklappe.

Ausserdem soll die Arbeit dazu beitragen, die seit langem kontrovers diskutierte Frage zu beantworten, ob die im Bereich der Aorta ascendens auftretenden Komplikationen durch die abnormale Hämodynamik bikuspider Aortenklappen oder durch einen ebenfalls angeborenen Wanddefekt der Aorta in diesem Bereich verursacht sind.

Ausgehend von der unterschiedlichen Einschätzung der Ätiologie und Morphologie der Veränderungen im Bereich der Aorta ascendens werden bislang verschiedene Operationsmethoden angewendet. Das Ziel dieser Studie ist es, ein begründetes chirurgisches Therapiekonzept für Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens zu entwickeln.

Material und Methode

Im Rahmen von sechs Studien wurden die verschiedenen Fragestellungen untersucht. In einer retrospektiven Studie analysierten wir die klinischen Manifestationen und demographischen Daten von 555 erwachsenen Patienten mit bikuspider und 2015 Patienten mit trikuspider Aortenklappe, die sich im Zeitraum von 01/1996 bis 01/2001 in unserer Einrichtung einer Operation an der Aortenklappe und/oder einem Eingriff im Bereich der Aorta ascendens unterzogen.

In einer angiographischen Studie erfolgte die Vermessung der Aortenwurzel, sowie die Zuordnung der Konfiguration der Aorta ascendens zu einer der folgenden Grundtypen (normal, Aneurysma, marfanoid oder Dilatation im Bereich der Gefäßkonvexität) und die Bestimmung des koronararteriellen Versorgungsmusters. [Seite 7↓]Dazu analysierten wir die Aortographien von 461 Patienten, die in folgende Gruppen eingeteilt wurden: bikuspide Aortenklappe mit (n=179) und ohne (n=78) Dilatation der Aorta ascendens, sowie trikuspide Aortenklappe mit (n=154) und ohne (n=50) Dilatation der Aorta ascendens.

Eine morphometrische Analyse von Aortenwandproben aus dem Bereich der Aorta ascendens wurde bei 107 Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe, die sich einem Eingriff an der Aortenklappe und/oder der Aorta ascendens unterzogen, durchgeführt.

Die Aortenwandpräparate von 61 Patienten mit einem Aortenklappenvitium bei trikuspider Klappe dienten als Kontrollgruppe. Die Messung der Dicke der elastischen Lamellen und der Distanzen zwischen den elastischen Lamellen erfolgte mit einem Mikroskopbild-Analysesystem.

Zusätzlich führten wir histologische Untersuchungen (Hämatoxylin Eosin, Elastica van Gieson, α-Actin, Alcianblau/van Gieson) an Aortenwandgewebe von 107 Patienten mit bikuspider Aortenklappe durch. Die Präparate wurden nach dem Vorhandensein eines Normalbefundes, histologischer Zeichen einer Dilatation oder schwerer struktureller Veränderungen klassifiziert. Entsprechend des präoperativ gemessenen Durchmessers der Aorta ascendens wurden die Patienten in drei Gruppen eingeteilt (Aorta ascendens-Durchmesser < 3,8 cm; Aorta ascendes-Durchmesser 3,8 - 4,9 cm; Aorta ascendens-Durchmesser ≥ 5,0 cm).

In einer echokardiographischen Studie untersuchten wir 26 konsekutive Patienten mit einer bikuspiden Aortenklappe und 32 Patienten mit trikuspider Aortenklappe, die sich in unserer präoperativen Sprechstunde mit einer Aortenklappenstenose und einem Aorta ascendens-Durchmesser von weniger als 4,5 cm vorstellten. Neben der transthorakalen 2D-Echokardiographie, dem CW-Doppler und der M-Mode-Echokardiographie, wurde die Tissue-Doppler Untersuchung eingesetzt. Mittels Tissue-Doppler wurden Wandbewegungsgeschwindigkeiten im Bereich der anterolateralen und der posteromedialen Region der Aorta ascendens aufgezeichnet, um regionale Unterschiede in der hämodynamischen Belastung der Aortenwand zu erfassen.

In einer Nachbeobachtungsstudie verfolgten wir den Verlauf von 115 Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens, die sich im Zeitraum von 05/1985 bis 03/1999, einer Aorta ascendens Reduktionsplastik unterzogen. Der Durchmesser der Aorta ascendens wurde präoperativ, frühpostoperativ, sowie spätpostoperativ nach einem mittleren Nachbeobachtungsintervall von 40 Monaten gemessen.

Ergebnisse

Die Analyse der klinischen Manifestationen zeigte, dass die Patienten mit bikuspider Aortenklappe zum Zeitpunkt der Operation im Durchschnitt 10 Jahre jünger waren als Patienten mit trikuspider Aortenklappe (57,0 ± 13,1 vs. 66,4 ± 11,8 Jahre, p<0,0001). Das Spektrum der zur Operation führenden Aortenklappenveränderung war bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe gleich (Klappenstenose 63,1 % vs. 59,5 %, Klappeninsuffizienz 22,7 % vs. 25,5 %, kombiniertes Klappenvitium 11,5 % vs. 10,1 %; p=0,09). Eine Durchmesservergrösserung der Aorta ascendens von mehr als 4,5 cm wurde bei bikuspider Aortenklappe signifikant häufiger beobachtet als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe (22,7 % vs. 5,5 %, p<0,0001). Die Häufigkeit des Auftretens einer Endokarditis unterschied sich zwischen den Patienten mit bikuspider Aortenklappe bzw. trikuspider Aortenklappe nicht (10,6 % vs. 9,9 %, p=0,81). Der Anteil der Patienten mit einer Aortenisthmusstenose war bei den Patienten mit bikuspider Aortenklappe signifikant höher als bei den Patienten mit trikuspider Aortenklappe (1,8 % vs. 0,1 %, p<0,0001). Das Auftreten von Typ A-Aortendissektionen wurde bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe signifikant häufiger gesehen als bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe (7,1 % vs. 3,4 %, p=0,002).

Die angiographische Studie zeigte, dass nur der Aorta ascendens Durchmesser bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe signifikant grösser war als bei Patienten mit trikuspider Klappe, nicht aber der Durchmesser im Bereich der Klappenebene, der Sinus valsalvae und des sinutubulären Überganges. Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens zeigten im Vergleich zu [Seite 9↓]Patienten mit trikuspider Aortenklappe ohne Dilatation grössere Distanzen zwischen der Aortenklappenebene und dem Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta auf der äusseren (31,1 ± 5,3 vs. 28,0 ± 4,9 mm/m2, p= 0,002) und inneren (21,6 ± 4,1 vs. 20,0 ± 2,7 mm/m2, p=0,011) Kurvatur des Gefässes. Alle Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Erweiterung der Aorta ascendens zeigten angiographisch die Konfiguration einer Dilatation im Bereich der Gefäßkonvexität. Patienten mit bikuspider Aortenklappe hatten im Vergleich zu Patienten mit trikuspider Klappe signifikant häufiger eine Linksdominanz der Koronarversorgung (20,6 % vs. 9,3 %, p=0,010).

Die morphometrische Untersuchung ergab, dass die Aortenmedia von Patienten mit bikuspider Aortenklappe im Vergleich zu Patienten mit trikuspider Klappe dünnere elastische Lamellen (2,71 ± 0,23 μm vs. 2,83 ± 0,23 μm, p = 0,006) und grössere Abstände zwischen den Lamellen (27,21 ± 8,69 μm vs. 24,34 ± 5,32 μm, p = 0,033) aufweist. Zwischen beiden Gruppen bestand kein Unterschied bezüglich der Gesamtdicke der Aortenmedia (0,92 ± 0,17 mm vs. 0,95 ± 0,24 mm, p = 0,62).

Die histologische Untersuchung der Aortenwandpräparate zeigte bei allen Patienten mit normalem Durchmesser der Aorta ascendens einen Normalbefund. Bei 28 von 43 Patienten mit einem Ascendensdurchmesser zwischen 3,8 bis 4,9 cm zeigten sich jedoch die histologischen Zeichen einer Dilatation. Dieser Befund war auch bei allen Aorta ascendens-Präparaten von Patienten mit einem Ascendensdurchmesser grösser als 5,0 cm zu beobachten.

Die Tissue Doppler-Untersuchung ergab, dass das Maximum der systolischen Wandgeschwindigkeit in der anterolateralen Region der Aorta ascendens bei den Patienten mit bikuspider Aortenklappe signifikant höher war als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe (12,2 ± 4,3 cm/s vs. 8,8 ± 2,6 cm/s, p=0,047). In der posteromedialen Region zeigten sich keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen (10,3 ± 3,6 cm/s vs. 8,6 ± 2,6 cm/s, p=0,24).

Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens, bei denen wir eine Aorta ascendens-Reduktionsplastik vornahmen, wurden im Verlauf folgende Durchmesserwerte gemessen: präoperativ 48,7 ± 5,1 mm; [Seite 10↓]frühpostoperativ 36,9 ± 3,6 mm und spätpostoperativ 38,0 ± 4,5 mm. Nur bei neun von 106 Patienten mit Aorta ascendens-Reduktionsplastik ohne externe Prothesenummantelung kam es während des Follow-up-Zeitraumes zu einer Zunahme des Durchmessers der Aorta ascendens um vier bis acht Millimeter. Der frühpostoperative Durchmesser der Aorta ascendens war bei diesen Patienten signifikant grösser als bei den anderen Patienten dieser Gruppe (41,4 ± 3,1 mm vs. 36,6 ± 3,4 mm, p<0,0001).

Schlussfolgerungen

Patienten mit bikuspider Aortenklappe zeigen im Vergleich zu Patienten mit trikuspider Aortenklappe krankhafte Veränderungen im Bereich der Aortenklappe und der Aorta ascendens in unterschiedlicher Häufigkeit und in unterschiedlichem Lebensalter. Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe ist eine Operation an der Aortenklappe und/oder Aorta ascendens im Durchschnitt zehn Jahre früher erforderlich als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe. Desweiteren tritt bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe eine Dilatation der Aorta ascendens häufiger auf. Dagegen ist das Endokarditisrisiko bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe gleich hoch. Eine Typ A-Dissektion tritt häufiger bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe auf.

Bezüglich der Konfiguration und der Aortenwurzelmaße zeigt sich, dass Patienten mit bikuspider Aortenklappe und normalem Durchmesser der Aorta ascendens häufiger eine Elongation dieses Gefässabschnittes aufweisen als Patienten mit trikuspider Klappe.

Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens zeigen ähnlich wie Patienten mit trikuspider Aortenklappe und poststenotischer Dilatation ausschliesslich eine Erweiterung der Aorta ascendens nach rechts bei erhaltener innerer Kurvatur.
Patienten mit bikuspider Aortenklappe zeigen zudem eine häufigere Dominanz der linken Koronararterie als Patienten mit trikuspider Klappe.

Patienten mit bikuspider Aortenklappe haben dünnere elastische Lamellen der Aortenmedia als Patienten mit trikuspider Aortenklappe und grössere Abstände zwischen den elastischen Lamellen.

Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe sind mit zunehmendem Durchmesser der Aorta ascendens häufiger die histologischen Zeichen einer Dilatation zu finden. Schwerere strukturelle Veränderungen, insbesondere eine höhergradige zystische Medianekrose, sind nicht zu beobachten.

Die Tissue Doppler-Ultraschalluntersuchung ist in der Lage, regionale Unterschiede in der Wandbewegung der Aorta ascendens zu demonstrieren. Bikuspide Aortenklappen verursachen eine höhere Belastung im Bereich der anterolateralen Region der Aorta ascendens im Vergleich zu Patienten mit trikuspider Aortenklappe.

Die Aorta Ascendens Reduktionsplastik zeigt bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens gute Langzeitergebnisse. Nur bei Patienten mit nicht optimaler Durchmesser-Reduktion bei der Operation kommt es zu einer späteren Redilatation.

Inhaltsverzeichnis

• 1.  EINLEITUNG
  • 1.1. Historisches
  • 1.2. Embryologie des Herzens, der Aortenklappe und der Aorta
  • 1.3. Entstehung bikuspider und trikuspider Aortenklappen
  • 1.4. Inzidenz der bikuspiden Aortenklappe
  • 1.5.  Morphologische Formen der bikuspiden Aortenklappe
  • 1.6.  Kriterien zur Erkennung bikuspider Aortenklappen
  • 1.7. Normale Architektur der Aortenmedia und degenerative Mediaveränderungen
  • 1.8.  Aortenwandanalyse bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe
  • 1.9.  Ursachen für die Aortenwandveränderungen
  • 1.10. Echokardiographische Untersuchung
    • 1.10.1.  Besonderheiten der echokardiographischen Untersuchung bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe
  • 1.11. Angiographische Befunde
  • 1.12.  Klinische Manifestationen und Komplikationen
    • 1.12.1. Aortenklappenstenose, Aortenklappeninsuffizienz
    • 1.12.2. Aorta ascendens Aneurysma / Dilatation
    • 1.12.3.  Typ A-Aortendissektion
    • 1.12.4.  Endokarditis
    • 1.12.5.  Cerebrovaskuläre Insulte und bikuspide Aortenklappe
  • 1.13. Chirurgische Therapie
• 2.  ZIELE DER STUDIE
• 3.  MATERIAL UND METHODEN
  • 3.1. Unterschiede in den klinischen Manifestationen bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe und notwendiger Operation an der Aortenklappe und/oder Aorta ascendens
    • 3.1.1. Gruppeneinteilung, Ein- und Ausschlusskriterien
    • 3.1.2.  Datenquellen und erfasste Parameter
    • 3.1.3.  Statistische Methoden
  • 3.2. Analyse der Konfiguration der Aorta ascendens und des Musters  der Koronararterienversorgung bei Patienten mit bikuspider  bzw. trikuspider Aortenklappe
    • 3.2.1. Patientengruppen
    • 3.2.2.  Bestimmung der Durchmesser von Aortenwurzel und  Aorta ascendens
    • 3.2.3.  Bestimmung der Konfiguration der Aorta ascendens
    • 3.2.4.  Analyse der Koronararteriendominanz
    • 3.2.5. Statistische Methoden
  • 3.3. Morphometrische Analyse der Aortenmedia bei Patienten mit  bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe
    • 3.3.1. Studiengruppe
    • 3.3.2. Kontrollgruppe
    • 3.3.3. Präoperative und intraoperative Untersuchungen und  Gewinnung der Aortenwandprobe
    • 3.3.4.  Histologische Untersuchungen
    • 3.3.5.  Statistische Methoden
  • 3.4. Verhältnis von Aortenwandveränderungen und  Aortendurchmesser bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe
    • 3.4.1. Studiengruppe
    • 3.4.2. Entnahme und Aufbereitung der Aortenwandprobe
    • 3.4.3. Definition der histologischen Zeichen einer Aortendilatation und  eines Aortenaneurysmas
    • 3.4.4.  Statistische Methoden
  • 3.5. Analyse der regionalen Unterschiede der hämodynamischen  Belastung der Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider  bzw. trikuspider Aortenklappe
    • 3.5.1. Patientengruppen
    • 3.5.2.  Echokardiographische Untersuchung, einschliesslich Tissue  Doppler-Untersuchung
    • 3.5.3.  Statistische Methoden
  • 3.6. Analyse des Verlaufes nach Aorta ascendens Reduktionsplastik  bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe
    • 3.6.1. Patientengruppen
    • 3.6.2. Untersuchungsgruppen und erfasste Parameter
    • 3.6.3. Chirurgische Technik
    • 3.6.4. Statistische Methoden
• 4.  ERGEBNISSE
  • 4.1. Unterschiede in den klinischen Manifestationen bikuspider bzw.  trikuspider Aortenklappen bei Patienten mit Operation an der Aortenklappe oder an der Aorta ascendens
    • 4.1.1. Gesamtübersicht der Patienten mit bikuspider und trikuspider  Aortenklappe
    • 4.1.2.  Aorta ascendens-Dilatation / Aorta ascendens-Aneurysma
    • 4.1.3. Endokarditis
    • 4.1.4.  Koronare Herzkrankheit
    • 4.1.5.  Aortenisthmusstenose
    • 4.1.6.  Typ A-Aortendissektion
  • 4.2.  Unterschiede in der Konfiguration der Aorta ascendens und im Muster der Koronararterienversorgung bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe
    • 4.2.1. Durchmesser der Aortenwurzel und der Aorta ascendens
    • 4.2.2.  Aorta ascendens Konfiguration
    • 4.2.3.  Muster der koronararteriellen Versorgung
  • 4.3.  Morphometrische Unterschiede der Aortenmedia bei Patienten  mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe
    • 4.3.1. Dicke der Aortenmedia
    • 4.3.2.  Stärke der elastischen Lamellen
    • 4.3.3.  Distanz der elastischen Lamellen
    • 4.3.4.  Stärke der elastischen Lamellen in den Untergruppen mit unterschiedlichem Durchmesser der Aorta ascendens
    • 4.3.5.  Distanz der elastischen Lamellen in den Untergruppen mit  unterschiedlichem Durchmesser der Aorta ascendens
  • 4.4. Verhältnis von Aortenwandveränderungen und Aortendurchmesser bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe
    • 4.4.1. Demographische Daten und Art des Klappenvitiums
    • 4.4.2.  Histologische Befunde in Abhängigkeit vom Durchmesser der Aorta ascendens
  • 4.5. Regionale Unterschiede der hämodynamischen Belastung der Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe
    • 4.5.1. Befunde der Standard-2D Echokardiographie
    • 4.5.2.  Befunde der Tissue Doppler-Untersuchung
  • 4.6. Verlauf nach Aorta ascendens Reduktionsplastik bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe
    • 4.6.1. Mortalität
    • 4.6.2.  Aorta ascendens Durchmesser präoperativ, frühpostoperativ und spätpostoperativ
    • 4.6.3.  Redilatation der Aorta ascendens
• 5.  DISKUSSION
  • 5.1. Unterschiede in den klinischen Manifestationen bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappen bei Patienten mit Operation an der Aortenklappe oder an der Aorta ascendens
  • 5.2. Konfiguration der Aorta ascendens und Muster der Koronararterienversorgung bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe
  • 5.3. Morphometrische Unterschiede der Aortenmedia bei Patienten mit bikuspider und trikuspider Aortenklappe
  • 5.4.  Verhältnis von Aortenwandveränderungen und Aortendurch- messer bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe
  • 5.5. Regionale Unterschiede der hämodynamischen Belastung der Aorta ascendens bei Patienten mit bikuspider und trikuspider Aortenklappe
  • 5.6. Verlauf nach Aorta ascendens Reduktionsplastik bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe
• 6.  SCHLUSSFOLGERUNGEN
• LITERATUR
• DANKSAGUNGEN
• EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG
• Lebenslauf

Tabellen

• Tab. 1: Art der durchgeführten Operationen
• Tab. 2:  Gesamtübersicht der Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe (n=2570)
• Tab. 3:  Patienten mit einem Durchmesser der Aorta Ascendens ≥ 4,5 cm (n=237)
• Tab. 4: Patienten mit akuter Endokarditis oder Endokarditis in der Krankengeschichte (n=259)
• Tab. 5:  Patienten mit zusätzlicher koronarer Herzkrankheit (n=853)
• Tab. 6:  Patienten mit bikuspider Aortenklappe mit und ohne Aortenisthmusstenose
• Tab. 7:  Patienten mit Typ A-Aortendissektion (n=162)
• Tab. 8:  Angiographische Daten der Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens und der Patienten mit trikuspider Aortenklappe und normaler Aorta ascendens
• Tab. 9:  Angiographische Daten der Patienten mit bikuspider Aortenklappe mit Dilatation der Aorta ascendens und der Patienten mit trikuspidem Aortenklappenvitium (TAV) und Dilatation der Aorta ascendens
• Tab. 10:  Konfiguration der Aorta ascendens in der unterschiedlichen Patientengruppen
• Tab. 11:  Koronarangiographische Daten der Patienten mit bikuspider Aortenklappe ohne Dilatation der Aorta ascendens und der Patienten mit trikuspider Aortenklappe und normaler Konfiguration der Aorta ascendens
• Tab. 12:  Koronarangiographische Daten der Patienten mit bikuspider und trikuspider Aortenklappe und Dilatation der Aorta ascendens
• Tab. 13:  Demographische Daten und Art des Klappenvitiums der untersuchten Patienten
• Tab. 14:  Häufigkeit des Auftretens der histologischen Zeichen einer Dilatation in Abhängigkeit vom Durchmesser der Aorta ascendens

Bilder

• Abb. 1:  Zeichnung einer normalen Aortenklappe (A) und der beiden typischen Formen der bikuspiden Aortenklappe: bikuspide Aortenklappe mit links-rechts angelegten Taschenklappen; beide Koronararterien gehen aus dem linken Sinus valsalva ab (B) und bikuspide Aortenklappe mit antero-posterior angelegten Taschenklappen und Sinus aus denen jeweils eine Koronararterie abgeht (C).
• Abb. 2:  Angiographische Darstellung der Aorta ascendens in LAO-Projektion:  Die Aortenklappe ist bikuspid und zeigt in Systole eine fischmaulförmige Konfiguration der der beiden Taschenklappen
• Abb. 3:  Zeichnung der Aorta ascendens mit den entsprechenden Messpunkten  (A - Aortenklappenebene, B - Sinus valsalvae, C - sinutubulärer Übergang, D - Aorta ascendens, E - Distanz zwischen Aortenklappenebene und Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens an der äusseren Kurvatur, F - Distanz zwischen Aortenklappenebene und Punkt des maximalen Durchmessers der Aorta ascendens an der inneren Kurvatur)
• Abb. 4:  Zeichnerische Darstellung der vier Hauptkonfigurationen der Aorta ascendens.  A: normal,  B: marfanoid,  C: Aneurysma, D: Dilatation im Bereich der Gefäßkonvexität
• Abb. 5:  Aortographie der Aorta ascendens in LAO-Projektion bei Patienten mit  A: normaler Konfiguration;  B: marfanoider Konfiguration;  C: Aorta ascendens Aneurysma und  D: Dilatation im Bereich der Gefäßkonvexität.
• Abb. 6:  Vorbereitung der Messungen mit dem Mikroskopbild-Analysesystem.  Die histologischen Präparate werden mit Elastica van Gieson-Färbung präpariert (A). Die elastischen Lamellen der Aortenmedia werden farbmarkiert (B) und durch Entfernung der dünnen Unterstützungsmembranen selektiert (C).  Die Messlinien werden im Bild eingebracht (D).  Die Pfeile zeigen auf zwei elastische Lamellen und die dazwischenliegende Distanz, die vermessen werden soll.
• Abb. 7:  Aortenwandpräparat in Elastica van Gieson-Färbung mit einem für eine Dilatation typischen histologischen Befund (200x)
• Abb. 8:  Aortenwandpräparat in Elastica van Gieson-Färbung mit ausgeprägter zystischer Medianekrose (200x).
• Abb. 9:  A: Echokardiographische Darstellung der gepulsten Tissue Doppler Geschwindigkeiten der Aortenwand.  B: Schematische Erklärung der echokardiographischen Darstellung.  (1 zeigt die anterolaterale und 2 die posteromediale Region der Aorta ascendens). Der Pfeil zeigt die maximale systolische Wandgeschwindigkeit.
• Abb. 10:  Intraoperativer Situs nach Kanülierung der Aorta im Bereich des proximalen Aortenbogens. Die Aorta ascendens hat einen präoperativ gemessenen Durchmesser von 46 mm. Die Aortenerweiterung betrifft vor ausschließlich die Konvexität des Gefäßes.
• Abb. 11:  Die Reduktionsplastik beginnt mit einer Längsinzision der Aorta ascendens.
• Abb. 12:  Intraoperativer Situs nach einer Längsinzision der Aorta ascendens, die von der hoch angesetzten Aortenklemme bis in den nonkoronaren Sinus hinein reicht. Die bikuspide Aortenklappe ist schwer verkalkt und hochgradig stenotisch.
• Abb. 13:  Intraoperativer Situs nach Implantation einer biologischen Aortenklappenprothese.
• Abb. 14:  Zur Kaliberreduktion erfolgt die Resektion eines ovalen Segments der Wand der Aorta ascendens.
• Abb. 15:  Intraoperativer Situs während der Aortenwandresektion.
• Abb. 16:  Nach der Resektion der Aortenwand wird die Aortotomie in zweireihiger Nahttechnik mit einer 4-0 Polypropylene-Naht verschlossen (A). Einer fortlaufenden Matratzennaht (B) folgt eine fortlaufende überwendliche Naht (C).
• Abb. 17:  Intraoperativer Situs nach Fertigstellung der als Matratzennaht ausgeführten ersten Nahtreihe des Aortotomieverschlusses.
• Abb. 18:  Intraoperativer Situs nach Fertigstellug des Aortotomieverschlusses mit überwendlicher Naht. Nach Entfernung der Aortenklemme zeigt sich die Aorta ascendens mit nunmehr normalem Durchmesser.
• Abb. 19:  Die Abbildung zeigt die Präparation einer Dacronprothese zur Ummantelung der Aorta ascendens.  Die Prothese wird längs aufgeschnitten (A und B) und zwei Stücke der Prothese werden an jedem Ende der Prothese so ausgeschnitten (C), dass die Prothese eine schmetterlingsähnliche Form erhält (D).
• Abb. 20:  Die Ummantelung der Aorta ascendens erfolgt dadurch, dass der Prothesenpatch unter der Aorta durchgezogen (A), vor der Aorta ascendens verschlossen und an beiden Enden fixiert wird (B).
• Abb. 21:  Operationspräparat einer hochgradig insuffizienten bikuspiden Aortenklappe.  Die Klappeninsuffizienz wird durch die Einziehung des freien Randes der einen Taschenklappe durch die dort befindliche Raphe bedingt.
• Abb. 22:  Operationspräparat einer bikuspiden, verkalkten und stenosierenden Aortenklappe.
• Abb. 23:  Aortographie in LAO-Projektion: Aorta ascendens-Dilatation bei bikuspider Aortenklappe
• Abb. 24:  Autopsiepräparat einer durch Endokarditis zerstörten bikuspiden Aortenklappe
• Abb. 25:  Aortographie in LAO-Projektion bei einem Patienten mit Aortenisthmusstenose bei bikuspider Aortenklappe
• Abb. 26:  Computertomogramm in Höhe der Trachealbifurkation bei einem Patienten mit akuter Typ A Dissektion bei bikuspider Aortenklappe
• Abb. 27:  Dicke der Aortenmedia (± 95% Confidence Interval) bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe
• Abb. 28:  Dicke (± 2 Standard Error) der elastischen Lamellen der Aortenmedia bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe. Die Patienten mit bikuspider Aortenklappe haben im Vergleich zu den Patienten mit trikuspider Aortenklappe signifikant dünnere elastische Lamellen der Aortenmedia.
• Abb. 29:  Distanzen (± 2 Standard Error) zwischen den elastischen Lamellen der Aortenmedia bei Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe. Bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe sind die Distanzen zwischen den elastischen Lamellen der Aortenmedia im Bereich der Aorta ascendens signifikant grösser als bei Patienten mit trikuspider Aortenklappe.
• Abb. 30:  Dicke (± 2 Standard Error) der elastischen Lamellen der Aortenmedia in den Untergruppen der Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe, die den gleichen Grad der Dilatation der Aorta ascendens aufweisen.
• Abb. 31:  Distanzen (± 2 Standard Error) zwischen den elastischen Lamellen der Aortenmedia in den Untergruppen der Patienten mit bikuspider bzw. trikuspider Aortenklappe, die den gleichen Grad der Dilatation der Aorta ascendens aufweisen.
• Abb. 32:  Überlebensrate der Patienten nach Aorta ascendens Reduktionsplastik (Kaplan-Meier Kurve ± 95 % CI).  Die Zahl der Patienten unter Risiko zu jedem Zeitpunkt wird angegeben.
• Abb. 33:  Mittlerer Durchmesser (± Standardabweichung) der Aorta ascendens des Gesamtpatientenkollektives während des Nachbeobachtungszeitraumes.  Die Zahl der Patienten unter Risiko zu jedem Zeitpunkt wird angegeben.  (OP = Operation, präop. = präoperativ)
• Abb. 34:  Mittlerer Durchmesser der Aorta ascendens von Gruppe 1 (ohne Ummantelung) und Gruppe 2 (mit Ummantelung) während des Nachbeobachtungszeitraumes.  Es besteht kein Unterschied im mittleren Durchmesser der Aorta ascendens zwischen beiden Gruppen. Die Zahl der Patienten unter Risiko zu jedem Zeitpunkt wird angegeben (OP = Operation, präop. = präoperativ).
• Abb. 35:  Mittlerer Durchmesser der Aorta ascendens während des Nachbeobachtungszeitraumes bei Patienten mit und ohne Redilatation der Aorta ascendens (um mehr als 4 mm). Die Zahl der Patienten unter Risiko zu jedem Zeitpunkt wird angegeben. (OP = Operation, präop. = präoperativ)
• Abb. 36:  Die Angiographie der Aorta ascendens in LAO Projektion zeigt eine Einziehung des Gefässes im Bereich der inneren Kurvatur (Pfeil).
• Abb. 37:  Der Operationssitus zeigt nach Eröffnung der Aorta ascendens eine extreme Rarefizierung der Aortenwand im Bereich der Faltenbildung der Dacronummantelung (Pfeile).