Qualitätsmanagementsysteme in stationären Einrichtungen des Gesundheitswesens: Qualitätsverbesserung durch Zertifizierung von klinischen Teileinrichtungen

Habilitationsschrift

zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach Herzchirurgie

vorgelegt dem Fakultätsrat der medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von
Herrn Dr. med. Sven Beholz

geboren am 07. Juni 1965 in Hannover

Präsident: Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek

Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen

eingereicht am:15. Mai 2003

Öffentlich-wissenschaftlicher Vortrag am: 12. Februar 2004

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. Anton Moritz
2. PD Dr. med. Bernd Schubel

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Inhaltsverzeichnis

• 1  Einleitung
  • 1.1  Begriffsbestimmungen
  • 1.2  Historische Entwicklung von Qualitätsmanagementkonzepten
    • 1.2.1 Qualitätsmanagement in Industrie und Dienstleistung
    • 1.2.2 Qualitätsmanagement in der Medizin
  • 1.3 Darstellung und Vergleich der existierenden Qualitätsmanagementkonzepte
    • 1.3.1 DIN EN ISO 9000ff:1994
    • 1.3.2 DIN EN ISO 9000ff:2000
    • 1.3.3 Kooperation für Transparenz und Qualität im Krankenhaus (KTQ®)
    • 1.3.4 proCum Cert
    • 1.3.5 Qualitätsmodell Krankenhaus (QMK)
    • 1.3.6 European Foundation for Quality Management (EFQM)
    • 1.3.7 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
    • 1.3.8  Weitere europäische Qualitätsmanagementmodelle
  • 1.4 Fragestellung
• 2  Qualitätsmanagement in der Anwendung
  • 2.1 Wahl des Qualitätsmanagementkonzeptes
  • 2.2 Einführung des Qualitätsmanagementsystems
    • 2.2.1 Beschreibung der Einrichtung
    • 2.2.2 Analyse des Ist-Zustandes
      • 2.2.2.1 Prozessanalyse
      • 2.2.2.2 Analyse der Struktur der Einrichtung
      • 2.2.2.3  Analyse der Verteilung der Ressourcen
    • 2.2.3 Reorganisation der Einrichtung
      • 2.2.3.1 Neuorganisation der Prozesse
      • 2.2.3.2 Neuorganisation der Struktur der Einrichtung
      • 2.2.3.3 Ressourcenplanung
      • 2.2.3.4 Kommunikation und Qualitätszirkel
      • 2.2.3.5 Erstellung von internen Leitlinien
      • 2.2.3.6 Umsetzung von Good Clinical Practice
      • 2.2.3.7 Erfassung der Kundenzufriedenheit
      • 2.2.3.8 Interne und externe Audits
      • 2.2.3.9 Externe Qualitätssicherungsverfahren
      • 2.2.3.10 Qualitätsmanagement-Dokumentation
      • 2.2.3.11 Qualitätsbericht und Qualitätsziele
    • 2.2.4 Zertifizierung
• 3  Qualitätsverbesserungen
  • 3.1 Quantitative Ergebnisse
    • 3.1.1  Ergebnisse der Befragung der zuweisenden Ärzte
    • 3.1.2 Ergebnisse der medizinischen Dokumentation
    • 3.1.3 Ergebnisse von Einsparungen bei medizinischem Sachbedarf und Laborleistungen
  • 3.2 Qualitative Ergebnisse
    • 3.2.1  Schnittstellenprobleme mit Anästhesie und Intensivmedizin
    • 3.2.2 Interne Kommunikation und Qualitätszirkel
    • 3.2.3 Umsetzung von gesetzlichen Anforderungen
  • 3.3 Kosten-/Nutzenanalyse
    • 3.3.1  Verursachte Kosten
    • 3.3.2  Erzielter Nutzen
• 4  Diskussion
  • 4.1 Stellenwert von Qualitätsmanagementsystemen in der Medizin
    • 4.1.1 Gesetzliche Verpflichtung
    • 4.1.2 Verbreitung von Qualitätsmanagementsystemen in der Medizin im internationalen Vergleich
    • 4.1.3 Erreichte Ergebnisse anderer Einrichtungen
    • 4.1.4 Ergebnisse von Leitlinienprogrammen
  • 4.2 Möglichkeiten der Qualitätsverbesserung anhand der eigenen Ergebnisse
    • 4.2.1 Befragung der zuweisenden Ärzte
    • 4.2.2 Verbesserung der medizinischen Dokumentation
    • 4.2.3 Reduktion des medizinischen Sachbedarfs und der Laborleistungen
  • 4.3 Grenzen von Qualitätsmanagementsystemen
  • 4.4 Kosten und Nutzen von Qualitätsmanagementsystemen
  • 4.5 Ausblick in die Zukunft
• 5  Zusammenfassung
• Abkürzungen
• Literatur
• Danksagung
• EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG

Tabellen

• Tabelle 1 : Elementorientierter Aufbau der DIN EN ISO 9001:1994 (74)
• Tabelle 2 : Prozessorientierter Aufbau der DIN EN ISO 9001:2000 (84)
• Tabelle 3 : Gliederung des Fragenkataloges nach KTQ® (124)
• Tabelle 4: Standards der JCAHO für Krankenhäuser (367)
• Tabelle 5 : Implementierte interne Leitlinien der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie
• Tabelle 6 : Gliederung des Qualitätsmanagementhandbuchs der Klinik
• Tabelle 7 : Zeitlicher Verlauf der Einführung des Qualitätsmanagementsystems an der Klinik für Kardiovaskuläre Chirurgie der Charité
• Tabelle 8 : Durchschnittliches Ergebnis von 32 der befragten 56 zuweisenden Ärzten und Kliniken (Antwortmöglichkeit 1 = sehr gut bis 5 = sehr schlecht)
• Tabelle 9 : Schätzung der Kosten der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems bis zur Zertifizierung.

Bilder

• Abbildung 1 : PDCA-Zyklus (63)
• Abbildung 2 : Schema eines prozessorientierten Qualitätsmanagements nach DIN EN ISO 9000ff:2000 (modifiziert nach 83 - 85)
• Abbildung 3 : Kriterien zur Selbstbewertung nach EFQM-Modell (116)
• Abbildung 4 : Organigramm der Klinik
• Abbildung 5 : Iterativer Aufbau der mehrdimensionalen Struktur der Prozesse und ihre exemplarische Verknüpfung untereinander
• Abbildung 6 : Verfahren zur Erstellung, Freigabe und Aktualisierung von internen Leitlinien
• Abbildung 7 : Schematischer Ablauf der Zertifizierung des Qualitätsmanagementsystems einer Organisation (nach: 306)
• Abbildung 8 : Entwicklung der Zufriedenheit der zuweisenden Ärzte im Unterpunkt "Erreichbarkeit der Klinik tagsüber und im Bereitschaftsdienst" (Antwortmöglichkeit 1 = sehr gut bis 5 = sehr schlecht)
• Abbildung 9a: Durchschnittliche kodierte abrechnungsrelevante Diagnosen pro Patient: monatliche Entwicklung 2001 und 2002 einschließlich Trend.
• Abbildung 9b: Durchschnittliche kodierte abrechnungsrelevanten Diagnosen pro Patient: Jahresmittel 2000 bis 2002 einschließlich Trend.
• Abbildung 10: Anteile der DRG-Schweregrade zwischen Oktober 2001 und Oktober 2002.
• Abbildung 11 a: Reduktion des medizinischen Sachbedarfs in EUR pro Eingriff mit HLM/Standby durch Planung des Ressourceneinsatzes ab Januar 2002.
• Abbildung 11 b:Prozentuale Verteilung der Operationen unter Verwendung der Herzlungenmaschine bzw. im Standby.
• Abbildung 12 a: Reduktion der Laborleistungen in EUR durch Einführung verbindlicher Laborstandards ab Juni 2002.
• Abbildung 12 b: Reduktion der Laborleistungen in EUR pro Operation mit Herzlungenmaschine bzw. im Standby durch Einführung verbindlicher Laborstandards ab Juni 2002.
• Abbildung 13 a: Verteilung der Gesamtkosten von 7.198.622.000 EUR der 35 deutschen Universitätskliniken 2000; die Zinsen für Betriebsmittelkredite wurden vernachlässigt, da deren Anteil unter 0,1 % liegt (355).
• Abbildung 13 b: Aufteilung der Sachkosten der 35 deutschen Universitätskliniken 2000 (355).
• Abbildung 14: Verteilung des medizinischen Sachbedarfs an den 35 deutschen Universitätskliniken im Jahr 2000 (355).
• Abbildung 15: Zeitliche Entwicklung von Kosten und Qualität bei Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in den Harzkliniken GmbH. (266).