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5  Zusammenfassung

Der Gestationsdiabetes ist eine der häufigsten Erkrankungen in der Schwangerschaft. Der Zusammenhang zwischen den Blutzuckerwerten und der Morbidität der Schwangeren und des Kindes ist hinreichend belegt. Ebenfalls nachgewiesen ist der Nutzen einer Therapie erhöhter Blutzuckerwerte zur Verbesserung dieser Morbidität. Dennoch gibt es bemerkenswert viele klinisch relevante Fragen, die bisher nur unzureichend untersucht wurden. In der vorliegenden Arbeit werden verschiedene Studien vorgestellt, die sich mit diesen noch offenen Themenbereichen beschäftigen.

Der Gestationsdiabetes verläuft symptomarm und macht sich meist erst durch das Auftreten von Komplikationen bemerkbar. Deshalb wird seit über einem Jahrzehnt eine generelle Reihenuntersuchung mit einem Glukosetoleranztest empfohlen, die in den USA bereits seit zwei Jahrzehnten üblich ist. Stattdessen wird in Deutschland ein Urin-Stix als Screening-Methode bei allen Schwangeren bei jeder Vorsorgeuntersuchung durchgeführt. Überraschenderweise gibt es trotz der weiten Verbreitung dieser Methodik kaum Untersuchungen zur Sensitivität bezüglich der Detektion des Gestationsdiabetes. Die hierzu publizierten Studien kommen zu dem Schluss, dass dieses Verfahren aufgrund der geringen Sensitivität nicht geeignet ist. Auch unsere Untersuchung an 1001 Schwangeren konnte zeigen, dass der Glukose-Stix als Reihenuntersuchung zur Diagnose des Gestationsdiabetes ungeeignet ist. Nicht nur, dass nur 10% aller Gestationsdiabetikerinnen eine in dieser Form getestete Glukosurie aufwiesen, erstmalig konnten wir auch einen Zusammenhang zwischen dem diastolischen Blutdruck und der Rate an Glukosurien zeigen. Durch den Urin-Stix wird ein Deutschland also auch der Blutdruck getestet.

Dies erklärt sicherlich auch, warum in Deutschland in den Perinatalstatistiken eine Häufigkeit des Gestationsdiabetes von nur 0,49% festgestellt wird, während die Reihenuntersuchungen eine etwas zehnfache Häufigkeit ergeben. Demnach wird nur jede zehnte Gestationsdiabetikerin in Deutschland erkannt, bei 720.000 Geburten bedeutet dies, dass bei 36.000 Schwangeren der Gestationsdiabetes unerkannt bleibt.

Wir haben in unserem Hause seit 1993 ein Screening in Form des 50-g-Glukose-Screeningtests bei allen Schwangeren etabliert, die sich erstmalig im Rahmen der Mutterschaftsvorsorgeuntersuchungen vorstellen und noch an keinem Screening teilgenommen haben. Bei einer Zwischenauswertung konnten wir nicht nur eine hohe Akzeptanz zeigen – keine Schwangere lehnte die Teilnahme ab –, sondern auch die mit ca. [Seite 54↓]90% hohe Sensitivität und Spezifität bezogen auf den oralen Glukosetoleranztest. Dies entspricht den Ergebnissen anderer Autoren. Verschiedene Studien belegen, dass die alternativen Screening-Methoden (Nüchternblutzucker, zufälliger Blutzucker, HbA1c, Fruktosamine, „standardisiertes Frühstück“ etc.) ungeeignet scheinen. Aber auch der von der American Diabetes Association präferierte 50-g-Glukose-Screeningtest blieb nicht unumstritten, so konnten mehrere Studien eine Abhängigkeit von der vorangegangenen Mahlzeit nachweisen. Auch in unserem Haus konnten wir eine Abhängigkeit von der vorangegangen Mahlzeit sehen. Daher ist die Frage, ob die primäre Durchführung eines oralen Glukosetoleranztests (OGTT) nicht praktikabler ist, durchaus diskussionswürdig. Die Amerikaner etablierten den 50-g-Glukose-Screeningtest, weil die Möglichkeit fehlte bzw. es schwierig war, die Patientinnen nüchtern einzubestellen. In Deutschland wäre die primäre Durchführung eines OGTT durchaus möglich, da die Schwangeren während der 24.-28. SSW mindestens einmal zum Frauenarzt zur Mutterschaftsvorsorgeuntersuchung einbestellt werden.

Bisher konnte kein Nachweis erbracht werden, dass die einem oGTT vorangehende Kohlenhydratzufuhr bei Schwangeren einen Einfluss auf die Ergebnisse hat. In der von uns durchgeführten Studie konnte dieses Ergebnis bestätigt werden. Im Gegensatz zu den vorhandenen Studien verwendeten wir aber detaillierte Ernährungsprotokolle. Hierdurch konnten wir auch den Einfluss der Ernährung des vorangehenden Tages sowie der vorangehenden Mahlzeit untersuchen, durch die wir keinen keinen Einfluss fanden.

Aufgrund einer Umfrage bei Berliner Laboratorien haben wir für die Einstufendiagnostik Kosten von € 9,33 pro Schwangerer errechnet, für die Zweistufendiagnostik fallen aufgrund ca. 60% falsch positiver Resultate und damit unnötiger Nachtestung durch OGTT € 8,95 pro Schwangerer an, eine ähnlicher Betrag. Nicht berücksichtigt wurden die bei der Zweistufendiagnostik zusätzlich anfallenden Kosten für Personal (Blutentnahme) sowie das zusätzliche (und unnötige) Arzt-Patientinnen-Gespräch bei dem falsch positiven Screeningtest. Die Kosten für die Ein- und Zweistufendiagnostik erscheinen daher miteinander vergleichbar. Die Einstufendiagnostik hat eindeutig den Vorteil, dass eine Standardisierung stattfindet (Durchführung im nüchternen Zustand) und die Patientinnen mit falsch positiven Screeningtest-Ergebnissen nicht unnötig verunsichert werden. Vor diesem Hintergrund bevorzugen wir daher die Einstufendiagnostik.


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Weiss aus Graz etablierte die standardmäßige Fruchtwasserpunktion bei Gestationsdiabetikerinnen, um das Risiko einer diabetogenen Fetopathie besser abschätzen zu können. Abgesehen von der in Deutschland mangelnden Akzeptanz der Amniozentese hat das Vorgehen aber einen Nachteil: Der Zusammenhang zwischen der neonatalen Morbidität und der Hyperinsulinämie eher gering.

Weiterer Diskussionspunkt ist die Etablierung allgemein akzeptierter Grenzwerte im OGTT. Die Amerikaner haben sich inzwischen auf die Grenzwerte nüchtern 90 mg/dl, ein Stunde 180 mg/dl und zwei Stunden 155 mg/dl geeinigt, wie es inzwischen auch von der Deutschen Diabetes Gesellschaft übernommen wurde. Verschiedene Studien belegen die Korrelation, insbesondere des Nüchtern- und des Einstundenwertes, zum fetalen Ausgang. Dennoch ist strittig, wo die Grenze zwischen „gesund“ und „krank“ gezogen werden soll. Auch die Studien von Weiss sind hier wenig hilfreich. Er schlussfolgerte aus seinen Daten, dass ein Grenzwert von 160 mg/dl gerechtfertigt sei, da 19% der Neugeborenen, deren Mütter einen Einstundenwert zwischen 160 und 179 mg/dl haten, eine Hyperinsulinämie aufwiesen. Allerdings ist der Zusammenhang zwischen der Hyperinsulinämie und der neonatalen Morbidität nicht so ausgeprägt, wie bereits oben beschrieben.

Mehr Klarheit wird vielleicht die internationale HAPO-Studie bringen, bei der 25.000 Schwangere einem für Patientinnen und Untersucher verblindeten oralen Glukosetoleranztest unterzogen werden. Anhand dieser Studie sollen schließlich die besten Cut-off-Werte gefunden werden.

Auch die Risikofaktoren ermöglichen keine gute Selektion der Gestationsdiabetikerinnen. In einer eigenen Untersuchung wiesen lediglich 195/1416 (13,7%) der Schwangeren keine allgemein gültige Risikofaktoren auf. Von diesen Schwangeren hatten schließlich 6 (3,1%) einen Gestationsdiabetes, der übersehen worden wäre, wenn man sich auf die Risikofaktoren verlassen hätte.

Aufgrund erhöhter Konzentrationen an Gestagen, Östrogenen und dem humanen Plazentalaktogen wurde häufig vermutet, dass Schwangere mit Gemini eher einen Gestationsdiabetes haben müssten. Wir konnten dies in einer Matched-Pair-Studie widerlegen.

Sollte es in Deutschland zu einem generellen Screening aller Schwangerer mittels eines Glukosebelastungstests kommen, stellt sich die Frage, welche Methoden der Blutzuckerbestimmung hierfür geeignet sind. Aus diesem Grunde haben wir neue Generationen der Handmessgeräte mit unserer Referenzmethode verglichen und den [Seite 56↓]Zusammenhang mittels verschiedener statistischer Tests beschrieben. Es zeigte sich, dass verschiedene Geräte eine Sensitivität und Spezifität über 90% erreichten. Weitaus wichtiger war allerdings die Tatsache, dass es bei suffizienter Bedienung der Geräte zu keinen extremen Fehlmessungen gekommen ist. Es müssen zudem Studien durchgeführt werden, die den Einfluss der Transportzeit etc. bei Bestimmung im Zentrallabor untersuchen.

Eine mögliche Alternative zur Bestimmung der fetalen Schädigung kann die sonographische Messung des fetalen Bauchumfanges sein. Diese korreliert gut mit dem fetalen Wachstum, das wiederum im Zusammenhang mit der maternalen Hyperglykämie steht. Wir konnten zeigen, dass Feten mit einem deutlich erhöhten Fruchtwasserinsulinwert immer auch einen erhöhten Bauchumfang aufwiesen. Ein normaler Bauchumfang schloss demnach eine Hyperinsulinämie aus.

Die kontinuierliche Glukosemessung erlaubte neue Einblicke in die Physiologie und Pathophysiologie der Schwangerschaft. Nachdem wir zunächst ein Auswertungsverfahren etabliert hatten, wurden Schwangere mit und ohne Glukosetoleranzstörung mit Hilfe des neuartigen Gerätes untersucht. Es zeigte sich, dass das CGMS eine deutlich bessere Differenzierung zwischen den Gesunden und den Schwangeren mit eingeschränkter Glukosetoleranz ermöglichte, dies im Gegensatz zum konventionellen Blutzuckertagesprofil. Eine Ursache für die geringe Übereinstimmung der CGMS-Ergebnisse und des BZTP könnte am Zeitpunkt des postprandialen Peaks liegen, der im Bereich von 60 Minuten angesiedelt war. Aufgrund der besseren internationalen Vergleichbarkeit, insbesondere für die Studien zum fetalen Bauchumfang, hatten wir unser postprandiales Messintervall von 90 Minuten auf 120 Minuten verlängert. Offensichtlich sind in diesem Bereich deutlich hyperglykämische Phasen aufgetreten, die so unerkannt blieben.

In einer weiteren Auswertung untersuchten wir den Zusammenhang zwischen der mütterlichen sowie der neonatalen Morbidität und den einzelnen postprandialen Messzeitpunkten. Es zeigte sich, dass es signifikante Unterschiede der Glukosewerte für die Schwangerschaftsausgangsparameter Entbindungsmodus, Makrosomie, neonatale Hypoglykämie, fetale Verlegungsrate im postprandialen Zeitintervall von 45-105 Minuten gab. Erstmalig konnten wir so die Assoziation zwischen neonatalen Morbiditäten und den einzelnen postprandialen Glukosekonzentrationen nachweisen. Diese Ergebnisse ergänzen die kürzlich publizierte Studie von Parretti et al., die bei gesunden Schwangeren die Korrelation des sonographisch gemessenen fetalen Bauchumfangs mit dem postprandialen Ein- und [Seite 57↓]Zweistundenwert verglichen und eine bessere Korrelation des Einstundenwertes im Vergleich zum Zweistundenwert herausfanden.

Diese Ergebnisse passen auch zu einer in Kooperation mit dem Krankenhaus Neukölln durchgeführten Studie, bei der sich zeigte, dass der Schwangerschaftsausgang von Schwangeren, die bei erhöhten Blutzuckerwerten mit Insulin therapiert wurden, dem von Schwangeren, die nur bei Überschreiten des fetalen Bauchumfanges eine Insulineinstellung erfuhren, entspricht.

Unsere Untersuchungen haben zu verschiedenen Fragestellungen in der Diagnostik und auch Therapie des Gestationsdiabetes Antworten geliefert, aber auch weitere aufgeworfen. So prüfen wir derzeit in einer weiteren, drittmittelgeförderten Studie, wie sich die Ergebnisse des CGMS im Schwangerschaftsverlauf ändern und inwieweit Zusammenhänge mit dem fetalen Wachstum sowie den verschiedenen Hormonen bestehen. Wir hoffen, dass uns auch diese Untersuchungen helfen, die pathophysiologischen Zusammenhänge des „fetal Programming“ besser zu verstehen.


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06.01.2005