Beinert, Herrn Dr. med. Thomas : Untersuchungen zur oxidativen Lungenbelastung unter Radio-Chemotherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom

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Kapitel 6. Diskussion

Die vorliegende Arbeit beinhaltet die systematische Analyse von bronchoalveolären Lavagen von Patienten mit fortgeschrittenem Bronchialkarzinom unter zytoreduktiver Therapie. Untersucht wurden Kenngrößen der pulmonalen Toxizität unter Standard-Chemotherapieregimen, wie sie derzeit zur Behandlung des lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Bronchialkarzinoms routinemäßig zur Anwendung kommen, sowie unter Strahlentherapie. Durch die konsekutive Untersuchung eines großen Patientenkollektivs, das sich in einer Lungenheilstätte zur Therapie befand, konnten Lavagen zu unterschiedlichen Zeitpunkten und unter unterschiedlichen Therapiemodalitäten gewonnen werden.

Insgesamt wurden 261 Lavageproben von 199 Patienten untersucht, die vor, unter oder nach einer zytoreduktiven Therapie standen, wobei 54 Proben unter Chemotherapie und 174 Proben unter oder nach Radio- und/oder Chemotherapie gewonnen wurden.

6.1 Zelluläre Bestandteile der BALF

In unserer Untersuchung fand sich in den BALF-Proben der Patienten unter Radio- sowie Chemotherapie eine signifikant erhöhte Zellzahl, weiterhin ein erhöhter Anteil an Lymphozyten. Die Vermehrung der Gesamtzellzahl ging hierbei mit einer Erhöhung des Gesamt-Proteingehaltes der ELF sowie einer Verminderung des Quotienten von Gesamt-Protein und Albumin im Sinne einer eingeschränkten Schrankenfunktion der alveolokapillären Membran einher. Bereits in den 70er Jahren wurde in Lavagen eine Vermehrung der Gesamtzellzahl als unspezifischer Parameter einer akuten Lungentoxizität bzw. eines akuten Lungenschadens gewertet (Kylstra et al.,1971; Reynolds et al.,1974; Schweisfurth et al.,1990) und in der Folge in zahlreichen klinischen Studien bestätigt (Thrall et al.,1982; White et al.,1987; Faith et al.,1992; Maasilta et al.,1993; Schnabel et al.,1997). Auch tierexperimentell finden sich etwa bei der Bleomycin-induzierten Lungenfibrose (Fahey et al.,1982; Thrall et al.,1982; Low et al.,1988) oder in anderen Modellen der akuten Lungenschädigung in der Initialphase eines Lungentraumas eine Vermehrung des BALF-Zellgehaltes (Bassett et al.,1989; Leigh et al.,1997; Afaq et al.,1998).

Es ist die These dieser Arbeit, daß die therapieassoziierte akute Lungenschädigung durch reaktive Sauerstoffspezies vermittelt ist. Dies wird auch durch die erhöhte Zellzahl in den BALF-Proben unter Chemotherapie als Ausdruck einer Schrankenstörung sowie eines vermehrten Recruitments von Entzündungszellen indirekt belegt. Weiterhin wird sie bestätigt durch die in den Proben der Patienten unter Strahlentherapie nochmals deutlich erhöhte Zellzahl mit vermehrtem Anteil von Granulozyten und Lymphozyten. Hier stellte sich bei den Patienten auch ohne die klinischen Symptome einer manifesten Lungenschädigung eine subklinische Pneumonitis bzw. lymphozytäre Alveolitis als Folge der Strahleneinwirkung dar, die entsprechend dem physikalischen Prinzip der Strahlenschäden ROS-vermittelt ist (Vergara et al.,1987; Calhoun, 1991; Monson et al.,1998).


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Interessanterweise lag die Zellzahl in der Lavage der Patienten, die nach einer Radiatio erneut chemotherapiert wurden, höher als unter primärer Chemotherapie. Dieser Effekt wurde nicht nur bei der Zellzahl, sondern bei den meisten anderen in dieser Arbeit untersuchten Parametern beobachtet.

Diese vermehrte pulmonale Reaktion, die insbesondere unter einer Chemotherapie nach Strahlentherapie aufgetreten war, belegt eindrücklich die Interaktionen und mögliche Potenzierung von therapieassoziierten toxischen Prozessen in der Lunge und weist damit auf die mögliche Grundlage der klinisch beobachteten hohen pulmonalen Nebenwirkungsrate in der multimodalen Therapie des Bronchialkarzinoms hin (Turrisi et al.,1988; Gregor et al.,1997). Sie belegt weiterhin das Persistieren der zellulären und interzellulären Krankheitsaktivität nach pulmonaler Bestrahlung, ein Phänomen, das unter dem Begriff des Zytokin-Netzwerkes bzw. der persistierenden Zytokinkaskade nach Strahlentherapie beschrieben wurde (s.u.) (Rubin et al.,1992; Rubin et al.,1995).

6.2 Zytokine und Wachstumsfaktoren

In der vorliegenden Arbeit wurden in der Lavageflüssigkeit der Patienten in den Therapiegruppen erhöhte Zytokin-Konzentrationen (IL-1, IL-2, Il-6, IL-8, TNF-alpha) als Hinweis einer vermehrten toxischen Reaktion unter zytoreduktiver Therapie gefunden, wobei diese Parameter durchgängig in der kleinen Patientengruppe mit Pneumonitis oder Lungenfibrosierung die höchsten Werte zeigten.

Zytokine sind als Mittlerstoffe des akuten Lungenschadens in zahllosen klinischen wie experimentellen Untersuchungen im peripheren Blut wie in der Lavageflüssigkeit beschrieben worden, wobei bereits 1988 die zytokinvermittelte Generierung von reaktiven Sauerstoffspezies durch neutrophile Granulozyten als wesentlicher Pathomechanismus der Pneumokoniose erkannt wurde (Maly, 1988). Im selben Jahr wurde am Makrophagen der Ratte gezeigt, daß diese Zellen unter oxidativem Stress vermehrt Zytokine ausschütten (Warren et al.,1988). Damit werden immunkompetente Zellen durch Zytokine nicht nur zur Generierung von ROS stimuliert. Diese reaktiven Sauerstoffspezies führen im Sinne einer sich selbst verstärkenden Kaskade selbst wiederum zu einem erheblichen Zytokin-Release und damit einer vermehrten Generierung von ROS durch ortsständige wie immunkompetente Zellen (Kelley, 1990). Dieser sich selbst verstärkende Mechanismus im Wechselspiel zwischen Zykokin-Release und ROS-Generierung führte zu der Begriffsbildung des Zytokin-Netzwerks, das bereits 1993 als entscheidende Größe der Krankheitsaktivität von interstitiellen Lungenerkrankungen allgemein sowie insbesondere von der alveolären Lungenfibrose postuliert wurde (Rochester et al.,1993).

Im selben Jahr wurden die ersten Ergebnisse von Versuchen publiziert, am Tier pulmonale Folgeschäden der Strahlentherapie durch Gabe von Zytokinen und damit den Influx von Entzündungszellen in das Parenchym zu modulieren (Rosiello et al.,1993). Ein Jahr zuvor war die Genese der strahleninduzierten Pneumonitis und Fibrose im Tierversuch molekularbiologisch differenziert und unterschiedlichen Pathomechanismen zugeordnet worden (Rubin et al.,1992), eine Hypothese, die zwei Jahre später von der selben Arbeitsgruppe widerrufen wurde (Rubin et al.,1995).


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Entscheidend in der Publikation von 1982 war jedoch die erstmalige Erkenntnis, daß die zuvor bestehende Meinung, nach Einwirken des Traumas (Bestrahlung) käme es zu einer Latenzzeit und erst dann mit erneuter Krankheitsaktivität zur Ausbildung der Pneumonitis oder Lungenfibrose, durchbrochen wurde. Gegen diese gängige Vorstellung, die von dem klinischen Verlauf der Symptompräsentierung bestimmt war, wurde nun eine kontinuierliche Krankheitsaktivität postuliert und durch eine persistierende Zytokinaktivität belegt, die auch noch Monate nach Bestrahlung meßbar gewesen war. Wesentlich neu war damals weiterhin, daß diese Zytokinaktivität auch bei den Tieren nachweisbar war, die klinisch keine Krankheitsaktivität boten (Rubin et al.,1992).

In Übereinstimmung mit diesen Ergebnissen fand sich bei den von uns untersuchten Proben nicht nur bei Patienten mit manifesten Folgeschäden der Strahlentherapie, sondern auch bei den Patienten ohne klinische Symptomatik eine gegenüber der Kontrollgruppe signifikante Erhöhung von TNF-alpha, IL-1, Il-6 und IL-8, wobei diese Konzentrationen mit den Zahlen ihrer Ziel- und Effektorzellen in der BALF (Gesamtzellzahl, neutrophile Granulozyten) einen signifikanten Zusammenhang zeigten.

IL-1 wies in den Patientenproben deutlich erhöhte Werte unter Strahlentherapie sowie unter Chemotherapie auf, sofern eine Radiatio vorangegangen war, und erschien damit als akute Stress-Antwort auf die Therapie in der Lavageflüssigkeit. Der Expression von IL-1 könnte hierbei eine protektive Rolle zuzukommen, da im Tierversuch durch Gabe von TNF, nicht jedoch von IL-1 ein akutes Lungenversagen induziert werden konnte (Eichacker et al.,1991). Somit erscheint IL-1 als möglicher Indikator des therapieassoziierten Lungenschadens, obwohl es IL-6, ein zentrales Zytokin in der Genese des akuten wie chronischer Lungenschadens, aktiviert (Shahar et al.,1996).

Für diese These könnte auch sprechen, daß IL-1 gegenüber Bleomycin-induzierten Lungenschäden im Tierversuch protektiv ist (Smith et al., 1998). Da der Wirkmechanismus der Lungenschädigung von Bleomycin ROS-vermittelt ist (Kanofsky, 1986; Hay et al.,1987; Hay et al.,1991; Nici et al.,1998), könnte diesem Interleukin eine regulatorische antioxidative Wirkung zukommen.

Die IL-2-Konzentrationen in der ELF zeigten in den Patientengruppen keinen gerichteten Zusammenhang. Lediglich in der Chemotherapiegruppe nach Strahlentherapie waren erhöhte IL-2-Konzentrationen nachweisbar. Interessanterweise zeigte sich hier ein signifikanter Zusammenhang mit dem Anteil lymphozytären Zellen in der BALF, was darauf hinweisen könnte, daß IL-2 unter oxidativem Stress von T-Lymphozyten sezerniert wird (Tatla et al.,1999).

IL-2 wird als Immunmodulator unter anderem zur Therapie des Nierenzellkarzinoms eingesetzt (Spencer et al., 1992). Durch IL-2 aktivierte NK-Zellen können transbronchial gewonnene Fibroblasten in vitro lysiert werden (Zambello et al.,1996), ein Versuch, der zeigt, daß erhöhte IL-2 Konzentrationen auch in der Interaktion zwischen Entzündungszellen und Fibroblasten involviert sind und damit in der Genese therapieassoziierter Lungenschäden eine Rolle spielen könnten. Hierfür spricht auch, daß neuere Untersuchungen diesem Zytokin in der Interaktion mit IL-15 eine


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wesentliche Rolle bei der T-Zell-Alveolitis bei Patienten mit Sarkoidose zumessen (Agostini et al.,1996). Als Indikator des intrapulmonalen Stress kam IL-2 in unserem Kollektiv jedoch keine wesentliche Bedeutung zu.

ELF-IL-6-Konzentrationen zeigten in den Lavageproben einen deutlichen Zusammenhang mit der Chemo- wie der Radiotherapie. Im Vergleich zu IL-1 waren hier die Konzentrationen nach Therapieende erhöht, wobei dieser Effekt interessanterweise nach Chemotherapie ausgeprägter als nach Strahlentherapie war. Ein ähnlicher Effekt wurde in einem Tiermodell gesehen, in dem durch Endotoxin-Infusion ein akutes Lungenversagen induziert wurde (Simons et al.,1996). Hier wurden als zentrale Zytokine IL-1, IL-6 und TNF-alpha gemessen. Während im peripheren Blut der Tiere TNF-alpha und IL-1 nur initial anstieg, persistierte der erhöhte IL-6 Konzentrationen und wies damit auf eine mögliche Schlüsselrolle dieses Interleukins in der Perpetuation des akuten inflammatorischen Lungenprozesses hin.

Bei dem Tiermodell der Bleomycin-induzierten Lungenfibrose wurde neben TNF-alpha IL-6 als zweiter spezfischer Stimulus die Expression von Makrophagen-inflammatorischen Protein-1 alpha (MIP-1) identifiziert, das als zentrales Chemokin sowohl des Recruitments für monozytäre Zellen als auch in der Genese der alveolären Fibrosierung gilt (Smith et al.,1998). Bei Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen wie Pneumokoniose (Vanhée et al.,1995), Asbestose (Simeonova et al.,1997), Sarkoidose (Takizawa et al.,1997) oder fibrosierender Alveolitis (Shahar et al.,1996) wurden in der ELF erhöhte IL-6-Konzentrationen gesehen, Befunde, die weiterhin auf die zentrale Rolle von IL-6 in der Genese dieser ROS-vermittelten interstitiellen Lungenerkrankungen (Buhl et al.,1994) hinweisen.

IL-6 wird von zahlreichen Zellen, vor allem von stimulierten Monozyten, Fibroblasten und Endothelzellen, in geringerem Maße auch von Makrophagen, B- und T- Lymphozyten, und neutrophilen Granulozyten produziert (Kelley, 1990). Es interagiert mit zahlreichen anderen Interleukinen, unter anderem IL-8 und TNF-alpha, und ist durch IL-1 induzierbar. Hier war der gesehene Zusammenhang zwischen den IL-1- und IL-6-Konzentrationen in den untersuchten Lavageproben zwar signifikant, jedoch nur schwach ausgeprägt, was dem unterschiedlichen Zeitfenster, in dem der Anstieg dieser Interleukine gesehen wurde, entsprach.

Der IL-8-Konzentrationen war in den ELF der Patienten unter und nach Therapie deutlich erhöht und zeigte hier eine hochsignifikante Korrelation mit der Gesamtzellzahl der BALF wie insbesondere dem Anteil an neutrophilen Granulozyten.

Dieses Interleukin nimmt gemeinsam mit TNF-alpha eine zentrale Stellung in der Genese fibrosierender Lungenerkrankungen wie der systemischen Sklerose oder Sarkoidose (Bolster et al.,1997; Takizawa et al.,1997), exogen allergischen Alveolitis (Beinert et al.,1994), ARDS (Kurdowska et al.,1997) oder der Bronchiolitis obliterans (DiGiovine et al.,1996) ein. Im Tiermodell der akuten wie chronischen Lungenschädigung unterschiedlichster Genese ist IL-8 ein zentraler Baustein des inflammatorischen Zytokinnetzes (Yamamoto et al.,1998; Legastelois et al.,1997; Miller et al.,1996; Mulligan et al.,1993), unterliegt einer Hochregulation durch reaktive


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Sauerstoffspezies (Verhasselt et al.,1998) und wird unter anderem durch IL-1 und IL-6 induziert (Schönbohn et al.,1995). IL-8 ist das stärkste Chemoattraktans für PMN-Zellen, deren Influx weiterhin von IL-1, TNF, aktiviertem Komplement und als Folge der Lipidperoxidation entstandenem 4-Hydroxynonenal (4-HNE) gesteuert wird. In der vorliegenden Untersuchung entsprach dies einer Korrelation von sowohl IL-8 wie IL-1 mit der Zellzahl und dem Anteil an neutrophilen Granulozyten. IL-8 erscheint auch in unseren Untersuchungen als zentrale Größe des akuten therapieassoziierten Lungenschadens und ist als möglicher Promotor der persistierenden Zytokinkaskade auch im zeitlichen Intervall zum schädigenden Agens nachweisbar.

In der Patientengruppe unter Strahlentherapie sowie in der Chemotherapiegruppe, die nach Bestrahlung erneut systemisch therapiert wurden, fanden sich deutlich erhöhte TNF-alpha-Konzentrationen in der ELF. Weiterhin zeigten die TNF-alpha-Konzentrationen in der ELF der Patienten mit manifester therapieassoziierter Lungenschädigung gegenüber der Therapie- wie der Referenzgruppe erhöhte Werte. Bemerkenswert war zudem der signifikante Zusammenhang zwischen Gesamtzellzahl, neutrophilen Granulozyten und TNF-alpha-Konzentrationen in der BALF. TNF-alpha ist, gemeinsam mit IL-8, wesentlich an dem Einstrom an Entzündungszellen in das Lungenparenchym beteiligt, wobei neutrophile Granulozyten durch TNF-alpha zu einer vermehrten Generierung von reaktiven Sauerstoffspezies angeregt werden (Yonemaru et al.,1989; Simons et al.,1996). Unter ROS-Einwirkung wird wiederum die TNF-alpha Produktion stimulierter Alveolarmakrophagen induziert (Erroi et al.,1996), ein Prozeß, der diesem Zytokin eine wichtige Schlüsselrolle in dem Zytokinnetzwerk der therapieassoziierten Lungenschädigung zuweist. Eine weitere oxidative Potenz kommt TNF-alpha durch seine Depletion von intrazellulärem Glutathion zu, eine Protein-Kinase C vermittelte Reaktion, die an peripheren Lungenendothelien nachgewiesen werden konnte (Phelps et al.,1995).

Durch diese Mechanismen spielt TNF-alpha eine zentrale Rolle in der Genese fibrosierender Lungenerkrankungen (Rochester et al.,1993) und wurde in der ELF bei Pneumokoniosen (Vanhée et al.,1995), experimentell induzierten Silikosen (Gossart et al.,1996) wie der Bleomycin-vermittelten Lungenfibrose vermehrt nachgewiesen (Piguet et al.,1997). Zudem konnte gezeigt werden, daß unter TNF-alpha die extrazelluläre Matrixproduktion und Kollagendeposition erhöht ist (Piguet et al.,1997), was die Bedeutung dieses Interleukins in der Genese therapieassoziierter Lungenschäden nochmals unterstreicht.

Erhöhte Konzentrationen von TGF-beta fanden wir in der ELF von Patienten nach Chemotherapie, nicht jedoch nach Strahlentherapie. In der Gruppe der Patienten, die pulmonale Folgeschäden nach Therapie entwickelt hatten, war der ELF-Spiegel von TGF-beta ebenfalls erhöht. Dies weist ihm eine mögliche Bedeutung in der Erfassung therapieassoziierter Lungenschädigungen hin, wobei eine wesentliche Rolle für TGF-beta in der Genese der Lungenfibrosierung unterschiedlicher Ätiologie vermutet wird (Khalil et al.,1991; Yu et al.,1993; Denis, 1994). Hier kommt es u.a. durch die Aktivierung des Transkriptionsfaktors AP-1 zur Steigerung der intrapulmonalen Kollagenexpression (Poli et al.,1997). Einschränkend muß jedoch gesagt werden, daß in der Literatur kaum Messungen dieses Zytokins in der BALF von Patienten vorliegen.

Beteiligt ist TGF-beta an dem pulmonalen Influx von neutrophilen Granulozyten im Rahmen des


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initialen Entzündungsgeschehens, wahrscheinlich durch eine Hochregulation des Adhäsionsmoleküls ICAM-1 an den peripheren Lungengefäßendothelien (Suzuki et al.,1994). In dem Tiermodell der Bleomycin-induzierten Lungenfibrose wurde weiterhin eine TGF-beta-abhängige Regulation der Proliferation von Typ-II-Pneumozyten nachgewiesen, was auf eine mögliche Regulation von Proliferations- und Reparationsprozessen unter akuter Traumatisierung hinweist (Khalil et al.,1994). Neuere Untersuchungen zeigten, daß TGF-beta unter oxidativem Stress differente Isoformen exprimiert, ohne quantitativ wesentlich zuzunehmen (O'Reilly et al.,1997), was möglicherweise unsere Beobachtung erklärt, daß dieses Zytokin nach Strahlentherapie bei den klinisch inapparenten Patienten nicht signifikant erhöht war.

In den von uns untersuchten Patientengruppen ließ sich kein gerichteter Zusammenhang zwischen EGF- und PDGF- Konzentrationen in der ELF und zytoreduktiver Therapie nachweisen.

Zwar konnte am Tiermodell für EGF gezeigt werden, daß dieser potente Regulator epithelialer Zellproliferation durch reaktive Sauerstoffspezies in der BALF als Reaktion auf das Lungentrauma hochreguliert wird (Madtes et al.,1994; Nici et al.,1996). Dennoch scheint diesem Wachstumsfaktor keine wesentliche Rolle in der Genese fibrosierender Lungenerkrankungen zuzukommen.

PDGF wirkt in niedriger Konzentration als Chemoattraktans für Fibroblasten, in höherer Konzentration induziert es die Fibroblastenproliferation (Kovacs et al.,1986; Antoniades et al.,1990; Walsh et al.,1993). Im Tiermodell wurde PDGF unter oxidativem Stress vermehrt ausgeschüttet (Fabisiak et al.,1989). Diese Beobachtungen könnten auf eine mögliche Bedeutung dieses Wachstumsfaktors bei chronisch fibrosierenden Lungenerkrankungen deuten. Allerdings fand sich, in Übereinstimmung mit unseren Ergebnissen, in einer kürzlich veröffentlichten Arbeit bei Asbest-exponierten Patienten kein Zusammenhang zwischen pulmonaler Krankheitsaktivität und PDGF-Konzentrationen in der BALF (Mutsaers et al.,1998).

Zusammengefaßt erscheinen weder EGF noch PDGF geeignet, therapieassoziierte Lungenschäden bei Patienten unter (Radio-) Chemotherapie zu erfassen.

Über VEGF-Konzentrationen in der bronchoalveolären Lavage wurde erstmalig von unserer Arbeitsgruppe berichtet (Beinert et al., 1999b, Beinert et al, 2000b). In der vorliegenden Arbeit wurden in der Patientengruppe, die vor Therapie stand, die höchsten VEGF-Konzentrationen in der ELF gemessen. Dieses Resultat steht in Übereinstimmend mit zahlreichen Ergebnissen anderer Arbeitsgruppen, die an peripheren Blutproben von Tumorpatienten hohe VEGF-Konzentration als primären Indikator einer hohen Tumorbelastung beziehungsweise für eine hohe Tumoraktivität fanden (Salven et al.,1998; El-Assal et al.,1998; Locopo et al.,1998, Salven et al.,1999). Somit erscheint in dieser Patientengruppe die VEGF-Konzentration primär als Ausdruck der Tumoraktivität, die beim Bronchialkarzinom bei Erstdiagnose typischerweise bereits fortgeschritten ist. Diese Interpretation wird weiter belegt durch die signifikante Korrelation zwischen den VEGF-Konzentrationen im peripheren Blut, die bei einem Teil der Patienten vergleichend zu den Werten in der ELF erhoben wurden. Der Übertritt in den Alveolarraum wird einerseits durch die Größe des Moleküls begünstigt, das mit 34 - 43 kDa vergleichsweise klein ist. Weiterhin ist VEGF ein überaus


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wirksamer Permeabilitätsfaktor (Senger et al.,1983, Roberts et al.,1995), der damit lokal seinen Übertritt in den Alveolarraum selbst verstärkt.

In dem von uns untersuchten Kollektiv lagen die VEGF-Konzentrationen in der ELF unter Chemotherapie deutlich niedriger als bei Diagnosestellung, was der verminderten Tumorlast entsprechen könnte. Interessanterweise wiesen jedoch in der Subgruppe der Patienten, die vor der Chemotherapie eine Strahlentherapie erhalten hatten, deutlich höhere VEGF-Konzentrationen auf. Auch wenn die Aussagekraft hier entsprechend der geringen Fallzahl in dieser Gruppe eingeschränkt ist, scheint eine erhöhte Tumorlast hierfür als Ursache wenig wahrscheinlich. Diese Patienten befanden sich in engmaschiger Nachkontrolle und zeigten nur in etwa der Hälfte ein metastasiertes Tumorwachstum, so daß weitgehend ausgeschlossen werden kann, daß die Patienten in dieser Gruppe eine höhere Tumorbelastung aufwiesen als diejenigen Patienten, bei denen der Tumor bei Diagnosestellung bereits lokal fortgeschritten und in der überwiegenden Mehrzahl der Patienten metastasiert war.

Vielmehr weisen diese Ergebnisse auf eine mögliche Interaktion zwischen VEGF und oxidativem pulmonalen Stess hin, der in der strahlentherapeutisch vorbehandelten Gruppe unter Chemotherapie höher lag als bei den primär chemotherapierten Patienten. Dies wird belegt durch den in dieser Subgruppe signifikant höheren Anteil an oxidierten Methioninreste in der ELF, da Methioninsulfoxid ein indirektes Maß der oxidativen Nettobelastung der Lunge darstellt (Behr et al.,1994; Behr et al.,1995, Beinert 2000b).

Somit spricht die Parallelität des relativen Anstieges von VEGF-Konzentration und dem Anteil an Alveolarproteinen mit oxidierten Methioninresten in diesen beiden Therapiegruppen für eine Hochregulation von VEGF auch durch oxidativen Stress (Beinert et al., 1999b, Beinert et al., 2000b).

Diese These wird weiter gestützt durch das Ergebnis zahlreicher in vitro-Untersuchungen anderer Arbeitsgruppen, in den gezeigt wurde, daß VEGF durch ROS (Kuroki et al.,1996; Brauchle et al.,1996) wie durch ionisierende Strahlen hochreguliert werden kann (Ando et al.,1998). Zudem kann die zelluläre Resistenz gegenüber reaktiven Sauerstoffspezies durch VEGF deutlich erhöht (Yang et al.,1997) und die stressinduzierte Apoptose-Rate hematopoetischer Zellen durch VEGF gesenkt werden (Katoh et al.,1995).

Unsere Ergebnisse weisen zusammenfassend in Übereinstimmung mit diesen Berichten darauf hin, daß VEGF in der ELF bei Patienten mit Bronchialkarzinom nicht nur ein Spiegel der Tumoraktivität ist, sondern auch durch reaktive Sauerstoffspezies hochreguliert werden kann. Hierfür sprechen weiterhin die hochsignifikanten Korrelationen von VEGF-Konzentrationen mit TNF-alpha, IL-1, IL6 und IL-8, Interleukine, die unter oxidativem Stress vermehrt ausgeschüttet werden bzw bei der Generierung reaktiver Sauerstoffspezies durch Zellaktivierung beteiligt sind (Yonemaru et al.,1989; Pison et al.,1994; Simeonova et al.,1995; Depuydt et al.,1996; Gutierrez et al.,1996; Simeonova et al.,1997; Spickett et al.,1998).

Somit ist VEGF nicht nur eine Meßgröße der Tumoraktivität oder der Tumorgröße, sondern auch des therapieassoziierten oxidativen Stress. Während der prognostische Stellenwert prätherapeutischer VEGF-Konzentrationen hinreichend belegt ist, (Volm et al.,1997; Szabo et al.,1998; Gadducci et al.,1999; Ikeda et al.,1999), sollte die Wertigkeit eines VEGF-Monitorings als


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Erfolgskontrolle der zytoreduktiven Therapie kritisch überprüft werden.

6.3 Bindegewebsproteine

Die Konzentrationen von Laminin und P-III-P in der ELF zeigten eine breite Streuung über die Patientengruppen und ließen keine gerichteten Tendenzen erkennen. Lediglich in der kleinen Patientengruppe mit manifester Lungenschädigung fanden sich Erhöhung der P-III-P-Werte, die jedoch bei geringer Fallzahl nicht statistisch relevant war.

Laminin ist als Bestandteil der Basalmembran in reparative Prozesse involviert und bei Erkrankungen mit erhöhtem Gewebeumbau im peripheren Blut vermehrt nachweisbar (Tsutsumi et al.,1996; Körner et al.,1996; Gabrielli et al.,1996). Weiterhin wurde im Tiermodell der Bleomycin-induzierten Lungenfibrose zu Beginn der Fibrosierung histologisch eine massive lokale Basalmembran-Akkumulation gesehen, Ergebnisse, die gleichartig und ebenfalls histologisch bei der strahleninduzierten Lungenfibrose nachgewiesen wurden (Rosenkrans et al.,1987). Vergleichswerte über Messungen in Lavageflüssigkeiten von Patienten liegen bislang nicht vor und erscheinen anhand unserer Ergebnisse als Marker des pulmonalen oxidativen Stress nicht sensitiv. Ein Grund hierfür könnte in der Größe des Moleküls liegen, das mit 200 - 300 kDa die alveolokapilläre Membran nur in geringem Umfang durchdringt. So konnte auch in den Proben der Patienten mit therapieassoziiertem Lungenschaden kein erhöhter Laminin-Spiegel gemessen werden.

Das abgespaltene N-terminale primäre Prokollagen-III-Peptid wird im Verhältnis 1:1 zum Kollagen-Typ-III gebildet und ist im Blut und zum Teil auch in der BALF von Patienten mit idiopathischer oder exogen induzierter Lungenfibrose und Sarkoidose als Marker der intrapulmonalen Kollagen-Typ-III-Produktion und damit der Fibrosesaktivität nachgewiesen worden (Bjermer et al.,1986; Maasilta et al.,1991). Die ungerichteten Ergebnisse bei unserer Untersuchung könnten durch die relativ geringe Krankheitsaktivität der Patienten bedingt sein. Hierauf weisen auch die erhöhten P-III-P-Werte bei den Patienten mit manifestem Lungenparenchymschaden nach zytoreduktiver Therapie hin. Somit könnte diesem Meßparameter, etwa beim Monitoring einer dosisintensivierten Radio-Chemotherapie, durchaus Gewicht zuzumessen sein.

6.4 Hitzeschockproteine

Bei lediglich 21 Patienten konnte in der BALF die HSP-70 und HSP-90 Expression von Alveolarmakrophagen untersucht werden. Entsprechend der kleinen Fallzahl ließen sich hier keine signifikanten Zusammenhänge darstellen, es fiel aber auf, daß der Anteil an HSP-90 positiven Zellen in der BALF der Patienten unter Chemotherapie tendenziell erhöht schien.

Hitzeschockproteine (HSP) treten als zelluläre Antwort auf zahlreiche physikalische oder chemische Stressfaktoren auf (Dingwall et al.,1992). Entdeckt wurden HSP bei E. Coli Bakterien und Larven der Fruchtfliege, die supraphysiologischen Temperaturen ausgesetzt worden waren - was auch zur Namensgebung "Hitzeschockproteine" geführt hatte (Lanks, 1986). Während die


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zelluläre Antwort auf Stressfaktoren zu einer Downregulation der meisten Gene führt, entspricht die Generierung der HSP einer aktiven Zellantwort im Sinne einer Schutzfunktion zellulärer Moleküle (Nagata, 1998). Zunehmend wird die Expression von HSP auf die Einwirkung von reaktiven Sauerstoffspezies bezogen (Guidot et al.,1995; Choi et al.,1996; Kondo et al.,1997; Wang et al.,1997; Gorman et al.,1999), wobei dies auch in Zusammenhang mit oxidativem pulmonalen Stress beschrieben wird (Choi et al.,1996). Weiter bestätigt werden diese Ansätze durch die kürzlich veröffentlichten Ergebnisse über die vermehrte Expression von Hitzeschockproteinen durch repetitive Gewebe-Ischämie und -Reperfusion, einem Modell zur Generierung von reaktiven Sauerstoffspezies (Nishizawa et al.,1999). Weiterhin werden Hitzeschockproteine in humanen Alveolarmakophagen durch Exposition gegenüber Bleomycin, das die Generierung von reaktiven Sauerstoffspezies induziert (Kanofsky, 1986), vermehrt exprimiert (Hamilton et al.,1995). Auch bei interstitiellen Lungenerkrankungen konnte ein Zusammenhang zwischen Krankheitsaktivität und der Expression von HSP nachgewiesen werden.(Polla et al.,1993).

Zusammengefaßt scheint die Expression von HSP in Alveolarmakrophagen ein möglicher Indikator für pulmonalen oxidativen Stress zu sein und könnte insbesondere in der intensivierten Radio-Chemotherapie nicht nur das Maß an reaktiven Sauerstoffspezies, denen die Lunge ausgesetzt ist, sondern auch statthabende Kompensationsmechanismen hiergegen anzeigen.

6.5 Glutathionsystem und Methioninsulfoxidgehalt der alveolären Proteine

In der ELF der Patientengruppen unter zytoreduktiver Therapie fanden sich signifikant erniedrigte Konzentrationen von Gesamt-Glutathion sowie reduziertem Glutathion (GSH). Ebenfalls in der ELF in den Therapiegruppen deutlich vermindert zeigte sich der Quotient der Konzentration von reduziertem zu Gesamt-Glutathion.

Eine gegensinnige Bewegung zeigte der Methioninsulfoxidgehalt (Met(O)) der alveolären Proteine. Hier fand sich unter Therapie in der ELF ein deutlich erhöhter Anteil an oxidierten Methioninresten in der ELF, ein Effekt, der bei den Patienten mit manifester Lungenschädigung besonders stark ausgeprägt war.

Erwartungsgemäß ließ sich zwischen diesen zentralen Größen des intrapulmonalen Redox-Systems ein hochsignifikanter Zusammenhang nachweisen, wobei der Methioninsulfoxidgehalt invers mit der Konzentration des Gesamt-Glutathions und GSH und ebenfalls invers mit dem Verhältnis von reduziertem Glutathion zum Gesamt-Glutathion korrelierte.

Die Aminosäure Methionin besitzt durch ihre Thioäthergruppe eine besondere Empfindlichkeit gegenüber reaktiven Sauerstoffspezies. Damit kommt ihr als Antioxidans eine ähnliche Wirkung zu wie Albumin, Vitamin E oder Vitamin C (Hunter et al.,1994). Methionin ist ubiquitär am Aufbau humaner Proteine beteiligt und macht etwa 2-3% aller alveolärer Proteine aus. Somit ist der Anteil an oxidiertem Methionin, der Methioninsulfoxidgehalt in der Lavageflüssigkeit, ein direkter Parameter der akuten oxidativen pulmonalen Belastung (Maier et al.,1991, Beinert et al., 2000b). Methioninreste werden jedoch erst dann oxidiert, wenn die Kapazität andere Antioxidantien, insbesondere von GSH, Vitamin E und Vitamin C, bereits erschöpft ist. Das heißt, daß der in der


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ELF gemessene Anteil an Methioninsulfoxidgehalt an den alveolären Proteinen Aufschluß über den Anfall reaktiver Sauerstoffspezies gibt, die die primäre antioxidative Kapazität des pulmonalen Abwehrsystems bereits überstiegen haben. Somit spiegelt dieser Parameter sowohl den Funktionszustand des pulmonalen Oxidantien /Antioxidantien-Systems als auch die akute oxidative Belastung wider und erscheint als Meßgröße der therapieassoziierten pulmonalen Toxizität vorrangig geeignet (Beinert et al., 2000b).

Bezeichnend für die komplexe Aussagequalität dieses Parameters fand sich lediglich in der ELF derjenigen Patienten, die unter Therapie standen, ein erhöhter Methioninsulfoxidgehalt der alveolären Proteine, während sich, im Gegensatz zu Glutathion, dieser Parameter nach Therapie rasch normalisierte.

Ebenfalls interessant ist, daß in der Gruppe, die nach vorausgegangener Strahlentherapie erneut in eine Chemotherapie einmündete, der Methioninsulfoxidgehalt der ELF höher war als in der Patientengruppe unter primärer Chemotherapie. Dies weist darauf hin, daß die in dieser Studie nachgewiesene Persistenz von Zytokinen nach zytoreduktiver Therapie nicht nur zu einer vermehrten Toxizität unter einer erneuten Chemotherapie führt. Der Anstieg oxidierter Methioninreste in der ELF der erneut chemotherapierten Patienten ist insbesondere der Nachweis, daß dieser therapieassoziierte pulmonale Stress oxidativ vermittelt ist.

Die Oxidation von Methioninresten bedeutet zumeist die Inaktivierung, selten aber auch Aktivierung funktionell bedeutsamer Proteine des Alveolarraums (Swaim et al.,1988). Im Kontext des pulmonalen antioxidativen Systems ist das Protein, das am leichtesten durch Oxidation seines Methioninrestes inaktiviert wird, alpha-1-Antitrypsin, dem Hauptvertreter der Antiproteasen (Swaim et al.,1988). Dieses Protein besitzt nur einen Methioninrest (Met358) im aktiven Bindungszentrum für die Elastase neutrophiler Granulozyten (Stief et al.,1988). Dies heißt, daß der Gehalt an Methioninsulfoxid in der ELF zugleich ein inverser Marker für die intrapulmonale Antiproteasenaktivität ist (Matheson et al.,1981).

Aus Makrophagen und insbesondere neutrophilen Granulozyten freigesetzte Proteasen, insbesondere Elastasen, Kollageneasen, Cathepsin g und Gelatinasen (Rodell et al.,1988; Anderson et al.,1990) spielen im unspezifischen Abwehrprozeß der Lunge vor allem durch die Generierung reaktiver Sauerstoffspezies eine vorrangige Rolle (Ward et al.,1988). Überwiegt im Redox-System Lunge jedoch die oxidative Belastung, sind es gerade diese Mechanismen zur Abwehr von Lungenschäden, die überschießend zu einem Parenchymschaden führen können (Hogg, 1987; Worthen et al.,1987; Rodell et al.,1988; Carre et al.,1991; Maier et al.,1991, Behr et a.l., 2000). In der Folge kommt es durch die weitere Inaktivierung von Antiproteasen wie alpha-1-Antitrypsin oder alpha-2-Makroglobulin (Gonias et al.,1988; Stief et al.,1988; Reddy et al.,1989) zu einem Circulus vitiosus, der die oxidative Schädigung an Matrixproteinen durch die Wirkung aktivierter Proteasen potenziert (Swaim et al.,1988) und damit die interaktive, destruierende Wechselwirkung zwischen ROS und Antiproteasen eindrucksvoll beschreibt.

Der Abfall der Glutathionkonzentration in der ELF in den Patientengruppen unter Therapie war mit


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einer zunehmenden Oxidation von Methioninresten der alveolären Proteinen assoziiert. Die in den Graphen dargestellte inversen Beziehung zwischen der Gesamt-Glutathionkonzentration mit dem Methioninsulfoxidgehalt in der ELF wurde durch die hochsignifikante inverse Korrelation zwischen diesen beiden Größen unterstrichen. Dieses Phänomen spiegelt das intrapulmonale Gleichgewicht des Oxidantien/Antioxiodantiensystems wider und dokumentiert den Stellenwert von Met(O) als Marker des oxidativen pulmonalen Stress (White et al.,1986; Cantin et al.,1991). Zudem ließ sich für die antioxidative Kapazität ein Schwellenwert der alveolären Glutathion-Konzentration darstellen, der bei etwa 400 µM lag. Unterhalb dieses Schwellenwertes kam es zu einem raschen Anstieg des Met(O)-Anteiles in der ELF, so daß diese Glutathion-Konzentration als kritischer Wert für die Funktion der intrapulmonalen antioxidativen Abwehr gelten kann.

Das in der ELF vorhandene Glutathion stammt in erster Linie aus Pneumozyten Typ II und Alveolarmakrophagen (Cantin et al.,1991). Es wurde daher vermutet, daß Veränderungen des Glutathion-Gehaltes in der ELF hauptsächlich auf Funktionsänderungen dieser Zellen zurückgehen (Housset et al.,1991; Dörger et al.,1997). So wurde als Ursache der erhöhten Glutathion-Konzentrationen bei Rauchern (Cantin et al.,1991; van Poppel et al.,1992, Rahman et MacNee, 1999), die sich auch in unserem Patientenkollektiv darstellte, postuliert, daß Alveolarmakophagen durch die Phagozytose alveolär deponierter Aerosolteilchen aus dem Zigarettenrauch gegenregulativ vermehrt Glutathion in die ELF abgeben (Cantin et al.,1991).

In den Patientengruppen nach Therapie kam es in der ELF zu einer langsamen Erholung der unter Therapie deutlich verminderten Glutathion-Konzentrationen. Verminderte Glutathion-Konzentrationen finden sich regelhaft bei interstitiellen Lungenerkrankungen wie der idiopathischen Lungenfibrose (Behr et al.,1997), die mit einer vermehrten pulmonalen oxidativen Belastung einhergehen (Saleh et al.,1997). Auch konnten wir bei Patienten mit symptomatischer Farmerlunge gegenüber asymptomatischen, exponierten Bauern einen deutlich verminderten Glutathiongehalt in der ELF nachweisen und damit oxidativen Stress als wesentliches Agens der Erkrankungsprogression wahrscheinlichmachen (Behr et al., 2000). Als Ursache für diese Beobachtungen werden Änderungen des Glutathion-Metabolismus vermutet, wobei der Glutathion-Mangel der idiopathischen Lungenfibrose auf die ELF limitiert ist (Cantin et al.,1987), während Patienten mit ARDS oder zystischer Fibrose, Erkrankungen, die durch erheblichen pulmonalen oxidativen Stress gekennzeichnet sind (Jackson, 1990; Elborn et al.,1990; Greally et al.,1993, Matthes et al., 1999), ein generelles Defizit an Glutathion aufweisen (Buhl et al.,1989; Eck et al.,1989; Borok et al.,1991). Zu diskutieren sind hierfür zwei mögliche Mechanismen: Zum einen kommt es unter der Einwirkung von reaktiven Sauerstoffspezies zur Oxidation von intrazellulärem Glutathion und damit zu einer Verminderung der Konzentration an reduziertem Glutathion (Rahman et al., 1999) Zudem werden Pneumozyten Typ II und Alveolarmakophagen direkt durch reaktive Sauerstoffspezies geschädigt, was zu einer verminderten Produktion von Glutathion und nachfolgenden Beeinträchtigung des Redox-Systems führen kann, das dann zum Recycling von Glutathiondisulfid zur Verfügung steht (Cantin et al.,1991). Hieraus würde jedoch ein Anstieg des Glutathiondisulfids in der BALF folgen. Dies wurde jedoch, wie auch bei den Messungen an unserem Patientenkollektiv, bislang bei interstitiellen Lungenerkrankungen nicht beobachtet, vielmehr ist die Glutathion-Gesamtkonzentration bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose


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(Cantin et al.,1987) oder HIV-Infektionen (Eck et al.,1989) gegenüber Kontrollpersonen vermindert. Aus diesen Beobachtungen muß gefolgert werden, daß das im Alveolarraum gebildete Glutathiondisulfid eliminiert werden kann.

Neben dem erwarteten hochsignifikanten Zusammenhang der Kerngrößen des pulmonalen antioxidativen Systems und des Methioninsulfoxid-Gehaltes als Marker der oxidativen Belastung waren diese Parameter signifikant mit den meisten der untersuchten Zytokinen assoziiert. Dies unterstreicht nicht nur den Begriff des Zytokin-Netzwerkes, in dem Endothelzellen mit Entzündungszellen über Interleukine und Wachstumsfaktoren eine komplexe Interaktion eingehen, sondern weist zugleich auf reaktive Sauerstoffspezies als den entscheidenden zentralen Faktor der pulmonalen Gewebeschädigung hin.

Reaktive Sauerstoffspezies werden vorrangig von neutrophilen Granulozyten gebildet, die im Vergleich zu Alveolarmakophagen eine höhere oxidative Potenz besitzen (Strausz et al.,1989). Neutrophile Granulozyten produzieren mehr Superoxidanionen als Alveolarmakophagen und sind in der Lage, das oxidative Enzym Myeloperoxidase zu synthetisieren und auszuschütten, über das Alveolarmakophagen nicht verfügen (Constantin et al.,1994). Es ist in diesem Zusammenhang von Bedeutung und weist wiederum auf reaktive Sauerstoffspezies als zentrale Größe des therapieassoziierten pulmonalen Stress hin, daß vor allem das Auftreten neutrophiler Granulozyten mit einer Reduktion der Gesamt-Glutathion-Konzentration in der ELF vergesellschaftet war, während eine Vermehrung von Lymphozyten die Glutathion-Konzentration im Alveolarflüssigkeitsfilm geringer beeinträchtigte.

Zusammengefaßt stellen die von uns durchgeführten Untersuchungen reaktive Sauerstoffspezies in das Zentrum des unter zytoreduktiver Therapie induzierten pulmonalen Stress. Reaktive Sauerstoffspezies sind somit nicht Folge, sondern primäre Ursache subklinischer wie klinisch manifester Lungenparenchymveränderungen unter Radio-Chemotherapie. Die ROS-vermittelte Krankheitsaktivität läßt sich hierbei über vier pathophysiologische Schritte beschreiben, die in der interstitiellen Parenchymschädigung münden:

Wie oben aufgeführt, unterscheiden sich die durch Strahlentherapie oder Zytostase induzierte Lungenparenchymveränderung nicht grundsätzlich von anderen interstitiellen Lungen


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erkrankungen, die mit einer fibrosierenden Alveolitis einhergehen, sondern stellen vielmehr eine stark vereinfachte, allgemeine pathophysiologische Grundstruktur interstitieller Lungenerkrankungen dar (Beinert et al., 1999d).

6.6 Patientenkollektiv

Die in den aufgeführten Untersuchungen als Referenzgruppe genannten Patienten wurden im Rahmen der Nachsorge bei zumindest 2 Jahren zurückliegender operativer Entfernung eines Lungentumors untersucht. Diese Patienten wurden alle vor 1998 operiert und daher noch routinemäßig einer postoperativen Strahlentherapie zugeführt, ein Verfahren, das zwischenzeitlich nicht mehr dem klinischen Standard entspricht (Munro, 1998; Burdett et al.,1998). Somit wurde als Kontrollgruppe ein Kollektiv gewählt, das sowohl das Trauma einer Lungenoperation als auch einer thorakalen Bestrahlung erfahren hatte. Um Einflüsse hierdurch auf die Ergebnisse der BALF-Untersuchungen weitgehend auszuschließen, wurde vorgegeben, daß nur tumorfreie Patienten eingeschlossen werden, die eine postoperative Strahlentherapie mindestens vor 18 Monaten beendet hatten, und bei denen weiterhin klinisch und lungenfunktionsanalytisch kein Hinweis auf das Bestehen einer Lungenfibrosierung bestand. Der Zeitrahmen wurde mit 18 Monaten gewählt, da hiernach keine subklinischen aktiven strahleninduzierten pulmonalen Prozesse mehr zu erwarten sind (Franchin et al.,1991; Moores et al.,1994, Rubin et al., 1995). Die Erfahrung hat gezeigt, daß Kontrollkollektive für invasive Untersuchungen, die aus gesunden Probanden bestehen, zumeist wesentlich jünger sind als die zu untersuchenden Patientengruppen. Dies gründet einerseits in der mit dem Alter offensichtlich deutlich abnehmenden Bereitschaft, sich etwa für Forschungszwecke lavagieren zu lassen, andererseits ist es mit zunehmenden Alter deutlich schwieriger, Probanden zu finden, die gesund sind. Daher wurde für die vorliegenden Untersuchungen bewußt ein Vergleichskollektiv gewählt, das bezüglich Alter, Geschlechtsverteilung, Rauchgewohnheiten und auch anderen, sozialen Kenngrößen weitgehend den Patientengruppen entsprach.

Mit 35% war der Anteil an Proben von Patienten mit SCLC gegenüber einem Verteilungsmuster der histomophologischen Diagnosen bei Patienten mit Bronchialkarzinom von etwa 20% überrepräsentiert (Beinert et al.,1998). Dies könnte, trotz des spätestens seit 1993 bestehenden Konsens, daß auch Patienten mit fortgeschrittenem NSCLC von einer Chemotherapie profitieren (Souquet et al.,1993), am ehesten Ausdruck einer noch immer zögerlichen Haltung in der Therapie des fortgeschrittenen NSCLC sein (Mirimanoff, 1994; Dancey et al.,1997; Repetto et al.,1998; Beinert et al.,1999a). Dagegen ist die Radio-Chemotherapie von Patienten mit dem schnell wachsenden SCLC mit einer Tumorverdopplungszeit von etwa 29 Tagen und, entsprechend der hohen Proliferationsrate auch guten Chemosensibilität, seit vielen Jahren klinischer Standard (Iannuzzi et al.,1986; Osterlind et al.,1986; De Leij et al.,1987; Papac et al.,1987).

Lediglich drei Patienten in der Gruppe unmittelbar nach Strahlentherapie und 2 Patienten in der


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Gruppe 2,5 bis 15 Monate nach Strahlentherapie entwickelten klinisch manifeste pulmonale therapieassoziierte Manifestationen. Damit blieb die Rate an Pneumonitiden und Lungenfibrosen in diesem Kollektiv hinter der zu erwartenden Komplikationsrate nach Tumortherapie deutlich zurück. Dies ist in der Rekrutierungsform des kooperierenden Zentrums begründet:

Insbesondere nach Abschluß der Strahlentherapie wurde die Mehrzahl der Patienten von den zuweisenden Stellen für eine Dauer von 4 Wochen in eine Anschlußheilbehandlung überführt. Somit ist in den Gruppen bis jeweils 2,5 Monaten nach zytoreduktiver Therapie der Anteil der Patienten, der innerhalb der ersten 6 Wochen untersucht wurde, deutlich vermindert. Diese Zeit ist jedoch der typische Prädiktionsrahmen für die Entwicklung und Manifestation der therapieassoziierten Pneumonitis.

Patienten mit Lungenfibrosierung und in der Folge respiratorischer Insuffizienz wurden zumeist nicht erneut am Zentrum vorgestellt, da sie von den zuweisenden Einheiten für eine weitere Chemotherapie als nicht mehr qualifizierend eingestuft wurden und daher nur noch vereinzelt zur weiteren invasiven Diagnostik zugewiesen wurden.


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Fri Oct 5 14:08:04 2001