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Kapitel 2. Patienten und Methoden

2.1 Studienkonzept

In alle Studien konnten Patienten aufgenommen werden, bei denen histologisch oder durch eine eindeutige Konstellation der Tumormarker AFP und HCG ein Keimzelltumor gesichert worden war und die nach einer cisplatinhaltigen Primärtherapie ein Progress oder ein Rezidiv ihrer Erkrankung erlitten hatten. Bei einem Teil der Patienten waren bereits ein oder mehrere Salvagetherapieversuche fehlgeschlagen. Lediglich in der ersten Therapiestudie, die von August 1989 bis September 1992 rekrutierte, konnten auch Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf Primärtherapie eingeschlossen werden, bei denen also eine HDCT als Intensivierung der Primärtherapie eingesetzt wurde 75. Diese Indikation bestand in den nachfolgenden Therapiestudien nicht mehr, die ausschliesslich Patienten für die erste oder nachfolgende Salvagechemotherapie rekrutierten.

In allen Studien wurden zunächst je nach Intensität der Vortherapie und der Verfügbarkeit von Kapazitäten zur Durchführung einer HDCT, zwei Zyklen konventionell-dosierter Salvagechemotherapie eingesetzt. Die konventionell-dosierte Salvagechemotherapie, die unmittelbar vor HDCT gegeben wurde, konnte je nach klinischer Konstellation bezüglich der Medikamtenkombination, deren Dosierungen und der Anzahl der Zyklen variiert werden. Obligat war in allen Studien ein Zyklus HDCT vorgesehen. Das Behandlungskonzept ist als Abbildung 2 dargestellt.

Abbildung 2: Schematische Darstellung des Behandlungskonzeptes.

Abkürzungen: PBPC=Separation hämatopoetischer Progenitorzellen aus dem peripheren Blut; KM = Knochenmark; PEI = konventionell-dosierte Chemotherapie mit Cisplatin,
Etoposid und Ifosfamid; CEI = hochdosierte Therapie mit Carboplatin, Etoposid und Ifosfamid.

Bei Studienbeginn wurden zunächst ausführliche Untersuchungen durchgeführt, um eine klinische Einschätzung der Tumorerkrankung vornehmen zu können und die Ein- und Ausschlusskriterien zu überprüfen. Diese Untersuchungen bei Studieneinschluss und im

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2.2 Patientenkollektiv

2.2.1 Einschlusskriterien

Es wurden ausschliesslich Patienten in die Studien aufgenommen, bei denen die unten stehenden Einschlusskriterien erfüllt waren:

(1) histologisch und/oder durch eindeutigen Nachweis eines Serumtumormarkers gesicherter Keimzelltumor,

(2) alle Patienten mit Primärdiagnose, die nach mindestens vier cisplatinhaltigen Chemo-therapiezyklen keine komplette Remission (CR) oder partielle Remission mit negativen Tumormarkern (PRm-) erreichten,

(3) jeder Progress und jedes Rezidiv eines Keimzelltumors nach mindestens drei cisplatinhaltigen Chemotherapiezyklen, d.h auch Patienten nach vorangegangenen erfolglosen Salvagetherapieversuchen,

(4) radiologisch und/oder serologisch messbare Tumormanifestationen,

(5) schriftliche Einwilligung nach vorheriger Aufklärung.

Lediglich in die erste Studie, die von August 1989 bis September 1992 rekrutierte, konnten auch Patienten mit weniger als vier Zyklen cisplatinhaltiger Chemotherapie und mit Markerplateau nach vorausgegangener Primärtherapie eingeschlossen werden 75. In allen anderen Studien mussten Patienten mit Markerplateau nach primärer Chemotherapie zunächst engmaschig kontrolliert werden und wurden erst bei erneut ansteigenden Tumormarkern eingeschlossen.

2.2.2 Ausschlusskriterien

Es wurden ausschliesslich Patienten in die Studien aufgenommen, bei denen keines der unten stehenden Ausschlusskriterien zutraf:

(1) Karnofskystatus < 60% 44,

(2) pathologisch eingeschränkte Organfunktionen definiert als:

- Serumkreatinin > 1.3 fache des Normalwertes oder einer

Kreatininclearance < 70 ml/min (mittels der Formel nach Cockroft 21 bestimmt),

- Bilirubin > 1.5 fache oder Serumtransaminasen > 2.0 fache des Normalwertes,

- klinisch manifeste Herzerkrankung,

- Diffusionsstörung der Lunge mit DLco < 60% des Normalwertes,

- Knochenmarkinsuffizienz mit peripheren Leukozytenzahlen < 3000 /µl,

und/oder peripheren Thrombozytenzahlen < 100 000 /µl,

(3) Patienten mit Rezidiv oder Progress nach vorangegangener HDCT,

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(5) Unvermögen zur schriftlichen Einwilligungserklärung,

(6) zu erwartende Non-compliance des Patienten.

Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf Primärtherapie konnten lediglich in die erste Studie eingeschlossen werden, die von August 1989 bis September 1992 rekrutierte 75. In allen nachfolgenden Studien waren diese Patienten von der Rekrutierung ausgeschlossen. Patienten mit Primärdiagnose, die unter Primärtherapie eine CR oder PRm- erreichten, sollten unabhängig vom Tumorstadium bei Diagnosestellung in keiner der durchgeführten Studien eine HDCT erhalten.

2.2.3 Ausbreitungsdiagnostik und Untersuchungen im Verlauf

Die Untersuchungen bei Studienbeginn, im Studienverlauf und nach Ende der Studien-therapie sind in Tabelle 5 dargestellt.

Tabelle 5: Untersuchungen bei Studienbeginn und im Studienverlauf.

	Therapie		nach Therapieende
	bei Beginn	vor HDCT	6. Woche	12. Woche	3. bis 12. Monat alle 3 Monate	ab 12. Monat alle 6 Monate
Anamnese und Status	X	X	X	X	X	X
körperlicher Befund	X	X	X	X	X	X
Toxizitätsbeurteilung	X	X	X	X	X	X
Marker AFP und HCG	X	X	X	X	X	X
Routinechemielabor	X	X	X	X	X	X
Kreatininclearance #	X	X		X
Infektionslabor §	X				X
EKG	X			X
Lungenfunktion	X	Wiederholung nur bei klinischer Indikation
CT Schädel	X	Wiederholung nur bei klinischer Indikation
CT Thorax/ Abdomen	X	X	X	X	X	X
Skelettszintigraphie	X	Wiederholung nur bei klinischer Indikation
Sonographie Hoden	X			X		X

Abkürzungen und Erläuterungen: CT = Computertomographie; AFP = Alpha-Fetoprotein;
HCG = humanes Chorion Gonadotropin; # = berechnet nach der Formel von Cockroft 21;
§ = Hepatitisserologie und HIV Serologie; EKG = Elektrokardiographie.

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Unmittelbar vor sowie 6 und 12 Wochen nach HDCT wurde eine erneute Ausbreitungsdiagnostik durchgeführt, die eine konventionelle Röntgenuntersuchung des Thorax, ein CT des Thorax und des Abdomens, einschliesslich des kleinen Beckens, umfasste sowie zusätzlich radiologische Untersuchungen der Regionen, in denen vor HDCT pathologische Befunde erhoben worden waren. Zudem wurden die Messungen der vor Beginn der konventionell-dosierten Studientherapie bereits untersuchten laborchemischen Parameter, sowohl vor HDCT als auch 6 und 12 Wochen danach, wiederholt. Hernach folgten Untersuchungstermine je nach klinischer Situation, in der Regel aber in dreimonatigen Abständen im ersten Jahr und in sechsmonatigen Abständen ab dem zweiten Jahr nach HDCT.

2.3 Konventionell-dosierte Studientherapie

Alle Patienten sollten zunächst zwei Zyklen einer konventionell-dosierten Salvagechemotherapie nach dem PEI Schema erhalten. Dieses Vorgehen ermöglichte, den Erfolg der HDCT in Abhängigkeit von dem Ansprechen auf die vorausgehende CDCT zu beurteilen und gleichzeitig vor HDCT eine Tumorreduktion zu erzielen. Patienten, die bereits intensiv mit dem PEI Schema vorbehandelt waren, konnten alternativ mit anderen Salvagetherapieschemata (Tabelle 2) behandelt werden.

Hämatopoetische Progenitorzellen aus dem Knochenmark (KMSC) sollten entweder bereits vor dem ersten Zyklus PEI oder, wenn die Knochenmarkentnahme eine zeitliche Verzögerung des Therapiebeginns der konventionell-dosierten Salvagetherapie bedeutet hätte, nach dem ersten Zyklus PEI gewonnen werden. Bei Patienten mit Gewinnung hämatopoetischer Progenitorzellen aus dem peripheren Blut (PBPC) sollten die Apheresen nach dem ersten Zyklus PEI unter zusätzlicher Stimulation mit Granulozyten-Kolonie-Stimulierendem-Faktor [G-CSF (Neupogen®, Amgen, München)] erfolgen (Abbildung 2). Um die Zeit zu überbrücken, die vor HDCT zur Durchführung der Assays zur Bestimmung der Zahl an Progenitorzellen benötigt wurde, und um während dieser Zeit nach Möglichkeit eine weitere Tumorreduktion zu erzielen, sollte nach der Knochenmarkentnahme bzw. nach den Apheresen mindestens ein weiterer Zyklus CDCT nach dem PEI Schema gegeben werden.

Sofern sich während der konventionell-dosierten Studientherapie keine der unter 2.2. genannten Ausschlusskriterien ergeben hatte und ausreichend Progenitorzellen für eine ASCR gewonnen werden konnten, sollten die Patienten danach einen Zyklus einer HDCT erhalten (Abbildung 2).

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2.4 Hochdosierte Studientherapie

2.4.1 HDCT und deren Dosiseskalation

Im Rahmen der HDCT war in der ersten Studie, die von August 1989 bis September 1992 rekrutierte, vorgesehen, von der von Nichols et al. beschriebenen hochdosierten Kombination von Carboplatin 1500 mg/m² (Carboplat®, Bristol Arzneimittel, München) und Etoposid 1200 mg/m² (Vepesid®, Bristol Arzneimittel, München) ausgehend, zunächst Ifosfamid (Holoxan®, ASTA Medica, Frankfurt am Main) bis zur einer Dosierung von 10 g/m² als drittes Medikament hinzuzufügen 75. Danach sollte in Einzelschritten zunächst Carboplatin, dann Etoposid bis zur maximal tolerablen Dosierung gesteigert werden. Die Dosiseskalationsstufen und die Anzahl der pro Eskalationsstufe behandelten Patienten sind in Tabelle 7 dargestellt. Zunächst wurde in den Dosiseskalationsstufen zwei bis fünf das Medikament Ifosfamid hinzugefügt. In den Dosisstufen sechs und sieben wurde versucht, das Medikament Carboplatin zu steigern, was von den Patienten nicht toleriert wurde. In den Dosisstufen acht bis zehn wurde deshalb wieder die ursprüngliche Dosierung von Carboplatin mit 1500 mg/m² zusammen mit einer konstanten Dosierung von 10 g/m² Ifosfamid verabreicht und das Medikament Etoposid bis auf die endgültige Dosierung von 2400 mg/m² gesteigert. In allen weiteren Studien wurde diese Dosierung von Caroplatin 1500 mg/m², Etoposid 2400 mg/m² und Ifosfamid 10 g/m² beibehalten. Individuelle Dosisanpassungen z.B. bei Auftreten akuter Nephrotoxizität waren jedoch auch bei dieser fixen Medikamentendosierung möglich 8.

Bezüglich der Applikationsweise wurde bei Dosierungen von Carboplatin bis 1500 mg/m² die Substanz in drei Einzeldosierungen von Tag -6 bis Tag -4, bei höheren Dosierungen als 1500 mg/m² Carboplatin wurde die Substanz in vier Einzeldosierungen von Tag -6 bis Tag
-3 jeweils in 250 ml Glucose 5% über eine Stunde infundiert. Etoposid wurde über Perfusor als unverdünntes Konzentrat in vier Einzeldosen von Tag -6 bis Tag -3 als jeweils einstündige Infusion gegeben. Ifosfamid wurde ebenfalls in vier Einzeldosen in 1000 ml NaCl 0.9% Lösung als kontinuierliche Infusion über 22 Stunden von Tag -6 bis Tag -3 vor Stammzellreinfusion gegeben. Um eine hämorrhargische Zystitis unter Gabe von Ifosfamid zu vermeiden, erhielten alle Patienten Mesna (Uromitexan®, ASTA Medica, Frankfurt am Main) als Bolus vor jeder neuen Ifosfamidinfusion sowie alle 6 Stunden danach bis Tag -2, mindestens 12h nach der letzten Ifosfamidapplikation. Jede Bolusgabe von Mesna wurde in einer Dosierung von 20% der täglichen Ifosfamiddosis gegeben. Einen Tag vor, während der gesamten Dauer der zytostatischen Chemotherapie und danach bis zum Tag der ASCR am Tag 0 wurde bei allen Patienten eine forcierte alkalische Diurese mit einem Volumen von 3000 ml/m2 und Furosemidgaben bei Bedarf durchgeführt. Das Applikationsschema der HDCT ist in Abbildung 3 nochmals zusammenfassend dargestellt. Als Bezugspunkt wurde immer der Tag der ASCR am Tag 0 gewählt.

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Abbildung 3: Applikationsschema der HDCT.

* die kursiv und in Klammern gedruckten Mengenangaben betreffen die Dosierungen der
Dosiseskalation, die nicht bei allen Patienten gegeben wurden.

2.4.2 Gewinnung hämatopoetischer Progenitorzellen und ASCR

Die Patienten erhielten entweder autologe KMSC, autologe PBPC oder beides. Vor autologer Knochenmarkentnahme wurde eine Knochenmarkinfiltration durch bilaterale Biopsien ausgeschlossen. Die Gewinnung hämatopoetischer Progenitorzellen aus dem Knochenmark erfolgte unter Standardbedingungen in Vollnarkose aus beiden dorsalen Beckenkämmen; die Gewinnung hämatopoetischer Progenitorzellen aus dem peripheren Blut erfolgte durch Apheresen nach konventionell-dosierter Chemotherapie mit dem PEI Schema und zusätzlicher Mobilisation mit G-CSF. Die Techniken der Knochenmark-entnahme, der Knochenmarkaufbereitung und der Apheresen von PBPC wurden andernorts beschrieben 74,75.

Als Zellgehalt der KMSC-Präparate wurde eine minimale Menge von 1 x 108 pro kg Körpergewicht des Patienten an mononukleären Zellen (MNC) und 1 x 104 pro kg Körpergewicht des Patienten an Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-bildende-Einheiten (CFU-GM) angestrebt. Als Zellgehalt für PBPC-Präparate wurde zunächst eine minimale Anzahl von 4 x 104 CFU-GM pro kg Körpergewicht des Patienten angestrebt. Mit Verfügbarkeit der Bestimmungsmethoden für CD34 positive Zellen im peripheren Blut wurde eine minimale Zahl von 2,5 x 106 CD34 positive Zellen pro kg Körpergewicht des Patienten angestrebt 74. Die Kryokonservierung sowie das Auftauen und die Technik der Reinfusion erfolgten unter Standardbedingungen 75.

2.4.3 Supportive Therapie

Die Betreuung der Patienten während der konventionell-dosierten Therapie erfolgte unter Standardbedingungen auf einer peripheren hämatologischen/onkologischen Station.

Während der HDCT wurden die Patienten vom Behandlungsbeginn bis zum Tag der Knochenmarkregeneration auf Leukozytenwerte > 1000 /µl im peripheren Blut in Einzel-zimmern mit Umkehrisolation ohne Luftfiltration betreut. Intravenöse Medikamentengaben,

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Alle Patienten erhielten Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten (EK) nach Bedarf, um einen stabilen Hämoglobinwert von 9-10 g/dl zu erreichen sowie Thrombozytenkonzentrate (TK) von Einzelspendern, um die Thrombozytenwerte im peripheren Blut über 20000 /µl zu halten. Alle transfundierten Blutprodukte wurden zur Vermeidung einer transfusions-induzierten Transplantat-gegen-Wirt Reaktion mit 25 Gray bestrahlt. Mit der Verfügbarkeit hämatopoetischer Wachstumsfaktoren erhielten alle Patienten G-CSF oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden-Faktor [GM-CSF (Leukomax®, Sandoz, Nürnberg)]. Ein Patient erhielt zusätzlich Interleukin 3 (Prüfstoff SDZ ILE 964, Sandoz, Nürnberg) im Rahmen einer "compassionate use" Anwendung wegen deutlich verzögerter hämatopoetischer Regeneration nach HDCT und ASCR. Hämatopoetische Wachstums-faktoren wurden als kontinuierliche i.v. Dauerinfusion in einer Dosierung von 5 µg/kg Körpergewicht des Patienten ab dem Tag +1 nach ASCR bis zum Erreichen von Granulozytenzahlen > 1000 /µl im peripheren Blut an zwei aufeinanderfolgenden Tagen appliziert.

2.4.4 Behandlung nach HDCT

Bei allen Patienten, die nach HDCT eine PRm- erreicht hatten oder bei denen nach HDCT die Tumormarker AFP oder HCG nur noch geringfügig erhöht nachweisbar waren und deren radiologische Manifestationen chirurgisch resektabel erschienen, wurde, um das Therapieansprechen histologisch zu sichern und eventuell verbliebene reifzellige oder unreifzellige Tumoranteile nach HDCT zu entfernen, eine vollständige Resektion der nach HDCT verbliebenen Tumormanifestationen angestrebt. Bei Patienten mit Rezidiv oder Progress nach HDCT erfolgte die Behandlung individuell.

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2.5 Beurteilung des Therapieerfolges

Eine CR wurde definiert als ein vollständiges Verschwinden aller klinisch, radiologisch oder laborchemisch nachweisbaren Tumormanifestationen. Eine vollständige Resektion vitalen Tumors, von reifzelligem Teratom oder von nekrotischen Tumorresten ohne weitere nachweisbare Tumormanifestationen und bei negativen Tumormarkern AFP und HCG wurde als pathologisch dokumentierte CR (pCR) gewertet. Wurde in dem resezierten Material auch vitale undifferenzierte Tumoranteile nachgewiesen, wurde dies als chirurgisch erzielte CR (sCR) gewertet. Eine PRm- lag vor bei einer Reduktion radiologisch nachweisbarer Tumormanifestationen um 50% bei normalwertigen Tumormarkern AFP oder HCG im Serum. Eine markerpositive partielle Remission (PRm+) lag vor bei einer Reduktion radiologisch nachweisbarer Tumormanifestationen um 50% bei fortbestehenden Tumormarkern oder bei einer Reduktion der Serumtumormarker AFP oder HCG um 90% und einer Reduktion radiologisch nachweisbarer Tumormanifestationen < 50%. Eine progrediente Erkrankung (PD) lag vor bei einer Zunahme radiologisch nachweisbarer Tumormanifestationen um 25% oder einer Zunahme der Tumormarker AFP oder HCG um mehr als 10%. Jede Veränderung radiologisch nachweisbarer Tumormanifestationen oder der Serumtumormarker AFP oder HCG, die nicht einer der zuvor genannten Kategorien entsprach, wurde als stabiler Tumorstatus (SD) gewertet.

2.6 Definitionen der Tumorsensitivität und Beurteilung der Nebenwirkungen

Die Sensitivität einer Tumorerkrankung wurde entsprechend der von Nichols, Linkesch und Motzer vorgeschlagenen Klassifikation in Abhängigkeit des Therapieansprechens auf eine cisplatinhaltige Chemotherapie eingeteilt 51,59,63. Eine Tumorerkrankung wurde als sensitiv beurteilt, wenn mindestens eine partielle Remission der Erkrankung für mehr als vier Wochen nach der letzten cisplatinhaltigen Chemotherapie erzielt wurde. Eine Tumorerkrankung wurde als refraktär beurteilt, wenn mindestens eine partielle Remission der Erkrankung erzielt wurde, aber wenn innerhalb von weniger als vier Wochen nach der letzten cisplatinhaltigen Therapie ein erneuter Progress auftrat oder wenn als bestes Therapieansprechen lediglich eine Stabilisierung der Tumorerkrankung beobachtet wurde. Eine Tumorerkrankung wurde als absolut refraktär beurteilt, wenn noch nicht einmal eine Stabilisierung der Erkrankung durch eine cisplatinhaltige Chemotherapie erzielt werden konnte.

Das Ausmass der beobachteten Nebenwirkungen der HDCT wurden anhand einer modifizierten WHO Toxizitätsskala in Schweregrade von I° bis IV° eingeteilt 84.

2.7 Dokumentation und statistische Verfahren

Relevante Patientendaten und Verlaufsparameter wurden in einem Erhebungsbogen schriftlich dokumentiert und nach Plausibilitätskontrolle der dokumentierten Daten in das Datenverwaltungsprogramm dBASE IV®1.5 (Borland International, Scotts Valley, California, USA) auf einem IBM Personalcomputer eingegeben. Statistische Analysen erfolgten computerisiert mittels der Statistikprogramme SPSS/PC+ V4.0.1® (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) und CSS STATISTICA® V 5.0 (StatSoft, Tulsa, Oklahoma, USA). Die Darstellung der Wahrscheinlichkeiten für Gesamtüberleben und ereignisfreies Überleben erfolgte nach der von Kaplan und Meier beschriebenen Methode 43. Zur Berechnung der Wahrscheinlichkeiten für das Gesamtüberleben wurde der Tag der ASCR bis zum Todestag

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