Bocksch, Wolfgang: Intravaskuläre Ultraschalluntersuchung bei Diagnostik und interventioneller Therapie von Herzkranzgefäßerkrankungen am Beispiel der Transplantatvaskulopathie

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Kapitel 2. Methodik

2.1 Patientenkollektiv

Im Deutschen Herzzentrum Berlin wurden von 1986 bis Mai 2001 1205 orthotope Herztransplantationen durchgeführt.

Von diesen Patienten wurden 321 im Rahmen der vorliegenden Studie zwischen 1997 und 1999 nach koronarangiographischem Ausschluß von Stenosierungen
(> 25%) der epikardialen Kranzarterien zusätzlich diagnostisch mit IVUS untersucht (diagnostische Gruppe). Bei 104 dieser Patienten sind zur Bestimmung der Reproduzierbarkeit der seriellen Bestimmung von ein- und zweidimensionalen Plaqueparametern aus den IVUS-Bildern zwei unabhängige manuelle IVUS-Katheterrückzüge durchgeführt worden.

Ausschlußkriterien für die IVUS-Untersuchung (diagnostische Gruppe) waren:

Das zweite Kollektiv (interventionelle Gruppe) umfaßte 68 koronare Stentimplantationen bei 36 Patienten nach HTX. Diese Interventionen sind zwischen 1996 und 2000 prospektiv wegen einer angiographisch umschriebenen Stenose mit einer Lumendiameterreduktion von mehr als 50% unter IVUS-Kontrolle vor als auch nach der Intervention durchgeführt worden (interventionelle Gruppe).


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Ausschlußkriterien für die IVUS-Untersuchung (interventionelle Gruppe) waren:

Die klinischen und laborchemisches Grunddaten der beiden mit IVUS untersuchten Patientengruppen finden sich in Tab.1. Abbildung 1 zeigt die absolute Haüfigkeitsverteilung des Zeitintervall zwischen Transplantation und diagnostischer IVUS-Untersuchung respektive IVUS-gesteuerter Stentimplantation.


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Tabelle 1: Klinische und laborchemische Grunddaten der Patienten

 

Diagnostische Gruppe

Interventionelle Gruppe

Patienten

n=321

n=36

 

 

 

Empfängerdaten

 

 

Alter [Jahre]

46,2±12,8

45,5±13,3

Geschlecht [m/w]

271/50

32/4

 

 

 

HTX-Indikation

 

 

Dilatative Kardiomyopathie

236

27

Koronare Herzerkrankung

75

9

Andere

10

0

 

 

 

Ischämiezeit [Minuten]

167±51

164±58

Abstoßungen

1,3±0,7

1,4±0,9

Transplantationszeit [Monaten]

55±35

71±36

 

 

 

Serum-Cholesterin [mg/dl]

246±49

246±50

Serum-Triglyceride [mg/dl]

214±120

272±97

Glucose [mg/dl]

114±40

133±51

Kreatinin [mg/dl]

1,8±0,9

1.9±0.8

Cyclosporine [ng/dl]

260±59

301±201

 

 

 

SPENDERDATEN

 

 

Alter [Jahren]

34,7±13,3

43,3±14,2

Geschlecht [m/w]

230/91

27/9


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Abbildung 1: Absolute Häufigkeitsverteilung des Zeitintervalls zwischen Herztransplantation und interventioneller (oben) und diagnostischer (unten) IVUS-Untersuchung


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2.2 Invasive Diagnostik einschließlich biplaner Koronarangiographie

Durchführung

Nach transfemoraler Sondierung des rechten und linken Herzens erfolgten die entsprechenden Druckregistrierungen und Herzzeitvolumenmessungen (Thermodilution). Anschließend wurde eine biplane Ventrikulographie (RAO 45°, LAO 45°, 25 Bilder/Sekunde) des rechten und linken Ventrikels mit jeweils 40 ml nicht-ionischem Kontrastmittel über einen 7-French Pigtail-Katheter
(10 ml/Sekunde) durchgeführt. Bei Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion (Serum-Kreatinin> 2.0 mg/dl) ist auf eine Ventrikulographie verzichtet worden. Danach erfolgte die selektive Sondierung und Koronarangiographie der rechten (RCA) und linken Herzkranzarterie (LCA). Die diagnostische biplane Koronarangiographie (RCA: RAO 45°/0° und LAO 45°/0°; LCA: RAO 45° und LAO 45° jeweils 20°kopf- und fußanguliert; RAO 0°/0°, LAO90°/0°) erfolgte mittels Handinjektion von 7-10 ml Kontrastmittel und einer Bildrate von 12,5/Sek. In der Gruppe mit diagnostischer IVUS-Untersuchung erfolgte eine Kontrollszene in beliebiger Projektion nach Abschluß der IVUS-Untersuchung, um mögliche Komplikationen auszuschließen. In der interventionellen Gruppe erfolge zusätzlich vor Intervention, nach Ballonangioplastie, nach Stentimplantation, ggf. nach Redilatationen im Stent und nach finaler IVUS-Untersuchung eine biplane Angiographie der Stenose (optimale Darstellung) in identischen Projektionen. Der Verschluß der arteriellen Gefäßpunktionsstelle erfolgte mittels perkutaner Gefäßnaht (8-French Techstar oder 6-French TheCloser, PerCloseTM,U.S.A.) oder perkutanem Kollagenverschluß (AngioSealTM,U.S.A.). Die venöse Punktionsstelle ist manuell komprimiert worden. Ein Druckverband wurde für 12 Stunden angelegt. Die Patienten konnten im Regelfall nach 4 Stunden Bettruhe mit Druckverband aufstehen.


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Visuelle Auswertung

Die Einteilung der Koronarsegmente von LAD, LCX und RCA wurde nach dem Protokoll der Coronary Artery Surgery (CASS) Study (112) vorgenommen. Die Quantifizierung des Stenosegrades erfolgte in Anlehnung an die Thrombolysis-In-Myocardial-Infarction TIMI-Klassifikation (113) mittels visueller Einschätzung der auf das Referenzsegment bezogenen, relativen Lumendiameterreduktion. Der Stenosegrad wurde überwiegend in 25%-Inkrementen eingeteilt (100%,99%,90%,75%,50%,25%). Die visuelle Stenosequantifizierung wurde offline von einem erfahrenen Untersucher (mehr als 1000 Koronarangiogrammbefundungen) ohne Kenntnis des IVUS-Befundes erstellt. Während in der diagnostischen Gruppe nur eine visuelle Stenosegraduierung durchgeführt wurde, ist in der interventionellen Gruppe zusätzlich offline eine quantitative Koronarangiographie (QCA) durchgeführt worden.

Quantitative Koronarangiographie (QCA)

In der interventionellen Gruppe wurde vor Intervention, nach initialer PTCA, nach abgeschlossener Stentimplantation und nach 6 Monaten eine quantitative Auswertung des Koronarangiogramms der Zielstenose durchgeführt. Nach Gabe von 0,15 mg Nitroglycerin intrakoronar mußte die Stenose wiederholt biplan in identischen, möglichst überlagerungsfreien Projektionen dargestellt werden. Zur Kalibration wurde die Spitze des Führungskatheters verwendet. Unter Einsatz der kommerziell erhältlichen Software Quansad® (ARRI, München) sind der minimale Lumendiameter im Stenosebereich, der minimale Lumendiameter im proximalen Referenzsegment und die sich daraus ergebende prozentuale Diameterstenose im Rahmen der Studie (interventionelle Gruppe) bestimmt worden (109).


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2.3 Intravaskulärer Ultraschall

2.3.1 Intrakoronarer Ultraschallkatheter

Im Rahmen der Studie kam ein 3,0/3,4 French, Monorail, 30 MHz phased-array Ultraschallkatheter (Abb.2) zum Einsatz (115). In der Spitze des Ultraschallkatheters befinden sich 64 nebeneinander angeordnete, piezoelektrische Kristalle, die elektronisch, nacheinander angesteuert werden, um Ultraschallsignale auszusenden und zu empfangen. Die axiale Auflösung des verwendeten Ultraschallkathetersystems liegt zwischen 0,08 und 0,14mm, die laterale Auflösung zwischen 0,15 und 0,3mm. Sie ist abhängig von der Entfernung zwischen Objekt und Schallkopf und nimmt mit zunehmendem Katheter-Objekt-Abstand ab.

Physikalische Eigenschaften des IVUS-Katheters

Länge:

135 cm

Länge der Monorail-Schiene:

25 cm

Schaftdurchmesser:

distal 3,0 F

 

proximal 3,4 F

Floppy tip.

12 mm

Mittenfrequenz:

30 MHz

Bandbreite:

10-40 MHz

Bildrate:

30 Bilder/sec.

Anzahl der Ultraschallelemente:

64

Fokussierung:

elektronisch über Dynamic Aperture Array

Dynamic range:

68 dB

Eindringtiefe:

8 mm

Auflösung:

lateral: 150-300 µm

 

axial: 80-140 µm


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Abbildung 2: Schematischer Aufbau des bei allen Untersuchungen (diagnostische und interventionelle Gruppe) verwendeten, multi-element, phased-array IVUS-Kathetertyps (Visions-Five-64TM, 30 MHz, Endosonics, U.S.A.).


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2.3.2 Durchführung

Diagnostische Gruppe

Nach Komplettierung des diagnostischen Koronarangiogramms erfolgte die Instrumentierung des linkskoronaren Ostiums mit einem passenden 7-French Führungskatheter (Judkins Links 4 oder 5, alternativ Amplatz links 1 oder 2 und XB 3,5 oder 4,0). Danach wurde nach intrakoronarer Gabe von 0.15 mg Nitroglycerin ein 0,014´´inch High-Torque-Floppy(HTF)-Führungsdraht (Guidant®,U.S.A.) in der Peripherie der LAD plaziert. Nach Abgleich des IVUS-Katheter-Nahfeld-Artefaktes in der aszendierenden Aorta wurde der IVUS-Katheter unter Durchleuchtungskontrolle in die Peripherie der LAD vorgeschoben. Danach wurde ebenfalls unter Durchleuchtungs- und Ekg-Kontrolle (stumme Ischämiegefahr) der Katheter kontinuierlich manuell zurückgezogen. Während des Rückzuges wurde zeitgleich eine longitudinale Gefäßrekonstruktion aus den akquirierten Ultraschallquerschnittsbildern vorgenommen (L-Mode) und am Monitor dargestellt (Abb.3). Zur Bestimmung der Reproduzierbarkeit von seriellen IVUS-Untersuchungen wurde bei 104 Patienten diese Prozedur anschließend noch einmal mit identischem Ablauf durchgeführt.


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Abbildung 3: Prinzip der longitudinalen Koronargefäß-Rekonstruktion (L-Mode) aus den gewonnenen, sonographischen Gefäßtomogrammen (B-Mode).


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Interventionelle Gruppe

Ebenfalls nach Komplettierung des diagnostischen Koronarangiogramms wurde die Instrumentierung des links- oder rechtskoronaren Ostiums mit einem passenden 7-French Führungskatheter (LCA: Judkins Links 4 oder 5, alternativ Amplatz links 1 oder 2 und XB 3,5; RCA: Amplatz rechts 1 oder 2 mit Seitenlöchern, alternativ Amplatz Links 1 oder 2, CordisTM, U.S.A.) vorgenommen. Nach intrakoronarer Gabe von 0.15mg Nitroglycerin erfolgte die anschließende Plazierung eines 0,014´´inch High-Torque-Floppy-Führungsdrahtes (GuidantTM,U.S.A.) in der Peripherie des Zielgefäßes. Nach Abgleich des Katheter-Nahfeld-Artefaktes in der aszendierenden Aorta wurde der IVUS-Katheter unter Durchleuchtungskontrolle über die Stenose bis in das periphere Segment des Zielgefäßes vorgeschoben. Anschließend erfolgte unter Durchleuchtungs- und Ekg-Kontrolle der kontinuierliche manuelle Katheterrückzug. Nach anschließender On-line-Vermessung des proximalen Referenzsegmentes erfolgte die PTCA. Nach angiographischem Erfolg (Diameter-Reststenose kleiner 50%) ist ein erneuter IVUS-Katheterrückzug im Zielgefäß wie oben beschrieben durchgeführt worden. Anschließend erfolgte die Stentimplantation mit erneuter angiographischer Kontrolle. Ist ein angiographisch gutes Ergebnis erreicht worden (Diameter-Reststenose <25%) ist ein weiterer IVUS-Katheterrückzug mit anschließender Vermessung der Lumendiameter im Stentbereich und im proximalen Referenzsegment vorgenommen worden. Lag keine optimale Stentplazierung nach IVUS-Kriterien vor (siehe Kapitel Auswertung) wurde eine weitere Ballondilatation mit einem größeren Ballon oder höheren Inflationsdrucken im Stentbereich mit erneuter IVUS-Kontrolle gemacht. Nach Abschluß aller intrakoronaren Kathetermanipulationen erfolgte die finale angiographische Dokumentation des Endergebnisses.


28

2.3.3 Bildspeicherung

Bei beiden Patientengruppen wurde eine doppelte Bildspeicherung vorgenommen. Zum einen lief während der gesamten intrakoronaren IVUS-Bildgebung eine S-VHS-Videodokumentation der Ultraschallbilder einschließlich eines akustischen Kommentares des Untersuchers über den Untersuchungsablauf im Katheterlabor. Zweitens erfolgte nach longitudinaler Rekonstruktion (L-Mode) des IVUS-Katheterrückzuges aus den Querschnittsbildern (B-Mode) eine digitale Archivierung auf CD-ROM (InLineDig, EndosonicsTM,U.S.A.). Die Online-Auswertung erfolgte am Gerät aus den Bildern im Zwischenspeicher, während die Off-Line Analyse an den digitalen CD-Bildern mittels einer kommerziell erhältlichen Auswerte-Software (MARVINforIVUS TM, Kiel, Germany) vorgenommen wurde. Für alle Auswertungen wurden enddiastolische Bilder verwandt.


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2.3.4 On-Line Auswertung (interventionelle Gruppe)

Eine quantitative Auswertung von Koronargefäßdiametern während der Katheteruntersuchung (Online-Auswertung) war lediglich in der interventionellen Gruppe vorgenommen worden. Vor Intervention wurde im angiographisch intakten proximalen Referenzsegment der minimale Lumendurchmesser MLDRefund auf derselben Querschnittlinie der Gefäßdurchmesser VDRef gemessen. Die verwendete Stentgröße mußte zwischen dem MLDRef und dem VDRef liegen.

Folgende Formel diente als Grundlage für die Berechnung der optimalen Stentgröße:

 

 

Folgende Stentgrößen wurden anschließend implantiert:

X

Stentdurchmesser

<2,75

mm

2,5 mm

2,75-3,24

mm

3,0 mm

3,25-3,74

mm

3,5 mm

>3,74

mm

4,0 mm


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IVUS-Kontrolle der Stentimplantation:

Nach angiographisch erfolgreicher Stentimplantation wurde die optimale Stentposition in der Gefäßwand anhand der MUSIC-Kriterien (Multicenter Ultrasound Stenting In Coronaries-Studie) überprüft (116) und bei Nichterfüllung der Kriterien eine erneute Ballondilatation im Stentbereich durchgeführt.


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2.3.5 Off-Line Auswertung

I. Diagnostische Gruppe

In jedem Segment der LAD und des linkskoronaren Hauptstammes (LMCA) wurden folgende ein- und zweidimensionalen Koronargefäßparameter in Anlehnung an die Empfehlungen der European Society of Cardiology (83) an der Stelle der maximalen Plaquedicke bestimmt (Abb.4).

Gemessene Größen:

Lumendiameter (LD)

LD=geringster Abstand zwischen gegenüberliegenden Lumen-Intima-Grenzen [mm]

Gefäßdiameter (VD)

VD=Abstand zwischen gegenüberliegenden Media-Adventitia-Grenzen [mm]

Max. Plaquedicke (PDmax)

PD=Maximale Abstand zwischen Lumen-Intima-Grenze und Media-Adventitia-Grenze [mm]

Lumenfläche (LA)

LA = Fläche zwischen Ultraschallkatheter und Lumen-Intima-Grenze [mm2].

Gefäßfläche (VA)

VA = Fläche zwischen Ultraschallkatheter und Media-Adventitia-Grenze [mm2]

Errechnete Größen:

Plaquefläche (PA)

PA = VA-LA [mm2]

Intima-Index (PI)

PI = [(PA/VA)] x 100 [%]


32

Abbildung 4: Bestimmung der ein- (oben) und zweidimensionalen Plaqueparameter (unten) aus IVUS-Querschnittsbildern.


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Stanford Klassifikation

Unter Berücksichtigung der Querschnittsausdehnung und der maximalen Plaquedicke wurde die TVP bei jedem Patienten in Anlehnung an die Stanford-Klassifikation (82) eingeteilt. Entscheidend für die Klassifikation des Patienten war die max. im Hauptstamm und der LAD erreichte Stanford Klasse (Abb.5).

Klasse 1 (leichte TVP):

Intimaproliferation mit einer maximalen Plaquedicke von weniger als 0,3mm mit einem Befall von weniger als 180° des Gefäßzirkumferenz

Klasse 2 (mäßige TVP):

Intimaproliferation mit einer maximalen Plaquedicke von weniger als 0,3mm mit einem Befall von mehr als 180° des Gefäßgesamtquerschnittes oder

Intimaproliferation mit einer maximalen Plaquedicke zwischen 0,3 und 0,5mm mit einem Befall von weniger als 180° des Gefäßgesamtquerschnittes.

Klasse 3 (beträchtliche TVP):

Intimaproliferation mit einer maximalen Plaquedicke zwischen 0,3 und 0,5mm mit einem Befall von mehr als 180° des Gefäßgesamtquerschnittes oder

Intimaproliferation mit einer maximalen Plaquedicke zwischen 0,5 und 1 mm mit einem Befall von weniger als 180° des Gefäßgesamtquerschnittes.

Klasse 4 (schwere TVP):

Intimaproliferation mit einer maximalen Plaquedicke von mehr als 0,5 mm mit einem Befall von mehr als 180° des Gefäßgesamtquerschnittes oder

Intimaproliferation mit einer maximalen Plaquedicke von mehr als 1 mm an irgendeiner Stelle des Gefäßgesamtquerschnittes.


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Abbildung 5: Semiquantitative Einteilung des Schweregrades der Transplantatvaskulopathie nach der Stanford Klassifikation. Neben der maximalen Plaquedicke (PDmax) geht die zirkumferentielle Ausdehnung der Plaquebildung ein. Außer einem Normalbefund (oben links) sind jeweils Beispiele für die Stadien Stanford 1 (oben rechts), Stanford 2 (2.Reihe), Stanford 3 (3.Reihe) und Stanford 4 (untere Reihe) angegeben.


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Longitudinale Plaqueverteilung (L-Mode)

Die Einteilung der longitudinalen Plaqueausdehnung erfolgte in Anlehnung an die von Kapadia et al. (117) vorgeschlagene Klassifikation.

Fokal und polyfokale Plaquebildung:

Es ist nur ein umschriebener Plaque in einem Koronarsegment von LMCA und LAD vorhanden. Das restliche Herzkranzgefäß ist unauffällig (Abb.6, oben).

Bei polyfokaler Plaquebildung finden sich mehrere, umschriebene, voneinander durch unauffällige Gefäßabschnitte separierte Plaques in einem oder mehreren Koronarsegmenten von LMCA und LAD (Abb.6, Mitte). Das restliche Herzkranzgefäß ist unauffällig.

Diffuse Plaquebildung:

Es findet sich eine kontinuierliche Auskleidung mit Plaque von mehr als einem kompletten Koronarsegment. Im übrigen Herzkranzgefäß können zusätzlich fokale Plaques vorhanden sein (Abb.6, unten).


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Abbildung 6: Einteilung der longitudinalen Plaqueverteilung (IVUS, L-Mode). Fokale Plaque (oben): Bei diesem Patienten findet sich ein exzentrischer, echoarmer Plaque (<-) in der proximalen LAD sowohl im sonographischen Querschnittsbild (rechts) als auch in der lonitudinalen Rekonstruktion (links). Das übrige Herzkranzgefäß ist sonographisch unauffällig. Polyfokale Plaque (Mitte): Bei diesem Patienten finden sich mehrere exzentrische, teilweise, partiell verkalkte Plaques mit Schallauslöschung in der proximalen, medialen und distalen LAD (<-). Dazwischen finden sich normale Abschnitte. Diffuse Plaque (unten): Es finden sich ein durchgehender Befall der gesamten LAD einschließlich des linkskoronaren Hauptstammes und der partiell einsehbaren proximalen LCX mit zirkumferentieller, nicht verkalkter, Plaque


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Zirkumferentielle Plaqueausdehnung (B-Mode)

Eine zirkumferentielle Plaque lag dann vor, wenn der gesamte Gefäßquerschnitt eine Plaquebildung >0,3mm zeigte (Abb.7, links). Entsprechend lag eine nicht-zirkumferentielle Plaquebildung vor, wenn ein Abschnitt der Gefäßwand keine Plaquebildung größer 0,3 mm zeigte (Abb.7, rechts,<-).

Im Falle der Koexistenz von zirkumferentieller und nicht-zirkumferentieller Plaquebildung innerhalb eines Zielgefäßes wurde diese als zirkumferentiell klassifiziert.

Abbildung 7: Einteilung der Querschnittsausdehnung der Plaque (IVUS).Im linken Bild ist ein zirkumferentieller Plaque mit Befall des gesamten Gefäßquerschnitts zusehen. Das rechte Bild zeigt einen exzentrischen, nicht zirkumferentiellen Plaque mit intakter Gefäßwand (<-).


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Intrakoronare Verkalkung

Intrakoronare Verkalkungen sind mittels IVUS mit hoher Zuverlässigkeit zu diagnostizieren (118). Eine Verkalkung ist an einem hyperreflektivem Echomuster mit Schallauslöschung zu erkennen (Abb.8)

Abbildung 8: Darstellung von intrakoronarem Kalk (IVUS). Links findet sich ein nicht-zirkumferentieller Plaque mit fokal hyperreflektivem Echomuster und Schallauslöschung von 4.00 bis 5.00 Uhr(<-) als Hinweis auf intrakoronare Plaqueverkalkung. Zum Vergleich findet sich rechts ein zirkumferentieller, ebenfalls an der Plaquebasis von 1.00 bis 4.00 Uhr verkalkter Plaque.


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Spontane Plaqueruptur und intrakoronare Thromben

Plaquerupturen sind fundamentaler Bestandteil bei der Progedienz der koronaren Herzerkrankung und der Entstehung akuter Koronarsyndrome (16). Die Diagnose spontaner Plaquerupturen mittels IVUS erfolgte in Anlehnung an Ge et al. (119). Zeigte sich im Plaquebereich eine echofreie Zone mit Verbindung zum Innenlumen, so ist vom Vorliegen einer spontanen Plaqueruptur ausgegangen worden (Abb.9a).

Der Nachweis intrakoronarer Thromben mittels IVUS ist problematisch, da Thomben eine ähnliche Echogenität aufweisen wie lipidreiche Plaques (120). Weiterhin ist die Echogenität von Thromben abhängig von Ihrer Zusammensetzung (121). Die derzeitige Goldstandard-Methode ist die technisch aufwendige, intrakoronare Angioskopie (22), die in unserem Patientengut nicht angewandt wurde. Daher wurde für die Suche nach intrakoronaren Thromben indirekte IVUS-Kriterien, die von unserer Arbeitsgruppe an Patienten mit akutem Myokardinfarkt erarbeitet wurden, angewandt (23,122).

Indirekte Kriterien zum Thrombennachweis (Abb.9b):


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Abbildung 9: a) Spontane Plaqueruptur bei einer Patientin 7 Jahre nach HTX. Das Koronarangiogramm (oben)zeigt im Bereich des RCA (Segment 2) zwei membranöse, nicht-flußrelevante Strukturen (<-). Im IVUS (rechts oben) zeigt sich bei diffuser Plaquebildung in dieser Region ein echoarmer, exzentrischer Plaque mit einer spontanen Plaqueruptur bei 3.00 Uhr. (rechts unten). b) Intrakoronare Thromben bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt. Links findet sich eine wandständige, echoarme, intraluminale Raumforderung. Rechts Darstellung einer zirkulären Spontandissektion mit intraluminalem Thrombus und Negativ-Abdruck des IVUS-Katheters.


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II. Interventionelle Gruppe

In jedem Interventionssegment wurden folgende ein- und zweidimensionalen Koronargefäßparameter bestimmt (Abb.10). Die Messung für die einzelnen Parameter erfolgte nach den oben erwähnten Vorschriften.

Referenzsegment (~10 mm prästenotisch und poststenotisch)

Im proximalen und distalen Referenzsegment wurde vor Intervention und nach Stentimplantation der minimale Lumendiameter (MLDRef), in derselben Querschnittlinie der Gefäßdiameter (VDRef), die Lumenfläche (LARef) und die Gefäßfläche (VARef) gemessen.

Stenose

Im Stenosebereich wurde an der jeweils engsten Stelle vor Intervention, nach PTCA und nach koronarer Stentimplantation der minimale Lumendiameter (MLDst), in derselben Querschnittslinie der Gefäßdiameter (VDst), die Lumenfläche (LAst) und die Gefäßfläche (VAst) gemessen. Im Falle, daß der IVUS-Katheter vollständig von Plaquematerial umschlossen war, wurde die Parameter wie folgt als fixe Werte aus den IVUS-Katheterabmessungen geschätzt. Bei einem Durchmesser von 3-3,4 French, respektive ca. 1,2 mm, galt ein Radius von 0,6 mm.

Lumendiameter: 1,2 mm -> Lumenfläche: (0,6mm)2 x pi = 1,13 mm2

Nach Stentimplantation wurde zusätzlich der Symmetrieindex des Stents an der engsten Stelle wie folgt bestimmt.

STENTsym= LDmin/LDmax (0-1)


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Desweiteren erfolgte die Messung der Lumen-/Gefäßdiameter und der Lumen-/Gefäßfläche am proximalen und distalen Stentende bestimmt (Abb.11).

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Abbildung 10: Präinterventionelle Stenosequantifizierung (IVUS). Die Parameter Lumendiameter/Lumenfläche, Gefäßdiameter/Gefäßfläche sind jeweils im Stenosebereich (engste Stelle) und im proximalen respektive distalen Referenzsegment gemessen worden. Auffallend das negative Plaqueremodeling im Stenosebereich (->).


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Abbildung 11: Postinterventionelle Stenosequantifizierung (IVUS). Die Parameter Lumendiameter/Lumenfläche, Gefäßdiameter/Gefäßfläche sind jeweils im Stenosebereich (engste Stelle,3), am Stenteingang/Stentausgang (2,4) und im proximalen (1) respektive distalen Referenzsegment (5) gemessen worden.


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2.4 PTCA und koronare Stentimplantation

Nach Legen des Führungskatheters, Plazierung des Führungsdrahtes in der Peripherie des Zielgefäßes und präinterventioneller IVUS-Darstellung der Stenose einschließlich morphometrischer Messung des proximalen Referenzsegmentes erfolgte zunächst die Vordilatation der Stenose mittels konventioneller Ballondilatation (PTCA). Die Ballongröße zur Vordilatation konnte vom Untersucher frei bestimmt werden. Es wurde folgender Ballonkatheter verwendet: ACS RX Gemini (Guidant Corp.,U.S.A.). Die maximale Ballongröße lag zwischen 2,0 und 4,0mm, die Ballonlänge zwischen 15 und 30mm und der max. Inflationsdruck zwischen 5 und 10 atm. Nach erfolgreicher Vordilatation und erneuter IVUS-Untersuchung zur Dokumentation des Dilatationsergebnisses wurde der koronare Stent implantiert. Es wurden ausschließlich auf den Ballon vormontierte Stents werwendet: ACS RX Multi-Link™, ACS RX Multi-Link Duet™, ACS RX Multi-Link Tristar™ (Guidant, U.S.A.). Nach angiographisch erfolgreicher Stentimplantation einschließlich abschließender IVUS-Kontrolle wurde der Patient auf eine Überwachungsstation verlegt. Die oral-medikamentöse thrombozytenaggregations-hemmende Nachbehandlung bestand aus Acetylsalicylsäure 100mg/die und einem Thienopyridin [500 mg Ticlopidine/die (Tiklyd®) oder 75mg Clopidogrel (Plavix®)] für 4-6 Wochen nach Stentimplantation. Im Fall der Gabe von Clopidogrel wurde unmittelbar nach Ende der Koronarintervention 300mg der Substanz zum Erreichen einer unmittelbaren maximalen Blockade der ADP-induzierten Thrombozytenaggregatuion gegeben. Alle Patienten wurden routinemäßig nach 6 bis 8 Monaten kontrollkoronarangiographiert.


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2.5 Statistik

Kontinuierliche Variablen mit Normalverteilung sind als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt. Gruppenunterschiede sind für kontinuierliche Variablen mittels t-Test und für kategorische Variablen mittels chi²-Test und Kontingenztafeln untersucht worden. Die Übereinstimmung zwischen quantitativen Untersuchungen ist mittels linearer Regressionsanalyse und nach Bland-Altman (116) untersucht worden. Eine multiple, logistische Regressionsanalyse unter Einschluß eines automatischen, unabhängigen stufenweisen Selektionsalgorithmus ist zur Identifizierung unabhängiger Risikofaktoren einer diffusen Plaquebildung verwendet worden. Ein p-Wert <0,05 ist für alle statistischen Tests als signifikant gewertet worden. Die Überlebenskurven nach Stentimplantation wurden nach Kaplan-Meier bestimmt. Als Statistik-Software wurde SPSS Version 9.0 und GB-STAT Version 6,5 verwandt.


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