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3  Ultraschall gestützte zentralvenöse Katheteranlagen

3.1 Komplikationen

3.1.1 Langfristige zentral-venöse Zugänge und deren Komplikationsmanagement

3.1.1.1 Zusammenfassung

Das Legen von zentral-venösen Kathetern gehört zu den am meisten durchgeführten invasiven ärztlichen Tätigkeiten in der Klinik. Es werden dabei getunnelte und nicht-getunnelte Katheter sowie Portsysteme verwendet. Wenig beachtet wird dabei, dass je 5 bis 10 % mechanische und infektiöse Komplikationen auftreten können. Es werden die Komplikationsmöglichkeiten und deren Vermeidung bzw. Behandlung diskutiert.

3.1.1.2 Einleitung

Zentral-venöse Katheter (ZVK) stellen einen integralen Bestandteil des therapeutischen Konzeptes unterschiedlicher Erkrankungen dar. Während die temporären zentral-venösen Katheter zur klinischen Routine jedes Krankenhauses gehören, gewinnen langfristige zentral-venöse Katheter eine zunehmende Bedeutung. Unter diesen Kathetern werden Systeme verstanden, die länger als 14 Tage im Patienten verbleiben und auch zur ambulanten Therapie genutzt werden können. Die Notwendigkeit solcher Systeme ist durch intensivierte Therapien wie Hochdosischemotherapien, Stammzelltransplantationen, kontinuierliche parenterale Ernährung, langfristige Gabe von Antiinfektiva, aber auch durch kontinuierliche Chemotherapieapplikationen beim ambulanten Patienten zu erklären. Zentrale Venenkatheter wurden erstmals vor 50 Jahren in der Literatur erwähnt6. Zunächst wurde diese Art des Venenzugangs als Punktion der Vena subclavia bei verletzten Soldaten auf dem Schlachtfeld als Wiederbelebungsmassnahme entwickelt. Zentrale Venenkatheter haben stetig an Bedeutung gewonnen, so dass allein in den USA jährlich über 150 Millionen intravenöse Zugänge verkauft und 5 Millionen ZVKs gelegt werden65.
[Seite 44↓]Es existieren eine Vielzahl unterschiedlicher zentral-venöser Katheter für jeweils differente Indikationen. Es lassen sich zunächst permanente von temporären Systemen unterscheiden. Der Shaldonkatheter als Hämodialysekatheter ist ein Beispiel für einen temporären zentral-venösen Zugang. Die Auswahl des richtigen ZVKs für den individuellen Patienten ist nicht immer einfach für den behandelnden Arzt, gewinnt aber wegen der zunehmenden Differenzierung der Katheter in ihrer Funktion eine wichtige Bedeutung (Abb. 3-1).

Abb. 3-1: Einteilung der zentral-venöse Kathetersysteme.

Die vorliegenden Arbeit wird sich vor allem auf permanente zentral-venöse Kathetersysteme konzentrieren.
Bei den Portsystemen handelt es sich um vollständig implantierbare Kathetersysteme, welche aus einem Portreservoir und einem an diesem konnektierten Katheter bestehen (Abb. 3-2). Bei den Portreservoirs sind Systeme aus Kunststoff, Metall (Titan) und Keramik verfügbar. Die Portkammer besitzt an ihrer Vorderseite eine Membran über die das Portsystem mit einer speziellen nicht-stanzenden (Huber)-Nadel punktiert werden kann und über welche die Infusion erfolgt. Diese Silikonmembranen sind maximal verdichtet und sind etwa halb so dick [Seite 45↓]wie die gesamte Portkammer. Bei richtiger Handhabung können mindestens 1500 Punktionen der Membran durchgeführt werden.

Abb. 3-2: Beispiel für ein zentral-venöses Portsystem mit konnektiertem Katheter

Für Patienten, die eine längerfristige, repetitive Chemotherapie erhalten, bieten vollständig implantierbare zentral-venöse Kathetersysteme, sogenannte Portsysteme im Vergleich zu anderen dauerhaften transkutanen Kathetersystemen (z.B. Hickman-Katheter) mehrere Vorteile:

Die subkutane Implantation des Portreservoirs verringert die Infektionsgefahr

Die tägliche Pflege und die Bewegungsfreiheit des Patienten werden nicht beeinträchtigt, da Portsysteme nur für die Dauer der Infusion mit einer transkutanen Hubernadel angestochen werden

Es sind keine kosmetisch störenden Katheterenden vorhanden.

In dieser Übersichtarbeit soll die Indikationsstellung für unterschiedliche Zugangswege vorgestellt und das Erkennen und der Umgang mit Komplikationen bei der Anlage von ZVKs erklärt werden.


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3.1.1.3 Auswahl des geeigneten Gefäßzugangs

Als Zugangsweg haben sich eine Vielzahl von peripheren und zentralen Venen bewährt. Die V. subclavia (VSC) und V. jugularis interna (VJI) repräsentieren die häufigsten zentral-venösen Zugangswege sowohl für temporäre als auch permanente Systeme. Der einfachste Zugangsweg erfolgt über die rechte VJI wegen des hohen Blutflusses in diesem Gefäß, seines großen Kalibers und des gestreckten Verlaufes des Katheters in der Vene. Im Vergleich zur VSC weist die VJI eine geringere Stenoserate nach Katheterimplantation auf66. Ein besonders sicherer zentral-venöser Zugang wird durch eine ultraschall-gestützte Punktion der VJI gewährleistet67 68 69-74. Bei der ZVK-Anlage zeigt die Kombination der ultraschall-gestützten Punktion mit einer peri-interventionellen Lagekontrolle unter Röntgendurchleuchtung die besten Kurz- sowie Langzeitergebnisse75;76. Bei diesem Vorgehen ist eine post-interventionelle Röntgenthoraxaufnahme zum Ausschluss eines Pneumothorax nicht erforderlich77. Bei einer nicht-durchleuchtungsgestützten ZVK-Anlage, wie beispielsweise auf der Intensivstation, ist eine Röntgenthoraxaufnahme in mindestens einer Ebene, besser jedoch in zwei Ebenen, zur Bestimmung der Katheterlage und zum Ausschluss eines Pneumothorax unerlässlich.
Zur ZVK- und peripheren Portanlage über die Armvenen eignen sich die Venae basilicae, brachiales, cephalicae, cubitales und axillares. Besonders die Venae basilicae und cephalicae sind oft an der Oberfläche der Haut sichtbar und können leicht perkutan punktiert werden. Der grosse Vorteil dieser Venen liegt darin, dass hier in der unmittelbaren Umgebung keine Organe oder wichtige Membranen getroffen werden, so dass sowohl die Anlage von zentralen Venenkathetern als auch deren Entfernung ohne das Risiko gravierender Komplikationen erfolgen kann. Aus anatomischen Gründen sollte der rechten Vena basilica der Vorzug gegeben werden, da hier im Vergleich zur Vena cephalica die höchste Erfolgsrate zu verzeichnen ist. Hierüber können auch peripher eingeführte zentrale Katheter (PICC-Line) leicht, risikoarm und erfolgreich unter Ultraschallkontrolle gelegt werden78;79.
Zur Punktion von Gefäßen mit einer geringen Kaliberstärke wie z.B. bei Kleinkindern [Seite 47↓]oder der Punktion der V. brachialis bei der Anlage von Armportsystemen oder PICC-Lines (s.o.) empfiehlt sich die Verwendung von Mikropunktionssets bestehend aus einer 21 G Punktionsnadel („grüne Nadel“) und einem sehr dünnen 0,018 Inch Führungsdraht. Hiermit lassen sich insbesondere unter direkter Ultraschallkontrolle auch kleinste Gefäße in Seldingertechnik sondieren. Insbesondere Anfängern möchten wir die Verwendung von Mikropunktionssets auch bei Standard-ZVKs empfehlen, da bei potenziellen Fehlpunktionen die Traumatisierung der Gefäße und umliegender Strukturen aufgrund des kleinen Nadeldurchmessers geringer ist.
Wegen ihren großen Durchmessers ist die V. femoralis besonders leicht punktierbar und eignet sich deshalb als Zugangsweg im Notfall. In der Intensivmedizin hat sich dieser Zugangsweg für temporäre ZVKs bewährt, sollte jedoch wegen der erhöhten Komplikationsrate und Infektionsgefahr nur kurz belassen werden80. Im weiteren können bei einer vollständigen Okklusion (durch Thrombosierung, tumoröse Prozesse oder Narben) der üblichen zentralvenösen Zugänge unkonventionelle Zugangswege gewählt werden. Hierunter werden der transhepatische und translumbale Zugangsweg zur V. cava inferior, die Punktion der V. jugularis externa sowie der Interkostalvenen zur Katheterisierung der V. cava superior verstanden81;82.

3.1.1.4 Komplikationen bei der Anlage von zentral-venösen Zugängen

Es lassen sich periprozedurale, Früh- und Spätkomplikationen unterscheiden. Periprozedurale Komplikationen finden bei der Implantation statt, während Frühkomplikationen direkt im Anschluss an Katheterinsertionen auftreten (Tab. 3-1).


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Tab. 3-10: Periprozedurale, Früh- und Spätkomplikationen bei der Anlage von ZVKs

Periprozedurale Komplikationen

Frühkomplikationen

Spätkomplikationen

Arterielle Fehlpuktion

  

Hämatom

Hämatom

 

Luftembolie

Luftembolie

Luftembolie

Pneumothorax

Pneumothorax

 
 

Infektion

Infektion

 

Venenthrombose

Venenthrombose

Katheterfehllage

Katheterfehllage

Katheterfehllage

 

Katheterdysfunktion, Okklusion

Katheterdysfunktion, Okklusion

Plexusirritation

  
 

Arterio-venöse Fistel

Arterio-venöse Fistel

Perforation der V. cava sup., Herzwand, Pulmonalarterie

Perforation der V. cava sup., Herzwand, Pulmonalarterie

Perforation der V. cava sup., Herzwand, Pulmonalarterie

Paraplegie durch Punktion des Spinalkanals

  

Punktion des Ductus thoracicus

  
  

“Pinch-off”, Katheterbruch

  

Katheter- bzw. Portmigration

Die Auftretenswahrscheinlichkeit von Komplikationen differiert erheblich in Abhängigkeit vom verwendeten System, Zugangsweg, von der Punktions- und Implantationstechnik sowie der Erfahrung des jeweiligen Arztes.
Insbesondere auf das Auftreten von Spätkomplikationen hat die Verweildauer des Katheters einen erheblichen Einfluss. Es erscheint deshalb sinnvoll, die [Seite 49↓]Komplikationsrate auf die Verweildauer des Katheters zu beziehen, anstatt auf die absolute Zahl an ZVK-Implantationen. In den verfügbaren Studien wird dies z.T. jedoch nur ungenügend berücksichtigt. Generell gilt, dass bei Anfängern Komplikationen doppelt so häufig auftreten83 wie bei erfahrenen Punkteuren. Bei einem Arzt mit einer Erfahrung von weniger als 50 ZVK-Anlagen besteht ein erheblich höheres Risiko eines Auftretens von mechanischen Komplikationen84.
Auch ist das Komplikationsrisiko von patientenbedingten Faktoren abhängig wie dem Schweregrad der zugrundliegenden Erkrankung, dem Vorhandensein anatomischer Variationen und Vor-Operationen im Bereich des Mediastinums67. Darüber hinaus spielen materialbedingte Faktoren eine erhebliche Rolle.

3.1.1.5 Arterielle Fehlpunktion

Eine akzidentielle Punktion der A. subclavia oder A. carotis communis stellt eine der häufigsten periprozeduralen Komplikationen dar. Bei Gefäßpunktionen ohne Ultraschallkontrolle ist die Frequenz solcher Fehlpunktionen signifikant höher70;85. Unter widrigen Umständen kann es auch zu letalen Folgen aufgrund der arteriellen Blutung kommen86. Wir empfehlen folgende Voraussetzungen für eine Katheterinsertion:

Werden diese kritischen Schwellenwerte nicht erreicht, sollten eine Thrombozytensubstitution bzw. eine gezielte Gerinnungsfaktorgabe angedacht werden. Unter dieser Voraussetzung kann nach einer arteriellen Fehlpunktion und ausreichender Blutstillung (manuelle Kompression der Punktionsstelle bis zu 20 min.) eine erneute Gefäßpunktion durchgeführt werden. Ein Wechsel auf die Gegenseite sollte nur nach einem Pneumothoraxausschluss mittels Röntgenaufnahme erfolgen. Anhaltende Blutungen bei Patienten unter Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (Azetylsalizylsäure, Clopidogrel und Ticlopidin) [Seite 50↓]sollten durch Thrombozytensubstitution und eine Kompression der Punktionsstelle behandelt werden. Die Thrombozytenaggregationshemmung in üblicher Dosierung bei sonst unauffälligem Gerinnungssystem stellt demgegenüber keine Kontraindikation zur Insertion eines zentralvenösen Katheters dar.


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3.1.1.6  Hämatome

Nach mehrfachen Punktionsversuchen kommt es häufiger zur Ausbildung von breitflächigen Hämatomen. Diese gelten als Risikofaktor für eine lokale Infektion. Interventionen am Hämatom werden nur beim Auftreten sekundärer Komplikationen notwendig (z.B. Infektion, Abszessbildung, Kompression benachbarter Strukturen).

3.1.1.7 Pneumothorax

Im Abhängigkeit vom Zugangsweg kommt ein Pneumothorax bzw. Hämatothorax mit einer Inzidenz von 0,2 bis 0,5 % bei Punktion der VJI und 0,5 bis 2 % bei Punktion der VSC vor87-89. Eine kürzlich erschienene Metaanalyse ergab bei dem relativen Risiko eines Pneumo- oder Hämatothorax zwischen dem Zugangsweg der VJI und VSC keinen signifikanten Unterschied90. Dabei gingen in die Metaanalyse aber vor allem Publikationen ein, die die Venenpunktion ohne bildgebendes Steuerungsverfahren durchführten. Die Therapie eines Pneumo- und Hämatothorax richtet sich in erster Linie nach dem klinischen Erscheinungsbild. Ein nicht symptomatischer schmaler intrapleuraler Luftsaum bedarf keiner weiteren Therapie. Bei Dyspnoe und einem Luftnachweis reicht meist das Einlegen eines dünnen Pleurakatheters (z.B. Pneumo-Cath) zur Entlastung. Beim Auftreten eines Hämatothorax sollte eine Bülau-Drainage gelegt werden.

3.1.1.8 Luftembolie

Bei der Kannülierung eines zentralvenösen Gefässes ist die Aspiration von Luft durch die Punktionsnadel oder diskonnektiertem Katheter bei negativer Druckdifferenz möglich. Dabei sollte beachtet werden, dass eine aspirierte Luftmenge von 50 bis 100 ml letale Folgen haben kann. Bei einer Druckdifferenz von 4 cmH2O wird durch eine herkömmlicher Punktionsnadel (4 cm Länge, 18 G Durchmesser) innerhalb von 1 Sekunde ein Volumen von 90 ml aspiriert8 (Abb. 3-3).


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Abb. 3-3: Luftembolus im rechten Ventrikel. CT-Schicht in Lungenfenstertechnik

Zur Vermeidung der Luftembolie empfiehlt sich die Durchführung der zentral-venösen Punktion unter gleichzeitigem Valsalva-Manöver des Patienten. Eine Trendelenburg-Lagerung des Patienten stellt eine zusätzliche Sicherheitsnahme, insbesondere bei kooperationseingeschränktem oder dyspnoeischem Patienten dar. Bei beatmeten Patienten kann das Risiko einer Luftembolie durch Verwendung eines positiven endexpiratorischen Druckes reduziert werden.

3.1.1.9 Katheterinfektion

Der Begriff einer Katheterinfektion wird in der Literatur nicht einheitlich verwendet7: Die Richtlinien des amerikanischen CDC (Centers of Disease Control) unterscheiden zwischen einer Kolonisierung eines Katheters (definiert als 15 colony-forming units oder mehr bzw. mehr als 1000 Keime an einem proximalen oder distalen Kathetersegment ohne klinische Symptome), Katheter-Eintrittsinfektion (Zeichen der Hautinfektion innerhalb von 2 cm um die Eintrittstelle), Tascheninfektionen (Zeichen der Hautinfektion oder Nekrose über einem implantierten Reservoir), [Seite 53↓]Tunnelinfektionen (Zeichen der Infektion bei getunnelten Kathetern in einer Entfernung über 2 cm von der Eintrittsstelle), infusionsbedingte Infektion (Isolation desselben Keims in einer Infusion und in Blutkulturen) und katheterbedingte Infektionen im engeren Sinn. Für die Diagnose einer Katheterinfektion werden sowohl klinische Zeichen einer Infektion als auch eine positive Blutkultur aus über den Katheter gewonnenen und in der Peripherie entnommenen Blut, in dem das identischen Pathogen nachweisbar sein sollte, verlangt. Auch ohne die Bestätigung durch das mikrobiologische Labor kann bei Entfieberung des Patienten nach dem Ziehen eines zentral-venösen Katheters von einer Katheterinfektion ausgegangen werden (www.cdc.gov/ncidod/hip/IV/Iv.htm, besucht am 26.08.02). Werden diese Kriterien zugrunde gelegt, sind nur 20 % der Fälle von Katheterinfektionen, die in der Literatur als solche beschrieben werden, tatsächlich als solche aufzufassen. In einer kürzlich veröffentlichten Meta-Analyse erwiesen sich quantitative Katheter-Blutkulturen als kosteneffektivste Tests, um Kathetersegmentinfektionen nachzuweisen, insbesondere für Katheter, die länger als 14 Tage im Patienten verweilen91.
Mehr als 90 % aller katheterbedingten Infektionen sind mit zentralen Venenkathetern assoziiert91;92. Daraus folgt, dass allein in den USA jährlich mit mehr als 200 000 katheterbedingten Infektionen zu rechnen ist65. Damit sind diese Infektionen mit 14 % die dritthäufigsten Infektionen aller nosokomialen Infektionen. Europäische Studien belegen weitgehend ähnliche Zahlen93.
Die Vorstellungen zur Pathogenese einer katheterbedingten Sepsis beinhalten zur Zeit zunächst die Kolonisation des Katheters mit Bakterien, die in der Umgebung der Insertionsstelle auf der Haut des Patienten vorkommen und besonders bei hospitalisierten Patienten von der Region des Körpers und von der jeweiligen Umwelt abhängen. Je dichter die Bakterienbesiedlung hier ist, desto höher sind das Risiko und die Geschwindigkeit der Katheterkolonisation7. Die Überlebenswahrscheinlich-keit der Bakterien wird dadurch erhöht, wenn sich ein Thrombus um den Katheter bildet, der als Kulturmedium dient. Die Inzidenz von katheterinduzierten Thromben ist in Abhängigkeit der benutzten Nachweismethoden mit 33 % bis 66 % bei zentralen Venenkathetern sehr hoch7;94;95. Die Kolonisation des Katheters erfolgt in über 50 % durch Coagulase-negative Staphylokokken, gefolgt von gramnegativen Stäbchen (23 [Seite 54↓]%) und Staphylococcus aureus (13 %). Candida spezies werden in 6 % nachgewiesen. Eine Bakteriämie mit Infektionszeichen wird jedoch in den überwiegenden Fällen von gramnegativen Stäbchen (34 %) und Staphylococcus aureus (27 %) gefolgt von Coagulase-negativen Kokken (16 %), Enterokokken (11 %), Candida (9 %) und Mycobacterium chelonae (2 %) hervorgerufen96.
Das Risiko, eine katheterbedingte Infektion zu akquirieren, ist besonders bei Patienten erhöht, die eine immunsuppressive Therapie erhalten bzw. sich in einer Neutropenie befinden. Eine parenterale Ernährung konnte ebenfalls als Risikofaktor identifiziert werden; zum einen stellt die Infusion ein exzellentes Medium für Bakterien dar, zum anderen lassen im allgemeinen bei langfristigen und häufigem Gebrauch des Katheters die Hygienemassnahmen in der Qualität nach7. Weitere klinische Risikofaktoren sind die Aufnahme eines Patienten auf eine Intensivstation, verbunden mit Beatmung, hämodynamischem Monitoring und Schock sowie die Insertionslokalisation und die Dauer des Belassens des Katheters67. So steigt das Risiko einer Infektion von nahezu 0 bei einer Lagedauer von bis zu 3 Tagen, über 3 bis 5 % bei 3 bis zu 7 Tagen auf 5 bis 10 %, wenn der Katheter länger als 7 Tage belassen wird.
Die Verwendung von getunnelten Kathetern (z.B. Hickman® oder Broviac®) kann die Häufigkeit von Katheter-bedingten Infektionen senken, allerdings konnte in einer Meta-Analyse gezeigt werden, dass dies nur für die Anlage über die Vena jugularis interna und nicht für die Vena subclavia gilt97. Ausserdem sollte die erwartete Verweildauer des Katheters mehr als zwei Wochen betragen, um die Indikation zur Insertion eines getunnelten Katheters zu stellen.
Das Risiko einer katheterbedingten Infektion steigt mit der Anzahl der Bakterien an der Einstichstelle des Katheters98. Obwohl der Evidenzlevel für ein völliges aseptisches Vorgehen nicht sehr hoch liegt, wird in der Literatur zur Zeit ein Procedere der maximalen Barriere empfohlen99. Das bedeutet für den klinischen Alltag, dass notfallmässig gelegte Katheter innerhalb von 24 Stunden wieder entfernt bzw. gewechselt werden müssen100.
Die Pflege eines Katheters besteht im Wechsel des Verbandes im Abstand von wenigstens 48 Stunden; hierbei wird nach Desinfektion der Hände die Einstichstelle mit Alkohol oder Chlorhexidin gereinigt, auf ein Erythem untersucht und mit einem [Seite 55↓]Mullverband geschützt84. Polyurethanpflaster erwiesen sich in einer Meta-Analyse in Relation auf eine Katheterspitzenbesiedlung als signifikant schlechter, zeigten jedoch keine signifikanten Unterschied in Beziehung auf eine manifeste Infektion101. Bei der Wahl des Verbandes müssen individuelle Begebenheiten wie beispielsweise das Vorliegen eines Tracheostomas oder von Wunden etc. berücksichtigt werden.
Ebenso sollte auch beim Punktieren von Portsystemen dem sterilem Vorgehen große Aufmerksamkeit gewidmet werden. Nach Auffinden der Portkammer muss die Punktionsstelle gründlich desinfiziert werden. Die Punktion sollte nur mit speziellen Portnadeln sogenannten nicht-ausstanzenden Hubernadeln erfolgen. Nach dem Anlegen von sterilen Handschuhen wird das subkutan gelegene Portreservoir mit einer Hand fixiert. Mit der anderen Hand erfolgt in senkrechter Richtung die Punktion erst durch die Haut und anschließend durch die Portmembran. Nach dem Anstechen der Portkammer sollte Blut aspiriert und anschließend mit mindestens 10 ml Nach gespült werden. Nunmehr kann eine Infusion angelegt werden oder Medikamente können appliziert werden.
Der Nutzen einer Heparin- oder Cumarin-Medikation in geringer Dosierung zur Thromboseprophylaxe ist anhand von Meta-Analysen und randomisierten Studien gut belegt102;103. Für heparinbeschichtete Katheter liegen keine entsprechenden Studien vor, allerdings ist mit ähnlich guten Ergebnissen zu rechnen. Natürlich muss bei Verwendung von heparinbeschichtetem Material bei gleichzeitigem Vorliegen einer Thrombopenie an eine heparininduzierte Thrombopenie gedacht werden.
Eine prophylaktische Antibiotikagabe kann nicht generell empfohlen werden; zwar sprechen einige Studien für eine solche Therapie, jedoch ist der demonstrierte Effekt nicht sehr gross, Nebenwirkungen sind zu berücksichtigen und eine weitere Zunahme einer Glykopeptid-Resistenz ist zu befürchten104.

3.1.1.10 Katheterverschluß und Gefäßthrombosen

Katheterverschlüsse werden in einer Häufigkeit von 3-5 % bei gelegten Portkathetern beobachtet. Portkatheter aus Silikon oder Polyurethan werden am häufigsten verwendet. Der Grund für den Verschluss eines Portsystems kann peripher oder zentral liegen, d.h. im Katheter oder in der Portkammer.
[Seite 56↓]Der zentrale Verschluss ist am häufigsten bedingt durch Blutkoagel in der Portkammer, die sich bei Blutentnahmen über Portsysteme und anschließender unzureichender Spülung bilden können. Im weiteren können zentrale Verschlüsse bedingt sein durch Stanz- und Kratzpartikel. Stanzpartikel stammen aus den Portkathetermembranen beim Durchstechen mit der Nadel105. Stanzpartikel entstehen insbesondere bei der Verwendung von ungeeigneten Punktionsnadeln und können eine erhebliche Größe von mehreren Millimetern Länge aufweisen, die typischerweise an einem Ende eine Verdickung besitzen. Die Engstelle bei Portsystemen liegt in der Regel in der Kanüle, auf die der Katheterschlauch konnektiert wird.
Bei peripheren Katheterverschlüssen handelt es sich um ein Verstopfen des Portkatheters. Beim Herausziehen der Portnadel aus der Portkammer kommt es zu einem geringen Unterdruck, so dass Blut an der Katheterspitze nachströmen muss. Ein weiterer Mechanismus für die Bildung von Blutkoageln im Katheterschlauch ist das Abdrücken der Punktionsstelle nach dem Entfernen der Portnadel. Hierbei wird Druck auf die Portmembran ausgeübt und beim Loslassen kommt es zur Volumenvermehrung mit der Folge des Blutansaugens in den Katheterschlauch.
Aus Einzelergebnissen von Studien ist festzuhalten, dass Katheter mit endständigem Ventil (z.B. Groshong) entgegen der Erwartungen hinsichtlich der Komplikationshäufigkeit keine Vorteile aufweisen106. Neuere Systeme mit einem Ventil unmittelbar an der Portkatheterkonnektion (sogenanntes PVCS Ventil) zeigten in einer einzelnen Studie Vorteile bei Blutentnahmen über Portsysteme107. Katheterverschlüsse können auch durch Ablagerungen von Kalziumkarbonat bei einer Zytostatikakombination von 5-Fluorouracil und Leukovorin auftreten. Zur Vermeidung der Koagelbildung in Kathetern und konsekutiver Verschlüsse der Katheter, wird ein intensive Spülung und eine „Blockung“ des ZVK empfohlen, die aus 10 ml NaCL-Lösung vermischt mit 500 I.E. Heparin besteht.

3.1.1.11 Katheterdislokation

Katheterfehllagen treten am häufigsten beim Zugangsweg über die V. subclavia und Armvenen auf. Hierbei kann der Katheter nach kranial in die VJI umgeschlagen sein [Seite 57↓](Abb. 3-4), über die V. brachiocephalica zur Gegenseite in die V. subclavia dislozieren oder in eine Via falsa führen. Herzarrhythmien können auch bei regelrechter Lage der Katheterspitze auftreten. Meistens sind diese nur vorübergehend und führen nur in Ausnahmefällen zu hämodynamischen Problemen. Zu kurze Katheter mit Lage der Katheterspitze in der V. brachiocephalica oder V. subclavia induzieren häufig Gefäßthrombosen, insbesondere wenn venenwandreizende Lösungen oder Medikamente infundiert werden. Erst der vollständige Gefäßverschluss führt in der Regel zu einer Symptomatik. Über den Einfluss der Beweglichkeit der Katheterspitze an der Thrombenbildung liegen zur Zeit keine klinischen Daten vor108. Trotzdem sollte das Katheterende nicht im rechten Vorhof, sondern wegen der gleichmäßigeren Strömung in der Vena cava superior zu liegen kommen109.

Abb. 3-4: Katheterfehllagen: Umschlag nach kranial in die VJI; Umschlag nach lateral in die V. subclavia sinistra und Neupositionierung mittels Pigtail-Katheter und Fangschlinge

3.1.1.12 Extravasation

Unter einer Extravasation wird eine Infusion durch den Katheter außerhalb des Gefäßlumens in das umgebene Gewebe verstanden. Es lassen sich mediastinale Fehllagen beobachteten (Abb. 3-5), deren klinische Ausprägung in Abhängigkeit der Medikation zu sehen ist. In dem abgebildeten Fall klagte der Patient über ausgeprägte Rückenschmerzen und eine Halsschwellung. Ein Sonderfall der Extravasation stellt der Infusionsrücklauf entlang des Katheters dar (sog. „Backtracking“). Hierbei ist der Katheter von einem Fibrinmantel umgeben, der zur Bildung eines zweiten Lumens bis zur Punktionsstelle und darüber hinaus ins Subkutangewebe führen kann und bei Infusion zu sukzessiver Schwellung führt. Diese Komplikation kann röntgenologisch dargestellt werden und minmal-invasiv durch Entfernung des Fibrinmantels mittels Abstreifen durch eine Schlinge behoben werden.

Abb. 3-5: Perforation des Portkatheters ins Mediastium. Kontrastmitteldarstellung der Perforation (Extravasation)

3.1.1.13 Katheterbruch

Portkatheter halten maximalen Drücken zwischen 9 und 12 bar stand. Mit kleineren Spritzen wie beispielsweise einer Insulinspritze (1 ml) können Druckwerte bis zu 30 bar erreicht werden. Es kommt dabei unweigerlich zu einem Zerplatzen des Katheterschlauchs oder einem Absprengen der Portkatheterkonnektion. Deshalb wird empfohlen immer eine Spritzengröße über 10 ml bei der Injektion in Portsysteme zu verwenden. Auch beim Versuch des Freispülens vermeintlich okkludierter Katheter dürfen keine kleinen Spritzen verwendet werden.
Eine häufige Spätkomplikation zentral-venöser Katheter stellt das sogenannte „Pinch-off Syndrom“ dar. Hierbei kommt es zu einer Kompression des Katheters zwischen der ersten Rippe und der Klavikula beim Zugangsweg über die VSC110-112. Dies ist am häufigsten der Fall, wenn die Punktion der VSC zu weit medial durchgeführt wird und der Silicon- oder Polyurethankatheter unmittelbar über der ersten Rippe verläuft. Bedingt durch die Kompression des Katheters kann es zu intermittierenden Dysfunktionen des Kathetersystems kommen. Eine Infusion über das Portsystem ist dann erschwert oder kann unmöglich sein. In einigen Fällen ist es möglich, dieses Problem während einer Infusion durch eine Lageveränderung im Schultergürtel zu beheben. Besteht über einen längeren Zeitraum ein „Pinch-off Syndrom“ kann es zur Materialermüdung des Katheters an der Kompressionstelle mit einem Katheterbruch kommen (Abb. 3-6).


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Abb. 3-6: „Pinch off“-Syndrom, Kathetereinklemmung zwischen 1. Rippe und Klavikula

Das „Pinch-off Syndrom“ kann im Röntgenbild des Thorax erkannt werden und lässt sich auch ohne die Explantation des Portreservoirs durch Entfernen des alten Portkatheters und Einbringung eines neuen Portkatheters über die VJI der gleichen Seite revidieren. Ein erneutes „Pinch-off Syndrom“ ist beim Verlauf des Portkatheters über die Klavikula mit einem Zugangsweg über die VJI ausgeschlossen.

3.1.1.14 Gefäßruptur und Herzperforation

Insbesondere bei Katheterfehllagen von Langzeitkathetern werden immer wieder Hämorrhagien, Gefäßperforationen mit Infusionen ins Mediastinum und in die [Seite 61↓]Thoraxhöhle beschrieben. Fallberichte betreffen Herzbeuteltamponaden bei einer Lage der Katheterspitze im unteren perikardialen Anteil der V. cava superior oder dem rechten Vorhof113-115. Aus diesem Grund wird eine Lage der Katheterspitze oberhalb der perikardialen Umschlagfalte zur Vermeidung einer katheterbedingten Vorhofulceration, Arrhythmie oder Herzbeuteltamponade empfohlen116;117. In einer anatomischen Studie konnte gezeigt werden, dass sich die Karina immer oberhalb der perikardialen Umschlagfalte befindet und zur Kontrolle der korrekten Lage der Katheterspitze im Röntgenthoraxbild dienen kann (Abb. 3-7) 118.

Abb. 3-7: Korrekte Lage der zentral-venösen Katheterspitze am cavo-atrialen Übergang

Im weiteren muss bei der Positionierung der Katheterspitze beachtet werden, dass abhängig vom Konstitutionstyp sowie Geschlecht eine gewisse Kathetermigration auch noch nach Implantation im Sinne einer Kürzung um 1-4 cm auftreten kann. [Seite 62↓]Kowalski et al. zeigten in einer Studie eine Katheterverkürzung von 3,2 ± 1,8 cm beim Wechsel von der liegenden Position in die stehende119. Kathetermigrationen sind bei Frauen und übergewichtigen Patienten häufiger zu beobachten und kommen beim Zugangsweg über die VJI seltener vor120.


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3.1.2  Letale Komplikation bei der Anlage eines zentral-venösen Katheters

3.1.2.1 Fallbericht

Ein 57-jähriger Patient berichtete, in den letzten sechs Wochen zunehmend unter Konzentrationsstörungen zu leiden und an beiden Füßen eine feuchte Gangrän entwickelt zu haben. Von der Anamnese ist seine vor 10 Jahren diagnostizierte sero-negative Arthritis erwähnenswert. Auch eine vor mehreren Monaten begonnene immunsuppressive Therapie mit Cyclophosphamid und Prednison brachte bislang keine Linderung.
Vier Wochen vor der stationären Aufnahme wurde erstmals eine Kryopräzipitation von Immunglobulin G festgestellt; die weiteren analytischen Untersuchungen einschließlich Immunfixation wiesen eine monoklonale Präzipitation mit Antiseren gegen Immunglobulin G und L-Lambda nach. Kreatinin, Harnstoff, Serum-Natrium und –Kalium sowie der Komplemantfaktor C4 zeigten zu diesem Zeitpunkt Normalwerte. Es wurde nun die Diagnose einer Kryoglobulinämie Typ I gestellt und eine weitere Diagnostik eingeleitet. Ein röntgenologische Untersuchung des Skeletts, das Kalzium und die Serumimmunfixation erbrachten keine pathologischen Befunde. Die Einweisung in die Klinik erfolgte wegen plötzlich aufgetretenen septischen Temperaturen unter der immunkompromittierenden Therapie.
Bei der klinischen Untersuchung zum Zeitpunkt der Aufnahme war der Patient dehydriert (RR 100/60 mmHg), wies jedoch keine Zeichen der Verbrauchskoagulo-pathie auf. Das Kreatinin war mit 1,83 mg/dl, Harnstoff mit 132 mg/dl, ALAT mit 247 U/l und ASAT mit 112 U/l erhöht.
Sowohl die Funktionsverschlechterung und –einschränkung der Niere und der Leber als auch die Vaskulitis sind typische Symptome einer Kryoglobulinämie. Zur schnellen Entfernung der Kryoglobuline wurde die Indikation zur Plasmapherese gestellt und dazu ein Sheldon-Katheter eingeführt. Der Katheter wurde in der klassischen anatomisch-orientierten Technik in die rechte Vena jugularis interna (VJI) gelegt. Beim Legen des Katheters wurde zunächst die Arteria carotis punktiert, so dass zunächst eine manuelle Kompression der Arterie für 20 Minuten erfolgte. Nachdem keine Blutung oder Schwellung festgestellt werden konnte, wurde dann der Katheter erfolgreich in die VJI eingeführt. Nach 30 Minuten trat eine Halsschwellung [Seite 64↓]auf und ein Röntgen-Thorax wurde veranlasst (Abb. 3-8).

Abb. 3-8: Röntgenthorax mit mediastinaler Blutung

Das Röntgenbild zeigte eine mediastinale Blutung mit Verdrängung der Trachea nach links. Wenig später wurde der Patient dyspnoeisch und zyanotisch. Eine notfallmäßige Intubation auf konventionellem Weg misslang aufgrund der veränderten anatomischen Verhältnisse, so dass eine Tracheotomie notwendig wurde, um eine mechanische Beatmung zu ermöglichen. Der Patient wurde auf die Intensivstation gebracht, wo er acht Stunden nach der Katheterinsertion infolge der pulmonalen Insuffizienz verstarb.


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3.1.2.2  ZVKs – Anlagetechniken und Komplikationen

Zentrale Venenkatheter bergen ein Potenzial ernsthafter Komplikationen in sich; trotzdem ist der Nutzen ungleich höher. Deshalb finden zentrale Venenkatheter eine weite Verbreitung und werden routinemäßig gelegt. Typische Indikationen stellen die parenterale Ernährung, die Chemotherapie, das hämodynamische Monitoring und die Einleitung einer akute Hämodialyse oder Plasmapherese dar121.
Die anatomisch-orientierte Technik ist als eine sichere und leicht durchzuführende Methode zur Anlage von zentralen Venenkathetern anerkannt. Die typischen akuten Komplikationen stellen arterielle Punktionen, Hämatome und Irritationen des Plexus brachialis dar122. Selten können arteriovenöse Fisteln, Vagus- oder Phrenicusverletzungen, Horner Syndrom und Punktionen der Trachea vorkommen123-127. Schwerwiegende Komplikationen sind Pneumothoraces, Infektionen und Thrombosen128. Die Art und Schwere der Komplikationen hängen in erster Linie von der Patientenauswahl und der Erfahrung des punktierenden Arztes ab, wobei im Legen von zentralen Zugängen unerfahrene Kollegen doppelt so viele Komplikationen verursachen wie erfahrene129. In den meisten Institutionen existiert keine formale Lehre zur Durchführung für die Anlage von zentralen Venenkathetern. Vielmehr wird die übliche Praxis von einem Arzt zum anderen weitergegeben128. Aber auch bei erfahrenen Ärzten liegt die Komplikationsrate bei 5 bis 10 %. Anatomische Gefäßvariationen oder –malformationen und Thrombosen werden bei vielen Patienten gefunden und können einen Teil der Komplikationen bei der Anlage von zentralen Venenkathetern erklären68.
Letale Verläufe von Komplikationen bei der Anlage von zentralen Venenkathetern sind in der Literatur selten beschrieben130. Die häufigste Ursache für diese Verläufe sind Perforationen von großen Gefäßen, wobei hier die Anlage über die rechte Vena subclavia häufiger durchgeführt wurde. Der Grund dafür liegt wahrscheinlich in dem kleineren Winkel im Vergleich zur linken Vena subclavia oder zu den Jugularvenen bei der Einmündung in die Vena cava. Als weiterer Grund für letale Komplikationen kommt eine Perikardtamponade in Frage, die bei einer Perforation des rechten Vorhofs oder der rechten Herzkammer auftreten kann114. Die Perforationen können sowohl mit der Kanüle beim Einstechen als auch mit dem Seldinger-Draht, dem [Seite 66↓]Dilatator oder mit dem Katheter selbst verursacht werden. Mit dem Auftreten solcher mechanischen Komplikation wird mit einer Inzidenz von wenig unter einem Prozent gerechnet. Da allein in den USA über 3 Millionen zentrale Venenkatheter pro Jahr insertiert werden, sind eine beachtliche Zahl von Patienten von diesen Komplikationen betroffen. Die Mortalitätsrate bei solchen Ereignissen betrug in zwei großen Untersuchungen 65 % bis 78 %, wobei hier speziell auf Perforation des rechten Atriums geachtet wurde113;116. Für den Ausgang eines Zwischenfalls ist das frühe Erkennen der Komplikation wichtig, da nachfolgende Verschlechterungen des Zustandes des Patienten schwer beherrscht werden können. In unserem Fall wäre eine Röntgenaufnahme vor dem zweiten Versuch der Katheteranlage für den Verlauf eventuell von Vorteil gewesen, um die Mediastinalblutung frühzeitiger zu diagnostizieren.
In den letzten Jahren konnte gezeigt werden, dass mit Hilfe von Ultraschall die Technik der Kathetervisierung verbessert werden kann. Sonographisch können sowohl die Lage, die Tiefe und der Umfang der Vena jugularis interna, als auch die relative Position zur Arteria carotis bestimmt werden. Dadurch ist eine versehentliche Punktion der Arterie unwahrscheinlich und eine sichere Venenpunktion, besonders für Patienten mit Blutungsproblemen, wird ermöglicht70. Die persönliche Erfahrung kann zwar das Risiko einer arteriellen Punktion senken, jedoch nicht völlig ausschließen. In dem oben geschilderten Fall besaß der ausführende Arzt eine mehr als vierjährige Erfahrung im Legen von zentralen Zugängen. Wir sind deshalb in unserer Abteilung zunehmend dazu übergegangen, zentrale Venenkatheter unter sonographischer Sicht zu legen, um unseren Patienten einen risikoarmen und schnellen Weg der ZVK-Anlage zu biete.


[Seite 67↓]

3.1.3  Anatomische Gefäßvariationen der Vena Jugularis Interna bei Patienten mit Hämatologischen und Onkologischen Erkrankungen

3.1.3.1 Einleitung

Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen benötigen häufig für die Gabe von Chemotherapien oder weiteren Medikamenten wie Antibiotika und Blutprodukten einen zentral-venösen Zugangsweg. Weitere Gründe liegen in der Entnahme von Blutproben und in letzter Zeit zum Sammeln von peripheren Blut-Stammzellen. Die Kanülierung der Vena jugularis interna mit einer anatomisch orientierten Technik ist seit über 20 Jahren bekannt und hat sich in vielen Institutionen durchgesetzt. Im Vergleich zu der Anlage von Venenverweilkathetern in der Vena subclavia kommt es bei dieser Methode zu weniger Komplikationen und einer höheren Erfolgsrate129. Auch Thrombosen und Stenosen der zentralen Venen werden signifikant weniger beobachtet, wenn die Vena jugularis interna zur Katheteranlage benutzt wird131. Allerdings ist auch eine erfolgreiche Kanülierung der Vena jugularis interna nicht immer möglich. Auch in der Technik erfahrene Ärzte haben eine Fehlerrate von 7% bis 1669. Diese relativ hohe Fehlerquote wird zum Teil auf anatomische Variationen der Vena jugularis interna zurückgeführt68;132. In der vorliegenden Studie werden erstmals die anatomische Beziehung der Vena jugularis interna zur Arteria carotis sowie die Gefäßvariationen der Vene bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Krankheitsbildern untersucht. Weiterhin wurde die Region der Punktionsgebiete für eine eventuelle Katheteranlage in die Vena jugularis interna auf das Vorkommen von Lymphomen bzw. Metastasen oder Primärtumoren sonographisch dargestellt.

3.1.3.2 Patienten und Methoden

An der Studie nahmen 113 Patienten teil, bei denen routinemäßig eine sonographische Untersuchung durchgeführt wurde. Alle Patienten wurden vor der Untersuchung über die Studie informiert, und es wurde eine mündliche Einwilligung eingeholt. Da die Sonographie mit keinen bekannten Risiken assoziiert ist, wurde auf [Seite 68↓]ein Votum in Absprache mit der örtlichen Ethik-Kommission verzichtet.
Das Alter der Patienten lag zwischen 19 und 84 Jahren. Von den 113 Patienten befanden sich 61 Patienten in der Diagnostik, während 52 Patienten im Rahmen eines Nachsorge-Programms untersucht wurden. Die Diagnosen sind in der Tab. 3-2 wiedergegeben.

Tab. 3-11: Verteilung der Diagnosen im Patientengut

Oesophagus-Ca

7

Anal-Ca

2

Magen-Ca

7

Pankreas-Ca

1

Kolon-Ca

4

Tonsillen-Ca

1

Bronchial-Ca

6

Hoden-Ca

3

metast. Schwannom

1

Osteosarkom

1

Leiomyosarkom des Magens

1

Liposarkom Abdomen

1

Pleuramesotheliom

1

Mamma-Ca

11

Schilddrüsen-Ca

7

MPNST re. OS

2

Prostata-Ca

1

Malignes Melanom

1

CUP

10

High-grade NHL

16

low-grade NHL

8

M. Hodgkin

12

AML

6

RAEB

1

B-ALL

1

Plasmozytom

3

Myeloprolef. Erkrank.

1

  

Die Patienten wurden in horizontaler Position untersucht; wegen des schlechten Allgemeinbefindens oder Dyspnoe wurde auf ein Valsalva-Manöver verzichtet. Beide [Seite 69↓]Seiten des Halses wurden mit einem 5-MHz oder einem 7,5-MHz Schallkopf eines Toshiba SSA 340 Ultraschall Geräts analysiert. Dabei wurde der Schallkopf parallel zu Schlüsselbein zwischen den beiden Köpfen des Musculus Sternocleidomastoideus perpendikulär aufgesetzt. Die Patienten wurden gebeten, den Kopf nicht zur Seite zu neigen, um eine Verschiebung der Gefäße zu vermeiden. Es wurden die Position der Vena jugularis interna zur Arteria carotis, der Gefäßdurchmesser und der Blutstrom dokumentiert. Für die Messungen wurde die Skala des Ultraschallbildschirms verwendet. Weiterhin wurden Tumoren im Gebiet einer eventuellen Katheteranlage als Variationen gewertet.

3.1.3.3 Ergebnisse

Zunächst wurde die Lage der VJI zur Arteria carotis (AC) untersucht. Um überschaubare Gruppen zu bilden, wurde eine Einteilung in je fünf Positionen vorgenommen. Die Gruppe 1 zeigte eine lateral der Arterie verlaufende Vene, die Gruppe 2 anteriolateral, Gruppe 3 eine direkt über der Arterie liegende Vene, Gruppe 4 anteriomedial und Gruppe 5 medial der Arterie. In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Vene lateral (rechts 22 %, links 23 %) bzw. anteriolateral (rechts 71 %, links 70 %) der Arterie, welches dem normalen Verlauf entspricht (Abb. 3-9)68;133. Bei 6 % der Patienten wurde auf der rechten Seite die Vene unmittelbar über der Arterie gefunden sowie bei 5 % auf der linken Seite des Halses.


[Seite 70↓]

Abb. 3-9: Lage der Vena jugularis interna zur Arteria carotis beidseits

3.1.3.4 Lage der Vena jugularis interna zur Arteria carotis beidseits

Weitere Besonderheiten dieser Region sind in Tab. 3-3 dargestellt. Bei einem Patienten konnte ein Abstand von über 1 cm zwischen Arterie und Vene links gemessen werden; dieser Patient war bereits auf dieser Seite katheterisiert. Eine Differenz des Venendurchmessers von mehr als 6 mm wurde bei 15 Patienten beobachtet. Ein Drittel dieser Patienten hatte ebenfalls schon einen zentralen Venenkatheter auf der Seite, wo ein geringerer Durchmesser festgestellt wurde. Ein Thrombus, der das Lumen einengte, jedoch nicht verlegte, wurde in 7 Fällen gesehen; alle Patienten waren an der betroffenen Seite schon punktiert.


[Seite 71↓]

Tab. 3-12: Gefäßvariation der V. jugularis interna

 

Rechts

links

Katheter zuvor

Abstand > 1 cm

 

1

1

Durchmesserdifferenz > 0,6cm

7

8

5

LK´s im Zielgebiet

4

3

 

IJV doppelt

 

1

1

Thrombose (Teil- )

(Voll- )

5

2

2

3

7

3

Eine vollständig thrombosierte VJI konnte in 5 Fällen diagnostiziert werden. Von diesen waren 3 in ihrer Vorgeschichte mit einem zentralen Katheter an dieser Seite therapiert. In einem Fall konnte eine doppelt angelegte Vena jugularis interna Farbdoppler-sonographisch dargestellt werden (Abb. 3-10).

Abb. 3-10: Doppelt angelegte Vena jugularis interna


[Seite 72↓]

3.1.3.5 Diskussion

Mit neuen Therapieverfahren hat die Notwendigkeit von zentralvenösen Zugängen in den letzten beiden Jahrzehnten besonders bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen stark zugenommen. Inzwischen ist gut belegt, dass peripher geschobene zentrale Venenkatheter eine höhere Rate von Thrombosen und Infektionen nach sich ziehen. Auch ist eine Anlage von größeren Kathetern, wie sie zur Stammzellapherese oder Hämodialyse meist benötigt werden, oft sehr schwierig69.
Nachdem in größeren Studien eine 30%ige Stenosebildung nach Katheteranlage in der Vena subclavia nachgewiesen werden konnte, wird im allgemeinen die Einführung der Katheter in die Vena jugularis favorisiert66.
Obwohl der Nutzen von bildgebenden Verfahren für die Anlage zentraler Venenkatheter auch unter dem Gesichtspunkt der Kosteneinsparungen gut belegt ist, sind wir weit von einer Verbreitung dieser Technik entfernt70;85. Die vorliegende Studie untermauert ein solches Vorgehen bei Patienten mit hämatologischen und onkologischen Erkrankungen, da hier ein besonders hoher Anteil mit Gefäßvariationen gefunden werden kann.
Die Altersverteilung der untersuchten Patienten variierte in der vorliegenden Studie von 19 bis 84 Jahren mit einem Median von 54 Jahren. Da die Gefäßlage und der Durchmesser in geringem Maße altersabhängig sind, können die Ergebnisse sicher nur für erwachsene Patienten herangezogen werden134.
Hämatologische und onkologische Patienten gehören bei der Anlage von zentralen Venenkathetern einer Risikogruppe an135. Gründe dafür liegen in therapie- und krankheitsassoziierten Thrombopenien, Störungen der plasmatischen Gerinnung oder einem veränderten Flüssigkeitshaushalt aber auch durch das Vorkommen von Primärtumoren oder Metastasen bzw. Lymphomen im Punktionsgebiet. Von den 113 Patienten wiesen 7 Lymphome in diesem Gebiet auf, 12 zeigten in der Farbdoppler-Sonographie einseitige Voll- oder Teilthrombosen der VJI.
Die doppelt angelegte VJI bei einer Patientin ist sicherlich eine Rarität (Abb.3-10). [Seite 73↓]Insgesamt konnten bei 41 Patienten solche Variationen festgestellt werden, die die Katheteranlage in die Vena jugularis interna in der anatomisch orientierten Technik erheblich erschweren würde.
Häufiges Zustechen bei der Punktion einer Vene führt zur Narbenbildung im umliegenden Gewebe und damit auch zu einer Veränderung der Anatomie132. Daneben kommt es bei einer Thrombosebildung zu neuen Gefäßverhältnissen, so dass gerade bei vorangegangenen Punktionen mit einer veränderten Gefäßlage gerechnet werden muss. Von den 41 Patienten mit Variationen der VJI waren 18 bereits mit einem Katheter in der V JI versorgt worden.


[Seite 74↓]

3.2  ZVK-Anlagetechniken

3.2.1 Sonographische Zwei-Personen Methode zur Punktion von zentral-venösen Gefäßen

3.2.1.1 Einleitung

Die Katheterisierung der Vena jugularis interna (VJI) ist eine wichtige und weit verbreitete Methode. Die traditionelle anatomisch-orientierte Punktionstechnik ermöglicht einen schnellen und einfachen vaskulären Zugang. Aber diese Technik ist nicht immer erfolgreich und kann mit schwerwiegenden Komplikationen verbunden sein. Insbesondere bei Patienten mit Koagulopathien136. Die häufigsten Komplikationen sind die Punktion der Arteria carotis, das Hämatom und die Plexusirritation69. Diagnostischer Ultraschall wurde verwendet, um die Punktionstechnik von zentralvenösen Gefäßen zu verbessern137. Die Ergebnisse von neueren Studien bestätigen, dass die Verwendung von Ultraschall zur zentralvenösen Katheterisierung besonders bei Hochrisikopatienten zu empfehlen ist73;138-140.
Die anatomische Gefäßvariation ist bei einem Teil der Patienten für eine Fehlpunktion verantwortlich. Bei 6 % der Patienten ist die VJI außerhalb der anatomischen Landmarken68. In diesen Fällen ermöglicht eine Ultraschalluntersuchung eine schnelle anatomische Orientierung und somit eine sichere Punktion des Gefäßlumens. Bei pädiatrischen Patienten eignet sich besonders die Verwendung einer Ultraschall-geführten Technik. Bei diesen Patienten ist die perkutane Punktion ohnehin erschwert, und es treten auch häufiger Komplikationen wegen des geringen Durchmessers des Gefässes und der anatomischen Verhältnisse auf. Die Verwendung von Ultraschall vereinfacht die Kanülierung und verringert die Komplikationsrate bei Kindern134. Die Farbdoppler-Sonographie ist eine zuverlässige Methode zum Erkennung von Thrombosen in Gefäßen bedingt durch zentralvenöse Katheter141. Sie ist jedoch keine Voraussetzung für die Ultraschall-geführte Punktionstechnik.


[Seite 75↓]

3.2.1.2  Material und Methoden

Wir haben eine randomisierte Studie zum Vergleich der Ultraschall-geführten Technik mit der anatomisch-orientierten Punktionsmethode bei der Katheterisierung der VJI durchgeführt. 100 Patienten unterliefen prospektiv der Katheterisierung der VJI. Bei 50 Patienten wurde die VJI unter Ultraschallkontrolle punktiert. Bei weiteren 50 Patienten kam die traditionelle anatomisch-orientierte Punktionstechnik zur Anwendung. Es wurde die Zeit zur Punktion der VJI gemessen und die Anzahl der Fehlpunktionen dokumentiert. Darüber hinaus wurden die Komplikationen erfasst und die Anzahl an Jahren klinischer Tätigkeit des Arztes, der die Punktion durchführte, dokumentiert.
Bei der Ultraschall-geführten Technik wurden die Punktionsnadel und der Führungsdraht unter Ultraschallkontrolle in das Lumen der VJI insertiert. Dabei wurde die herkömmliche Seldingertechnik verwendet142, und Standardkathetermaterial kam zur Anwendung. Als Ultraschallgerät diente bei der Studie ein SSA 270A der Firma Toshiba (Toshiba Medical Systems, Tokio, Japan) mit einem 5 MHz Linearschallkopf. Der Ultraschallschallkopf wurde transversal am Hals platziert, so dass ein Querschnittsbild der anatomischen Situation mit dem Lumen der VJI zur Darstellung kam (Abb. 3-11).

Abb. 3-11: Ultraschallbild mit Nadelspitze in der V. jugularis interna

Nach der Penetration der Haut mit der Nadelspitze war diese im Ultraschallbild sichtbar. Die Punktion erfolgte dann unter unmittelbarer Sicht am Monitor. Es bestand kein direkter Kontakt zwischen der Nadel und dem Ultraschallkopf. Die Nadel penetrierte in einer Entfernung von 1 bis 2 cm kranial des Schallkopfes die Haut. Zwei Ärzte waren notwendig, um diese Technik durchzuführen: Der eine Arzt hielt den Schallkopf, während der andere die Punktion unter Ultraschallsicht durchführte. Der Schallkopf musste dabei nicht von einem Arzt gehalten werden. Auch eine Schwester konnte diese Aufgabe übernehmen. Das Prozedere wird durch die (Abb. 3-12 bis 3-16) veranschaulicht:

Abb. 3-12: Hautinzision nach Lokalanästhesie


[Seite 77↓]

Abb. 3-13: Vorführen der Seldingernadel zur VJI

Abb. 3-14: Aspiration von Blut


[Seite 78↓]

Abb. 3-15: Vorführen des Drahtes

Abb. 3-16: Lage des Katheters


[Seite 79↓]

3.2.1.3  Ergebnisse

Die Punktionszeit mit der Ultraschall-geführten Technik war deutlich kürzer (durchschnittliche Zeit 15,2 Sek., 8 bis 76 Sek.) verglichen mit der anatomisch-orientierten Technik (durchschnittliche Zeit 51,4 Sek., 3 bis 820 Sek.) (p < 0,001). Die VJI konnte in 96 % der Fälle mit dem ersten Punktionsversuch erfolgreich punktiert werden, wobei dies nur bei 52 % mit der herkömmlichen anatomisch-orientierten Methode gelang. (p = 0,002). Die Komplikationsrate war geringer mit der Ultraschallmethode (Hämatome 2 % vs. 10 %, Plexusirritation 4 % vs. 6 %, Carotispunktion 0 % vs. 12 %). Die durchschnittlichen Jahre an Berufserfahrung betrugen 3,8 ± 3,1 Jahre bei den Ärzten, welche die ultraschall-geführte Methode benutzten und 6,9 ± 3,2 Jahre bei denen, welche die anatomisch-orientierte Methode anwendeten.

3.2.1.4 Diskussion

Die Punktion von zentral-venösen Kathetern ist eine häufige Anwendung in der klinischen Praxis und wird häufig von Assistenzärzten zu Beginn ihrer Ausbildung durchgeführt. Vorhergegangene Studien haben gezeigt, dass die Komplikationsrate und Fehlpunktionsrate deutlich von der Erfahrung des Einzelnen mit der Methode abhängt143. Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass die Ultraschall-geführte Technik unabhängig von der Erfahrung desjenigen, der diese Technik durchführt, angewendet werden kann. Die Jahre an Berufserfahrung waren geringer in der Gruppe, welche die Ultraschall-geführte Technik durchgeführt haben.
Die Verfügbarkeit von Ultraschallgeräten insbesondere auf Intensivstationen ist in den letzten Jahren gestiegen. Somit kann die Ultraschall-geführte Technik ohne Anschaffung eines zusätzlichen Ultraschallgerätes direkt am Krankenbett durchgeführt werden144. Sie stellt daher eine realistische Alternative zur traditionellen anatomisch-orientierten Punktionstechnik dar. Die Ultraschallmethode wird jedoch keinesfalls die traditionelle Methode vollständig verdrängen, da der Arzt auch in der Lage sein muss, ohne Ultraschallkontrolle die zentral-venösen Gefäße in einer Notsituation sicher zu punktieren. Hierzu muss auch weiterhin die traditionelle [Seite 80↓]Methode praktiziert werden.
Andererseits zeigt die Ultraschall-geführte Technik eine deutlich geringere Komplikations- und Fehlpunktionsrate. Deshalb sollte die Ultraschalltechnik vor allem bei Hochrisikopatienten zur Verfügung stehen, um einen schnellen und sicheren zentral-venösen Zugang zu gewährleisten. Eine zufällige Punktion der Arteria carotis ist unter Ultraschallkontrolle sehr unwahrscheinlich, womit diese Methode auch bei Patienten mit Blutungsproblemen (z.B. Thrombozytopenie) angewendet werden kann. Ultraschall erlaubt eine Beurteilung des Lumendurchmessers, der Lokalisation und der Tiefe der VJI am Hals im Verhältnis zur Arteria carotis145.
Im Vergleich zur traditionellen Punktionsmethode, welche in Ein-Personen-Technik durchgeführt wird, benötigt man bei der Ultraschall-geführten Technik zwei Personen. Eine führt die Punktion durch, während die andere den Schallkopf am Hals des Patienten positioniert. Aus diesen Grund ist die Methode in verschieden Situationen nicht praktikabel. Es ist im weiteren unklar, ob die Zeit, die man durch die verringerte Punktionszeit mit der Ultraschalltechnik gewinnt, nicht durch die Zeit zum Herbeischaffen des Ultraschallgerätes wieder verloren geht. Die zusätzliche zweite Person zur Durchführung der Ultraschalltechnik stellt ein weiteres Problem dar, welches dann nicht zum Tragen kommt, wenn zusätzliches Personal sowieso vor Ort ist (z. B. auf Intensivstation oder bei der Angiographie). Die zweite Person muss dabei kein Arzt sein. Auch ein Intensivpfleger kann diese Aufgabe übernehmen.
Das sterile Vorgehen bei der Durchführung von zentral-venösen Punktionen ist eine wichtige Voraussetzung. Nach unseren Erfahrungen war das Risiko des Auftretens einer katheterbedingten Sepsis mit der Ultraschall-geführten Technik nicht höher zu bewerten als mit der anatomisch-orientierten Technik. In unsere Studie wurde der Schallkopf ausschließlich desinfiziert und nicht mit einem sterilen Überzug versehen. Da die Nadel die Haut mit einer Entfernung von 1 bis 2 cm penetriert, findet während der gesamten Punktion kein direkter Kontakt zwischen Kathetermaterial und Schallkopf statt. Deshalb gehen wir davon aus, dass eine Sterilisierung nicht zwingend notwendig ist. Wir raten jedoch die Verwendung von sterilen Überzügen für den Schallkopf bei hoch infektionsgefährdeten Patienten (z.B. immunsupprimierte Patienten).
Wir empfehlen die Anwendung der Ultraschall-geführten Zwei-Personentechnik vor [Seite 81↓]allem dann, wenn ein Ultraschallgerät auf der Intensivstation verfügbar ist. Die Ultraschallpunktionstechnik ist einfach zu erlernen und ein Assistenzarzt kann nach einer kurzen Einführung von nur 30 Minuten die Technik problemlos durchführen. Die Methode hat einen potentiellen Nutzen für Patienten auf Intensivstationen und in der interventionellen Radiologie, wo sie einfach zu etablieren ist.


[Seite 82↓]

3.2.2  Ultraschall-geführte Punktion der Vena jugularis interna in Ein-Personen-Technik

3.2.2.1 Einleitung

Die Ultraschall-geführte Punktion der Vena jugularis interna findet bisher nur als Zwei-Personen Technik Anwendung. Diagnostischer Ultraschall kann zur anatomischen Orientierung am Hals und zur Lagebestimmung der Vena jugularis interna verwendet werden68;69;146. Unter Ultraschallkontrolle kann die Punktion des Gefäßlumens durchgeführt werden. Die eine Person positioniert den Ultraschallkopf transversal am Hals während die andere Person die Punktion durchführt. Klinisch-kontrollierte Studien haben gezeigt, dass die Ultraschall-geführte Punktion nicht nur die Komplikationsrate, sondern auch die Anzahl an Wiederholungspunktionen senkt und die Punktionszeit verringert69;70. Unerfahrene Ärzte haben mit der traditionellen anatomisch-orientierten Punktionstechnik eine höhere Komplikationsrate als erfahrene Kollegen. Im Gegensatz dazu scheint die Komplikationsrate bei der Ultraschall-geführten Punktionsmethode im wesentlichem unabhängig von der Erfahrung des Arztes bei der Anlage von zentral-venösen Kathetern zu sein. Die Ultraschall-geführte Punktionstechnik ist einfach zu erlernen. Nach einer kurzen Einführung von ca. 30 Minuten ist die Ultraschall-geführte Zwei-Personen-Methode mit einer guten Zuverlässigkeit von den meisten Ärzten durchführbar70.
Einschränkungen der Ultraschall-geführten Technik sind vor allem die Einhaltung der strikten Sterilität bei der Punktion. Hierzu sollte der Schallkopf mit einem sterilen Überzug versehen werden. Eine weitere Limitation ist, dass im Gegensatz zu der traditionellen anatomisch-orientierten Punktionstechnik mit Anwendung des Ultraschalls zwei Personen benötigt werden. Die eine Person hält den Ultraschallkopf, und die andere führt die Punktion durch. Alternativ könnte eine Person mit der nicht-dominanten Hand den Schallkopf halten, während er mit der anderen Hand mit der Seldingernadel die Punktion durchführt. Diese Methode ist sehr schwierig und für den Ungeübten praktisch nicht durchführbar. Sie ist insbesondere komplikationsträchtig, da der Arzt die als Zwei-Hand-Methode entwickelte Seldingertechnik nur mit einer Hand durchführen kann, weil die andere Hand den Schallkopf hält.
[Seite 83↓]Um die Vorteile des diagnostischen Ultraschalls auch bei der Punktion von zentral-venösen Gefäßen durch eine Person zu nutzen, haben wir eine Ultraschall-geführte Ein-Personen-Punktionstechnik unter Verwendung eines Metallhaltearms entwickelt. Der Metallhaltearm fixiert den Ultraschallkopf am Hals des Patienten.
In der vorliegenden randomisiert-kontrollierten Studie soll der Einsatz dieser Ein-Personentechnik geprüft und für den Anwender illustriert werden.

3.2.2.2 Material und Methode

In der Versuchsgruppe wurden 68 Patienten mit der Ultraschall-geführten Ein-Personen-Punktionstechnik katheterisiert. In einer Kontrollgruppe wurden 50 Patienten auf der Intensivstation mit der herkömmlichen anatomisch-orientierten Technik punktiert. Indikationen zur Anlage eines zentral-venösen Katheters waren Volumensubstitution, Chemotherapie und Antibiotikatherapie. Die Patienten lagen zur Durchführung der Punktion in einer 15° Trendelenburgposition oder horizontal; dyspnoeische Patienten wurden in eine aufrechte Position gebracht.
Als Ultraschallgerät diente ein mobiles Gerät der Firma Echoscan (Ecoscan EVB-405) mit einem 7,5 MHz linear Schallkopf. Der Schallkopf wurde am Kopf eines viergelenkigen Metallschwenkarms (Abb. 3-17), der ein Stativ mit 300-mm-Säule und 700-mm-Schwenkbereich darstellt, befestigt.


[Seite 84↓]

Abb. 3-17: Der Metallschwenkarm (300-mm-Säule und 700-mm-Schwenkbereich)

Der Schwenkarm war statisch am Ultraschallgerät fixiert (Abb. 3-18).

Abb. 3-18: Befestigung am Ultraschallgerät


[Seite 85↓]

Als Ultraschallmedium wurde ausschließlich Isopropanol verwendet. Der Ultraschallkopf wurde oberhalb es medialen Drittels der Klavikula auf dem Hals platziert (Abb. 3-19).

Abb. 3-19: Platzierung des Schallkopfes oberhalb es medialen Drittels der Klavikula

Es erfolgte eine anatomische Orientierung der Gefäßverhältnisse mit Ultraschall. Anschließend wurde der Punktionsbereich am Hals mit einem Lochtuch steril abgedeckt. Der Ultraschallkopf wurde unter der sterilen Abdeckung positioniert um einen Kontakt zwischen Schallkopf und Kathetermaterial zu vermeiden. Alternativ kann der Schallkopf mit einem sterilen Überzug versehen werden. Der Monitor des Ultraschallgerätes wurde in Blickrichtung des punktierenden Arztes ausgerichtet (Abb. 3-20).


[Seite 86↓]

Abb. 3-20: Sterile Abdeckung und Monitororientierung

Das Lokalanästhetikum (Lidocaine 1%) wurde subkutan im Punktionsbereich appliziert. Es wurde darauf geachtet, dass keine Blasen in der Spritze auftraten, da diese unter Ultraschallsicht zu einer Totalreflektion des Ultraschalls führen. Die Katheterisierung wurde mit Seldingertechnik unter Verwendung von Ein-, Zwei- oder Multilumenkathetersets durchgeführt. Nach Insertion der Seldingernadel in die Haut konnte das Vorschieben der Nadelspitze unter Ultraschallsicht verfolgt werden. Zusätzlich wurde der Führungsdraht unter Ultraschallkontrolle eingeführt. Es wurde die Zeit von Penetration der Haut mit der Seldingernadel bis zum Vorschieben des Führungsdrahtes70gemessen. Die Komplikationsrate für die Karotispunktion, Plexusirritation und Halshämatome wurde in der Versuchs- und Kontrollgruppe gemessen. Die gewonnenen Daten wurden unter Anwendung von Outcome-Messungen nach Evidence-based Medicine-Kriterien analysiert.
Die zentral-venösen Katheter wurden 12 bis 15 cm vorgeschoben in Abhängigkeit von der Körpergröße des Patienten und ob die Vena jugularis interna linksseitig oder [Seite 87↓]rechtsseitig punktiert wurde. Jede Katheteranlage wurde durch eine posterior-anterior und seitliche Thoraxaufnahme kontrolliert. Bei den Patienten auf der Intensivstation wurde eine anterior-posteriore Übersichtsaufnahme angefertigt.

3.2.2.3 Ergebnisse

Die Punktionszeit war mit der Ein-Personen Ultraschall-geführten Methode signifikant niedriger (15 Sek., Spannweite 7 bis 360 Sek.) im Vergleich zur traditionellen anatomisch-orientierten Kontrollgruppe (51 Sek., Spannweite 3 bis 820 Sek.). Der durchschnittliche Unterschied bezüglich der Punktionszeit betrug 33,7 Sek. (95 % CI 41,4 – 25,4; p < 0,01). Der absolute Benefitanstieg (ABI: absolute benefit increase) beträgt für die Punktionszeit 70 %. Mit der Ultraschall-geführten Ein-Personen-Methode konnte die Vena jugularis interna in 96 % beim ersten Versuch erfolgreich punktiert werden; mit der traditionellen Punktionsmethode war dies nur bei 52 % der Patienten möglich.
Bei keiner der Punktionen unter Ultraschallkontrolle ist eine Punktion der Arteria carotis aufgetreten. Mit der traditionellen Methode wurde hingegen bei 5 Patienten versehentlich die Arteria carotis punktiert (10 %). Die absolute Risikoreduktion (ARR: absolute risk reduction) als arithmetische Differenz der Zielereignisraten beträgt für die Arteria-Carotis-Punktion 12 % und die relative Risikoreduktion (RRR: relative risk reduction) als Häufigkeit negativer Zielereignisse in der Gruppe der Patienten, die mit der Ultraschall-geführten Ein-Personen-Methode punktiert wurden, im Vergleich zu der Gruppe der Kontrollpatienten betrug 100 %. Die statistische Anzahl von Patienten, die einen zentral-venösen Katheter bekommen muss, um eine zusätzliche Arteria-Carotis-Punktion zu vermeiden (NNT: number needed to treat) beträgt 9. Lokale Halshämatome wurden in 5 % in der ultraschall-geführten Ein-Personentechnik vs. 10 % in der Kontrollgruppe (ARR=5 %, RRR=50 %, NNT=20). Es wurden keine Plexusirritationen in der Versuchsgruppe beobachtet jedoch 6 % in der Kontrollgruppe (ARR=6 %, RRR=100 %, NNT=7).
Bei keinem unserer Patienten war ein Korrigieren der Katheterposition nach Anfertigung einer Thoraxübersichtsaufnahme notwendig.


[Seite 88↓]

3.2.2.4  Diskussion

Zentralvenöse Zugänge sind häufig aus therapeutischen wie auch diagnostischen Gründen notwendig. Typische Indikationen für eine zentralvenöse Katheterisierung stellen die parenterale Ernährung, die Chemotherapie, die akute Hämodialyse, die Leukopherese sowie die Insertion von Monitorkathetern (z.B. Swan-Ganz) dar; weiterhin, um einen venösen Zugang zu bekommen, wenn dies pheripher nicht möglich ist (z.B. wiederholte Chemotherapien oder i.v.-Drogenabusus). Die Komplikationsrate bei der zentralvenösen Katheterisierung ist bei einem perkutanen Zugangsweg abhängig von der Erfahrung des Arztes mit der Punktionstechnik und auch von dem gewählten Zugangsweg145. Schwerwiegende Komplikationen wie die Punktion arterieller Gefäße, Hämatome und Pneumothorax sind durch die Wahl der Vena jugularis interna als Zugangsweg verringert. Im Vergleich dazu ist das Auftreten von Komplikationen bei der Vena subclavia höher147. Aufgrund des geraden Verlaufs und dem relativ größeren Lumen der Vena jugularis interna kommen Thrombosen und Stenosen weniger häufig vor und sind nur selten symptomatisch129. Nichtsdestotrotz liegt die Fehlpunktionsrate bei der Vena jugularis interna zwischen 7 und 19,4 %, welche zum Teil auf anatomische Variationen zurückzuführen ist. Denys et al. berichten von 8,5 % anatomischer Variationen bei 200 Patienten68.
In einer Meta-Analyse von Randolph et al. wurde gezeigt, dass eine ultraschall-geführte Punktionstechnik von zentralvenösen Gefäßen nicht nur die Komplikationen verringert, sondern auch die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Punktion des Gefäßlumens und der Katheteranlage erhöht sowie signifikant mehrfache Punktionsversuche verringert85. Im Gegensatz zu einer Studie von Mansfield et al., welche über keinen Vorteil mit einer Ultraschall-Orientierung vor der zentral-venösen Punktion berichtet83, wurde bei unserer Ultraschall-geführten Ein-Personen-Punktionstechnik unter Ultraschallsicht die Seldingertechnik durchgeführt. Die Positionierung des Ultraschallkopfes variiert in den verschieden Studien: Wir haben einen linearen Schallkopf verwendet und diesen transversal oberhalb der Klavikula am Hals positioniert. Damit wird ein Querschnittsbild der Gefäßverhältnisse erzeugt. Im weiteren verringert sich die Punktionszeit zur erfolgreichen Katheterisierung70. In [Seite 89↓]unserer Studie konnten wir die Vena jugularis interna mit der Ultraschall-geführten Methode beim ersten Versuch in 96 % der Fälle erfolgreich punktieren. Hierbei wurde bei allen Anlagen zentral-venöser Katheter nur ein Kathetermaterialset benötigt. Bei mehrfachen Fehlpunktionen ist es häufig nötig, ein weiteres Kathetermaterialset zu öffnen.
Darüber hinaus ist unsere Ein-Personen Ultraschall-geführte Punktionstechnik einfach zu erlernen. An unserer Studie haben 9 Assistenzärzte teilgenommen, 3 von 9 Assistenzärzten hatten weniger als zwei Jahre klinische Erfahrung und keinerlei intensivmedizinische Erfahrungen. Trotzdem benötigt man auch für die Ultraschall-geführte Technik etwas Geschick und Erfahrung, welche aber im Vergleich zur traditionellen anatomisch-orientierten Methode geringer ist. Der Arzt muss den Umgang mit Ultraschallbildgebung erlernen und darüber hinaus den Umgang mit dem mehrgelenkigen Metallhaltearm. Wir haben in unserer Klinik ein Einführungsprogramm entwickelt, bei welchem der Arzt die ersten drei Punktionen unter Anleitung mit der Ultraschall-geführten Zwei-Personen Technik durchführt und anschließend in den Umgang mit der Ultraschall-geführten Ein-Personen-Punktionstechnik eingeführt wird. Unsere Ärzte haben die Methode nach einer kurzen theoretischen Einführung von weniger als 30 Minuten und anschließender praktischer Anleitung in die Ultraschall-geführte Ein-Personen-Punktionstechnik mit einer Erfolgrate durchgeführt, die dem des erfahrenden Arztes mit mehrjähriger Erfahrung im Legen von zentral-venösen Kathetern gleicht. In unserer Studie hatten Assistenzärzte die gleiche Erfolgsrate mit der Ultraschall-geführten Ein-Personen-Punktionstechnik wie Fachärzte mit mehrjähriger intensivmedizinischer Erfahrung.
Selbstverständlich muss während einer Assistenzausbildung auch weiterhin die traditionelle anatomisch-orientierte Punktionstechnik unterrichtet werden, da Ultraschallgeräte nicht immer verfügbar sind und der Arzt auch in Notfallsituationen in der Lage sein muss, einen zentralvenösen Zugang beim Patienten zu legen. Ultraschallgeräte sind in einen zunehmenden Umfang auf unseren Intensivstationen verfügbar, somit würden für die Durchführung der ultraschall-geführten Ein-Personen-Punktionstechnik nur zusätzliche Kosten für die Anschaffung des Metallhaltearms entstehen. Die Personalkosten sind gleich zu bewerten wie bei der traditionellen anatomisch-orientierten Punktionstechnik.
[Seite 90↓]Die meisten Ultraschallgeräte sind mobil und die Ultraschall-geführte Punktionstechnik kann problemlos am Patientenbett auf der Intensivstation oder in der Notaufnahme durchgeführt werden.
Ein weiteres potentielles Anwendungsgebiet bietet die interventionelle Radiologie bei der Anlage von intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPSS), bei welchen die Ultraschall-geführte Punktionstechnik den Zugang zur Vena jugularis interna vereinfachen könnte.
Wenn die klinische Entscheidung für die Anlage eines zentral-venösen Zugang getroffen wurde, sollte die sicherste Methode mit dem geringsten Risiko für unsere Patienten gewählt werden. In unserer Abteilung wird die Ultraschall-geführte Ein-Personen-Punktionstechnik vor allem bei intensivpflichtigen Risikopatienten angewendet (z.B. Thrombozytopenie, eingeschränkte Lebersynthese) oder bei Patienten nach erfolglosem traditionellen Punktionsversuch. Die Ultraschall-geführte Punktion der Vena jugularis interna lässt sich in Ein-Personen-Technik mit Ultraschall schneller, risikoärmer und für unsere Patienten angenehmer durchführen.


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28.09.2004