Bocksch, Wolfgang: Intravaskuläre Ultraschalluntersuchung bei Diagnostik und interventioneller Therapie von Herzkranzgefäßerkrankungen am Beispiel der Transplantatvaskulopathie

81

Kapitel 4. Diskussion

4.1 Stellenwert der diagnostischen IVUS-Untersuchung

4.1.1 Zuverlässigkeit der IVUS-Messungen bei HTX-Patienten

Die Reproduzierbarkeit der IVUS-Untersuchung ist ein Produkt aus der Objektivität (Untersucherunabhängikeit), der Reliabilität (Untersuchungszeitpunkt-unabhängigkeit) und der Validität (Meßgenauigkeit) der Methode. Für die Objektivität der Methode wird von Hausmann et al. (124) an einem gemischten Kollektiv bestehend aus Patienten mit koronarer Herzerkrankung und Patienten nach HTX eine Intraobserver Korrelation mit Korrelationskoeffizienten zwischen 0,78 und 0,98 berichtet, was sich mit unseren Daten für Patienten mit TVP weitgehend deckt. Die höchste Intraobserver-Übereinstimmung haben eindimensionale Gefäßparameter mit einem r=0,99, gefolgt von zweidimensionalen Parametern mit einem r zwischen 0,98 und 0,99. Die Interobserver-Übereinstimmung ist weitaus bedeutender, da in den meisten Zentren die Daten von mehreren Untersuchern ausgewertet werden. In unserem Kollektiv liegen die Interobserver-Korrelationen für eindimensionale Parameter zwischen 0,93 und 0,98, für zweidimensionale Parameter zwischen 0,87 und 0,98, was ebenfalls im Bereich der von Hausmann et al. (124) berichteten Korrelationen zwischen 0,72 und 0,92 für die Interobserver-Übereinstimmung liegt. Die Erhebung der zentrumsbezogenen Intra- und Interobserver-Übereinstimmung erscheint uns deswegen wichtig, weil die in der Literatur berichteten Korrelationen nicht zwangsläufig auf jedes Labor zu übertragen sind. Der anzustrebender Idealzustand ist die computergestützte, vollautomatische Lumen- und Gefäßwanderkennung mit anschließender Durchmesser- und Gefäßflächenmessung. Ein entsprechender, kommerziell erhältlicher Algorithmus existiert bereits, jedoch sind Gefäßabgänge, Gefäßwandverkalkungen mit Schallauslöschung, Ring-down-Artefakte im IVUS-


82

Katheternahfeld und intraluminaler Spontankontrast potentielle Störfaktoren für die automatische Konturerkennung.

Die bisher wenig untersuchte Reproduzierbarkeitskomponente der IVUS-Untersuchung ist deren Reliabilität. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten mit meist kurvig verlaufenden Kranzarterien und den pulsatilen Bewegungen des Kranzgefäßes und des gesamten Herzens ist eine stabile, koaxiale IVUS-Katheterposition im Zentrum der Kranzarterie nicht gegeben. Durch die im Regelfall exzentrische Katheterlage kommt es zu einem, mehr oder weniger stark tangentialen Anschneiden des Gefäßquerschnittes. Durch eine variable, intrakoronare IVUS-Katheterposition wären bei seriellen Messungen Abweichungen der Meßwerte die Folge. Dieses Phänomen ist bisher nur in vitro untersucht worden. Geselschap et al. (125) berichtet, daß bereits bei einer Abweichung von 15° von der Gefäßmitte eine Überschätzung des Lumendiameters von 45 % gegeben ist. Bei maximal exzentrischer Katheterlage kommt es zu einer Überschätzung des Lumendiameters um 120%. In vivo ist die Untersuchung dieses Problems aus zwei Gründen schwer durchführbar. Eine zweimalige Linksherzkatheteruntersuchung einschließlich koronarer Instrumentierung mit dem IVUS-Katheter innerhalb kurzer Zeit aus rein wissenschaftlichen Gründen zur Abschätzung der Reliabilität ist ethisch nicht vertretbar und zum anderen kann man bei seriellen klinisch indizierten IVUS-Untersuchungen in größeren Zeitabständen durch die mögliche Progredienz der koronaren Herzerkrankung nicht von einer Konstanz der Plaque- und Koronargefäßabmessungen ausgehen. In der vorliegenden Untersuchung ist deswegen in einer Subgruppe des diagnostischen Kollektivs eine zweimalige IVUS-Untersuchung desselben Koronargefäßes innerhalb einer Herzkatheteruntersuchung mit identischer Koronarinstrumentierung und Geräteeinstellung vorgenommen worden, was die Reproduzierbarkeit eventuell


83

überschätzt. Die Korrelationen zwischen zwei Katheterrückzügen lagen für eindimensionale Parameter zwischen 0,91 und 0,96 und für zweidimensionale Parameter zwischen 0,93 und 0,97. Ein systematischer Fehler bei der Zweituntersuchung durch eventuelle Veränderung des Koronartonus kann ausgeschlossen werden, da die mittleren Differenzen der beiden Untersuchungen nach Bland-Altman sowohl für eindimensionale (0-0,04 mm) als auch zweidimensionale Daten (-0,09-0,16 mm2) um 0 liegen. Die Standardabweichung bei repetitiven Messungen liegt zwischen 0,13 und 0,4 mm für eindimensionale und zwischen 1,53 und 1,82 mm2 für zweidimensionale Gefäßparameter. Diese Streuung liegt im Bereich der Auflösung heute verfügbarer koronarer IVUS-Katheter.

Die gute Übereinstimmung zwischen wiederholten IVUS-Untersuchungen bedeutet nicht, daß die wiederholt gemessenen Werte auch exakt den tatsächlichen Gefäßabmessungen entsprechen. Da die koronare Instrumentierung mit identischem Kathetermaterial durchgeführt worden, ist die intraluminale Position des IVUS-Katheters Folge der anatomischen Gegebenheiten der Herzkranzarterie und der physikalischen Eigenschaften des IVUS-Katheters. Eine Lösung des Problems kann nur computergestützt über eine gleichzeitige Berücksichtigung der intraluminalen IVUS-Katheterposition aus dem Koronarangiogramm erreicht werden (126). Solche Algorithmen sind derzeit für Routineuntersuchungen nicht verfügbar, weswegen bei wiederholten Messungen im Rahmen von Verlaufsuntersuchungen zur Progredienz der TVP die Verwendung einer identischen Koronarinstrumentierung einschließlich IVUS-Kathetertyp am selben Zentrum anzustreben ist.

Neben des bereits diskutierten Problems der nicht-koaxialen Katheterlage tragen vor allem die physikalischen Eigenschaften des IVUS-Katheters zur Meßgenauigkeit


84

bei. Der von uns verwendete IVUS-Katheter erreicht bei einer maximalen Eindringtiefe der Ultraschallwellen von 8 mm je nach Objekt-Katheter-Abstand eine axiale Auflösung zwischen 80 und 140 µm und eine laterale Auflösung zwischen 150 und 300 µm (Herstellerangabe Endosonics®, U.S.A). Eine weitere Erhöhung der Auflösung ist theoretisch durch die Verwendung von Ultraschallfrequenzen über 30 MHz möglich. Der durch die erhöhte Schallfrequenz im IVUS-Katheternahfeld entstehende intraluminale Spontankontrast der Erythrozyten erschwert jedoch die Intima-Lumen-Abgrenzung (121), so daß der Wert dieser Option umstritten ist.

4.1.2 Frühdiagnostik der Transplantatvaskulopathie

Wegen der hohen Prävalenz und der immensen prognostischen Bedeutung der TVP für den Langzeitverlauf des herztransplantierten Patienten ist die frühzeitige Diagnostik der TVP vorrangig. Die Koronarangiographie galt lange als Gold-Standard-Methode zur Erkennung und Quantifizierung der koronaren Herzerkrankung. Sie erlaubt durch Kontrastmittelinjektion in die Herzkranzarterien die hochauflösende Darstellung des gesamten epikardialen Koronargefäßsystems und führt zur sicheren Erkennung und Quantifizierung von Koronarstenosen. Sie wird deswegen in den meisten Transplantationszentren bei der Nachsorge herztransplantierter Patienten jährlich zur rechtzeitigen Erkennung und Quantifizierung der TVP routinemäßig durchgeführt. Die Koronarangiographie als luminographisches Verfahren erfaßt jedoch proliferative Veränderungen in der Gefäßwand nur, wenn sie zur Obliteration des Gefäßinnenlumens führen. Glagov et al. (13) hat bereits darauf hingewiesen, daß frühe Plaquebildungen nicht zwangsläufig zur Einengung des Innenlumens führen und hat den Begriff des exzentrischen Gefäßremodelings geprägt. Von Birgelen et al. (120) hat bei vergleichenden angiographischen und IVUS-Untersuchungen im linkskoronaren Hauptstamm nachweisen können, daß erst ab einer mittleren Plaquelast von 40%


85

am Gesamtgefäßquerschnitt eine Einengung des Gefäßinnenlumens resultiert. Ein weiteres Problem der Angiographie sind langstreckige Plaquebildungen. Kommt es zu einer kompletten Auskleidung des gesamten Koronargefäßes mit Plaque, resultiert nur eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Lumeneinengung über das gesamte Gefäß ohne abrupte lokale Lumendiameterschwankungen (1).

In Kenntnis dieser Limitationen der Koronarangiographie wurden schon früh nach Einführung der Methode diagnostische IVUS-Untersuchungen bei Patienten mit normalem Koronarangiogramm vorgenommen. St.Goar (15) fand bei 5 von 25 Patienten (mittleres Alter 28 Jahre, 14-43 Jahre) mit unauffälligem Koronarangiogramm im Bereich der proximalen und medialen LAD eine frühe fokale Plaquebildung mit einer maximalen Dicke über 0,5 mm. Bei post-HTX-Patienten sind entsprechende frühe Plaquebildungen je nach Festlegung des Schwellenwertes für die Plaquedicke mit 68-75% noch wesentlich häufiger anzutreffen (82,128). In unserem Patientengut konnte bei 92% aller HTX-Patienten ohne höhergradige Lumeneinengungen im Koronarangiogramm frühe Plaquebildungen mittels IVUS nachgewiesen werden. Das ist die höchste bisher in der Literatur berichtete Inzidenz nach HTX. Die Erklärung für den Unterschied zu anderen Studien ist der von uns verwendete niedrige Schwellenwert, der auch Patienten mit Plaquedicken unter 0,3 mm einschließt. Eine weitere Ursache für die hohe TVP-Inzidenz ist die im Vergleich zu anderen Studien relativ lange mittlere Transplantationszeit von über 4 Jahren in unserem Patientenkollektiv. Berücksichtigt man lediglich das erste Jahr nach HTX und akzeptiert nur maximale Plaquedicken von über 0,3 mm als pathologisch, fand sich eine TVP-Inzidenz von 67,6% in unserem Patientengut. Dies deckt sich gut mit den von Klauss et al. (78) bei gleichen Diagnosekriterien berichteten TVP-Inzidenzen. Die relative Häufigkeit einer TVP mit einer Plaquedicke über 0,3 mm steigt im Verlauf bis zum 5. Jahr nach


86

HTX weiter signifikant auf über 90% an. Plaquedicken über 1 mm finden sich nach 5 Jahren bereits bei 60,1%, was die immense Unterschätzung von Häufigkeit und Schweregrad der TVP durch die Koronarangiographie unterstreicht. Da ein Ausschluß einer beginnenden TVP mittels alleiniger Koronarangiographie nicht geführt werden kann, sollte die IVUS-Untersuchung heute routinemäßiger Bestandteil der invasiven Nachsorge herztransplantierter Patienten sein.

Neben der Detektion der TVP ist eine Einteilung des Schweregrades der Erkrankung unabdingbar. Die älteste Einteilung ist die Stanford-Klassifikation der TVP (82). Historisch bedingt ist sie eine läsionsbezogene Einteilung, die neben der zirkumferentiellen Ausdehnung der TVP lediglich die max. Plaquedicke berücksichtigt. Da aus Sicherheitsgründen die erste Generation von IVUS-Kathetern aufgrund ihres großen Durchmessers bezogen auf das Koronargefäß lediglich für die Untersuchung des linkskoronaren Hauptstammes und der proximalen bis maximal medialen LAD eingesetzt wurden, war diese Klassifikation initial ausreichend. Mit zunehmender Miniaturisierung und Flexibilisierung der verwendeten Ultraschallkatheter bestand die Möglichkeit, auch periphere Segmente aller Herzkranzarterien mit IVUS zu untersuchen. Dies führt häufig zum Auffinden mehrerer Plaques pro untersuchtem Kranzgefäß, so daß die Stanford-Einteilung allein keinen zuverlässigen deskriptiven Parameter für die individuelle Plaquelast des Patienten darstellt. In der diagnostischen Gruppe unseres Studienkollektivs haben 75% aller Patienten mit TVP maximal Stanford IV-Läsionen, die restlichen 25% verteilen sich auf die verbleibenden Stanford-Klassen. Bereits nach einem Jahr finden sich bei zwei Dritteln der Patienten Stanford IV-Läsionen, der Anteil steigt im Langzeitverlauf nach HTX auf Werte um 80%. Aufgrund dieser hohen Prävalenz von Stanford IV-Läsionen ist deren Verwendung als prognostischer Parameter obsolet. Daher werden heute für jedes untersuchte Koronarsegment ein- und


87

zweidimensionale Parameter der Plaquelast (maximale Plaquedicke, max. Plaquefläche, Intima-Index) gemessen und entsprechende Mittelwerte errechnet (19). Als positiver Prädiktor für das Auftreten klinischer Ereignisse und die Progredienz der TVP bei seriellen Untersuchungen hat sich bisher von der Vielzahl der Meßwerte der Plaquelast lediglich eine maximale Plaquedicke über 0,5 mm erwiesen (80,81). Die methodisch korrekteste Erfassung der Plaquelast bietet die Plaquevolumetrie. Die Einführung klinisch einsetzbarer, automatischer IVUS-Katheter-Rückzugsmotoren und die Möglichkeit der computergestützten, vollautomatischen Konturerkennung der Gefäßaußen- und -innenfläche erlaubt die dreidimensionale Rekontsruktion der gesamten Koronararterie einschließlich der exakten Bestimmung des Plaquevolumens (25). Bei HTX-Patienten ist das derzeitig verfügbare System aus folgenden Gründen nicht routinemäßig einsetzbar:

Aufgrund der Notwendigkeit, zumindest die gesamte LAD zu volumetrieren, ergeben sich bei einer durchschnittlichen untersuchten Koronargefäßstrecke der LAD zwischen 80 und 100 mm und einer Katheter-Rückzugsgeschwindikeit von 0,5 mm eine intrakoronare Verweildauer des IVUS-Katheters von mindestens 3 Minuten, was unseres Erachtens eine passagere Vollheparinisierung wie bei einer Koronarintervention notwendig macht, so daß eine Myokardbiopsie nicht oder nur mit erhöhtem Risiko in einer Sitzung durchgeführt werden kann.

Ferner ist die anfallende Bilddatenmenge bei entsprechender Auflösung verhältnismäßig groß. Dies stellt erhebliche Anforderungen an Hard- und Software und beinhaltet lange Auswertezeiten für den Untersucher. Somit stellt die Erfassung des intrakoronaren, longitudinalen Plaqueverteilungsmusters aus manuellen IVUS-Katheterrückzügen mit On-line-Rekonstruktion des longitudinalen Gefäßverlaufes (L-Mode) eine klinisch praktikable, diagnostische Alternative dar.


88

4.1.3 Longitudinale Plaqueverteilung

Von Tuczu et al. (129) und Chenzbaum et al. (130) wurden unabhängig voneinander zwei unterschiedliche intrakoronare Plaqueverteilungsmuster nach HTX beschrieben. Eine fokale Plaquebildung mit einer oder mehreren, voneinander abgegrenzten Plaques wurde von einer diffusen Plaquebildung mit langstreckigen, konzentrischen Intimaverdickungen über mehr als ein Koronarsegment differenziert. Diese Einteilung der longitudinalen Plaqueverteilung wurde von uns übernommen und an einem relativ großen post-HTX Patientengut die Häufigkeit und der Ausprägungsgrad der verschiedenen longitudinalen Plaqueverteilungsmuster in den einzelnen Koronarsegmenten mittels longitudinaler Koronargefäßrekonstruktion der IVUS-Bildsequenzen (L-Mode) bestimmt. Wie auch Tuczu et al. finden wir nahezu gleiche Häufigkeiten für fokal/polyfokale und diffuse TVP (48 vs. 52%). Das intrakoronare Plaqueverteilungsmuster war in beiden Gruppen ähnlich. Am häufigsten betroffen war mit über 80% beginnender Plaquebildung in beiden Gruppen das proximale LAD Segment. Das distale Segment war in beiden Gruppen signifikant seltener befallen. Die initiale Annahme, daß die TVP eine koronare Herzerkrankung mit Befall der distalen Segmente sei, konnte somit für die Frühstadien in der vorliegenden Studie nicht bestätigt werden. Dennoch fand sich ein distaler Gefäßbefall mit 55,9% vs. 17,6% signifikant häufiger bei Patienten mit diffuser Plaquebildung. Ähnliches gilt für die segmentbezogene Plaquelast. Hier finden sich für alle Koronarsegmente signifikant höhere Intima-Indices bei diffuser verglichen mit fokal/polyfokaler Plaquebildung. Ebenfalls bei beiden Plaqueverteilunsmustern findet sich die höchste Plaquelast in der proximalen und medialen LAD. Eine Ausnahme bildet lediglich der linkskoronare Hauptstamm bei diffuser Plaquebildung. Der LMCA ist zwar mit über 80% häufig in die diffuse Plaquebildung mit einbezogen, hat jedoch verglichen mit der proximalen und


89

medialen LAD die geringere relative Plaquelast. Für den Bereich der LAD kann für beide Plaqueverteilungsmuster sowohl für den Befall der einzelnen Koronarsegmente als auch für die segmentbezogene Plaquelast ein Gradient von proximal nach distal dokumentiert werden. Betrachtet man die resultierenden minimalen Lumendiameter für die einzelnen Segmente, so findet sich korrespondierend zur Plaquelast ein signifikant niedriger Lumendurchmesser in der Gruppe von Patienten mit diffuser Plaquebildung im Vergleich zu fokal/polyfokaler Plaquebildung. Eine mögliche Erklärung liegt in der bereits überschrittenen Remodeling-Kapazität der Kranzarterie des transplantierten Herzens. Zur exakten Bestimmung des koronaren Remodeling-Indexes ist neben der seriellen Vermessung der Plaque auch ein intaktes Referenzsegment notwendig, was bei diffuser Plaquebildung definitionsgemäß nicht vorlag, weswegen in unserer Studie auf die quantitative Analyse des Gefäßremodelings nach HTX verzichtet wurde.

Es stellt sich nun die Frage, ob es sich bei den unterschiedlichen longitudinalen Plaqueverteilungsmustern auch um pathogenetisch unterschiedliche koronare Herzerkrankungen handelt. Aus pathologisch-anatomischen Untersuchungen ist bekannt, daß atherosklerotische Frühläsionen meist fokal und exzentrisch sind und sich am häufigsten in den proximalen Segmenten der Herzkranzarterien in der Nähe von Gefäßbifurkationen befinden (131). Entsprechende histologische Untersuchungen nach HTX zeigen hingegen eine diffusen Koronargefäßbefall mit konzentrischer Intimaproliferation (45). Somit liegt es nahe, daß bei der fokal/polyfokalen Plaquebildung es sich um importierte, atherosklerotische Plaques handelt, während die diffuse Plaquebildung der immunologisch bedingten TVP zuzuordnen ist. Zur Unterstützung der Hypothese zweier ätiologisch unterschiedlicher Koronararterienerkrankungen ist es notwendig, die relativen Häufigkeitsverteilungen der unterschiedlichen longitudinalen


90

Plaqueverteilungsmuster im Langzeitverlauf nach HTX zu betrachten.

4.1.4 Longitudinale Plaqueverteilung im Langzeitverlauf nach Herztransplantation

Im ersten Jahr nach HTX sind bereits bei fast 80% der Patienten frühe Plaquebildungen mittels IVUS nachweisbar. Die 45% fokal oder polyfokalen Plaques im ersten Jahr post-HTX entsprechen am ehesten importierten Plaques vom Spender. Bereits bei 36% der Patienten liegt im ersten Jahr eine diffuse Plaquebildung vor. Die relativen Häufigkeiten der diffusen Plaquebildung steigen im weiteren Verlauf nach Transplantation signifikant weiter bis auf 62,9% nach mehr als sieben Jahren an. Der korrespondierende Abfall von fokal/polyfokaler TVP ist relativ zu sehen und möglicherweise Folge der zunehmenden Ausdehnung der diffusen Plaquebildung auch auf Gefäßabschnitte mit einst fokalen Plaques. Die zunehmende Inzidenz der diffusen Plaquebildung mit steigender Transplantationszeit auch nach dem ersten Jahr post-HTX ist ein Argument dafür, daß das diffuse longitudinale Plaqueverteilungsmuster ein Parameter für die Schwere der TVP bei Patienten ohne Stenosen im Koronarangiogramm darstellt.

Entgegen früheren Vorstellungen über die TVP als Erkrankung des gesamten Koronargefäßsystems zeigen sowohl einmalige als auch serielle IVUS-Studien an post-HTX Patienten, daß distale Segmente signifikant seltener eine frühe Plaquebildung zeigen als proximale. Der große Nachteil der bisher vorliegenden Studien ist die nicht konsequent durchgeführte Untersuchung distaler Segmente (129,130), so daß die angegebenen Inzidenzen möglicherweise unterschätzt sind. Daten über den distalen Gefäßbefall in Abhängigkeit von der Transplantationszeit fehlen bisher. In unserem Kollektiv sind hingegen 96,1% aller Patienten in der distalen LAD mit IVUS untersuchbar gewesen. Im ersten Jahr nach Transplantation zeigen bereits 25% der Patienten mit diffuser Plaquebildung auch eine Beteiligung


91

distaler Segmente. Dieser Anteil steigt im Langzeitverlauf auf über 60% an. Interessant ist, daß auch bei Patienten mit fokaler/polyfokaler Plaquebildung ein zunehmend häufigerer Befall der distalen LAD mit steigender Transplantationszeit von 0% nach einem Jahr auf 23,1% nach mehr als 7 Jahren post-HTX vorhanden ist. Bezogen auf die Transplantationszeit ist die Häufigkeit des distalen Gefäßbefalls aber zu jedem Zeitpunkt nach HTX bei Patienten mit diffuser Plaquebildung signifikant höher als bei fokal/polyfokaler Plaquebildung. Somit scheint der distale Befall ein weiterer morphologischer Marker für die Schwere der TVP bei Patienten nach HTX ohne angiographisch sichtbare Stenosen zu sein.

Ähnlich wie bei vielen Voruntersuchungen ist die Korrelation zwischen klinischen und laborchemischen Parametern und dem Schweregrad der TVP auch in unserem Patientenkollektiv enttäuschend. Lediglich das männliche Geschlecht, ein steigendes Spenderalter und eine steigende Transplantatationszeit waren unabhängige Prädiktoren für das Vorliegen einer diffusen TVP. Alle anderen untersuchten Faktoren zeigten keine signikante Korrelation zum Vorliegen einer diffusen TVP. Schwierig ist die Beurteilung des Einflußes von Cyclosporin auf die Entwicklung einer TVP. Da der Serum-Cyclosporinspiegel starken Schwankungen unterliegen kann, erfolgte in unserer Studie bei der linearen Regressionsanalyse die Berücksichtigung sowohl der maximal gemessenen als auch der mittleren Cyclosporinspiegel. Beide waren keine unabhängigen Prädiktoren für das Vorliegen einer diffusen TVP.

Fateh-Moghadam et al. (132) aus unserer Arbeitsgruppe berichtet jedoch über eine gesteigerte Thrombozytenaktivierung bei Patienten nach HTX mit diffuser im Vergleich zu fokaler TVP, was sowohl als Ursache als auch als Folge der diffusen Plaquebildung interpretiert werden kann.

Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß bei Patienten ohne


92

koronarangiographischen Nachweis von Stenosen >25% und beginnender Plaquebildung im IVUS zwei unterschiedliche longitudinale Plaqueverteilungsmuster vorliegen. Patienten mit diffuser Plaquebildung zeigen in allen Koronarsegmenten eine signifikant höhere Plaqueinzidenz- und Plaquelast als Patienten mit fokal/polyfokaler Plaquebildung. Bei beiden Untergruppen findet sich eine signifikante Abnahme von Häufigkeit und Ausprägungsgrad der Plaquebildung von proximal nach distal. Die steigende Häufigkeit der diffusen Plaquebildung im Langzeitverlauf nach HTX ist ein Indiz dafür, daß es sich bei dieser Gruppe um die immunologisch bedingte TVP handelt, während fokal/polyfokale Läsionen Ausdruck einer vom Spender importierten oder im Empfänger entstandenen atherosklerotischen koronaren Herzerkrankung ist. Da importierte Plaques im Gegensatz zur TVP bisher keinen negativen Einfluß auf die Langzeitprognose nach HTX gezeigt haben (133), ist aus der morphologischen Information potentiell eine prognostische Information abzuleiten, was zukünftige Untersuchungen zeigen müssen.

4.1.5 Limitation

Die Hauptlimitationen der vorliegenden Untersuchung über die diagnostische Wertigkeit des IVUS nach HTX sind die Patientenselektion und das Fehlen serieller IVUS-Untersuchungen.

Die Daten zur intrakoronaren Plaqueverteilung sind nur in der LAD gewonnen worden. Obwohl nach HTX die LAD am häufigsten frühe Plaquebildung im Rahmen der TVP zeigt (134), wird heute zum exakten TVP-Screening die IVUS-Untersuchung von LAD, LCX und RCA empfohlen (135). Außerdem besteht die Möglichkeit unterschiedlicher Plaqueverteilungsmuster bei den von uns nicht mit IVUS untersuchten Kollektiv von Patienten mit angiographisch sichtbaren


93

Lumeneinengungen im Vergleich zu unseren Patienten der diagnostischen Gruppe ohne Stenosen.

Aufgrund des Fehlens einer Baseline-IVUS-Untersuchung in den ersten Wochen nach HTX ist eine sichere Differenzierung der Wertigkeit von importierten atherosklerotischen Plaques und post-HTX erworbener TVP im Langzeitverlauf in diesem Kollektiv nicht möglich. Da es sich bei der Analyse der intrakoronaren Plaqueverteilungsmuster nach HTX um eine Querschnittsuntersuchung und keine serielle Untersuchung von Patienten handelt, ist die Häufigkeitsverschiebung der Plaqueverteilungsmuster möglicherweise selektionsbedingt. Theoretisch denkbar wäre, daß im Langzeitverlauf nach HTX die Abnahme der relativen Häufigkeit von fokal/polyfokaler TVP im Vergleich zu diffuser TVP mit durch eine erhöhte Inzidenz von kardialen Ereignissen und/oder einer häufigeren Entwicklung angiographisch hochgradiger Stenosen bei fokaler TVP bedingt ist. Bereits vorliegende serielle Langzeituntersuchungen bis 5 Jahre nach HTX weisen jedoch keinen prognostisch, negativen Einfluß von importierten fokalen Plaques nach (133).


94

4.2 Stellenwert der peri-interventionellen IVUS-Untersuchung bei koronarer Stentimplantation nach Herztransplantation

Nach Einführung der perkutanen, transluminalen Koronarangioplastie (PTCA) durch Andreas Gruentzig 1977 (136) ist heute die perkutane Katheterintervention die am weitesten verbreitete invasive Behandlungsstrategie der koronaren Herzerkrankung. Die klinischen Limitationen dieses Verfahrens sind in der Hospitalphase der akute Gefäßverschluß infolge Gefäßwanddissektion und außerhalb der Hospitalphase die chronische Restenosierung innerhalb der ersten 6 Monate nach Intervention. Durch die Einführung koronarer Stents (137) zur Behandlung von Koronarstenosen insbesondere zur Therapie flußrelevanter Dissektionen nach PTCA liegt die Rate akuter Gefäßverschlüße heute um 1% und stellt kein relevantes klinisches Problem dar. Hingegen liegen die chronischen Restenosierungsraten nach PTCA je nach Stenoseselektion zwischen 17 und 39% (138,139). Von den bisher klinisch ausreichend evaluierten, plaqueablativen Interventionsverfahren direktionale Atherektomie, Laserangioplastie und Rotablation konnte keines im Rahmen größerer, prospektiver, randomisierter, angiographisch kontrollierter Studien eine signifikante Senkung der Restenosierungsrate im Vergleich zur PTCA bewirken (140,141,142). Lediglich durch eine koronare Stentimplantation wird eine signifikante Senkung der Restenosierungsrate erreicht (31,32). Trotz der morphologischen Unterschiede zwischen atherosklerotischer koronarer Herzerkrankung und TVP zeigen sowohl multi-zentrische, retrospektive Daten, als auch Berichte einzelner Zentren, daß die perkutane Kathetertherapie auch bei Patienten nach HTX mit umschriebenen Stenosen der epikardialen Herzkranzarterien mit vergleichbaren akuten Erfolgs- und Komplikationsraten durchgeführt werden kann (143-153). Die Restenosierungsraten nach HTX sind am höchsten nach PTCA (143,144,145,146,147,149,150) und am niedrigsten nach


95

koronarer Stentimplantation (151a,151b,152). Ein optimales Ergebnis nach Stentimplantation hängt unter anderem von der Auswahl einer adäquaten Stentgröße bezogen auf das therapierte Koronargefäß und die optimale Anlage der Stentlamellen in der Gefäßwand ab (154). Zum Erreichen dieses Zieles ist die IVUS-Untersuchung hilfreich und führt zu sehr niedrigen Restenosierungsraten (116). Im prospektiven, randomisierten Vergleich der angiographisch-geführten mit der IVUS-gesteuerter Stentimplantation bei atherosklerotischer koronarer Herzerkrankung konnte in der IVUS-Gruppe ein signifikant größerer Lumengewinn erzielt werden (38,39,40). Zusätzlich fand sich nach 12 Monaten ein Trend zu niedrigeren Restenosierungsraten, der bei einer Gefäßgröße unter 3,25 mm und bei koronaren Bypasses statistisch signifikant war (39). Aufgrund der geringen Anzahl herztransplantierter Patienten mit umschriebener TVP sind große Patientenserien zum Vergleich von Akut- und Langzeitergebnissen unterschiedlicher interventioneller Strategien nicht vorhanden und auch in Zukunft schwer zu erzielen. Im folgenden soll die Durchführbarkeit und die Bedeutung des IVUS bei der Planung und Kontrolle der koronaren Stentimplantation diskutiert werden.

4.2.1 Prozeduraler Erfolg und Komplikationen

Unsere Patientenserie berichtet über 76 IVUS-gesteuerte koronare Stentimplantationen bei 36 Patienten mit 62 umschriebenen Stenosen der Herzkranzarterien nach HTX. Die Stentgröße wurde dem Mittelwert von Gefäß- und Lumendurchmesser des proximalen Referenzsegmentes angepaßt. Zur Bestimmung von Gefäß- und Lumendiametern wurde die prä-interventionelle IVUS-Untersuchung genutzt. Die Erfolgsrate der prä-interventionellen IVUS-Katheterpassage über die Stenose lag bei 100%. Diese hohe Rate ist Folge der fortgeschrittenen Kathetertechnologie und der studienprotokollbedingten


96

Stenoseselektion (Ausschluß chronischer Verschlüße, Ausschluß von kurvigen Gefäßen und kleinen Koronargefäßen). Die postinterventionelle IVUS-Katheterpassage war ebenfalls nach allen Ballondilatationen und Stentimplantationen möglich. Stentbeschädigungen, intrakoronare Thromben oder andere potentielle IVUS-katheterbedingte Komplikationen wurden in unserer Serie nicht beobachtet. Auch unter Berücksichtigung der zahlreichen retrospektiven Berichte über die Sicherheit der IVUS-Untersuchung (7,8,9,155), kann die Prozedur als ausreichend sicher für die Anwendung im Rahmen von Stentimplantationen bei post-HTX Patienten bezeichnet werden.

Die prozedurale Erfolgsrate der PTCA und der anschließenden Stentimplantation lag mit jeweils 100% im oberen Bereich der bisher berichteten Daten (Tabelle 6).

Für die konventionelle PTCA bei Patienten nach HTX werden angiographische Erfolgsraten zwischen 75 und 100% berichtet, die Hauptkomplikationsrate liegt aufgrund peri-interventioneller Myokardinfarkte mit teilweise letalem Ausgang bei maximal 3% (147). Die direktionale Atherektomie schneidet im Vergleich der Komplikationsraten zur konventionellen PTCA tendenziell schlechter ab (147). Eine abschließende Beurteilung dieses Verfahrens ist aufgrund der geringen Patientenzahlen nicht möglich. Für koronare Stentimplantationen liegen die berichteten, monozentrischen Erfolgsraten bei post-HTX Patienten in allerdings kleinen Serien von jeweils 2 Stents bei Cusick et al. (156) oder 48 Stents bei Heublein et al. (151a) wie in unserem Kollektiv bei 100%. Hauptkomplikationen wie Tod, akuter Myokardinfarkt oder die Notwendigkeit einer notfallmäßigen Bypassoperation traten in beiden Studien genauso wie in unserem Patientengut nicht auf. Die zwei nach Stentimplantation resultierenden nicht flußrelevanten Dissektionen in unserem Patientengut konnten mittels zusätzlicher Stentimplantation im Dissektionsbereich erfolgreich beherrscht werden. Somit kann


97

im Vergleich zu den publizierten Datenserien für die koronare Stentimplantation nach HTX festgestellt werden, daß auch die IVUS-gesteuerte Stentimplantation mit hoher Erfolgsrate bei minimalem Risiko durchgeführt werden kann. Zu berücksichtigen ist, daß es sich bei den bisher publizierten und unseren Daten um selektierte, meist proximale und mediale Stenosen mit Referenzsegmentdurchmessern zwischen 2,9 (151b) und 3,4 mm (152) handelt. Zu erwähnen sind noch die Durchleuchtungszeiten und die verbrauchte Kontrastmittelmenge als Maß für die Länge der interventionellen Prozedur. Insbesondere die Kontrastmittelbelastung stellt bei herztransplantierten Patienten mit zumindest latenter Niereninsuffizienz infolge chronischer Cyclosporinmedikation ein Problem dar. Die mittlere Durchleuchtungszeit für die gesamte diagnostische und interventionelle Prozedur lag mit durchschnittlich 13,8 Min. vergleichsweise hoch. Ursache ist, daß nicht nur koronare Ballondilatation und Stentimplantation unter Durchleuchtungskontrolle vorgenommen wurden, sondern auch die wiederholten IVUS-Katheterintsrumentierungen und IVUS-Katheterrückzüge unter strikter Durchleuchtungskontrolle erfolgten. Außerdem ist die verbrauchte mittlere Kontrastmittelmenge von 207 ml erwähnenswert. Sowohl die zusätzliche Durchleuchtung als auch die Kontrastmittelgabe stellen einen Nachteil der IVUS-gesteuerten Stentimplantation in Vergleich zum konventionellen Vorgehen dar.

98

Tabelle 6: Akutergebnisse von Koronarinterventionen an Patienten nach HTX.

 

 

 

 

 

PTCA

Pat.

Stenosen

Erfolgsrate*

Komplikation**

Mullins (1991)

10

16

75%

0%

Halle (1993)

35

95

93%

2%

Halle (1995)

66

153

94%

3%

Swan (1993)

13

31

93%

0%

Christensen (1994)

9

25

100%

0%

v.Scheidt (1995)

7

35

100%

0%

Parry (1996)

18

18

84%

0

Patel (1997)

10

11

91%

0

Musci (1998)

46

76

96%

0

Atherektomie (DCA)

 

 

 

Halle(1995)

11

11

82%

18%

Jain (1993)

2

2

100%

0

Stent

 

 

 

 

Butman (1996)

2

2

100%

0

Cusick (1997)

2

2

100%

0

Jain (1998)

10

11

100%

0

Heublein (1997)

27

48

100%

0

Wong (1998)

12

17

94%

5,9%

DHZB (2000)

36

62

100%

0

*Reststenose<50% ** Tod/Myokardinfarkt/Notfallbypassoperation


99

4.2.2 Referenzsegment- und Stenosemorphologie (IVUS)

Aufgrund der oft diffusen Plaquemorphologie bei der TVP ist neben der reinen Plaquemorphologie im Stenosebereich die Koronargefäßmorphologie in den Referenzsegmenten von Bedeutung. Im proximalen und distalen Referenzsegment fand sich in unserem Patientengut bei 90,3% respektive 87,1% der interventionell angegangen Stenosen eine mehr oder weniger starke Plaquebildung. Der mittlere minimale Lumendiameter des proximalen Referenzsegmentes betrug 2,8 mm, der mittlere Gefäßdurchmesser 3,4 mm und folglich die mittlere Differenz zwischen Gefäß- und Lumendiamter 0,6 mm. Bemerkenswert ist die interindividuelle Variabilität der Plaquebildung im proximalen Referenzsegment. 38,7% aller prästenotischen Referenzsegmente hatten eine Plaquedicke von weniger als 0,5mm, 40,3% hatten eine Plaquedicke zwischen 0,5 und 1 mm und lediglich 21% eine max. Plaquedicke über 1 mm. Es stellt sich somit die Frage der optimalen Stentgröße bei HTX-Patienten mit Referenzsegmenterkrankung. Geht man nach den Lumendiametern, ist von einem, auf die ehemalige Koronargefäßgröße bezogen, unterdimensionierten Stent auszugehen. Eine erhöhte Stentthrombosegefahr und eine erhöhte Restenosierungsrate wären die potentiellen Folgen. Richtet man sich nach den Gefäßaußendiametern, erreicht man zwar die ehemalige Koronargefäßgröße, aber riskiert in Kombination mit der heute gängigen Hochdruckstentimplantation Gefäßdissektionen oder im Extremfall Koronararterienperforationen (157). Im Bewußtsein dieser beiden Probleme, wurde bei unseren Patienten der Mittelwert von Lumen und Gefäßdurchmesser als Parameter für die Stentgrößenbestimmung verwandt. Da bei der Planung der Studie nicht davon auszugehen war, daß die präinterventionelle IVUS-Katheterpassage der Stenose in allen Fällen gelingt, ist auf die Einbeziehung der intrastenotischen und poststenotischen Gefäßparameter zur Berechnung der Stentgröße verzichtet


100

worden. Die aus den proximalen Referenzsegmentmessungen berechnete Stentgröße lag im Mittel bei 3,2±0,4 mm mit einem resultierenden mittleren Verhältnis von Stent zu Lumendiameter von 1,14 und von Stent zu Gefäßdiameter von 0,94. Wie oben bereits erwähnt führte dieses Strategie lediglich zu zwei (3,3%), nicht-flußrelevanten Dissektionen, die problemlos mit einem zweiten Stent beherrscht werden konnten.

Betrachtet man die Stenosemorphologie, so dominieren zirkumferentielle Plaquebildungen, wie sie für die erworbene TVP typisch sind (45). Auffalllend ist das fehlende positive Plaqueremodeling im Stenosebereich. Bei der hohen Inzidenz der TVP im Langzeitverlauf nach HTX, ist die fokale Stenosebildung neben der überschießenden Plaquebildung möglicherweise durch einen umschriebenen Remodeling-Defekt oder durch ein Negativ-Remodeling bedingt (158). Intrastenotische Verkalkungen finden sich bei 88,7%. Fokale Verkalkungen sind bei 88,7% nachweisbar, während langstreckige, konzentrische Verkalkungen überhaupt nicht beobachtet wurden. Bei 6,5% der angegangenen Stenosen fanden sich spontane Plaquerupturen, wie sie fast ausschließlich bei akuten Koronarsyndromen gefunden werden (23,119). Da herztransplantierte Patienten im Regelfall keine pectanginösen Beschwerden empfinden, ist die Korrelation der Plaqueruptur zum akuten Koronarsyndromes schwierig. Auffällige Ekg- oder Laborbefunde oder neu aufgetretene Wandbewegungsstörungen wurden bei den Patienten mit Plaqueruptur nicht beobachtet, so daß die spontane Plaqueruptur als Durchgangsstadium der Plaqueprogression gedeutet werden kann (159). Intrastenotische Thromben als Hinweise auf ein akutes Koronarsyndrom waren sonographisch nicht nachweisbar. Die Sensitivität des IVUS zur Erkennung von Thromben ist jedoch limitiert, so daß ein Thrombenausschluß mit dieser Methode nicht möglich ist (120).


101

4.2.3 Morphometrische Veränderungen nach PTCA und Stentimplantation (IVUS)

Der mittlere minimale Lumendurchmeser im Stenosebereich stieg infolge Ballonangioplastie von 1,3 mm auf lediglich 1,9 mm an. Kritisch ist zu bemerken, daß es bereits durch den Dotter-Effekt des relativ großlumigen IVUS-katheters bei der prä-interventionellen IVUS-Untersuchung zu einem Lumengewinn kommen kann (160), was zu einer Fehleinschätzung des Anteil der Ballondilatation am Lumengewinn führt. Nach Stentimplantation wurde ein mittleres, minimales Innenlumen von 2,9 mm erreicht. Somit ist mehr als die Hälfte des Gesamtlumengewinns der Koronarintervention Folge der koronaren Stentimplantation. Dieses Phänomen ist bereits von Stentimplantationen bei atherosklerotischer koronarer Herzerkrankung bekannt. Der zusätzliche Lumengewinn nach Stentimplantation im Vergleich zur Ballonangioplastie ist Folge der Vermeidung des akuten Recoils von Plaquematerial durch die Gefäßstütze (33). Aufgrund der fast ausschließlich zirkumferentiellen Plaquebildung mit fehlendem Positiv-Remodeling im Stenosebereich ist das Retraktionspotential der Gefäßwand bei TVP möglicherweise ausgeprägter als bei atherosklerotischer koronarer Herzerkrankung. Heublein et al (151a) berichtet in seiner Serie von 48 Stentimplantationen bei post-HTX-Patienten mit vergleichbaren, mittleren Referenzsegmentdurchmessern einen im IVUS gemessenen Lumengewinn von 1,8 auf 2,0 mm durch PTCA und auf lediglich 2,53 mm nach Stentimplantation. Auch in dieser Studie ist der Hauptlumengewinn durch die Stentimplantation erzielt worden. Bemerkenswert ist, daß bei Heublein et al. trotz eines höheren Ausgangswertes beim minimalen Lumendiameter das finale Ergebnis im IVUS nach Stentimplantation mit 2,53 mm deutlich niedriger als in unserem Kollektiv mit 2,9 mm liegt.


102

Neben den erreichten postinterventionellen Lumendiametern ist zusätzlich die optimale Plazierung des Stents in der Gefäßwand für das Akut- und Langzeitergebnis von Bedeutung. Die M.U.S.I.C. - Studiengruppe hat dazu Ziel-Kriterien formuliert, die neben den erreichten Lumendiametern die symmetrische Stententfaltung und die Lage der Stentlamellen in der Gefäßwand erfassen. Die M.U.S.I.C.-Kriterien waren in unserem Patientengut nach der initialen Stentplazierung bereits bei 83,4% nach der ersten Hochdruckdilatation und bei 87,1% nach einer erneuten Hochdrucknachdilatation erfüllt. Folglich wurden intrakoronare Stentthrombosen in unserem Patientgut nicht beobachtet.

Kurz erwähnt sei noch der Angioplastie-Mechanismus in unserem Patientengut. Nach Block et al. (161) ist die Lumenerweiterung einer verengten Koronararterie bei der Ballondilatation Folge von Gefäßüberdehnung, Plaquedissektion und Plaquekompression. Von den erwähnten Mechanismen ist insbesondere die Plaquekompression kritisch zu bewerten. Wahrscheinlicher ist, daß es außer der Plaquedissektion infolge Ballonangioplastie zu einem axialen (Gefäßüberdehnung) und longitudinalen Plaqueremodeling nach Stentimplantation kommt (162). Da in unserem Patientenkollektiv die Gefäßüberdehnung im Stenosebereich numerisch nicht annähernd dem Lumengewinn durch die Intervention entspricht, und gleichzeitig die mittlere Plaquelast im Referenzsegment nach Stentimplantation gestiegen ist, ist neben der Plaquedissektion und der stentbedingten Gefäßüberdehnung ein longitudinales Plaqueremodeling über das Stentende hinaus zu diskutieren. Da in dieser Studie keine dreidimensionalen Gefäßrekonstruktionen mit Plaquevolumetrie vor und nach Stentimplantation durchgeführt wurden, kann diese Hypothese aber letztendlich mit unseren Daten nicht bewiesen werden.

Somit kann zusammengefaßt werden, daß die IVUS-gesteuerte, gefäßgrößenadaptierte Stentimplantation bei umschriebenen Stenosen nach HTX


103

mit einer hohen primären Erfolgsrate und geringem Risiko durchgeführt werden kann. In Relation zur initialen Ballondilatation ist der bedeutendere Lumengewinn durch die nachfolgenden Stentimplantation bedingt.

4.2.4 Angiographisches Akut- und Langzeitergebnis

Zur besseren Vergleichbarkeit mit anderen Studien ist zur quantitativen Beurteilung des Langzeitergebnisses nach Stentimplantation bei der vorliegenden Untersuchung ebenfalls auf die Daten der quantitativen Koronarangiographie zurückgegeriffen worden. Wie bei den intravasalen Ultraschalldaten findet sich auch bei den interventionsbedingten Veränderungen der Lumendiameter eine sukzessive, jeweils signifikante Lumenerweiterung durch die PTCA und Stentimplantation. Das koronare In-Stent-Restenosierungsrisiko ist u.a. von der Größe des behandelten Koronargefäßes abhängig. Mit zunehmend kleinerem Gefäßdurchmesser steigt die Restenosierungswahrscheinlichkeit (163). Somit ist der Koronargefäßdurchmesser ein entscheidender Parameter für die Beurteilung von angiographischen Restenosierungsstudien. Vergleicht man die Koronargefäßdurchmesser unserer Patienten mit anderen randomisierten Vergleichsstudien zwischen PTCA und Stentimplantation, findet sich bei unseren Patienten ein mit 2,8 mm diskret kleineres Referenzsegment als bei Serruys et al. (31) und Fischman et al. (32) mit jeweils 3,0 mm. Trotz des geringeren Gefäßdurchmessers konnte bei der IVUS-gesteuerten Stentimplantation nach HTX im Vergleich zu Serruys et al. und Fischman et al. ein nahezu gleicher minimaler Lumendiameter nach Stentimplantation um 2,8 mm (QCA) erreicht werden. Nach HTX werden höhere initiale MLDs im Stentbereich nur bei Jain et al. (152) berichtet bei allerdings deutlich größeren Koronargefäßen mit einem mittleren Referenzsegmentdurchmesser von 3,4 mm.


104

Verglichen mit der atherosklerotischen koronaren Herzerkrankung ist die katheterinterventionelle Therapie der umschriebenen TVP insgesamt mit einem tendenziell höheren Restenosierungsrisiko verbunden (Tabelle 7).

Tabelle 7: Langzeitergebnisse nach Stentimplantation bei Patienten nach HTX.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Stenosen

Follow-up

Restenose

Reintervention

Mortalität

 

 

 

Koro.

>50%

 

(1 Jahr)

Jain

(1998)

22

80%

19% (QCA)

19%

10%

Heublein

(1997)

48

100%

25% (IVUS)

25%

3,7%

Wong

(1998)

17

100%

43,8% (QCA)

43,8%

33%

DHZB

(2001)

62

100%

21,8% (QCA)

10,9%

11,1%

Die angiographische In-Stent-Restenosierungsrate nach 6 Monaten von 9,1 (Reststenose >70%) respektive 21,8% (Reststenose >50%) nach IVUS-gesteuerter Stentimplantation ist insbesondere unter Berücksichtigung des relativ niedrigen, mittleren angiographischen Referenzsegmentdurchmessers von 2,8 mm sehr gering.

Wong et al. (151b) berichtet an Koronargefäßen mit einem mittleren proximalen Referenzsegmentdurchmesser von 2,8mm nach angiographisch geführter Stentimplantation nach HTX eine Restenoserate von über 40%. Heublein et al. (151a) publizierte nach IVUS-kontrollierter, aber nicht nach IVUS-gesteuerter Stentimplantation, bei HTX-Patienten eine nicht mittels QCA ermittelte Restenosierungsrate von 25% (6/24). Lediglich Jain et al. (152) berichtet nach 22 Stentimplantation bei 20 HTX Patienten über eine mit 20% ähnlich niedrigere Restenosierungsrate wie in unserem Kollektiv, allerdings mit einem höheren mittleren proximalen Referenzsegmentdurchmesser von 3,4 mm. Mögliche Ursachen für das gute Abschneiden nach IVUS-gesteuerter Stentimplantation ist


105

der größere initiale Lumengewinn. Als Folge der durch die Verwendung eines gefäßgrößen-adaptierten Stents resultierenden stärkeren Gefäßwandüberdehnung kommt es initial zu einer größeren Lumenerweiterung, was wiederum eine Ursache dafür ist, daß es angiographisch bei identischer In-Stent-Neointimaproliferation zu einer geringeren relativen Lumenobstruktion im Stent kommt.

Führt man trotz der geringen Patientenzahl eine Subgruppenanalyse der binären In-Stent-Restenosierungsrate durch, findet sich in der LAD mit 30,4% die signifikant höchste Rezidivrate. Die RCA wiest mit 14,3 % die niedrigste Rate auf. Betrachtet man die unterschiedlichen Durchmesser der implantierten Stents, so zeigt sich ein Trend zu geringeren Restenoseraten bei größeren Stents. Überraschend war jedoch die mit 8,3% sehr niedrige In-Stent-Restenosierungs-Rate bei Stents mit einem Durchmesser von 2,5mm.

Sowohl die Ergebnisse der zitierten Studien als auch unsere Resultate zeigen, daß durch die Verwendung von Stents in Kombination mit IVUS ähnlich niedrige In-Stent-Restenosierungsraten bei TVP wie bei atherosklerotischer koronarer Herzerkrankung erreicht werden können. Aus unseren Daten kann weder auf eine Überlegenheit der IVUS-gesteuerten koronaren Stentimplantation über die rein angiographisch geführte Stentimplantation noch auf die Überlegenheit der Stentimplantation per se über die PTCA ohne das Vorliegen prospektiver, randomisierter Vergleichsstudien der unterschiedlichen interventionellen Strategien bei TVP geschlossen werden.


106

4.2.5 Klinisches Langzeitergebnis

Alle Patienten wurden mindestens 1 Jahr nachverfolgt. Kardiale Todesfälle in den ersten Wochen nach Stentimplantation als Folge einer akuten Stentthrombose mit konsekutivem Myokardinfarkt wurden nicht beobachtet. Lediglich einer von den 3 Todesfällen innerhalb der ersten 6 Monate nach Stentimplantation ist potentiell koronar bedingt. Die koronare Re-Interventionsrate wegen Progredienz der TVP liegt bei unseren Patienten mit 55,6% mehr als doppelt so hoch wie die In-Stent-Restenosierungsrate nach IVUS-gesteuerter Stentimplantation. Dies unterstreicht die Bedeutung der koronaren Stentimplantation als Palliativtherapie der TVP. Die trotz der hohen Inzidenz einer angiographischer Progredienz der TVP für langzeitherztransplantierte Patienten relativ günstige postinterventionelle Einjahres-Sterblickeit von 11,1% läßt vermuten, daß für die Langzeitprognose nach HTX der Befall der epikardialen proximalen Herzkranzarterien nur einen Teilaspekt der TVP darstellt. Möglicherweise spielt der Befall der Mikrozirkulation ebenfalls eine prognostisch relevante Rolle.


107

4.2.6 Limitation

Wesentliche Limitationen der vorliegenden Untersuchung über die Wertigkeit des IVUS bei koronaren Stentimplantationen bei HTX-Patienten sind die fehlende Kontrollgruppe. Um den zusätzlichen Einfluß der IVUS-Untersuchung auf die Akut- und Langzeitergebnisse der Stentimplantation abzuschätzen, wäre eine prospektiv, randomisierte Vergleichsstudie zwischen IVUS-geführter und angiographisch geführter Stentimplantation bei HTX-Patienten notwendig. Ferner sind, um eine sichere und qualitativ ausreichende IVUS-Untersuchung zu gewährleisten, die angegangenen Stenosen anatomisch selektiert worden. Bei einer konsekutiven Patientenserie wäre möglicherweise die Erfolgsrate niedriger und die Komplikations- und Restenosierungsrate höher. Bei der Methodik der IVUS-Untersuchung ist zu kritisieren, daß keine motorisierten Katheterrückzüge mit definierter Geschwindigkeit durchgeführt wurden, da zum Zeitpunkt des Studienbeginns keine zuverlässigen Rückzugsmotoren für den von uns verwendeten Ultraschallkatheter verfügbar waren. Somit sind die Gefäßdiametermessungen vor und nach Intervention möglicherweise nicht an absolut identischen Querschnitten vorgenommen worden. Die Stentgrößenbestimmung aus den präinterventionellen IVUS-Untersuchungen ist ebenfalls abhängig von der subjektiven Auswahl des Referenzquerschnitts durch den Untersucher. Bei schichtweise variabler Koronaranatomie im proximalen Referenzsegment resultiert möglicherweise eine schlechte Reproduzierbarkeit der Stentgrößenbestimmung durch verschiedene Untersucher.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Mon Sep 23 11:19:04 2002