[Seite 46↓]

3  Qualitätsverbesserungen

Im folgenden sollen Beispiele für durch die Einführung des Qualitätsmanagementsystems erreichte Verbesserungen dargestellt werden; dabei werden sowohl quantitativ messbare als auch qualitative, nicht messbare Ergebnisverbesserungen dargestellt. Selbstverständlich können diese Beispiele mit ihrem exemplarischen Charakter nur Ausschnitte des Qualitätsmanagementsystems abbilden; eine vollständige Wiedergabe aller Parameter würde den Rahmen dieser Darstellung sprengen.

Ferner soll eine Kosten-/Nutzenanalyse einen Anhalt über die mit der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems verbundenen ökonomischen Folgen liefern.

3.1 Quantitative Ergebnisse

Exemplarisch für messbare Qualitätsverbesserungen sollen Ergebnisse aus den Bereichen der Ärztebefragungen, der medizinischen Dokumentation, des medizinischen Sachbedarfs sowie der Laborleistungen dargestellt werden.

Über die dargestellten Ergebnisse hinaus finden im Rahmen der Beurteilung der Prozessleistung und Prozesskonformität Daten aus folgenden Quellen Eingang in die jährliche Bewertung des Qualitätsmanagementsystems (s.2.2.3.11):

Diese Kenndaten der Leistung der Klinik werden im jährlichen Qualitätsbericht durch den Direktor mit den übrigen Eingangsdaten im Verlauf beurteilt und im Rahmen der Qualitätspolitik und der Qualitätsziele strategisch geplant, soweit diese es zulassen.


[Seite 47↓]

3.1.1  Ergebnisse der Befragung der zuweisenden Ärzte

Im Rahmen der Bewertung des Qualitätsmanagementsystems muss die Leitung einer Organisation nach den Verpflichtungen der DIN EN ISO 9001:2000 (84) konkrete Verbesserungsmaßnahmen aus den erreichten Ergebnissen ableiten. In der ersten Befragung zuweisender Ärzte war auf skalierter Basis nach verschiedenen Parametern der Ergebnis-, Struktur- und Prozessqualität gefragt worden (Tab. 8). Hierbei hatten sich bei einer guten durchschnittlichen Gesamtzufriedenheit Verbesserungspotentiale insbesondere hinsichtlich der Erreichbarkeit der

Tabelle 8 : Durchschnittliches Ergebnis von 32 der befragten 56 zuweisenden Ärzten und Kliniken (Antwortmöglichkeit 1 = sehr gut bis 5 = sehr schlecht)

Frage zu:

Ergebnis 2001

Erreichbarkeit tagsüber

1,70

Erreichbarkeit im Bereitschaftsdienst

2,00

Angemessene Terminvergabe

1,47

Präoperativer Informationsfluss

2,19

Postoperativer Informationsfluss

2,04

Berücksichtigung spezieller Anforderungen

1,80

Gesamtqualität organisatorisch

1,55

Gesamtqualität operativ

1,48

Gesamtqualität pflegerisch

1,85

Eindruck von der Patientenzufriedenheit

1,70

Zufriedenheit mit Gesamtleistung

1,91

Klinik tagsüber und im Bereitschaftsdienst gezeigt. Neben der Neuregelung der Konsile (s. 2.2.3.1) im Rahmen der Reorganisation der Klinik waren im Rahmen des Qualitätsberichts 2001 als Konsequenz Maßnahmen zur Verbesserung der Erreichbarkeit formuliert und in der Folge umgesetzt worden:

In der Folgebefragung im Jahr 2002 konnte bei den Punkten der Erreichbarkeit der Klinik eine deutliche Steigerung der Zufriedenheit der zuweisenden Ärzte belegt werden (Abb. 8).

Abbildung 8 : Entwicklung der Zufriedenheit der zuweisenden Ärzte im Unterpunkt "Erreichbarkeit der Klinik tagsüber und im Bereitschaftsdienst" (Antwortmöglichkeit 1 = sehr gut bis 5 = sehr schlecht)

3.1.2 Ergebnisse der medizinischen Dokumentation

Im Rahmen der Einführung eines pauschalierten Entgeltsystems (Diagnosis Related Groups = DRG) spielen im Gegensatz zum herkömmlichen Fallpauschalensystem (152) nicht mehr nur die Hauptdiagnose und die durchgeführte Operation, sondern auch die relevanten Nebendiagnosen, die bei Aufnahme und während des stationären Aufenthaltes erhoben werden, eine wesentliche Rolle (238, 251, 356). Aufgrund der Defizite bei der Erfassung der Diagnosen und Prozeduren war eine umfassende strukturelle, prozess- und ressourcenorientierte Neuorganisation des gesamten Bereichs der medizinischen Dokumentation erfolgt (s. 2.2.3), um die Leistungen der Klinik sowie das Patientenspektrum adäquat [Seite 49↓]abbilden zu können. Ausgehend von einer durchschnittlichen Diagnosenanzahl von 5,95 im Jahr 2000, also vor Reorganisation konnte diese auf über 14 im Jahr 2002 gesteigert werden (Abb. 9 a und b); dies entspricht einer Steigerung um 135,3 %.

Abbildung 9a: Durchschnittliche kodierte abrechnungsrelevante Diagnosen pro Patient: monatliche Entwicklung 2001 und 2002 einschließlich Trend.

Abbildung 9b: Durchschnittliche kodierte abrechnungsrelevanten Diagnosen pro Patient: Jahresmittel 2000 bis 2002 einschließlich Trend.

Die für die Abrechnung der herzchirurgisch behandelten Patienten relevanten DRG-Fallpauschalen teilen sich in jeweils 2 Schweregrade (A: mit schweren oder äußerst schweren Begleiterkrankungen oder Komplikationen; B: ohne diese) auf. Aufgrund der erheblich höheren Vergütung für Fallpauschalen im Schweregrad A [Seite 50↓]wird diese Eingruppierung in der Zukunft in hohem Maße entgeltrelevant sein (251). Als Maß für die Vollständigkeit der Kodierung konnte für den Zeitraum von Oktober 2001 bis Oktober 2002 ein Anteil von 78 % der Patienten im Schweregrad A, 5 % im Schweregrad B und 17 % in sonstigen Fallpauschalen (Fehler-DRG, aufgrund der Aufnahmediagnose nicht eindeutig zuordenbar und ähnliches) gruppiert werden (Abb. 10).

Abbildung 10: Anteile der DRG-Schweregrade zwischen Oktober 2001 und Oktober 2002.

Der Anteil der sogenannten Fehler-DRG´s, der Fallpauschalen also, die aufgrund der Diagnose- und Prozedurenstruktur nicht eindeutig zugeordnet werden konnten, lag dabei um 0 bis 4 % mit einem Mittel von 2,23 %. Da eine nachträgliche Änderung der Hauptdiagnose im Sinne der Deutschen Kodierregeln (70) als diejenige Diagnose, die nach Analyse für den Krankenhausaufenthalt maßgeblich verantwortlich war, in den Systemen der Charité erst ab dem 15. November 2002 möglich war, ist für die Zukunft ein weiterer Rückgang der sonstigen sowie der Fehler-DRG´s zugunsten der DRG´s mit Schweregrad A und B zu erwarten.

3.1.3 Ergebnisse von Einsparungen bei medizinischem Sachbedarf und Laborleistungen

Der medizinische Sachbedarf macht neben den Personalkosten einen großen Teil des Budget der Krankenhäuser Deutschlands aus (s. auch 4.2.3). Eine wirksame Kontrolle hierüber stellt damit ein entscheidendes Instrument zur Kostenre[Seite 51↓]duktion dar. Es erfolgte die Definition einer Schnittstelle zu einer externen Klinikberatung (Institut für Funktionsanalyse im Gesundheitswesen GmbH, Hamburg); dieses für den Aufbau von leistungsfähigen Kostenrechnungswesen in Großkliniken profilierte Beratungsunternehmen (220) begleitet die Einführung einer Kostenstellenrechnung mit innerbetrieblicher Leistungsverrechnung im Rahmen des Aufbaus des Medizincontrollings an der Charité. Für alle Kliniken und Institute erstellt es eine monatliche Aufstellung der

sowie deren Entwicklung über die vergangenen 12 Monate und kumulative Vergleiche; diese Aufstellung erfolgt absolut und im Durchschnitt bezogen auf die stationären Fälle. In monatlichen interdisziplinären Besprechungen (s. 2.2.3.3) werden die Trends besprochen und bewertet. Daraus hervorgehende Projektgruppen oder Qualitätszirkel (s. 2.2.3.4) erarbeiten dann Verbesserungsvorschläge, die nach Diskussion in der Oberarztbesprechung umgesetzt werden.

Durch diesen geplanten Ressourceneinsatz konnten die Kosten für den medizinische Sachbedarf im Verlauf des Jahres 2002 durchschnittlich um 3,3 % pro Eingriff mit Herz-Lungenmaschine bzw. im Standby gesenkt werden (Abb. 11 a).

Abbildung 11 a: Reduktion des medizinischen Sachbedarfs in EUR pro Eingriff mit HLM/Standby durch Planung des Ressourceneinsatzes ab Januar 2002.


[Seite 52↓]

Die Verteilung der Operationen im gleichen Zeitraum insbesondere in Hinblick auf den Einsatz von Implantaten, speziell Klappen- und Gefäßprothesen, zeigte dabei eine Zunahme der Kombination von Eingriffen an den Koronarien und Herzklappen bei gleichzeitiger Abnahme der sonstigen Kombinationseingriffe (Abb. 11 b).

Abbildung 11 b:Prozentuale Verteilung der Operationen unter Verwendung der Herzlungenmaschine bzw. im Standby.

Des weiteren wurden verbindliche Standards für Laboranforderungen bei Aufnahme- und Entlassungsuntersuchungen sowie für Kontrollen im perioperativen Verlauf festgelegt und im Rahmen einer Neubeschreibung der Laboranforderung als Profile hinterlegt; diese ersetzten zuvorige individuelle Anforderungen durch die ärztlichen Mitarbeiter und führten bereits im Jahr ihrer Einführung zu einer Reduktion um 35,2 % der Gesamtlaborleistungen (Abb. 12 a) bzw. um 34,7 % bezogen auf die durchschnittlichen Laborkosten pro Operation mit Herzlungenmaschine bzw. im Standby (Abb. 12 b).

Weitere Senkungen des medizinischen Sachbedarfs sowie der im Rahmen der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung anfallenden Kosten sind in Vorbereitung.


[Seite 53↓]

Abbildung 12 a: Reduktion der Laborleistungen in EUR durch Einführung verbindlicher Laborstandards ab Juni 2002.

Abbildung 12 b: Reduktion der Laborleistungen in EUR pro Operation mit Herzlungenmaschine bzw. im Standby durch Einführung verbindlicher Laborstandards ab Juni 2002.

3.2 Qualitative Ergebnisse

Zusätzlich zu zahlreichen konkret messbaren Veränderungen konnten auf relevanten Gebieten substantielle, nur schwer messbare Verbesserungen erreicht werden. Diese sollen im folgenden exemplarisch dargestellt werden. Neben der geregelten Umsetzung gesetzlicher und behördlicher Anforderungen handelt es sich dabei vor allem um Effekte durch verbesserte interne und externe Kommunikation. Generell empfanden die meisten Mitarbeitern die mit der Beschreibung der Prozesse und der Strukturen verbundene Transparenz als hilfreich und positiv.


[Seite 54↓]

3.2.1  Schnittstellenprobleme mit Anästhesie und Intensivmedizin

Aufgrund der engen Kooperation mit der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin des Campus Mitte im Operationsbereich und auf den Intensivstationen wurden im Rahmen der Erfassung des Ist-Zustandes zahlreiche Probleme identifiziert. Zu diesen zählten beispielsweise:

Im Rahmen der Prozess- und Strukturreorganisation wurden für alle Grenzbereiche der eigenen Prozesse Schnittstellen definiert und beschrieben (s. 2.2.3); die hierfür erforderliche Identifikation der Verantwortlichkeiten, der Informationsübergabe und der Dokumentation erfolgte in der Regel gemeinsam mit kompetenten Ansprechpartnern der angrenzenden Bereiche und dem Qualitätsbeauftragten der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin. Diese gemeinsame Schnittstellenbeschreibung führte zu einer erhöhten Transparenz für alle Mitarbeiter und war bei der Lösung zahlreicher Probleme hilfreich.

3.2.2 Interne Kommunikation und Qualitätszirkel

Die Qualitätszirkel (s. 2.2.3.4) erwiesen sich bereits bei der Einführung des Qualitätsmanagementsystems, aber auch im weiteren Verlauf, als wirksames Instrument um Kritik und Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter unterschiedlicher Berufsgruppen zu identifizieren und in konstruktive Bahnen zu lenken. Auf ein eigenes Vorschlagswesen wurde im Gegensatz zu anderen Einrichtungen (332) daher bislang verzichtet.

Insgesamt fanden bis Ende 2002 12 Qualitätszirkel mit konstanter Beteiligung des Qualitätsbeauftragten, der Stationsleitungen und Pflegekräften des Operati[Seite 55↓]onsbereiches statt. Je nach Themenschwerpunkt nahmen Mitarbeiter aus folgenden Bereichen dabei teil:

Es wurden in diesen Diskussionen Probleme identifiziert, Verbesserungsvorschläge erarbeitet und dokumentiert, Verantwortlichkeiten benannt und die Ergebnisse im Verlauf bewertet. Konkrete Änderungen bestehender Abläufe mit Verbesserungen insbesondere der Probleme im Bereich von Schnittstellen ergaben sich darauf beispielsweise in folgenden Bereichen:

Die Qualitätszirkel sind als Instrument des Qualitätsmanagements in der Klinik berufsgruppenübergreifend akzeptiert und lassen weitere Verbesserungen erwarten.

3.2.3 Umsetzung von gesetzlichen Anforderungen

Obwohl dem größten Teil der gesetzlichen und behördlichen Anforderungen bereits Rechnung getragen wurde, mussten im Rahmen der Erhebung des Ist-Zustands Mängel bei deren Einhaltung festgestellt werden:

Die Einhaltung der wesentlichen gesetzlichen und behördlichen Anforderungen bildete einen zentralen Bestandteil des Zertifizierungsaudits (s. 2.2.4).

3.3 Kosten-/Nutzenanalyse

Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ist mit Kosten verbunden, die derzeit von den Kostenträgern, insbesondere also den Krankenkassen, nicht getragen werden. Den Kosten, die eine Klinik oder eine andere Einrichtung des Gesundheitswesens somit zu tragen hat, muss jedoch stets der zu erwartende Nutzen gegenüber gestellt werden. Obwohl eine Kosten-Nutzenanalyse mit erheblichen methodischen Problemen verbunden ist und eine vollständige Analyse insbesondere des Nutzens einen längeren Beobachtungszeitraum voraussetzt, soll eine grobe Berechnung im folgenden dargestellt werden, ohne den Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben.


[Seite 57↓]

3.3.1  Verursachte Kosten

Die verursachten Kosten lassen sich in Personalkosten, Kosten für die Qualifikation der Mitarbeiter, Büromaterialien, Portokosten und die Kosten im Rahmen der Zertifizierung unterteilen (Tab. 9) und beliefen sich für die Phase der Einführung des Qualitätsmanagementsystems insgesamt auf 66.232,22 EUR.

Tabelle 9 : Schätzung der Kosten der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems bis zur Zertifizierung.

 

Kosten in EUR

Personalkosten:

Qualitätsbeauftragter: 40 % über 1,5 Jahre, BAT Stufe Ib

(ca. 1.056 Stunden á 30,31 EUR)

Stellvertreter 25 % über 1 Jahr, BAT Stufe IIa

(ca. 440 Stunden á 24,84 EUR)

Weitere Mitarbeiter im Rahmen der Prozessoptimierung etc.

(ca. 120 Stunden á durchschnittlich 20,00 EUR

32.007,36

10.929,60

2.400,00

Externe Schulung:

Weiterbildung des Qualitätsbeauftragten (s. 2.2)

(Kurse Deutsche Gesellschaft für Qualität e.V. und Prüfungen einschließlich Reisekosten)

Hospitationen

Literatur und Normtexte

9136,00

320,00

1.000,00

Büromaterialien und Portokosten

500,00

Kosten im Rahmen der Zertifizierung:

Voraudit

Dokumentenprüfung, Zertifizierungsaudit,

Zertifikaterstellung incl. Jahresgebühr Zertifikat

Logonutzung

2.492,33

6.480,06

766,87

200,00

Gesamtkosten ca. EUR

66.232,22


[Seite 58↓]

3.3.2  Erzielter Nutzen

Der Nutzen der Einführung des Qualitätsmanagementsystem ist naturgemäß schwerer einzuschätzen als seine Kosten; dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Kliniken und Institute der Charité derzeit nur begrenzt ein eigenes Budget verwalten. Insbesondere durch die verbesserte medizinische Dokumentation (s.o.) sind erhebliche Auswirkungen auf der Seite des Erlöses zu erwarten, die derzeit aufgrund der unvollständigen Datenlage sowie der noch nicht endgültig festgelegten Relativgewichte des deutschen DRG-Systems jedoch nicht realistisch berechnet werden können.

Im Jahr 2002 konnten durch die genannten Kostenreduktionen im Bereich des medizinischen Sachbedarfes um ca. 3,3 % (entspricht ca. 277.428 EUR) und der Laborkosten um ca. 35 % (entspricht ca. 103.572 EUR) mit ca. 380.000 EUR bereits ein Vielfaches der in die Einführung des Qualitätsmanagementsystems investierten Kosten eingespart werden.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 3.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
19.05.2004