Bocksch, Wolfgang: Intravaskuläre Ultraschalluntersuchung bei Diagnostik und interventioneller Therapie von Herzkranzgefäßerkrankungen am Beispiel der Transplantatvaskulopathie

108

Kapitel 5. Zusammenfassung

Die vorliegenden Daten unterstreichen die Bedeutung der IVUS-Untersuchung sowohl bei der Diagnostik der TVP von Patienten ohne angiographischen Hinweis auf relevante Koronarstenosen als auch im Rahmen der katheterinterventionellen Therapie angiographisch umschriebener Stenosen nach HTX.

Grundvoraussetzung für die Reproduzierbarkeit eines bildgebenden Verfahrens ist ihre Objektivität und Reliabilität. Beides konnte für die quantitativen ein- und zweidimensionalen IVUS-Routinestandardmeßwerte bei Patienten nach HTX nachgewiesen werden. Sowohl die Intraobserver- (r=0,98-0,99) als auch die Interobserverübereinstimmung (r=0,87-0,98) bewegt sich mit Korrelationskoeffizienten zwischen r=0,87 und r=0,99 im akzeptablen Bereich. Auch bei wiederholten IVUS-Untersuchungen desselben Gefäßquerschnittes gab es eine befriedigende Übereinstimmung der Meßwerte mit Korrelationskoeffizienten zwischen r=0,93 und r=0,97 mit einer Standardabweichung der mittleren Meßwerte zwischen 0,13 und 0,4 mm für eindimensionale und zwischen 1,53 und 1,8 mm2 für zweidimensionale Meßwerte.

Die systematische Durchführung der diagnostischen IVUS-Untersuchung bei Patienten ohne relevante Stenosen im Koronarangiogramm belegt, daß bei einem Großteil der transplantierten Patienten bereits in den ersten Jahren nach HTX angiographisch inapparente koronare Plaquebildungen nachweisbar sind. Analog zur dualen Ätiologie der koronaren Herzerkrankung nach HTX waren zwei unterschiedliche longitudinale Plaqueverteilungsmuster nachweisbar. Morphologisch ähnlich wie bei atherosklerotischen Frühläsionen waren bei 48% der Patienten mit Plaquebildung nach HTX lediglich eine (fokale Plaquebildung) oder mehrere (polyfokale Plaquebildung) umschriebene abgrenzbare Plaques in der LAD oder im linkskoronaren Hauptstamm mittels IVUS nachweisbar. Hingegen fand sich


109

bei 52% ein kontinuierlicher Plaquebefall mindestens eines kompletten Koronarsegmentes (diffuse Plaquebildung). Beim Befall der einzelnen Koronarsegmente zeigten beide Untergruppen eine zentrifugale Abnahme der Häufigkeit von Plaquebildung und der mittleren Plaquelast von proximal nach distal. Entgegen den Vermutungen, bei der TVP handelt es sich primär um eine distal betonte Koronargefäßerkrankung, ist die Inzidenz und Plaquelast bei diffuser und fokal/polyfokaler TVP in den distalen Segmenten am geringsten. Im Langzeitverlauf nach HTX steigt der Anteil von Patienten mit diffuser Plaquebildung mit zunehmender Zeit nach dem ersten Jahr post-HTX signifikant an. Ein Befall distaler Segmente tritt bei beiden Untergruppen erst mit zunehmender Zeit nach HTX auf, wobei der distale Gefäßbefall bei diffuser Plaquebildung signifikant häufiger ist. Neben der Erfassung der Stanford Klassifikation für TVP und von plaquebezogenen Meßwerten erscheint die zusätzliche Erfassung des longitudinalen Plaqueverteilungsmusters einschließlich des distalen Koronarsegmentbefalls eine wesentliche Ergänzung zur Einteilung des Schweregrades der TVP beim individuellen Patienten zu sein. Obwohl die Annahme, daß es sich bei der fokal/polyfokalen Plaquebildung um importierte Koronarplaques handelt und nur die diffusen Plaquebildung das morphologische Korrelat der immunologisch-bedingten TVP darstellen, berechtigt ist, können nur serielle IVUS-Untersuchungen über einen langen Zeitraum unter Einschluß einer Ausgangsuntersuchung zum Nachweis importierter Plaques in den ersten Wochen nach HTX diese Frage endgültig beantworten.

Die peri-interventionelle IVUS-Untersuchung im Rahmen der koronaren Stentimplantation wurde sowohl prä-interventionell zur Erfassung der Gefäßgröße und der Plaquemorphologie im Stenosebereich als auch post-interventionell zur Erfassung der optimalen Stentexpansion und der konsekutiven Veränderung von


110

Lumen- und Gefäßdiametern in dieser Serie eingesetzt. Die IVUS-Untersuchung konnte prä- und postinterventionell bei allen angegangenen Stenosen ohne Komplikationen durchgeführt werden. Unter Berücksichtigung der bei nahezu allen Stenosen vorhandenen, aber vom Ausprägungsgrad variablen, proximalen Referenzsegmenterkrankung, sind Stents mit einer Größe zwischen dem Lumen- und Gefäßdurchmesser verwendet worden. Als Leitlinie galt der Mittelwert aus Lumen- und Gefäßdiameter. Bei einem mittleren Lumendurchmesser im proximalen Referenzsegment von 2,8 mm und einem mittleren Gefäßdurchmesser von 3,4 mm, lag die mittlere Stentgröße in unserem Patientengut bei 3,2 mm, so daß sich ein Stent/Lumendiameter-Verhältnis von 1,14 und ein Stent/Gefäßdiameter-Verhältnis von 0,94 errechnet. Die Stentimplantation erfolgte danach sukzessive, nach initialer Ballondilatation mittels Hochdruck-Stentimplantation. Die Prozedur war bei allen Patienten erfolgreich, als Komplikationen fanden sich zwei nicht flußrelevante Koronardissektionen jeweils einmal proximal und distal des Stents. Beide Dissektionen konnten mittels weiterer Stent-Implantation komplikationslos beherrscht werden. Der mittlere minimale Lumendiameter konnte mittels PTCA und Stentimplantation auf 1,9 mm respektive 2,9mm signifikant erweitert werden. Eine optimale Stentexpansion nach den M.U.S.I.C.-Kriterien war nach der initialen Stentexpansion bei über 80% gegeben und konnte letztendlich durch Einsatz der Hochdrucknachdilatation bei 87% erreicht werden. Als Angioplastie-Mechanismus nach Stentimplantation ist neben der Gefäßüberdehnung ein longitudinales Plaqueremodeling wahrscheinlich. Nach 6 Monaten beträgt die mittels QCA ermittelte angiographische Restenosierungsrate 9,1 (Reststenose >70%) respektive 21,8% (Reststenose >50%). Demgegenüber steht eine Gesamtsterblichkeit von 11,1% nach 12 Monaten. Letzteres verdeutlicht, daß die koronarinterventionelle Behandlung der TVP nachwievor eine Palliativtherapie darstellt.

© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.

DiML DTD Version 2.0
Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML - Version erstellt am:
Mon Sep 23 11:19:04 2002