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4  Diskussion

4.1 Stellenwert von Qualitätsmanagementsystemen in der Medizin

Sowohl die steigende Erwartung von Patienten und Angehörigen als auch der zunehmende Druck aufgrund ökonomischer Zwänge und sich ändernder Vergütungsbedingungen haben zu einer breiten, teilweise nur wenig differenzierten Diskussion um den Qualitätsbegriff in der Medizin geführt (388). Mittlerweile besteht breiter Konsens über die Notwendigkeit, moderne Methoden des Managements auch in der Planung, Durchführung und Kontrolle der stationären und ambulanten Versorgung anzuwenden (239); zunehmend stellen diese auch einen Wettbewerbsfaktor dar (190). Die klassischen Instrumente der Qualitätssicherung in der stationären Versorgung wie Komplikations- und Mortalitätskonferenzen, Chef- oder Oberarztvisiten genügen diesen Anforderungen nicht mehr, können aber problemlos integriert werden.

Essentiell ist für ein funktionierendes Qualitätsmanagement in jedem Bereich eine fundierte Planung der Maßnahmen aufgrund der Anforderungen der Kunden, der Marktbedingungen und des äußeren Rahmens (288). Eine solche strategische Planung ist in der Medizin bislang nur in wenigen großen Krankenhauskonzernen verbreitet (279, 386). Insbesondere unter den sich ändernden ökonomischen Rahmenbedingungen in der stationären Versorgung durch Einführung des DRG-Systems zur flächendeckenden pauschalierten Vergütung und den damit verbundenen Umstrukturierungen muss jedoch zukünftig jedes Krankenhaus eine solche strategische Planung zur Ausrichtung in der Zukunft vornehmen, ohne den Versorgungsauftrag der Bevölkerung aus dem Auge zu verlieren (356). Moderne Qualitätsmanagementsysteme bieten hier durch die Kunden- und Prozessorientierung einen wertvollen Ansatz (111).

Zusätzlich zu den objektiv fassbaren ökonomischen Vorteilen und der im Rahmen von Befragungen messbaren Zufriedenheit unterschiedlicher Kundengruppen bieten moderne Qualitätsmanagementkonzepte Ansätze der Risikobewertung und Fehlervorbeugung (358, 384). Anhand von Techniken, die aus der Luftfahrtindustrie (62) oder der Kernforschung (269, 322) übernommen wurden, lassen sich auch für die Patientenbehandlung verlässliche Abschätzungen des damit verbundenen Risikos vornehmen (357). Dies gilt insbesondere für die Entwick[Seite 60↓]lung neuer Therapieverfahren, die einen besonderen Stellenwert innerhalb von Universitätskliniken haben sollte.

4.1.1 Gesetzliche Verpflichtung

Die gesetzliche Verpflichtung zur Einrichtung und Pflege eines Qualitätsmanagementsystems für alle Einrichtungen der stationären Versorgung (21) beinhaltet derzeit keinen Zwang zur Zertifizierung, obwohl geeignete Nachweise gefordert werden; inwieweit Kostenträger, Patientenverbände oder sonstige Interessensgruppen künftig diese externen Nachweise einfordern werden, bleibt abzuwarten.

Der Verpflichtung zum Nachweis versuchten die Spitzenverbände der Versicherungsträger gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft Rechnung zu tragen, indem mit der Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ®) sowie dem analogen Modell für konfessionelle Häuser, proCum Cert, Zertifizierungsmodelle zur Verfügung gestellt wurden, die Krankenhäuser in die Lage versetzen sollen, der gesetzlichen Verpflichtung zu genügen. Allerdings handelt es sich dabei um ein Bewertungsverfahren, das überwiegend Kriterien der Strukturqualität erfragt und bewertet und nur partiell auf Prozess- und Ergebnisqualität ausgerichtet ist. Eine strategische Ausrichtung eines Krankenhauses ist mit diesem Modell nicht möglich. Inwieweit nach KTQ® bzw. proCum Cert zertifizierte Krankenhäuser vor diesem Hintergrund tatsächlich in der Lage sein werden, konkrete Qualitätsverbesserungen im Verlauf nachzuweisen, bleibt abzuwarten, da erst wenige Krankenhäuser ein solches Zertifikat erworben haben. Ein Übergang auf ein komplexes Qualitätsmanagementmodell wie DIN EN ISO 9001:2000 oder gar die Ausrichtung anhand der Empfehlungen der DIN EN ISO 9004:2000 oder des Excellence Modells der European Foundation for Quality Management (EFQM) wird nicht reibungsfrei möglich sein.

Zusätzlich bieten KTQ® und proCum Cert lediglich Lösungen für ganze Krankenhäuser oder räumlich und organisatorisch eigenständige Betriebsstätten größerer Krankenhäuser an. Qualitätsmanagementsysteme in einzelnen, organisatorisch abgrenzbaren Institutionen, Kliniken oder Verwaltungseinrichtungen von komplexen Großkliniken werden nicht unterstützt. Gerade für Universitätskliniken ist die Einführung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems jedoch eine besondere Herausforderung. Als einziges Modell für die Einrichtung eines prozessorientierten Qualitätsmanagementsystems in einem Teilbereich einer Universi[Seite 61↓]tätsklinik mit oder ohne anschließender Zertifizierung kann derzeit nur die revidierte DIN EN ISO 9001:2000 herangezogen werden, da auch das EFQM-Modell aufgrund der komplexen Struktur und der Einbeziehung zahlreicher übergeordneter Strukturen sinnvoll nur innerhalb eines ganzen Klinikums angewendet werden kann, andererseits als primäres Qualitätsmanagementmodell ohne ausreichendes vorheriges Qualitätsbewusstsein zu ambitioniert erscheint (110).

Eine erfolgreiche Zertifizierung eines Krankenhauses oder einer Teileinrichtung nach DIN EN ISO 9001:2000 dient der Erfüllung der Verpflichtung im gesetzlichen Rahmen; gleichzeitig dient sie als externer Nachweis über das in dieser Einrichtung verbreitete Bewusstein für Qualität sowohl für die Kooperation mit Patienten, zuweisenden und nachbehandelnden Ärzten, Kostenträgern und anderen Partnern der Patientenbehandlung als auch im Falle von Universitätskliniken als Basis für die Kooperation mit der Industrie im Rahmen der immer mehr von Drittmitteln abhängigen universitären Forschung (349). Auch für die Lehre sind darüber hinaus wertvolle Anregungen zu erwarten (175).

4.1.2 Verbreitung von Qualitätsmanagementsystemen in der Medizin im internationalen Vergleich

Deutschland nimmt trotz der gesetzlichen Verpflichtung im europäischen und internationalen Vergleich keine Spitzenposition in der Verbreitung von Qualitätsmanagementsystemen im Gesundheitswesen ein, obwohl diese in Industrie, Dienstleistung und zum Teil auch der Verwaltung mittlerweile weit verbreitet sind. Hierzu trägt neben einer uneinheitlichen Struktur mit der Vielzahl der verbreiteten Qualitätsmanagementmodelle auch die noch mangelhafte Behandlung von Fragen der Ökonomie und des Krankenhausmanagements im Rahmen der Aus- und Weiterbildung insbesondere auf ärztlicher Ebene bei. Auch die auf bestimmte Berufsgruppen wie z.B. die Krankenpflege begrenzten Ansätze (22, 317, 376, 379) behindern häufig umfassende Lösungen.

Eine Umfrage im Januar 2000 zeigte, dass von 67 auf die Befragung antwortenden Krankenhäusern nur 60 % zertifiziert waren bzw. eine Zertifizierung anstrebten (328); dabei waren Krankenhäuser mit größerer Bettenzahl sowie private Häuser häufiger zertifiziert als kleinere Häuser bzw. Häuser mit öffentlicher Trägerschaft. Limitierend bei dieser Umfrage war jedoch, dass der Anreiz, auf die Befragung zu antworten, für Häuser mit etabliertem Qualitätsmanagement mit [Seite 62↓]oder ohne Zertifizierung höher war als bei Häusern, die bislang kein systematisches Qualitätsmanagement eingeführt hatten. Der Anteil der Krankenhäuser an den 2252 Kliniken Deutschlands (355), die ernsthaft zu diesem Zeitpunkt eine Zertifizierung ins Auge gefasst hatten, muss daher noch weitaus niedriger angesetzt werden.

Im Gebiet der USA wurde mit dem Zertifizierungsmodell der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (s. 1.3.7) bereits früh ein einheitlicher Standard für Qualitätsmanagementmodelle auf Fremdbewertungsbasis geschaffen. Sowohl auf europäischer als auch auf nationaler Ebene muss eine vergleichbare Einheitlichkeit erst noch angestrebt werden. Zwar haben zahlreiche deutsche Krankenhäuser im Ganzen oder auf der Ebene einzelner Abteilungen, Kliniken oder Institute Qualitätsmanagementsysteme eingeführt und zum Teil auch nach DIN EN ISO 9000ff:1994, DIN EN ISO 9001:2000, QMK, KTQ®, proCum Cert oder Joint Commission International zertifizieren lassen und zum Teil auch Selbstbewertungen nach dem EFQM-Modell vorgenommen. Von einem Konsensus zwischen Krankenhäusern, Kostenträgern und Gesetzgeber ist das Gesundheitswesen jedoch noch weit entfernt. Dies gilt insbesondere auch für die Frage der Finanzierung von Qualitätsmanagementsystemen.

4.1.3 Erreichte Ergebnisse anderer Einrichtungen

Qualitative Verbesserungen werden von nahezu allen Anwendern eines der dargelegten Qualitätsmanagementmodelle (s. 1.3) berichtet; Berichte über messbare Qualitätsverbesserungen der Struktur-, Ergebnis- oder Prozessqualität finden sich jedoch nur vereinzelt in der Literatur (254) obwohl gerade der Ergebnisqualität für die Zukunft besondere Bedeutung beigemessen wird (316). Im folgenden soll eine Übersicht der bislang berichteten Aspekte gegeben werden.

Aus den dargelegten Gründen der Strukturunterschiede kann eine vergleichende Bewertung der erreichten Qualitätsverbesserungen dabei nur auf solche Kliniken bezogen werden, die eines der in Deutschland gebräuchlichen Qualitätsmodelle angewandt haben, auch wenn vereinzelt für Modelle wie Total Quality Management (3, 378, 389) messbare Qualitätsverbesserungen in Krankenhäusern der USA berichtet wurden.


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Für Deutschland lassen sich für Kliniken, die ein Qualitätsmanagementsystem ohne Zertifizierung oder Selbstbewertung eingeführt haben, folgende publizierte Verbesserungen der Prozess-, Struktur- oder Ergebnisqualität identifizieren:

Für Kliniken und sonstige Einrichtungen, die über ein nach DIN EN ISO 9001:1994 zertifiziertes Qualitätsmanagementsystem verfügen, liegen Berichte aus den folgenden Bereichen vor:

Für Einrichtungen, die ein zertifiziertes Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001:2000 eingerichtet haben, liegen derzeit noch keine Berichte über konkrete Qualitätsverbesserungen vor; dieses wird sich mit der zunehmenden Anzahl der Rezertifizierungen (s. 1.3.2) rasch ändern. Derzeit liegt lediglich ein auf den Ergebnissen einer Befragung resultierender Bericht der Radiologieabteilung eines österreichischen Landeskrankenhauses über eine Reduktion des Restverschmutzungsgrades durch Modifikation der Prozessabläufe bei der Darmreinigung vor Koloskopien vor (168).

Für die in Deutschland zur Anwendung kommenden speziellen Selbst- und Fremdbewertungsverfahren wie KTQ® (s. 1.3.3), proCum Cert (s. 1.3.4) und QMK (s. 1.3.5) liegen aufgrund der Kürze ihrer Anwendung und der bislang begrenzten Verbreitung derzeit noch keine Berichte über konkrete Qualitätsverbesserungen vor.

4.1.4 Ergebnisse von Leitlinienprogrammen

Leitlinien sollen nach übereinstimmender Meinung der einschlägigen Literatur Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren darstellen, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss (9, 18, 19, 43 - 45, 144, 169, 199, 208, 222, 223, 307, 361, 402).

Die Diskussion um den Wert von Leitlinien reicht bis in die 1960er Jahre zurück (4, 134, 145, 399) und wird auch international geführt (1, 46, 151, 164 - 166, 170, 194, 375); trotz erheblicher Unterschiede in der Methodik bei der Entwicklung und Einführung von Leitlinien (142, 143, 146, 172, 189, 198, 224, 237, 242, 246, 262, 285, 329, 342 - 344, 360, 400, 408) und einer noch anhaltenden Diskussion um die Verfahren zur Messung ihres Nutzens (34, 127, 141, 232, 280, 337) zeichnet sich eine Effizienzsteigerung der medizinischen Behandlung durch Leitlinien ab (401):

Mittlerweile gibt es in Deutschland zahlreiche publizierte Leitlinienprogramme für spezifische Krankheitsbilder wie Adipositas (129, 396), Asthma bronchiale (133), Nierenversagen (292), Hypertonie (92) und onkologische (283), traumatologische (308 - 311, 364) oder neonatologische (207) Fragestellungen sowie für den niedergelassenen Bereich (50, 93, 94, 101, 120). Leitlinien haben dabei durch die reproduzierbare und überprüfbare Behandlung erhebliche forensische Bedeutung gewonnen (158, 159, 162).

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, interne oder externe Leitlinien zu implementieren. Für die Herzchirurgie existieren in Deutschland seit 1997 externe Leitlinien in Form der Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (228); der Überarbeitungsrhythmus dieser Leitlinien liegt jedoch in der Praxis im Bereich von bis zu 5 Jahren, so dass diese Empfehlungen nur von bedingter Aktualität sein können. Interne Leitlinien haben zudem den Vorteil, von erheblich höherer Akzeptanz bei den Mitarbeiter getragen zu werden, da sie im Gegensatz zu externen Lösungen (95) den internen Abläufen näher kommen (8, 148, 154, 181, 407). Aus diesen Gründen wurden für die Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie interne Leitlinien favorisiert. Messbare Qualitätsverbesserungen bedürfen aber aufgrund externer Faktoren (s. 4.2) einer längeren Beobachtungsdauer.

4.2 Möglichkeiten der Qualitätsverbesserung anhand der eigenen Ergebnisse

Die Beispiele aus der Literatur zeigen ein breites Spektrum an Möglichkeiten, Qualitätsverbesserung im Gesundheitswesen im Rahmen der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems zu beziffern. Längerfristige klassische Parameter zur Bewertung der Ergebnisqualität in der Herzchirurgie wie z.B. die Entwicklung der Operationsmortalität oder von Komplikationsraten und deren Beobachtung anhand der Daten von externen Qualitätssicherungssystemen (s. 2.2.3.9) bedürfen einer längeren Beobachtungsdauer im Bereich von mehreren Jahren. Da sie [Seite 66↓]außerdem zahlreichen externen Einflussfaktoren wie Patientenstruktur und Komorbidität sowie in nicht unwesentlichem Ausmaß dem wissenschaftlichen Fortschritt unterliegen, haben sie sich zur Messung der Qualitätsverbesserung durch Einführung eines Qualitätsmanagementsystems derzeit nicht etabliert und wurden in der vorliegenden Arbeit daher auch nicht berücksichtigt; langfristig müssen sie jedoch zur fortlaufenden Bewertung eines Qualitätsmanagementsystems in Hinblick auf seine Eignung, zu einer für den Patienten relevanten Verbesserung der Ergebnisqualität beizutragen, herangezogen werden.

4.2.1 Befragung der zuweisenden Ärzte

Zuweisende Ärzte und Krankenhäuser stellen eine besonders wichtige Kundengruppe dar, da sie durch Beratung des Patienten entscheidend zur Auswahl des aufgesuchten Krankenhauses beitragen (373): obwohl in einer Befragung niedergelassener Ärzte die Kooperation mit einem Akutkrankenhaus als besonders wichtig hervorgehoben wurde (39) waren in einer anderen, vergleichbaren Befragung nur 25 % der Kollegen mit der bestehenden Kooperation zufrieden (297). Besonderer Wert wird dabei von niedergelassenen Kollegen auf eine verbesserte Kommunikation (31) und hier insbesondere auf die Erreichbarkeit von Ansprechpartnern gelegt (352). In einer Untersuchung der Kooperation einer Berliner Kinderklinik mit niedergelassenen Kinderärzten (241) konnte mit 68 % zwar ein hoher Zufriedenheitsgrad der zuweisenden Ärzte mit der Kommunikation gezeigt und Verbesserungsmöglichkeiten dargestellt werden, allerdings fehlen Daten zu Kontrollbefragungen nach Modifikation der Kommunikationsprozesse; die Ergebnisse der eigenen Klinik (s. 3.1.1) belegen die Möglichkeit zu messbaren Qualitätsverbesserungen durch befragungsgesteuerte Modifikation von Prozessen und Strukturen.

4.2.2 Verbesserung der medizinischen Dokumentation

Obwohl die korrekte Kodierung der Hauptdiagnose und der wichtigsten operativen Prozedur maßgeblich für die Zuordnung eines stationären Behandlungsfalles zur richtigen DRG-Fallpauschale ist, hat eine Untersuchung der chirurgischen Klinik der Universitätsklinik Heidelberg gezeigt, dass bei 34 % der Patienten der Ertrag durch zusätzliche Nebendiagnosen erhöht werden konnte (252). Grund[Seite 67↓]sätzlich gilt selbstverständlich, dass eine plausible medizinische Dokumentation nicht unter ökonomischer Sicht, sondern medizinisch korrekt erfolgen muss, um auch einer Überprüfung durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen standhalten zu können (303).

Zur Beurteilung der Kodierqualität wird häufig der Case Mix Index (CMI) einer Abteilung oder eines ganzen Krankenhauses herangezogen; dieser errechnet sich als Durchschnitt der Relativgewichte der stationären Behandlungsfälle eines definierten Zeitraums. Da die Relativgewichte jedoch aufgrund von durchschnittlichen Behandlungskosten festgelegte Faktoren für die Multiplikation mit einem Basiswert darstellen, sind sie als rein ökonomische Faktoren für die Betrachtung der Kodierqualität bedeutungslos (240). Als aussagefähiger haben sich hier die für die Abrechnung, insbesondere für die Zuordnung von Schweregraden innerhalb der einzelnen Fallpauschalen relevanten Nebendiagnosen, erwiesen (302). Die Zuordnung dieser Diagnosen sollten dabei durch ärztliches oder entsprechend geschultes Personal erfolgen, da die Kodierung durch nicht speziell geschulte Pflegekräfte hier eine geringere Sensitivität und Spezifität hat (243). Die Steigerung der abrechnungsrelevanten Nebendiagnosen durch die Reorganisation der medizinischen Dokumentation (s. 3.1.2) belegt die gestiegene Kodierqualität (Abb. 9 a und b).

Eine vergleichende Untersuchung der Daten von 18 deutschen herzchirurgischen Kliniken durch das Medizincontrolling der Universität Münster (304) konnte eine gute Abbildung der Herzchirurgie im DRG-System demonstrieren. Auch die Zuordnung von durchschnittlich 78 % der Patienten der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité zum jeweils höchsten Schweregrad innerhalb einer DRG-Fallpauschale belegt daher die erreichte hohe Qualität der medizinischen Dokumentation.

4.2.3 Reduktion des medizinischen Sachbedarfs und der Laborleistungen

Laut Bericht des Statistischen Bundesamtes (355) nahmen im Jahr 2000 die Sachkosten mit ca. 2,8 Milliarden EUR knapp 40% der Gesamtkosten der 35 deutschen Universitätskliniken von ca. 7,2 Milliarden ein (Abb. 13 a).


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Abbildung 13 a: Verteilung der Gesamtkosten von 7.198.622.000 EUR der 35 deutschen Universitätskliniken 2000; die Zinsen für Betriebsmittelkredite wurden vernachlässigt, da deren Anteil unter 0,1 % liegt (355).

Dabei stellt der medizinische Sachbedarf mit 1.713.132.000 EUR einen Anteil von 62 % der Sachkosten (Abb. 13 b) und damit von knapp 24 % der Gesamt-
Abbildung 13 b: Aufteilung der Sachkosten der 35 deutschen Universitätskliniken 2000 (355).


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kosten. Mit einer Reduktion der Ausgaben für den medizinischen Sachbedarf ist
daher eine deutlich Senkung des Gesamtbudgets zu erwarten. Auch wenn im Allgemeinen eine Senkung der Personal- und Sachkosten durch ein modernes Krankenhausmanagement, insbesondere durch bedarfsgerechte Steuerung von Ressourcen jeder Art vorausgesetzt wird, finden sich in der Literatur nur spärliche Hinweise auf konkrete Kostensenkung.

Durch Reorganisation der Ressourcenverteilung und insbesondere durch die im Rahmen einer Schnittstelle zum Institut für Funktionsanalyse im Gesundheitswesen GmbH, Hamburg (s. 2.2.3.3) nach Einführung des Qualitätsmanagementsystems interdisziplinär durchgeführte fortlaufende Bewertung konnte in der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité eine Absenkung der Kosten für den medizinischen Sachbedarf um 3,3 % pro Eingriff mit Herz-Lungenmaschine erreicht werden.

Der Anteil der Laborkosten an den Gesamtkosten der deutschen Universitätskliniken lag im Jahr 2000 mit ca. 258.785.000 EUR bei ca. 3,6 % (355); bezogen auf den medizinischen Sachbedarf waren dies ca. 20,6 % (Abb. 14).

Abbildung 14: Verteilung des medizinischen Sachbedarfs an den 35 deutschen Universitätskliniken im Jahr 2000 (355).


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Aufgrund ihres hohen Anteils am Gesamtbudget stellten Laborkosten schon früh einen Ansatz zur Kostenreduktion im Gesundheitswesen dar:

Vergleichbare Untersuchungen über die Reduktion von Laborkosten durch flächendeckende Vereinheitlichung der Laboranforderungen in der Herzchirurgie liegen bislang nicht vor. Die Senkung der Laborkosten der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie durch Einführung von verbindlichen Laborstandards für alle stationär behandelten Patienten (s. 3.1.3) um durchschnittlich 35 % stellt damit eine signifikante Verbesserung dar.

4.3 Grenzen von Qualitätsmanagementsystemen

Qualitätsmanagement setzt immer ein hohes Maß an Bereitschaft zur Kommunikation voraus. Dabei muss jeder, der sich mit Fragen der Prozessoptimierung beschäftigt, neben dem hierfür erforderlichen Fachwissen insbesondere über die Bereitschaft verfügen, sich in die Arbeitsabläufe anderer Personen, Berufsgruppen oder organisatorischer Einheiten hineinzuversetzen und deren Anforderungen zu ermitteln. Alle Qualitätsmanagementkonzepte finden erfahrungsgemäß da ihre Grenzen, wo die Fähigkeit zur Kommunikation endet (153). Konkrete Prob[Seite 71↓]leme bei der Einführung und Pflege eines Qualitätsmanagementsystems beinhalten die folgenden Momente (135):

Ein behutsames Vorgehen kann nach Erfahrung der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité die meisten Schwierigkeiten schon im Vorfeld ausräumen; im vorliegenden Beispiel konnten nahezu alle Mitarbeiter durch das Einbinden eigener Verbesserungsvorschläge und konkrete, hieraus abgeleitete Maßnahmen in den Prozess der Einführung des Qualitätsmanagementsystems integriert werden.

4.4 Kosten und Nutzen von Qualitätsmanagementsystemen

Die Kosten eines Qualitätsmanagementprogramms können im Allgemeinen mit ca. 2,5 % der Betriebskosten eines Unternehmens veranschlagt werden (59). Qualitätskosten setzen sich dabei aus folgenden Faktoren zusammen (306):

Da diese eher für fertigungstechnische Betriebe ausgelegten Definitionen für das Gesundheitswesen teilweise nur schwer übertragbar sind, werden die Kosten für die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in der Regel global beziffert, obwohl die meisten dieser Darstellungen sich nur auf reine Fehlerverhütungskosten beziehen. Eine vollständige Aufrechnung der Qualitätskosten müsste im Falle von Krankenhäusern zusätzlich zu den reinen Kosten für die Einführung und Zertifizierung eines Qualitätsmanagementsystems beispielsweise auch folgende Kosten erfassen:

Eine solche vollständige Berechnung aller Qualitätskosten setzt eine Kostenträgerrechnung, d.h. die tageweise Aufteilung aller Krankenhauskosten auf die einzelnen Patienten voraus; eine solche ist im deutschen Gesundheitswesen bislang jedoch noch die Ausnahme. Eine Schätzung für alle oben genannten Kosten der Einführung eines an die DIN EN ISO 9001:1994 angelehnten Qualitätsmanagementsystems in einem Modellkrankenhaus der Grundversorgung unter konfessioneller Trägerschaft mit 2 Hauptabteilungen und 100 Betten belief sich auf ca. 150.000 EUR, die jährlichen zum Erhalt des Qualitätsmanagementsystems anfallenden Kosten zusätzlich auf ca. 77.000 EUR (372). Die folgende Übersicht der Literatur zu Kosten für die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems beschränkt sich dagegen auf reine Fehlerverhütungskosten im oben dargestellten Sinne:

Der Nutzen eines Qualitätsmanagementsystems ist dagegen im Gesundheitswesen, wie oben gezeigt, wesentlich schwieriger darzustellen (163); aufgrund der speziellen ethischen Verantwortung müssen hier zudem Einsparungen oder steigende Erlöse unabhängig von Qualitätsverbesserungen betrachtet werden. Kosten eines Qualitätsmanagementsystems und erreichte Qualitätsverbesserung verlaufen dabei nicht parallel (266): zu Beginn kostet ein Qualitätsmanagementsystem zusätzlich, ohne bereits messbare Qualitätsverbesserungen mit sich zu bringen, erst im weiteren Verlauf sinken die Kosten wieder, während die Qualität im Idealfall eine kontinuierliche Verbesserung zeigt (Abb. 15).

Abbildung 15: Zeitliche Entwicklung von Kosten und Qualität bei Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in den Harzkliniken GmbH. (266).


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Eine Schätzung anhand des o.g. Modellkrankenhauses mit 100 Betten ergab eine Amortisation des Qualitätsmanagements nur aufgrund von Einsparungen im Bereich der Sachkosten nach 1,3 Jahren (372). Die Kosten-Nutzenanalyse der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems nach DIN EN ISO 9001:2000 an der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité (s. 3.3) liegt damit im Rahmen der Erfahrungen anderer Häuser.

4.5 Ausblick in die Zukunft

Moderne Qualitätsmanagementsysteme bieten auch im Gesundheitswesen die Möglichkeiten der ständigen Verbesserung (234), da die gewonnenen Erfahrungen aus der Überwachung der Prozesse anhand der Prozesskennzahlen, der Qualitätsziele und der Audits kontinuierlich in die weitere Ausgestaltung des Qualitätsmanagementsystems einfließen. Dieser Vorgang wird auch als Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) bezeichnet (296). Allerdings setzt dieser Prozess auch eine über den Zeitraum der Einführung des Qualitätsmanagementsystems und insbesondere der Zertifizierung hinaus gehende Bereitschaft zu Veränderungen auf allen Ebenen, vor allem aber bei der Leitung einer Organisation voraus (323). Im Fall der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie ist die Ausweitung des Qualitätsmanagementsystems auch auf die Bereiche experimentelle Forschung und Lehre geplant und in Vorbereitung.

Die Einführung von Qualitätsmanagementsystemen in Teilbereichen einer komplexen Großklinik mit anschließender Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000 schafft innerhalb dieser Bereiche ein Bewusstsein für Qualität auf allen Ebenen. Ausgehend von diesen zertifizierten Bereichen kann entweder eine Überführung in ein an der DIN EN ISO 9001:2000 ausgerichtetes Qualitätsmanagementsystem für die Gesamtklinik erfolgen oder die Voraussetzungen für eine Selbstbewertung z.B. nach dem Excellence Modell der EFQM (s. 1.3.6) geschaffen werden (132). Beides setzt eine strategische Planung der Aktivitäten des Qualitätsmanagements durch die Leitung der Gesamtklinik voraus. Für eine Zertifizierung nach dem KTQ®-Modell (s. 1.3.3) werden ebenfalls günstige Voraussetzungen geschaffen, da bei Erfüllung der Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 in Teilbereichen einer Großklinik zumindest für diese Bereiche der größte Teil der Anforderungen des KTQ®-Kataloges (69) erfüllt werden.


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Ob die DIN EN ISO 9001:2000 in Zukunft angesichts der speziell für das Gesundheitswesen konzipierten Qualitätsmanagementmodelle an Bedeutung verlieren wird, bleibt abzuwarten. Sie stellt auf jeden Fall einen gangbaren Weg für Einzeleinrichtungen komplexer Großkliniken und auch ganzer Krankenhäuser dar, eine Basis für ein zukunftweisendes Qualitätsmanagementsystem zu legen und ein Bewusstsein für Qualität bei den Mitarbeitern zu schaffen.


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19.05.2004