David , Matthias: „Aspekte der gynäkologischen Betreuung und Versorgung von türkischen Migrantinnen in Deutschland“

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Kapitel 1. Einleitung

Das gegenwärtige Rentenniveau in Deutschland kann nur durch massive Einwanderung oder durch eine Anhebung des Rentenalters und der -beiträge gehalten werden. Um den notwendigen Bestand der Bevölkerung im arbeitsfähigen Alter zwischen 15 und 64 Jahren zu erhalten, bräuchte Deutschland rund 480.000 Immigranten im Jahr (sog. Ersatzmigration), was 2050 zu einem Anteil eingewanderter Personen und ihrer Nachkommen von ca. 39% an der Gesamtbevölkerung führen würde. Im Verhältnis zur Bevölkerungsgröße benötigen Italien und Deutschland die höchste Anzahl von Zuwanderern (UNO-Bericht zum Bevölkerungswachstum, März 2000).

Deutschland ist aber schon jetzt de facto ein Einwanderungsland. Zum 31.12.1999 betrug der Ausländeranteil in der Bevölkerung 9%, d. h., im Bundesgebiet lebten knapp 7,36 Millionen Ausländer, die meisten in den Großstädten und industriellen Ballungsräumen.

Die Zuwanderungsanalyse des Sozio-ökonomischen Panels (SOEP), mit dem seit 1984 die soziale und wirtschaftliche Lage von Zuwanderern nach (West-) Deutschland untersucht wird, unterscheidet unter den in die Bundesrepublik Eingewanderten folgende große Gruppen: 1. Übersiedler (aus der DDR vor 1990), 2. Ost-West-Umzieher (innerhalb der BRD/ ab 1990), 3. Aussiedler (ehem. Sowjetunion, Rumänien, Polen), 4. Asylbewerber und Flüchtlinge, 5. Zuwanderer aus den klassischen Anwerbeländern incl. Familiennachzug (Spanien, Türkei, Italien, Griechenland, ehem. Jugoslawien), 6. Kriegsflüchtlinge aus dem ehem. Jugoslawien, 7. sonstige Zuwanderer (Frick u. Wagner 1996).

Die meisten, zum Thema ‚Migration und Gesundheit’ durchgeführten Untersuchungen und auch die in den nachfolgenden Kapiteln dargestellten und diskutierten Studienergebnisse beziehen sich vor allem auf die Gruppe 5, die Arbeitsmigranten aus Mittelmeerländern.

27,9% aller Ausländer in Deutschland haben die türkische Staatsbürgerschaft (Statistisches Bundesamt 2000). In Berlin wohnen derzeit ca. 15% Migranten hauptsächlich in den westlichen Bezirken, darunter 128.705 Nichtdeutsche türkischer Herkunft (Statistisches Landesamt Berlin 2000).

Diese ‚multikulturelle Realität’ spiegelt sich auch in der Gesundheitsversorgung wider. Je nach Standort und Einzugsgebiet eines Krankenhauses oder einer Praxis ergibt sich ein unterschiedlich großer Migrantenanteil unter den Patientinnen und Pati


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enten*<1> und macht eine Auseinandersetzung mit den Besonderheiten bei der Beratung und medizinischen Behandlung von Migranten notwendig.

Auftretende Schwierigkeiten in der medizinischen Versorgung von Migranten kann man in drei Hauptkomplexen (nach Csitkovics et al. 1997) zusammenfassen:

  1. Probleme bei der sprachlichen Verständigung (Erhebung der Anamnese, Mitteilung der Diagnose sowie Aufklärung vor Operationen und anderen Behandlungsmaßnahmen)
  2. andere kulturelle Einstellungen zum Körper, zur Krankheit und zur Pflege (Umgang mit Schmerzen, Krankheitsdarstellung, Lokalisierung von Schmerzen, Darstellung von Beschwerden)
  3. Zugehörigkeit der meisten Migranten zur sozialen Unterschicht

Diese Zusammenstellung ergibt sich aus einer Sicht auf den ‚anderen’ Patienten. Betrachtet man Praxen und Kliniken aber (auch) als Dienstleistungseinrichtungen, die bestmögliche Voraussetzungen für eine Versorgung ihrer ‚Klienten’ schaffen sollten, kann man auch auf der ‚Versorger-Seite’, also bei den Praxen und Kliniken, erhebliche Defizite bezüglich der eingewanderten Bevölkerung in Deutschland feststellen (Heinemann 2000):

  1. ungenügende Informationen über Dienste und Angebote
  2. kultur- und sprachbedingte Barrieren bezüglich der Regelversorgung
  3. kulturell und sprachlich bedingte Kommunikationsprobleme (fehlende interkulturelle Kompetenz des Personals)
  4. geringe Einbeziehung der multikulturellen und soziodemographischen Entwicklung der Bevölkerung in die Planung im Sozial- und Gesundheitswesen
  5. perspektivisch und bisher weitgehend unbeachtet: Entstehung von neuen Versorgungsdefiziten im Bereich Altenhilfe und -pflege

Für personenbezogenen Dienstleistungen gilt im Prinzip, daß die angestrebten Ergebnisse nicht ausschließlich von den beteiligten Experten (Ärzten, Pflegekräften usw.) erarbeitet werden, sondern daß Behandlungserfolge eine aktive Mitarbeit derjenigen voraussetzen, für die die Leistungen erbracht werden. Der Patient ist sozusagen als Ko-Produzent der medizinischer Dienstleistungen anzusehen. Für Effektivität


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und Effizienz dieser Leistungen sind die sozialen und persönlichen Voraussetzungen der Patienten oft von ebenso großer Bedeutung wie die Qualifikation und Berufserfahrung der in Anspruch genommenen Ärzte (Weber 1999).

Auch wenn man diese quasi gänzlich ökonomisierte Sicht auf die Arzt-Patienten-Beziehung nicht teilt, macht sie doch z. B. die Wichtigkeit eines informierten und die Notwendigkeit bestimmter medizinischen Maßnahmen verstehenden Migranten deutlich.

Um mit den dargestellten Besonderheiten bei der medizinischen Versorgung von Migranten im stationären Bereich umzugehen, sind letztendlich zwei Modellösungen möglich:

  1. das integrative Modell, d. h. ein interkulturell ausgerichtete Medizin in der ganzen Abteilung bzw. Klinik (spezielle Schulung und Sensibilisierung des gesamten Personals)
  2. das Konzentrationsmodell, d. h. Segregation der Migranten auf einer ‚Migrantenstation’ (Bündelung der Probleme auf einer Station mit entsprechend qualifiziertem Personal; keine andere Medizin sondern anderes Umfeld)

Voit und Kaya-Heinlein (2000) weisen darauf hin, daß es für eine Verbesserung der Versorgung sicherlich richtig und auch im Hinblick auf eine Förderung der Integration wünschenswert ist, in den bestehenden Einrichtungen des Gesundheitswesens durch strukturelle und personelle Maßnahmen die Bedürfnisse ausländischer Patienten besser zu berücksichtigen und sie zu integrieren. Es gibt aber Bereiche, z. B. die stationäre psychiatrische oder die Sucht-Langzeittherapie, wo es sich als außerordentlich vorteilhaft erwiesen hat, ein soziokulturell spezialisiertes Angebot zu machen.

Unabhängig davon, welches Modell aus pragmatischen Gründen präferiert wird (zumeist wird höchstens in Anfängen ein integrativer Ansatz verwirklicht), ergeben sich bei dem Versuch, Versorgungsdefizite abzubauen, zwei Gefahren: die der Infantilisierung der Migranten, indem sie unmündiger und bedürftiger gemacht werden, als sie tatsächlich sind, und die der Polarisierung durch die Forderung nach speziellen Angeboten für Migranten (deutsche vs. muttersprachliche Fachkräfte) und durch die Betonung kultureller Unterschiede (Tilkeridoy 1997).


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Diese Akzentuierung kultureller Differenzen kann wiederum zu drei Fehlschlüsse führen. So werden u.U. kulturelle Regeln und Normen als allgemeingültige Verhaltensdeterminanten betrachtet und Toleranzbereiche für Abweichungen und das mögliche Nichtbefolgen werden ignoriert. Man läuft Gefahr, Individualität und Abweichungen vom ‚kulturellen Prototyp’ zu vernachlässigen. Außerdem sollten soziale Veränderungen, Entwicklungen und Wertewandel innerhalb der Migrantengruppen beachtet werden (Tilkeridoy 1997).

Während in den 60er und 70er Jahren wissenschaftliche Abhandlungen zur gesundheitlichen Situation von Arbeitsmigranten ihren Schwerpunkt auf seuchenhygienische Gesichtspunkte und die Entwicklungen des Krankenstandes setzten, rückten in den 80er und 90er Jahren zunehmend Fragen der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen, der Arzt-Patient-Beziehung, von Zugangsbarrieren zum deutschen Gesundheitssystem und einzelne Krankheiten wie psychosomatische Erkrankungen bei Migranten in den Mittelpunkt der sozial- / medizinischen Migrationsforschung in den Mittelpunkt.

Neben dem Einfluß der Belastungen auf die psychische Gesundheit der Zuwanderer im Migrationsprozeß, worauf später noch ausführlich eingegangen wird (Kap. 5.9), konnten epidemiologisch ausgerichtete Studien auch besondere somatische Erkrankungsrisiken für Migranten nachweisen. So haben beispielsweise in die USA ausgewanderte Japaner schon in der ersten Generation ein deutlich erhöhtes Risiko, ein Prostata- oder Mammakarzinom zu entwickeln. Die Inzidenz des Mammakarzinoms in Japan beträgt 19,7 pro 100.000 Frauen, in den USA 87 pro 100.000 (weiße) Frauen jährlich (Deutsche Krebsgesellschaft 2000). Im nationalen US-Krebsreport berichten Ries et al. (2000) über die Datenerhebung und Auswertung bei verschiedenen ethnischen Gruppen, die zeigte, daß die Inzidenz und Mortalität der meisten Karzinomarten bei schwarzen Männern und Frauen höher als bei den anderen Bevölkerungsgruppen der USA ist.

In Europa scheint die Brustkrebsinzidenz innerhalb bestimmter Populationen ebenfalls von der ethnischen Herkunft, der Länge des Aufenthaltes im Aufnahmeland und Lebensstil-Faktoren abhängig zu sein. In Großbritannien ist beispielsweise die Rate von Brust-, Uterus- und Ovarial-Karzinomen bei in Italien geborenen Migrantinnen niedriger als bei Frauen der einheimischen Bevölkerung. Daten aus Schottland zei


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gen eine niedrigere Rate von Darmkrebs bei italienischen Migrantinnen aber eine tendenziell erhöhte Rate von Magenkarzinomen. Zeitreihenuntersuchungen geben deutliche Hinweise darauf, daß die Brustkrebsrate unter den Migrantinnen sich der der einheimischen Bevölkerung annähert bzw. beginnt sich graduell anzunähern insbesondere dann, wenn sie früh in ihrem Leben, d. h. bereits als Mädchen oder junge Frau migriert sind (Carballo et al. 1998).

Mitte der 80er Jahre wurde die gesundheitliche Lage der ausländischen Bevölkerung in Deutschland auf der Basis der Todesursachenstatistik, der Statistiken über Verkehrsunfälle, über Rehabilitationsmaßnahmen des Verbandes Deutscher Rentenversicherungen und über Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten analysiert (Weber et al. 1990). Wesentliche Ergebnisse waren u. a. eine erhöhte Totgeburtlichkeit, Früh- und Säuglingssterblichkeit von Kindern mit Eltern ausländischer Staatsangehörigkeit, eine höhere Müttersterblichkeit bei Ausländerinnen im Vergleich zu deutschen Frauen, eine je nach Arbeitsbereich 50-100% größere Häufigkeit von meldepflichtigen Arbeitsunfällen bei ausländischen Arbeitnehmern und eine deutlich höhere Sterblichkeit der deutschen Bevölkerung im erwerbsfähigen Alter auf der Grundlage aller Todesursachen und für einzelne Mortalitätsgründe (z. B. ischämische Herzkrankheit, bösartige Neubildungen der Brust-, Geschlechts- und Atmungsorgane) (zit. nach Prüfer-Krämer u. Krämer 2000).

Letzteres könnte auf das Rückkehrverhalten der Migranten, Unterschiede in der Ernährung und der allgemeinen Lebensweise aber auch auf einen Selektionseffekt zurückzuführen sein (Razum et al. 1998, Krämer et al. 2000). - Um spätere Fehlzeiten durch Krankheiten auszuschließen, wurden die Zuwanderer in den Anwerbeländern vor ihrer Migration nach Deutschland von Ärztekommissionen untersucht. Der ursprüngliche Gesundheitsstatus der ‚Gastarbeiter’ war damit besser als der der übrigen Bevölkerung der Entsendeländer. Für die bis 1973 von der Bundesrepublik angeworbenen Arbeitsmigranten aus den Mittelmeerländern ist ein überdurchschnittlich guter Gesundheitszustand (sog. healthy-migrant-effect) auch gegenüber der einheimischen deutschen Bevölkerung belegt, wie Unterschiede in den diagnostizierten Krankheitsspektren zeigen. Die Auswertung einer Befragung von 5.210 deutschen und 1.558 Migranten aus der Türkei, Griechenland, Jugoslawien, Italien und Spanien hat für chronische Erkrankungen und das Vorliegen einer Behinderung den ‚healthy-migrant-effect’ bestätigt. Aber im Verlaufe der achtjährigen Beobachtungsperiode


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(1984 bis 1992) wurde auch eine starke Verringerung des Effekts deutlich. Dies ist offenbar auf eine stärkere gesundheitlichen Beeinträchtigung bzw. Belastung der Migranten im Alltag zurückzuführen (Lechner u. Mielck 1998).

Die kursorische Zusammenstellung zeigt zum einen, welche Bedeutung die Betreuung und Behandlung von Migranten für die Regelversorgung von Patienten und für die Krankenversicherungsträger hat, und zum anderen, daß es sich bei der Versorgung von Migranten nicht um ein vorübergehendes Problem handelt, sondern daß sich Ärzte und Pflegepersonal in Folge der demographischen Entwicklung auf eine weitere Zunahme dieser Patientenklientel einrichten müssen.

Im übrigen können kulturelle Distanz zwischen Arzt und Patient, sprachliche Kommunikationsbarrieren und Migrationserfahrungen letztendlich vor dem Hintergrund eines kontinuierlichen Spektrums gesehen werden, das von Asylsuchenden und Flüchtlingen über Arbeitsmigranten bis zu Einheimischen unterschiedlicher sozialer Schichten reicht (Blöchliger et al. 1998). Das bedeutet, daß das spezifische Problem der Betreuung von nichtdeutschen Subpopulationen auch allgemeingültigere Aspekte beinhaltet, die für jede Arzt-Patienten-Interaktion gültig sind. Nach Schmacke (2000) kann der Problemkreis ‚Migration und Gesundheit’ auch als ein Sonderfall des Themas ‚Soziale Lage und Gesundheit’ gesehen werden. Noch immer ist eine Unterschichtung der Sozialstruktur durch ethnische Minderheiten in Deutschland vorhanden, auch wenn nach Seyfert (1995) anzunehmen ist, daß in der weiteren Generationen-Abfolge diese Unterschiede zwischen Migranten und einheimischer Bevölkerung geringer werden.

Eine ausschließlich kulturalistische, also eine die Kultur (bzw. im weiteren Sinne die ethnische Herkunft) überbetonende Sichtweise auf den Migrationsprozeß und seine Folgen (Probleme und Chancen) ist derzeit sicher falsch. Es wäre jedoch denkbar, in Ergänzung der allgemein anerkannten Evidence based Medicine das Konzept einer Culture based Medicine (frei nach Meyer 2000 u. Resch 2000) an die Seite zu stellen (Tab. 1.1).


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Tab. 1.1

Evidence based Medicine
(Haisch et al. 1999)

Culture based Medicine

das Bemühen, diagnostisches
oder therapeutisches Vorgehen
zunehmend auf Verfahren mit
nachgewiesener und nachvoll-
ziehbarer Wirksamkeit zu
konzentrieren

das Bemühen, diagnostisches oder therapeu
tisches Vorgehen zunehmend

a) auf Kulturabhängigkeit hin zu überprüfen

b) unter Berücksichtigung der Kulturabhängigkeit
gesundheits- und krankheitsbezogenen
Verhaltens und Erlebens zu modifizieren

Mit den nachfolgend dargestellten Untersuchungsergebnissen soll zu einer rationalen, ideologiefreien und datenbasierten Diskussion im Zusammenhang mit der Versorgung von Migrantinnen in der Gynäkologie beigetragen werden.

Es werden Aspekte der ambulanten Versorgung (Inanspruchnahme einer gynäkologischen Notfallambulanz, Betreuung beim niedergelassenen Gynäkologen) behandelt. Der Schwerpunkt liegt jedoch auf einer vergleichenden Analyse der subjektiven Krankheitstheorie, der psychischen Befindlichkeit, des Basiswissens über den weiblichen Körper und der Informiertheit vor und nach ärztlicher Aufklärung von deutschen und türkischstämmigen Patientinnen einer Frauenklinik.


Fußnoten:

<1>

*Ohne daß damit irgendeine Wertung verbunden sein soll, wird in dieser Arbeit aus Vereinfachungs- und Platzgründen für "Patientin" und "Patient" bzw. "Ärztin"/"Arzt" immer dann die maskuline Form verwendet, wenn nicht ausdrücklich der weibliche Genus gemeint ist.


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Thu Aug 15 12:31:53 2002