David , Matthias: „Aspekte der gynäkologischen Betreuung und Versorgung von türkischen Migrantinnen in Deutschland“

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Kapitel 5. Untersuchungsergebnisse und Diskussion

5.1 Rücklauf der Fragebögen

Bei der Patientinnenbefragung wurde insgesamt ein Rücklauf von 94,1% der am Aufnahmetag (T1) ausgegebenen Fragebögen und damit eine Stichprobengröße von insgesamt 562 Patientinnen erreicht. Im türkischen Patientinnenkollektiv lag die Quote mit 95,8% noch etwas höher. Auch für den zweiten Fragebogenteil (Erhebungszeitpunkt T2 am Tag bzw. Vortag der Klinikentlassung) war der Rücklauf mit ca. 95% in beiden Kollektiven hoch (Abb. 5.1.1).

Abb. 5.1.1

Bei der kleinen Gruppe der ‚non-responder’ handelt es sich vorwiegend um schwerkranke onkologische Patientinnen, die die Mühe der Fragebogenbearbeitung nicht mehr auf sich nehmen wollten oder konnten. Nur wenige andere Patientinnen lehnten es grundsätzlich ab, sich an Befragungen zu beteiligen bzw. standen dieser Untersuchung kritisch gegenüber. Der geringfügige ‚Stichprobenverlust’ zwischen Erhebungszeitpunkt T1 und T2 erklärt sich vor allem durch vorzeitige Entlassungen von Patientinnen am Wochenende, so daß die Abgabe und/oder Ausfüllung der Fragebögen versäumt wurde.


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5.2 Stichprobenbeschreibung

5.2.1 Altersstruktur

Beim Vergleich soziodemographischer Daten zeigten sich zwischen beiden Vergleichsgruppen signifikante Unterschiede, die Aufschlüsse über eine unterschiedliche soziale Lage, Familien- und Wohnsituation sowie über unterschiedliche Bildungsvoraussetzungen bei den in der Klinik behandelten türkischen Migrantinnen und einheimischen Frauen geben.

Insbesondere in der Altersstruktur der Patientinnen in der Klinik spiegelt sich die gesellschaftliche Realität mit einem höheren Anteil an jüngeren und einem geringeren Anteil an älteren Frauen bei den Migrantinnen im Vergleich zur deutschen Bevölkerung wider.

Als Altersmedian ergibt sich für die deutsche Patientinnengruppe 41 Jahre und für die türkische Gruppe 30 Jahre. Die Altersstruktur unterscheidet sich signifikant. Die älteste Patientin im türkischen Kollektiv war 64 Jahre alt, während im deutschen Kollektiv das gesamte Altersspektrum von 15-75 vertreten war (Tab. 5.2.1).

Tab. 5.2.1: Altersverteilung nach Altersgruppen - Frauen türkischer und deutscher Herkunft (in %) (Quelle: Statistisches Landesamt Berlin, Stand 30.6.2000)

 

deutsche Frauen in Berlin

deutsche
Patientinnen

türkischstämmige Frauen in Berlin

Türkische
Patientinnen

15-30 Jahre

22,7

14,7

37,0

48,5

30-50 Jahre

42

57,5

37,0

40,5

60-70 Jahre

35,3

27

26,0

11

Korrespondierend mit der Altersverteilung der Patientinnen ergeben sich ebenfalls Unterschiede im Spektrum der stationär behandelten Erkrankungen (Abb. 5.2.1).


48

Abb. 5.2.1

5.2.2 Bildungsniveau

Bedingt durch die in unterschiedlichen Lebensphasen erfolgte Migration können Patientinnen türkischer Herkunft sowohl deutsche als auch türkische Bildungsabschlüsse haben. Die folgende Abbildung, in der die höchsten erreichten Schulabschlüsse in beiden Patientinnenkollektiven gegenübergestellt sind, zeigt, daß ein Großteil der in der Türkei aufgewachsenen Patientinnen mit 26,9% die fünfjährige Grundschule ‚ilk okul’ absolviert hat und fast 10% nie eine Schule besucht hat. Die Mittelschule ‚orta okul’ wurde von 9,1% und die weiterführende Schule in der Türkei (‚lise’) von 5,1% der befragten Türkinnen absolviert. In Deutschland geborene bzw. aufgewachsene Migrantinnen verfügen in der Regel über deutsche Schulabschlüsse verschiedenen Grades, deren jeweiliger Anteil sich deutlich von dem in der deutschen Vergleichsgruppe unterscheidet (Abb. 5.2.2 und 5.2.3).


49

Abb. 5.2.2

Abb. 5.2.3

Die Gegenüberstellung verdeutlicht, daß der Bildungsgrad von Patientinnen türkischer Herkunft insgesamt niedriger ist als der der deutschen Patientinnen. Aufgrund der unterschiedlichen Schulsysteme in der Türkei und in Deutschland und des nicht geringen Anteils von Frauen im türkischen Kollektiv, die aufgrund fehlender infrastruktureller Bedingungen in der Türkei nie eine Schule besuchen konnten, ist ein direkter Vergleich beider Gruppen auf der Grundlage des Bildungsstandes schwierig.


50

Da aber der Bildungstand eine wesentliche Variable für die Analyse der Patientinnendaten der Untersuchung ist, wurden die Bildungsabschlüsse in vier Gruppen zusammengefaßt: a) nie zur Schule gegangen; b) ohne Schulabschluß/Abschluß der fünfjährigen Grundschule ‚ilk okul’; c) Haupt-/Realschulabschluß und Abschluß der türkischen Mittelschule ‚orta okul’ und d) Fachabitur, Abitur, Fach- und Hochschulabschluß. Beim Vergleich beider Patientinnenkollektive auf der Grundlage des so definierten und zusammengefaßten Bildungsstandes zeigt sich folgendes Bild (Abb. 5.2.4):

Abb. 5.2.4

Die Tabelle 5.2.2, die dem Sozio-ökonomischen Panel 1995 entnommen wurde, stellt die prozentualen Verteilung der Schulabschlüsse und den Anteils nichterwerbstätiger Frauen und Männer für Deutsche und Zuwanderer aus den sog. Anwerbeländern gegenüber, zum Vergleich die Daten der eigenen Klinikerhebung in Abb. 5.2.4.


51

Tab. 5.2.2: Schulabschlüsse und Nichterwerbstätigen-Rate von Deutschen und Zuwanderern (Quelle: SOEP 1995- Frick u. Wagner 1996)

 

Deutsche "West"

Zuwanderer
aus Anwerbeländern

Schulabschluß

Frauen

Männer

Frauen

Männer

kein Abschluß

4,7

4,1

27,4

16,8

mittlerer Abschluß

75,9

69,5

66,7

73,9

FH-Reife, Abitur

19,5

26,4

5,9

9,3

 

 

 

 

 

z.Zt. nicht erwerbstätig

36,1

19

56,3

21,3

5.2.3 Erwerbstätigkeit / berufliche Situation

Beim Erwerbsstatus einheimischer und zugewanderter Frauen zeigen sich deutliche Unterschiede. Besonders auffällig ist der starke Anteil von 70,8% nichterwerbstätigen Frauen in der türkischen Gruppe gegenüber 44,7% in der deutschen Vergleichsgruppe. Nach einer Senatsstatistik betrug der Anteil erwerbstätiger Frauen zwischen 15 und 65 Jahren in Berlin-West 53,8%.

Auch die Verteilung nach Erwerbsgruppen, die in der Regel auf den entsprechenden Bildungsabschlüssen basiert, ist zwischen den beiden Kollektiven signifikant verschieden (Abb. 5.2.5). Da der Anteil der nichterwerbstätigen Frauen im Gesamtkollektiv der Untersuchung relativ hoch ist, erfolgte in der Studie eine detailliertere Aufschlüsselung, die auch zwischen Hausfrauen, Arbeitslosen und Rentnerinnen differenziert. Der Vergleich zeigt einen besonders hohen Hausfrauenanteil bei den türkischen Patientinnen, der den in der deutschen Vergleichsgruppe um das Vierfache übersteigt (Abb. 5.2.5).


52

Abb. 5.2.5

Die Einkommenssituation wurde in der Untersuchung nicht direkt ermittelt. Kriterien zu Schulbildung und Erwerbsstatus (hier insbesondere der große Anteil an nichterwerbstätigen Frauen) läßt aber den Rückschluß zu, daß türkische Frauen in wesentlich geringerem Maße überhaupt über ein eigenes und wenn dann über ein niedriges Einkommen verfügen.

Mit 15% (Migrantinnen) und 11% (deutsche Patientinnen) lag die Arbeitslosen im Studienkollektiv relativ niedrig, denn die amtliche Statistik weist für 1997 eine Gesamtarbeitslosenquote von 15,8% aus, in der nichtdeutschen Bevölkerung betrug sie 31,9%. Es ist davon auszugehen, daß die soziale Lage der nichtdeutschen Frauen neben der eigenen Erwerbslosigkeit in stärkerem Maße auch von der Arbeitslosigkeit der Ehemänner bestimmt ist.

Nur zirka ein Drittel der türkischen Patientinnen gaben an, einen Beruf erlernt zu haben. Zwar verfügen jüngere türkische Patientinnen über eine bessere Schul- und Berufsausbildung, doch zeigt sich auch bei der Betrachtung verschiedener Altersgruppen, daß die befragten Migrantinnen über eine weit schlechtere berufliche Qualifikation verfügen als einheimische Frauen (Abb. 5.2.6).


53

Abb. 5.2.6

Während der Anteil der ausgebildeten Frauen innerhalb des deutschen Kollektivs in der jüngeren Altersgruppe bedingt durch eine u. U. noch nicht abgeschlossene Ausbildung mit ca. 64% am niedrigsten liegt, erwiesen sich innerhalb der türkischen Patientinnengruppe die jüngeren Frauen als besser qualifiziert. Allerdings verfügen auch in der Gruppe der über 30jährigen nur 35,5% über eine abgeschlossene Berufsausbildung.

5.2.4 Wohnsituation

Der überwiegende Teil der befragten Patientinnen lebte zum Zeitpunkt der Untersuchung in den westlichen Bezirken der Stadt Berlin, nur 5% der Migrantinnen gegenüber 15,6% der deutschen Patientinnen lebten in den östlichen Stadtbezirken oder in anderen Bundesländern, vor allem in Brandenburg.

Auch im Hinblick auf ihre Wohnsituation unterscheiden sich die Lebensbedingungen der beiden Vergleichskollektive deutlich. Auf Grund der Patientinnenangaben wurden Mittelwerte für die Anzahl der Kinder, die im Haushalt lebenden Personen und die zur Verfügung stehenden Zimmer pro Person für beide Patientinnengruppen berechnet. Es zeigte sich, daß den zumeist von der Personenzahl her größeren Familien der türkischen Patientinnen weniger Wohnraum zur Verfügung steht. Die Anzahl der im Haushalt lebenden Personen beträgt bei den türkischen Patientinnen 3,4, in der deutschen Gruppe 2,7 (Abb. 5.2.7).


54

Abb. 5.2.7

Die Repräsentativbefragung ’95 (Mehrländer et al. 1996 - siehe Tab. 5.2.3) und Zahlen aus Nordrhein-Westfalen bestätigen dies. Dort betrug bei einer Erhebung 1991 die durchschnittliche Wohnfläche pro Haushaltsmitglied bei Deutschen 45,4 qm, bei Türken 23,3 qm (Eryilmaz u. Jamin 1998).

Tab. 5.2.3: Haushaltsgröße nach Nationalität, Angaben in %

 

1 Person

2

3

4

5 Personen und mehr

Türkische Frauen

8,0

16,4

20,1

32,0

23,3

Deutsche (alle)

18,6

33,6

21,5

18,1

8,2

5.2.5 Familienstand

Die Repräsentativuntersuchung ’95 bzw. der Wohlfahrtssurvey 1998 ergab hinsichtlich des Familienstandes bei türkischen und deutschen Frauen folgendes Bild (Tab. 5.2.4):

Tab. 5.2.4: Familienstand türkischstämmiger Frauen in Deutschland (n= 449), in %

ledig

verheiratet

zusammenlebend mit festem Partner

geschieden

verwitwet

32,0

61,3

2,7

1,6

2,4


55

Tab. 5.2.5: Lebens- und Familienformen in Westdeutschland laut Wohlfahrtssurvey 1998 (n=2.007) in %

ledig

verheiratet

zusammenlebend mit festem Partner

geschieden

verwitwet

allein-
erziehend

sonstige

7

62

6

4

7

5

6

Die Ehe- und Partnerschaftssituation unterscheidet sich auch in unseren beiden Kollektiven (Abb. 5.2.8).

Abb. 5.2.8

Für die türkischen Frauen ist die Ehe die übliche Partnerschaftsform. Bei den deutschen Patientinnen gab immerhin ein Viertel an, unverheiratet mit einem Partner zusammenzuleben. In beiden Gruppen waren jeweils ca. 5% der Patientinnen zwar verheiratet, lebten aber nicht mit ihrem Ehemann zusammen.

Sowohl im deutschen als auch im türkischen Patientinnenkollektiv stellt bei Vorhandensein von Kindern die sogenannte Kernfamilie die übliche Familienform dar. Dennoch lassen sich weitere Unterschiede in den Familienformen bzw. in der Art des familiären Zusammenlebens aufzeigen, die sich einerseits durch einen größeren Anteil an alleinerziehenden Müttern im deutschen Kollektiv -bedingt durch die höhere Anzahl an ledigen und geschiedenen Frauen- und andererseits in der Tatsache, daß in Migrantinnenfamilien häufiger mehr als zwei Generationen in einem Haushalt zusammenleben, ausdrückt (7,8 vs. 1,6% in der deutschen Patientinnengruppe).


56

5.2.6 Mutterschaft / Kinderzahl

Der Anteil der Patientinnen, die keine Kinder hatten, betrug im deutschen Kollektiv 40,9%, im türkischen dagegen nur 26,8%. Wobei es sich hier unter Berücksichtigung der Altersverteilung in den Vergleichsgruppen bei den Patientinnen türkischer Herkunft in größerem Maße um (noch) kinderlose Frauen handelt. Die Familiengründungsphase beginnt im türkischen Kollektiv in einem früheren Lebensalter. Bei der Geburt ihres ersten Kindes waren 94,4% der türkischen Patientinnen gegenüber 66% der deutschen jünger als 26 Jahre, als sie ihr erstes Kind bekamen (Abb. 5.2.9).

Abb. 5.2.9

Darüber hinaus ist festzustellen, daß sich die Anzahl der Kinder in beiden Vergleichsgruppen signifikant unterscheidet. In Mittelwerten ausgedrückt ergibt dies einen Unterschied von 2,4 ‚Kindern pro Frau’ im türkischen gegenüber 1,8 im deutschen Kollektiv (Abb. 5.2.10).


57

Abb. 5.2.10

5.2.7 Religionszugehörigkeit / Bedeutung der Religion

Religionszugehörigkeit und Religiosität beeinflussen Einstellungen, Wertbegriffe und Verhaltensweisen. Bei einer Erkrankung kann Religiosität auch für die Krankheitsbewältigung von Bedeutung sein. Beim Vergleich der Versorgungssituation türkischer und deutscher Patientinnen, ist davon auszugehen, daß sich die Vergleichsgruppen an zwei unterschiedlichen religiösen Weltanschauungen und Wertsystemen orientieren.

Die große Mehrheit der türkischen Patientinnengruppe gehört mit 94,9% der islamischen Glaubensrichtung an, während sich 55% der Deutschen dem Christentum zugehörig fühlen (Abb. 5.2.11). Die Zahlen für das türkische Kollektiv korrespondieren mit den Angaben aus der Literatur, wo angegeben wird, daß 82-98% der in Deutschland lebenden türkischen Minderheit der islamischen Religionsgemeinschaft angehören (Özcan 1995, Mehrländer et al. 1996).


58

Abb. 5.2.11

Über die formelle Zugehörigkeit zu einer Kirche oder Glaubensgemeinschaft hinaus könnte die persönliche Bindung der Patientinnen zur Religion für ethische Fragen im Zusammenhang mit einem Klinikaufenthalts bzw. einer Erkrankung von Bedeutung sein. Die Analyse der Daten ergab, daß neben dem großen Anteil deutscher Patientinnen, die keiner Kirche angehören, ein noch größerer Teil der Patientinnen wenig mit der Religion verbunden fühlt. Nur 15,8% der deutschen Patientinnen gab eine starke/sehr starke religiöse Bindung an. Im türkischen Kollektiv ergibt sich ein völlig anderes Bild (Abb. 5.2.12).

Abb. 5.2.12


59

5.2.8 Krankenversicherung

Die nachfolgende Abbildung 5.2.13 gibt eine Überblick über den Anteil von privat-, Ersatzkassen- und AOK-versicherten Patientinnen in den Untersuchungsgruppen.

Abb. 5.2.13

Der Anteil der Patientinnen, bei denen das Sozialamt die Kosten für die Behandlung in der Universitätsfrauenklinik übernahm, war im deutschen und im türkischen Vergleichskollektiven etwa gleich groß und mit 2,1% im Durchschnitt vergleichsweise gering.

Gemessen an dem Anteil der Sozialhilfeempfänger in der Berliner Bevölkerung mit insgesamt 6,6% (Berlin-Ost 4,2%, Berlin-West 8,0%) und insbesondere im Verhältnis zur Situation im Stadtbezirk Wedding, wo 11% der Bevölkerung auf Hilfe zum Lebensunterhalt angewiesen sind, scheint die Gruppe der Sozialhilfeempfängerinnen unter den Patientinnen in der Universitätsfrauenklinik deutlich unterrepräsentiert (Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales, Jahresgesundheitsheitsbericht 1996). Es ist jedoch wahrscheinlich, daß sich in der Gruppe der als AOK-versichert eingestuften Patientinnen noch ein zusätzlicher Anteil verbirgt.


60

5.3 Diagnosegruppen

5.3.1 Schweregrad der Erkrankung

Die beiden nachfolgenden Tabellen geben die Aufnahme- und Entlassungdiagnosen der Patientinnen der beiden Untersuchungskollektive wieder (Tab. 5.3.1 und 5.3.2):

Tabelle 5.3.1: Enweisungsdiagnosen

Diagnose
(modifiziert nach ICD-10)

Ethnizität [%]


deutsch (n = 317)


türkisch (n = 262)

Mamma-Karzinom

6,6 %

1,1 %

Ovar-, Zervix-Karzinom

7,6 %

1,1 %

Zervixdysplasie

15,1 %

3,8 %

gutartige Brusterkrankung

6,0 %

3,8 %

Myom

11,4 %

8,4 %

Ovarialzyste

8,8 %

5,0 %

nichtentzündliche
Adnex-Erkrankung

14,0 %

5,7 %

entzündliche
Adnex-Erkrankung


2,5 %


5,3 %

Unterbauchschmerzen

4,7 %

9,9 %

Blutungsbeschwerden

5,0 %

5,4 %

postmenopausale Blutung

1,3 %

1,1 %

Deszensusbeschwerden

2,8 %

4,5 %

Familienplanung
(Sterilität/Sterilisierung)


6,0 %


5,3 %

Abort

1,6 %

11,5 %

Extrauteringravidität

1,9 %

4,6 %

Risikoschwangerschaft
(davon Abortus imminens)


1,3 %0


8,4 %(2,8 %)

zur Geburt

0

7,3 %

Hyperemesis gravidarum

0

5,3 %

Sonstiges

3,4 %

2,1 %

 

100 %

100 %


61

Tabelle 5.3.2: Entlassungsdiagnosen

Diagnose
(modifiziert nach ICD-10)

Ethnizität [%]


deutsch (n = 317)


türkisch (n = 262)

Mamma-Karzinom

7,9%

2,3%

Ovar-, Zervix-Karzinom

11,3%

1,9%

Zervixdysplasie

12,8%

3,4%

gutartige Brusterkrankung

4,4%

2,7%

Myom

10,1%

7,3%

Ovarialzyste

9,5%

5,3%

nichtentzündliche Adnex-Erkrankung

11,5%

3,0%

entzündlicheAdnex-Erkrankung

1,5%

5,3%

Unterbauchschmerzen

6,0%

11,5%

Blutungsbeschwerden

5,9%

6,1%

postmenopausale Blutung

0,9%

1,1%

Deszensusbeschwerden

3,2%

3,9%

Familienplanung
(Sterilität/Sterilisierung)

8,2%

6,5%

Abort

2,8%

14,3%

Extrauteringravidität

0,9%

4,6%

Risikoschwangerschaft
(davon Abortus imminens)

0,9%

7,3%
(2,0%)

zur Geburt

0

6,9%

Hyperemesis gravidarum

0

5,0%

Sonstiges

2,2%

1,6%

 

100%

100%

Um diese Vielfalt verschiedener Diagnosen für die weitere Datenauswertung handhabbar zu machen, erfolgte die Bildung von Unterkollektive zum Schweregrad der stationär behandelten Erkrankung in Form einer Zusammenfassung der Entlassungsdiagnose in den Gruppen ‚Schwangerschaftsstörungen’, ‚gutartige’ und ‚bösartige gynäkologische Erkrankungen’, was in der folgenden Tabelle anhand von Beispielen erläutert wird (Tab. 5.3.3).


62

Tab. 5.3.3: Diagnosenzuordnung nach Schweregrad der Erkrankung (Beispiele)

Schwangerschaftsstörungen

gutartige gynäkologische Erkrankungen

bösartige gynäkologische Erkrankungen

Hyperemesis gravidarum

Uterus myomatosus

Mammakarzinom

Abortus imminens

Ovarialzyste

Ovarialkarzinom

Abortus incompletus

gutartiger Ovarialtumor

Endometriumkarzinom

Missed abortion

Adnexitis

Zervixkarzinom

Schwangerschaftsdiabetes

gutartiger Mammatumor

Tubenkarzinom

Schwangerschaftshochdruck

Postmenopausenblutung

Vulvakarzinom

vorzeitige Wehentätigkeit

klimakt. Blutungsstörungen

 

unspezifische Schwangerschaftsbeschwerden

Sterilität

 

 

unklare Unterbauchschmerzen

 

Wie in der Stichprobenbeschreibung bereits erwähnt, lassen sich Unterschiede in der Verteilung des Schweregrades zwischen dem türkischen und dem deutschen Vergleichskollektiv beobachten, die eng mit der unterschiedlichen Altersverteilung in beiden Vergleichsgruppen zusammenhängen (Abb. 5.3.1). Während der Anteil der an einem Karzinom erkrankten Patientinnen in der deutschen Patientinnengruppe bei 33,1% lag, waren es in der türkischen Gruppe nur 6,9%. Bei den Schwangerschaftsstörungen verhielt sich das Zahlenverhältnis umgekehrt, hier waren es 39,7% im türkischen, aber nur 4,7% der Patientinnen im deutschen Kollektiv.

Abb. 5.3.1


63

Die Gegenüberstellung der durchschnittlichen realen Häufigkeit der drei Krankheitsgruppen auf den beiden Stationen mit der Verteilung in der Studie ergibt folgendes Bild (Tab. 5.3.4):

Tab. 5.3.4: Anteil von Patientinnen der drei Haupterkrankungsgruppen in der Studie gegenüber der tatsächlichen Gesamtzusammenseztung auf den beiden gynäkologischen Stationen (in %)

 

Deutsche
Patientinnen

Türkischstämmige
Patientinnen

 

Studie

Ist

Studie

Ist

Schwangerschaftsstörungen

4,7

16,5*

39,7

54,7**

gutartige gynäkolog. Erkr.

62,2

49,7

53,4

40,0

bösartige gynäkolog. Erkr.

33,1

33,8

6,9

5,3

Im wesentlichen ist das Studienkollektiv hinsichtlich seiner Zusammensetzung nach Diagnosen repräsentativ für die Gesamtklientel der Klinik. Deutliche Unterschiede bestehen nur bei der Diagnosegruppe ‚Schwangerschaftsstörungen’, die sich so erklären lassen:

* im deutschen Studienkollektiv sind weniger geburtshilfliche Fälle vorhanden, weil Schwangere mit Tokolyse wegen vorzeitiger Wehentätigkeit, Polamidonsubstitution, Komplikationen jenseits der 20. Schwangerschaftswoche und Wöchnerinnen nicht einbezogen wurden;

** in der Untersuchungsgruppe der Migrantinnen sind weniger geburtshilfliche Fälle hauptsächlich wegen der relativ höheren Zahl von Frauen mit einem Abort, die nicht alle in die Studie einbezogen wurden, um einen repräsentativen Anteil älterer türkischstämmiger Patientinnen ausreichend abbilden zu können


64

5.3.2 Art der Erkrankung

In der Studie wurden die Diagnosen der Patientinnen auch bezüglich der Art der Gesundheitsstörung nach somatisch bzw. eher funktionell in zwei Gruppen aufgeteilt. Die folgende Tabelle gibt anhand von Beispielen einen Überblick über die vorgenommene Zuordnung der Diagnosen (Tab. 5.3.5).

Tab. 5.3.5: agnosenzuordnung (Beispiele)

somatisch

eher funktionell (psychosomatisch)

Karzinome

chronisch rezidivierende Unterbauchschmerzen

gutartige Tumoren

unspezifische Schwangerschaftsbeschwerden

Adnexitis

Hyperemesis gravidarum

Postmenopausenblutung

Abortus imminens

Ovarialzyste

vorzeitige Wehentätigkeit

Beim Vergleich der bei der türkischen und deutschen Patientinnengruppe diagnostizierten Erkrankungen waren deutliche Unterschiede festzustellen. So wurden 17,2% der befragten türkischen Patientinnen gegenüber 10% der deutschen Patientinnengruppe aufgrund einer eher funktionell / psychosomatisch bedingten Diagnose stationär behandelt (Abb. 5.3.2).

Abb. 5.3.2

Die Betrachtung der Erkrankungsart unter Berücksichtigung des Lebensalters der Patientinnen ergab ebenfalls signifikante Unterschiede zwischen jüngeren und älteren Frauen (Abb. 5.3.3). Dies läßt sich vor allem durch den insgesamt höheren Anteil von eher als funktionell bedingt diagnostizierten Erkrankungen bei den jüngeren Pa


65

tientinnen, die aufgrund von Schwangerschaftsstörungen auf den gynäkologischen Stationen behandelt wurden.

Abb. 5.3.3

Die Betrachtung weiterer Unterkollektive (Bildungsgrad der Patientinnen, Ort ihrer Schulbildung, Gesundheitswissens, ihre allgemeine Lebenszufriedenheit) brachte keine signifikanten Unterschiede in der Ausprägung des Anteils von psychosomatisch mitbedingten Erkrankungen.

Bei den türkischstämmigen Patientinnen zeigt sich weder bei einer Aufschlüsselung nach dem Migrationsstatus noch nach ihrem Lebensalter oder dem Ort ihres Aufwachsens (Deutschland oder Türkei) ein Einfluß auf die Art ihrer gynäkologischen Erkrankung, d. h. keine höhere Frequenz eher funktionell oder psychosomatisch (mit-) bedingter Störungen.

5.4 Subjektives Wohlbefinden

5.4.1 Zufriedenheitsbewertung in den Studienkollektiven

Der Grad des subjektiven Wohlbefindens hängt davon ab, wie Menschen ihre Lebensbedingungen wahrnehmen und bewerten, wie zufrieden sie damit sind, welche Ängste und Sorgen sie haben. Die Bewertung ist unterschiedlich und hängt ab von der Wahrnehmung der Bereiche Familie, Arbeit usw. im Zusammenhang mit der jeweiligen objektiven Situation, d. h., mit einem hohen Einkommen ist man in der Regel zufriedener als mit einem niedrigen. Untersuchungen haben gezeigt, daß es besonders starke Unterschiede hinsichtlich des subjektiven Wohlbefindens zwischen Erwerbstätigen und Arbeitslosen gibt - fast 25% der Arbeitslosen sind eher unzufrieden, aber nur 6% der Erwerbstätigen. Frauen sind zumeist ein wenig unzufriedener


66

als Männer mit ihrer Lebenssituation (Bulmahn u. Habich 1997). Auch diejenigen, die sich in der gesellschaftlichen Statushierarchie relativ weit unten einstufen, sind eher unzufrieden (Bulmahn 2000).

In der Regel sind ältere Menschen, was Lebensstandard, Wohnung und Einkommen betrifft, zufriedener als junge. Nur hinsichtlich ihrer Gesundheit sind die älteren unzufriedener.

Mit ihrem allgemeinen Lebensstandard und der Gesundheit sind Personen mit höherer Bildung zufriedener, während sie alle anderen Aspekte des subjektiven Wohlbefindens schlechter bewerten (Spellerberg 1997).

Zufriedenheitswerte können nach Spellerberg (1997) als Maßstab für Ungleichheiten in der Gesellschaft herangezogen werden. Der Vergleich des subjektiven (Wohl-) Befindens verschiedener Bevölkerungsgruppen gibt Aufschluß darüber, welche Gruppen in der Gesellschaft zu den eher privilegierten oder den eher unterprivilegierten im Hinblick auf das subjektive Wohlbefinden zählen. Neben Hinweisen auf die ‚vertikale’ Rangordnung (Einkommen, Bildung) sind auch Rückschlüsse auf ‚horizontale’ Differenzen möglich.

Wie im Sozio-ökonomischen Panel, einer repräsentativen Längsschnitterhebung zur empirischen Beobachtung des sozialen Wandels in Deutschland, in der seit 1984 eine Ausgangsstichprobe von rund 12.000 Personen in der früheren Bundesrepublik und West-Berlin jährlich befragt wird, verwendeten wir ein Untersuchungsinstrument, das die subjektive Zufriedenheit der Patientinnen mit ihrer Lebenslage anhand der Aspekte Wohnsituation, Einkommen, berufliche Situation, familiäre Situation, Gesundheit sowie allgemeine Lebenszufriedenheit erfragt (Frick u. Wagner 1995). Die Patientinnen bewerteten ihr subjektives Befinden anhand einer hier üblichen 11er-Skala, die von 0 = ‚ganz und gar unzufrieden’ bis 10 = ‚ganz und gar zufrieden’ reichte.

Die türkischen Patientinnen bewerteten ihre Wohnsituation, ihre Einkommenslage und Arbeitssituation ebenso wie ihre allgemeine Lebenssituation zwar tendenziell schlechter als die Patientinnen der deutschen Vergleichsgruppe. Statistisch signifikante Unterschiede (p < 0,05) ergaben sich aber nur bezüglich der subjektiven Zufriedenheit mit der Einkommens- und der beruflichen Situation. Etwas zufriedener bewerteten türkische Patientinnen ihr gesundheitliches Befinden, deutlich zufriedener ihre Familiensituation (Abb. 5.4.1).


67

Abb. 5.4.1

Bei einem vorsichtigen Vergleich der von den Patientinnen angegebenen subjektiven Situationsbewertung mit ihrer tatsächlichen sozialen, familiären und gesundheitlichen Lage kann man im Prinzip feststellen, daß die unterschiedliche subjektive Zufriedenheitsbewertung mit Unterschieden in der objektiven Lebenslage der Vergleichskollektive korrespondiert. Während die sozioökonomische Lage der befragten Migrantinnen (Bildungsstand, berufliche Integration, Wohnsituation) in der Regel schlechter ist, dürften im Bereich Familie (vermeintlich stabilere Familienverhältnisse) und Gesundheit (mehr jüngere Patientinnen, weniger bösartige Erkrankungen) eher günstigere Bedingungen vorhanden sein.

5.4.2 Vergleich der Daten des Sozio-ökonomischen Panels (SOEP) mit den Zufriedenheitswerten der befragten Patientinnen

Da der von uns verwendete Fragebogen nach dem Pretest hinsichtlich der Variablen leicht modifiziert (Weglassen der Frage nach ‚Lebensstandards’ und nach dem ‚Leben in 5 Jahren’ sowie hinzufügen der Variable ‚Familie’) wurde, sind in der folgenden Tabelle nur die mit dem SOEP 1995 (insgesamt 500 befragte Haushalte mit ca. 1.600 befragten Personen) vergleichbaren Ergebnisse auf der Grundlage von Mittelwerten der 11er Skala dargestellt.


68

Tab. 5.4.2: Bewertung von Aspekten der Lebenszufriedenheit (nach Frick u. Wagner, 1996, Datenbasis: SOEP 1995)

Zufriedenheit mit

Deutsche

- West -

Deutsche Patientinnen

(eig. Studie)

Zugewanderte aus ‚klassischen’ Anwerbeländern

türkische

Patientinnen

(eig. Studie)

alle Ausländer

- West -

Wohnsituation

7,6

7,1

6,0

6,8

7,1

Gesundheit

6,4

5,1

5,0

5,5

6,5

Lebensstandard

7,2

 

7,4

 

6,6

Einkommen

6,5

5,6

5,9

4,5

5,9

allg. Lebens
zufriedenheit


7,0


7,0


7,1


6,6


6,8

Lebenssituation in 5 Jahren


6,9

 


7,3

 


7,2

* Mittelwert einer 11stufigen Skala : 0 = völlig unzufrieden bis 10 = völlig zufrieden / 6-10 = eher zufrieden)

Bei dieser Gegenüberstellung muß natürlich berücksichtigt werden, daß das SOEP-Kollektiv nach epidemiologischen Kriterien zusammengestellt wurde, während das Klinikkollektiv nicht in allen Belangen repräsentativ ist. Die Beeinträchtigung der Gesundheit, die zur Klinikaufnahme geführt hat, dürfte die in beiden kollektiven schlechtere Bewertung der Zufrieden mit der eigenen Gesundheit ausreichend erklären.

Folgende weitere Unterschiede sind auffällig: Die befragten türkischen Patientinnen bewerten ihre Wohnsituation relativ gut. Die Zufriedenheit mit dem Einkommen ist in beiden Patientinnenkollektiven gering als unter den Befragten des SOEP. Nicht ohne Einfluß dürfte sein, daß in unsere Klinik-Studie nur Frauen einbezogen wurden.


69

5.4.3 Einflußfaktoren auf die Lebenszufriedenheit

Um der Frage nach möglichen Einflüssen auf die Lebenszufriedenheit nachzugehen, wurden die Patientinnendaten unter Berücksichtigung verschiedener Unterkollektive (Ethnizität, Lebensalter, Art der Gesundheitsstörung - somatisch / eher funktionell, Schweregrad der Erkrankung) ausgewertet (Tab. 5.4.3).

Tab. 5.4.3: Einflußfaktoren auf die Zufriedenheitsbewertung

Zufriedenheit mit dem aktuellen Leben im allgemeinen

Mittelwert

deutsches Patientinnenkollektiv (n=314)

türkisches Patientinnenkollektiv (n=236)

7,0

6,6

alle Patientinnen < 30 Jahre alt (n=156)

alle Patientinnen 30-50 Jahre alt (n=272)

alle Patientinnen > 50 Jahre alt (n=112)

7,1

6,8

6,1

Pat. mit Schwangerschaftsstörungen (n=108)

Pat. mit gutartigen gyn. Erkrankungen (n=318)

Pat. mit bösartigen gyn. Erkrankungen (n=114)

7,2

6,7

6,4

Pat. mit somatischer Erkrankung (n=466)

Pat. mit eher funktionell bedingter Erkrankung (n=74)

6,8

6,5

Auf Unterschiede der Mittelwerte im Hinblick auf die Ethnizität der Patientinnen wurde bereits hingewiesen. Bezüglich des Lebensalters zeigt sich eine größere Zufriedenheit der jüngeren gegenüber den älteren Patientinnen des Gesamtkollektivs. Ein in etwa dem Schwergrad der Erkrankung entsprechendes Absinken des Zufriedenheitsmittelwertes läßt sich nachweisen (Schwangerschaftsstörungen > gutartige > bösartige Erkrankungen).

Eine Analyse auf der Grundlage der Diagnosen-Zuordnung zu somatischen bzw. eher funktionell / psychosomatisch bedingten Erkrankungen zeigte einen geringfügig niedrigeren Wert der Zufriedenheit bei Patientinnen mit gynäkologischen Störungen ohne Organbefund.

Während sich die subjektive Lebenszufriedenheit beider Patientinnengruppen in einzelnen Bereichen zum Teil deutlich unterscheidet, gleicht sich dies in der Gesamtbewertung ihrer aktuellen Lebenssituation wieder aus. So bewerteten 68,2% der einheimischen Frauen und 62,1% der Migrantinnen ihr aktuelles Leben mehrheitlich als eher positiv. Es konnten zwar leichte Unterschiede zwischen den türkischen und


70

deutschen Patientinnen festgestellt, aber keine statistische Signifikanz im Vergleich der beiden ethnischen Gruppen nachgewiesen werden. Die folgende Grafik zeigt die einzelnen Bewertungen beider Patientinnenkollektive auf der 11stufigen Skala von 0 (‚ganz und gar nicht zufrieden’) bis 10 (‚ganz und gar zufrieden’) im Detail (Abb. 5.4.2 ).

Abb. 5.4.2

Deutlich unterscheidet sich das subjektive Befinden bei der gesonderten Betrachtung des Lebensalters der Patientinnen. Es zeigt sich, daß, anders als in anderen Studien, wo ältere Befragte etwas zufriedener als jüngere waren (Bulmahn 2000), nur 54,5% der über 50jährigen Patientinnen gegenüber 66,2% der 30- bis 50jährigen, aber 72,4% der unter 30jährigen Frauen ihre allgemeine Lebenssituation eher positiv bewerten (p<0,05), d. h. die älteren Frauen unzufriedener als die jüngeren waren. Auf der Grundlage von Mittelwerten der 11stufigen Skala differierten die Werte zwischen 6,1 in der Gruppe der älteren Patientinnen über 6,8 in der mittleren Altersgruppe und 7,1 im jüngeren Patientinnenkollektiv.

Betrachtet man die allgemeine Zufriedenheit der Frauen vor dem Hintergrund ihrer Erwerbslage und ihres Bildungsstandes, so lassen sich hier signifikante Unterschiede zwischen den Vergleichskollektiven feststellen. Mit ihrer Lebenssituation ‚eher zufrieden’ sind in der unteren und mittleren Erwerbsgruppe ca. 69%, in der höheren Erwerbsgruppe jedoch fast 82%. Unter arbeitslosen und Hausfrauen liegt der Anteil bei ca. 63%.

Die subjektive Lebenszufriedenheit steigt graduell mit dem Bildungsgrad an. Nur


71

40,8% der Frauen, die nie eine Schule besucht haben, äußerten sich eher zufrieden mit ihrer allgemeinen Lebenssituation gegenüber 77,2% der Frauen in der Gruppe mit den höchsten Bildungsabschlüssen. Diese Resultate werden durch Ergebnisse des siebenten Wohlfahrtssurvey 1998, der eine Stichprobenumfang von 3.042 Befragten hatte und von Infratest in Form computergestützter Interviews durchgeführt wurde, bestätigt (Bulmahn 2000, Böhnke 2000).


72

5.5 Migrationsspezifische Aspekte im türkischen Patientinnenkollektiv

5.5.1 Die Heterogenität der ‚Türkin in der Migration’

Zur vergleichenden Analyse der Versorgungssituation gynäkologisch erkrankter deutscher und türkischer Patientinnen ist eine genauere Betrachtung des türkischen Patientinnenkollektivs erforderlich, da Einflußfaktoren auf die Gesundheit, wie z. B. soziale Ungleichheit, auch innerhalb dieser Migrantinnengruppe heterogen verteilt sind. Zusätzlich zu klassischen soziodemographischen Parametern wie Bildungsgrad und Sozialstatus haben hier auch Aspekte wie der Grad der Integration in die Aufnahmegesellschaft, die Kenntnisse der deutschen Sprache u. a. Einfluß. Da der seit fast 40 Jahren anhaltende Zuwanderungs- und Niederlassungsprozeß in Deutschland individuell recht unterschiedlich verlaufen sein kann, haben Faktoren wie Migrationsgründe, Alter bei der Einreise oder auch die Aufenthaltsdauer in Deutschland verschiedene Migrationstypologien hervorgebracht.

Anhand der Ergebnisse aus dem modifizierten und erweiterten Fragebogen zur Migration und Akkulturation (Günay u. Haag 1990) läßt sich ein genaueres Bild des türkischen Patientinnenkollektivs zeichnen. Darüber hinaus waren die Ergebnisse dieses Fragebogens Basis für die Bildung von entsprechenden Unterkollektiven in der türkischen Patientinnengruppe für die weitere Datenauswertung.

5.5.2 Akkulturationsgrad und Migrationsstatus

5.5.2.1 Akkulturationsgrad

Für die Auswertung der Daten zur Versorgungssituation in der Klinik wurde auf der Grundlage der migrationsspezifischen Variablen sowohl der Grad der Akkulturation als auch der Migrationsstatus der Frauen definiert. Grundlage für die Abschätzung des Akkulturationsgrades waren die Variablen deutsche Sprachkenntnisse, Kontakte außerhalb der Familie, Kontakte zu Deutschen, nationale Identität, Kontakte zum Herkunftsland, Rückkehrwünsche, bevorzugte Wohngegend, in der Familie (zumeist) gesprochene Sprache, bevorzugte Massenmedien und die Bewertung des Lebens in Deutschland (modif. Fragebogen nach Günay u. Haag 1990). Die Beantwortung der Fragen wurden mittels eines Scores (je Frage 1-3 Punkte) als weniger oder mehr akkulturiert bewertet. Die Abbildung 5.5.1 zeigt die Verteilung der im Untersuchungskollektiv auf einer Skala minimal (11 Punkte = wenig akkulturiert) und maximal (33 Punkte = stark akkulturiert) erreichten Punkte.


73

Abb. 5.5.1

Die Mehrheit der Patientinnen des türkischen Kollektivs lag mit im mittleren Spektrum zwischen 15 und 25 Punkten, während nur 9% mit weniger als 15 Punkten als sehr wenig akkulturiert und nur 8,5% mit mehr als 25 Punkten als stark akkulturiert bezeichnet werden könnten. Als Grenzwert wurde jedoch der Median (=20 Punkte) festgelegt, um nunmehr vereinfachend zwischen ‚mehr’ (ge 20 Punkte) und ‚weniger akkulturierten’ (< 20 Pkt.) Frauen unterscheiden zu können.

Die Tabelle 5.5.1 schlüsselt für einige Fragestellungen die Verteilung von mehr oder weniger akkulturierten Migrantinnen z. T. im Sinne einer Rangliste auf.

Tab. 5.5.1: Gruppenzuordnung nach dem Akkulturationsgrad

 

weniger akkulturierte Migrantinnen (%)

mehr akkulturierte Migrantinnen (%)

Erwerbsstatus - untere Erwerbsgruppe

(p=0,000) mittlere Erwerbsgruppe

höhere Erwerbsgruppe

43,5

7,1

0

56,5

92,9

100

Migrationsstatus - nachgezogenen Ehefr.

(p=0,000) 1.Generation

2. Generation

89,5

68,2

26

10,5

31,8

74

gutes/sehr gutes Verständnis mündlicher Informationen und Aufklärung (p=0,000)

47,6

77,7

gutes/sehr gutes Verständnis schriftlicher Informationen und Aufklärung (p=0,076)

55,8

70,6

gute/sehr gute Verständigungsfähigkeit auf deutsch in der Klinik (Selbsteinschätzung) (p=0,000)

19,2

82,6

Interesse/starkes Interesse an den Vorgängen im eigenen Körper (p=0,007)

27,6

16

gute/sehr gute Kenntnisse über weibliche Körperfunktionen (Selbsteinschätzung) (p=0,236)

35,6

39,4


74

5.5.2.2 Migrationsstatus

Für eine detailliertere Betrachtung der türkischen Patientinnengruppe ist neben dem so definierten ‚Akkulturationsgrad’ der Migrantinnen der ‚Migrationsstatus’ eine wichtig Basisvariable. Eine allgemeingültige Festlegung der Migrationsgenerationen existiert jedoch bisher nicht (siehe Kapitel 2.2). Wir berücksichtigten für unsere empirisch begründete Definition das Alter bei der Einreise, den Einreisemodus und das aktuelle Lebensalter, um zur Bildung folgender vier Untergruppen zu kommen:

Tab. 5.5.2

1. Migrantinnengeneration

> 15 Jahre in Deutschland
zum Ehemann gekommen (Famlienzusammenführung)
oder Arbeitsanwerbung

2. Migrantinnengeneration

< 15 Jahre bei Einreise nach Deutschland -
mit oder zu den Eltern gekommen oder
in Deutschland geboren

nachgezogene Ehefrauen

< 15 Jahre in Deutschland;
zum Ehemann durch Heirat gekommen

sonstige

politische Flüchtlinge, Studentinnen, Besucherinnen

Die Gruppe der ‚sonstigen’ Migrantinnen ist sehr heterogen zusammengesetzt und zahlenmäßig klein, so daß sie in der Datenauswertung zumeist nicht berücksichtigt wird.

Unter Berücksichtigung des Migrationsstatus der Frauen ergibt sich folgende Verteilung im türkischen Patientinnenkollektiv (Abb. 5.5.2 ):

Abb. 5.5.2


75

Etwa ein Drittel der türkischen Patientinnen unseres Untersuchungskollektivs gehören der sogenannten ersten Migrantinnengeneration an, die entweder durch Anwerbung oder als Familienangehörige in den 70er oder 80er Jahren zu ihrem Ehemann nach Deutschland kamen und seit mehr als 15 Jahren hier leben. Die zweite Migrantinnengeneration, die in Deutschland geboren oder aufgewachsen ist, macht 42,8% der türkischen Patientinnengruppe aus. Etwa ein Fünftel der Patientinnen sind aus der Türkei im Rahmen einer Heirat mit einem Mann der zweiten Migrantengeneration zugezogene Ehefrauen.

Die älteren Frauen sind erwartungsgemäß in der Regel Migrantinnen der ersten Generation. Die jüngeren Patientinnen sind Frauen, die in Deutschland geboren oder aufgewachsen sind, oder es handelt sich um nachgezogene Ehefrauen (Abb. 5.5.3).

Abb. 5.5.3

Der Anteil der türkischstämmigen Frauen, die nie eine Schule besucht haben, unterscheidet sich je nach Migrationsstatus und liegt bei der ersten Migrantinnengeneration bei etwa 27%. In der Gruppe der jüngeren aus der Türkei zugezogenen Ehefrauen beträgt er 6% (Abb. 5.5.4). Unter den jüngeren türkischen Patientinnen ist zwischen den Frauen zu unterscheiden, die als Migrantentöchter in der Regel die Schule in Deutschland besucht und abgeschlossen haben (81,7%) und neu zugezogenen Schwiegertöchtern bzw. Ehefrauen, die zu knapp 90% ihre Schulausbildung in der Türkei absolviert haben.


76

Abb. 5.5.4

Das Land der Schulbildung bzw. ob überhaupt eine Schulausbildung vorhanden war, beeinflußte den Bearbeitungsmodus und die Präferenz für die türkische oder deutsche Sprachversion der Fragebögen wesentlich. Während über die Hälfte der Patientinnen der ersten Migrantinnengeneration (54,9%) den Fragebogen mündlich mit Unterstützung ausfüllten, waren es im Kollektiv der zugezogenen Ehefrauen 22,4% und in der zweiten Migrantinnengeneration 13,8%. Migrantinnen der ersten Generation und die zugezogenen Ehefrauen bevorzugten die türkische Sprachversion, während in der zweiten Generation der deutschsprachige Fragebogen vorgezogen wurde (Abb. 5.5.5).

Abb. 5.5.5


77

Der Ort der Schulbildung, die Aufenthaltsdauer in Deutschland und das Vorhandensein einer Schulausbildung wirken sich direkt auf die deutschen Sprachkenntnisse der Patientinnen aus. So geben 77,1% der zugezogenen Ehefrauen, 47,6% der ersten Migrantinnengeneration und 3,7% der zweiten Migrantinnengeneration an, geringe Deutschkenntnisse zu haben. In der Gruppe mit der höchsten Analphabetinnenrate, der ersten Migrantinnengeneration, finden sich trotz langjähriger Aufenthaltsdauer in Deutschland nur 12,2% Frauen, die ihre deutschen Sprachkenntnisse als ‚gut/sehr gut’ einschätzten. Unter den nachgezogenen Ehefrauen ist der Anteil der gut/sehr gut deutsch sprechenden Frauen mit 2,1% noch niedriger (Abb. 5.5.6).

Abb. 5.5.6

Auffällig ist der hohe Anteil von 79,5% Hausfrauen bei den zugezogenen Ehefrauen, der in der Gruppe sonstige nur 46,7%, in der ersten Migrantinnengeneration 33,8 und in der zweiten 25% beträgt. Die mittlere und höhere Erwerbsgruppe erreicht in der Gruppe der zweiten Migrantinnengeneration mit 12,5% seinen höchsten Anteil.

Insgesamt liegt der Anteil der Erwerbstätigen in dieser Gruppe mit 36,6% noch vor dem in der ersten Migrantinnengeneration, wo er 31,1% erreicht. Insgesamt ist dies allerdings im Vergleich mit den deutschen Patientinnen, wo die Erwerbstätigen trotz der unterschiedlichen Altersstruktur 55,3% ausmachen, eine geringe Rate.

Die Einkommensquellen der nichterwerbstätigen Frauen unterscheiden sich bedingt durch ihren Migrationsstatus. Während zugezogene Ehefrauen überwiegend als Hausfrauen vom Einkommen ihrer Ehemänner leben, haben die Migrantinnen der


78

ersten bzw. zweiten Generation auf der Grundlage eigener Erwerbstätigkeit Ansprüche auf Renten bzw. Arbeitslosengeld erworben.

Der Anteil der arbeitslosen Frauen der zweiten Migrantinnengeneration ist mit 22,1% fast doppelt so hoch wie im deutschen Gesamtkollektiv (11,7%). Ein Grund dafür dürften ausländerrechtliche Bestimmungen sein, die die Erwerbstätigkeit des in Deutschland lebenden Partners bzw. der Partnerin zur Bedingung für die Familienzusammenführung machen und die Arbeitsaufnahme der zugezogenen Ehepartner in den ersten 5 Jahren des Aufenthalts verbieten bzw. einschränken. Die neu zugezogenen Ehefrauen haben so bedingt durch die Festlegung auf Familie und Hausarbeit nur eingeschränkte Spracherwerbs- und Integrationsmöglichkeiten.

Abb. 5.5.7

5.5.2.3 Beziehung zwischen Migrationsstatus und Akkulturationsgrad

74% der Patientinnen der zweiten Migrantinnengeneration, 31,8% der ersten Migrantinnengeneration und 10,5% der neu nachgezogenen Ehefrauen können der Kategorie ‚eher akkulturiert’ zugeordnet werden (Abb. 5.5.8).


79

Abb. 5.5.8

Die Daten zeigen, daß sich soziale Lage und die Bildungssituation von Migrantinnen und einheimischen Frauen deutlich unterscheiden. Aber auch innerhalb des türkischen Kollektivs bestehen Unterschiede, wobei die Daten zeigen, daß für die zweite Migrantinnengeneration das Aufwachsen in Deutschland nicht immer gleichbedeutend mit dem Erreichen eines guten Bildungsniveaus ist.

5.5.3 Einreisealter und Aufenthaltsdauer

Zwei Drittel der befragten türkischstämmigen Patientinnen lebten zum Zeitpunkt der Studie seit mehr als 15 Jahren in Deutschland (Mittelwert 18 Jahre). Die Frauen reisten im Durchschnitt mit 17,9 Jahren nach Berlin bzw. Deutschland ein. Die Tabelle stellt die Verteilung der Aufenthaltsdauer in türkischen Gesamtpopulation in Berlin der in unserem Studienkollektiv gegenüber. Die unterschiedlichen Prozentsätze lassen sich z. B. dadurch erklären, daß länger in Deutschland lebende Migrantinnen inzwischen auch vom Lebensalter her zu den älteren Jahrgängen mit einer höheren Morbiditätsrate zählen und sich somit eher in einer Klinik finden lassen, als jüngere Frauen. Insbesondere die jüngeren nachgezogenen Ehefrauen halten sich ja zumeist erst relativ kurze Zeit in Berlin auf (Tab. 5.5.3).


80

Tab. 5.5.3: Aufenthaltsdauer türkischer Staatsangehöriger in Berlin zum 31.12.1997 (lt. Bericht zur Integrations- und Ausländerpolitik 1996/97 des Senats von Berlin) und im Studienkollektiv (in Jahren)

Aufenthaltsdauer (in Jahren)

Türkische Staatsangehörige in Berlin (n=96.601)
-absolute Zahlen -



- in % -

Türkischstämmige Patientinnen der Studie (n= 248)
- in % -

< 5

20.563

21,3

11,9

5-10

16.799

17,4

15,4

10-20

27.409

28,4

26,9

> 20

31.830

32,9

45,8

Fast die Hälfte der befragten Frauen ist in der Lebensphase zwischen 16-25 Jahren, also als junge Erwachsene, immigriert. Nur etwas mehr als ein Zehntel der Frauen waren bei der Einwanderung älter als 26 Jahre (Abb. 5.5.9).

Abb. 5.5.9

5.5.4 Herkunftsregionen

14,2% der befragten türkischstämmigen Patientinnen in der Stichprobe wurden in Berlin bzw. einer anderen deutschen Stadt geboren (Abb. 5.5.10). Unter allen 137.111 in Berlin lebenden türkischen Staatsangehörigen sind 40.500, d. h. 29,5%, hier geboren (lt. Bericht zur Integrations- und Ausländerpolitik 1996/97 des Senats von Berlin).

Für die in der Türkei geborenen Frauen sollen die verschiedenen Herkunftsregionen innerhalb der Türkei näher aufgeschlüsselt werden, da innerhalb der Türkei sehr unterschiedliche Lebensbedingungen existieren, die durch ein starkes Ost-West-Gefälle


81

mit infrastruktureller Unterentwicklung des Ostens auch im Hinblick auf das Bildungs- und Gesundheitswesen charakterisiert sind.

Abb. 5.5.10

Drei der jüngeren Frauen im türkischen Kollektiv waren im europäischen Ausland (Frankreich, Österreich, Niederlande) in einer Migrantenfamilie aufgewachsen und nach der Eheschließung mit einem in Deutschland lebenden Partner nach Berlin gekommen.

5.5.5 Einwanderungsmodus

28,3% der befragten Türkinnen kamen als Kinder mit oder zu ihren Eltern nach Berlin. 10,1% der Patientinnen wurden in den frühen 70er Jahren selbst als Arbeitskräfte angeworben. Die größte Gruppe der Frauen kam im Rahmen der Familienzusammenführung zu ihrem Ehemann (Abb. 5.5.11).


82

Abb. 5.5.11

5.5.6 Staatsangehörigkeit der türkischstämmigen Patientinnen

Auch hinsichtlich der Staatsangehörigkeit zeigen sich Differenzen im türkischen Kollektiv, denn 22,9% der Patientinnen dieser Gruppe sind deutsche Staatsbürgerinnen (geworden). Weitere 13,8% gaben an, sich derzeit in einem Einbürgerungsverfahren zu befinden.

Abb. 5.5.12

5.5.7 Ethnische Selbstidentifizierung

Ein relativ weit gefächertes Antwortbild zeigt sich auf die Frage nach der eigenen ethnischen Identifikation in der Gruppe. Während 68% der türkischen Patientinnengruppe sich eindeutig als Türkinnen definierten und die Antwortmöglichkeit ‚Ich


83

fühle mich türkisch’ wählten, bezeichneten sich 17,2% als ‚halb deutsch, halb türkisch’. Für eine freie, von den Vorgaben abweichende Antwortmöglichkeit entschieden sich 12,4% der Frauen. Die Mehrheit dieser Frauen gehört der kurdischen Bevölkerungsgruppe an (Abb 5.5.13).

Abb. 5.5.13

Signifikante Unterschiede bezüglich der eigenen Identifikation ergeben sich bei der genaueren Betrachtung in den unterschiedlichen Altersgruppen. So liegt der Anteil der Patientinnen, die sich eher als Türkin bezeichnen, in der Altersgruppe der unter 30jährigen bei 67%, in der Gruppe der 30- bis 50jährigen bei 65% und in der Gruppe der über 50jährigen bei 82,8% der befragten türkischstämmigen Frauen. Die meisten Frauen, die sich als ‚ganz anders’ definierten, waren mit 19% in der Gruppe der 30- bis 50jährigen zu finden.

5.5.8 Lese- und Schreibfähigkeit der Migrantinnen

Auch in bezug auf die deutschen Sprachkenntnisse zeichnet sich das türkische Patientinnenkollektiv durch Heterogenität aus. Anhand der von den Patientinnen gewählten sprachlichen Version des Fragebogens (deutsch oder türkisch) und des mündlichen bzw. schriftlichen Bearbeitungsmodus wurden Rückschlüsse über Sprachpräferenz und sichere Sprachkompetenz sowie Lese- und Schreibfähigkeit in der einen oder anderen Sprache gezogen.


84

Während verständlicherweise alle deutschen Patientinnen die deutschsprachige Fragebogenversion wählten, entschieden sich im türkischen Patientinnenkollektiv 38,6 % für die deutsche und 61,4 % für die türkischsprachige Fassung, was Hinweise auf die unterschiedliche Sprachkompetenz im türkischen Kollektiv gibt.

Die folgende Grafik zeigt die Verteilung der Lese- und Schreibfähigkeit und die Sprachpräferenz bei der Bearbeitung der Fragebögen im türkischen Patientinnenkollektiv (Abb 5.5.14).

Abb. 5.5.14

Der Anteil der Patientinnen mit begrenzten Lese- und Schreibkenntnissen betrug im türkischen Patientinnenkollektiv etwa 30%, während im deutschen Vergleichskollektiv nur 4 von 320 Patientinnen eine Hilfe beim Ausfüllen des 30seitigen Fragebogenpakets benötigten. Drei Viertel dieser türkischen und alle betreffenden deutschen Patientinnen wurden bei der schriftlichen Bearbeitung der Fragebögen von Projektmitarbeitern unterstützt, bei den restlichen befragten Migrantinnen übernahmen Angehörige (erwachsene Töchter/Ehemänner usw.) die lese- und schreibtechnische Unterstützung bei der Befragung. Die Abbildung gibt einen Überblick über den Bearbeitungsmodus und die Verteilung der Sprachpräferenz im türkischen Kollektiv (Abb. 5.5.15).


85

Abb. 5.5.15

Auffällig war, daß 7,6% dieser Gruppe die mündliche Befragung in deutscher Sprache bevorzugte. Es handelte sich hierbei vorwiegend um Angehörige ethnischer Minderheiten aus der Türkei, die lange in Berlin leben und neben ihrer Muttersprache besser deutsch als türkisch beherrschen, aber auch um einige junge Frauen, die in Deutschland aufgewachsen und zur Schule gegangen sind, aber hinsichtlich ihrer Alphabetisierung offenbar durch die Lücken des hiesigen Bildungssystems ‚gerutscht’ sind (Abb. 5.5.16).

Abb. 5.5.16


86

Der Anteil der Halb- oder Analphabetinnen in der jüngeren Altersgruppe unter 30 Jahren (u. a. nachgezogene Ehefrauen) liegt bei knapp 12%, steigt in der mittleren Altersgruppe an und erreicht unter den über 50jährigen Frauen einen Anteil von 72,4%. Bei diesen Zahlen sind die Frauen, die den Fragebogen mündlich in deutscher oder türkischer Sprache beantwortet haben, zusammengefaßt.

Die Entwicklung der Alphabetisierungsquote in der Türkei in den vergangenen 50 Jahren zeigt bei Frauen einen wesentlich geringeren Anteil an Lese- und Schreibkundigen als bei den Männern, aber auch eine kontinuierliche Steigerung des Alphabetisierungsgrades (Tab. 5.5.4). Vor diesem Hintergrund läßt sich einerseits verstehen, warum unter den Analphabetinnen mehr ältere Frauen sind, andererseits zeigt sich aber auch, daß Analphabetismus auch in den 90er Jahren in der Türkei nicht ganz selten ist und daß sich so z. B. entsprechende Probleme bei den nachgezogenen Ehefrauen erklären lassen.

Tab. 5.5.4: Entwicklung der Alphabetisierungsquote in der Türkei (1940-1990); (in %)
Quelle: DIE (1994) Istatistik Göstergeler 1923 - 1992

Jahr

Frauen

Männer

Insgesamt

1940

1950

1960

1970

1980

1990

12,9

19,4

24,8

41,8

54,7

72,0

36,2

45,5

53,6

70,3

80,0

88,8

24,5

32,5

39,5

56,2

67,5

80,5

Betrachtet man die Lese- und Schreibfähigkeit der Patientinnen im Zusammenhang mit ihrem Bildungsgrad (Abb. 5.5.17), so zeigt sich, daß alle Frauen, die nie eine Schule besucht haben, Hilfe beim Ausfüllen der Fragebögen benötigten.


87

Abb. 5.5.17

Der jeweils ca. 6%ige Anteil an Patientinnen, die einen Schulabschluß angaben, den Fragebogen aber nicht alleine ausfüllten, überrascht, kann aber damit erklärt werden, daß in einzelnen Fällen die Bereitschaft an der Studie teilzunehmen durch das Angebot der mündlichen Abfrage - und damit dem Angebot zu einer direkten persönlichen Kommunikation - erhöht werden konnte.

5.5.9 Deutsche Sprachkenntnisse

Deutsche Sprachkenntnisse, die Mediennutzung und das Freizeitverhalten von Zuwanderern lassen Rückschlüsse auf Fortschritte beim Integrationsprozeß zu. Gleichzeitig haben deutsche Sprachkenntnisse eine Schlüsselrolle als Zugangsvoraussetzung zu Bildungschancen, zum Arbeitsmarkt und nicht zuletzt zu den Einrichtungen und Angeboten des Gesundheitswesen. Kenntnisse der deutschen Sprache stellen für die ausländische Bevölkerung also einen der wichtigsten Faktoren zur Integration in die deutsche Gesellschaft dar. Für eine Messung von Sprachkenntnissen gibt es jedoch keinen allgemeingültigen Indikator, der objektiv feststellt, wie gut oder schlecht jemand die deutsche Sprache beherrscht. Sprachkenntnisse werden deshalb mittels Selbsteinschätzung der Migranten ermittelt (Mehrländer 1996).

Gemessen am subjektiven Eindruck hat die Fähigkeit der Ausländer, Deutsch zu sprechen, in den letzten Jahren zugenommen, und zwar am stärksten bei der türki


88

schen Bevölkerung. Der 1985 noch feststellbare Rückstand der türkischen Frauen gegenüber den türkischen Männern war 1995 weitgehend ausgeglichen (Mehrländer et al. 1996).

Die nachfolgende Tabelle zeigt Angaben der ‚Repräsentativuntersuchung 1995’ zur Situation ausländischer Arbeitnehmer und ihrer Familienangehörigen in der Bundesrepublik Deutschland (Tab. 5.5.5).

Tab. 5.5.5: Selbsteinschätzung deutsche Sprachkenntnisse türkischer Frauen 1995 in %

sehr gut

gut

mittel

schlecht

sehr schlecht

kein Deutsch

20,1

25,3

22,9

18,5

11,2

2,0

In dieser Untersuchung wurde festgestellt, daß die guten/sehr guten Sprachkenntnisse mit zunehmendem Lebensalter seltener werden (Befragte bis 24 J.: 62,2% / Befragte ab 45 J.: 21,4%). Auch ein statistisch nachweisbarer Zusammenhang mit der insgesamt gestiegenen Aufenthaltsdauer ist nachweisbar: Bei Ausländern, die 15 Jahre und länger in Deutschland leben oder hier geboren sind, gaben nur 8-9% an, schlechte bis gar keine Deutschkenntnisse zu haben. Ein Ausnahme bildeten nur die türkischen Migranten, bei denen mit 16% der 15 Jahre und länger in Deutschland Lebenden der Anteil derer mit ungenügenden Kenntnissen der deutschen Sprache fast doppelt so hoch wie bei anderen Nationalitäten ist. Mehrländer et al. (1996) konstatieren, daß der Anteil jener, die offensichtlich keinen Zugang zur deutschen Sprache finden, beim türkischen Bevölkerungsanteil überdurchschnittlich groß ist.

Auch in unserem Studienkollektiv türkischstämmiger Frauen sollte der Einfluß verschiedener Faktoren wie Aufenthaltsdauer in Deutschland, Einwanderungsmodus, Lebensalter bei der Zuwanderung, aber auch Aspekte wie der Grad der Integration in das Ausbildungs- und Erwerbssystem des Einwanderungslandes und Kontakte zur Mehrheitsbevölkerung auf die Entwicklung der deutschen Sprachkenntnisse der Frauen untersucht werden.

Grundlage der Selbsteinschätzung der deutschen Sprachkenntnisse durch die Patientinnen war eine fünfstufige Skala. Etwa ein gutes Drittel der türkischstämmigen Patientinnen schätzten ihre deutschen Sprachkenntnisse als ‚gut / sehr gut’ ein, ein weiteres Drittel als ‚einigermaßen gut’ (Abb. 5.5.18). Die Daten entsprechen damit in etwa denen aus der ‚Repräsentativbefragung 1995’.


89

Abb. 5.5.18

Eine detailliertere Analyse auf der Grundlage soziodemographischer Faktoren ermöglichte eine genauere Identifikation der Patientinnengruppen, die (nach eigener Einschätzung) über bessere bzw. geringere deutsche Sprachkenntnisse verfügen. Signifikante Unterschiede zeigten sich z. B. bezüglich des Lebensalters der Patientinnen, wobei die Gruppe der unter 30jährigen mit fast 50% ihre Sprachkenntnisse am häufigsten als gut bzw. sehr gut bewertete (Abb. 5.5.19 ).

Abb. 5.5.19

Für den Erwerb der deutschen Sprache kommt dem Einwanderungsmodus der Frauen offenbar eine besondere Bedeutung zu. Deutliche Unterschiede bezüglich einer guten bzw. sehr guten Sprachkompetenz zeigen in qualitativer Abstufung zwischen Frauen, die in Deutschland geboren wurden (87,5%), als Kind zu ihren Eltern eingereist sind (64,2%) oder selbst zur Erwerbsarbeit angeworben wurden (21,8%) und


90

Frauen, die zu ihrem Ehemann nach Deutschland kamen (5,7%). In der letztgenannten Gruppe ist die Anzahl der Frauen, die nur über geringe deutsche Sprachkenntnisse verfügen mit 67% am größten. Es handelt sich hier allerdings sowohl um ältere Frauen der ersten Migrantinnengeneration als auch um neu aus der Türkei zugezogenen jüngere Ehefrauen der Migranten der zweiten Generation.

Angesichts der recht unterschiedlichen Beherrschung der deutschen Sprache innerhalb der Gruppe der befragten türkischen Patientinnen wurde im Teil ‚Migration / Akkulturation’ des Fragebogens auch nach der in der Familie gesprochenen Sprache gefragt. Fast die Hälfte der türkischen Patientinnen an, zu Hause meistens türkisch zu sprechen (Abb. 5.5.20).

Abb. 5.5.20

5.5.10 Medienpräferenzen

Der Empfang türkischer Radio- und Fernsehsender über Satellit ist in fast jedem türkischen Migrantenhaushalt in Berlin inzwischen möglich und üblich. Auf die Frage, welche Sender bevorzugt gesehen werden, gab der überwiegende Teil der Patientinnen (66,4%) an, sowohl deutsch- als auch türkischsprachige Sendungen zu sehen (Abb. 5.5.21).


91

Abb. 5.5.21

Im Hinblick auf Zeitungen und Zeitschriften zeigt sich ein etwas anderes Bild, wobei zunächst auffällt, daß 24,6% der Frauen keine Zeitungen lesen (können/wollen). Die Zeitungsleserinnen unter den Patientinnen (37,5% ) gab an, sowohl deutsche als auch türkische Zeitungen zu nutzen (Abb. 5.5.22).

Abb. 5.5.22

Ein Untersuchung des Zentrums für Türkeistudien Essen ergab ebenfalls, daß 38% der Befragten sowohl türkische als auch deutsche Zeitungen lesen und nur wenige (6,4%) sich ausschließlich in deutschen Zeitungen informieren (Eryilmaz u. Jamin 1998).


92

5.6 Basiswissen und Informiertheit

5.6.1 Problembeschreibung

Bei Arztbesuchen während einer Schwangerschaft oder im Falle einer gynäkologischen Erkrankung werden im Arzt-Patientin-Gespräch von seiten des Arztes oftmals Basiskenntnisse der Patientinnen über den weiblichen Körper, die Genitalorgane und ihre Funktionen vorausgesetzt, ohne daß immer der reale individuelle Wissensumfang der Patientin bekannt ist. Dieses ‚Basiswissen’ ist Voraussetzung für das Gelingen des Arzt-Patientin-Gesprächs, für die Therapie-Compliance, die Krankheitsbewältigung, aber auch für die Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen.

Bei Informations- und Aufklärungsgesprächen mit Migrantinnen beispielsweise türkischer Herkunft ergeben sich oft Probleme auf Grund mangelnder Sprachkenntnisse, z. T. ungenügender Schulbildung sowie vor dem Hintergrund der islamischen Religion durch die stark scham- und tabubesetzten gynäkologischen Themen.

Eine rechtswirksame Einwilligung zu einer Operationen oder in bestimmte diagnostische Maßnahmen während eines stationären Aufenthalts durch eine Patientin ist eigentlich erst dann gegeben, wenn die medizinische Aufklärung sich in Umfang und Tiefe am individuellen Kenntnisstand der Patientin orientiert und die Behandlungsmaßnahmen nach einer ausreichenden Erklärung für sie nachvollziehbar werden. Dazu müßte dieser Wissensstand aber bekannt sein. Das präoperative bzw. -therapeutische Informations- und Aufklärungsgespräch sollte die immer bestehende Kluft zwischen Laien- und professionellem Wissen überwinden.

Die Arzt-Patienten-Interaktion wird dabei sehr von der Art und Weise der Kommunikationsstruktur abhängig (Tab. 5.6.1).

Tab. 5.6.1: Unterschiedliche Konstellation beim Aufklärungsgespräch (modif. nach Schlömer-Doll u. Doll 2000)

 

Arzt

Patient

Situation

Arbeitssituation

Ängste, Unsicherheit, fremde Umgebung

Wissen

Expertenwissen

Laienwissen

Rolle

aktiv

eher passiv

Gefühle

kontrolliert

Gefühlschaos

Spielraum

eng

weit


93

Ängste von Patienten aufgrund falscher Vorstellungen über ihre Erkrankung, einen bevorstehenden Eingriff oder dessen Folgen können sich negativ auf den Krankheitsverlauf auswirken. Das ärztlichen Aufklärungsgespräch hat neben dem wichtigen rechtlichen Aspekt wesentliche psychologische Funktionen, in dem neben der bloßen Information über Diagnose und/oder Eingriff auch damit verbundene Befürchtungen und deren Verarbeitung angesprochen werden können.

Natürlich ist es für den Arzt auch interessant zu erfahren, wieviele seiner Informationen bei Patienten angekommen und haften geblieben sind, ob es also nach ärztlicher Aufklärung eine Wissenszunahme gibt und welche Faktoren diesen Prozeß beeinflussen.

Deshalb wird nachfolgend im Anschluß an einige allgemeine Bemerkungen zur Kommunikation auf die Aspekte ‚Information und Sprache’, ‚Basiswissen’ und ‚Patientinnenwissen vor und nach ärztlicher Aufklärung’ eingegangen.

5.6.2 Kommunikation

Alles Verhalten ist Kommunikation. - Kommunikation findet als Vorgang immer dann statt, wenn Menschen in einer Beziehung stehen bzw. sich etwas mitteilen. Diese Mitteilung geschieht vor allem durch Sprache oder aber - bewußt eingesetzt oder unbewußt - als nonverbale Kommunikation (Körpersprache) (Kellenhauer u. Schewior-Popp 1999).

Der Zweck jeglicher Kommunikation besteht in drei Funktionen: Überleben, zwischenmenschliche Beziehung herstellen oder aufrechterhalten, Informationen erlangen bzw. austauschen. Der Kommunikationsprozeß eines Menschen wird beeinflußt durch physische Faktoren (Hören, Sehen, Sprechen, Lesen, Schreiben, Gestik), psychische Faktoren (Intelligenz, Selbstvertrauen, Selbstachtung, Stimmungslage, Fähigkeit ein Gespräch zu beginnen), soziokulturelle Faktoren (Muttersprache, Dialekt, Wortschatz, persönliche Entscheidung, Verhaltensmuster), Umgebungsfaktoren (Art, Größe des Raumes, Anordnung der Stühle, Hintergrundgeräusche) u. a.

Als interkulturelle Kommunikation werden Prozesse bezeichnet, die ablaufen, wenn Menschen verschiedener Kulturen sich begegnen. Maletzke (1993) spricht von interkultureller Interaktion bzw. Kommunikation, wenn die Begegnungspartner verschie


94

denen Kulturen angehören und sich der Tatsache bewußt sind, daß der jeweils andere anders ist, man sich also wechselseitig als ‚fremd’ erlebt.

Naumann (1993) verweist darauf, daß sich Sprachprobleme z. B. zwischen deutschsprachigem Klinikpersonal und Migrantinnen verschärfen können, wenn die kulturelle Differenz auch im Bereiche der nonverbalen Kommunikation zutrifft, d. h. wenn bestimmte Gesten oder Körperhaltungen anders verwendet werden. Die größten Kommunikationsprobleme ergeben sich jedoch seiner Meinung nach aus dem unterschiedlichen tradierten Hintergrundwissen von Angehörigen verschiedener Kulturen, wobei unter Hintergrundwissen ein Ensemble von Werten, Normen, Überzeugungen und von kulturspezifischen Informationen, das jedes Individuum in früher Kindheit gleichzeitig mit dem Spracherwerb aus seiner unmittelbaren Umgebung aufgenommen hat, verstanden wird.

Dieses Hintergrundwissen wird nie als Ganzes in Frage gestellt oder durch ein anderes ersetzt und erscheint als selbstverständliches Vorwissen jeder weiteren Erfahrung und ihrer Interpretation. Angehörige der gleichen Kultur können deshalb relativ problemlos miteinander kommunizieren, weil sie das gleiche Hintergrundwissen und einen entsprechend vorgegebenen Interpretationsrahmen haben (Naumann 1993).

Von einem Arzt wird neben der fachlichen auch eine kommunikative Kompetenz erwartet. Deren Wertigkeit ist jedoch im ambulanten und stationären Bereich offenbar verschieden. Wasem (1999) fand bei einer Repräsentativbefragung von fast 2.200 Bürgern in der Bundesrepublik, daß es nach Einschätzung der Patienten im Krankenhaus in erster Linie auf qualifizierte Medizin ankommt. Fachkompetenz und technische Ausrüstung werden überwiegend positiv bewertet. Andererseits betont Oksaar (1995) in der Auswertung einer Langzeitstudie, die u. a. 2.000 Patienteninterviews verschiedener Altersgruppen beinhaltete, daß sich aus der Sicht der Patienten am häufigsten Schwierigkeiten aus einem Informationsmangel und mangelhafter Verständigung zwischen niedergelassenem Arzt und Patient ergeben. 90% der Befragten gaben an, der Arzt habe zu wenig Zeit, 80% er höre nicht genügend zu, mache unverständliche Aussagen, 70% nahmen an, daß der Arzt ihn als Patienten nicht ernst nehme, 60% der Patienten hatten den Eindruck, daß ihnen nicht alles Wichtige gesagt worden sei. Der Autor merkt aber auch an, daß sich Kommunikationsprobleme auch daraus ergeben können, daß u. U. der Patient nicht über alles reden will, es


95

nicht wagt oder ihm die richtigen Worte oder Ausdrücke fehlen oder daraus, daß der Arzt die (Umgangs-) Sprache des Patienten nicht versteht (Oksaar 1995).

5.6.3 Information und Sprache

Probleme bei der sprachlichen Verständigung (z. B. bei der Erhebung der Anamnese, der Mitteilung der Diagnose und von Behandlungsmaßnahmen, bei der Aufklärung zur Operation) stellen eine der Hauptschwierigkeiten bei der medizinischen Versorgung von Migranten dar.

Immer werden von Schwestern und Ärzten die mangelnden Deutschkenntnisse von schon seit vielen Jahren in Deutschland lebenden türkischen Migranten und Migrantinnen beklagt. Unverständnis und Ärger in einem dadurch sehr erschwerten Kommunikationsprozeß sind die Folge.

Neben den Tatsachen, daß das medizinische Personal in jedem Fall aktuell dazu gezwungen ist, sich mit der geringen vorhandenen Sprachkompetenz der Patientin zu arrangieren, und daß prinzipiell über die Notwendigkeit, die Sprache des Einwanderungslandes zu erlernen, Einigkeit besteht, bleibt festzuhalten, daß über mögliche Gründe für diese ‚unbewußte Sprachverweigerung’ der Migranten wenig diskutiert wird. Nach Kürsat-Ahlers (2000) ist sie ein Pseudoausweg der Zuwanderer, um sich vor Unsicherheit, Selbstzweifel und dem Gefühl der sprachlichen Unzulänglichkeit zu schützen (sog. affektive Dimension des Sprachenlernens). Die neu zu erlernende Sprache des Aufnahmelandes kann zur Bedrohung werden, wenn die Normen der Aufnahmegesellschaft eine Verachtung der Sprache und Kultur des Herkunftslandes implizieren. Zuwanderer befürchten auch als Eltern nicht selten, daß der Erwerb der Sprache des Einwanderungslandes bei ihren Kindern zu einem Verlust der alten kulturellen Identität des Ursprungslandes führen könnte (Cropley et al. 1994).

Eigentlich hat die ärztliche Information im Krankenhaus folgende Funktionen zu erfüllen (Wagenbichler u. Wimmer-Puchinger 1997):

  1. Hilfestellung für die Patientin bei der Entscheidung für notwendige medizinische
    Maßnahmen
  2. Erhöhung der Compliance, Reduzierung der Komplikationsrate von medizinischen Maßnahmen
  3. Abbau von Abwehrhaltungen und positive Beeinflussung des Heilungsprozesses


96

Dieser Informationsprozeß wird nun aber durch verschiedene Faktoren modifiziert, die seinen Erfolg mitbestimmen: Durch die informierende Person, durch die Art, Menge und Aufbereitung der Information, durch das Informationsmedium, durch den Zeitpunkt der Information, durch die situative Einbettung des Informationsgeschehens, durch Persönlichkeitsmerkmale der informierten Person und durch eine ggf. vorhandene Sprachbarriere zwischen Informierendem und Informiertem. Sprache als Ausdruckmittel ist zugleich integrierender Bestandteil einer Kultur und untrennbar verbunden mit ihrem ethnisch-sozialen Hintergrund (Pöchhacker 1997).

Ein Möglichkeit, interkulturelle Kommunikationsbarrieren zu überwinden, ist die Sprachmittlung mittels Dolmetscher, wobei man das Dolmetschen in Alltags- und Notfallsituationen, in denen sich Migranten z. B. mit dem Personal von Sozial- und Gesundheitseinrichtungen verständigen müssen, als Community Interpreting bezeichnet (Pöchhacker 1997).

Schepker (2000) unterscheidet vier Möglichkeiten einer sprach- und kulturkompetenten Vermittlung (Tab. 5.6.2).

Tab. 5.6.2: Möglichkeiten der Sprachmittlung für Migranten (nach Schepker 2000)

1. Übersetzende Familienangehörige, Nachbarn, Bekannte

der zufällig anwesende Begleiter vermittelt

Nachteile: Schamprobleme, Loyalitätskonflikte, Einfluß auf Familienhierarchie, kein verläßlicher Informationstransfer

Vorteile: stets verfügbar, kostenlos, spontan, bieten sich an

2. Professionelle Dolmetscher

zu einem vereinbarten Termin bestellt, gegen Honorar

Nachteile: kein Fachwissen, Befangenheit bei sensiblen Themen, Kosten

Vorteile: neutrale Distanz, für faktische und praktische Aspekt sowie Begutachtung hilfreich

3. Geschulte Semiprofessionelle

verabredungsgemäß anwesender sprach-/kulturkundiger Pädagoge o.ä.

Nachteile: selten und z. T. teuer

Vorteile: basales Fachwissen und Verständnis, interviewgeschult, Kooperationsstrukturen

4. Muttersprachliches medizinisches Personal

in der Klinik beschäftigte Mitarbeiter gleicher kultureller Herkunft

Nachteile: selten für die meisten Sprachen vorhanden; u. U. Loyalitätskonflikt

Vorteile: kostenneutral, fachkompetent

Im Rahmen der Pflege wie auch bei ärztlichen Informations- und Aufklärungsgesprächen wird aus Zeitgründen häufig auf Laiendolmetscher im Sinne einer ad hoc-Lösung zurückgegriffen. Obwohl, wie Brezinka et al. (1989) ausführen, neben den in der Tab. 5.6.1 angeführten Problemen noch die Gefahr der ‚Zensur’ und des ‚Konfa


97

bulierens’ hinzukommt: Wenn schon nicht die Patientin selbst Informationen vorenthält, weil die als Dolmetscher eingesetzten Kinder, Verwandten, Bettnachbarn davon nichts erfahren sollen, so sind es meist die Hilfsdolmetscher, die aus den Angaben der Patientin eine Geschichte zusammenfügen, wie sie - ihrer Meinung nach - der Arzt hören will. Will die Patientin etwas ergänzen, wird dies u. U. von seiten des Laiendolmetschers abgeblockt (Brezinka et al. 1989).

In einer Stellungnahme der Amerikanischen Gynäkologen-Gesellschaft ACOG wird empfohlen, den Wunsch nach Anwesenheit einer die Patientin begleitenden dritten Person bei einer gynäkologischen Untersuchung prinzipiell zu respektieren, zumal diese als Zeuge in Fällen von Verständigungsproblemen u. a. zur Verfügung steht. Nachteilig kann aber sein, daß diese Person die Atmosphäre der Vertraulichkeit stört und die Gesprächsbereitschaft der Patientin u. U. limitiert. Manche Patientinnen betrachten die Anwesenheit von Familienmitgliedern als Einmischung in ihre Privatsphäre (ACOG Committee Opinion 1994).

Aus juristischer Sicht sind nicht-deutschsprachige Ausländern in der Landessprache aufzuklären. Der Einsatz von Familienangehörigen oder nichtärztlichem Klinikpersonal ist nach gängiger Rechtsprechung dann zulässig ist, wenn man sich davon überzeugen konnte, daß die Sprachkenntnisse ausreichen, den aufklärungsbedürftigen Sachverhalt hinreichend zu erläutern. Insbesondere bei komplizierten Eingriffen oder Diagnosestellungen kann aber die Hinzuziehung eines Dolmetschers geboten sein (Wehen 1999).

Nur in wenigen Kliniken sind jedoch Strukturen etabliert worden, die eine schnelle und unkomplizierte Hinzuziehung eines kompetenten Sprachmittlers erlauben.

Pöchhacker (1997) macht im übrigen auf Kommunikationsprobleme mit einer Gruppe von Migrantinnen aufmerksam, bei denen Dolmetschen oftmals nicht nötig erscheint, nämlich jene, die sich nur schwer auf deutsch verständigen können. Klinikpersonal und Patienten befinden sich dann in einer Situation, in der die Kommunikation zwar nicht völlig unmöglich ist, in der sich aber nicht feststellen läßt, ob eine ausreichende Verstehenstiefe erreicht wird. Oftmals wird dann in ‚reduziertem Deutsch’ kommuniziert. Pöchhacker (1997) stellte bei seiner Befragung an 12 Wiener Krankenhäusern fest, daß die Anwendung dieses ‚reduzierten Deutsch’ im Kli


98

nikalltag offenbar weit verbreitet ist, daß sich die Befragten aber auch der Probleme bewußt waren, die bei diesem Kommunikationsmodus auftreten können. Die Aussage ‚man ist nicht sicher, wieviel die Patientin wirklich versteht’ wurde von 91% der Befragten als zutreffend bezeichnet. Es müssen sich demnach Zweifel daran ergeben, ob insbesondere Ärzte bei Aufklärungs- und Informationsgesprächen in reduziertem Deutsch ihrer Informationspflicht nachkommen. Die Einschätzung der vorhandenen Sprachkompetenz der Patientin durch das medizinische Personal unterliegt dabei u. U. gefährlichen Verzerrungen (Pöchhacker 1997).

5.6.4 Patientinnenwissen über Vorsorge, Verhütung, Zyklusgeschehen und Anatomie des weiblichen Körpers

5.6.4.1 Methodik

Im Zusammenhang mit den bereits erläuterten Problemen und Besonderheiten bei der Kommunikation mit nichtdeutschen Patientinnen erschien es uns wichtig, den Umfang vorhandener Kenntnisse deutscher und türkischer Frauen z. B. über spezifisch weibliche Körperfunktionen, Verhütung, Vorsorgeuntersuchungen und die Wechseljahre (sog. Basiswissen) in Erfahrung zu bringen und miteinander zu vergleichen. Sowohl für das individuelle ärztliche Aufklärungsgespräch mit einer konkreten Patientin als für auch allgemeine Informationsmaterialien oder Operationsaufklärungsblätter sollten man den Umfang dieser Grundlagenkenntnisse kennen und darauf aufbauen.

Der Wissensstand der Patientinnen über ihren Körper, Verhütung und Vorsorge wurde mit einer gekürzten und modifizierten Version eines Fragebogens von Effmert (2000) erhoben. Der Fragebogen erfaßt nach einer Frage zum Interesse an Vorgängen im eigenen Körper (‚gar nicht interessiert’ bis ‚stark interessiert’) zunächst die Informationsquellen und die Selbsteinschätzung des Wissens über der eigenen Körper (‚sehr gut’ bis ‚mangelhaft’). Es folgen vier Fragen zur Verhütung von Geschlechtskrankheiten und Schwangerschaft, fünf Fragen zur Menstruation, drei Fragen zu

Anatomie und Funktion der weiblichen Geschlechtsorgane und drei zu Vorsorgeuntersuchungen (Portiozytologie, Mammographie, Blutungsstörungen). Abschließend geht es um Wissen und Einstellungen zu den Wechseljahren. Die meisten Wissensfragen sind nach dem ‚multiple choice’-Verfahren mit vier bis sechs vorgegebenen


99

Antwortmöglichkeiten gestaltet und enthalten neben einigen falschen eine richtige Antwort.

Nach einem Pretest mit einer Fassung des Fragebogens wurde als weitere Antwortalternative ‚weiß ich nicht’ zu jeder Frage mit aufgenommen, um zwischen fehlenden Daten und nicht gewußten Antworten unterscheiden zu können.

Bei der statistischen Auswertung des Wissensfragebogens wurden soziodemographische und migrationsbezogene Daten berücksichtigt. Unterschiede in den Merkmalsausprägungen wurden anhand des Variabilitätskoeffizienten nach Pearson (Chi²-Test) mit Hilfe des Statistikprogramms SPSS auf Signifikanz geprüft. Bei einem Signifikanzniveau von p < 0,05 wurden die festgestellten Unterschiede als statistisch relevant angenommen.

5.6.4.2 Ergebnisse und Diskussion

5.6.4.2.1 Interesse an Kenntnissen über den eigenen Körper

96,2% der deutschen und 76,9% der türkischen Patientinnengruppe äußerten Interesse bzw. starkes Interesse (Punkt 3 und 4 einer vierstufigen Skala) an Kenntnissen über ihren Körper. Vermutlich begünstigt die Krankenhausaufnahme und die Auseinandersetzung mit einer Erkrankung das Wissens- und Aufklärungsbedürfnis.

In dem nichtrepräsentativen Kollektiv von 130 deutschen Frauen, das Effmert (2000) in einer frauenärztlichen Praxis mit dem gleichen Fragebogen befragte, waren insgesamt 96,9% mindestens interessiert an der o. g. Thematik.

Differenziert man die Kollektive unserer Studie nach soziodemographischen Kriterien in Untergruppen, so zeigt sich ein stärkeres Interesse bei Frauen mit einem höheren Bildungsgrad, einer qualifizierteren Tätigkeit, höherem Lebensalter und bei Patientinnen mit einer bösartigen Erkrankung. Im türkischen Patientinnenkollektiv waren Patientinnen der zweiten Migrantinnengeneration bzw. mit guten deutsche Sprachkenntnisse besonders interessiert. Auffällig ist aber auch das relativ starke Interesse der Frauen, die nie zur Schule gegangen sind. Diese Gruppe liegt mit einem Anteil von 83,4% interessierten/sehr interessierten Frauen über dem Durchschnitt der türkischen Gruppe (76,9%) und das relativ geringere Interesse (59,4%) der nachgezogenen Ehefrauen, die in der Regel unter 30 Jahre als sind, in der Türkei die Schule besucht haben und zumeist wegen Schwangerschaftsstörungen in der Klinik waren (Tab. 5.6.3).


100

Tab. 5.6.3: ‚Interessieren Sie sich für die Vorgänge in Ihrem Körper?’
- Rangliste der verschiedenen Unterkollektive

 

interessiert /

stark interessiert

in %

 

höhere Erwerbsgruppe (n=52)

96,2

 

mittlere Erwerbsgruppe (n=85)

95,3

 

deutsche Patientinnengruppe gesamt (n=314)

92,3

 

bösartig erkrankte Patientinnen (n=121)

90,4

 

Rentnerinnen (n=58)

91,4

 

Fach-, Abitur, lise, Universität (n=160)

91,8

 

über 50 Jahre alt (n=116)

87,4

 

zwischen 30-50 Jahre alt (n=285)

88,0

 

Haupt-/Real- Berufsschulabschluß (n=258)

87,2

 

gutartig erkrankte Patientinnen (n=326)

86,5

 

zweite Migrantinnengeneration (n=107)

84,2

 

nie zur Schule (n=24)

83,4

 

arbeitslos (n=72)

83.3

 

untere Erwerbsgruppe (n=94)

80,8

 

unter 30 Jahre alt (n=172)

80,2

 

Schwangerschaftsstörung (n=114)

78,1

 

türkische Patientinnengruppe gesamt (n=247)

76,9

 

Hausfrau (n=118)

74,6

 

erste Migrantinnengeneration (n=76)

73,7

 

ilk okul in Türkei / ohne Abschluß (n=111)

72,9

 

nachgezogene Ehefrauen (n=42)

59,4

5.6.4.2.2 Informationsquellen

Kenntnisse über Körperfunktionen, Verhütung, Vorsorgeuntersuchungen u. ä. lassen sich prinzipiell sowohl über schriftliche oder bildliche Informationsmaterialien aber auch durch Gespräche (mit Laien oder Professionellen) erwerben.

In der Regel wird nicht nur ein Medium genutzt. Es läßt sich aber vermuten, daß je nach Bildungsgrad mehr und möglicherweise auch andere ‚qualifiziertere’ Quellen zur Verfügung stehen bzw. gesucht und genutzt werden.


101

Die befragten Patientinnen konnten im ersten Abschnitt des Fragebogenteils aus einer Liste mehrere Informationsquellen auswählen und/oder andere selbst hinzufügen. Deutsche Patientinnen nutzten die Möglichkeit der Mehrfachnennung - vor allem in bezug auf schriftliche Quellen, Schule und elektronische Medien - häufiger als türkische Patientinnen. Es wird also offenbar ein größeres Spektrum für die Information genutzt. Bücher, Zeitschriften, Schulunterricht und TV/Radio stehen zwar in beiden Gruppen entsprechend der Häufigkeit der Nennungen am Anfang der Rangliste, jedoch wurden sie von den türkischen Patientinnen, mit Ausnahme des Fernsehens, weniger häufig genannt. Auffällig ist die Bedeutung des Partners bzw. des Ehemannes als Informationsquelle im türkischen Patientinnenkollektiv (Rang 3). (Abb. 5.6.1).

Die Auswertung der von Effmert (2000) mit dem gleichen Instrumentarium durchgeführten Befragung von 130 Frauen in einer sächsischen Kleinstadt ergab ebenfalls die Rangfolge ‚Bücher - Schule - Zeitungen - Mutter’ als Informationsquellen für geschlechtsspezifische Themen. (Nach der Bedeutung von Fernseh- und Radiosendungen war nicht gefragt worden.)

Abb. 5.6.1

Ca. 20% der Nennungen in beiden Kollektiven waren zusätzliche ‚freie’ Eintragungen. Innerhalb dieser Kategorie nannten im türkischen Kollektiv 86,3% und im deutschen 43,5% der Patientinnen Ärzte als Informations- und Wissensvermittler.

Auch Beckmann et al. (2000) berichten im Ergebnis einer aktuellen, jedoch nicht repräsentativen Studie zum Wissen über Karzinomrisikofaktoren und das Erkran


102

kungsrisiko (2.108 Fragebögen aus 23 gynäkologischen Praxen im Raum Düsseldorf und der Ambulanz der Universitätsfrauenklinik Düsseldorf; die Teilnehmerinnen waren 15-85 Jahre alt, 51% hatten Abitur oder Fachhochschulreife) darüber, daß die Frauenärzte bei der Informationsvermittlung über das Mamma- und das Genitalkarzinome eine Hauptrolle haben. Etwa 60% der Frauen gaben an, über das Karzinomrisiko vom Gynäkologen informiert worden zu sein, es folgten TV, Radio und Zeitschriften mit etwa 50% und Gesundheitsbroschüren mit 40%.

5.6.4.2.3 Wissen über Verhütung, Vorsorgemaßnahmen, das Zyklusgeschehen und die Anatomie des weiblichen Körpers

Für die Feststellung der tatsächlichen Kenntnisse über Präventionsmaßnahmen und Wissen über spezifisch weibliche Körperfunktionen konzentrierten wir uns auf Fragen zur Anatomie der weiblichen Geschlechtsorgane, zu ihren Funktionen, über Verhütung von Geschlechtskrankheiten und zu Krebsfrüherkennungsuntersuchungen für Frauen. Die Fragen waren so zusammengestellt, daß sie sich auch hinsichtlich ihres Schwierigkeitsgrades unterschieden. Mit der Auswertung von 10 Fragen zu den o. g. Bereichen nach der Richtigkeit der Beantwortung - maximal 10 Punkte konnten erreicht werden - gelang es, einen Gesamtüberblick über den Wissenstand der in die Studie einbezogenen Patientinnen zu gewinnen (Abb. 5.6.2).

Es zeigte sich eine sehr unterschiedliche Ausprägung des Wissensstandes, mit einer erheblichen Variationsbreite im Gesamtkollektiv und auch in den Untergruppen. Einem Anteil von 12,8% der Patientinnen, die fast alle Fragen richtig beantworteten, stand ein doppelt so großer Anteil (24,5%) der Patientinnen gegenüber, der nur geringe Kenntnisse aufwies. Die Kenntnisse der Mehrheit der Patientinnen bewegte sich im mittleren Spektrum, d. h. 2 bis 7 Fragen wurden richtig beantwortet (Tab. 5.6.4).


103

Abb. 5.6.2

Tab. 5.6.4: Wissen über Funktionen der weiblichen Geschlechtsorgane, Verhütung von Geschlechtskrankheiten und Früherkennungsuntersuchungen beim Frauenarzt

 

richtige Antwort

(in %)

falsche Antwort

(in %)

weiß ich nicht

(in %)

 

deutsch
(n=320)

türkisch
(n=262)

deutsch
(n=320)

türkisch
(n=262)

deutsch
(n=320)

türkisch
(n=262)

Zusammenhang zwischen Hormonen und Monatsblutung

39,5

12,8

46,8

42,5

13,7

44,7

Unfruchtbare Tag im Zyklus

44,8

22,7

35,9

41,8

17,4

35,5

Vorgang des Eisprungs

51,6

17,8

35,3

35,3

13,1

54,2

Veränderung der Körper
temperatur nach dem Eisprung

56,2

26,5

21,3

14,5

22,5

59,0

Name der Untersuchungsmethode zur Kontrolle v. Zellveränderungen an Muttermund u. Scheide


51,6


18,4


17,4


18,4


26.5


63,2

Mammographie

69,3

33,5

34,7

20,3

6,0

46,2

Übertragung von
Geschlechtskrankheiten

88,7

65,5

10,4

17,3

0,9

17,2

Verhütung von
Geschlechtskrankheiten

90,3

43,4

8,2

32,8

1,6

23,8

Die Beantwortung der Fragen zur Verhütung sexuell übertragbarer Krankheiten bereiteten - möglicherweise aufgrund intensiver Kampagnen zur Aids-Prävention in


104

den letzten Jahren - in beiden Kollektiven offenbar die wenigsten Schwierigkeiten. Mehr Unkenntnis herrschte dagegen hinsichtlich der Früherkennungsuntersuchung des Zervixkarzinoms, der Mammographie und des weiblichen Zyklusgeschehens. Auch im deutschen Patientinnenkollektiv hatten weniger als die Hälfte der Patientinnen genauere Kenntnisse über die unfruchtbaren Tagen im Zyklus oder die ungefähren Abläufe bei der Menstruationsblutung.

Insgesamt wiesen Frauen des deutschen Vergleichskollektivs jedoch deutlich mehr richtige Antworten auf. Patientinnen türkischer Herkunft wählten bei allen Variablen wesentlich häufiger die Antwortmöglichkeit ‚weiß ich nicht’.

Auch bei der Zuordnung der Begriffe ‚Eierstock’, ‚Eileiter’, ‚Gebärmutter’, ‚Muttermund’ und ‚Scheide’ zu einer gezeichneten Skizze der weiblichen Geschlechtsorgane war der Anteil der türkischen Frauen, die keine Antwort wußten, mit ca. 30% deutlich größer als unter den deutschen Patientinnen (ca. 10%). Die richtige Zuordnung der Begriffe zu den skizzierten Organen gelang in beiden Kollektiven im allgemeinen besser als die Beantwortung relativ abstrakter Fragen (Tab. 5.6.5).

Tab. 5.6.5: Zuordnung der Namen weiblicher Geschlechtsorgane zu einer gezeichneten Skizze - Vergleich richtiger, falscher und nicht gewußter Antworten in beiden Patientinnenkollektiven

 

richtige Zuordnung
in %

falsche Zuordnung
in %

weiß ich nicht
in %

Organbezeichnung (deutsch,
Fachterminus türkisch)


deutsch
(n=320)


türkisch
(n=262)


deutsch
(n=320)


türkisch
(n=262)


deutsch
(n=320)


türkisch
(n=262)

Eileiter, Tube,
yumurta kanali

77,5

51,5

13.1

11,1

9,4

37,4

Eierstock,
Ovar, yumurtalik

78,8

59,5

8,8

8.0

12,5

32,4

Gebärmutter, Uterus, rahim

84,1

63,0

1,9

3,8

14,1

33,2

Muttermund, Portio, rahim agizi

85,3

60,3

1,9

4,6

12,8

35,1

Scheide,
vagina

86,9

63,0

1,3

5,7

11,9

31,3


105

5.6.4.2.4 Einfluß ethnischer und sozio-demographischer Unterschiede auf die Informiertheit

Die Abbildung 5.6.3 stellt den zusammengefaßten Kenntnisstand im deutschen und türkischen Untersuchungskollektiv geordnet nach geringem, mittlerem und guten Wissen gegenüber.

Abb. 5.6.3

Wir vermuteten, daß vor allem die soziodemographischen Unterschiede zwischen den beiden Vergleichsgruppen die Unterschiede im Kenntnisstand der Patientinnen über Gesundheitsvorsorge und Funktionen des weiblichen Körpers verursachen. Bei einer Analyse der Daten, die sich nicht auf den Vergleich zwischen ‚deutsch’ und ‚türkisch’ beschränkt, zeigen sich signifikante Unterschiede in bezug auf den Bildungsgrad, den Erwerbsstatus und den Ort der Schulbildung (Türkei vs. Deutschland). Im türkischen Patientinnenkollektiv sind darüber hinaus auch Faktoren wie deutsche Sprachkenntnisse, Alphabetisierung sowie der Migrationsstatus von Bedeutung. Keinen statistisch signifikanten Einfluß hatte das Lebensalter (Tab. 5.6.6).

Die geringsten Kenntnisse über die Vorgänge im eigenen Körper und Kenntnisse zur Gesundheitsvorsorge haben sowohl Frauen, die nicht ausreichend alphabetisiert wurden, als auch solche, die die Schule in der Türkei besucht haben, was sich erwartungsgemäß in den Ergebnissen unserer Befragung auswirkte. Geringe oder keine deutschen Sprachkenntnisse korrelierten mit einem geringen Wissen.


106

Tab. 5.6.6:Patientinnengruppen mit geringen Kenntnissen über ihren Körper in % (Rangliste)

Kriterium

(p-Werte bei Signifikanztestung)

Unterkollektive

Anteil der
Patientinnen mit

geringen Kenntnissen

Ethnizität

(p=0,000)

deutsches Patientinnenkollektiv (n=320)

türkisches Patientinnenkollektiv (n=262)

15,0

61,5

Altersgruppen

(p> 0,05)

30-50 Jahre alt (n=290)

> 50 Jahre alt (n=118)

< 30 Jahre alt (n=174)

31,7

38,1

41,4

Erwerbsgruppen

(p=0,000)

höhere Erwerbsgruppe (n=53)

mittlere Erwerbsgruppe (n=86)

arbeitslos (n=72)

Rente (n=58)

Hausfrau (n=125)

untere Erwerbsgruppe (n=99)

1,9

5,8

34,7

39,7

52,8

54,5

Bildungsgrad

(p=0,000)

Abitur/lise/Universität (n=163)

Haupt-/Real-/ Berufsschulabschluß (n=263)

ilk okul/ohne Schulabschluß (n=120)

nie eine Schule besucht (n=27)

10,4

28,9

75,0

85,1

Ort der Schulbildung

(p=0,000)

Schule in Deutschland (n=415)

Schule in der Türkei (n=131)

21,4

71,8

Lese- und Schreibfähigkeit (p=0,000)

Fragebogen deutsch schriftl.

(gesamt n=372)

Fragebogen deutsch schriftl.

(davon nur türk.Pat.: n=80)

Fragebogen türkisch schriftl. (n=106)

Fragebogen deutsch mündl. (n=20)

Fragebogen türkisch mündl. (n=56)

18,1

32,5

72,2

72,6

82,1

Migrationsstatus

(p=0,000)

2. Migrantinnengeneration (n=109)

1. Migrantinnengeneration (n=82)

nachgezogene Ehefrauen (n=49)

46,8

76,8

77,6

Über die Hälfte der Patientinnen der zweiten Migrantinnengeneration verfügten über mindestens ‚einigermaßen gute’ Kenntnisse. Der Anteil bei der ersten Migrantinnengeneration sowie bei den (vom Alter her eher mit der zweiten Generation vergleichbaren) nachgezogenen Ehefrauen lag nur bei ca. 23%. Auffällig war, daß auch junge Frauen, die in der Türkei einen lise-Abschluß (vergleichbar mit dem deutschen Abitur) erworben hatten, nur über geringe Kenntnisse über den weiblichen Körper verfügten. Der gesamte Bereich der Sexualaufklärung wird offenbar bisher im Schulunterricht in der Türkei mehr oder weniger ausgeklammert. Ergebnisse einer aktuellen Umfrage des Piar-Gallup-Instituts unter 1.600 Frauen über 18 Jahre in der Türkei


107

bestätigen dieses Defizit. So wußten 75% der befragten Frauen nicht, was ein Orgasmus ist. 45% hätten gerne mehr Informationen zum Thema Sexualität gehabt, 59% plädierten für einen Sexualkundeunterricht in den Gymnasien (Hürriyet, Europa-Ausgabe, 4.3.2000).

Um einen sinnvollen Vergleich auf der Grundlage des Faktors Ethnizität durchführen zu können, wurden - wie auch für die vergleichende Auswertung des SCL-90-R-Daten und der Ergebnisse der subjektiven Krankheitstheorie - vergleichbare Untergruppen gebildet, die eine ähnliche sozio-demographische Zusammensetzung aufweisen sollten:

  1. Teilstichprobe der 30-50jährigen Patientinnen (im Ergebnis der Selektion: Vergleich von 106 türkischstämmigen mit 184 deutschen Frauen),
  2. Angleichung nach Schulbildung (218 türkische vs. 250 deutsche Patientinnen),
  3. Angleichung nach Erwerbsgruppen (260 Migrantinnen, 269 Deutsche) ,
  4. Teilstichprobe der Patientinnen mit Haupt- und Realschulabschluß (173 türkischstämmige, 164 deutsche Frauen),
  5. Teilstichprobe Patientinnen mit gutartigen Erkrankungen (140 türkische und 199 deutsche Frauen),
  6. Teilstichprobe der erwerbstätigen Frauen (73 türkischstämmige, 165 deutsche Patientinnen).

Nur zwischen diesen sechs Teilstichproben wurde ein deutsch-türkischer Vergleich angestellt.

Es zeigt sich auch nach dieser ‚Homogenisierung’ ein deutlicher Unterschied entsprechend der ethnischen Zugehörigkeit: In der Gruppe der türkischen Migrantinnen gibt es jeweils signifikant weniger Frauen mit guten bzw. mittleren Kenntnissen zu den abgefragten Themen.

Dies wird durch eine Befragung von türkischen Migrantinnen in London zu den Themen Kontrazeption, weibliche Körperfunktionen, vaginale Infektionen, Menopause und Hormonersatztherapie bestätigt (Layzell u. England 1999). Die Interviewer stellten ebenfalls ein Fehlen von Basiskenntnissen fest, aber auch ein großes Interesse an (muttersprachlichen) Informationsmaterialien zu diesen Fragen.

Nachdem wir konstatieren können, daß Migrantinnen, auch die, die in Deutschland zur Schule gegangen sind, ein geringeres Basiswissen über das weibliche Genitale,


108

seine Funktion usw. haben, muß ebenfalls festgehalten werden, daß es auch in der Gruppe der deutschen Frauen eine Reihe von Unklarheiten und mangelnde Basiskenntnisse gab.

Man muß wohl realistischerweise davon ausgehen, daß insgesamt nur ein geringer Teil (in der Studienpopulation ca. 13%) der Patientinnen über gute bzw. sehr gute Basiskenntnisse zu spezifischen weiblichen Körperfunktionen, Anatomie, Vorsorge, Verhütung u. ä. verfügt und daß dieser Anteil im türkischen Patientinnenkollektiv noch niedriger ist (3% im befragten Teilkollektiv).

Das Genitale stellt besonders für islamisch geprägte Frauen mehr noch als für europäische einen schambesetzten Tabubereich dar, über den fast immer nur mit Gleichaltrigen des gleichen Geschlechts oder aber mit ‚Experten’ gesprochen werden kann. Daß Mütter für türkische Mädchen eine untergeordnete Rolle als Vertrauensperson oder auch als Informationsquelle für Wissen über den weiblichen Körper spielen oder spielten, stellte auch Mih (1999) fest, die dieses Phänomen auf ‚Scham und Respekt der Jüngeren gegenüber den Älteren’ zurückführt. Über das Auftreten der Menstruation hatte in Mihs Untersuchung nur eine von 60 türkischen Frauen mit ihrer eigenen Mutter gesprochen, 74% der von ihr befragten Frauen hatten überhaupt kein Aufklärungsgespräch und bei 23% waren die Gesprächspartnerinnen andere Frauen.

Wenn türkische Patientinnen ihre Ehemänner als Vertrauensperson und Informationsquelle für ihre Kenntnisse über den weiblichen Körper angeben, so ist dabei zu berücksichtigen, daß auch der ‚Respekt und die Scham der Frau gegenüber dem Mann’ in diesen Gesprächen sicherlich nicht ohne Wirkung bleibt. Gleichzeitig ist anzunehmen, daß auch Männer in der Türkei in ähnlicher Weise aufgeklärt wurden, also über unzureichende Kenntnisse verfügen. Der Vergleich der Gruppe türkischer Frauen, die als Informationsquelle ihren Ehemann/Partner angegeben haben, mit den anderen türkischstämmigen Migrantinnen ergab in diesem Teilkollektiv keinen besseren oder schlechteren Wissensstand.

Ähnlich wie in unserer Gesellschaft ist die ‚öffentliche’ Benennung der Genitalien häufig stark schambesetzt. Für viele türkische Frauen sind es ‚unaussprechbare’ Worte.

Es fällt auf, daß den türkischen Migrantinnen die deutschen Begriffe für ihre Ge


109

schlechtsorgane oft geläufiger sind als ihre türkischen Entsprechungen. Offenbar wird Wissen über den weiblichen Körper und seine Funktionen den Frauen eher in deutscher Sprache vermittelt. Kontakte und Gespräche mit Frauenärzten und für die zweite Migrantinnengeneration auch mit Lehrern sind dabei eine wichtige Quelle.

Mehr noch als einheimische Frauen sind Migrantinnen durch die Erkrankung und den Klinikaufenthalt aus ihrer gewohnten Alltagswelt herausgenommen. Da Laienwissen und subjektive Konzepte über die Erkrankung in der Klinik im allgemeinen nicht beachtet werden, wird ihnen im Krankenhaus vermutlich in besonderem Maße ihr eigenes Unwissen bewußt. Sie erleben sich verstärkt als fremd und abhängig und verhalten sich häufig entsprechend dem Klischee der ‚gott-, schicksals- und arzt-ergebenen’ Patientin. Diese Art der ‚compliance’ nützt jedoch weder den Ärzten, noch den Patientinnen, denn gerade die Nachvollziehbarkeit und Durchschaubarkeit von Ereignissen sowie das Erkennen eigener Handlungsmöglichkeiten stellt nach Antonovsky ein wesentliches Merkmal für Bewältigungsmöglichkeiten einer Krankheit und auch für die Förderung der Gesundheit dar (Bengel et al. 1998).

Im Prinzip könnte natürlich der Klinikaufenthalt zur Verbesserung der Basiskenntnisse über der weiblichen Körper genutzt werden. Die Konfrontation mit einer Erkrankung kann als Umbruchphase im Leben verstanden werden, in der Frauen besonders offen für Informationen sind (Gille 1997). In der Realität verstreicht diese Zeit jedoch meist ungenutzt und selbst mit der Ergebnis der ‚zielorientierten’ Aufklärung über Diagnose und Therapie der eigentlichen Erkrankung (z. B. vor und nach einer Operation) kann man häufig nicht zufrieden sein.

5.6.5 Patientinnenwissen vor und nach ärztlicher Aufklärung

5.6.5.1 Rahmenbedingungen der Aufklärung

Während an die ärztliche Aufklärung z. B. vor einem operativen Eingriff vor allem inhaltliche und juristische Mindestanforderungen gestellt werden, ist dieses Gespräch auch wesentlicher Teil der Arzt-Patienten-Beziehung. Ärztlicher Fachkompetenz, Erfahrung und (hoffentlich) Empathie für die Gesamtsituation und die Befindlichkeit der Patientin stehen auf Seiten der Patientin Beschwerden, Angst und Ungewißheit gegenüber (Bodden-Heidrich 1999).

Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, daß das Informationsbedürfnis von Patienten im Krankenhaus relativ groß ist (Wimmer 1982, Raspe 1983, Ebert-


110

Hampel 1983, Garden 1996). Nach einer Untersuchung von Raspe (1983) wollen mindestens 80% der Patienten in einer Klinik uneingeschränkt über ihre Diagnose, bevorstehende Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen, die damit verbundene Risiken und die Prognose informiert werden. Begründet wird dies in erster Linie mit dem Streben nach psychischer Sicherheit und Beruhigung sowie dem Bedürfnis nach praktischer und kognitiver Orientierung.

Andererseits konnte in einer Studie von Sulmasy (1994) im Anschluß an die Aufklärung nur etwas mehr als die Hälfte der Patienten mindestens ein Operationsrisiko benennen und nur 70 % kannten die Indikation für ihren Eingriff. Tatsächlich hielten sich zwar fast alle Patienten für umfassend aufgeklärt, es gab jedoch nur jeder zweite Patient an, über alternative Therapiemöglichkeiten informiert worden zu sein. In anderen Untersuchungen konnte beispielsweise trotz Aufklärungsgespräch jeder fünfte Patient nicht sagen, welche chirurgischen oder Anästhesierisiken die bevorstehende Operation hat (Pérez-Moreno 1998), bzw. jede vierte der befragten stationären Patientinnen ihre Diagnose nicht richtig benennen (Wolf 1996).

Raspe (1983) fand bei einem Vergleich des (subjektiven) Patientenwissens mit den objektiven ärztlich dokumentierten Daten aus Krankenakten, daß etwa die Hälfte der befragten Krankenhauspatienten über ihre Diagnose gut und ein Fünftel schlecht Bescheid wußte. In älteren Studien fanden sich eine z. T. deutlich höhere (Palmer 1966, Hugh-Jones 1964, zit. nach Raspe 1983) oder ähnlich hohe Übereinstimmung (Engelhardt 1973, Snyder 1974). Migranten waren in den zitierten Arbeiten als besondere Patientengruppe nicht Gegenstand der Untersuchungen.

Die Voraussetzung für die Wirksamkeit der Einwilligung in einen medizinischen Eingriff ist die rechtzeitige und ausreichende Aufklärung über die Art, die Bedeutung, die Folgen und die Risiken des Eingriffs (sog. informed consent, vgl. Franz 1997). Dabei soll nicht medizinisches Fachwissen vermittelt, sondern der Patient in einer seinem Verständnis und seinem Informationsstand angemessenen Weise über die mit dem Eingriff verbundenen Risiken usw. unterrichtet werden (Raspe 1983). Verschiedene Autoren stellen fest, daß nicht die Qualität detaillierter vermittelter Informationen allein, sondern das tatsächliche intellektuelle und sprachliche Verständnis der Aufklärung maßgeblichen Einfluß z. B. auf die Angstreduktion und damit auf die Stärkung der Patientenautonomie hat (Katz 1986, Sulmasy 1994). Ängst


111

lichkeit und psychische Belastung wirken sich andererseits auf den Informationszuwachs aus. Es konnte gezeigt werden, daß je entspannter und weniger erschöpfter die Patientinnen sich vor und nach dem Aufklärungsgespräch einschätzten, desto mehr Wissen eigneten sie sich im Verlauf des Klinikaufenthaltes an (Ebert-Hampel 1983, Strauß 1984).

Bei einem ausländischen Patienten muß der Arzt gewährleisten, daß die ordnungsgemäße Aufklärung in einer für diesen verständlichen Sprache erfolgt und Mißverständnisse ausgeschlossen werden, bevor der Patient seine wirksame Einwilligung erteilt (Franz 1997). Bei Migranten wird neben der schriftlichen Dokumentation des Aufklärungsgespräches auch die Dokumentation der Sprachkenntnisse empfohlen (Debong 1990).

Aus den dargestellten Überlegungen ergeben sich folgende Fragestellungen für eine Vergleich des Patientenwissens der deutschen und der türkischstämmigen Patientinnengruppe mit den ärztlich dokumentierten Fakten aus den Krankenakten:

  1. Gibt es Unterschiede im Wissen über die aktuelle Erkrankung in Form der Einweisungsdiagnose und über die geplanten Behandlungsmaßnahmen eher bei deutschen oder eher bei türkischstämmigen Patientinnen?
  2. Wissen die Patientinnen am Ende des Krankenhausaufenthaltes mehr über ihre Diagnose und Behandlung Bescheid und welche Rolle spielen schicht- und bildungsbedingte Einflüsse auf ggf. vorhandene Kenntnisunterschiede?
  3. Lassen sich aus einer Nichtübereinstimmung von Einweisungs- und Entlassungsdiagnose Rückschlüsse auf Verständigungsprobleme zwischen dem einweisenden Arzt und der Patientin ziehen ?

5.6.5.2 Methodik

Insgesamt konnten die Krankenakten von allen 262 Patientinnen des türkischstämmigen Kollektivs und 317 Krankenblätter der deutschen Vergleichsgruppe ausgewertet werden. Für die Datenerhebung und -auswertung wurde eine Datenmatrix mit dem Statistikprogramm SPSS erstellt. Aus Einweisungsformularen, Notfalldokumentationen, Anamnesen, Aufklärungsbögen, Operationsberichten und Entlassungsbriefen der archivierten Krankenakten wurden Einweisungsmodus, Einweisungsdiagnosen, Art und Sprache des Aufklärungsbogens, Entlassungsdiagnosen und Therapie erhoben. Diese objektiven Patientinnendaten wurden mit den per Fragebogen erfaßten Antworten der Patientinnen zu ihrem (subjektiven) Wissensstand gegenübergestellt. Der Fragebogenteil T1, aufzufüllen am Aufnahmetag, enthielt dazu zwei Fra


112

gen: 1. “Aus welchem Grund sind Sie in die Klinik gekommen?“ 2. “Welche medizinischen Maßnahmen sollen hier in der Klinik bei Ihnen durchgeführt werden?“ Die Patientinnen waren aufgefordert, diese Fragen möglichst genau zu beantworten. Am Ende des Klinikaufenthaltes (T2) wurde dann beides nochmals abgefragt. Für den Gruppenvergleich wurden auf türkisch beantwortete Fragen ins Deutsche übersetzt und es wurde eine verkürzte Form der Patientinnenantworten erstellt. Neben der Übereinstimmungsprüfung von Einweisungs- und Entlassungsdiagnose wurde das im Fragebogen erfaßte Patientinnenwissen den von ärztlicher Seite dokumentierten Fakten gegenübergestellt (Tab. 5.6.7).

Tab. 5.6.7:Gegenübergestellte Variablen zu Patientinnenwissen versus Krankenaktendaten

 

prätherapeutisches
Patientinnenwissen

posttherapeutisches
Patientinnenwissen

Einweisungsdiagnose

X

 

geplante /
durchgeführte Therapie

X

X

Entlassungsdiagnose

 

X

Der Grad der Übereinstimmung wurde zunächst kategorisiert in der Rangfolge ‚vollständig’‚ ‚teilweise’ oder ‚keine Übereinstimmung’ bzw. ‚pauschale’ oder ‚indifferente Antwort’. Im Doppelblind-Verfahren wurde diese Einstufung von zwei Untersuchern unabhängig voneinander vorgenommen. Unterschiede im Rating wurden diskutiert und dann einer Kategorie zugeordnet (siehe Dissertation G. M. Pette 2000).

Bei der Einstufung des Patientinnenwissens wurde eine teilweise Übereinstimmung angenommen, wenn die Patientin bei mehreren Diagnosen nur genannt hatte. Als Pauschalantwort wurde Angaben wie ‚Operation’ oder ‚Frauenkrankheit’ gewertet. Als indifferent galten Antworten, die zeigten, daß die Frage offenbar nicht völlig verstanden worden war, zum Beispiel die Antwort ‚weil das Krankenhaus so gut ist’ auf die Frage nach dem Grund der Einweisung. Um die Aussagekraft der Ergebnisse aufgrund teilweise sehr kleiner Fallzahlen in den Untergruppen zu erhöhen, wurde schließlich die fünfstufige Einteilung aufgegeben und eine zusammenfassende Bewertung in ‚vollständige Übereinstimmung’ (d. h. gute Kenntnisse im Vergleich zu den dokumentierten Behandlungsfakten) und ‚nicht vollständige Übereinstimmung’ (d. h. schlechte oder keine Kenntnisse der dokumentierten Daten), wobei in dieser Gruppe die Kategorien ‚teilweise’ und ‚keine Übereinstimmung’ sowie ‚pauschale’ und ‚indifferente Antwort’ zusammengefaßt wurden.


113

Als mögliche Einflußfaktoren auf das Patientenwissen wurden die Variablen ‚Schulbesuch’, ‚Schulabschluß’, ‚Sozialstatus’, ‚Selbsteinschätzung deutscher Sprachkenntnisse’, ‚Lese-/Schreibfähigkeit’, ‚Gesundheitswissen’ und ‚Migrationsstatus’ angenommen. Die Datenanalyse wurde mit Hilfe des Statistikprogrammes SPSS für Windows 8.0 durchgeführt. Die Auswertung erfolgte im Gruppenvergleich nach Ethnizität (Ausnahme: Migrationsstatus) mit Hilfe von zweidimensionalen Häufigkeitstabellen. Durch Verknüpfung der Merkmale wurde deren Beziehungsstruktur in Kreuztabellen erfaßt und mit dem Chi2-Test die statistische Signifikanz geprüft. War eine der untersuchten Größen n < 5, wurde Fishers exakter Test verwendet. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p< 0,05 wurden Ergebnisse als statistisch signifikant angenommen.

5.6.5.3 Ergebnisse und Diskussion

5.6.5.3.1 Prätherapeutisches Patientinnenwissen

5.6.5.3.1.1 Kenntnis der Diagnose

Fast zwei Drittel des türkischen Patientinnenkollektivs (n = 234) gegenüber drei Viertel der deutschen Patientinnen (n = 291) kannten die genaue Diagnose, die zu ihrer Einweisung geführt hatte ( Abb. 5.6.4 ).

Abb. 5.6.4: Übereinstimmung des Patientinnenwissens mit der Einweisungsdiagnose

Die Tabelle 5.6.8 zeigt gegenübergestellt die Patientinnenkenntnis der Einweisungsdiagnose in Abhängigkeit von u.a. soziodemographischen Faktoren.


114

Tab. 5.6.8: Prätherapeutisch vollständige Kenntnis der (Einweisungs-) Diagnose (in %), erfragt am Aufnahmetag

 

 

deutsche
Patientinnen

türkischstämmige
Patientinnen

Alter

< 30 Jahre
30-50 *
> 50 *

91,3
78,7
59,5

68,5
57,3
51,7

Erkrankung

gutartig *
bösartig
Schwangerschafts-
störung

74,5
73,4
93,3

56,9
57,9
70,0

Therapieart

operativ *
konservativ

74,6
81,0

60,7
67,3

Schulbesuch

nie
in Deutschland
in der Türkei


75,4

55,6
75,0
53,5

Schulabschluß

keine Schule
kein Abschluß
Haupt-/Realschule*
Abitur

0
75,0
70,1
81,9

55,6
76,7
59,3
68,8

Erwerbsgruppe

untere
höhere
nicht erwerbstätig

67,6
82,4
71,2

55,6
76,5
63,0

Sprachkenntnisse
(Selbsteinschätzung)

keine
geringe
gute



75,1

58,5
51,3
72,8

Lese- und Schreibfähigkeit

türkisch mit Hilfe
türkisch
deutsch mit Hilfe
deutsch



100
74,0

60,0
56,4
75,0
68,6

Gesundheitswissen

gering
mittel
gut

58,8
75,5
77,4

53,6
64,6
82,8

* = signifikanter Unterschied (d.h., p < 0,05) beim deutsch-türkischen Vergleich

Signifikante Unterschiede gab es nur beim Alter, der Erkrankungs- und Therapieart. Außerdem kannten Patientinnen der türkischen Gruppe mit Haupt- bzw. Realschulabschluß ihre genaue Diagnose bei der Einweisung deutlich seltener als Patientinnen deutscher Herkunft. Erwähnenswert sind die Gruppen ohne Entsprechung im deutschen Kollektiv: Das Diagnosewissen vor der Aufklärung war den meisten der in Deutschland zur Schule gegangenen Patientinnen gut, nur jeweils ein Viertel kannten ihre Diagnose nicht vollständig. Ohne Schulbildung oder nach Schulbesuch in der


115

Türkei kannte nur jede zweite Patientin die Diagnose. Beiden Gruppen zeigte sich, daß mit höherem Sozialstatus gemessen an der Erwerbsgruppe auch die Einweisungsdiagnose häufiger vollständig bekannt war.

Türkische Patientinnen mit geringen bis schlechten deutschen Sprachkenntnissen kannten ihre genaue Diagnose weniger häufig als Patientinnen der gleichen Gruppe mit guten Sprachkenntnissen.

Je geringer das allgemeine Gesundheitswissen, desto weniger häufig kannten die Patientinnen ihre Diagnose vollständig. Signifikante Unterschiede nach ethnischer Herkunft bestanden nicht.

Tab. 5.6.9: Prätherapeutische Kenntnis der vollständigen Diagnose
nach Migrationsstatus

erste Migrationsgeneration (n=104)

51%

zweite Migrationsgeneration (n=88)

69,3%

nachgezogenen Ehefrauen (n=23)

73,9%

Nur jede zweite der türkischen Patientinnen der ersten Generation kannte ihre genaue Einweisungsdiagnose.

5.6.5.3.1.1 Kenntnis geplanter Therapiemaßnahmen

Nur 71% der türkischen (n=234), gegenüber 81% der deutschen Patientinnen (n=291), konnten zu Beginn des Klinikaufenthaltes genaue Angaben zur jeweils geplanten Therapie machen (Abb. 5.6.5).

Abb. 5.6.5: Übereinstimmung des Patientinnenwissens mit der geplanten Therapie


116

Tab. 5.6.10: Prätherapeutisch vollständige Kenntnis der geplanten Therapie (in %), erfragt am Aufnahmetag

 

 

deutsche
Patientinnen

türkischstämmige
Patientinnen

Alter

< 30 Jahre*
30-50
> 50

90,7
83,4
70,9

72,4
74,7
51,9

Erkrankung

gutartig *
bösartig
Schwangerschafts-
störung

82,1
77,7

92,3

66,1
57,9

80,7

Therapieart

operativ *
konservativ

81,2
80,0

68,5
80,0

Schulbesuch

nie
in Deutschland
in der Türkei


81,7

61,5
75,3
69,6

Schulabschluß

keine Schule
kein Abschluß
Haupt-/Realschule
Abitur

0
85,7
75,5
88,6

61,5
71,4
70,3
81,3

Erwerbsgruppe

untere
höhere
nicht erwerbstätig

74,4
88,7
79,0

68,1
87,5
69,8

Sprachkenntnisse
(Selbsteinschätzung)

keine
geringe
gute



81,1

59,2
76,5
78,6

Lese- und
Schreibfähigkeit

türkisch mit Hilfe
türkisch
deutsch mit Hilfe
deutsch



83,3
81,4

64,7
69,0
83,3
76,2

Gesundheitswissen

gering
mittel
gut

66,7
78,6
86,1

65,0
72,8
85,7

* = signifikanter Unterschied (d.h., p< 0,05) beim deutsch-türkischen Vergleich

Einen signifikanten Unterschied in den Kenntnissen gab es in der Altersgruppe bis 30 Jahre, wo über 90% der deutschen, aber nur knapp drei Viertel der türkischen Patientinnen die geplanten Therapiemaßnahmen vollständig wußten (p=0,01). Eine gewisse altersabhängige Staffelung des Wissenstandes in beiden Gruppen ist nachweisbar - die über 50jährigen Patientinnen hatten jeweils die geringsten Kenntnisse über die geplante Behandlung.


117

Schwangere Patientinnen hatten am häufigsten genaue Vorstellungen von der für sie vorgesehenen Therapie. Bei den übrigen Erkrankungsarten kannten Patientinnen türkischer Herkunft erheblich seltener als Patientinnen der deutschen Vergleichsgruppe umfassend ihre geplante Therapie. So war zwei Drittel der türkischen Patientinnen, aber über 80% der deutschen Patientinnen mit gutartigen Erkrankungen die geplante Therapie genau bekannt (p=0,001).

Bei den deutschen Patientinnen war das vollständige Wissen über die geplante Therapie bei den operativ oder konservativ zu Behandelnden etwa gleich häufig vorhanden, während im türkischen Kollektiv Patientinnen, die später operativ behandelt werden sollten, sowohl im Vergleich innerhalb der Migratinnengruppe als auch in Relation zum deutschen Kollektiv (p=0,002) deutlich weniger ihre Therapie umfassend kannten.

Nur gut die Hälfte der türkischstämmigen Patientinnen ohne deutsche Sprachkenntnisse kannte vor dem Aufklärungsgespräch genau die geplanten Therapiemaßnahmen, während das Therapiewissen von Patientinnen mit geringen und guten Sprachkenntnissen sich etwa dem Niveau der deutschen Vergleichsgruppe annäherten. Beim Gesundheitswissen (Informiertheit über Vorsorgemaßnahmen, Verhütung, Anatomie des weiblichen Körpers usw.) läßt sich eine parallele Staffelung zur Kenntnis der geplanten Therapie nachweisen: Geringes Gesundheitswissen - weniger häufige Kenntnis der Therapie. Zwischen Patientinnen deutscher und türkischer Herkunft gab es keine signifikanten Unterschiede.

Tab. 5.6.11: Prätherapeutische Kenntnis der geplanten Behandlungsmaßnahmen
nach Migrationsstatus

erste Migrationsgeneration (n=95)

62,1%

zweite Migrationsgeneration (n=78)

76,9

nachgezogenen Ehefrauen (n=21)

76,2

Türkische Patientinnen der ersten Generation kannten ihre Therapie seltener als in Deutschland aufgewachsene Patientinnen oder später nachgezogene Ehepartner.

Sowohl die Einweisungsdiagnose, also der Grund der Klinikaufnahme, als auch die geplante Behandlung waren den Migrantinnen zum Zeitpunkt der Einweisung selte


118

ner bekannt als den befragten deutschen Patientinnen. Im Vergleich mit den jeweiligen deutschen Teilkollektiven wiesen insbesondere türkische Patientinnen mit gutartigen Erkrankungen, ältere Patientinnen türkischer Herkunft und Migrantinnen, bei den eine Operation bevorstand, erhebliche Kenntnisdefizite auf.

Einen negativen Einfluß auf seiten der türkischstämmigen Patientinnen hatten außerdem geringe deutsche Sprach-, Schreib- und Lesekenntnisse und ein geringes Gesundheitswissen.

Wissensdefizite bei der Einweisung haben ihren Ursprung können sich neben einem mangelnden Basisgesundheitswissen der Patientinnen auch auf ungenügende Vorbereitung durch die einweisenden Ärzte zurückführen lassen. Die Mitteilung der Diagnose findet im Regelfall durch die einweisenden Ärzte statt. Um den Einfluß des Aufnahmemodus zu verifizieren, erfolgte ein Gruppenvergleich nach der Einweisungsart ‚niedergelassener Arzt’, ‚gynäkologische Poliklinik’ und ‚gynäkologische Notfallambulanz’.

74% der deutschen und 65% der türkischen Patientinnen wurden unmittelbar vom niedergelassenen Frauenarzt eingewiesen. In dieser Gruppe besaßen die türkischstämmigen Patientinnen signifikant geringere Diagnosekenntnisse (p=0,03) als die deutschen. Bei der stationären Aufnahme über die gynäkologische Poliklinik (teilweise auch Notfallaufnahmen) waren sowohl die Diagnose als auch die geplante Therapie den Migrantinnen signifikant seltener bekannt (p=0,02 bzw. 0,002).

Auf Wissensdefizite, zurückzuführen auf Mängel in der Vorbereitung auf den Klinikaufenthalt durch niedergelassene Ärzte, wies schon Rehbein (1986) hin. Er stellte fest, daß eine vorhandene Verständigungsbarriere gegenüber ausländischen Patienten seitens der niedergelassenen Ärzte dazu führt, im Zweifelsfall Stellungnahmen der Patienten zu übergehen oder auf eine genaue Erläuterung der Diagnose zu verzichten. In der besonderen Situation einer gynäkologischen Ambulanz mit einem fremden Arzt und einem oft von Zeitnot geprägten Klima dürfte es ähnlich sein.

5.6.5.3.2 Posttherapeutisches Patientinnenwissen

5.6.5.3.2.1 Kenntnis der Diagnose

Zum Zeitpunkt der Entlassung bzw. nach der Aufklärung kannte nur gut die Hälfte der türkischen Patientinnen (n=238) ihre vollständige Diagnose - gegenüber drei Viertel der deutschen Patientinnen (n=297). Jede fünfte Patientin türkischer Herkunft


119

konnte gar nicht oder nur pauschal die Entlassungsdiagnose angeben, in der deutschen Vergleichsgruppe war dies nur bei jeder achten Patientin der Fall (Abb. 5.6.6).

Abb. 5.6.6: Übereinstimmung des Patientinnenwissens mit der Entlassungsdiagnose


120

Tab. 5.6.12: Posttherapeutisch vollständige Kenntnis der Diagnose (in %), erfragt am Tag vor der Entlassung

 

 

deutsche
Patientinnen

türkischstämmige
Patientinnen

Alter

< 30 Jahre*
30-50 *
> 50 *

93,7
79,5
69,9

63,2
51,5
37,0

Erkrankung

gutartig *
bösartig*
Schwangerschafts-
störung

77,7
79,8

85,7

48,8
29,4

68,8

Therapieart

operativ *
konservativ

78,5
83,3

54,0
61,2

Schulbesuch

nie
in Deutschland*
in der Türkei


79,5

41,7
64,9
50,8

Schulabschluß

keine Schule
kein Abschluß
Haupt-/Realschule*
Abitur

0
66,7
77,3
83,3

41,7
66,7
52,9
69,0

Erwerbsgruppe

untere*
höhere
nicht erwerbstätig*

78,9
81,4
79,3

68,1
68,8
57,6

Sprachkenntnisse
(Selbsteinschätzung)

keine
geringe
gute*



78,8

53,9
42,0
65,5

Lese- und
Schreibfähigkeit

türkisch mit Hilfe
türkisch
deutsch mit Hilfe
deutsch*



83,6
78,5

50,0
49,4
66,7
63,4

Gesundheitswissen

gering
mittel*
gut*

61,1
82,2
78,3

47,5
36,8
53,6

* = signifikanter Unterschied (d.h., p < 0,05) beim deutsch-türkischen Vergleich

Mit zunehmendem Alter verschlechterte sich der Wissensstand bezüglich der Entlassungsdiagnose bei allen Patientinnen. Über alle Altersgruppen hinweg war darüber hinaus das vollständige Diagnosewissen bei Patientinnen türkischer Herkunft signifikant niedriger als in der deutschen Vergleichsgruppe.

Sowohl bei türkischen als auch bei deutschen Patientinnen war das Diagnose nach einer nicht operativen Therapie etwas häufiger bekannt als nach einer operativen


121

Behandlung. Postoperativ kannten nur die Hälfte der Patientinnen türkischer Herkunft, aber drei Viertel des deutschen Vergleichskollektivs ihre genaue Diagnose (p=0,000).

Mit zunehmender Schulbildung stieg das Diagnosewissen in der deutschen Gruppe an. Signifikante Unterschiede gab es bei den Haupt- und Realschulabsolventinnen: Nur jede zweite Patientin türkischer Herkunft kannte ihre genaue Diagnose, während es im deutschen Kollektiv über drei Viertel der Patientinnen waren (p=0,000).

Gute deutsche Sprachkenntnisse und/oder eine vorhandene deutsche Lese- und Schreibfähigkeit korrelierten in der türkischen Untersuchungsgruppe mit einer häufiger vorhandenen Diagnosekenntnis. Die Unterschied im deutsch-türkischen Vergleich sind signifikant.

Tabelle 5.6.13: Posttherapeutische Kenntnis der Diagnose nach Migrationsstatus

erste Migrationsgeneration (n=99)

46,5%

zweite Migrationsgeneration (n=78)

59,0

nachgezogenen Ehefrauen (n=20)

70,0

Nach dem Aufklärungsgespräch kannte nicht einmal jede zweite türkische Patientin der ersten Einwanderergeneration ihre vollständige Diagnose.

5.6.5.3.2.1 Kenntnis durchgeführte Behandlungsmaßnahmen

Etwa zwei Drittel der Patientinnen türkischer Herkunft (n=233) und über 83% der deutschen Patientinnen (n=288) wußten nach der Aufklärung genau, welche therapeutischen Maßnahmen bei ihnen durchgeführt worden waren. Jede fünfte Patientin türkischer Herkunft konnte gar nicht oder nur pauschal Angaben zur Behandlung machen, während nur 7% der deutschen Patientinnen die durchgeführten Therapiemaßnahmen nicht oder nur pauschal bezeichnen konnten (Abb. 5.6.7).


122-123

Abb. 5.6.7: Übereinstimmung des Patientinnenwissens
mit der tatsächlich durchgeführten Therapie

Tab. 5.6.14: Posttherapeutisch vollständige Kenntnis der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen (in %), erfragt am Tag vor der Entlassung

 

 

deutsche
Patientinnen

türkischstämmige
Patientinnen

Alter

< 30 Jahre*
30-50 *
> 50 *

87,5
80,7
84,1

66,1
68,4
53,8

Erkrankung

gutartig *
bösartig*
Schwangerschafts-
störung

83,7
79,4

92,3

61,0
52,9

74,2

Therapieart

operativ *
konservativ

82,2
88,9

63,2
75,0

Schulbesuch

nie
in Deutschland*
in der Türkei


83,9

62,5
71,4
61,9

Schulabschluß

keine Schule
kein Abschluß
Haupt-/Realschule*
Abitur*

0
83,3
81,9
86,3

62,5
65,5
65,6
69,0

Erwerbsgruppe

untere*
höhere*
nicht erwerbstätig*

86,5
87,1
77,8

66,7
66,7
66,5

Sprachkenntnisse
(Selbsteinschätzung)

keine
geringe
gute



82,6

58,1
65,2
75,0

Lese- und
Schreibfähigkeit

türkisch mit Hilfe
türkisch
deutsch mit Hilfe
deutsch*



83,3
82,6

73,1
51,1
87,0
71,4

Gesundheitswissen

gering
mittel*
gut

81,3
80,4
85,6

59,0
66,7
82,1

* = signifikanter Unterschied (d.h., p < 0,05) beim deutsch-türkischen Vergleich

Über alle Altersgruppen hinweg war die Kenntnis der Therapie nach der Aufklärung bzw. am Ende des stationären Aufenthaltes bei Patientinnen türkischer Herkunft signifikant niedriger als bei der deutschen Vergleichsgruppe. Im Kollektiv der türkischen Patientinnen zeigte sich darüber hinaus eine deutliche Differenz zwischen den Frauen unter und über 50 Jahren zu ungunsten der älteren Migrantinnen.

Türkische Patientinnen mit gutartigen, aber auch mit malignen Erkrankungen kannten die bei ihnen durchgeführte Therapie signifikant seltener als Patientinnen der Vergleichsgruppe. Im türkischen Kollektiv war nur jeder zweiten Patientin mit einer bösartigen Erkrankung die durchgeführte Therapie vollständig bekannt.

Türkische Patientinnen mit geringen oder schlechten deutschen Sprachkenntnissen kannten ihre vollständige Therapie seltener als Patientinnen mit guten Sprachkenntnissen. In der türkischen Patientinnengruppe zeigte sich eine deutliche Staffelung der Häufigkeit in Abhängigkeit vom allgemeinen Gesundheitswissen: Migrantinnen mit dem geringsten Wissen konnten am seltensten die bei ihnen durchgeführten Behandlungsmaßnahmen genau benennen.

Tabelle 5.6.15: Posttherapeutische Kenntnis der Diagnose nach Migrationsstatus

erste Migrationsgeneration (n=97)

57,7%

zweite Migrationsgeneration (n=75)

69,30

nachgezogenen Ehefrauen (n=20)

75,0

Patientinnen der zweiten Generation waren nach der Aufklärung häufiger gut über ihre Therapie informiert als Patientinnen der ersten Einwanderergeneration.

Zur Erklärung der beschriebenen Unterschiede im Kenntnisstand bei den Patientinnen auch nach dem Aufenthalt in der Klinik, nachdem also zahlreiche Aufklärungs-


124

und Visitengespräche stattgefunden haben, dürften ebenfalls Verständigungsschwierigkeit und ein unterschiedliches Basiswissen, auf dem von Seiten des medizinischen Personals (z. T. fälschlicherweise) aufgebaut wird, beigetragen haben.

Crane (1997) konnte bei der Befragung von Patienten in einer amerikanischen Notfallambulanz aufzeigen, daß über 80% der englischsprachigen Patienten, aber nur 60% der spanischsprachigen Patienten ihre Diagnose und Therapie kannten. Gartner (1996) nannte als Gründe für Informationsdefizite gynäkologischer Patientinnen, die sich subjektiv gut informiert fühlten, aber ihre Diagnose nicht richtig bezeichnen konnten, eine die Patienten überfordernde Komplexität medizinischer Zusammenhänge und das Übersehen eines zusätzlichen Informationsbedürfnissen durch die Ärzte. Außerdem können Zeitdruck und mangelndes Vertrauen zu Vermeidungsstrategien und Hemmungen auf Seiten der Patientinnen führen. Diese verhindern ein Nachfragen im Gespräch (Wolf 1996, Siegrist 1995).

5.6.5.3.3 Veränderungen in den Kenntnissen

Zur Beantwortung der dritten, anfangs gestellten Frage, ob die Patientinnen informierter die Klinik verlassen als sie sie betreten haben, wurden die Anteile prä- und posttherapeutisch guter oder weniger guter Kenntnisse über Diagnose und Therapie gegenübergestellt. Die Tab. 5.6.16 zeigt zunächst die prozentualen Anteile von Patientinnen mit vollständiger Kenntnis am Anfang bzw. am Ende des Klinikaufenthaltes. Die Tab. 5.6.17 verdeutlicht die Veränderungen im Kenntnisstand im prä- / posttherapeutischen Vergleich je nach Ethnizität.

Tab. 5.6.16: Anteil der Patientinnen mit vollständigen Kenntnissen
über Diagnose und Therapie (in %)

vollständige

Kenntnis

deutsche Patientinnen

türkischstämmige
Patientinnen

 

 

 

der Diagnose
prä
therapeutisch


75,1


62,1

posttherapeutisch

78,8

55,5

 

 

 

der Therapie

prätherapeutisch


81,1


70,9

posttherapeutisch

82,6

65,7


125

Tab. 5.6.17: Prä- und posttherapeutische Veränderungen im Kenntnisstand nach Ethnizität (Häufigkeit in %)

 

posttherapeutisch nicht vollständige

Kenntnis der Diagnose bzw. von Therapiemaßnahmen

 

deutsche Patientinnen

türkischstämmige Patientinnen

prätherapeutisch

nicht vollständige

Kenntnis der Diagnose *


57,5


72,9

prätherapeutisch

vollständige

Kenntnis der Diagnose *


7,5


28,2

prätherapeutisch

nicht vollständige

Kenntnis der Therapie *


59,2


81,0

prätherapeutisch

vollständige

Kenntnis der Therapie *


7,6


14,3

* = signifikanter Unterschied (d.h., p < 0,05) beim deutsch-türkischen Vergleich

Faßt man die Informationen aus beiden Tabellen kurz zusammen, so ist zu konstatieren, daß es in der türkischen Patientinnengruppe signifikant mehr Frauen gibt, die nach der Aufklärung und Information im Krankenhaus eher schlechter Bescheid wußten als bei der Klinikaufnahme. Bei 28% der türkischen Patientinnen, und damit fast viermal häufiger als bei deutschen Frauen (7,5%), ließ sich feststellen, daß die Diagnose nach der Aufklärung nicht mehr genau bekannt war, obwohl sie zuvor noch vollständig benannt werden konnte. Ähnlich, aber in der Tendenz etwas besser, verhält es sich beim Vergleich der Kenntnisse über durchgeführte Therapiemaßnahmen. Insgesamt kam es bei einem Teil der Migrantinnen zu einem Informationsverlust bei der Kenntnis von Diagnose und Therapie, während für die deutsche Vergleichsgruppe ein ganz geringer Wissenszuwachs von 1-3% nachweisbar ist.

Die Diskussion des etwas überraschenden Untersuchungsergebnisses, daß türkische Patientinnen am Ende des Krankenhausaufenthaltes weniger über ihre Erkrankung und deren Behandlung wußten als zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme, ist schwierig. Die Vermittlung krankheits- und behandlungsbezogener Informationen im Krankenhaus erfolgt - neben sog. informellen Quellen (Schwestern, Bettnachbarin, Besucher) - überwiegend über die ärztlichen Aufklärungsgespräche, in deren Folge es zu einer


126

Veränderung im Wissenstand der Patienten kommen sollte. Während es in der Studie von Ebert-Hampel und Hölzle (1983) bei allen gynäkologischen Patientinnen, unabhängig vom Vorwissen, zu einem Wissenszuwachs kam, wußte in einem von Strauß (1984) befragten Kollektiv - ähnlich wie in unserer türkischstämmigen Gruppe - mehr als jede fünfte Patientin nach der Aufklärung weniger über ihre Diagnose und Therapie als vorher.

Insbesondere bei einer lebensbedrohlichen bzw. das Leben einschneidend verändernden Krebserkrankung kann es ja eigentlich nicht hingenommen werden, daß die Diagnoseaufklärung wie auch die Information über die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen in der Klinik bei einem Teil der Patientinnen türkischer Herkunft nicht gegriffen haben.

Der Vermutung, daß die Patientinnen im Zeitverlauf den Inhalt des Aufklärungsgespräches vergessen haben und ihn deshalb nicht mehr wiedergeben konnten (Kennedy 1979), widerspricht Sulmasy (1994). Er konnte zeigen, daß direkt nach der Operation und nach mehreren Tagen befragte Patienten keine Wissensunterschiede in Abhängigkeit vom Befragungszeitpunkt aufwiesen. Strauß (1984), der den Zusammenhang von Veränderungen im Wissen und Angst untersuchte, kam zu dem Schluß, daß schon vorher besser informierte Patientinnen weniger Angst während und nach dem klinischen Aufklärungsgespräch empfinden. Ebert-Hampel und Hölzle (1983) konnten zeigen, daß andererseits je weniger ängstlich und entspannt sich die Patientinnen vor und nach dem Aufklärungsgespräch einschätzten, desto mehr konnten sie sich an zusätzlich erworbene Informationen erinnern.

Siegrist (1995) beschrieb einen bei niedrigen sozialen Schichten zu beobachtenden Informationsverlust bei der Aufklärung. Niedriger sozialer Status und geringes Bildungsniveau, beides für das Gros der Migrantinnen zutreffende soziodemographische Charakteristika, gehen demnach häufig mit einem eingeschränkten Sprachcode einher, der die soziale Interaktion beeinträchtigt. Ausdrucksschwächen und ungenaue Äußerungen von Informationsbedürfnissen auf Seiten der Patientinnen bei gleichzeitig differenziert ausgebildetem Sprachverhalten der Ärzte erzeugen so Mißverständnisse auf beiden Seiten.


127

5.6.5.3.4 Übereinstimmung von Einweisungs- und Entlassungsdiagnose

Die Diagnose, die zur Klinikaufnahme führte, entsprach sowohl im türkischstämmigen als auch im deutschen Patientinnenkollektiv zu etwa 90% der Entlassungsdiagnose.

Tab. 5.6.18: Übereinstimmung von Einweisungs- und Entlassungsdiagnose (in %)

Übereinstimmung

deutsche Patientinnen

(n=317)

türkischstämmige Patientinnen

(n=262)

vollständige

90,5

88,9

teilweise

7,9

8,8

keine

1,6

2,3

Damit bestätigt sich unsere Hypothese nicht, daß sich Verständigungsprobleme z. B. in einer auffälligen Diskrepanz von Einweisungs- und Entlassungsdiagnosen insbesondere in der türkischen Untersuchungsgruppe äußern müßten. In beiden Patientinnengruppen handelte es sich auch beim überwiegenden Teil der abweichenden Diagnosen nicht um Fehldiagnosen sondern um die Hauptdiagnose erklärende oder ergänzende Befunde.

Unsere auf Hinweisen von Theilen (1985) und Rehbein (1986) beruhende Annahme, daß sich ein Unterschied nachweisen läßt, der vor allem auf Verlegenheits- und Fehldiagnosen auf Grund sprachliche Verständigungsprobleme der Patienten mit den niedergelassenen (bzw. einweisenden) Ärzten zurückgeführt wurde, bestätigte sich nicht. Auch Collatz (1992) berichtete, daß bei unzureichenden Verständigungsmöglichkeiten zwischen Arzt und Patienten nichtdeutscher Herkunft deutliche Unterschiede in der Diagnosestellung nachweisbar sind.


128

5.7 Die Wechseljahre der Frau - Kenntnisse und Meinungen im Vergleich

5.7.1 Einleitung

Bevölkerungsprognosen für die nächsten Jahrzehnte gehen von einem Anstieg der Lebenserwartung mit einem daraus resultierenden hohen Anteil von alten und sehr alten Menschen an der Bevölkerung bei gleichzeitig geringer Fertilitätsrate der jüngeren aus. Der Hauptteil der Population der Älteren wird auf Grund der höheren Lebenserwartung von Frauen gebildet. Nach Schmidt-Gollwitzer (1998) steigt der Anteil der postmenopausalen Frauen in Deutschland in der Dekade 2000 bis 2010 um über 15%. Morbiditätsprobleme werden demzufolge hauptsächlich durch den Gesundheitszustand der älteren und sehr alten Frauen bestimmt.

Abb. 5.7.1: Bevölkerungsprognose für Berlin 1998-2015, Entwicklung der Bevölkerung in Berlin und den Bezirken (Quelle: Senatsverwaltung für Stadtentwicklung 2001)

Die Abbildung 5.7.1 zeigt den Altersaufbau der Berliner Bevölkerung von 1998 und entsprechend einer Prognose für das Jahr 2015. Bei solchen Prognosen wie auch bei der Konzeption von Präventionsprogrammen oder der Erstellung von Informationsmaterialien z. B. über Nutzen und Risiken einer präventiven oder therapeutischen Hormonsubstitution hat man zumeist nur die Gruppe der deutschen Frauen im Blick.


129

Die zahlreichen Migrantinnen der 1. Generation, die z. B. im Rahmen der Anwerbeabkommen in den 60er und frühen 70er Jahren als junge Frauen aus Griechenland, Italien, Jugoslawien oder der Türkei nach Deutschland kamen, sind jedoch mittlerweile um oder über 50 Jahre alt. Da weiterhin überwiegend junge Menschen zuwandern, verlangsamt eine höhere Zuwanderung zwar das Altern der ausländischen Bevölkerung - so waren 1995 nur 5,3% der Ausländer in Deutschland über 60 Jahre alt - aber nach Prognosen von Münz et al. (1997) wird dieser Anteil älterer Migranten in den nächsten 30 Jahren auf das Vierfache steigen und 2030 22,2% erreichen.

Neben diesen epidemiologischen spielen natürlich vor allem psychische Aspekte eine Rolle: Das Klimakterium / die Perimenopause gilt neben der Pubertät als besonders krisenanfällig. Die psychische Situation im Menopausenalter ist durch gesellschaftliche, kulturelle und soziale Einflüsse einem wesentlichen Wandel unterworfen. Nach Rösler und Wilken (1991) können sich auf der Basis von Voreinstellungen und der Erwartungshaltung zu den Wechseljahren Konflikte in Abhängigkeit vom Erleben des eigenen Körpers, der Partnerbeziehung, der sexuellen Erlebnisfähigkeit und der beruflichen und familiären Situation der Frau ergeben. Frauen haben im Klimakterium nicht nur körperliche Veränderungen zu bewältigen, sondern oft das Problem, sich sozial völlig neu orientieren zu müssen (Tod der Eltern, Kinder aus dem Haus, Aufgabe der Berufstätigkeit usw.) (Merkle 1998).

Schließlich kann man sich dem Thema ‚Wechseljahre der Frau’ auch mit kulturvergleichenden bzw. ethnomedizinsch ausgerichteten Überlegungen nähern. Lock hat dazu in einer der wenigen Arbeiten mit dieser Sichtweise 1998 drei anthropologisch orientierte Konzepte vorgestellt: 1. Die Menopause als biologische Adaptation bzw. Evolutionsprodukt (die Rolle der Großmutter als Hüterin der Nachkommen in den steinzeitlichen Gemeinschaften der Jäger und Sammler), 2. Menopause als kulturelles Konstrukt (Einführung Anfang des 19. Jahrhunderts als die Lebensvorgänge der Frauen zunehmend Gegenstand der Medizin wurden), 3. (Post-) Menopause als kultureller Artefakt bzw. Produkt technologischer Eingriffe in die Natur (durch eine heute durchschnittlich längere Lebenserwartung wird diese Lebensphase überhaupt von den meisten Frauen erreicht - und entsprechende Beschwerden können u. U. so erst erlebt werden...).


130

Aufbauend auf solchen anthropologisch-theoretischen Überlegungen ergibt sich die Frage, ob Frauen aller Kulturkreise - bei gleicher biologischer Basis in dieser Übergangsphase - klimakterische Beschwerden haben (müssen). Kuhl und Tauber (1987) faßten in ihrer Monographie „Das Klimakterium“ ethnologische und anthropologische Forschungsergebnisse wie folgt zusammen: 1. Das klimakterische Syndrom ist ein Krankheitsbild, das nur im Kulturkreis der westlichen Welt eine Rolle spielt. 2. Frauen aus den unteren sozio-ökonomischen Schichten leiden unter den Auswirkungen dieses Syndroms häufiger als bessersituierte Frauen.

Die beiden Autoren erwähnen jedoch gleichzeitig, daß dieses Konzept einer kulturell verankerten Genese des klimakterischen Syndroms nicht unwidersprochen geblieben ist, da z. B. über Beschwerden von Frauen in den Entwicklungsländern nur einige wenige repräsentative Studien vorliegen.

Mit einer vergleichenden Befragung von türkischen Migrantinnen und deutschen Frauen zum Themenkomplex ‚Wechseljahre’ sollten nun folgende Fragen beantworten werden:

  1. Gibt es Unterschiede zwischen deutschen und türkischstämmigen Frauen beim Wissen über Erkrankungsrisiken, die im Zusammenhang mit den Wechseljahren auftreten können?
  2. Variiert die Bewertung des Klimakteriums als Umbruchphase im Leben einer Frau in Abhängigkeit von sozio-kulturellen Faktoren?
  3. Differiert die Einstellung und das Wissen zum Thema Wechseljahre bei den türkischstämmigen Frauen je nach Migrationsgeneration oder Altersgruppe?

5.7.2 Methodik

In den Fragebogen zu den Kenntnissen der Patientinnen über ihren Körper, Verhütung und Vorsorge (gekürzte und modifizierte Version eines Fragebogens von Effmert (2000)) waren folgende fünf Fragen zu Kenntnissen und Meinungen über die Wechseljahre integriert: Haben Sie sich schon einmal mit dem Thema Wechseljahre beschäftigt? Welche möglichen Beschwerden gibt es? Welche Erkrankungen können im Zusammenhang mit den Wechseljahren auftreten? Wie denken Sie allgemein über diese Lebensphase?

Dieser Fragebogenteil lehnt sich eng an einen Fragebogen der Arbeitsgruppen um Hinze und Maschewski-Schneider (Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin, Befragung ‚Frauen, Leben, Gesundheit’) aus der Frauengesundheits


131

forschung an.

Um sowohl mögliche Unterschiede zwischen den Generationen bei den türkischen Migrantinnen als auch sozio-kulturell determinierte Differenzen zwischen Patientinnen deutscher und türkischer Herkunft erfassen zu können, erfolgte eine entsprechende Gruppenbildung und eine separate Auswertung innerhalb des Kollektivs der türkischen Migrantinnen nach Migrationsgeneration (1. Generation, 2. Generation, nachgezogene Ehefrauen) und Altersgruppen (< 30, 30-50, > 50 Jahre) sowie zwischen den befragten über 50jährigen Frauen der deutschen und der türkischstämmigen Patientinnengruppe.

5.7.3 Ergebnisse und Diskussion

5.7.3.1 Vergleich zwischen deutschen und türkischstämmigen Patientinnen

Für den Vergleich wurden zunächst nur die Antworten der Patientinnen herangezogen, die zum Zeitpunkt der Befragung über 50 Jahre alt waren, die also das Thema ‚Wechseljahre’ unmittelbar als aktuelle oder schon durchlaufene Lebensphase betraf. Die Gruppengröße reduzierte sich dadurch deutlich: Es waren 29 türkischstämmige und 89 deutsche Patientinnen. (Wegen der besseren Übersichtlichkeit werden trotzdem die Ergebnisse als Prozentzahlen angegeben.)

87% der Migrantinnen und 94% der deutschen Frauen, die auf die entsprechende Frage antworteten, hatten sich schon einmal mit dem Thema Wechseljahre beschäftigt.

Als Beschwerden, die ihrer Meinung nach Wechseljahre begleiten können, gaben fast 90% der Migrantinnen und 100% der deutschen Frauen Hitzewallungen an. Auf Platz zwei der Symptomliste (keine Vorgaben) folgten Stimmungsschwankungen (deutsche Patientinnen 51%, türkische Patientinnen 63%) und unregelmäßige Blutungen (deutsche Patientinnen 18%, türkische Patientinnen 21%). 35% der befragten türkischstämmigen und 18% der deutschen Frauen nannten kein Symptom.

Hinsichtlich der Identifizierung möglicher Erkrankungsrisiken im Zusammenhang mit den Wechseljahren unterschieden die Antworten sich deutlich, wie die Tab. 5.7.1 zeigt.


132

Tab. 5.7.1: „Welche dieser Erkrankungen können im Zusammenhang mit den Wechseljahren auftreten?“ (befragte Frauen > 50 Jahre; Mehrfachantworten möglich; in %)


Antworten

türkische Patientinnen
(n=25)

deutsche Patientinnen
(n=83)

weiß ich nicht

60

10,8

 

 

 

keine

8

4,8

 

 

 

Verkalkung der Blutgefäße

 

8,4

verstärkter Knochenabbau

32

79,5

Zuckerkrankheit

4

6

Brustkrebs

4

14,5

Herzinfarkt

4

10,8

Ein Drittel der deutschen, aber nur etwa 10% der antwortenden türkischen Frauen nannten jeweils mehrere Erkrankungen.

Der Anteil der Migrantinnen, die die Frage nach Erkrankungen im Zusammenhang mit den Wechseljahren mit ‚weiß ich nicht’ beantworteten, betrug je nach Altersgruppe in unserer Studie zwischen 50 und 60% gegenüber 10,8% bei den deutschen Patientinnen, die deutlich besser informiert sind. 8% der türkischstämmigen Frauen über 50 Jahre sahen keine Erkrankungsrisiken. Bei den von den wenigen antwortenden türkischen Frauen genannten Risiken dominierte eindeutig die Osteoporose.

Generell zeigen die Anworten auf Fragen nach weiblichen Körperfunktionen und -aufbau, Präventionsmaßnahmen und Kontrazeption in unserer Studie deutlich geringere Kenntnisse der türkischen gegenüber den deutschen Frauen, und zwar auch bei gleicher Schulbildung (siehe Kap. 5.6).

Für die Übersicht zur Antworthäufigkeit beim Meinungsbild über die Wechseljahre allgemein haben wir unseren beiden Untersuchungsgruppen zwei Studienpopulationen aus Bremen (30-74jährige Frauen) bzw. Magdeburg (46-60jährige Frauen) gegenübergestellt, die 1995/96 mit dem gleichen Fragebogen ebenfalls im Rahmen einer Public Health-Studie befragt worden sind (Hinze et al. 1999) (Tab. 5.7.2). Leider ist in dem von uns befragten türkischstämmigen Teilkollektiv (> 50 J.) bei dieser Frage die Anzahl der nichtantwortenden Frauen sehr hoch (45%), so daß die Vergleichbarkeit stark eingeschränkt ist.


133

Tab. 5.7.2: „Wie denken Sie über die Wechseljahre?“ - Vergleich der Anworten der
Studienpopulationen aus Magdeburg, Bremen und Berlin
(deutsche und türkischstämmige Patientinnen) (in %)


Antwortvorgaben
(Mehrfachnennungen möglich)

Magdeburg
(n=412)

Bremen
(n=278)

Berlin -
deut. Pat.
(n=83)

Berlin -
türk. Pat.
(n=16)

Normale Phase im Leben einer Frau

90,0

90,3

94

68,8

Lebensabschnitt mit neuen Zielen

18,9

27,7

48,2

12,5

Vorübergehende Phase mit körperlicher und seelischer Beeinträchtigung


49,5


52,2


69,9


75

Außer daß keine Schwangerschaft mehr möglich ist, keine Veränderung


26,2


17,9


25,3


25

Frauen sind in den Wechseljahren gesellschaftlichen Vorurteilen
ausgesetzt


4,9


5,7


13,3


18,8

In den Wechseljahren läßt die
Attraktivität nach

9,0

8,6

6

12,5

In den Wechseljahren sind die Frauen nicht mehr so leistungsfähig

15,8

15,1

12

25

Hunter (1993) und Röring (1994) verweisen darauf, daß das Auftreten und der Schweregrad von klimakterischen Beschwerden stark von der gesellschaftlichen Stellung der Frau in einem Land und der Bewertung dieser Lebensphase der Frau in der Öffentlichkeit abhänge. In Ländern, in denen sich der gesellschaftliche Status von Frauen mit zunehmendem Alter erhöht, wird kaum über Beschwerden in der Menopause berichtet (z. B. China, Indien). Aus den entwickelten Industrieländern Europas und Nordamerikas wiederum ist der positive Einfluß einer befriedigenden Berufstätigkeit und einer positiven Lebensgestaltung auf einen beschwerdefreien Verlauf und eine konstruktive Bewältigung der Wechseljahre hinreichend durch wissenschaftliche Studien bewiesen (Hinze et al. 1999). Nach Sturdee (1997) beträgt die Inzidenz von Hitzewallungen bei postmenopausalen Frauen in Europa 70-80%, in Malaysia 57% und in China 18%. Ergebnisse einer vergleichenden Befragung von 1.225 Japanerinnen, 307 Kanadierinnen und 7.802 Frauen aus den USA zeigen auch interethnische Unterschiede zwischen den Industrieländern: Insbesondere vasomotorisch bedingte klimakterische Symptome wie ‚hot flashs’ und nächtliches Schwitzen


134

treten in Japan wesentlich seltener auf. Lock (1998) schlußfolgert daraus, daß der (kulturell vermittelte) Lebensstil einen Hauptanteil zum gesundheitlichen Befinden der Frau beiträgt und daß er die Erfahrungen der Frauen im Klimakterium beeinflußt.

Vor dem gerade skizzierten Hintergrund muß beim Vergleich der Meinungen türkischstämmiger und deutscher Frauen zum Thema Klimakterium/Menopause der Einfluß verschiedener Formen weiblicher Sozialisation und von kulturell-ehnischen Faktoren beachtet werden.

Unabhängig von der Ethnizität hatten sich fast 90% der Frauen der von uns befragten Frauen schon einmal mit dem Thema Wechseljahre befaßt. Es wurden von den meisten Frauen beider Gruppen die gleichen Beschwerdesymptome als mögliche Begleiterscheinung der Wechseljahre genannt, wenngleich deutlich mehr türkische Frauen der Altersgruppe über 50 Jahre keine Symptome angaben. Möglicherweise spielt hier die bereits erläuterte kulturelle Prägung eine Rolle. Auch bei der Einschätzung der Wechseljahre als einer ‚normalen Phase im Leben einer Frau’ gab es deutliche - wahrscheinlich sozial und ethnisch bedingte - Unterschiede. Knapp 70% der türkischen, aber über 90% der deutschen Patientinnen dachten so über die Wechseljahre. Die Meinungen differieren aber noch stärker beim Aspekt ‚neue Phase des Lebens / neue Möglichkeiten’. Die befragten deutschen Patientinnen waren deutlich häufiger mit dieser vorgegebenen Einschätzung einverstanden als die türkischen (48 vs. 12%). Für die befragten deutschen Frauen stellt das Älterwerden offenbar auch eine Chance der Neuorientierung dar.

Für die türkischen Frauen spielte hingegen vor allem die nachlassende Leistungsfähigkeit in den Wechseljahre eine große Rolle (25% vs. 12% der deutschen Frauen), was wahrscheinlich mit ihrer stärkeren familiären Belastung und den häufig ungünstigeren Arbeitsbedingungen zusammenhängt.

Die Frage, ob jede Frau Beschwerden in der Menopause haben muß, bejahte eine deutlich größere Anzahl von türkischen als von deutschen Frauen (35% vs. 7,4%). Nach Röring (1994) werden Wechseljahre in der Türkei als etwas negatives angesehen. Da die Menstruation als Reinigungsprozeß verstanden wird, sei mit den Wechseljahren ein (negativ bewerteter) Verlust der Reinigungsfähigkeit verbunden. Türkinnen brächten diese Lebensphase mit Beschwerden wie Hitzewallungen und ‚Nervenkrisen’ in Zusammenhang. Genaue Zahlenangaben zum Vergleich liegen nicht vor.


135

5.7.3.2 Unterschiede innerhalb der Gruppe türkischer Migrantinnen

80% der Frauen der ersten und 65% der Frauen der zweiten Migrantinnengeneration hatten sich mit dem Thema Wechseljahre schon einmal beschäftigt. Erwartungsgemäß hatten dies mit höherem Lebensalter bereits mehr Frauen getan, nämlich 65% der antwortenden Migrantinnen unter 30 Jahren, 75% der Frauen zwischen 30 und 50 sowie 87% der Türkinnen über 50 Jahren. Von den vorgegebenen Antwortmöglichkeiten für mögliche Wechseljahrsbeschwerden wurden in allen drei Altersgruppen bzw. den Migrationsgenerationen Hitzewallungen (60-90% der Nennungen) und Stimmungsschwankungen (69-76 %) am meisten genannt.

Die Tabelle 5.7.3 zeigt die Antworthäufigkeiten auf die Frage nach möglicherweise auftretenden Erkrankungen.

Tab. 5.7.3: „Welche dieser Erkrankungen können im Zusammenhang mit den
Wechseljahren auftreten?“ (Mehrfachantworten möglich; Angaben in %)


Antworten

< 30 Jahre
(n=107)

30-50 Jahre
(n=95)

> 50 Jahre
(n=25)

weiß ich nicht

58,9

47,4

60

 

 

 

 

keine

17,8

14,7

8

 

 

 

 

Verkalkung der Blutgefäße

4,7

8,4

-

verstärkter Knochenabbau

12,1

30,5

32

Zuckerkrankheit

6,5

3,2

4

Brustkrebs

5,6

6,3

4

Herzinfarkt

0,9

5,3

4

Differenziert man die Antworten auf die Frage nach perimenopausalen Erkrankungsrisiken nach 1. und 2. Migratinnengeneration bzw. nachgezogenen Ehefrauen, fällt der mit 70% hohe Anteil der Antwort ‚weiß ich nicht’ bei der letztgenannten Gruppe relativ junger Frauen auf. Die Antworthäufigkeiten der Frauen der (älteren) 1. Generation türkischer Migrantinnen decken sich in etwa mit denen der oben aufgeführten Subgruppe aller türkischen Frauen über 50 Jahre.

Gegenwärtig spielt die Hormonsubstitutionstherapie meist mit Estrogen/Gestagen-Kombinationen die Hauptrolle in der perimenopausalen Beschwerdeprävention, der


136

Behandlung von klimakterischen Symptomen und der langfristigen Prophylaxe von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Osteoporose. Dieses Konzept der Medikalisierung einer natürlichen weiblichen Übergangsphase ist jedoch nicht unumstritten, die Menopause ist nicht per se ein zur Krankheit führender Prozeß (Schindele 1997). Über eventuell mit der Hormonsubstitution verbundene erhöhte Karzinomrisiken wird derzeit in Deutschland kontrovers diskutiert (Koch 2000, Rabe 2000).

Damit sich eine Frauen aber überhaupt für oder gegen eine Hormonsubstitution entscheiden kann, muß sie über das Für und Wider, über die medikamentösen und nichtmedikamentösen Möglichkeiten informiert sein. In diesem Sinne kann Informiertheit - die offenbar insbesondere unter den türkischen Frauen der 1. Migrationsgeneration schlecht ist - der Selbstbestimmung und Entscheidungsfähigkeit der Frauen dienen.

Erwähnenswert sind in diesem Zusammenhang die Ergebnisse einer 1996 von der EU in einigen europäischen Ländern durchgeführten Befragung über Hormonersatztherapie und assoziierte Fragen. Sie hat ergeben, daß Frauen zwischen 50 und 64 Jahren zu 47% und von 65 Jahren und mehr zu 59% schlecht zu diesem Thema informiert waren (Rozenberg et al. 2000). Es bestanden z. T. erhebliche Schwankungen im Informationsgrad der befragten Frauen zwischen den EU-Ländern: Am besten informiert waren die Frauen in Luxemburg, Finnland und Schweden, am schlechtesten in Spanien, Portugal und Irland. Das Nutzungsverhalten von Hormonersatzpräparaten war dazu proportional - wo eine gute Informiertheit vorlag, war die Nutzungsrate hoch.


137

Tab. 5.7.4: ‚Wie denken Sie über die Wechseljahre?’
- Antworten der türkischstämmigen Migrantinnen (in %)

Antwortvorgaben
(Mehrfachnennungen möglich)

1. Gen.
(n=65)

2.Gen
(n=66)

< 30 J.
(n=87)

30-50 J.
(n=74)

>50 J
(n=16)

Normale Phase im Leben einer Frau

69,2

78,8

77

74,3

68,8

Lebensabschnitt mit neuen Zielen

13,8

16,7

9,2

24,3

12,5

Vorübergehende Phase mit
körperlicher und seelischer
Beeinträchtigung


67,7


56,1


59,8


58,1


75

Außer daß keine Schwangerschaft mehr möglich ist, keine Veränderung


18,5


27,3


32,2


17,6


25

Frauen sind in den Wechseljahren gesellschaftlichen Vorurteilen ausgesetzt


10,8


3


2,3


6,8


18,8

In den Wechseljahren läßt die Attraktivität nach

9,2

7,6

6,9

5,4

12,5

In den Wechseljahren sind die Frauen nicht mehr so leistungsfähig

10,8

10,6

10,3

8,1

25

In der Tabelle 5.7.4 sind die Antworten auf die Frage „Wie denken Sie über die Wechseljahre?“ zusammengefaßt. Die befragten Frauen der 2. Migrantinnengeneration sehen die Wechseljahre eher als eine normale Phase im Leben einer Frau an.

Das Meinungsbild dieser in Deutschland aufgewachsenen bzw. sozialisierten jüngeren türkischstämmigen Frauen nähert sich damit dem der deutschen Patientinnen an.


138

5.8 Unterschiede in der subjektiven Krankheitstheorie

5.8.1 Definition und Bedeutung subjektiver Krankheitstheorien

Patienten entwickeln unabhängig vom fachlichen Urteil klinischer Experten persönliche Vorstellungen über ihre Krankheit. Unter einer solchen subjektiven Krankheitstheorie versteht man gedankliche Konstruktionen Kranker über das Wesen, die Verursachung und die Behandlung ihrer Erkrankung. Diese individuell gebildete Theorie ist das kognitive Ergebnis der Auseinandersetzung mit der Erkrankung (Faller 1991).

Christeiner (1999) verwendet den Begriff Laienkonzepte, die sie als laienspezifische Deutungs- und Handlungssysteme von Personen mit körper-, gesundheits- und krankheitsbezogenen Inhalten in unterschiedlichen Differenzierungsgraden definiert. Synonyme sind Alltagswissen bzw. Alltagsvorstellungen von Gesundheit und Krankheit, Laientheorie, naive Theorie, subjektive Theorie, subjektive Konzepte, subjektive Vorstellungen, subjektive Repräsentationen von Gesundheit und Krankheit (Christeiner 1999).

Zur Unterscheidung von Laien- und Expertentheorien sind aus psychologischer bzw. soziologischer Sicht nach Bischof und Zenz (1989) zwei Kriterien anzuführen:

  1. die Rollendefinition in der Arzt-Patient-Beziehung
    (Der Arzt ist gegenüber dem Patienten in der konkreten Arzt-Patient-Beziehung per se der Experte, die Vorstellungen des Patienten sind also (zunächst einmal) immer Laienkonzepte).
  2. die persönliche Betroffenheit durch die Krankheit
    (Der Patient versucht, sich mit seiner Laientheorie als kranker Mensch zu verstehen, während der Arzt mit der Expertentheorie die Krankheit erklären möchte.)

Nach Verres (1986) sind subjektive Theorien im allgemeinen durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

Der Entwicklungsstand einer subjektiven Krankheitstheorie hängt stark von der persönlichen Betroffenheit ab. Je bedrohlicher die Krankheit z. B. eine Krebserkrankung ist, um so weniger reicht es offenbar aus, sich auf die primär kognitiven Aspekte zu konzentrieren. Emotionale Abwehr- und Verarbeitungsmechanismen der Patienten interferieren dann stärker mit den rationalen Erklärungsanteilen. Die subjektive Krankheitstheorie wird nach Veress (1986) im Verlaufe einer Erkrankung z. B. im Rahmen des Verarbeitungsprozesses einer Krebserkrankung konkreter und kann, wie bereits betont, durchaus revidiert werden. Auch Sensky (1997) sieht die Krankheitsursachensuche als Anpassungsprozeß.

Die Meinungen in der Attributionstheorie-Forschung sind hier jedoch nicht einheitlich. Neben der Betrachtung der Laientheorie als reaktive, kontextabhängige, situations- und krankheitsspezifische Verarbeitung einer konkreten Krankheitssituation kann man sie auch als Produkt einer bestimmten Persönlichkeit und eines individuellen Attributionsstils sehen. Sie hat dann dispositionalen Charakter und besitzt eine gewisse Stabilität (Bischof u. Zenz 1989).

Nach Becker (1984) haben Art und Dauer der Erkrankung, die Lebensgeschichte und die Persönlichkeit des Patienten, die vorherrschende Wissenschaftstheorie, magisches Denken und ein weit verbreitetes reaktives Kausalbedürfnis (durchaus auch im Sinne von Schuld und Strafe) Einfluß auf die Krankheitstheorien von Patienten.

Die meisten Autoren, die sich mit dem Thema ‚subjektive Krankheitsheorie’ in den letzten Jahren beschäftigt haben, gehen davon aus, daß es ein allgemeines Bedürfnis des Menschen gibt, (gesundheitsrelevante) Ereignisse nicht nur zu registrieren, sondern auch auf ihre Ursachen zurückzuführen (Sensky 1997, Christeiner 1999). Es hat sich gezeigt, daß die meisten Patienten eine mehr oder weniger umfangreiche Krankheitsursachenvorstellung haben. In verschiedenen Fragebogenuntersuchungen bei Krebspatientinnen gaben nur 10 bis 35% der Frauen keine Laientheorie an (Schuth 1991, Lavery u. Clarke 1996, Leist et al. 1998).


140

Zahlreiche Autoren haben sich mit der möglichen Bedeutung subjektiver Patientinnentheorien und ihrer praktische Relevanz für die medizinische und psychosoziale Versorgung Kranker beschäftigt. In der Literatur wird vor allem betont, daß die Gesundheits- und Krankheitsvorstellung der Patienten als bestes Modell zur Erklärung des Therapieverhaltens, der sog. Compliance, dienen können (Flick 1998). Diskrepanzen zwischen der Krankheitstheorie des Arztes und der Patientin werden für eine der Hauptursachen des Nichtbefolgens ärztlicher Anweisungen gehalten (Berg 1998).

Veress (1986) stellt im übrigen fest, daß sich subjektive Theorien von Laien keineswegs ärztlicherseits durch einfachen Widerspruch auflösen lassen, sondern daß sie für den Patienten gerade im Falle einer Abweisung seiner Krankheitsursachenvorstellung durch den Arzt zu einer nachhaltigen Störung der Arzt-Patienten-Beziehung führen können.

Auch die Akzeptanz psychologischer und psychosozialer Unterstützung scheint von der subjektiven Krankheitstheorie abhängig zu sein. Unterschiedliche Ursachenvorstellungen haben unterschiedliche Konsequenzen für die Behandlungserwartungen der Patientin bzw. dafür, was sie als hilfreich empfindet; sie können quasi als Indikator genutzt werden (Faller 1991). So fanden sowohl Faller (1991) als auch Leist et al. (1998), daß Tumorpatientinnen mit einem Psychogenese-Konzept an einer psychosoziale Unterstützung besonders interessiert sind und diese auch häufiger in Anspruch nehmen. Auch die Ergebnisse von Zenz et al. (1989) bestätigen, daß es eine enge Beziehung zwischen Krankheitstheorie und Behandlungserwartung gibt. Zumindest die Patienten, die eine psychosoziale Laientheorie haben, möchten auch psychosozial behandelt werden bzw. stehen einer solchen Behandlungsmöglichkeit sehr offen gegenüber.

Neben Vorerfahrungen mit anderen Krebskranken im Familien- oder Bekanntenkreis ist insbesondere bei Krebspatienten die Laientheorie auch wichtig für die Diagnoseverarbeitung (Schlömer-Doll u. Doll 2000). Das Einbeziehen subjektiver Ätiologievorstellungen kann im ärztlichen Gespräch ein Schlüssel zum Erleben des Patienten sein, dem dann Hilfestellungen für ein adäquates Verarbeitungsverhalten (sog. Coping) gegeben werden können (Schuth 1991). Muthny (1994) betont die wichtige Rolle individueller Vorstellungen über die Ursache der Erkrankung insbesondere in der Frühphase des Coping-Prozesses. Diese sind ein wichtiger Element des kogniti


141

ven Teils des Verarbeitungsprozesses, da Erklärungen persönlich entlasten und Sinn stiften können (Muthny 1994).

Lavery und Clarke (1996) fanden bei einer retrospektiven Befragung von 244 australischen Brustkrebspatientinnen, daß die Frauen, die eine Ursachenerklärung hatten, besser an ihre Erkrankung ‚angepaßt’ waren. Diese Patientinnen waren weniger hilflos, machten weniger Veränderung in ihre sozialen Umwelt durch, suchten mehr Alternativen zur medizinischen Therapie und unternahmen größere Anstrengungen zur Informationssuche über die Krebserkrankung und deren Behandlung (Lavery u. Clarke 1996).

Inhaltlich verwandt mit dem Konzept der subjektiven Krankheitstheorie ist das Konzept der Kontrollüberzeugungen, das sich auf die Erwartungen von Personen bezieht, ob und von wem Ereignisse im eigenen Lebensraum beeinflußbar sind. Menschen unterscheiden sich demnach hinsichtlich ihrer grundlegenden Tendenz, Ereignisse als internal (abhängig vom eigenen Verhalten) oder external (abhängig vom Handeln anderer oder als Folge von Schicksal, Zufall und unbestimmten Mächten) kontrollierbar einzustufen (Christeiner 1999).

Sowohl die Krankheitsursachenvorstellungen als auch die Annahmen zum Verlauf und zur Kontrollierbarkeit von Erkrankungen scheinen kulturabhängig zu sein, wenngleich es nur wenige aktuelle Untersuchungen dazu gibt (Zimmermann 1986, Koen 1986, Payer 1989, Leyer 1991, Klonoff u. Landrine 1994).

Es liegen nur wenige neuere Studien zur subjektiven Krankheitstheorie von in Deutschland lebenden Migranten und zur Rolle kulturspezifischer Krankheitsvorstellungen in der Interaktion mit dem Gesundheitssystem der Bundesrepublik vor (Oezelsel 1999, Zimmermann 2000). Dabei wäre z. B. das Wissen um Besonderheiten und die Auseinandersetzung des Arztes mit den subjektiven Kausalvorstellungen der Patientinnen zu ihrer Erkrankung ein wichtiger Faktor bei der Erhöhung der Mitarbeit des Patienten im Behandlungsprozeß, die letztlich das Therapieergebnis entscheidend mitbestimmt.

Unsere Fragestellung war daher: Welche Faktoren bestimmen die subjektive Krankheitstheorie, sind es soziale, geschlechtsspezifische, kulturspezifische, ethnische, altersbedingte oder Einflüsse bestimmter Krankheitserfahrungen?


142

5.8.2 Methodik: Der Laientheoriefragebogen nach Bischoff / Zenz

Für die Erfassung der individuellen Ursachentheorie der Patientinnen nutzten wir den Laientheoriefragebogen (LTFB) von Bischoff und Zenz (1990).

Der Fragebogen besteht aus einer Liste von 46 möglichen krankheitsverursachenden Umstände. Auf die Frage ‚Was denken Sie, woher Ihre Beschwerden kommen können?’ soll die Patientin zu jeder dieser möglichen Ursachen angeben, mit welcher Wahrscheinlichkeit diese für ihr jetziges Beschwerdebild verantwortlich sein könnte. Die Patientin kann dazu im Fragebogen eine der fünf Antwortmöglichkeiten von ‚trifft sicher nicht zu’ (in der Auswertung 1 Punkt) bis ‚trifft ganz sicher zu’ (in der Auswertung 5 Punkte) ankreuzen. Mehrfachantworten sind möglich, da der Test davon ausgeht, daß die Patientin hinsichtlich ihrer Beschwerden eine multifaktorielle Erklärung im Sinne einer ‚Mosaiktheorie’ hat. Es wird angenommen, daß sie zumeist mehrere Umstände für ursächlich hält.

Prinzipiell ist es denkbar (nach Bischoff und Zenz (1990)), daß eine Krankheit 1.) von außen oder innen, 2.) durch physische oder psychische Noxen und/oder 3.) vom Patienten selbst oder unabhängig von ihm verursacht ist. Der LTFB ist ein Kompromiß zwischen dem Bemühen, den Erklärungsansatz des Patienten ernst zu nehmen, ihm oder ihr die Möglichkeit zu bieten, viele Umstände, die zur Krankheit geführt haben können, benennen zu können und dem Erfordernis, diese Benennungen in ein ‚globales Weltbild’ der Medizin einzuordnen (Bischoff u. Zenz 1990). Es entstehen, abgeleitet von der o. g. ‚Drei-Säulen-Theorie’ der Krankheitsursachenzuschreibung fünf Skalen, die eine bestimmte Interpretation der Patientinnenantworten zulassen:

  1. Die Krankheit ist psychosozial bedingt durch einen Sachverhalt in Form einer äußeren Einwirkung z.B. familiäre Sorgen, Probleme mit Kollegen, Nachbarn.
  2. Die Krankheit ist bedingt durch einen psychosozialen Sachverhalt in Form der eigenen inneren Persönlichkeitsdisposition, z. B. zu wenig Willenskraft, Minderwertigkeitsgefühle.
  3. Die Krankheit ist bedingt durch einen spezifischen Umgang mit dem eigenen Körper im Sinne von Gesundheitsverhalten wie zu wenig Ruhe, ungesunde Lebensweise u. ä.
  4. Die Krankheit ist bedingt durch einen naturalistischen Sachverhalt in Form eines äußeren Umstandes, beispielsweise Faktoren wie Klima und Lärm.
  5. Die Krankheit ist bedingt durch einen naturalistischen Sachverhalt aufgrund der eigenen inneren körperlichen Verfassung, z. B. schwacher Kreislauf, geerbte Anfälligkeit usw.


143

Bei der Auswertung der 46 Items sind jeder der fünf Hauptskalen (‚psychosozial innen’, ‚psychosozial außen’, ‚Gesundheitsverhalten’, ‚naturalistisch außen’ und ‚naturalistisch innen’) dann jeweils 8 bzw. 10 Fragen zugeordnet. Beispielsweise wird die Antwort auf die Frage ‚Könnten Ihre jetzigen Beschwerden dadurch mitverursacht sein, daß Sie sich zu wenig Ruhe gönnen?’ unter der Hauptskala ‚Gesundheitsverhalten’ subsumiert.

Je höher in der Auswertung die Punktzahl der einzelnen Patientin oder der Patientinnengruppe ist, desto häufiger wurde einer der vorgegebenen Sachverhalte mit einer großen Wahrscheinlichkeit seitens der Patientin(nen) als mögliche Krankheitsursache angesehen (Bischoff u. Zenz 1990).

Wir haben hypothetisch angenommen, daß folgende Faktoren die Ausbildung einer subjektiven Krankheitstheorie (zunächst unabhängig von der Erkrankung) beeinflussen könnten und sich damit Unterschiede zwischen der Gruppe der deutschen und der türkischen Patientinnen finden lassen müßten: Ethnizität, Alter, Schulbildung in Deutschland oder der Türkei, Art des Schulabschlusses, (selbsteingeschätzte) deutsche Sprachkenntnisse, Lese- und Schreibfähigkeit, Sozialstatus, vorhandene Erwerbstätigkeit, Religion, Lebenszufriedenheit, Gesundheitswissen, Akkulturation, Migrationsstatus, Gesundheitswissen, Erkrankungsart (somatisch vs. eher funktionell / psychosomatisch) und Krankheitsschwere.

Neben der Basisanwendung des LTFB - dem Berechnen der Ergebnisse der fünf Grundskalen und der Gegenüberstellung von Skalenwerten und einzelnen Einflußfaktoren - besteht die Möglichkeit, zusätzliche Informationen über die subjektive Ursachentheorie der Patienten aus den Testergebnissen abzuleiten. Zum einen kann man berechnen, wie die Anzahl der angegebenen Ursachendimensionen in der Patientenpopulation verteilt ist. Es wird überprüft, wieviele der fünf Skalen zur Erklärung der Krankheitsursache herangezogen wurden. Als positiv beantwortet gilt jede Skala mit mindestens zwei Punkten.

Außerdem haben Bischoff und Zenz (1990) vorgeschlagen, auch die Zahl der beantworteten Einzelfragen zu beachten, unabhängig davon, mit welcher Intensität sie beantwortet wurden. Damit kann eine Aussage darüber gemacht werden, wieviele verschiedene Erklärungsmöglichkeiten für ihre Krankheit die Patientin für möglich hält, wie ‚breit’ ihre Krankheitsursachenvorstellung ist. In Kombination mit der Ska


144

lenanzahl, denen sich die Patientinnenantworten zuordnen lassen, ergeben sich nach Bischoff/Zenz vier Patiententypen:

Typ A

- Patienten ohne eigene Vorstellung über die Krankheitsursache oder mit einer völlig von den Fragebogenvorgaben abweichenden Theorie - es gibt bei diesen Patienten keinen stark ausgeprägten Faktor (= besonders stark ‚bediente’ Skala) und die Zahl positiv beantworteter Items ist sehr niedrig.

Typ B

- Patienten mit breiter aber vager Vorstellung - kein stark ausgeprägte Faktoren aber gleichzeitig viele positiv beantwortete Fragen. Der Patient läßt alle Möglichkeiten zu, schließt praktisch keine aus, ist aber offenbar nicht überzeugt von der Gültigkeit einer der Alternativen.

Typ C

- differenzierte Vorstellung mit 1-3 stark ausgeprägten Faktoren und entsprechender Zahl positiv beantworteter Fragen.

Typ D

- undifferenzierte Vorstellung mit 4 oder 5 stark ausgeprägten Faktoren und einer großen Zahl positiv beantworteter Fragen (‚Alles macht mich krank’)

Da die Vorgaben im LTFB-Handbuch nicht sehr konkret sind, haben wir für die statistische Auswertung der Fragebögen im Sinne der o. g. Patienten-Typologie folgende Zuordnung erarbeitet (Tab. 5.8.1) (Die Skalen als solche werden, unabhängig von ihrer Inhaltskomponente, als Dimensionen bezeichnet.):

Tab. 5.8.1:

Patiententyp

Zahl der stärker ausgeprägten Skalen bzw. Dimensionen
(ab 50 %)

Perzentil beantworteter Fragen je Skala

A

keine

< 25 %

B

keine

> 75 %

C

1 - 3

25-75 %

D

4 - 5

25-75 %

Vor Beginn der Untersuchung stellten wir die Hypothese auf, daß die türkischstämmigen Migrantinnen im Vergleich zur Gruppe der deutschen Frauen eher Erklärungsmodelle im Sinne einer von außen eindringenden Krankheitsursache angeben und daß sie eine eher ungenaue, wenig differenzierte Krankheitstheorie haben müßten. Wir nahmen außerdem an, daß jüngere und gebildetere Patientinnen eher innerpsychische und Umweltursachen benennen würden.


145

Für die statistische Auswertung wurde der Kruskal-Wallis- bzw. U-Test sowie der Chi2-Test verwendet, die vorgegebene Irrtumswahrscheinlichkeit lag bei 5%. Als Statistik-Programm diente SPSS.

Um der Gefahr methodischer Einseitigkeit zu entgehen, wurden in Ergänzung unserer quantitativen Fragebogenuntersuchung zusätzlich und zeitlich parallel mit je 50 türkischen und deutschen Frauen des Untersuchungskollektivs leitfadenorientierte offene Interviews am Tag vor der Entlassung geführt (Inteviewerin: Frau Dipl. Pol. Theda Borde). Diese Gespräche waren problemzentriert. Eine größtmögliche Varianz in der Stichprobe wurde angestrebt, indem ein breites Spektrum von Patientinnen hinsichtlich Erkrankungsart, Alter, Sozialstatus, deutschen Sprachkenntnissen, Bildungsgrad usw. ausgewählt wurde. Die Interviewführung erfolgte je nach Präferenz der Patientinnen in deutscher oder türkischer Sprache und wurde per Tonband protokolliert. Die von den Patientinnen im Interview geäußerten Gedanken und Vorstellungen zur den möglichen Entstehungsursachen und Auslösern ihrer Erkrankung wurden transkribiert. Für die Auswertung wurde eine Methodenkombination von Inhaltsanalyse (Mayring 1983) und der grounded theory (Glaser u. Strauss 1967) verwendet. Die Kategorisierung erfolgte z. T. als Doppelblindverfahren.

5.8.3 Untersuchungsergebnisse und Diskussion

5.8.3.1 Subjektive Krankheitstheorie der türkischer Migrantinnen

In die Auswertung einbezogen werden konnten die Antworten von 219 der 262 türkischstämmigen Patientinnen (84%). Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der Kategorisierung der subjektiven Krankheitstheorie zwischen den verschiedenen befragten Altersgruppen, keine Abhängigkeit von der Stärke der Religionsverbundenheit, vom Sozialstatus, vom Gesundheitswissen, von der Lebenszufriedenheit, dem Bildungsgrad und der Erkrankungsart im Sinne einer eher somatischen oder einer eher funktionell bedingten Erkrankung bei den entsprechenden Untergruppen der befragten türkischen Migrantinnen.

Deutlich wurde jedoch, daß wenig akkulturierte Frauen bzw. türkischstämmige Frauen mit geringen deutschen Sprachkenntnissen, geringer oder nicht vorhandener deutscher Lese- und Schreibfähigkeit bzw. Schulbesuch in der Türkei in allen bzw. 4 von 5 Skalen des Fragebogens jeweils signifikant niedrigere Werte aufwiesen (Tab. 5.8.2).


146

Tab. 5.8.2: gnifikant unterschiedliche Skalenwerte,
gemessen mit dem LTFB nach Bischoff/Zenz (p-Werte)

Skala

Subkollektiv

Psychosoz. außen

Psychosoz.
innen

Gesundh.
verhalten

Naturalis.
außen

Naturalis.
innen

Akkulturationsgrad

0,002

0,002

0,002

k.S.

0,011

Land d. Schulbesuchs

0,023

0,030

0,025

k.S.

k.S:

deutsche Sprachkenntnisse

0,003

0,002

0,000

0,022

0,002

Lese-u. Schreibfähigkeit

0,000

0,000

0,000

k.S.

0,042

Krankheitsschwere

k.S.

k.S.

k.S.

0,031

0,010

Migrationsstatus

k.S.

k.S.

k.S.

0,046

k.S.

k.S.=kein signifikanter Unterschied, d.h., p ge 0,05

Abb. 5.8.1: Medianwerte für alle 5 Skalen des LTFB, nur türkische Patientinnen,
Differenzierungskriterium: Akkulturationsgrad

Letztendlich beschreiben offenbar vier Einzelresultate eine Patientinnengruppe, nämlich die wenig akkulturierten, wenig deutschsprechenden Migrantinnen. Sie bildeten eine Subgruppe unter den türkischen Migrantinnen von max. 70 Patientinnen. Diese türkischstämmigen Frauen haben nur eine vage eigene Ursachenvorstellung oder eine


147

oder mehrere völlig vom Fragebogen abweichende Krankheitstheorien, denn in keiner der fünf vorgegebenen Skalen ließen sich hohe Punktwerte nachweisen. Die Krankheitsursachenvorstellung dieser Gruppe konnte also keiner der fünf Grundkategorien zugeordnet werden.

Zwei Interpretationsmöglichkeiten, die sich gegenseitig nicht ausschließen, ergeben sich:

a)

Wahrscheinlich führt ein besseres Verstehen der vom Arzt oder in anderen Informationsquellen wie Zeitungen und Fernsehen angegebenen medizinischen Krankheitserklärungen zu einer klareren Krankheitstheorie aus Sicht der Patientin.

Wahrscheinlich führt ein besseres Verstehen der vom Arzt oder in anderen Informationsquellen wie Zeitungen und Fernsehen angegebenen medizinischen Krankheitserklärungen zu einer klareren Krankheitstheorie aus Sicht der Patientin.

Es werden mehrere Ursachen für möglich gehalten. Migration bedeutet mitunter einen abrupten Bruch mit dem bisherigen sozialen Umfeld. Dabei verliert sich auch im wesentlichen einerseits das tragende Laiensystem, in dem Volkswissen über Krankheit deren Ursachen und Heilung weitergegeben wird, andererseits wird die westliche moderne Medizin (und deren Deutungsmodelle) im Vergleich zur Situation in der Türkei viel leichter zugänglich.

Koen (1986) hat nach einer Untersuchung der ätiologischen Vorstellungen von Patienten in der Türkei und bei Migranten in Deutschland festgestellt, daß sich die Erklärungsmodelle für Krankheiten bei Migranten aus der Türkei allmählich denen einer Industriegesellschaft annähern. Möglicherweise ist die Ursachenzuweisung für eine Erkrankung für die weniger akkulturierten türkischen Migrantinnen keine bedeutsame Frage, sondern sie ist nur Teil unseres westlichen Erklärungsbedürfnisses. Es besteht für diese Migrantinnen u. U. kein Reflexionsbedürfnis.

b)

Oder aber, es handelt sich um ein ähnliches Phänomen, wie es Brucks et al. (1987) nach der Auswertung von 165 Tonbandprotokollen von Arzt-Patienten-Gesprächen berichten, daß nämlich Unterschichtpatienten häufiger ein vom Arzt (und vom Fragebogen ?!) völlig abweichendes Krankheitsverständnis haben.

Erwähnenswert ist, daß die befragten türkischen Frauen mit Schwangerschaftsstörungen in den beiden ‚naturalistischen’ Kategorien zur Krankheitserklärung geringere Werte als Frauen mit gut- oder bösartigen gynäkologischen Erkrankungen aufweisen.


148

Der Faktor ‚Migrationsstatus’ wirkte sich nur bei der Kategorie ‚naturalistisch-außen’ aus. Hier wiesen in der Reihenfolge die Gruppen nachgezogene Ehefrauen - Migrantinnen der 1.Generation - Migrantinnen der 2. Generation jeweils signifikant höhere Werte auf. Schon Zimmermann (1986) hat darauf hingewiesen, daß, gleichgültig um welche Krankheitsformen es sich handelt, nach den Konzepten der laienmedizinischen Systeme in der türkischen Gesellschaften alle als exogen entstanden gelten. Die Krankheiten werden als definierte, im Umfeld des Menschen existierende Seinsformen verstanden, die von außen her in den Körper eindringen. Tilli (1989) führt die Auffassung vieler türkischer Frauen, daß eine regelmäßige starke Monatsblutung als eine Voraussetzung für Gesundheit gilt, denn sie reinigt den Körper von ‚schlechtem’ Blut, auf die Humoralpathologie zurück. Äußere Einflüsse können demnach das gesunde Gleichgewicht der Körpersäfte stören. So werden dann z. B. schwache und unregelmäßige Blutungen als Ursache für Kopfschmerzen angesehen (Tilli 1989).

Möglicherweise ist die unterschiedlich starke Bevorzugung äußerer Krankheitstheorien der Migrantinnen-Gruppen auch als eine verständliche Reaktion auf die Lebens- und Arbeitserfahrung besonders der nachgezogenen Ehefrauen und der Frauen der I. Migrationsgeneration, als ein Resultat der geforderten und vollzogenen Anpassung an ‚fremde äußere Mächte’ im weitesten Sinne, zu interpretieren (Leyer 1991).

Die Stärke, mit der von außen kommendes, das aus der Heimatgesellschaft mitgebrachte Konzept also, als ursächlich für die Erkrankung angesehen wird, nimmt offenbar mit der Dauer des Aufenthaltes bzw. dem Fortschreiten des Sozialisationsprozesses ab. Bei Migranten, die schon ein oder zwei Jahrzehnte hier leben oder hier aufgewachsen bzw. geboren sind, werden die traditionellen Vorstellungen nicht mehr in ‚Reinform’ vorliegen. Durch den Kontakt mit den deutschen medizinischen Versorgungseinrichtungen werden ihre mitgebrachten bzw. in der Familie oder der türkischen Gemeinschaft tradierten Konzepte von Krankheit und Kranksein entsprechend modifiziert, wobei neue Erkenntnisse übernommen, andere aufgegeben werden und auch Mischformen aus beiden entstehen können (Zimmermann 2000).

5.8.3.2 Krankheitstheorien der deutschen Patientinnengruppe

In die separate Auswertung der deutschen Patientinnen konnten 299 von 320 Fragebögen (93,5%) einbezogen werden.


149

Keinen Einfluß auf die subjektive Krankheitstheorie hatten bei den befragten deutschen Frauen der Schulabschluß, der Sozialstatus, die Erwerbsgruppe, Religion und Art der Erkrankung (somatisch/‚psychosomatisch’). Bei den deutschen Frauen spielte jedoch anders als bei den türkischstämmigen Frauen die Lebenszufriedenheit eine Rolle, welche das Antwortmuster im Laientheoriefragebogen stark beeinflußte: Je unzufriedener die Patientin mit ihrer Lebenssituation war, desto höhere Werte zeigten sich in allen Skalen (Tab. 5.8.3).

Tab. 5.8.3: Signifikant unterschiedliche Skalenwerte,
gemessen mit dem LTFB nach Bischoff/Zenz (p-Werte)

Skala

Subkollektiv

Psychosoz. außen

Psychosoz.
innen

Gesundh.
verhalten

Naturalis.
außen

Naturalis.
innen

Alter

k.S.

k.S.

k.S.

k.S.

0,001

Schwere der Erkrg.

k.S.

k.S.

k.S.

0,004

0,000

Lebenszufriedenheit

0,000

0,000

0,000

0,004

0,000

Gesundheitswissen

0,011

k.S.

k.S.

k.S.

k.S.

k.S.=kein signifikanter Unterschied, d.h., p ge 0,05

Mit der eigenen Lebenssituation unzufriedene deutsche Patientinnen zeigen eine eher undifferenzierte Krankheitstheorie. Offenbar im Rahmen eines Versuchs der Rationalisierung werden viele Faktoren unreflektiert als krankheitsverursachend angesehen.

Auch die Schwere der Erkrankung (gutartige/bösartige Erkrankung oder Schwangerschaftsstörung) hatte Einfluß auf die Ursachentheorie der deutschen Patientinnen. Für die ‚naturalistischen’ Erklärungskategorien galt: ‚je ernster die Erkrankung, desto höher die Skalen Werte’ (Werte bei Schwangerschaftsstörungen < bei gutartigen Erkrankungen < bei Krebserkrankung). Insbesondere Karzinompatientinnen haben offenbar eine eher monokausale naturalistische Ursachenvorstellung. Psychosoziale Faktoren aber auch das Gesundheitsverhalten können als mögliche Ursache nicht akzeptiert oder müssen abgewehrt werden.

Ältere Patientinnen (> 50 Jahre) wiesen höhere Werte bei der Skala ‚naturalistisch innen’ auf. Diese Gruppe beinhaltet die relativ meisten Krebspatientinnen, so daß sich hier eine ähnliche Ergebnisinterpretation wie für die Krankheitsschwere anbietet. Andererseits haben auch Zenz et al. (1989) bei einer kombinierten Untersuchung mit Fragebögen und Gesprächsanalysen in der Sprechstunde praktischer Ärzte fest


150

gestellt, daß je älter ein Patient ist, er umso häufiger im Gespräch naturalistische Krankheitstheorien äußert.

Frauen des deutschen Kollektivs mit gutem Wissen über den weiblichen Körper, Präventionsmaßnahmen usw. hatten deutlich niedrigere Werte in der Erklärungskategorie ‚psychosozial außen’ als die Gruppe der befragten Frauen mit nur mittleren oder geringen Kenntnissen.

5.8.3.3 Deutsch-türkischer Vergleich

Um einen sinnvollen Vergleich auf der Grundlage des Faktors Ethnizität durchführen zu können, wurden - wie auch für die vergleichende Auswertung des SCL-90-R-Daten - vergleichbare Untergruppen gebildet, die eine ähnliche sozio-demographische Zusammensetzung aufweisen sollten:

  1. Teilstichprobe der 30-50jährigen Patientinnen (im Ergebnis der Selektion: Vergleich von 106 türkischstämmigen mit 184 deutschen Frauen),
  2. Angleichung nach Schulbildung (218 türkische vs. 250 deutsche Patientinnen),
  3. Angleichung nach Erwerbsgruppen (260 Migrantinnen, 269 Deutsche),
  4. Teilstichprobe der Patientinnen mit Haupt- und Realschulabschluß (173 türkischstämmige, 164 deutsche Frauen),
  5. Teilstichprobe Patientinnen mit gutartigen Erkrankungen (140 türkische und 199 deutsche Frauen),
  6. Teilstichprobe der erwerbstätigen Frauen (73 türkischstämmige, 165 deutsche Patientinnen).

Ausschließlich zwischen diesen sechs Teilstichproben wurde ein ‚deutsch-türkischer Vergleich’ vorgenommen.

Nur für die angegebenen naturalistischen Krankheitsursachen zeigten sich teilweise signifikante Unterschiede bzw. deutliche tendenzielle Differenzen bei fünf von sechs der Subgruppen. Die Patientinnen türkischer Herkunft vermuteten deutlich häufiger Erklärungen im Sinne der Kategorie ‚naturalistisch außen’ für ihre Erkrankung, während die deutschen Frauen öfter Krankheitsursachen der Kategorie ‚naturalistisch innen’ angaben.


151

Tab. 5.8.4: Signifikant unterschiedliche Skalenwerte,
gemessen mit dem LTFB nach Bischoff/Zenz (p-Werte)

Skala :

Subkollektiv:

Psychosoz
außen

Psychosoz.
innen

Gesund.
Verh.

Naturalis.
außen

Naturalis.
innen

alle Pat. ohne Fachhochschul-
und Hochschulbildung


k.S.


k.S.


k.S.


0,030


0,036

Pat. der mittleren und unteren Erwerbsgruppen

k.S.

k.S.

k.S.

0,01

k.S. (0,05)

nur Patientinnen mit Haupt-
oder Realschulabschluß

k.S.

k.S.

k.S.

k.S.(0,06)

k.S.(0,09)

nur erwerbstätige
Patientinnen

0,043

k.S.

k.S.

k.S.(0,22)

k.S.(0,35)

nur Patientinnen mit
gutartigen Erkrankungen

k.S.

k.S.

k.S.

0,001

k.S.(0,65)

nur Patientinnen
zwischen 30 und 50 J.

k.S.

k.S.

k.S.

k.S.(0,08)

k.S.(0,4)

k.S.=kein signifikanter Unterschied, d.h., p ge 0,05

Dieses Ergebnis wurde in vertiefenden Interviews (siehe Abschnitt 5 des Kapitels) bestätigt.

Da andere, d. h. soziodemographische Einflußfaktoren durch die oben dargestellte Datenbearbeitung weitgehend ausgeschlossen wurden, ist anzunehmen, daß sich diese unterschiedlich starken Ausprägungen der ‚inneren’ (beim deutschen Kollektiv) bzw. ‚äußeren’ (in der Gruppe der türkische Migrantinnen) naturalistischen Kategorie auf kulturell-ethnische Unterschiede zurückführen lassen (Abb. 5.8.2 , 5.8.3).


152

Abb. 5.8.2: Skalenwerte des LTFB im deutsch-türkischen Vergleich,
nur die Patientinnen mit gutartigen Erkrankungen

Abb. 5.8.3: Skalenwerte des LTFB im deutsch-türkischen Vergleich,
nur die Patientinnen mit Haupt- oder Realschulabschluß


153

Zumindest die medizinische Forschung der westlichen Industrieländer beschäftigt sich ja seit einigen Jahren mit der Aufdeckung genetischer Ursachen (‚naturalistisch innen’) für verschiedene Erkrankungen. Meldungen wie z. B. über anlagebedingte Karzinomerkrankungen könnten Einfluß auf die subjektive Theoriebildung bei den deutschen Patientinnen haben. Özelsel (1999) meint, daß sich in den westlichen Ländern - jedenfalls in den oberen sozioökonomischen Schichten - beide Krankheitsvorstellungen soweit aneinander angeglichen haben, daß das primär biomedizinische Modell in der Arzt-Patient-Beziehung zum gemeinsamen Nenner geworden ist. Brucks et al. (1987) bestätigen, daß sich deutsche Mittelschichtangehörige, und diese Gruppe machte in unserer Untersuchung den übergroßen Anteil aus, in ihrem Krankheitsverständnis eher an Begriffen und Modellen der Medizin orientieren. Einige Autoren nennen das Krankheitsverständnis der Mittelschicht demnach ‚endogen’ (im LTFB: ‚naturalistisch innen’). Die Krankheit wird als eine bestimmte Funktionsstörung des Körpers betrachtet, die ihrer eigenen, medizinisch zu untersuchenden Gesetzmäßigkeit folgt.

Andererseits haben bereits Koen (1986) und Zimmermann (1986) festgestellt, daß im Denken der meisten türkischen Patienten, wie schon erwähnt, Krankheit hauptsächlich von außen in den Körper eindringt. Erklärungsmodelle, die Faktoren in der Lebensgeschichte oder die Patienten selbst für die Erkrankung (mit-)verantwortlich machen, ohne daß er irgendwelche (religiösen) Tabus durchbrochen hat, werden nicht angenommen. Endogen entstandene und ablaufende Krankheitsprozesse finden in diesen laienmedizinischen Konzepten keine Entsprechung.

Möglicherweise ist die Tendenz der türkischstämmigen Migrantinnen zu naturalistischen, biologischen, von außen kommenden Attributionsinhalten in Anlehnung an Christeiner (1999) auch als Hinweis auf die individuelle und gesellschaftliche Bedeutung des Körpers als Arbeitskraft zu verstehen. Hier gäbe es dann einen Ansatzpunkt z. B. für Gesundheitsförderungsprogramme.

Leyer (1991) führt die Unterschiede in den Krankheitskonzepten auf eine kulturspezifische Sozialisation in der ländlichen türkischen Heimatgesellschaft zurück, die keine Individuen wie in industrialisierten Gesellschaften zum Ziel hat, sondern den einzelnen stark an Familie und Gemeinde bindet und äußere Kontrollmechanismen einsetzt. Diese soziokulturell geprägten Konfliktverarbeitungsweisen begünstigen ein vorrangig somatisches und exogenes Krankheitsverständnis.


154

5.8.3.4 Breite und Dimension des Krankheitsbildes der Patientinnen

Die Frequenz der Anzahl zugeschriebener Dimensionen ist in beiden Hauptkollektiven wie auch in den sechs gebildeten Unterkollektiven fast gleich, d. h., jeweils zwischen 30 und 40% der Patientinnen hatten Aussagen aus allen möglichen 5 Skalen (psychosozial innen und außen, Gesundheitsverhalten, naturalistisch innen und außen) ihrer Krankheitstheorie zugeordnet (Abb. 5.8.4).

Die Abbildung zeigt beispielhaft die Breite der Ursachentheorie aller Patientinnen mit Haupt- und Realschulabschluß (Abb. 5.8.5). Es sind keine signifikanten Unterschiede nachweisbar. Die türkischstämmigen Patientinnen haben etwas häufiger keine oder eine vom Fragebogen abweichende Krankheitstheorie. Umgekehrt sind im deutschen Kollektiv die Frauen mit einer differenzierten Vorstellung etwas häufiger.

Abb. 5.8.4

Abb. 5.8.5


155

5.8.3.5 Zusammenfassung der vertiefenden Interviews mit türkischen und deutschen Patientinnen

Die Abbildung 5.8.6 zeigt die Verteilung der Ursachenzuschreibung und die Häufigkeit der Nennung. Die Tatsache, daß von den insgesamt 100 befragten Frauen 236 mögliche Ursachen angegeben wurden, bestätigt die zumeist vorhandene Multikausalität subjektiver Krankheitsursachenvorstellungen.

Abb. 5.8.6

Der qualitative methodische Zugang ermöglichte es, über die im LTFB vorgegebenen Kategorien hinauszugehen, was sich insbesondere im Hinblick auf die Betrachtung der Ursachentheorien der Migrantinnen als nützlich erwies. In den Interviews wurden von den türkischstämmigen Patientinnen fünf neue ‚von außen kommende’ Ursachenvorstellungen für ihre gynäkologische Erkrankung genannt: Folgen von zu vielen oder zu schweren Schwangerschaften und Geburten, den Einfluß mangelnder Hygiene und von Bakterien, von Kälte, Unwissen und andere gesundheitsbeeinträchtigende Bedingungen in der Türkei sowie magische Kräfte. Dieser ‚böse Blick’ wurde nur in zwei von 236 Nennungen (als Ursache einer Fehlgeburt) angegeben. Magische Kräfte spielen in den Krankheitstheorien der türkischen Migrantinnen demnach bei weitem nicht die oft in der Literatur postulierte Rolle (Schwalm 1996, Wiezoreck u. Diesfeld 1998). Auch Tilli (1989) hatte in Gesprächen mit 50 türkischen Frauen


156

anläßlich von Hausbesuchen festgestellt, daß übernatürliche Ursachenkonzepte seltener als erwartet genannt wurden und daß sie dann in der Regel neben ‚natürlichen’ Erklärungsansätzen standen.

Schepker et al. (2000) fragten bei Interviews in 77 türkischen Familien die Familienmitglieder, was sie einer befreundeten Familie bei Schwierigkeiten mit den Kindern (entspr. Somatisierung, deviantes Sozialverhalten, Drogenproblematik, emotionale Störungen) raten würden. Als mögliche Ursachen für diese ‚Verhaltensauffälligkeiten’ wurde von den Befragten unter 165 Nennungen nur zweimal der ‚böse Blick’ genannt. Dies sei möglicherweise bedingt durch die Interviewsituation mit gebildete(ere)n Gesprächspartnern. Jedenfalls war die magische Ursachenzuschreibung für eine gesundheitliche Störung nicht als Inanspruchnahmebarriere für die Nutzung psychosozialer Versorgungseinrichtungen identifizierbar (Schepker et al. 2000).

In den genannten subjektiven Ursachentheorien der von uns interviewten Frauen spiegeln sich vermutlich auch die unterschiedlichen spezifischen Lebensbedingungen türkischer und deutscher Frauen wider. Insgesamt stehen belastende Lebens- und Arbeitsbedingungen (Kategorie ‚naturalistisch außen’ des LTFB) sowie familiäre und psychische Belastungen, also Ursachen, die man der Skala ‚psychosozial außen’ nach Bischoff/Zenz zuordnen kann, bei beiden Patientinnengruppen, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung, an oberster Stelle der Ursachenrangliste. Streß durch die Bewältigung des Alltags als alleinerziehende Mutter wurde im Rahmen der Interviews nur von deutschen Frauen angegeben. Ihrem Gesundheitsverhalten schreiben die Frauen beider Gruppen in gleichem Maße krankheitsauslösende bzw. -verursachende Wirkungen zu. Eine Veranlagung als Krankheitsursache (Kategorie ‚naturalistisch innen’ nach Bischoff/Zenz) wurde von den Frauen der deutschen Gruppe deutlich häufiger angegeben.


157

5.9 Zum Einfluß der Migrationserfahrung auf die psychische Befindlichkeit

5.9.1 Problembeschreibung

Die wesentlichsten Belastungen für eine Patientin, die sich durch einen Klinikaufenthalt neben der Beeinträchtigung durch die eigentliche Erkrankung ergeben, sind das Nichtvertrautsein mit der Umgebung, der Verlust der Unabhängigkeit durch einen ‚kollektiven’ Tagesablauf, die Unbeständigkeit sozialer Beziehungen (und Bezugspersonen), das Fehlen einer ausreichenden Intimsphäre durch räumliche Enge und ein Mangel an adäquaten Informationen (Wagenbichler u. Wimmer-Puchinger 1997).

Die psychische Befindlichkeit bei stationär behandelten Patientinnen in einer Frauenklinik wird natürlich außerdem durch die Beschäftigung mit der Krankheit, die Angst vor dem Eingriff und vor dessen möglichen negativen Auswirkungen beeinflußt. Bei Frauen, die wegen einer bösartigen Erkrankung behandelt werden, kommen die Folgen der Auseinandersetzung mit einer existentiellen Lebenskrise hinzu. Die Aufnahme wegen einer Störung oder Komplikation in der (Früh-) Schwangerschaft wird bei den meisten betroffenen Patientinnen zu Gefühlen der Angst und Sorge um das Fortbestehen der Schwangerschaft bzw. das Wohlergehen des werdenden Kindes führen.

Jede Erkrankung bzw. deren Therapie kann bei einem Patienten eine Krise auslösen. Diese Krise ist überraschend und bedrohlich, eventuell verbunden mit Kränkungen und Verlusten. Werte und Ziele werden in Frage gestellt. Mögliche Angst und Hilflosigkeit führen zu einer innerpsychischen und sozialen Labilisierung. Krisentherapeutische Konzepte zeigen, daß die Vorerfahrung einer erfolgreichen Krisenbewältigung, die Stabilität des Individuums (soziale Netze, Arbeitstätigkeit, materielle Sicherheit und Werte), kognitives Verstehen der Situation und die Möglichkeit, einen inneren Sinn zu finden, wichtige Faktoren für die Krisenbewältigung sind. Ungünstig wirken sich Umstände wie chronische Krankheiten, Arbeitslosigkeit und soziale Isolation aus (Salis Gross u. Sabioni 1997).

Wie in den nachfolgenden Abschnitten gezeigt werden wird, läßt sich prinzipiell auch eine besondere (psychische) Belastung durch die Einwanderung bei den betroffenen Zuwanderern und ihren Familien feststellen. Wir vermuteten, daß bei Migrantinnen der Migrationsprozeß selbst, die Situation als Ausländerin in Deutschland, Kommunikationsschwierigkeiten und kulturelle Barrieren sich ungünstig auswirken,


158

und daß sich demnach bei den in die Klinik aufgenommenen türkischstämmigen Migrantinnen eine stärkere psychische Beeinträchtigung (möglicher Einfluß der Migration als ätiologischer oder zumindest mitbeteiligter Krankheitsfaktor) als bei den deutschen Patientinnen nachweisen lassen müßte.

Zweitens wollten wir wissen, ob es besonders ungünstige Faktoren für ‚psychischen Stress’ wie z. B. die Schwere der Erkrankung, eine sozial ungünstige Situation, höheres Lebensalter u.a. gibt, die dann zu einem besonders intensiven Eingehen auf diese Patientinnen führen müßten. Und drittens interessierte uns besonders, ob sich ein differenziertes Bild hinsichtlich der psychischen Befindlichkeit innerhalb der türkischen Migrantinnen-Gruppe in Abhängigkeit von der Migrationsgeneration oder dem Akkulturationsgrad zeigt.

5.9.2 Migration als besondere psychische Situation

Migration ist ein Prozeß mit adaptivem Charakter. In sämtlichen Lebensbereichen muß nach einer Migration diese Anpassung nach und nach stattfinden und in jeder Phase des Migrationsprozesses besteht die Gefahr, daß die jeweiligen adaptiven Herausforderungen nicht bewältigt werden und daß psychische und/oder körperliche Beeinträchtigungen entstehen.

Abnorme Erlebnisreaktionen im Zusammenhang mit Migration, vor allem aber die Entwicklung psychischer bzw. psychosomatischer Beschwerden oder sogar psychiatrischer Störungen mit Krankheitswert bei Arbeitsmigranten werden seit den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts mit modernen Forschungsmethoden intensiv untersucht.

Aber schon seit mindestens 300 Jahren beschäftigen sich Ärzte mit der ‚Heimweh-Krankheit’ oder der ‚Nostalgischen Reaktion’, einer Krankheit, die erstmals eine Zusammenhang zwischen einem (erzwungenen) Wanderungsprozeß (z. B. bei Schweizer Söldnern) und seelischen Krankheitsrisiken erahnen ließ. In der vielzitierten (ersten?) Arbeit zu diesem Thema, der Dissertation des Schweizers J. Hofer (1688) heißt es u. a.: „... Das Heimweh, diese so oft tötende Krankheit... Der deutsche Name zeigt den Schmerz an, den die Kranken deshalb empfinden, weil sie sich nicht in ihrem Vaterlande befinden, oder es niemals wieder zu sehen befürchten...“ (zit. n. Frigessi Castelnuovo u. Risso 1986).


159

Ein Pionier der epidemiologischen, sozialmedizinischen bzw. sozialpsychiatrischen Forschung im ausgehenden 19. und beginnenden 20. Jahrhundert war der norwegische Psychiater _degaard. Seine berühmte Monographie ‚Emigration and Insanity’ erschien 1932. Er stellt darin die These einer negativen Auslese der Zuwanderer auf, d. h., er postulierte, daß die Migration durch eine besondere psychische Verfassung der auswandernden Person bedingt sei bzw. auf eine psychopathische oder psychotische Persönlichkeit des Migranten hinweise. Eine Reaktion auf eine veränderte Umwelt (des Aufnahmelandes) als Belastung bzw. Krankheitsursache bei den Migranten wird somit ausgeschlossen (Frigessi Castelnuovo u. Risso 1986).

Diese eher biologistische Theorie ist in den letzten 70 Jahren vielfach diskutiert und sowohl bestätigt als auch widerlegt worden. Obwohl inzwischen eine große Anzahl von neueren empirischen Arbeiten zum Thema ‚Migration und psychische Gesundheit’ vorliegen, die zumeist auch die wichtigen soziologischen Aspekte des Problems berücksichtigt haben, lassen sich die Ergebnisse nur schwer unmittelbar miteinander vergleichen, da die Ansätze und methodischen Zugangsweisen erheblich differieren. Ein endgültiges Resümee ist nur schwer möglich.

Kulturvergleichende Untersuchungen müßten eine genaue Unterteilung in kulturspezifische vs. kulturunspezifische also überall vorkommende Störungen vornehmen. Dabei sind nicht nur Differenzen in der Ätiologie, Pathogenese, dem Verlauf und Erscheinungsbild von Störungen zu beachten. Ebenso informativ wären epidemiologische Studien zur Verteilung psychischer Erkrankungen, die wichtige Aussagen über kulturübergreifende Häufigkeitsverteilungen von psychischen Störungen liefern könnten. Solange diese Ergebnisse - damit sind die Basiswahrscheinlichkeiten gemeint, an einer speziellen Störung zu erkranken, weil man aus einem bestimmten kulturellen Zusammenhang kommt - nicht vorliegen bzw. nicht berücksichtigt werden, ist die Frage der Bedeutung und des Einflusses der Migration auf psychische oder psychosomatische Erkrankungen nur mit Vorbehalt zu beantworten (Weig 1998).

Repräsentative Untersuchungen an großen Stichproben vor und nach der Zuwanderung wie auch Langzeitbeobachtungen im Einwanderungsland sind beispielsweise kaum realisierbar (Gunkel u. Priebe 1992).

Zusammengefaßt läßt sich feststellen, daß in den meisten vorliegenden Arbeiten erhöhte Raten unterschiedlicher psychischer und somatischer Reaktionen (Magen-


160

Darm-Erkrankungen, Kopfschmerzen, Kreislaufbeschwerden, Traurigkeit, Heimweh, Reizbarkeit, Schlafstörung, Nervosität und Angst) gefunden wurden. Zudem wurden in Abhängigkeit vom Ausmaß der Kulturdifferenz zwischen Heimat- und Aufnahmeland und der räumlichen Entfernung zum Herkunftsland unter Migranten höhere Konsultationsraten von Ärzten ermittelt. Vereinzelt wurden auch vermehrt Neurosen, Suizidversuche, Depressionen und paranoide Reaktionen bei den Migranten im Vergleich zur einheimischen Bevölkerung beschrieben (Gunkel u. Priebe 1992).

Die Datenlage ist jedoch, wie schon betont, nicht konsistent, denn Zeiler und Zarifoglu (1997) stellen nach der Durchsicht bisheriger Forschungsarbeiten zum Thema psychische Störungen bei Zuwanderern u. a. fest, daß ein uniformer Zusammenhang zwischen Krankheit und Migration nicht bestehe. Sie halten fest, daß 1. Bevölkerungsgruppen mit unfreiwilliger Migration eine höhere psychiatrische Morbidität als solche mit freiwilliger Wanderung zeigen, daß 2. mangelnde Sprachkenntnisse den Ausbruch abnormer Erlebnisreaktionen, d. h. nicht-psychotischer, kurzfristiger seelischer Dekompensationen zu begünstigen scheinen und daß 3. das Erkrankungsrisiko für Depressionen während der ersten Jahre nach Zuwanderung erhöht ist (Zeiler u. Zarifoglu 1997). Es handelt sich also um eine vulnerable Phase, die besonders bei Vorerkrankten geeignet ist, eine erneute psychische Dekompensation auszulösen.

Hahn (2000) grenzt diese besonders kritische Zeitspanne auf die ersten zwei Jahre nach der Einwanderung ein. Die Belastung sinke mit zunehmender Aufenthaltsdauer ab, um dann in einer Phase, die etwa 10-15 Jahre nach der Zuwanderung erreicht ist, zu stagnieren.

Nach der erwähnten Veröffentlichung von _degaard (1932) sind eine Reihe von psychoanalytischen, stresstheoretischen, medizinsoziologischen und sozialpsychologischen Modellen zur Erklärung eines möglichen Zusammenhangs zwischen Migration und psychischen Belastungen bzw. Krankheiten aufgestellt worden, die nachfolgend in einer zusammenfassenden Übersicht wiedergegeben werden sollen (Berg 1985, Görtz 1986, Cicek 1989, Gunkel u. Priebe 1992, Collatz 1994, Csitkovics et al. 1997, Hasen et al. 2000, Hahn 2000):


161

All diese Theorien bieten keine umfassenden Erklärungen für das Auftreten psychischer Störungen bei Arbeitsmigranten. Eine monokausale Modellvorstellung wäre auch nicht angebracht, sondern die Migration muß als ein Prozeß verstanden werden, in dessen Verlauf es zum gleichzeitigen Einwirken verschiedener Faktoren kommt.


162

Über die ‚Inkubationszeit’ (Cicek 1989), nach welcher sich nach einer Zuwanderung psychische Störungen einstellen (können), gibt es in der Literatur keine genauen Angaben. Zeiler und Zarifoglu (1997) wie auch Hahn (2000) meinen aber, daß, wie bereits angedeutet, wohl die Eingliederungsperiode, also die ersten Jahre nach der Migration, als besonders belastend für den Zuwanderer anzusehen sind.

Häfner und Mitarbeiter (1977) stellten in einer prospektiven Untersuchung von 200 türkischen Migranten fest, daß zum Zeipunkt des Erstinterviews drei Monate nach der Zuwanderung bei ca. einem Viertel der Befragten psychische Reaktionen auf die Migration nachweisbar waren. Die mit einer ‚partiellen Anpassung’ verbundenen Belastungen führten zu vorwiegend depressiven Reaktionen, die aber nicht abklangen, sondern, wie sich bei der Verlaufsuntersuchung 15 Monate später feststellen ließ, in der Mehrzahl in psychosomatische Syndrome übergingen (Häfner et al. 1977).

Migration führt immer zu einem kulturellen Austausch zwischen den Zuwanderern und der einheimischen Bevölkerung. Diese sog. Akkulturation findet sowohl auf Gruppen- als auch auf individueller Ebene statt. Auf der Ebene der Minderheitengruppen bewirken sie strukturelle Veränderungen während sie auf der individuellen Ebene Veränderungen sowohl in der psychischen Verfassung als auch bei den externen Verhaltensweisen herbeiführt (Hahn 2000). Die intrafamiliären und sozialen Konflikte sowie die psychischen Belastungen, die während des Akkulturationsprozesses auf individueller Ebene auftreten und die psychosomatische Probleme verursachen können, bezeichnet man als Akkulturationsstress.

Bezogen auf den einzelnen Migranten haben Zeiler und Zarifoglu (1997) von einer ‚psychische Akkulturation’ gesprochen, die eine Änderungen des Verhaltens, der Wertorientierung, der Einstellungsmuster, des Lebensstils sowie der persönlichen und ethnisch-kulturellen Identität umfassen kann. Dies birgt Chancen aber auch Risiken in sich.

Migranten sind deswegen besonders stressanfällig, weil sie einerseits erkennen müssen, daß ihre alten Copingstrategien zur Lösung neuer Probleme nicht mehr brauchbar sind und daß ihnen andererseits noch nicht genügend neue Bewältigungsstrategien zur Verfügung stehen. Die Folgen dieser Situation sind dann psychosomatische Beschwerden und Erkrankungen, deren Verständnis jedoch eine nähere Betrachtung des individuellen Akkulturationsprozesses voraussetzt.


163

Ob der Akkulturationsstreß zu psychischen oder psychosomatischen Belastungen oder Erkrankungen führt oder nicht, hängt von (potentiell) abschwächenden oder verstärkenden Faktoren ab (Zeiler u. Zarifoglu 1997):

Von all diesen Überlegungen unabhängig ist bei jeder transkulturellen Untersuchung die Frage zu stellen, was als ‚normal’, ‚gesund’ oder ‚krank’ anzusehen ist. Krankheit bzw. Kranksein insbesondere im psychisch / psychosomatischen Zusammenhang ist ja als eine von der Kultur der (Mehrheits-)Gesellschaft abhängige Vorstellung zu betrachten.

5.9.3 Methodik: Der Fragebogen SCL-90-R

Die subjektive Beeinträchtigung der befragten Patientinnen durch körperliche und psychische Symptome wurde mit dem psychometrischen Fragebogen SCL-90-R (Symptom Check List-90 Items-Revised) untersucht. Dies ist ein in Nordamerika von verschiedenen Forschergruppen in den siebziger Jahren zu dem Zweck entwickelter Fragebogen, Effekte psychotherapeutischer oder psychopharmakologischer Interventionen zu erfassen. Als Vater der revidierten Version des SCL-90 gilt Derogatis (Derogatis 1977).

Inzwischen liegen auch Resultate für deutsche (Norm-) Stichproben vor (Franke 1994, Hessel et al. 2001).

Hessel et al. (2001) stellen neben einigen kritischen Anmerkungen im Ergebnis einer testtheoretischen Überprüfung und Normierung fest, daß der SCL-90-R geeignet ist, die psychische Symptombelastung einer Person zuverlässig und valide zu erfassen.


164

Die Einzelitems sind klinisch relevant und erfassen unterschiedliche Inhalte psychischer Symptombildungen. Die interne Konsistenz des Verfahrens ist gut (Rief et al. 1991).

Die vergleichende Überprüfung des SCL-90-R an verschiedenen deutschen Stichproben ergab ein ähnliches Ausfüllverhalten im deutschsprachigen Raum wie bei dem von Derogatis in den USA untersuchten Kollektiv (Rief et al. 1991). Bundesdeutsche Ausfüller tendierten jedoch dazu, mehr Fragen zustimmend zu beantworten, wobei ihre Antworttendenz insgesamt niedriger lag als bei den US-amerikanischen Testpersonen (Franke 1992).

Bei der Bewertung der Untersuchungsergebnisse der türkischen Patientinnen sollte berücksichtigt werden, daß sich bei einem in Nordamerika entwickelten und dort bzw. in Mitteleuropa erfolgreich angewendeten Meßinstrument der psychischen Befindlichkeit für Probanden aus einer anderen Kultur grundsätzliche Probleme ergeben könnten. Auch die Bedeutung der Sprache und von Begriffen für psychische Diagnosen, die Beschreibung von Zuständen und die Methodik der Datenerhebung kann in quasi außereuropäischen Gesellschaften u. U. zu Mißverständnissen oder Fehldeutungen führen. Es liegen jedoch inzwischen Studien aus Belgien und Österreich und der Türkei vor, bei denen der SCL-90-R erfolgreich bei türkischen Patienten bzw. Migranten eingesetzt wurde (Ayalan et al. 1993, Erbil et al. 1996, Dalyan et al. 1999). Auch in der Türkei ist der SCL-90-R sowohl bei psychisch normalen Probanden (Erhebung einer Normstichprobe) als auch in der Psychiatrie angewendet worden (Dag 1991, Kirpinar 1992).

Dag (1991) gibt in seiner Arbeit einen Überblick über die verschiedenen, in der Türkei mit dem SCL-90-R-Fragebogen durchgeführten Studien. Seine Arbeitsgruppe befragte selbst 631 Studenten mit dem SCL-90-R, überprüfte die Korrelation mit zwei anderen Fragebögen (MMPI und Beck Depression Inventory) und kommt zu dem Ergebnis, daß die Testergebnisse aussagekräftig sind und das Testverfahren für die türkische Population als valide anzusehen ist (Dag 1991).

Die Verwendung des SCL-90-R für unsere Studie wurde als problemlos angesehen, nachdem positive Erfahrungen mit der Nutzung dieses Fragebogens aus einem Berliner Forschungsprojekt mit türkischstämmigen Migrantinnen in der Sterilitätstherapie gemacht wurden (Yüksel 1998).


165

Der Fragebogen lag somit in einer ausreichend evaluierten deutschen und türkischen Version vor.

Er wurde in unserer Studie den deutschen und türkischstämmigen Patientinnen am Aufnahmetag als Teil des Fragebogenpakets T1 vorgelegt.

Die Symptomcheckliste SCL-90-R enthält 90 Fragen, die mit einer fünfstufigen Likert-Skala von ‚trifft überhaupt nicht zu’ (0) bis ‚trifft sehr stark zu’ (4) beantwortet werden können. Als Zeitfenster werden die vergangenen 7 Tage vor dem Zeitpunkt der Beantwortung vorgegeben. Die Ausfüller sollen mitteilen, unter welchen psychischen Belastungen sie innerhalb der vergangenen Woche gelitten haben.

Der SCL-90-R ist somit ein standardisierter Selbstbeurteilungsfragebogen, d. h. die Patientin beurteilt ihre Situation selbst, was die Annäherung an die Bereiche ‚Normalität’ und ‚Abweichung’ ermöglicht. Es werden so Datenquellen erschlossen, die der Fremdanalyse sonst nicht zugänglich sind (Franke 1995, Franke 2000).

Für beide Untersuchungskollektive galt gleichermaßen, daß natürlich einen Tag vor einer Operation bzw. am Aufnahmetag in eine Klinik eine besondere psychische Belastungssituation vorliegen dürfte, die, wie bereits erläutert wurde, geprägt ist durch Ängste, Unsicherheit und Angespanntsein. Die vertraute Umgebung wird mit der ungewohnten, neuen und vielleicht zunächst auch als bedrohlich empfundenen Klinikatmosphäre getauscht.

Der Fragebogen SCL-90-R ermöglicht über die Auswertung der 90 Items Aussagen zur psychischen Symptombelastung, die zu neun Skalen zusammengefaßt werden. Jede der neun Skalen ist im Spannungsfeld zwischen ‚normaler’ alltäglicher Symp-tombelastung und psychopathologisch relevanter Symptomatik angesiedelt. Franke (1994) erwähnt in ihrem Testhandbuch, daß die Anwendung des Tests bei Normstichproben gezeigt hat, dass auch ‚normale’ Testausfüller zumindest ein wenig symptomatisch belastet sind und bei einigen Items zustimmen. Erst deutliche Abweichungen von dieser normalen Belastung sollten aufmerksam machen.

Die Skala 1 (somatization / Somatisierung, Abkürzung SOM) des SCL-90-R fokussiert auf Distress, der dadurch entsteht, daß man körperliche Dysfunktionen an sich wahrnimmt (Ausprägung: einfache körperliche Belastung bis hin zu funktionellen Beschwerden).


166

Die Skala 2 (obsessive-compulsive / Zwanghaftigkeit, ZWA) berücksichtigt Symptome, die auf Gedanken, Impulse und Handlungen schließen lassen, die vom Befragten als konstant vorhanden und nicht änderbar erlebt werden (leichte Konzentrations- und Arbeitsstörungen bis hin zur ausgeprägten Zwanghaftigkeit).

Die Skala 3 (interpersonal sensitivity / Unsicherheit im sozialen Kontakt, UNS) bezieht sich auf Gefühle der persönlichen Unzulänglichkeit und Minderwertigkeit, vor allem im Vergleich mit anderen. Unsicherheit im sozialen Kontakt (leichte soziale Unsicherheit bis hin zum Gefühl völliger persönlicher Unzulänglichkeit.

Bei Skala 4 (depression / Depressivität; DEP) geht es um die Bandbreite der Manifestation depressiver Zustände (Traurigkeit bis hin zur schweren Depression).

Die Skala 5 (anxiety / Ängstlichkeit, ÄNG) fokussiert auf manifeste Angst mit Nervosität und Spannung, Gefühle von Besorgnis und Furcht (körperlich spürbare Nervosität bis hin zur tiefen Angst).

Skala 6 (anger-hostility /Aggressivität und Feindseligkeit, AGG) bezieht sich auf Gedanken, Gefühle oder Handlungen, die charakteristisch für den negativen Gefühlszustand Ärger sind und sowohl Aggression, Irritierbarkeit als auch Verstimmung umfassen (Reizbarkeit und Unausgeglichenheit bis hin zu starker Aggressivität mit feindseligen Aspekten).

Skala 7 (phobic anxiety - Gefühle der Bedrohung, PHO) und Skala 8 (paranoid ideation / paranoides Denken, PAR) messen die verschiedenen Ausprägungen von Mißtrauen, Minderwertigkeitsgefühlen und dem Gefühl, daß andere an den Schwierigkeiten, die man hat oder wahrnimmt, Schuld sind. Bei der Skala 7 reicht das Spektrum von einem leichten Gefühl von Bedrohung bis hin zur massiven phobischen Angst, bei Skala 8 von Mißtrauen und Minderwertigkeitsgefühle bis hin zu starkem paranoiden Denken.

Die 10 Items der Skala 9 (psychoticism / Psychotizismus, PSY) beschreiben verschiedene Ausprägungen von Gefühlen der Isolation und der zwischenmenschlichen Entfremdung (mildes Gefühl der Isolation und Entfremdung bis hin zur dramatischen Evidenz psychotischer Episoden).

Jedes der 90 Items soll vom Patienten einer der fünf Ausprägungsstufen zugeordnet werden. Ausgewertet bietet das Verfahren dann einen Überblick über die o.g. neun


167

klinisch relevanten Bereiche psychischer Belastung. Im Rahmen der Auswertung werden die Selbstbeurteilungsantworten in Zahlen umgewandelt. Die Antworten werden zu Summenwerten pro Skala zusammengefaßt. Anschließend erfolgt, wie von Franke (1994) empfohlen, eine Umwandlung dieser Rohwerte mit Hilfe von Normdaten in sog. T-Werte. 2/3 der Normstichprobe weisen per definitionem einen T-Wert zwischen 40 und 60 auf (Mittelwert = 50, Standardabweichung = 10). T-Werte > 60 deuten somit auf eine erhöhte psychische Belastung hin.

Wir nutzten die Daten von Hessel et al. (2001) als Normstichprobe zur Berechnung der T-Werte. Diese Untersuchungsergebnisse basieren auf einer im März/April 1996 im Auftrag der Universität Leipzig durch das Meinungsforschungsinstitut USUMA Berlin durchgeführten Repräsentativbefragung an 1.246 Frauen (mittleres Alter 44,4 Jahre).

Die Häufigkeitsunterschiede bei gruppierten Daten wurden mit dem Chi-Quadrat-Test nach Pearson oder gegebenenfalls mit dem exakten Test nach Fisher auf statistische Signifikanz geprüft. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit p < 0,05 wurden Unterschiede als statistisch signifikant betrachtet. Bei Variablen mit Rangcharakter wurden der U-Test nach Mann-Whitney-Wilcoxon bzw. der Kruskal-Wallis-Test zur statistischen Prüfung herangezogen. Die Datenauswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS. Für die Faktorenanalyse des SCL 90-R wurde nach dem von Derogatis (1977) bzw. Franke (1994) erarbeiteten Auswertungsprogramm verfahren.

5.9.4 Vergleich der psychometrischen Daten der befragten deutschen und türkischen Frauen

5.9.4.1 Gesamtergebnisse - Übersicht

In die Auswertung des SCL-90-R einbezogen werden konnten die Antworten von 230 türkischen und 264 deutschen Frauen. 32 türkischstämmige (12%) und 56 deutsche (17,5%) Patientinnen beantworteten die Fragen des SCL-90-R nicht.

Es wurden zunächst die T-standardisierten Werte aller 9 Skalen und aller Patientinnen unabhängig von der Ethnizität für die Parameter Alter, Schulabschluß, Sozialstatus, Erwerbstätigkeit, Erkrankungsart, Lebenszufriedenheit, Gesundheitswissen und Schwere der Krankheit ausgewertet. Die Tabelle 5.9.1 zeigt die Ergebnisse des Kruskal-Wallis- bzw. Chi2-Tests.


168

Tab. 5.9.1: Ergebnisse des Signifikanztests / SCL-90-R-Auswertung für alle Patientinnen (n=494) nach Subgruppen

Subgruppe

-------------

Skala

Alter

Schul-abschluß

Sozial-status

Erkrank.-art

Erwerbs-tätigkeit

Lebens-zufried.

Gesundh.-wissen

Krankh.-schwere

SOM

k.S.

0,000

0,000

k.S.

0,003

0,000

0,000

0,045

ZWA

k.S.

0,006

0,022

k.S.

k.S.

0,000

k.S.

k.S.

UNS

0,000

0,000

0,004

k.S.

0,005

0,000

k.S.

0,001

DEP

0,038

0,032

k.S.

k.S.

k.S.

0,000

k.S.

k.S.

ÄNG

k.S:

0,005

k.S.

k.S.

k.S.

0,000

k.S.

k.S.

AGG

0,000

0,001

0,039

k.S.

0,030

0,000

k.S.

0,020

PHO

0,009

0,011

0,008

k.S.

0,015

0,000

0,002

0,011

PAR

0,001

0,002

k.S.

k.S.

k.S.

0,000

k.S.

0,012

PSY

0,022

k.S.

0,026

k.S.

0,014

0,000

k.S.

k.S.

p-Werte < 0,05; k.S. = kein signifikanter Unterschied, d.h., p-Wert ge 0,05

Alter (Abb. 5.9.1): Bei den 6 Skalen mit signifikanten Unterschieden weist die Gruppe der Patientinnen < 30 Jahre jeweils die höchsten Werte auf. Die Werte der 30 bis 50 und der über 50 Jährigen liegen jeweils darunter, und zwar gestaffelt oder gleichauf. Die Medianwerte bewegen sich alle innerhalb der Standardabweichung ±10 um den T-standardisierten Mittelwert 50 der Normstichprobe.

Schulabschluß: Hier zeigt sich, wenn man einmal von der Gruppe der Frauen ohne Schulbesuch absieht, die praktisch ausschließlich türkische Migrantinnen repräsentiert, kein einheitliches Bild. Die Medianwerte sind ähnlich und schwanken nur gering um den Mittelwert der Normstichprobe.

Erwerbsgruppe/Sozialstatus (Abb. 5.9.2): Insbesondere für die sechs Skalen mit signifikant unterschiedlichen Werten lassen sich niedrigere Belastungen bei den Frauen der höheren Erwerbsgruppe/mit dem höheren Sozialstatus feststellen.


169

Abb. 5.9.1: Werte für alle Skalen des SCL-90-R, Unterteilung nach Altersgruppen

Abb. 5.9.2: Werte für alle Skalen des SCL-50-R, Unterteilung nach Erwerbsgruppen


170

Erwerbstätigkeit (Abb. 5.9.3): Es wurde nur danach unterschieden, ob die Patientin einer Erwerbstätigkeit nachgeht oder nicht. Bei den Skalen ‚Somatisierung’, ‚Unsicherheit im Sozialkontakt’, ‚Aggressivität’, ‚paranoides Denken’ und ‚Psychotizismus’ zeigten sich deutliche Unterschiede - die erwerbstätigen Frauen unter den Patientinnen schätzten sich insgesamt als psychisch weniger belastet ein.

Abb. 5.9.3: Werte für die neun Skalen des SCL-90-R,
Unterteilung nach erwerbstätigen und nicht erwerbstätigen Patientinnen

Zufriedenheit (Abb. 5.9.4): Beim diesem Parameter ließen sich als einzigem für alle SCL-Skalen signifikante Unterschiede zwischen den dazugehörigen drei Untergruppen nachweisen. Erwartungsgemäß fühlten sich die zufriedeneren Frauen psychisch besser.


171

Abb. 5.9.4: Subgruppenbildung nach dem Grad der Lebenszufriedenheit,
alle Skalenwerte des SCL-90-R

Gesundheitswissen: Das Gesundheitswissen / die Informiertheit der Patientin zeigte nur einen Einfluß bei den Skalen ‚Somatisierung’ und ‚phobische Ängste’ - Frauen mit einem guten Wissen nahmen weniger körperliche Dysfunktionen an sich wahr und hatten weniger Mißtrauen und Minderwertigkeitsgefühle.

Erkrankungsart: Ob die Erkrankung der Patientin eher funktionell oder somatisch ist, spielte für die psychische Belastungssituation offenbar keine Rolle. Für keine der neun Skalen des Fragebogens SCL-90-R ließ sich in Abhängigkeit von diesem Parameter ein signifikanter Unterschied nachweisen.

Krankheitsschwere (Abb. 5.9.5): Bei fünf Skalen (SOM, UNS, AGG, PHO, PAR) gab es einen Zusammenhang zwischen der Krankheitsschwere und aktueller psychischer Belastung. Die Werte der Frauen mit Schwangerschaftsstörungen lagen jeweils am höchsten, darunter die der Patientinnen, die wegen einer gutartigen Erkrankung behandelt wurden, und am niedrigsten waren die Skalenwerte bei Karzinom-Patientinnen.


172

Abb. 5.9.5: Skalenwerte des SCL-90-R, Gruppenbildung nach Krankheitsschwere

Alter, Bildung und Sozialstatus spielen bei der mit dem SCL-90-R erfaßten Belastung durch psychische Symptome offenbar eine Rolle. Schon 1971, während der Entwicklung des Fragebogens an US-amerikanischen Probanden, diskutierten Derogatis et al. den Einfluß soziodemographischer Variablen auf die Symptombelastung (Derogatis 1971).

Veröffentlichte aktuelle Untersuchungen mit dem SCL-90-R an größeren Stichproben ‚psychisch normaler’ Probanden in Deutschland sind rar. Im etwa gleichen Zeitraum, in dem wir unsere Untersuchung machten, haben Hessel et al. (2001) eine Studie durchgeführt. Es wurde eine bevölkerungsrepräsentative Stichprobe (n=2.179, davon 1.246 Frauen) mit dem SCL-90-R befragt. Sie fanden u.a. eine altersabhängige Ausprägung für die Skalen ‚Somatisierung’ (alterskorrelierte Zunahme), ‚Aggressivität / Feindseligkeit’ und ‚Unsicherheit im Sozialkontakt’ (beide alterskorrelierte Abnahme) sowie ‚Zwanghaftigkeit’ (Abnahme im mittleren Lebensalter). Das Merkmal ‚Bildung’ hatte keinen relevanten Einfluß. Lediglich die Werte der Skala ‚Phobische Ängste’ nehmen mit höherer Bildung (Hessel et al. 2001) ab.

Eine Altersabhängigkeit der gemessenen psychischen Belastung ließ sich in unserem Kollektiv ebenfalls nachweisen. In der Gruppe der jüngeren Frauen (< 30 Jahre) zeigte sich jeweils eine höhere Belastungen als in den beiden anderen Altersgruppen.


173

Die soziale Situation schlug sich in unserem Kollektiv eindeutig auf die Meßresultate nieder: Frauen mit einem höheren Sozialstatus schätzten sich als weniger psychisch belastet ein. Unter den verschiedenen Faktoren hatte in unserem Studienkollektiv die allgemeine Zufriedenheit der Patientin den stärksten Einfluß: Unzufriedenheit mit der Lebenssituation war mit einer meßbar stärkeren psychischen Belastung verbunden.

Franke (1992) befragte 1988 1.006 Angehörige der Technischen Universität Braunschweig, wobei ursprünglich 3.000 Fragebögen ausgegeben wurde (Rücklaufquote demnach 40%). Das mittlere Alter der Befragten betrug 34 Jahre, 50,2% waren Frauen. Es handelte sich demnach - wie auch bei unserem Kollektiv - nicht um eine bevölkerungsrepräsentative Stichprobe.

Als relevante Ergebnisse werden angegeben: 1. Frauen zeigen fast durchgehend höhere Skalenwerte als Männer; 2. mit zunehmender Bildung nehmen die Werte ab; 3. eine faktorenanalytische Prüfung identifizierte die Hauptbelastungen der ‚normalen gesunden’ Gruppe bei unsicheren Gefühlen im sozialen Bereich (Skala UNS), bei Ängsten (ÄNG) und Arbeits- und Konzentrationsschwierigkeiten (ZWA) (Franke 1995).

Ob Frauen mit höherem Bildungs- bzw. dem (zumeist damit korrelierenden) höheren Sozialstatus weniger durch psychische Symptome belastet sind oder ob sie über ihre Belastung nur anders kommunizieren, kann mit dem SCL-90-R allein nicht geklärt werden.

Wahrscheinlich spielt, wie bei jedem Fragebogen, von seiten der Testausfüller auch die bekannte Tatsache eine Rolle, sich tendenziell im Sinne einer (vermeintlichen) ‚sozialen Erwünschtheit’ zu äußern bzw. dem Antwortwunsch der Untersucher mehr oder weniger zu entsprechen (Franke 1995).

Beide erwähnten Untersuchungen haben nur mit deutschsprachigen Probanden gearbeitet. Die zusammengefaßten Skalenwerte der beiden Normstichproben von Franke (1992) und Hessel et al. (2001) können also nur eingeschränkt als Vergleich mit den Ergebnissen unseres ‚ethnisch-gemischten’ Kollektivs herangezogen werden.


174

5.9.4.2 Schweregrad der Erkrankung als Einflußfaktor

Für zwei Skalen sollte ein vermuteter negativer Einfluß der psychisch belastenden Krankenhaussituation bzw. der Erkrankung an sich separat überprüft.

Wichtige Reaktionsweisen von Patientinnen auf die Hospitalisierung sind nach Wagenbichler und Wimmer-Puchinger (1997) Angst und depressive Reaktionen. Für beide Belastungen gibt es jeweils eine separate SCL-90-R-Skala. Dabei erfaßt die Skala ‚Depressivität’ Traurigkeit verschiedener ‚Schattierungen’ bzw. verschiedenen Ausmaßes. Unsere Vermutung war, daß sich bei den befragten Patientinnen insgesamt höhere Skalenwerte als bei der Normstichprobe finden müßten. Wir nahmen außerdem an, daß durch die mit der Erkrankung verbundene Hoffnungslosigkeit und dysphorische Stimmung besonders hohe Werte bei Karzinom-Patientinnen zu erwarten sein müßten. Nach Cleary et al. (1991), die eine größere Patientenbefragung in den USA durchgeführt haben, fühlen sich im allgemeinen Frauen mehr als Männer, ältere Menschen weniger als junge und am stärksten Patienten mit geringem Einkommen und einem subjektiv schlechten Gesundheitszustand durch die Krankenhaussituation belastet.

Die Skala ‚Ängstlichkeit’ des SCL-90-R umfaßt körperlich spürbare Nervosität bis zu tiefer Angst und Panik. Unsere Hypothese war, daß sich in unserem Untersuchungskollektiv höhere Werte als in der Normstichprobe finden lassen müßten, denn der Angstfaktor dürfte bei Krankenhauspatienten groß sein, wenn man an die Situation vor einer Operation oder die Sorgen um das ungeborene Kind bei Schwangerschaftsstörungen denkt.

Es ließen sich für beide Skalen kaum Unterschiede zur ‚Normalkollektiv’ nachweisen. Die von uns berechneten Werte lagen innerhalb der Standardabweichung ±10 um den T-standardisierten Mittelwert 50 der Normstichprobe.

Die Skala ‚Paranoides Denken’ erfaßt u. a. Mißtrauen und Autonomieverlust verschiedenen Grades. Wir vermuteten besonders hohe Werte bei zu operierenden bzw. Krebspatientinnen (Autonomie-, Organ-, Funktionsverlust). Die Skalen-Ausertung zeigte dann, daß neben der Zufriedenheit und dem Alter der Patientin hier die Schwere der Erkrankung zwar eine Rolle spielt, aber völlig anders als erwartet: die Karzinom-Patientinnen wiesen im Mittel die niedrigsten Werte bei allen Skalen auf.


175

5.9.4.3 Ethnisch-kulturelle Faktoren

Um einen sinnvollen Vergleich auf der Grundlage des Faktors Ethnizität durchführen zu können, mußten vergleichbare Kollektive gebildet werden, die eine ähnliche sozio-demographische Zusammensetzung aufweisen sollten. Damit wollten wir auch den Fehler einer zu starken Kulturalisierung des Problems der psychischen Belastung vermeiden und soziale und ökonomische Unterschiede zwischen den Untersuchungskollektiven ausreichend beachten.

Es wurden daher sechs Untergruppen formiert. Die erste Teilstichprobe umfaßte ausschließlich die 30 bis 50jährigen Patientinnen (106 türkische, 184 deutsche Patientinnen). Die zweite entstand durch eine Angleichung nach Schulbildung (Selektion von 50 Patientinnen mit deutschem Abitur), die dritte durch eine Angleichung nach Erwerbsgruppen (Selektion von 2 türkischen und 51 deutschen Patientinnen der höheren Erwerbsgruppe). In der Teilstichprobe 4 waren nur die Patientinnen mit Haupt- und Realschulabschluß (73 Migrantinnen vs. 165 deutsche Patientinnen), in der Teilstichprobe 5 alle Patientinnen mit gutartigen Erkrankungen (140 vs. 199 Patientinnen) und in der Teilstichprobe 6 nur die erwerbstätigen Frauen beider Kollektive (73 türkischstämmige, 165 deutsche Frauen) enthalten. Es wurden ausschließlich diese Teilkollektive deutscher und türkischstämmiger Patientinnen miteinander verglichen (Tab. 5.9.2).

Tab. 5.9.2: Vergleich zwischen den deutschen und türkischstämmigen
Teilkollektiven / p-Werte nach Chi2-Test

Teikollektive

----------------

Skala

Pat. zwischen

30 und 50 Jahren

ohne Hoch- / Fachschul-ausbildung

alle Pat. ohne höhere Erwerbsgruppe

Pat. m. Haupt- / Realschul-abschluß

nur Pat. mit gutartiger Erkrankung

nur erwerbs-tätige Pat.

SOM

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

0,000

ZWA

0,032

0,036

k.S.

k.S:

0,015

0,000

UNS

0,019

0,002

0,002

0,001

0,037

0,010

DEP

0,001

0,002

0,002

0,048

0,005

0,002

ÄNG

0,045

0,04

k.S.

k.S:

k.S.

0,001

AGG

0,132

0,005

0,002

0,037

0,001

0,002

PHO

0,032

0,005

0,002

k.S.

0,031

0,026

PAR

k.S.

0,004

0,004

0,005

0,018

0,001

PSY

k.S.

0,048

k.S.

k.S:

0,022

k.S.

GSI

0,000

0,000

0,000

0,001

0,000

0,000

k.S. = kein signifikanter Unterschied, d.h., p-Wert ge 0,05


176

Nach Homogenisierung der Gruppen bzw. separater Auswertung der Teilstichproben zeigte sich für das Teilkollektiv 2 (keine Frauen mit deutschem Abitur / Hoch- oder Fachschulabschluß) in allen Skalen des SCL-90-R höhere Werte bei den Migrantinnen als bei den einheimischen Frauen. Gleiches gilt auch für 6 von 9 Skalen im Teilkollektiv 3 (nur Frauen der mittleren und unteren Erwerbsgruppen). Bei den Teilstichproben der erwerbstätigen Frauen (Abb. 5.9.6) bzw. der Patientinnen mit gutartigen Erkrankungen (Abb. 5.9.7) ließen sich für 8 von 9 Skalen signifikant höhere Werte bei den befragten türkischstämmigen gegenüber den deutschen Frauen nachweisen.

Abb. 5.9.6: Skalenwerte des SCL-90-R, deutsch-türkischer
Vergleich aller erwerbstätigen Patientinnen

177

Abb. 5.9.7: Werte für alle neun Skalen des SCL-90-R, deutsch-türkischer Vergleich
für alle Patientinnen mit einer gutartigen Erkrankung

Für die Teilkollektive der Patientinnen mit Haupt- und Realschulabschluß bzw. der Frauen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren waren für jeweils 5 bzw. 6 der Skalen des SCL-90-R signifikant höhere Werte bei den türkischen Migrantinnen festzustellen.

Zusätzlich wurde für alle Teilkollektive der GSI (global severity index) berechnet, der die grundsätzliche psychische Belastung mißt. Beim Vergleich aller sechs Subgruppen (siehe Tab. 5.9.2) zeigten sich signifikant höhere Werte bei den befragten türkischstämmigen Patientinnen (Abb. 5.9.8).

Zusammenfassend kann man damit sagen, daß beim Vergleich zwischen Frauen deutscher und türkischer Herkunft in der Gruppe der türkischstämmigen Patientinnen in den mesiten Einzelskalen als auch global eine höhere psychische Symptombelastung registriert werden konnte. (Diese bewegte sich jedoch innerhalb der Grenzen der Standardabweichung einer deutschen Normierungsstichprobe.)


178

Abb. 5.9.8: GSI-Werte der 30- bis 50jährigen deutschen
und türkischstämmigen Patientinnen

Für die Interpretation dieser Resultate sind keine aktuellen Vergleichsuntersuchungen aus dem deutschsprachigen Raum vorhanden, die zumindest auch Migrantinnen untersucht haben. Herangezogen werden kann praktisch nur die Untersuchung von Günay und Haag (1993), die aber den Gießener-Beschwerdebogen verwendeten. Sie führten eine Befragung von 80 türkischen und 53 deutsche Patientinnen aus allgemeinärztlichen Praxen durch. Festgestellt wurde ebenfalls eine eindeutig höhere Anfälligkeit türkischer Migrantinnen gegenüber psychosomatischen Störungen im Vergleich zur einheimischen weiblichen Bevölkerung.

Die Skalenwerte des von uns verwendeten SCL-90-R sind in erster Linie Ausdruck einer allgemeinen psychischen Belastung (Franke 1994). Der Fragebogen gibt den Zeitrahmen (die letzten 7 Tage) vor. In dieser Zeit wird aber - zumindest bei einer geplanten Klinikaufnahme - auch schon eine Auseinandersetzung mit der neuen Situation stattgefunden haben, so daß die Selbsteinschätzung mittels Fragebogen neben den Belastungen, die sich aus dem ‚Alltag in der Migration’ ergeben, wahrscheinlich auch diese Ängste und Befürchtungen widerspiegelt. Dies ist bei der Interpretation der Ergebnisse natürlich zu beachten.


179

Die Skala ‚Somatisierung’ des SCL-90-R fokussiert auf Distress, der durch die Selbstwahrnehmung körperlicher Dysfunktionen entsteht. Die höheren Werte bei allen Teilgruppen türkischstämmiger Frauen deuten auf eine stärkere Belastung mit Störungen funktioneller Ätiologie hin.

Auch Koh (1998) stellte bei einer vergleichenden Befragung von 105 koreanischen Migranten mit 32 ‚Nichtmigranten’ aus Korea fest, daß die SCL-Skala ‚Somatisierung’ bei den Migranten signifikant stärker besetzt war. Koh meint, daß im - traditionellen fernöstlichen - Denken somatische Störungen ein effektiver Weg sind, um Schonung und Behandlung zu erlangen. Auch für die Aktivierung einer Unterstützung durch Familienmitglieder in Situationen, wo sich Stress, Spannungen und Konflikte angehäuft haben, ist das Klagen über somatische Beschwerden ein sozial akzeptiertes Muster (Koh 1998).

Masumbuku (1994) hat die festzustellende Tendenz zur Somatisierung an einer Beispielgruppe für eine Migrantenpopulation ( russische Aussiedler ) wie folgt begründet:

  1. Es besteht eine Unfähigkeit zur Reflexion psychischer Vorgänge.
  2. Menschen aus den unteren Sozialklassen tragen ihre Konflikte häufig als psychosomatische Reaktionen aus, was aber subjektiv seelisches Leiden nicht ausschließt.
  3. Bei allen Formen der Depression (also auch bei den reaktiven als Folge der Migrationssituation) sind körperliche Beschwerden und funktionelle Symptome als Begleiterscheinung vorhanden, oft wird die psychische Problematik total auf die körperliche Erlebnisebene verschoben und beherrscht das Krankheitsbild.

Özelsel (1999) vermutet, daß die verbaler Sprachlosigkeit bei einem Teil der Migrantinnen dazu führen könnte, sich (unbewußt) durch den Körper auszudrücken, also durch psychosomatische Beschwerden. Die zunehmende Somatisierung psychischen Leidens kann auch als eine ‚gelungene Anpassungsleistung’ an die westliche, organmedizinische Sichtweise verstanden werden. Petersen (1995) formuliert überspitzt: “...die Türken somatisieren (auch) uns zuliebe...“

Die befragten türkischen Frauen erleben sich stärker zwanghaft als die befragten deutschen Patientinnen. Die entsprechende Skala 2 (Zwanghaftigkeit) des SCL-90-R berücksichtigt Symptome, die auf Gedanken, Impulse und Handlungen schließen lassen, die vom Befragten als konstant vorhanden und nicht änderbar erlebt werden.


180

Dies könnte auf die starren Rollenmuster innerhalb der türkischen Migrationsgesellschaft in Deutschland zurückzuführen sein, denen sich die Befragten unabänderbar ausgesetzt fühlen.

Die Skala 3 bezieht sich auf Gefühle der persönlichen Unzulänglichkeit und Minderwertigkeit, vor allem im Vergleich mit anderen. Es ist zu befürchten, daß sich hier negative Erfahrungen mit der deutschen Mehrheitsgesellschaft ausdrücken, wohl weniger eine ‚Stigmatisierung’ als Kranke in der türkischen community. In diesem Sinne sind u. U. auch die vergleichsweise höheren Werte bei den befragten türkischen Frauen in den Skalen ‚Paranoides Denken’ und Skala ‚Phobische Angst’, welche die verschiedenen Ausprägungen von Mißtrauen, Minderwertigkeitsgefühlen und des Gefühls, daß andere an den eigenen Schwierigkeiten Schuld sind, mißt. Nach Mitscherlich ist der soziale Wandel einer der wichtigsten Angstgründe für den Menschen. Eine chronische Untergrundsangst vor dem Verlust des definierten Rollensets dürfte bei vielen Migrantinnen eine Rolle spielen (zit. n. Masumbuku 1994). Cropley et al. (1994) weisen auf ein Dilemma der Migranten hin, das darin besteht, daß Erfolg im neuen Land die Angst weckt, vom Ursprungsland, d.h. von der eigenen Identität entfremdet zu werden.

Bei Skala 4 (Depression) geht es um die Bandbreite der Manifestation depressiver Zustände. Die auch hier beobachteten signifikant höheren Werte bei den Frauen türkischer Herkunft deuten auf eine dysphorische Stimmung bis hin zu Gefühlen der Hoffnungslosigkeit hin. Nach Leyer (1991) gehen zumindest zwei der drei Phasen des Bewältigungsprozesses des sog. Kulturschocks mit einer depressiven Stimmung einher. In der ersten Phase nach der Zuwanderung, der Phase der kulturellen Begegnung, fühlt sich die Migrantin durch die erfahrenen Diskrepanzen zwischen inneren Erwartungen und äußeren Wahrnehmungen geängstigt und verunsichert. Sie reagiert mit Trauer, Feindseligkeit und u. U. Verzweiflung. Auch Häfner et al. (1977) hatten in einer prospektiven Untersuchung von 200 männlichen türkischen ‚Gastarbeitern’ als psychische Reaktionen auf die Einwanderung hauptsächlich depressive und psychosomatische Syndrome festgestellt, wobei die Mehrzahl der Migranten keinerlei psychische Reaktionen auf die Belastungen entwickelte. Die depressive Stimmungslage eines Teils der Untersuchten wird als Antwort auf die Trennung von Heimat und Familie interpretiert. Ein Fortbestehen dieser Trauerreaktion ist möglich, auch wenn


181

eine innere Teilanpassung an die Trennung erfolgt, die aber tatsächlich nie überwunden wird (Häfner et al. 1977).

Die Skala 5 fokussiert auf manifeste Angst mit Nervosität und Spannung, Gefühle von Besorgnis und Furcht. Möglicherweise drücken sich hier unterdrückte Ängste vor der bevorstehenden (operativen) Behandlung aus, die von einigen türkischen Frauen ja kaum verstanden werden können.

Skala 6 bezieht sich auf Gedanken, Gefühle oder Handlungen, die charakteristisch für den negativen Gefühlszustand Ärger sind und sowohl Aggression, Irritierbarkeit als auch Verstimmung umfassen. Die höheren Skalenwerte weisen auf eine stärkere Reizbarkeit und Unausgeglichenheit bei den befragten türkischen Frauen.

Die 10 Items der Skala 9 (Psychozitismus) beschreiben verschiedene Ausprägungen von Gefühlen der Isolation und zwischenmenschlichen Entfremdung. Hier finden möglicherweise Gefühle, die durch die Isolation der türkischen Gemeinschaft außerhalb der Klinik einerseits und der Patientin selbst innerhalb des deutschen Krankenhauses andererseits verursacht werden, ihren Niederschlag.

Erwähnt sei eine Studie von Yüksel (1998), die im Rahmen einer größeren Untersuchung zur Problematik ‚Sterilität und Migration’ u. a. die psychische Belastung steriler türkischer und deutscher Paare miteinander verglichen hat. Sie fand ebenfalls, daß die türkischstämmigen Frauen und Männer jeweils signifikant höhere Werte in allen neun Skalen des SCL-90-R aufwiesen als die Frauen und Männer des deutschen Kontrollkollektivs.

5.9.4.4 Zur Bedeutung von Migrationsstatus und Akkulturationsgrad für die psychische Befindlichkeit der Patientinnen türkischer
Herkunft

Es erfolgte eine separate Auswertung innerhalb des Kollektivs der Migrantinnen hinsichtlich des Einflusses von Akkulturationsgrad und Migrationsstatus. Verglichen wurde zum einen die Gruppe der weniger mit dem Kollektiv der mehr akkulturierten Patientinnen und zum anderen das Kollektiv der Frauen der 1. mit dem der 2. Migrationsgeneration sowie mit den sog. nachgezogenen türkischen Ehefrauen (Tab. 5.9.3).


182

Tab. 5.9.3: Vergleich der psychischen Belastung nach Akkulturations-
und Migrationsstatus / p-Werte nach Chi2-Test

Teilkollektive
---------------
Skala

Akkulturationsgrad
(mehr vs. weniger
akkulturiert)

Migrationsstatus
(1. vs. 2. Generation vs. nachgezogene Ehefrauen)

SOM

k.S.

k.S:

ZWA

k.S.

k.S.

UNS

k.S.

k.S.

DEP

k.S.

0,029

ÄNG

k.S.

0,034

AGG

k.S.

0,004

PHO

k.S:

0,014

PAR

0,01

k.S.

PSY

k.S.

0,028

GSI

k.S.

k.S.

k.S. = kein signifikanter Unterschied, d. h., p-Wert ge 0,05

Es zeigte sich, daß es bei den meisten Skalen keine Unterschiede zwischen den Kollektiven der ‚mehr’ oder ‚weniger’ akkulturierten Patientinnen gibt. Dies betrifft auch die GSI-Werte (Abb. 5.9.9 ). Nur bei der Skala ‚paranoides Denken’ wiesen die mehr akkulturierten Frauen höhere Skalenwerte auf. Dies deutet auf ein stärkeres Mißtrauen und stärkere Minderwertigkeitsgefühle bei diesen mehr an die deutsche Mehrheitsgesellschaft ‚angepaßten’ Frauen hin. Eine gute Adaptation im Aufnahmeland kann, wie Cropley et al. (1994) betonen, paradoxerweise nicht zu Gefühlen der Sicherheit und Geborgenheit, sondern zu Ambivalenz, Angst und Unsicherheit führen.


183

Abb. 5.9.9: GSI-Werte türkischstämmiger Frauen nach Akkulturationsgrad

Günay und Haag (1993) fanden bei ihrer bereits erwähnten Befragung von 80 Türkinnen aus allgemeinärztlichen Praxen in Hamburg keine relevanten Unterschiede der Beschwerdehäufigkeit zwischen weniger und stärker akkulturierten Frauen. Die weniger akkulturierten Türkinnen gaben jedoch deutlich mehr und unterschiedliche Symptome an als die stärker akkulturierten. (Ein Faktor, der in der Auswertung des verwendeten Gießener-Beschwerdebogens als ‚allgemeine Klagsamkeit’ beschrieben wird). Die Analyse der ärztlichen Unterlagen zeigte, dass akkulturierte Frauen tendenziell häufiger beim Arzt waren und öfter und länger im Krankenhaus versorgt werden mußten als weniger akkulturierte. Obwohl weniger und mehr akkulturierte Frauen die gleiche Frequenz psychosomatischer Beschwerden haben, scheinen doch die psychologischen Hintergründe dafür unterschiedlich zu sein (Günay u. Haag 1993).

Für den Parameter ‚Migrationsstatus’ konnten wir für fünf Skalen signifikante Unterschiede feststellen. Bei den Skalen ‚Depressivität’, ‚Ängstlichkeit’ und ‚Aggressivität’ waren die Medianwerte bei der Subgruppe ‚nachgezogene Ehefrauen’ am niedrigsten, es folgten die der Frauen der sogenannten ersten Migrationsgeneration und die relativ höchsten Werte hatte die Gruppe der Frauen türkischer Herkunft der zwei


184

ten Migrationsgeneration. Die Datenauswertung der Skala ‚Psychotizismus’ zeigt bei nahezu gleich niedrigen Werten der Gruppe der nachgezogenen Ehefrauen und der befragten Patientinnen der 1. Migrationsgeneration signifikant höhere Skalenwerte im Kollektiv der Frauen der 2. Migrationsgeneration (Abb. 5.9.10).

Abb. 5.9.10: Werte aller SCL-90-R-Skalen nach Migrationsstatus

Die Frauen der zweiten Zuwanderergeneration befinden sich in einem Identitätskonflikt zwischen der Loslösung von ihrem Ursprung und den tradierten Normen auf der einen sowie der Anpassung an neue Lebensformen auf der anderen Seite. Schon allein die veränderte Frauenrolle führt zu einer Art Identitätskonfusion. In solchen Krisen können neurotisch-psychosomatische Störungen entstehen (Günay u. Haag 1993).

Für die erste Migranten-Generation wird angenommen, daß sie sich aufgrund ihrer zum Migrationszeitpunkt abgeschlossenen Sozialisation in der Regel nur partiell in die Aufnahmegesellschaft eingliedert. Emotional und von der Identifikation her sind für sie weiterhin herkunftsorientierte Bezüge bestimmend. Die zweiten Generation dagegen erlebt im Alltag den Einfluß von zwei divergierenden Kulturen in einer Phase der noch nicht abgeschlossenen Persönlichkeitsbildung (Hill 1990).


185

Eine soziologische Untersuchung von Hill (1990) hat ergeben: Je stärker sich die Eltern in ihren Verhaltensweisen an der Herkunftskultur orientieren, desto geringer sind die Anzeichen von Streß bei den befragten türkischen Jugendlichen. Und: Mit steigender ‚identifikativer Assimilation’ und durch die zunehmende ‚Endtraditionalisierung des Rollenverständnisses’ nimmt der subjektiv empfundene Streß zu. Diese Gefühle werden, wie bereits erwähnt, auch als Akkulturationsstreß bezeichnet, der für die zweite Migrantinnengeneration motivierend aber auch psychisch belastend sein kann.

Bei der Skala ‚phobische Angst’ hatte die Gruppe der nachgezogenen Ehefrauen signifikant höhere Werte als die Gruppen der türkischstämmigen Patientinnen der ersten und zweiten Migrationsgeneration. Die mit dieser Skala beschriebene Symptombelastung durch Gefühle der Bedrohung ist demnach am stärksten bei den nachgezogenen Ehefrauen, welche zumeist erst relativ kurze Zeit in Deutschland sind. Vermutlich spielt hier die Konfrontation mit der (doppelt) fremden Umgebung im Aufnahmeland (Gefühle der Bedrohung durch fremde Klinik und neue ‚deutsche Umgebung’) eine Rolle.

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß, anders als angenommen, sich die Frauen der 2. Migrationsgeneration, für die eine am wenigsten unmittelbare Migrationserfahrung anzunehmen ist (sie wurden ja von ihren zugewanderten Müttern der 1. Migrationsgeneration in Deutschland geboren und sind auch zumeist hier aufgewachsen), am meisten durch psychische Symptome belastet fühlten.

Abschließend soll mit Leyer (1991) daran erinnert werden, daß psychische und psychosomatische Symptombildungen (wie auch die subjektiven Krankheitstheorien) eines Patienten die unter bestimmten Umständen beste und sinnvollste Lösung eines Konflikts darstellen. Weder das Symptom noch seine subjektive Erklärung sind daher gering einzuschätzen, sondern sollten in ihrer Bedeutung entschlüsselt werden, wobei Vertrautheit mit dem soziokulturellen Kontext des Patienten und seiner Krankheit das Verständnis erweitern und vertiefen hilft.


186

5.10 Besonderheiten bei der ambulanten Versorgung von Migrantinnen

5.10.1 Problembeschreibung

Nach Ete (2000) gibt es wie im stationären Bereich auch in der Praxis des niedergelassenen Arztes Besonderheiten und spezielle Probleme bei der Versorgung von Migrantinnen im allgemeinen bzw. türkischen Patienten im speziellen. Er faßt diese Schwierigkeiten in drei Gruppen zusammen: 1. Differenzen bei Krankheitsempfinden, Krankheitsverständnis und Schilderung der Beschwerden, 2. Interaktionsprobleme und 3. Probleme bei der Akzeptanz einer psychosomatischen Krankheitsgenese. Als weitere, die Arzt-Patientin-Beziehung möglicherweise beeinträchtigende Faktoren nennt Tilli (1989) im Ergebnis von 122 Interviews mit türkischen Frauen Mißtrauen, Sprachprobleme, kulturell- und schichtbedingte Fremdheit und den mit der Einbestellpraxis zusammenhängenden Zeitdruck in der Sprechstunde bei vielen niedergelassenen Ärzten. Alter und Geschlecht von Arzt bzw. Patient haben ebenfalls einen Einfluß auf die Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung.

Mit der ärztlichen Sicht auf die Problemlage haben sich Wagner und Marreel (2000) beschäftigt. Sie führten 1998 eine schriftliche Befragung aller 206 in Berlin-Kreuzberg niedergelassenen Ärzte durch. Die Rücklaufquote der Fragebögen betrug schließlich knapp 70%. Die Bewertung von Kommunikationsproblemen zwischen Ärzten deutscher Herkunft und nicht-deutschstämmigen Patienten erstreckte sich auf vier Bereiche: die sprachliche Ebene, die Behandlungserwartungen, die kulturspezifische Darstellung von Krankheitssymptomen und die Compliance. In überwiegendem Maße (ca. je. 40%) wurden die bestehenden Probleme als ‚mittelmäßig’ eingestuft. 30% der befragten Ärzte bewerteten sie als ‚gering’ und etwa 15% als ‚groß’, wobei die Nennungen zu sprachlichen Schwierigkeiten deutlich unter diesem Wert und zu Probleme bei Compliance und Behandlungserwartung etwa 3% über diesem Wert lagen (Wagner und Marreel 2000).

Auch wenn die Versorgung und Betreuung durch niedergelassene Ärzte in der von uns durchgeführten Befragung von 262 türkischen und 320 deutschen Patientinnen auf den gynäkologischen Stationen des Virchow-Klinikums nicht Schwerpunkt der Untersuchung war, widmete sich doch kleiner ein Teil des Fragebogens auch der Verzahnung zwischen ambulantem Bereich und Klinik, dem Anlaß der Untersuchung beim Frauenarzt, der Zufriedenheit mit der Behandlung u. ä. m.


187

Bevor Ergebnisse diese Studienteils dargestellt werden, wird jedoch zunächst auf eine Pilotstudie eingegangen, die sich mit der unterschiedlichen Inanspruchnahme der gynäkologischen Erste-Hilfe-Stelle im Virchow-Klinikum durch Migrantinnen und deutsche Frauen beschäftigte (David 1998, Pette 1998). Sie wird als vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte prospektive Querschnittsuntersuchung von 2001 bis 2003 in größerem Umfang fortgesetzt.

In den Notfallambulanzen als Schnittstelle zwischen ambulanter und klinischer Versorgung wird durch die behandelnden Ärzte unter anderem eingeschätzt, wie akut und schwer erkrankt der jeweilige Patienten ist und ob eine ambulante medizinische Behandlung ausreicht oder eine Hospitalisierungsbedürftigkeit besteht. Verschiedene Untersuchungen aus den USA, Kanada und einigen europäischen Ländern haben gezeigt, daß zwischen 60 und 80% der Patienten die Notfallambulanzen aus nicht schwerwiegenden Gründen aufsuchen, d. h., die meisten Besuche sind aus medizinischer Sicht eigentlich ungerechtfertigt, weil es keine Notfälle sind, die in einer Klinik hätten behandelt werden müßten (Blöchliger et al. 1998, Escobedo 1997, Padgett u. Brodsky 1992, Petersen 1998). Im Ergebnis einer Literaturreview ergaben sich als prädisponierende Faktor für Notfallambulanznutzer: Ethnizität (Minorität, Zuwanderer), niedrigeres Einkommen, ungünstiger Versicherungsstatus und Wohnung in der Nähe der Notfallambulanz (Malone 1995).

5.10.2 Unterschiedliche Inanspruchnahme einer gynäkologischen Notfallambulanz durch deutsche Patientinnen und Migrantinnen

5.10.2.1 Patientinnenkollektiv und Methodik

In einer retrospektiven Querschnittsanalyse wurden die Daten von 569 Patientinnen, die von Januar bis April 1996 die Notfallambulanz der Frauenklinik des Virchow-Klinikums in Anspruch nahmen, nach festgelegten Kriterien aus der archivierten Notfalldokumentation (sog. Erste-Hilfe-Scheine) erfaßt und statistisch ausgewertet (Magisterarbeit von G.M. Pette 1997). Die Zuordnung der ethnischen Zugehörigkeit der Patientinnen erfolgte nach deren Vor- und Zunamen, insbesondere in Zweifelsfällen durch zwei unabhängige Untersucher. Neben den soziodemographischen Angaben wurden die von den Klinikärzten dokumentierten Anamnesen quantitativ und qualitativ ausgewertet. Haupt- und Differentialdiagnosen wurden zu Diagnosegruppen zusammengefaßt, die Behandlungsart und -häufigkeit wurden erfaßt. Nach Abschluß der Erhebung wurde eine Plausibilitätsprüfung durchführt. Die Daten wurden mit Hilfe des Statistikpakets SPSS 6.0 für Windows ausgewertet. Es erfolgte ein


188

Gruppenvergleich der Daten der Migrantinnen mit denen der deutschen Patientinnen. Für die statistische Auswertung und Abschätzung der Irrtumswahrscheinlichkeit wurde der Chi2- Test, für kleine Zahlen der exakte Test nach Fisher benutzt. Bei der Analyse der Altersgruppen wurde für den Vergleich der Medianwerte der Mann-Whitney U-Test angewandt. Als Signifikanzniveau wurde p< 0,05 festgelegt.

5.10.2.2 Ergebnisse und Diskussion

5.10.2.2.1 Inanspruchnahmehäufigkeit

Im Vergleich zur ethnischen Zusammensetzung der Patientinnen in der Frauenklinik insgesamt ist die Inanspruchnahme der gynäkologischen Notfallambulanz im Virchow-Klinikum durch nichtdeutsche Patientinnen relativ hoch. - Der Anteil ausländischer Frauen, die mit Beschwerden die gynäkologische ‚Erste Hilfe’ tagsüber oder in der Nacht in Anspruch nahmen, lag bei 55% (auf den gynäkologischen Stationen beträgt der Migrantinnenanteil unter den Patientinnen etwa 20%).

Nach der anteilmäßig größten Gruppe - den deutschen Frauen mit 45% aller Patientinnen - sind die türkischen Frauen mit einem Anteil von über 28% die größte Gruppe unter den Notfallambulanznutzerinnen (Tab. 5.10.1).

Tab. 5.10.1: Verteilung der Nationalitäten (in %)

Herkunftsregion

n

%

Deutschland

258

45,3

Türkei

162

28,5

Ex-Jugoslawien

37

6,5

übrige Mittelmeerländer

12

2,1

westliche Industriestaaten

14

2,5

Osteuropa

28

4,9

arabische Länder

37

6,5

übriges Ausland

21

3,7

(gesamt)

569

100

Die ausländischen Patientinnen waren im Durchschnitt jünger als die deutschen, der Median betrug bei den Migrantinnen 25 Jahre, bei den deutschen Frauen 27 Jahre.


189

Als ein Grund für die überproportional hohe Inanspruchnahmerate der Migrantinnen sind die im Vergleich zu deutschen Frauen stärker besetzten jüngeren Altersgruppen zu vermuten (Tab. 5.10.2).

Tab. 5.10.2: Deutsche und nichtdeutsche Frauen nach Altersgruppen in Berlin
zum 31.12.1997 (lt. Statistisches Landesamt Berlin)

 

Deutsche Frauen

Nichtdeutsche Frauen


darunter
Türkinnen

A: 0 bis 70 u. mehr Jahre

1.548.270

198.800

63.514

B: 15-30 Jahre

256.739

57.541

19.153

C: 15-70 Jahre

1.113.862

155.331

46.489

Anteil B an C

23%

37%

41,2%

Aus der Altersgruppe zwischen 15 und 30 Jahren kam ein großer Teil der Patientinnen insgesamt und die Hälfte aller Frauen im Zusammenhang mit Schwangerschaftsbeschwerden, die einer der häufigsten Gründe für das Aufsuchen der Notfallambulanz waren.

Petersen et al. (1998) werteten 1.700 Erst-Hilfe-Fälle aus fünf Krankenhäusern im Nordosten der USA aus. Demnach kamen 50% der Patienten mit nichtdringlichen Beschwerden. Es fand sich nach Anpassung hinsichtlich soziodemographischer Faktoren und Comorbidität eine signifikante Korrelation dieser Gruppe zum Nichtvorhandensein eines eigenen (ständigen) Hausarztes. Solche Defizite hinsichtlich der ambulanten Versorgung bei niedergelassenen Ärzten oder die Unkenntnis der Versorgungstrukturen des deutschen Gesundheitswesen sind auch für unser Untersuchungskollektiv als mögliche Ursache für den überproportional hohen Anteil von Migrantinnen unter den Patientinnen der gynäkologischen Ersten Hilfe zu diskutieren.

Ostermann (1990) berichtet über eine positive Einschätzung und die hohen Erwartungen gerade ausländischer Patienten hinsichtlich der technisch-apparativen und personellen Ausstattung im Krankenhaus, was ebenfalls ein Grund für die ‚großzügigere’ Inanspruchnahme der Notfallambulanz durch Migrantinnen wäre.


190

Mangelnde sprachliche Verständigungsmöglichkeiten spielen möglicherweise auch eine Rolle. Aber auch im Krankenhaus ist ja keine Sprachkompetenz seitens des medizinischen Personals vorhanden. Andererseits sollte durch das zunehmende Versorgungsangebot fremdsprachiger niedergelassener Ärzte oder die Einstellung z. B. türkischsprechende Arzthelferinnen in den Berliner Arztpraxen die Inanspruchnahme der klinischen Notfallambulanz nicht mehr so selbstverständlich sein wie in den 70er Jahren, als es für ausländische Patienten und Patientinnen an Alternativen mangelte. Die Notfallambulanz der Frauenklinik scheint sich im Arbeiterbezirk Wedding jedoch zu einer festen ‚Institution’ entwickelt zu haben. U. U. sind in dieser Klinik nicht zuletzt die Wartezeiten kürzer, die Atmosphäre großzügiger, das medizinische Personal offener eingestellt als in den Praxen mancher niedergelassener Ärzte.

Für die USA stellten Padgett und Brodsky (1992) eine starke Erhöhung der Nutzung von Klinik-Notfallambulanzen seit 1950 fest. Ca. 85% der Patienten suchen sie jedoch aus nicht lebensbedrohlichen Gründen. Der häufigste Grund bei nicht-dringlichen Fällen war das Nichtvorhandensein anderer Hilfsmöglichkeiten sowie zusätzlich Faktoren wie sozioökonomischer Streß, psychiatrische Comorbidität und das Fehlen sozialer Unterstützung (Padget u. Brodsky 1992).

Blöchliger et al. (1998) untersuchten Probleme und Schwierigkeiten bei der Versorgung von Flüchtlingen und Asylsuchenden in drei städtischen Notfallstation in der Schweiz. Aus ihrer Sicht beeinflussen folgende Variablen die Nutzung der Notfallambulanz: Krankheitsbild, geographische Verteilung medizinischer Versorgungseinrichtungen in einem Territorium, sozio-ökonomische Schichtung der Patientenklientel, Kenntnisse der Bevölkerung über Zweck und Zugang zu verschiedenen Versorgungseinrichtungen (z. B. der Notfallambulanz). Die Gruppe der Asylsuchende und Flüchtlinge unterschied sich von der schweizerischen ‚Normalbevölkerung’ durch mangelnde Kenntnis des Versorgungssystems, sprachliche Probleme und ungünstige sozio-ökonomische Faktoren.

Einen Beitrag zur höheren Inanspruchnahme mögen auch hohe Besuchsfrequenzen von Angehörigen und Freunden ausländischer Patienten leisten. Durch den wiederholten Kontakt steigt der Grad der Informiertheit über das Krankenhaus und Berührungs- und Schwellenängste werden gemindert.


191

5.10.2.2.2 Nutzungszeiten und Rahmenbedingungen

Insgesamt war die Inanspruchnahme der Notfallambulanz durch Patientinnen in der zweiten Tageshälfte deutlich höher als morgens oder in den späten Nachtstunden. Migrantinnen kamen häufiger in den späten Abendstunden, insbesondere auch am Wochenende, in die Notfallambulanz. Deutsche Patientinnen wiederum stellten sich signifikant häufiger in den Mittagsstunden in der ‚Ersten Hilfe’ vor.

Vermutlich üben kulturbedingt unterschiedliche Lebensweisen Einfluß aus auf die bevorzugte Inanspruchnahme deutscher Patientinnen in den Mittags- und ausländischer Patientinnen in den Abendstunden aus. Erfahrungsgemäß spielt aber ebenfalls eine Rolle, daß insbesondere türkische Patientinnen von ihrem Mann begleitet werden, der oftmals erst in den Abendstunden nach Hause kommt.

Da das Angebot klinischer Einrichtungen sich an der Nachfrage orientieren sollte, hieße das für Notfallambulanzen, daß für diesen sensiblen Bereich zu Tageszeiten mit erfahrungsgemäß hoher Inanspruchnahmefrequenz ausländischer Patientinnen z. B. häufiger Ärzte mit entsprechender Berufserfahrung und ggf. auch Sprach- und Kulturkompetenz eingesetzt werden müßten, was in der Praxis jedoch kaum vorstellbar ist bzw. schwer realisierbar sein dürfte.

5.10.2.2.3 Anamneseerhebung und -dokumentation

Die Diagnose und Therapie betreffenden Informationen in den schriftlichen ärztlichen Aufzeichnungen, hier den sog. Erste-Hilfe-Scheinen, werden im allgemeinen als Dokumentation dessen angesehen, was in der Notfallambulanz tatsächlich erfragt bzw. getan wurde. Daraus schlußfolgern wir, daß auch aus der Anamnesedokumentation - zumindest tendenziell - eine Beziehung zur tatsächlichen Kommunikationssituation zwischen Arzt/Ärztin und Patientin abgeleitet werden kann.

Die verschiedenen Aspekte der Vorgeschichte der Patientinnen wurden je nach ethnischer Herkunft unterschiedlich häufig und in unterschiedlichem Umfang schriftlich festgehalten. Gemessen an der Anzahl der dokumentierten Worte fiel die Anamnese bei ausländischen Frauen signifikant kürzer aus als bei den deutschen.

Unterschiede wiesen aber nicht nur der Umfang, sondern auch die Inhalte der erhobenen Vorgeschichte auf (Tab. 5.10.3).


192

Tab. 5.10.3: Vollständigkeit der Anamneseerhebung (in %) beurteilt
anhand der Anzahl der dokumentierten Indikatorvariablen 1-4 *

 

4 von 4
Indikatorvariablen

3 von 4
Indikatorvariablen

2 von 4
Indikatorvariablen

deutsche Patientinnen
(n=258)

71,3

25,2

3,5

ausländische
Patientinnen
(n=311)


65


22,2


12,9

3 = Wortzahl der gynäkologischen Anamnese, 4 = Wortzahl der allgemeinen Anamnese

Bei ausländischen Frauen wurden zum Beispiel seltener die Entwicklung der aktuellen Gesundheitsstörung, sonstige körperliche Beschwerden oder frühere Krankheiten und Anmerkungen zum sozialen Umfeld dokumentiert. Das heißt, es wurde wahrscheinlich auch nicht bzw. seltener danach gefragt. Dabei enthalten gerade diese Informationen wichtige Hinweise auf die Gesamtsituation der Patientin.

Inhaltlich stark verkürzt bis unvollständig war die Anamnese bei etwa 10 % aller Patientinnen dokumentiert: Die Unvollständigkeit der Dokumentation betraf hierbei in vier von fünf Fällen ausländische Patientinnen.

In der Literatur werden als Ursachen für kürzere Anamnesen Verständigungsprobleme (Collatz 1992) und vorgefaßte Einstellungen von Ärzten gegenüber ausländischen Patienten und Patientinnen (Rehbein 1986) beschrieben. Man kann darüber hinaus allgemein mangelnde Erfahrung und ungenügende Urteilsbildung als Ursache für Probleme bei der Anamneseerhebung ansehen (David et al. 1997). Auch der zu Papier gebrachte medizinische ‚Sprachcode’ gibt u. U. unabhängig von der sprachlichen Verständigung die Anliegen der Patienten nur verschlüsselt oder verkürzt wieder.

Die Ergebnisse unserer Untersuchung deuten darauf hin, daß die Unterschiede in der verkürzten Dokumentation von Anamnesen ausländischer Patientinnen nicht allein auf mangelnder Erfahrung der untersuchenden Ärzte beruhen, denn es waren häufiger berufserfahrene Frauenärzte, die die Vorgeschichte bei ausländischen Patientinnen unvollständig darstellten. Gerade erfahrenere Ärzte sind dazu in der Lage, mit und aus einer kurzen Anamnese (und deren Dokumentation) die notwendige Information zu gewinnen und entsprechend zu intervenieren. Ein eindeutiges Krankheits


193

bild kann einem routinierten Arzt ausreichend aussagekräftige Gründe für eine entsprechende Therapie oder eine stationäre Einweisung bieten.

Die Funktion der Anamnese ist es, über die reine Informationsgewinnung hinaus eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung aufzubauen. Eigene Beobachtungen und Gespräche mit untersuchenden Ärzten zeigten deutliche strukturelle Unterschiede in der Arzt-Patientin-Interaktion im Rahmen des Untersuchungsgeschehens. Von den Ärzten selbst wahrgenommen werden diese Differenzen zumeist bezüglich der alltäglichen Umgangsformen. Z. B. sind bei deutschen Patientinnen Auflockerungen der Untersuchungs- und Behandlungssituation durch Gespräche über Alltägliches und Belangloses möglich, was bei ausländischen Patientinnen dagegen in der Regel wegen der Verständigungsschwierigkeiten unterbleibt.

5.10.2.2.4 Diagnosespektrum und Therapie

Es ergaben sich keine signifikante Unterschiede im Diagnosenspektrum der gynäkologischen Notfallambulanz zwischen deutschen und ausländischen Frauen in der von uns untersuchten Stichprobe. Somatische und eher psychosomatische Diagnosen (die Zuordnung zu den Diagnoseklassen erfolgte erst während der Auswertung) waren in beiden Gruppen annähernd gleich häufig vertreten (Tab. 5.10.4).


194

Tab. 5.10.4: Anteil der Diagnoseklassen in der Notfallambulanz (in %)

Diagnoseklassen

deutsche Patientinnen
(n=258)

ausländische Patientinnen
(n=311)

(eher) somatisch

47,7

45,4

Abortgeschehen

10,5

12,9

Unterbauchschmerz
mit Organbefund

12,4

14,1

Blutung (ohne Gravidität)

5,8

3,9

Schwangerschaftsstörungen

4,3

3,2

Wochenbettstörungen

2,3

1,9

Mammabeschwerden

3,9

1,9

Karzinom

2,3

0

sonstiges

6,2

7,4

eher funktionell / psycho-
somatisch

52,3

54,6

Dysmenorrhoe

4,3

5,5

Zyklusstörungen

2,3

2,6

Unterbauchschmerz ohne Organbefund

11,2

13,2

unspezifische
Schwangerschaftsbeschwerden

22,9

25,7

Hyperemesis gravidarum

0,4

1,9

Ausfluß

2,3

0,6

sonstiges
davon kein patholog. Befund

8,9
8,1

5,1
3,9

Ausländischen Patientinnen wurde zwar etwas häufiger zu einer Therapie geraten, ein signifikanter Unterschied hierbei ergab sich jedoch nur im Vergleich von deutschen mit der Untergruppe der türkischen Patientinnen.


195

Tab. 5.10.5: Häufigkeit einer Therapieempfehlung nach Nationalität (* p < 0,05)

 

Therapie
%

keine Therapie
%

Patientinnen insgesamt (n=569)

69,8

30,2

deutsche Patientinnen (n=258)

65,9

34,1

ausländische Patientinnen (n=311)

73,0

27,0

türkische Patientinnen (n=162)

75,3*

24,7

Auch in der Art der Therapie ließen sich keine spezifischen Unterschiede feststellen.

Nur bei der Betrachtung einzelner Diagnosen ergab sich ein etwas differenzierteres Bild: Patientinnen mit unspezifischen Schwangerschaftsbeschwerden, also etwa jede vierte Patientin der Stichprobe, erhielten am häufigsten den ärztlichen Rat, sich zu schonen. Hielten die Ärzte allerdings eine medikamentöse Therapie für angebracht, so empfahlen sie diese doppelt so häufig bei ausländischen Frauen wie bei deutschen Patientinnen.

Tab. 5.10.6: Therapie der Wahl bei unspezifischen Schwangerschaftsbeschwerden
nach Nationalität (in %)


Therapie

deutsche Frauen
(n=59)

ausländische Frauen
(n=80)

türkische Frauen
(n=43)

keine

37,3

28,8

32,6

medikamentös

13,6

23,8

23,3

konservativ

49,2

47,5

44,2

Insgesamt jede vierte Patientin wurde nach einer ersten Untersuchung in der Notfallambulanz im Untersuchungszeitraum stationär aufgenommen. Zwischen deutschen und ausländischen Frauen ergaben sich hier keine signifikanten Unterschiede.

Es überrascht, daß somatische und eher psychosomatische Diagnosen bei deutschen Patientinnen und Migrantinnen annähernd gleich häufig vertreten waren. Bei der in Kapitel 5.9 diskutierten stärkeren psychischen Belastung durch den Migrationsprozeß aber auch in Folge der meist schlechteren psychosozialen bzw. sozio-ökonomischen Situation wäre eine höhere Rate bei den nichtdeutschen Frauen zu erwarten gewesen.


196

Zu diskutieren sind hier jedoch folgende Einflußfaktoren a) auf Seiten der Patientin: Zwar könnte sich, ähnlich wie bei deutschen Unterschichtpatienten, hinter der Präsentation organischer Beschwerden der Wunsch nach Anteilnahme und Zuwendung verbergen. Diesem Bedürfnis steht aber z.B. bei türkischen Patientinnen die Sprachbarriere als zusätzliches Problem entgegen. Diese Kommunikationseinschränkung zwingt die Frauen wiederum zur Somatisierung, um ihre Beschwerden verdeutlichen zu können und verstellt den Ärzten den Blick auf dahinterliegende Probleme (Tilli 1989); b) auf ärztlicher Seite: Vorurteile, daß ausländische Patientinnen häufiger ‚psychosomatisieren’, dramatisieren und auch simulieren. Die Diagnose einer eher funktionell bedingten Gesundheitsstörung wird also deshalb möglicherweise gerade nicht gestellt. Und c): unverständliche Verhaltensweisen und Krankheitssymptome werden aus Unkenntnis eines anderen Krankheitsverständnis der Migrantinnen fehlgedeutet.

Wir registrierten bei unserer vergleichenden Untersuchung keinen deutlichen Unterschied hinsichtlich Art und Häufigkeit von Behandlungsmaßnahmen. Bei schwangeren ausländischen Patientinnen scheint aber eine andere Verordnungspraxis als bei deutschen zu bestehen. Speziell bei unspezifischen Schwangerschaftsbeschwerden wird schon in älteren Arbeiten eine häufigere Medikamentenverordnung bei Migrantinnen während der ersten drei Monate der Schwangerschaft beschrieben (Grottian zit. in Zink 1985). Möglicherweise wird hier eine (vermutete) Erwartungshaltung der Migrantinnen durch die behandelnden Ärzte bedient oder diese Unterschiede sind Ergebnis eines Kommunikationsdefizits. Sprachliche Unsicherheit soll durch ‚therapeutische Sicherheit’ kompensiert werden. Deutschen Frauen können eher im Gespräch über Verhaltensmaßnahmen informiert bzw. hinsichtlich der Ungefährlichkeit der Beschwerden beruhigt werden. Vielleicht spielt auch die weitverbreitete Skepsis gegenüber Medikamenten in der Schwangerschaft in der deutschen Bevölkerung eine Rolle, d. h., die Medikamente werden von den deutschen schwangeren Patientinnen eher abgelehnt.

Eine weitere Erklärung liefern Brucks et al. (1987), die 165 Tonbandprotokolle von Sprechstundengesprächen aus fünf verschiedenen Praxen (81 Gespräche aus Facharztpraxen und 84 Gespräche aus Praxen praktischer Ärzte mit deutschen und nichtdeutschen Patienten) ausgewertet haben. Vor allem die Gespräche mit den ausländi


197

schen Patienten lassen sich ihrer Ansicht nach am besten einer Beziehungsform zuordnen, die sie als ‚Einverständnis im Mißverständnis’ bezeichnen und - bezüglich einer Verbesserung der Situation fast illusionslos - wie folgt charakterisieren: “... ‚Mißverständnis’ deshalb, weil beide um ihre Hilflosigkeit gegenüber den wirklichen Verursachungsbedingungen der Krankheit und um die Erfolglosigkeit der symptomorientierten Behandlung wissen. Sie bringen dieses Wissen aber nicht in das Gespräch miteinander ein. Sie tun dies nicht, weil sie nicht erwarten, von ihrem Gesprächspartner verstanden zu werden und weil sie beide keine Lösung für die sich dann ergebende, offen zutage tretende Problematik haben. Dabei scheint das Ausweichen auf medizinisch legitimierte Akte, insbesondere die Vergabe eines Medikamentes, ein häufig eingesetztes Mittel zu sein, um dieses Einvernehmen herzustellen. Es symbolisiert die Illusion von Heilung, an der beide interessiert sind. Hierauf beruht ihr ‚Einverständnis’. Es verschafft ihnen eine gemeinsame Handlungsbasis ...“ (Brucks et al. 1987, S. 53)

Die Ergebnisse unserer Pilotstudie zur Inanspruchnahme einer gynäkologischen Notfallambulanz zusammenfassend kann man sagen, daß Migrantinnen diese überproportional häufig aufsuchen und zwar - wahrscheinlich aus familiären und/oder sozialen Gründen - häufiger am Wochenende und in den späten Abendstunden. Das in der Notfallambulanz erfaßte Beschwerdenspektrum und der diagnostizierte Anteil psychosomatischer Krankheitsbilder ist bei deutschen und ausländischen Frauen in etwa gleich. Bei ausländischen Patientinnen wird weniger schriftlich dokumentiert. Spärliche oder keine Dokumentation kann als Ausdruck für einen unterschiedlichen Umgang mit ausländischen Patienten gesehen werden und ungleiche Versorgungsbedingungen kennzeichnen. Die ungenügende bzw. geringere Anamneseerhebung bei Ausländerinnen führt aber offenbar nicht zu Qualitätseinbußen bei Diagnose bzw. Therapie. Migrantinnen erhielten bei Schwangerschaftsbeschwerden tendenziell häufiger Medikamente verordnet als deutsche Patientinnen.

5.10.3 Ambulante Versorgung beim niedergelassenen Frauenarzt

5.10.3.1 Methodik

Anders als der vorhergehende Abschnitt beziehen wir uns nunmehr wieder ausschließlich auf die Fragebogenuntersuchung auf den gynäkologischen Stationen des Virchow-Klinikums bei 320 deutschen und 262 türkischstämmigen Patientinnen. Teil


198

des Fragebogens T1 waren 13 Fragen zum Kontakt zu niedergelassenen Gynäkologen. Gefragt wurde nach dem Anlaß des Arztbesuchs, dem Geschlecht und der Nationalität des einweisenden Frauenarztes, den Kriterien für die Auswahl des betreuenden Gynäkologen und der Zufriedenheit mit dessen Behandlung. Es sollte außerdem eruiert werden, ob die Patientin in den letzten Jahren beim Frauenarzt war, wie oft und warum sie den Arzt gewechselt hat.

Es erfolgte ein Gruppenvergleich der Daten der Migrantinnen und der deutschen Patientinnen. Für die statistische Auswertung und Abschätzung der Irrtumswahrscheinlichkeit wurde der Chi2- Test, für kleine Zahlen der exakte Test nach Fisher benutzt. Für den Vergleich der Medianwerte wurde der Mann-Whitney U-Test angewandt. Als Signifikanzniveau wurde wiederum p< 0,05 festgelegt.

5.10.3.2 Ergebnisse und Diskussion

Beim ersten Kontakt zum Gynäkologen waren die befragten türkischstämmigen Frauen im Durchschnitt 20,2 Jahre und die deutschen 17,5 Jahre alt. Das Alter der Migrantinnen beim Erstbesuch in der Praxis war um so geringer, je besser ihre Deutschkenntnisse waren (geringe Deutschkenntnisse: 22,6 Jahre / mittlere: 19,9 J. / gute: 18,6 J.).

Als Kriterien für die Auswahl eines Frauenarztes waren 11 Gründe vorgegeben. Es waren Mehrfachnennungen möglich und in einem zusätzlichen Feld konnten ergänzenden Eintragungen vorgenommen. Für die türkischstämmigen Frauen war, wie für die deutschen Patientinnen, die Nähe der Praxis zur eigenen Wohnung wichtig, an zweiter Stelle wird die Empfehlung durch andere Frauen genannt. Eine deutliche größere Bedeutung als für die deutschen Patientinnen haben bei den Migrantinnen Hinweise von Frauen aus der eigenen Verwandtschaft (Abb. 5.10.1).


199

Abb. 5.10.1

Erwartungsgemäß spielen bei den Frauen türkischer Herkunft eine türkischsprechende Arzthelferin, jedoch seltener ein türkischsprechender Arzt eine Rolle für die Auswahl der Praxis. Anzumerken ist, daß es unter den insgesamt 36 niedergelassenen Gynäkologen der umliegenden Stadtbezirke Wedding und Tiergarten derzeit 4 gibt, die für das Praxisteam eine gewisse türkische Sprachkompetenz angeben.

Eine interessante Frage ist, ob sich türkische Frauen eher von einem Arzt oder einer Ärztin behandeln lassen bzw. lassen würden. Die islamischen Gesetze verlangen eine strikte Trennung von Männern und Frauen, die nicht durch Ehe oder Blutsbande verbunden sind, um insbesondere intime Körperteile (awra) vor den Blicken Fremder zu schützen. Ein weiteres Problem im Zusammenhang mit medizinischen Untersuchungen ist eine als khalwa bezeichnete Situation, die auftritt, wenn ein Mann und eine Frau allein an einem geschlossenen Ort sind und sexuelle Beziehungen zwischen ihnen möglich wären. Ungeachtet der religiösen Bedeutung und des sozialen Bedürfnisses, das awra zu schützen und die khalwa zu vermeiden, können Männer und Frauen, wenn es keine anderen Optionen gibt, auch von Ärzten des jeweils anderen Geschlechts nach dem Prinzip behandelt werden, daß ‚Bedürfnisse Verbote erlau


200

ben’. Für Patientinnen wird folgende Prioritätenreihenfolge bei Erkrankungen aus islam-rechtlicher Sicht empfohlen: 1. eine muslimische Ärztin aufsuchen; 2. wenn keine verfügbar ist, einen muslimischen Arzt, 3. Konsultation einer/eines (vertrauenswürdigen) nicht-muslimischen Ärztin oder Arztes (Rispler-Chaim 1993).

In den Kollektiven gaben nur 17% der deutschen und 4% der befragten türkischen Patientinnen an, einen Arzt als Behandler zu bevorzugen (Abb. 5.10.2).

Bei den türkischen Frauen spielt der Migrationsstatus keine Rolle (p=0,60) aber der Akkulturationsgrad. - Von den antwortenden, weniger akkulturierten Frauen würde keine einen Gynäkologen präferieren.

Die türkischstämmigen Frauen hatten fast alle eine starke Verbundenheit mit ihrer (zumeist islamischen) Religion angegeben. Fast 92% dieser Patientinnen würden demzufolge auch eine Frauenärztin bevorzugen. In der Realität waren zum Befragungszeitpunkt aber nur 48% auch tatsächlich bei einer Gynäkologin in Betreuung.

Abb. 5.10.2

Insgesamt war es jüngeren Frauen deutlich häufiger egal (< 30 Jahre 58,1% / 30-50 J.: 51,4% / > 50 J.: 45,1%), welches Geschlecht der sie betreuende Frauenarzt hat


201

(p=0,05). Von den Frauen aller Altersgruppen, die sich festgelegt haben, würden die meisten eine Gynäkologin bevorzugen, und zwar zu ca. 70% die deutschen und zu 90% die türkischstämmigen Frauen. Mit zunehmendem Bildungsgrad präferieren die Frauen im Gesamtkollektiv deutlich seltener einen Mann.

Fragt man nach dem Geschlecht des derzeitigen Frauenarztes, zeigt sich eine gewisse Diskrepanz zu den zuvor angegebenen Präferenzen. Nahezu 50% aller Patientinnen sind nicht bei einer Frauenärztin (Abb. 5.10.3 und Tab. 5.10.7). Dies entspricht im Prinzip der derzeitigen Versorgungsrealität in Berlin, denn nach Auskunft des Berufsverbandes der Frauenärzte sind derzeit 256 männliche und 263 (50,7%) weibliche Frauenärzte in Berlin niedergelassen tätig.

Abb. 5.10.3


202

Tab. 5.10.7: Gegenüberstellung von tatsächlichem und im Prinzip bevorzugtem Geschlecht des Frauenarztes (ohne die 143 türkischstämmigen und 137 deutschen Patientinnen, die auf die Frage nach der Geschlechtspräferenz ´ist mir egal´ geantwortet hatten), Angaben in %

 

derzeitiger Gynäkologe ist

 

Ärztin

Arzt

Präferenz türkischstämmiger
Patientinnen (n= 94)


Ärztin


100


13

 

Arzt

0

10

 

 

 

 

Präferenz deutscher Patientinnen
(n=165)


Ärztin


105


8

 

Arzt

5

47

Die mehr akkulturierten türkischstämmigen Frauen hatten deutlich häufiger einen männlichen Gynäkologen als die weniger akkulturierten (63,5 versus 44%; p=0,05). Der Migrationsstatus spielte keine Rolle.

Nur 7,4% der türkischen Frauen hatten einen niedergelassenen Arzt türkischer Nationalität, mit deutlichen Unterschieden je nach Migrationsgeneration (1. Generation 11,4% / 2. Generation 3% / nachgezogene Ehefrauen 9,4%). Dieser geringe Prozentsatz ist sicher durch das geringe Angebot an sprachkundigen Ärzten in Berlin bedingt.

5-6% aller befragten Patientinnen waren seit Jahren nicht mehr beim Frauenarzt gewesen.

Ca. jeweils 40% in beiden Befragungskollektiven wurden schon seit längerem durch den gleichen Gynäkologen betreut (Abb. 5.10.4)


203

Abb. 5.10.4

Die türkischstämmigen Patientinnen hatten signifikant häufiger (p=0,000) zwei oder mehrmals innerhalb der vergangenen fünf Jahre den Gynäkologen gewechselt. Die Abbildungen gibt die genannten Gründe für den Wechsel wieder (Abb 5.10.5).

Abb. 5.10.5


204

Eine sehr häufig genannte Ursache für einen Praxiswechsel ist sowohl bei den befragten türkischen wie den deutschen Frauen die Unzufriedenheit mit der Behandlung und Betreuung durch den Frauenarzt. 13,3% der befragten deutschen Patientinnen waren eher oder sehr unzufrieden, weitere 15,7% nur einigermaßen zufrieden mit ihrem Frauenarzt. Bei den türkischen Patientinnen war es 5,6 bzw. 18,4%. Insgesamt waren damit 25-30% der befragten Frauen mit der Betreuung unzufrieden, wobei sich beide Prozentsätze in dem auch von Follmer (1999) mitgeteilten Bereich bewegen. Er berichtet im Ergebnis einer 1998 durchgeführten telefonischen Repräsentativbefragung von 2000 Bürgerinnen und Bürger in Hessen zum Thema "Zufriedenheit mit niedergelassenen Ärzten", daß 73%, der Befragten eher/sehr zufrieden mit Verfügbarkeit des Arztes waren, mit der Verständlichkeit der Information 72%, mit der Ausführlichkeit der Befundbesprechung 70%, mit Erläuterungen der Behandlungsmethoden 61%, mit der Aufklärung über Ursachen der Beschwerden 57%, mit den Wartezeiten 55% und mit der Behandlung insgesamt 67% (Follmer 1999). Es ist dem Bericht nicht zu entnehmen, ob überhaupt und in welchem Maße Migranten in die Befragung einbezogen wurden.

Sowohl bei den von uns befragten deutschen wie auch bei den türkischen Patientinnen wurden am häufigsten Ursachen für die Unzufriedenheit genannt, die man in den drei Kategorien ‚mangelnde fachliche Kompetenz’, ‚unbefriedigende Kommunikation’ und ‚unzureichende Aufklärung’ zusammenfassen kann. In diesem Zusammenhang gaben 6% der deutschen und 12,2% der türkischstämmigen Patientinnen an, die Erklärungen und Informationen im Zusammenhang mit der bevorstehenden Krankenhausaufnahme nicht oder kaum verstanden zu haben. Bei Migrantinnen mit guten bis sehr guten Sprachkenntnissen, gutem medizinischen Basiswissen, höherem Akkulturations- bzw. Bildungsgrad war es jeweils ein signifikant höherer Prozentsatz, der die Informationen gut und sehr gut verstanden hatte.

Nach Wasem (1999), der über Ergebnisse einer Repräsentativbefragung von 2.181 Personen berichtet (nach Geschlecht und Ethnizität wird in dem Bericht nicht unterschieden), besteht generell ein großes Vertrauen der Bevölkerung zu den niedergelassenen Ärzten. Die fachliche Kompetenz ist allerdings nur ein bestimmender Faktor für die Zufriedenheit mit den Ärzten. Ebenso wichtig ist die emotionale und soziale Kompetenz des Arztes. Diese Dimension ist so stark, daß die Aussage ‚es ist un


205

wichtig, ob ein Arzt sympathisch ist, entscheidend ist sein Fachwissen’ von weniger als der Hälfte der Befragten als zutreffend eingeschätzt wird. Für Männer ist das Fachwissen stärker relevant als für Frauen, für ältere mehr als für jüngere Befragte. Bei der Festlegung einer Rangfolge verwiesen die Befragten die fachlich gute Ausbildung auf den ersten und das gute Einfühlungsvermögen auf den zweiten Rang. Mit deutlichem Abstand folgen Aussagen wie Ausstattung mit modernsten Geräten, fachlich gut ausgebildetes Praxispersonal oder kurze Wartezeiten. Über 80% der Befragten beklagen einen Mangel an intensiven Gesprächen mit ihren Ärzten (Wasem 1999).

Für die von uns befragten deutschen Patientinnen rangierte der Aspekt ‚gute Kommunikation’ auf Rang 1 unter den Zufriedenheitskriterien. Auf Platz zwei und drei der Liste folgten Faktoren, die sich unter dem Begriff ‚psychosoziale Orientierung’ und ‚soziale Kompetenz’ zusammenfassen lassen. Für die Türkinnen waren vor allem eine gewissermaßen ‚interkulturelle Ausrichtung’ der Praxis und ‚fachliche Kompetenz’ des niedergelassenen Arztes wichtig. Die Kriterien ‚soziale Kompetenz’ und ‚gute Kommunikation’ waren jedoch fast ebenso bedeutend für diese Patientinnengruppe.

Neben der Zufriedenheit bzw. Unzufriedenheit mit dem niedergelassenen Gynäkologen und dem Wunsch der Patientin nach einer ‚zweiten Meinung’ als Erklärung des deutliche häufigeren Praxiswechsel der türkischen Frauen müssen noch andere Faktoren ein Rolle spielen.

In diesem Zusammenhang sind zwei Überlegungen von Tilli (1989) interessant, die im Prinzip beide die Diskrepanzen zwischen türkischen Patientinnen und deutschen Ärzten bei den Krankheitsursachenvorstellungen betreffen: Innerhalb des deutschen Gesundheitssystems, mit der für die meisten türkischen Frauen ungewohnten Zuständigkeit unterschiedlicher Fachärzte für verschiedene Beschwerden, und eines ihnen fremden kulturellen Umfeldes komme es, so Tilli (1989), zu einer Dissoziation von individuellen ätiologischen Konzepten und einer diesen adäquaten Behandlungsstrategie. Ist den behandelnden Ärzten das spezifische Ursachenkonzept der Migrantin unbekannt, so kann hierüber keine Kommunikation erfolgen. Enttäuschungen und ggf. ein Arztwechsel sind die Folge. Als anderes Beispiel werden Fragen des Arztes nach bestehenden persönlichen und familiären Problemen z. B. im Zusammenhang


206

mit chronischen Beschwerden angeführt. Die Existenz und Bedeutung dieser Faktoren sind den türkischen Frauen wohl bewußt, eine mögliche psychosoziale Mitverursachung der Beschwerden wird jedoch negiert. Die Frage danach wird als kränkend empfunden, da ja schließlich jeder Sorgen und Probleme habe. Es besteht die Befürchtung, als Simulantin zu gelten. Auch hieraus können Behandlungsabbrüche und ein Arztwechsel resultieren (Tilli 1989).


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