[Seite 4↓]

2  Sonographische Untersuchungen der Milz

2.1 Milzgrössenbestimmung

2.1.1 Genauigkeit der sonographischen Milzgewichtsbestimmung im Vergleich zum pathologischen Korrelat

2.1.1.1 Einleitung

Die Milzgrösse und das Milzvolumen spielen bei einer großen Anzahl unterschiedlicher Erkrankungen für die Diagnose und den klinische Verlauf eine wichtige Rolle10. Nicht nur die Splenomegalie, sondern auch eine Reduktion des Milzvolumens bzw. des Milzgewichts haben grosse klinische Bedeutung11. Die Diagnose einer deutlich vergrößerten Milz kann klinisch leicht gestellt werden; geringgradige Splenomegalie oder gar A- oder Hyposplenismus werden im allgemeinen zunächst bei einer sonographischen Untersuchung entdeckt. Allerdings existieren eine Reihe potentieller Fehler bei der sonographischen Milzgrössenbestimmung, die eine gerätetechnische, physisch-technische, aber auch in untersuchungstechnische Ursache haben können. Weiterhin können Fehler bei der Interpretation der Daten auftreten4.
Die normale sonographische Anatomie der Milz weist eine sehr variable Form auf; diese kann sowohl kugelig, als auch flach erscheinen. Das Echomuster der Milz ist homogen und von geringerer Echogenität im Vergleich zur Leber. Diese wiederum ist abhängig von der Blutmenge in der Milz und schwankt deshalb auch bei einer Person innerhalb eines Tages. Die Milz besitzt eine enge Beziehung zur linken Niere, dem linken Leberlappen, dem Pankreasschwanz, der linken Diaphragmawölbung, dem Magen und der linken Kolonflexur12.
In 5 Studien konnte eine Korrelation zwischen den sonographischen Messwerten des Milzgewichts und dem tatsächlichem Gewicht hergestellt werden2;4;13-15. Das Milzgewicht wurde autoptisch oder nach Splenektomie bei 10, 36, 22, 32 bzw. 30 Patienten gemessen und nach Berechnungen über komplexe mathematische Formeln14, Indices2;14, Korrektionsfaktoren13-15 oder lediglich mit der sonographisch bestimmten Länge4 korreliert. In drei Arbeiten schlagen die Autoren praktikable
Berechnungen vor, allerdings wurden die sonographischen Daten bei Leichen vor4;13 und nach Autopsie15 gewonnen.
Ziel dieser retrospektiven Studie war es, eine einfache sonographische Mess- und [Seite 5↓]Berechnungsmethode des Milzgewichts von lebenden Patienten16 im klinischen Alltag mit dem autoptischen bzw. postoperativen Milzgewicht zu korrelieren.

2.1.1.2 Patienten und Methoden

In dieser Studie wurden die Daten von 55 Patienten retrospektiv analysiert. Es wurden nur Patienten in die Studie aufgenommen, deren letzte Ultraschalluntersuchung mit Milzgrössenbestimmung weniger als drei Wochen zurücklag. Die Milz der Patienten wurde in Rücklage oder rechter Seitenlage mit erhobenen linken Arm untersucht, um den Interkostalraum zu vergrößern und eine bessere Ankoppelung des Applikators an die Milz zu erreichen. Die Messungen der Milzlänge und –tiefe wurden parallel zum Interkostalraum, jeweils durch den Milzhilus vorgenommen. Zur Bestimmung der Breite wurde der Schallkopf an dieser Stelle um 90° gedreht und wiederum durch den Milzhilus gemessen. Gelegentliche Schallstreuung an den Rippen wurde nicht berücksichtigt (Abb. 2-1).

Abb. 2-1: Messen der Milz in Länge und Tiefe. Die Schallschatten der Rippen werden bei der Breitenbestimmung ignoriert.

Die Untersuchungen wurden mit einem 3,5-MHz oder einem 5-MHz Schallkopf eines Toshiba SSA 340 oder eines Toshiba SSA 100 Ultraschall-Geräts durchgeführt und [Seite 6↓]mit mindestens zwei Bildern dokumentiert. “Riesenmilzen“ (> 1 Kg) konnten oft nur mit Hilfe zusammengesetzter Bilder oder durch äußere Messung nach sonographischer Markierung der Milzgrenzen vermessen werden (Abb. 2-3).

Abb. 2-2: Bei der Breitenmessung. Die Schallschatten der Rippen werden bei der Breitenbestimmung ignoriert.

Abb. 2-3: Bei extrem großen Milzen erfolgt die Messung z.B. im zusammengesetzten Bild.


[Seite 7↓]

Zur Berechnung des Milzgewichts wurden die sonographischen Werte miteinander und mit dem Faktor 0.6 multipliziert. Dieser Faktor leitet sich aus der Volumenberechnung von Ellipsoiden her (V = π/6 * Länge * Tiefe * Breite). Durch dieses Vorgehen erhält man näherungsweise das spezifische Gewicht des Organs16.
Als Goldstandard dient das Gewicht, das nach Autopsie (25 Fälle) oder Splenektomie (30 Fälle) ermittelt wurde.
Die gewonnenen Daten der Gewichte wurden miteinander korreliert und mit dem Student-T Test auf Signifikanz analysiert; ein p Wert unter 0.05 wurde dabei als signifikant angenommen.

2.1.1.3 Ergebnisse

Bei 55 Patienten wurden sonographisch die Milzen beim Lebenden gemessen, bevor sie in der Pathologie gewogen wurden. Der Mittelwert der sonographisch berechneten Gewichte betrug 460,82 g mit einem Minimum von 75 g und einem Maximum von 4100 g bei einer Standardabweichung von 645,98 g. Die entsprechenden Daten der pathologisch gemessenen Gewichte ergaben einen Mittelwert von 463,18 g mit einem minimalen Gewicht von 60 g und maximalen Gewicht von 4700 g. Daraus ergibt sich ein Korrelationskoeffizient nach Pearson von 0,978 mit einer Signifikanz von p < 0,001 (Abb. 2-4).

Abb. 2-4: Korrelation der Gewichte aller 55 Patienten nach der sonographischen Berechnung (Abszisse) und der pathologisch-gemessenen Werte (Ordinate).


[Seite 8↓]

Diese gute Korrelation zeigt sich nicht nur in den Normalgewichten der Milzen, sondern auch bei höheren Gewichten
Werden die Milzgewichte über 1 Kg bei den Berechnungen herausgenommen, erhöht sich der Korrelationskoeffizient auf 0,989 (Abb. 2-5).

Abb.2-5: Korrelation der Gewichte der 52 Patienten, deren Milzgewichte unter 1 Kg lagen, nach der sonographischen Berechnung (Ordinate) und der pathologisch-gemessenen Werte (Abszisse).

2.1.1.4 Diskussion

Die sonographische Größenbestimmung der Milz findet im klinischen Alltag breite Anwendung. Die Normalwerte der Milzgrösse und des Gewichts sind seit längerem bekannt und liegen bei großen Kollektiven unter 190 g mit Längen unter 11 cm, Breiten unter 7 cm und Tiefen unter 5 cm16;17. Diese Werte sind abhängig von der Blutfüllung der Milz, des Geschlechts, des Körpergewichts, weniger von der Grösse und des Alters3;17;18. Unsere Ergebnisse zeigen eine gute Korrelation des sonographisch gemessenen Milzgewichts mit dem tatsächlichen, pathologisch gemessenen Gewicht und können leicht in den klinischen Alltag übernommen werden, ohne dass zeitaufwendige Umrechnungen oder schwierige Berechnungen vorgenommen werden müssen. Trotz der signifikanten Korrelation divergieren die Messwerte bei sehr hohen Gewichten zunehmend. Der Grund liegt auf der einen Seite an der veränderten Milzform bei Splenomegalie, die einem Ellipsoid immer [Seite 9↓]weniger nahe kommt, auf der anderen Seite an der zunehmenden Messungenauigkeit im Ultraschall bei extremen Abmessungen. Ob die Technik des Panorama-Views hier mehr Zuverlässigkeit nach sich zieht, müssen weitere Studien zeigen.
Messungen an Lebenden und ein Vergleich mit dem pathologischen Präparat wurde bislang nur in zwei Studien untersucht2;19. Bei beiden Studien konnten signifikante Korrelationen mit einem Milz-Index bzw. mit der sonographischen Milzfläche und dem pathologisch gemessenen Gewicht ermittelt werden. Vergrößerte Milzen mit einem Gewicht über 200 g wurden dabei nur in Einzelfällen berücksichtigt.
Ähnlich gute Ergebnisse bei der Bestimmung des Milzgewichts mit der Sonographie werden durch die quantitative computertomographische Milzgrössenbestimmung erreicht. Dabei wird nach Lackner ein Milzindex gebildet, der sich aus einer Multiplikation von Länge, Breite und Tiefe herleitet. Dieser Index mit Normalwerten von 120 bis 480 eignet sich ebenfalls zur Verlaufskontrolle bei malignen Lymphomen20. Allerdings fehlen hier Korrelationen mit tatsächlichen Milzgewichten.
Die Diagnose einer Splenomegalie sollte immer weitere Untersuchungen folgen lassen. Sonographisch muss eine Beurteilung des Milzparenchyms mit hochfrequenten Schallköpfen folgen 21. Die größten Milzen werden bei hämatologischen Erkrankungen (Chronisch myeloische Leukämie, chronisch lymphatische Leukämie, Osteomyelofibrose, Haarzellleukämie festgestellt, gefolgt von Milzen bei Leberzirrhosen10. Aber auch bei onkologischen Erkrankungen ohne Milzinfiltrationen können erhöhte Milzgewichte beobachtet werden.
Die Bedeutung einer Reduktion der Milzgrösse nach Lebererkrankungen und Knochenmarkstransplantation bei chronischer Graft-versus-host Disease wurde kürzlich berichtet11;19. Bei dieser Studie wurde die Grösse der Milz allerdings nur von der Längenmessung her hergeleitet. Für die Diagnose einer Milzreduktion oder Hyposplenie sind bei fehlenden Werten für die Mindestgröße Verlaufsvolumetrien erforderlich.


[Seite 10↓]

2.1.2  Splenomegalie bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen

2.1.2.1 Einleitung

Splenomegalien stellen eine diagnostische Herausforderung dar, weil sie meist ihre Ursache in anderen primären Störungen hat22. Deshalb sollte die Diagnose Splenomegalie immer weitere Untersuchungen folgen lassen. Nach einer ausführlichen Anamnese und der klinisch-internistischen Untersuchung spielt die Sonographie die größte Rolle in der Diagnostik der Primärerkrankung. Da die Milz ein irregulär geformtes Organ ist, das sich in ihrer Form von Individuum zu Individuum sehr unterscheidet, ist die Bestimmung der normalen Grösse recht schwierig. „Vielleicht an keinem anderen Organ stößt die Aufgabe der Normbestimmung auf größere Schwierigkeiten als bei der Milz...“ schrieb Robert Rössle 1932 in seiner Untersuchung über Maß und Zahl in der Pathologie148. Das sonographische Messen der Milzgrösse ist bemerkenswert abhängig vom Untersucher und erfordert einige Erfahrung. In der vorliegenden Studie wurden Patienten mit malignen Grunderkrankungen auf das Vorkommen einer Splenomegalie retrospektiv über einen Zeitraum von 10 Jahren untersucht. Dabei wurde ein Gewicht über 200 g als pathologisch erhöht eingestuft. Alle pathologischen Befunde wurden analysiert und mit der Grundkrankheit korreliert.

2.1.2.2 Patienten und Methoden

Bei einer retrospektive Auswertung von ca. 80.000 sonographischen Milzuntersuchungen wurden in einem hämato-onkologischen Patientengut in einen Zeitraum von 1. Januar 1989 bis 31. Dezember 1999 in Bezug auf die Milzgrösse analysiert. Die Messungen wurden nach einem vorgegebenen Schema vorgenommen. Die Milz der Patienten wurde in Rücklage oder rechter Seitenlage mit erhobenen linken Arm untersucht, um den Interkostalraum zu vergrößern und eine bessere Ankoppelung des Applikators an die Milz zu erreichen. Die Messungen der Milzlänge und –tiefe wurden parallel zum Interkostalraum, jeweils durch den Milzhilus vorgenommen. Zur Bestimmung der Breite wurde der Schallkopf an dieser Stelle um 90° gedreht und wiederum durch den Milzhilus gemessen (Abb. 2-6 bis 2-8).


[Seite 11↓]

Abb. 2-6: Messungen der Milz in der Breite

Abb. 2-7: Messungen der Milz in der Länge

Abb. 2-8: Messungen der Milz in der Tiefe

Die Untersuchungen wurden mit einem 3,5-MHz oder einem 5-MHz Schallkopf eines Toshiba SSA 340 oder eines Toshiba SSA 100 Ultraschall-Geräts durchgeführt und mit mindestens zwei Bildern dokumentiert.

2.1.2.3 Ergebnisse

Die größten Milzen wurden bei hämatologischen Erkrankungen gefunden. Bei Patienten mit Haarzell-Leukämie, hämolytischer Anämie, chronisch lymphatischer Leukämie, Immunozytom und Polyzythämia vera war in 80 bis 100 % eine Splenomegalie nachweisbar. Es folgten vergrößerte Milzen bei chronisch myeloischer Leukämie, niedrig-malignen Non-Hodgkin-Lymphomen, akuten lymphatischen Leukämien und akuten myeloische Leukämien in 60 bis 80 %. Bei hoch-malignen Non-Hodgkin-Lymphomen und Patienten mit Morbus Hodgkin konnte [Seite 13↓]lediglich in 40 bis 60 % eine Splenomegalie festgestellt werden. 27,4 % aller Patienten mit einem Plasmozytom wiesen in unserer Studie eine vergrößerte Milz auf.
Bei den soliden Tumoren konnte in weit weniger Fällen ein Hypersplenismus gefunden werden. Beim hepatozellulären Karzinom war dies in einem Drittel der Untersuchungen der Fall, beim Pankreas-Karzinom, Analkarzinom und Nierenzell-Karzinom in 20 bis 25 % der Untersuchungen. In 10 bis 12,5 % der Patienten mit malignen Melanomen, Knochen- und Weichteilsarkomen, Kolon- und Rektumkarzinome und Magenkarzinomen wurde eine Splenomegalie beobachtet (Tab. 2-1).


[Seite 14↓]

Tab. 2-1: Maligne Grunderkrankungen und in der Studie ermittelte Milzgewichte

Krankheitsentität

n

%

Durchschnittgewicht

Haarzell-Leukämie

11

81.8

1530 (565 – 9600)

Polyzythämia vera

7

100

1332 (510 – 3200)

Chronisch-myeloische Leukämie

62

79

905 (235 – 2800)

Chronisch-lymphatische Leukämie

68

98.5

848 (250 – 6750)

Immunozytom

22

90.9

670 (220 – 1700)

Hämolytische Anämie

11

100

555 (200 – 1160)

Niedrig-malignes Non-Hodgkin-Lymphom

185

62.2

508 (210 – 4350)

Akute lymphatische Leukämie

23

73.9

476 (280 – 1100)

Akute myeloische Leukämie

103

60.2

362 (210 – 2470)

Hoch-malignes Non-Hodgkin-Lymphom

231

47.2

313 (210 – 1290)

Morbus Hodgkin

190

38.5

265 (200 – 1500)

Hepatozelluläres Karzinom

45

33.3

273 (205 – 1480)

Plasmozytom

113

27.4

257 (205 – 990)

Pankreas-Karzinom

180

21.7

240 (210 – 1000)

Nierenzell-Karzinom

158

24.0

240 (210 – 710)

Malignes Melanom

157

10.2

216 (225 – 680)

Knochen- und Weichteilsarkome

558

12.5

214 (205 – 795)

Kolon- und Rektumkarzinome

1091

10.3

214 (210 – 1200)

Analkarzinom

36

22.2

214 (220 – 325)

Magenkarzinom

541

9.1

213 (210 – 1000)

2.1.2.4 Diskussion

Ziel der Studie war es, systematisch Patienten mit malignen Erkrankungen auf das Vorhandensein einer Milzvergrößerung zu untersuchen. Wie man erwarten konnte, wurden die grössten Milzen bei hämatologischen Erkrankungen beobachtet. Bei Patienten mit Haarzellleukämie und mit myeloproliferativen Syndromen wie Polyzythämia vera und chronisch-myeloischen Leukämien wurden die grössten Milzen diagnostiziert.


[Seite 15↓]

2.2  Biopsie

2.2.1 Sonographisch gezielte Weichgewebsprobengewinnung mittels automatischem Core-Biopsie Apparat

2.2.1.1 Einleitung

Seitdem Paul Ehrlich 1883 die erste perkutane Leberbiopsie bei einem Patienten mit Diabetes mellitus durchführte, um den Gehalt an Glykogen festzustellen, wurde diese Technik weiter entwickelt und fand weltweite Verbreitung. In den 80iger Jahren des 20. Jahrhunderts wurde die Ultraschalldiagnostik zunehmend in den klinischen Alltag eingeführt und zur Führung von Punktionsnadeln in Gewebe genutzt23.
In den folgenden Jahren wurde diese Technik auch zur Anlage von Abszess- und Ergussdrainagen ausgebaut24.
Die sonographische Führung kann auf drei unterschiedliche Weisen erfolgen. Bei der Freihand-Technik ist die Biopsie-Nadel nicht direkt mit dem Ultraschallkopf verbunden, so dass durch kontinuierliche Bewegungen des Schallkopfes die Nadel ständig neu „eingefangen“ werden muss. Diese Technik findet häufig bei der Amnionzentese Anwendung. Eine weitere Möglichkeit bieten Nadelführungsapparaturen, die am Schallkopf fixiert werden und so ermöglichen, dass das zweidimensionale Schallbild von der Nadel gekreuzt wird. Meist kann der Winkel der Nadel zum Schallbild verändert werden, jedoch muss der Kreuzungspunkt vor der Punktion festgelegt werden. Die präziseste Variante wird durch einen speziellen Schallkopf erreicht, bei dem in das Schallfenster eine Führung eingearbeitet ist, so dass der Vorschub der Nadel stetig beobachtet werden kann. Zur zytologischen Untersuchung von Gewebsproben wurden Nadeln entwickelt, die im sonographischen Bild besser sichtbar sind und als „Feinnadeln“ mit einem Außendurchmesser unter 1mm zur Gewinnung von Ausstrichpräparaten genutzt werden können. Diese Technik konnte in geübten Händen und bei guten zytologischen Kenntnissen zuverlässige Ergebnisse bei geringer Komplikationsrate erzielen25. Allerdings wird durch die immunhistologischen und neuerdings auch durch zytogenetische und molekularbiologische Techniken eine größere Anzahl von Zellen und funktionellen Zellverbänden notwendig, um bei Lymphomen Ergebnisse zu erzielen, die der neuen WHO-Klassifikation genügen26.
Seit 1997 benutzen wir deshalb eine automatischem Core-Biopsie-Maschine, die [Seite 16↓]nach dem Prinzip der Tru-Cut-Nadel arbeitet.
Retrospektiv wurden in der vorliegenden Studie 90 Patienten dahingehend untersucht, ob Schneidbiopsien komplikationsarm in einem hämatologisch-onkologischen Patientengut durchgeführt werden können. Weiterhin wurde analysiert, inwieweit das Material zur Lymphomdiagnostik als ausreichend befunden wurde.

2.2.1.2 Patienten und Material

Zur histologischen Beurteilung von Gewebsraumforderungen wurden 90 Patienten (46 Frauen, 44 Männer) Ultraschall-gezielt biopsiert.
Voraussetzungen für eine Biopsie waren:

Das Ergebnis hat therapeutische Konsequenzen

Es existiert keine nicht-invasive Alternative

Das Einverständnis des Patienten liegt vor

Die Raumforderung ist in der Sonographie sichtbar

Es liegt keine hämorrhagische Diathese vor

Die Blutgerinnung liegt in akzeptablen Grenzen (Quick > 50 %, PTT < 50 Sek., Thrombozyten > 50 000 / µl)

Als Kontraindikationen für eine Biopsie galten:
Absolute Kontraindikation:

Therapeutische Konsequenzen sind nicht erkennbar

Der Patient leidet unter einer Koagulopathie

Der Patient ist nicht compliant

Der Punktionsweg ist nicht eindeutig zu sehen

Bei einer geplanten Biopsie der Leber liegt eine Cholestase vor

Relative Kontraindikation:


[Seite 17↓]

Die zu biopsierende Läsion liegt an der Oberfläche eines parenchymatösen Organs

Es liegt der Verdacht auf ein Phäochromozytom vor

Es liegt der Verdacht auf eine Echinokokkuszyste vor

Die Läsion liegt in einem parenchymatösen Organ, das von freier Flüssigkeit umgeben ist.

Für die Biopsien wurde das Toshiba SS-340 Ultraschall-Gerät mit einem Punktionsschallkopf, eingestellt auf 4,5 MHz, benutzt. Die Punktion wurde mit 14, 18 oder 20 G- (2,1, 1,2 oder 0,95 mm) Tru-Cut-Nadeln und einem Feder-betriebenen Hochgeschwindigkeitsbiopsie-Apparat (Abb. 2-9) (Magnum®, Fa. Bard) durchgeführt.

Abb. 2-9: Hochgeschwindigkeitsbiopsie-Apparat (Magnum®, Fa. Bard)

Die Eindringtiefe der Nadel konnte dabei zwischen 15 und 22 mm gewählt werden. Während des Vorschubs des Mandrins wird in Höhe des Materialausnahmefensters eine Biegung erreicht, die das Gewebe beim Vorschub der Hohlnadel in das Lumen hineinpresst (Abb. 2-10). Die Biopsien wurden alle unter sonographischen real-time Bedingungen durchgeführt, so dass die Spitze der Nadel bis zur Raumforderung beobachtet werden konnte. Vor der Biopsie wurde schon unter sonographischer Sicht eine Lokalanästhesie mit 5 bis 10 ml Lidocain 1 % durchgeführt.


[Seite 18↓]

Abb. 2-10: Tru-Cut-Nadeln

Nach der Gewebsaufnahme in das Materialfenster der Nadel verbleibt die entwichene Luft im Gewebe (Abb. 2-11).

Abb. 2-11: Luftbedingte Erhöhung der Echogenität in der Milz nach Biopsie

Sofort nach Entfernen der Nadel wurde für ca. 5 Minuten die Punktionsstelle mit [Seite 19↓]einem Tupfer komprimiert und anschließend mit einem Druckverband versehen. Das Biopsat wurde in der Zwischenzeit in ein Röhrchen mit 5 % Formalin eingebracht.

2.2.1.3 Ergebnisse

Bei 90 Patienten konnte zunächst in 89 Biopsien adäquates Material zur histologischen Befundung gewonnen werden, d.h. in 89 Fällen konnte die Pathologie das erhaltene Material histologisch beurteilen. Dabei wurden 42 Leber-, 11 Schilddrüsen-, 2 Milz-, 3 Pankreas-, 3 Lungen-, 7 Nieren-, 4 Haut- und 19 Lymphknotenbiopsien durchgeführt (Tab. 2-2).

Tab. 2-2: Anzahl der Biopsien aus verschiedenen Organen mit verschiedenen Nadeln

Organ

0,95mm Nadel

1,2mm Nadel

2,1mm Nadel

Leber

26

16

 

Schilddrüse

9

2

 

Zervikale LK´s

4

1

2

Mesenteriale

und retroperitoneale LK´s

5

2

1

Milz

2

  

Pankreas

2

1

 

Lunge

2

1

 

Niere

5

2

 

Inguinale LK´s

1

  

Axilläre LK´s

1

2

 

Haut

1

2

1

In einem Fall reichte das Material (mesenterialer Lymphknoten mit einer 20 G Nadel) [Seite 20↓]nicht aus, so dass erneut punktiert werden musste. In keinem Fall kam es nach der Punktion zu einer primären oder sekundären Blutung oder sonstigen Komplikationen.

Bei 41 Patienten wurde eine Biopsie im Rahmen einer Lymphomabklärung durchgeführt (Tab. 2-3).


[Seiten 21 - 23↓]

Tab. 2-3: Befunde der Organpunktionen

Punktions-ort

Verdachts-diagnose

Histologische Diagnose

Erstdiagnose/Rezidiv

Bemerkungen

SD

Marginalzell.

fibros.Parenchym

Staging bei ED

Keine LK-Entnahme

Mediastinal. LK

nied.mal.NHL

Follikelz.I

ED

LK-Entnahme

Iliac.LK

Hodgkin-Rez.

AML M5

V.a. Rez.

Keine LK-Entnahme

Cerv. LK

groß/anapl NHL

großz - anapl.T

Staging bei ED

ED-Magen-PE;
keine LK-Entnahme

Ax,LK

hochmal.B-NHL

granulomatöse Lymphadenitis.

V.a. Rez

LK-Entnahme:
unspez. Granulom

Inguinaler LK

Mantelzell-NHL

transform.Mante

Rez.

Keine LK-Entnahme

SD – Rest

Follikelzentrumslymphom

Hashimoto

Rez.

Keine LK-Entnahme

Cerv. LK

NHL

Toxoplasmose

Kein Malignom

serologisch Tox.- AK,
keine LK-Entnahme

Ax.LK

NHL

Adeno-Ca.

ED

Keine LK-Entnahme

Leber

Marginalzell.

Leberinfiltration

Staging bei ED

Keine Probe-Entnahme

Cerv. LK

Mantelzell.

Mantelzell

Rez.

Keine LK-Entnahme

Submand.LK

T-NHL

T-NHL

Rez.

Keine LK-Entnahme

Paracav.LK

Hodgkin

T-NHL

ED

Keine LK-Entnahme

Inguinaler LK

Langerhansh

Hodgkin

Rez.

Keine LK-Entnahme

Paraaort.LK

hochmal.B

diff.großzell.B

Rez.

Keine LK-Entnahme

Bauchdecke

B-lymphoblast

Lymphoblast

Rez.

Keine LK-Entnahme

Milz

NHL

diff.großzell.B

ED

keine Splenektomie

Inguinaler LK

Keimzentrum

diff.großzell.B

Rez.

Keine LK-Entnahme

Ax. LK

diff.großzell.

Keine L.infiltrate

Staging bei ED

LK-Entnahme

Mesent. RF

NHL

großzell.B

ED

Keine LK-Entnahme

Mesent. RF

groß B-NHL

diff.großzell.B

Rez.

Keine LK-Entnahme

Ax. LK

NHL

diff.großzell.B

ED

Keine LK-Entnahme

Ax.LK

diff.großzell.

Reaktiv

V.a.Rez.

Keine LK-Entnahme

Mesent. LK

NHL

V.a.pleom.T-

ED

LK-Entnahme

Leber

NHL

V.a.pleom.T-

Staging bei ED

Keine Probe-Entnahme

Ax. LK

B-CLL

lymphpl.Immuno

Rez., Revision der ED B-CLL

Keine LK-Entnahme

Mesent. LK

Hodgkin

Hodgkin

Rez.

Keine LK-Entnahme

Inguinaler LK

hochmal.B

diff.großzell.B

ED

Keine LK-Entnahme

Inguinaler LK

Immunozytom

hochmal.Transf.

Rez.

Keine LK-Entnahme

Cerv.LK

hochmal.B

diff.großzell.B

Rez.

Keine LK-Entnahme

Ax. LK

hochmal.B

unauff. LK

V.a.Rez.,kein Rez.

LK-Entnahme

Ax. LK

NHL

reaktiv

ED

Toxoplasmose

Submand. LK

nied.mal.NHL

Keimzentrum II

Rez.

Keine LK-Entnahme

Mesent. LK

CLL

Richter -Syndrom

Rez.

Keine LK-Entnahme

Leber

hochmal.B

keine L.infiltrate

V.a.Frührez.

Keine LK-Entnahme

Milz

NHL

großz.-pleom B

ED

Splenektomie

Mesent. LK

hochmal.B

keine L.infiltrate

Staging bei ED

LK-Entnahme

Mesent. LK

diff.großzell.

keine L.infiltrate

Staging bei ED

LK-Entnahme

Mesent. LK

hochmal.B

diff.großzell.B

Frührez.

LK-Entnahme

Mesent. LK

hochmal.B

diff.großzell.B

Rez.

Keine LK-Entnahme

Mesent.LK

NHL

Follikelz.II

ED

LK-Entnahme

Zur Erstdiagnose von Lymphomen wurden 12 Patienten punktiert. Bei einem dieser Patienten wurde eine Toxoplasmose, die serologisch ebenfalls erkannt wurde, bei einem zweiten Patienten ein Adenokarzinom histologisch diagnostiziert. Bei den verbleibenden 10 Patienten musste in 4 Fällen eine Lymphknotenentnahme bzw. Splenektomie zur genaueren immunhistologischen Diagnostik folgen. Im Rahmen eines Staging bei der Erstdiagnose Lymphom wurde bei 7 Patienten eine Biopsie durchgeführt. 3 dieser Patienten, bei denen die histologische Untersuchung kein Lymphomnachweis erbrachte, wurden später einer chirurgischen Gewebeentnahme unterzogen. Auch in den histologischen Schnitten dieser Lymphknoten konnte kein NHL diagnostiziert werden. Wegen eines Verdachts auf ein Rezidiv eines NHL´s wurde bei 22 Patienten eine Biopsie vorgenommen. Anschließend musste bei 3 Patienten noch eine chirurgische Gewebeentnahme erfolgen. Bei 2 dieser Patienten konnte auch im chirurgischen Präparat kein Lymphom nachgewiesen werden. Der verbleibende Patient zeigte in beiden Proben dasselbe Ergebnis eines diffus großzelligen B-NHL´s, wobei das jeweilige Gewebe entnommen wurde, bevor ein Ergebnis der Biopsie vorlag.

2.2.1.4 Diskussion

Bei 90 Patienten wurden sonographisch-gezielte Gewebsproben mittels eines automatischen Schneidbiopsieapparates entnommen. Bei einer Probe konnte nicht genügend Gewebe gewonnen werden, so dass eine Rebiopsie erforderlich war.
Diese gute Ausbeute entspricht den in der neuesten Literatur angegebenen Ergebnissen, wo über exakte Diagnosen, die von diesen Präparaten gewonnen wurden, bei 98 % der Biopsien berichtet wurde23;27. Ähnlich gute Ergebnisse werden mit Vakuum-Biopsie-Geräten erzielt, deren Präparat-Länge zum Teil die der Tru-Cut-Nadeln übersteigt28-30.
Komplikationen traten bei Einhaltung der oben beschriebenen Voraussetzung der [Seite 24↓]Blutgerinnung nicht auf. In einer Befragung der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) konnten bei Punktionen und Biopsien nur 0,81 % Komplikationen ermittelt werden. Die Punktionskomplikationen lagen bei 0,59 %, die der Biopsien bei 0,99 %; bei therapeutischen Punktionen konnte eine Komplikationsrate von 1,98 % festgestellt werden. Als schwere Komplikationen wurden Pneumothorax, Blutung, Abort, Infektion, Pankreatitis, Galleleck, Stichkanalmetastasen, AV-Fistel und Kreislaufreaktion gewertet. Diese Komplikationen traten in 0,095 % aller Punktionen und Biopsien auf. Darunter fanden sich ein Todesfall (0,0011 %) und 6 Stichkanalmetastasen (0.0063 %)31. Diese Ergebnisse konnten in den Vereinigten Staaten anhand von 16 381 Biopsien bestätigt werden32. Allerdings gibt es Hinweise, dass automatische Schneidbiopsieapparate eine höhere Anzahl (3,4 %) von Stichkanal-Tumorzellimplantationen bei hepatozellulären Karzinomen bedingen. Wir konnten in unserem Krankengut diese Beobachtung 3 Jahre nach Ende der Studie nicht bestätigen.
Zu den zur Zeit schwierigsten pathologischen Diagnosen zählt die Klassifikation der Non-Hodgkin Lymphome, so dass viele Kliniker dazu neigen, dem Pathologen möglichst viel Material zu liefern, das meist auf chirurgischem Weg gewonnen wird. In der vorliegenden Untersuchung wurden in den Fällen, in denen auch Lymphknoten entnommen wurden, keine widersprüchlichen pathologischen Befunde erhoben. Mehrere Studien zeigen, dass Computertomographie- oder Sonographie-gestützte Biopsien in über 70 % Ergebnisse liefern, die eine chirurgische Intervention nicht mehr erforderlich machen und eine Therapie ermöglichen33;34.


[Seite 25↓]

2.2.2  Diagnostische Biopsie von diffusen Milzinfiltrationen bei einer Patientin mit einem Non-Hodgkin Lymphom

2.2.2.1 Einleitung

Biopsien der Milz gelten als besonders komplikationsträchtig. Auf der einen Seite werden Blutungen aus der Milz gefürchtet, auf der anderen Seite ist ein sicherer Zugangsweg zum Milzparenchym wegen der engen Beziehung zur linken Pleura und Lunge sowie zur linken Kolonflexur und zum Magen nicht immer gegeben. In vielen klinischen Situationen bei Patienten mit malignen oder benignen Erkrankungen, die die Milz mit einbeziehen, ist zur histologischen Sicherung der Diagnose oft ein chirurgisches Vorgehen die einzige Alternative.
Im vorliegenden Bericht stellen wir einen Fall dar, der durch eine Biopsie der Milz zur Diagnose führte. Dabei verwendeten wir eine Methode, die bisher nicht in der Literatur Erwähnung fand.

2.2.2.2 Fallbeschreibung

Eine 75-jährige Patientin wurde wegen unklarer Splenomegalie und Panzytopenie eingewiesen. Eine mäßiggradige Leukopenie und Thrombopenie waren seit 6 Jahren bekannt. Mehrere Knochenmarkspunktionen zu dieser Zeit blieben ohne wegweisenden Befund. Eine weitergehende Diagnostik blieb wegen des guten Allgemeinbefindens der Patientin aus. Vor einem halben Jahr verschlechterte sich der Allgemeinzustand; sie verlor 10 kg Gewicht und klagte über Nachtschweiß. Zwei Monate vor der Einweisung war die Notwendigkeit einer Transfusion von Erythrozytenkonzentraten gegeben, und es wurde in einem auswärtigen Krankenhaus eine Prednisolon-Therapie „gegen Nachtschweiß“ durchgeführt.
Es wurde eine Diagnostik mit spezieller Hämatologie und Bild-gebenden Verfahren eingeleitet, die eine mittelschwere Panzytopenie (Tab. 2-4) und eine Splenomegalie von 2220 g ergab. Ein eindeutiger Nachweis einer hämatologischen Systemerkrankung gelang zunächst nicht. Als Nebendiagnosen wurden eine Hypakusis und ein Diabetes mellitus erkannt.


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Tab. 2-4: Hämatologische Untersuchung mit dem Ergebnis einer Panzytopenie

Hb

10.3 g/dl

Leukozyten

1400/µl

Thrombozyten

73000/µl mit Riesenthrombozyten

INR

1.13

APTT i.P.

32sec.

Sonographisch stellte sich eine geringgradige Hepatomegalie mit homogenem Parenchym sowie eine Cholezystolithiasis dar. Die Milz zeigte ein feinretikuläres Muster bei einer Grösse von 22 x 21 x 8 cm. Pankreas und Gefässe stellten sich altersentsprechend dar; neben einer kleinen Nierenzyste links gestaltete sich der übrige Befund unauffällig. Die Indikation zur Milzbiopsie wurde gestellt. Zur Minimierung des Blutungsrisikos bei bekannter Thrombozytopenie entschlossen wir uns zu einem Einsatz von Fibrinkleber im Rahmen der Biopsie.
Die Histologie ergab die Diagnose eines niedrig-malignen Non-Hodgkin-Lymphom, dessen weitere Klassifikation nicht eindeutig festgelegt werden konnte. Im weiteren Krankheitsverlauf der Patientin wurde auch ein Befall des Knochenmarks diagnostiziert, ohne dass die weitere Klassifizierung gelang

2.2.2.3 Material und Methode

Wir verwendeten ein Toshiba SS-340 Gerät mit einem Punktionsschallkopf eingestellt auf 4,5 MHz. Die Punktion wurde mit einer 20 G (0,95/22 mm) Tru-Cut-Nadel und einem Hochgeschwindigkeitsbiopsie-Apparat (Magnum®, Fa. Bard) durchgeführt.


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Abb. 2-12: Biopsie-Set

Nach der Durchführung der Biopsie wurde die Nadel zunächst belassen und von dem Apparat und dem Mandrin mit der Gewebeprobe befreit. Durch die liegende Hohlnadel wurden unter gleichzeitigem Zurückziehen 2 ml Fibrinkleber (Tissuecol®) mit einem Duo Ansatz appliziert (Abb. 2-13).

Abb. 2-13: Während des Zurückziehens der Nadel wird der Fibrinkleber zunächst an der Punktionsstelle, später in den Punktionskanal abgegeben

Während des nur wenige Sekunden dauernden Procederes wurde die Patientin gebeten die Luft anzuhalten bzw. nur flach zu atmen. Der Fibrinkleber konnte direkt nach der Biopsie im Ultraschall als echoreiche Infiltration (Punktionsort und Punktionskanal) beobachtet werden (Abb. 2-14), ohne dass freie Flüssigkeit bemerkt wurde.

Abb. 2-14: Nach der Punktion ist durch Lufteinschlüsse im Fibrinkleber sowohl die Punktiosstelle, als auch der Stichkanal zu erkennen

Bei mehrfachen Kontrollen wurde 24 Stunden bis 1 Woche post punctionem ein kleines echoarmes Areal im Punktionsbereich nachgewiesen (Abb. 2-15).

Hinweise für ein subkapsuläres Milzhämatom oder freie Flüssigkeit im Abdomen fanden sich sonographisch nicht; der Allgemeinzustand und das periphere Blutbild waren im Beobachtungszeitraum stabil.


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Abb. 2-15: Einen Tag nach der Punktion kam neben der echoarmen Punktionsstelle ein echodichter Anteil zur Darstellung, der im weiteren Verlauf weiter resorbiert wurde

2.2.2.4 Diskussion

Mit diesem Fallbericht führen wir eine Methode ein, durch die eine indizierte Milzbiopsie komplikationsarm durchgeführt werden kann. Durch das Abdichten des Stichkanals mit Fibrinkleber wird die Gefahr der Hauptkomplikation, einer Nachblutung, mit einfachen Mitteln minimiert. Milzbiopsien werden seit Anfang des 20. Jahrhundert durchgeführt. Allerdings wird bis heute die Biopsie der Milz als einer der gefährlichsten diagnostischen Eingriffe angesehen. Bedingt durch verbesserte Therapien in der Hämatologie und Onkologie muss die Indikation für eine Punktion oder Biopsie der Milz zunehmend häufiger gestellt werden. Die weitaus meisten Milzläsionen werden von malignen Lymphomen (M. Hodgkin und Non-Hodgkin Lymphom) hervorgerufen. Bei Patienten mit bekannten malignen Lymphomen und neu entstandenen Milzherden kann jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Lymphominfiltration ausgegangen werden. Diese Patienten sollten daher nur bei besonderer therapierelevanter Indikation biopsiert oder punktiert werden. Für die [Seite 30↓]pathologische Diagnostik ist im allgemeinen die histologische Probengewinnung der zytologischen überlegen35;36.
Der Ultraschall eignet sich im Besonderen als Führungssystem der Biopsien. Zum einen können diffuse und solitäre Veränderungen sicherer als mit anderen bildgebenden Verfahren erkannt werden, zum anderen können im real-time-Verfahren Strukturen wie der Milzhilus, die Pleura, der Magen und die linke Kolonflexur gemieden werden.
Komplikationen können in leichte und schwere unterschieden werden. Zu den leichteren gehören neben Schmerzen, das subkapsuläre Hämatom, geringes Hämoperitoneum und vagale Episoden; schwere Komplikationen beinhalten ein ausgeprägtes Hämoperitoneum, einen Pneumothorax und eine subakute Blutung. Die Komplikationsrate in grösseren Studien wird sehr unterschiedlich angegeben und liegt zwischen 0 und 50 %, wobei höchstens 12 % eine Hypovolämie erlitten36-42. In der multizentrischen Studie mit fast 400 Patienten lag die Rate der ernsten Komplikationen unter 1 %, ohne dass eine chirurgische Intervention erforderlich war. Trotzdem ist die Komplikationsrate keinesfalls zu vernachlässigen. Splenektomie und Todesfälle nach Milzbiopsien sind die Hauptgefahren und in der Literatur beschrieben43-45.
Die vorgestellte Methode eignet sich bei Patienten, die ein erhöhtes Blutungsrisiko bei einer Milzbiopsie aufweisen. Hierunter fallen besonders Patienten mit hämatologischen Systemerkrankungen, die, wie es bei unserer Patientin der Fall war, unter Thrombozytopenien eventuell auch unter Thrombozytopathien leiden; weiterhin kommen Patienten mit Koagulopathien und mit Entitäten, die mit erhöhter Blutungsneigung (Haarzellleukämie, Plasmozytom u.a.) einhergehen, dafür in Frage.


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2.3  Sonographie der Milz beim Morbus Hodgkin

2.3.1 Relevanz der sonographischen Milzuntersuchung beim Morbus Hodgkin

2.3.1.1 Einleitung

Die Behandlung des Morbus Hodgkin erfolgt in Modalität (Polychemotherapie und/oder Strahlentherapie) und Intensität streng Stadien-abhängig. Historisch wurde in frühe Stadien (Ann-Arbor Klassifikation I, II und IIIA) und fortgeschrittene Stadien (IIIB und IV) differenziert (Tab. 2-5).

Tab. 2-5: Cotswolds-Stadieneinteilung des Hodgkin-Lymphoms 64

Stadium I

Befall einer einzelnen Lymphknotenregion oder eines lymphatischen Organs

Stadium II

Befall zweier oder mehrerer Lymphknotenregionen auf der gleichen Seite des Zwerchfells (das Mediastinum wird als eine Region angesehen, während die Lungen-Hilus-Lymphknoten zu jeder Seite zugehörig als zwei Regionen gerechnet werden). Die Anzahl der befallenen anatomischen Regionen sollte als Subskript angegeben werden (z.B. II2)

Stadium III

Befall von Lymphknotenregionen oder lymphatischen Organen auf beiden Seiten des Zwerchfells,

Stadium III1

Mit oder ohne Befall der Milzhilus-, coeliakalen oder portalen Lymphknoten,

Stadium III2

Mit Befall der paraaortalen, iliakalen und mesenterialen Lymphknoten,

Stadium IV

Befall eines oder mehrerer extranodaler Organe, die nicht an einen befallenen Lymphknoten angrenzen.


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Die Therapie der Wahl in den frühen Stadien stellte lange Zeit die Extended-field Bestrahlung dar, die in den 90iger Jahren wegen des hohen Grades von Spättoxizitäten zugunsten einer kombinierten Polychemotherapie mit Involved-field Bestrahlung verlassen wurde. Die fortgeschrittenen Stadien sind seit der Entwicklung des MOPP- (Mechlorethamin, Oncovin, Procarbacin und Prednison) Regimes durch DeVita die Domäne der Polychemotherapie.
Bei der Stadien-adaptierten Primärtherapie nach den aktuellen Protokollen der Deutschen Hodgkin Lymphom Studiengruppe (DHSG) wird nach drei Protokollen therapiert, die sich in ihrer Therapieintensität und –dauer erheblich unterscheiden.
Der Befall der Milz beim Morbus Hodgkin wird in der Literatur sehr unterschiedlich angegeben. Die Befallsraten reichen von 13 % bis über 30 %. Ein isolierter Milzbefall kommt nahezu nie vor46-48. Mit Einführung der Polychemotherapie wurde bei Patienten in den frühen Stadien zum Ausschluss eines Milzbefalls eine Splenektomie empfohlen. Durch Verbesserung der bildgebenden Verfahren geriet die explorative Laparotomie mit Splenektomie in den achtziger Jahren zunehmend in den Hintergrund. Ausserdem wird die operationsbedingte Morbidität mit 10 % angegeben, wobei die infektionsbedingten Komplikationen im Vordergrund stehen und Therapieverzögerungen in Kauf genommen werden müssen. Die Mortalität ist bei ca. 1 % anzusiedeln; eine Zahl, die im Vergleich zu Splenektomien bei Patienten mit anderen hämatologischen Erkrankungen eher niedrig ist49. In zwei prospektiven Studien konnte gezeigt werden, dass Hodgkin-Patienten im Stadium I und II nach explorativer Laparotomie mit Splenektomie und Extended-field Bestrahlung hinsichtlich ihres krankheitsfreien Überlebens signifikant schlechter abschneiden als Patienten gleicher Stadien, die nicht laparotomiert und splenektomiert wurden, jedoch Involved-field bestrahlt und konsekutiv chemotherapiert wurde50;51. Weiterhin kam Mitte der 90iger Jahre die Erkenntnis hinzu, dass eine Milzbestrahlung das Risiko eines sekundären Non-Hodgkin Lymphoms nach sich zieht und dass die Rate an sekundären myeloischen Leukämien bei Patienten, die splenektomiert waren, signifikant (von 0,69 auf 5,86 %) anstieg, so dass die Splenektomierate von 44 % in den Jahren 1979 bis 1985 über knapp 26 % in den Jahren 1986 bis 1991 auf heute unter 5 % zurückging47;52-55.
In der vorliegenden Studie wurde retrospektiv untersucht, welchen diagnostischen [Seite 33↓]Beitrag der Ultraschall bei der Untersuchung der Milz von Patienten mit Morbus Hodgkin leistet. Weiterhin wurde die Frage gestellt, ob die Abdomensonographie und die Computertomographie unterschiedliche Ergebnisse in Bezug auf die Milzbeteiligung liefern. Schließlich wurde analysiert, inwiefern etwaige Differenzen der Milzuntersuchung Therapie-relevante Folgen haben können, wenn die aktuellen Therapiestudien der DHSG zugrunde gelegt werden.


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2.3.1.2  Methodik und Patienten

Bei einer retrospektiven Auswertung von ca. 80.000 sonographischen Milzuntersuchungen wurden in einem hämato-onkologischen Patientengut in einem Zeitraum von 1. Januar 1989 bis 31. Dezember 1999 190 Patienten mit der Erstdiagnose Morbus Hodgkin untersucht und über einen Zeitraum von 1 bis 120 Monaten nachverfolgt. Bei diesen 190 Patienten wurden alle histologischen Diagnosen von mindestens einem Referenzpathologen nachvollzogen; die Histologie eines nodulären Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphoms wurde nicht gefunden und wurde am ehesten den Lymphozyten-reichen klassischen Hodgkin-Lymphomen zugeordnet. Von den 190 Patienten waren 80 (42,1 %) Frauen und 110 (57,9 %) Männer mit einem Durchschnittsalter von 34,4 Jahren (Frauen 33,6 Jahre, Männer 35 Jahre) und einer Altersverteilung von14 bis 79 Jahren.
Das Standard-Vorgehen in der eigenen Klinik sieht neben Anamnese, körperlicher Untersuchung und Labordiagnostik eine Computertomographie des Thorax und Abdomens, eine Sonographie des Abdomens und der betroffenen Lymphknotenregionen, eine Knochenmarkpunktion und ggf. eine Leberbiopsie vor. In einem der bildgebenden Verfahren nachgewiesene Milzbeteiligung wurde als positiv gewertet und ging in das Stadium ein. Der Verlauf der Krankheit unter Therapie wurde beobachtet.
Ultraschall: Alle sonographischen Untersuchungen wurden mit einem 3,5-MHz oder einem 5-MHz Schallkopf eines Toshiba SSA 340 oder eines Toshiba SSA 100 Ultraschall-Geräts durchgeführt. Eine Splenomegalie wurde postuliert, wenn das errechnete Gewicht (sonographisch bestimmte Länge x Breite x Tiefe x 0,6) mehr als 200 g betrug. Die Milz wurde als pathologisch-infiltriert gewertet, wenn echoarme Raumforderungen festgestellt wurden. Bei einem Nachweis von mehr als 5 Herden, wurde ein disseminierter Befall diagnostiziert.
Computertomographie: Die Untersuchungen wurden mit einem Spiral Computertomographen (Somatom plus, Siemens, Erlangen) mit einer 512 x 512 Matrix durchgeführt. Das Untersuchungsprotokoll beinhaltete eine CT Untersuchung des Abdomens in Nativtechnik mit anschließendem monophasigen Kontrastmittel-verstärkten CT in der venösen Phase. Die Schichtbildkollimation betrug 7 mm mit [Seite 35↓]einem Pitch von 1,5:1,0. Es wurde routinemäßig 100 ml nicht-ionisierendes Kontrastmittel mit einer Scan-Verzögerung von 70 Sekunden und einer Flussrate von 1 ml/s eingesetzt.

2.3.1.3 Ergebnisse

Die histologische Subklassifikation zeigte bei unseren Patienten in 59,5 % eine noduläre Sklerose, in 28,9 % einen Mischtyp, in 7,9 % einen lymphozytenreichen Typ und in 3,7 % einen lymphozytenarmen Typ. Diese Verteilung kommt der von Referenzpathologen angegebenen sehr nahe (Tab. 2-6) 26.

Tab. 2-6: Verteilung der Hodgkin-Histologien der Studie im Vgl. zur Literatur

Pathologie

Charité-CBB

Jaffe et al.26

Noduläre Sklerose

113 (59,5)%

(70 %)

Mischtyp

55 (28,9%)

(20 – 25 %)

Lymphozytenreich

15 (7,9%)

(5 %)

Lymphozytenarm

7 (3.7%)

(<5 %)

Wir fanden bei 47 Patienten eine Infiltration der Milz. Von 190 Patienten wurden bis zum Anfang der 90iger Jahre 15 Patienten splenektomiert, von denen 3 eine Infiltration in der Milz aufwiesen; eine davon wurde im Ultraschall nicht erkannt, die Computertomographie erbrachte bei diesen Patienten lediglich unauffällige Befunde. Sonographisch konnten bei 46 (97,9 %) Patienten echoarme Infiltrationen gefunden werden, die alle im sonographischen Verlauf unter Therapie eine Rückbildung zeigten. In der Computertomographie konnte bei 20 (42,5 %) Patienten von diesen 47 Patienten ebenfalls eine Milzbeteiligung gefunden werden.
Bei 14 Patienten, deren Milzinfiltration ausschließlich im Ultraschall detektiert wurde, wurde eine Therapie-relevante Stadienänderung von Stadium II zu III vorgenommen (Tab. 2-7).


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Tab. 2-7: 14 (7,4 %) der Patienten wiesen nur durch Sonographie diagnostizierbare Milziniflitrationen auf

Stadium

Absolut

Prozentual

I

19

10 %

II

86

45,3 %

III

42*

22,1 %*

IV

43

22,6 %

Disseminierte Herde in der Milz wurden in der Sonographie bei 22 Patienten diagnostiziert, von denen 6 Patienten auch in der CT als infiltriert bewertet wurden. Von den 24 solitären, sonographisch gefundenen Herden wurden in der CT 14 ebenfalls erkannt. Somit werden diffuse Herde in der CT signifikant (p < 0,05) schlechter erkannt als solitäre (Tab. 2-8).

Tab. 2-8: Die Tabelle zeigt die Überlegenheit der Sonographie bei der Detektion von Milzläsionen gegenüber der Computertomographie

 

Herdbefall

 

Solitär

Disseminiert

Sonographie

24

22

Computertomographie

14

6

Bei 75 (39,5 %) Patienten wurde sonographisch die Diagnose einer Splenomegalie gestellt, die CT erbrachte in 31 (16,3 %) Fällen diese Diagnose. Das sonographisch gemessene Durchschnittsgewicht betrug 370 g.
Nach durchschnittlich 32 (4 bis 120) Monaten Nachbeobachtungszeit erlitten 38 (20 %) Patienten ein Rezidiv. Davon hatten 13 Patienten eine Splenomegalie, 9 Patienten eine Milzinfiltration, 10 Patienten eine Milzinfiltration mit Splenomegalie [Seite 37↓]und 3 Patienten eine Splenomegalie ohne Infiltrationsnachweis. 21 (11 %) Patienten starben innerhalb einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit nach der Erstdiagnose von 46 Monaten (1 - 120) . Davon hatten 11 Patienten Therapie-assoziierte Ursachen (Infektionen 9, Alexanpneumopathie 1, venös-okklusive Erkrankung 1); 8 Patienten erlitten Sekundärneoplasien (3 Patienten mit Bronchialkarzinom und 1 Patient mit Kardiakarzinom, von denen je ein Patient splenektomiert war, 3 Patienten mit Non-Hodgkin Lymphomen und 1 Patient mit akuter myeloischer Leukämie); 3 Patienten verstarben durch den Progress ihrer Grunderkrankung; ein Patient erlag einem Myokardinfarkt, und ein Patient beging Suizid (Tab. 2-9).


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Tab. 2-9: Anteil der Hodgkin-Patienten, die verstorben sind bzw. ein Rezidiv erlitten gegliedert nach Art der krankheitsbedingten Milzaffektion

 

Gesamtzahl (n=190)

Milz >200g (n=75)

Milzinfiltration (n=47)

Milzinfiltration und Splenomegalie (n=35)

Splenomegalie ohne Infiltration (n=40)

Verstorben

21

9

8

5

4

Rezidive

38

13

9

10

3

2.3.1.4 Diskussion

Seitdem bekannt wurde, dass die Prognose von Patienten, die splenektomiert und Extended-field bestrahlt wurden, signifikant schlechter ist als von Patienten gleicher Stadien, die nicht laparotomiert und splenektomiert, jedoch Involved-field bestrahlt und konsekutiv chemotherapiert wurden und dass sekundäre myeloische Leukämien bei splenektomierten Patienten signifikant häufiger vorkommen50;51, konnte in den 90iger Jahren weitgehend auf eine staging-Splenektomie verzichtet werden. Gleichzeitig wurden leistungsfähigere Ultraschallgeräte auf den Markt gebracht, die eine differenziertere Diagnostik erlauben.
Unsere Studie belegt an einer hohen Fallzahl die Überlegenheit der Milzdiagnostik durch die Sonographie gegenüber der Computertomographie an einer Klinik mit einem hämatologisch-onkologischen Schwerpunkt. Wir fanden bei 47 (24,7 %) der 190 Patienten mit Morbus Hodgkin eine Beteiligung der Milz. In vergleichbaren älteren Studien, in denen die Splenektomie noch durchgeführt wurde, konnte eine Milzinfiltration bei 30 % bis 36 % pathologisch gefunden werden, so dass auch bei unseren Patienten von einer pathologisch höheren Zahl der Milzbeteiligung auszugehen ist56;57.
27 (57,4 %) Patienten wurden mit der CT bezüglich des Milzbefalls als negativ bewertet, jedoch konnte bei ihnen sicher in der Ultraschalluntersuchung ein Milzbefall [Seite 39↓]diagnostiziert werden. Kein lokaler Milzherdbefund wurde bei der CT-Untersuchung entdeckt, der nicht auch in der Sonographie evident war (Abb. 2-16 bis 2-19 ) .

Abb. 2-16: Diffuser Milzbefall in der Sonographie deutlich erkennbar, demgegenüber lässt sich der Milzbefall in der CT-Untersuchung nicht nachweisen

Abb. 2-17: Solitärer echoarmer Milzherd sonographisch nachweisbar; ebenfalls in der CT als hypodenses Areal erkennbar


[Seite 40↓]

Abb. 2-18: Wiederum solitärer echoarmer Milzherd sonographisch nachweisbar; gleichfalls ist dieser Milzherd in der CT als hypodenses Areal erkennbar

Abb. 2-19: Mulitple echoarme Milzherde eindeutig in der Sonographie erkennbar; die CT-Untersuchung liefert diesen Nachweis nicht

Anzumerken ist, dass in unserer Klinik für das routinemäßige Staging von Lymphomen ein CT-Protokoll mit monophasischer Kontrastmittelapplikation angewandt wurde. Biphasische und triphasische Kontrastmittelprotokolle beinhalten neben der venösen auch die arterielle und portalvenöse Phase und kommen bei uns bislang nur bei speziellen Fragestellungen zur Anwendung und spielen bei der Erkennung von fokalen Läsionen der Milz nur eine untergeordnete Rolle. Auch könnten die technischen Weiterentwicklungen wie das Multi-Slice-Verfahren mit dünneren Schichtdicken in Zukunft zu besseren Ergebnissen führen. Der Beobachtungszeitraum von 11 Jahren dieser Studie bezieht sich auf die Zeit der Verwendung der Single-Slice-CT Verfahrens und endet vor der Einführung der Multi-Slice-CT.
Bei Milzbefall imponieren die fokalen Läsionen in der CT vorwiegend als hypodense Läsionen ohne Kontrastmittel Aufnahme. Alle 46 fokalen Hodgkinläsionen stellten sich in der Sonographie als echoarme Raumforderungen dar. Echoreiche Läsionen (Hämangiome, Splenome, Lymphome) stellen in der Milz eine Rarität dar und wurden auch in grösseren Studien beim Morbus Hodgkin nicht beschrieben58. Eine Abgrenzung zu anderen echoarmen Milzläsionen wie Metastasen oder Infarkten kann sicher Probleme bereiten. Hier müssen differentialdiagnostische Überlegungen mit einfließen, die auf dem sonographischen Bild beruhen (Halo-Bildung, zentrale Liquifizierung, keilförmige Aussparung, Verkalkungen, Lufteinschlüsse). In besonderen Fällen kann hier eine Feinnadel-Histologie indiziert sein.
Von unseren Patienten entwickelten 8 (4,2 %) Sekundärneoplasien. Verglichen mit anderen Studien ist diese Zahl niedrig, allerdings liegt unsere Nachbeobachtungszeit mit 32 Monaten unter der anderer Studien59. Übereinstimmend mit anderen Studien liegt der Anteil der splenektomierten Patienten bei den Sekundärneoplasien - bei allerdings kleiner Fallzahl - relativ hoch (2 von 8 Patienten). Die Erhöhung des Risikos von Bronchialkarzinomen nach Chemotherapie ist beschrieben; ob allerdings eine Splenektomie dazu beiträgt, ist unbekannt60.
[Seite 42↓]Eine Korrelation zwischen dem Milzgewicht und einer Infiltration mit Hodgkin-Lymphomen besteht nicht. Von den 75 Patienten mit einer Splenomegalie wiesen nur 35 Patienten sonographisch eine Infiltration auf. Das steht im Einklang mit pathologischen Ergebnissen, bei denen in einer Studie von 102 entfernten Milzen mit erhöhten Milzgewichten nur in 46 Fällen Lymphominfiltrate histologisch nachgewiesen werden konnten57. In unserer Studie wiesen 75 (39 %) Patienten eine Splenomegalie auf (Tab. 2-9). Patienten mit Splenomegalie ohne Infiltrationen hatten im Chi-Quadrattest signifikant (p < 0,05) weniger Rezidive als Patienten ohne Splenomegalie und ohne Infiltrationen. Die Bedeutung der Splenomegalie beim Morbus Hodgkin ist immer noch unklar. Eine Erklärung bietet die Mutation des Inhibitors eines DNA-Bindungsproteins (NFκB), das die Regulation vieler Zytokine bewirkt61.
Zwischen den Verfahren Sonographie und Computertomographie besteht natürlich keine direkte Konkurrenz in der Ausbreitungsdiagnostik, sondern sie haben ihre Berechtigungen und Stärken beim Staging des Morbus Hodgkin.
Bei der Erkennung von abdominellen Lymphomen konnte in einer Studie eine Überlegenheit der Computertomographie festgestellt werden28;56. Die geringeren Kosten der Sonographie gegenüber der Computertomographie sollten bei der Diagnostik des Morbus Hodgkin keine Rolle spielen, zumal die Kosten der Computertomographie stark zurückgegangen sind.
Alternative bzw. weitere diagnostische Möglichkeiten stellen die Magnetische Resonanztomographie (MRT) und die Positronen-Emissionstomographie (PET) dar. Hier sind die Kontrastmittel- und Tracer-Entwicklungen noch nicht abgeschlossen. In einer relativ kleinen Patientengruppe wird bei der MRT eine Sensitivität von 60% erreicht, allerdings liegt die Zahl der pathologisch nachgewiesenen Milzinfiltrate sehr niedrig62. Für die PET sind keine Daten für die Milzinfiltration beim Morbus Hodgkin in der Literatur zu finden. Für extranodale Lymphome konnte in einer Studie eine größere Sensitivität der PET gegenüber der CT gezeigt werden63.


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28.09.2004