Bocksch, Wolfgang: Intravaskuläre Ultraschalluntersuchung bei Diagnostik und interventioneller Therapie von Herzkranzgefäßerkrankungen am Beispiel der Transplantatvaskulopathie

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Kapitel 6. Ausblick

Ein für die Patienten wünschenswertes Ziel stellt die Entwicklung eines individualisierten, kombinierten nichtinvasiv-invasiven Nachsorgekonzeptes nach HTX dar. Die derzeit noch in vielen Zentren routinemäßig jährlich durchgeführten Koronarangiographien - teilweise ohne IVUS- zum TVP-Screening sind nicht zuletzt wegen der häufigen Hospitalisierung des Patienten, der fehlenden Sensitivität der alleinigen Angiographie bei der Früherkennung der TVP und der Kontrastmittelbelastung bei oft eingeschränkter Nierenfunktion für den Patienten belastend und nicht diagnostisch. Auf der anderen Seite ist eine rein nicht-invasive Nachsorge mittels serieller Dobutaminstressechokardiographie oder der Elektronenstrahlcomputertomographie wegen der klinisch noch unzureichenden Zuverlässigkeit nicht vertretbar. Im Bewußtsein der Tatsache, daß der Beginn der TVP bereits in den ersten Monaten nach HTX liegt und die Progressionsgeschwindigkeit in den ersten Jahren nach HTX am höchsten ist, wäre ein integriertes nichtinvasiv-invasives Nachsorgekonzept naheliegend. Den Grundstock könnte die Ausgangs-Koronarangiographie einschließlich IVUS-Untersuchung einige Wochen nach Transplantation zur Erkennung und Quantifizierung der importierten Atherosklerose und nach einem Jahr die Kontrolluntersuchung mit der Frage nach Fortschreiten der importierten Plaques und Neuausbildung von Plaquematerial nach einem, zwei und drei Jahren bilden. Entwickelt der Patient im IVUS oder angiographisch eine diffuse TVP mit Beteiligung distaler Gefäße sind weitere invasive Kontrollen notwendig. Hingegen, die Patienten, die nach 3 Jahren keine Stenosen im Koronarangiogramm aufweisen und lediglich beginnenende fokal/polyfokale und keine diffusen Plaquebildungen haben, könnten einer nicht-invasiven Nachsorge unterzogen werden. Ergeben sich dann im weiteren Verlauf Hinweise auf eine Progredienz der TVP aus den nicht-


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invasiven Untersuchungen, wäre eine erneute Koronarangiographie indiziert. Ferner wäre eine Beeinflußung der Progressionsgeschwindigkeit der TVP durch eine Modulation der immunsuppressiven Therapie bei Patienten mit ausgedehnter Plaquebildung im ersten Jahr nach HTX denkbar.

Ein schwieriger Punkt ist derzeit die Quantifizierung der TVP bei seriellen Untersuchungen. Serielle Plaquevolumetrien des gesamten Koronargefäßsystems sind mit derzeitiger Technologie und wohl auch in Zukunft aufgrund Ihres Aufwandes und der Belastung des Patienten nicht praktizierbar. Plaquevolumetrien von definierten Gefäßabschnitten setzen voraus, daß die Progression der TVP in allen Abschnitten mit gleicher Geschwindigkeit läuft, was eher unwahrscheinlich ist. Praktikabler erscheint eine subtile Stadieneinteilung der TVP, die neben den Plaquedicken und -Indices auch das longitudinale Plaqueverteilungsmuster und den distalen Gefäßbefall berücksichtigt. Letztendlich werden die meisten Erkrankungen nicht über eine exakte metrische Vermessung diagnostiziert und graduiert.

Die Bedeutung des IVUS bei der interventionellen Therapie der TVP liegt vor allem in der prä-interventionellen Untersuchung. Durch Erfassung der Plaquemorphologie im Stenosebereich und der individuell ausgeprägten Referenzsegmenterkrankung ist möglicherweise eine weitere Optimierung und Effektivierung der Intervention zu erreichen. Beispielsweise wäre denkbar, daß bei konzentrischer, nicht verkalkter Stenosemorphologie eine primäre Stentplazierung erfolgt ohne vorherige Vordilatation. Ob eine weitere Größenanpassung des Stents in Richtung Gefäßaußendurchmesser zu noch niedrigeren Restenosierungsraten führt ohne dabei die Komplikationsrate zu erhöhen ist fraglich. Die Beschichtung von Stents mit antiproliferativen Substanzen zur Prophylaxe der In-Stent-Restenose zeigt bei atherosklerotischer koronarer Herzerkrankung vielversprechende


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Intermediärergebnisse (164). Ob die optimistischen Ergebnisse auf HTX-Patienten mit meist diffuser TVP und bereits chronischer Gabe antiproliferativer Substanzen zur Immunsupression übetragbar sind ist fraglich. Ähnliches gilt für die intrakoronare Brachytherapie (165), welche für Patienten mit HTX und In-Stent-Restenose eine Therapieoption darstellt.

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Mon Sep 23 11:19:04 2002