Diefenbacher, Albert : Konsiliarpsychiatrie im Allgemeinkrankenhaus - Geschichte, Aufgaben und Perspektiven eines psychiatrischen Arbeitsbereichs

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Kapitel 2. Psychische Komorbidität bei körperlichen Erkrankungen -
Grundlage der Konsiliarpsychiatrie im Allgemeinkrankenhaus

Das Schwergewicht der Konsiliarpsychiatrie liegt auf der Behandlung stationärer Patienten im Krankenhaus oder in Polikliniken (vgl. Bass 1995, Lipowski 1996). Psychische Störungen bei Patienten auf somatischen Stationen im Allgemeinkrankenhaus sind häufig. Es folgt ein Überblick über Studien zur psychischen Komorbidität im Allgemeinkrankenhaus und deren Behandlungsbedürftigkeit während der aktuellen stationären Behandlung.

2.1 Der Zusammenhang zwischen körperlichen und psychischen Erkrankungen

Körperliche und psychische Erkrankungen können sich gegenseitig beeinflussen. Häfner hat das komplexe Zusammenspiel an einem Beispiel illustriert:

„Ein passiver Lebensstil begünstigt Bewegungsmangel und Überernährung. In deren Folge kann sich ein Diabetes mellitus entwickeln, der nach langjährigem Bestehen das Auftreten einer Depression und die Entwicklung eines cerebralen Gefäßprozesses begünstigt. Die depressive Krankheit hat eine Vernachlässigung diätetischer Regeln und medizinischer Verordnungen zur Folge, die zur Dekompensation des Diabetes und im Zusammenhang damit zu einem Hirninfarkt führt. Als Folge des Hirninfarkts verbleibt eine Demenz mit Pflegebedürftigkeit“ (Häfner 1986, vgl. auch Arolt 1997, S.194 -196).

Gemeindestudien zeigen, daß das psychiatrische Erkrankungsrisiko bei Vorliegen einer körperlichen Erkrankung für Männer und Frauen unabhängig von der Altersgruppe erhöht ist (Übersichten bei Weyerer 1990, Thiel et al. 1998, Hewer & Förstl 1998, Harris & Barraclough 1998), wobei dies in unterschiedlichem Maß für jede somatische Diagnose gilt, besonders aber (in abnehmender Häufigkeit) für neurologische Erkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungen- und Krebserkrankungen, Arthritis und körperliche Behinderung (Wells et al. 1988). In der oberbayerischen Verlaufsuntersuchung wurde gefunden, daß bei gleichzeitig psychisch und somatisch Kranken in den letzten 12 Monaten vor der Untersuchung die Häufigkeit von Hausarztkonsultationen, von Arbeitsunfähigkeiten mit einer Dauer von mehr als 6 Wochen, und die Inanspruchnahme einer somatischen Krankenhausbehandlung oder eines Kuraufenthaltes deutlich höher war als bei den allein psychisch oder somatisch Kranken (Fichter 1990, S. 245).

Das von Häfner formulierte Beispiel illustriert die Schwierigkeiten einer zuverlässigen Bestimmung des Beginns einer körperlichen oder psychischen Symptomatik. Longitudinale Studien, die über kausale Zusammenhänge zwischen körperlichen und psychischen Erkrankungen Auskunft geben könnten, liegen nicht vor, so daß lediglich von einer generellen Vulnerabilität beim Zusammentreffen pathologischer körperlicher und psychischer Faktoren ausgegangen werden kann, deren Einzelheiten noch wenig verstanden werden (Thiel et al. 1998, Mayou 1995, Öhmann 1989). Hewer et al. (1991) weisen anhand einer Analyse von


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14.000 stationären psychiatrischen Behandlungen daraufhin, daß in allen berücksichtigen Altersgruppen bei Betrachtung der natürlichen Todesursachen nach Ausschluß der Suizide eine erhöhte Mortalität im Vergleich zur Gesamtbevölkerung vorliegt. Es handelt sich dabei um kein auf gerontopsychiatrische Erkrankungen beschränktes Phänomen, hohe Anteile an somatischer Komorbidität liegen auch bei jüngeren psychiatrischen Patienten vor (Thiel et al. 1998, Jeste et al. 1996). Bei gerontopsychiatrischen Patienten ist auf Grund der mit zunehmendem Alter sich einstellenden Multimorbidität somatische Komorbidität eher die Regel und hat häufig während einer psychiatrischen Behandlung klinisch relevante Konsequenzen, wie es jedem Kliniker am Beispiel der postoperativen Durchgangssyndrome geläufig ist (Hewer & Förstl 1998).

Psychische und körperliche Erkrankungen können in folgenden Konstellationen aufteten:

  1. Hirnorganische Erkrankungen (z.B. nicht-substanzbedingtes Delir),
  2. Affektive Symptome infolge einer körperlichen Erkrankung, und zwar als deren Prodromalerscheinung oder infolge der Behandlung (z.B. durch Chemotherapie),
  3. Belastungsreaktionen infolge einer körperlichen Erkrankung und deren Behandlung, oder
  4. körperliche und psychische Erkrankung sind unabhängig voneinander, liegen aber gleichzeitig vor und können sich wechselseitig beeinflussen.

Körperliche Erkrankungen können auf verschiedene Weise das Risiko für eine psychische Erkrankung und damit verbundene Mortalität erhöhen. Bei bestimmten körperlichen Erkrankungen kann ein direkter Zusammenhang bestehen: Dies gilt z.B. für das nicht-substanzbedingte Delir (Wetterling 1994, Hewer & Förstl 1994) oder für depressiv-dysphorische Verstimmungen bei chronischen Schmerzsyndromen infolge einer körperlichen Erkrankung mit möglicherweise konsekutiv erhöhtem Suizidrisiko (algogenes Psychosyndrom, Wörz 1994). Eine indirekte Beziehung besteht, wenn körperliche Erkrankungen mit einer Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten verknüpft sind, was das Auftreten psychischer Störungen begünstigt (z.B. Vermeidungsverhalten bei Herzkrankheiten, Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten durch eine körperliche Erkrankung als Risikofaktor für die Entwicklung einer depressiven Verstimmung [Weyerer 1990]), oder wenn es zu Belastungsreaktionen infolge einer schweren körperlichen Erkrankung kommt, z.B. bei einem Neoplasma (Popkin et al. 1990, 1991, Strain 1998). Schließlich können körperliche und psychische Erkrankungen hinweisend auf eine gemeinsame Krankheitsursache sein: eine koronare Herzerkrankung in Verbindung mit cerebrovaskulärer Demenz weist hin auf eine Arteriosklerose als gemeinsamer Grunderkrankung und diese wiederum auf Risikofaktoren wie z.B. Bluthochdruck (Häfner & Bickel 1989).

Auch psychische Störungen können auf verschiedene Weise das Risiko für körperliche Erkrankungen und damit verbundener Mortalität erhöhen (nach Häfner & Bickel 1989). Ein direkter Zusammenhang zwischen psychischer Erkrankung und körperlicher Erkrankung besteht z.B. bei den vielfältigen Folgeerkrankungen des Alkoholmißbrauchs (Lundberg & Passik 1997) oder in den körperlichen Folgeschäden nach Suizidversuchen. Eine indirekte Beziehung besteht, wenn psychische Erkrankungen mit einem bestimmten Krankheitsverhalten verknüpft


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sind, welche das Auftreten somatischer Störungen begünstigen, z.B. bei einer Noncompliance mit der Einnahme von Antidiabetika oder Antihypertensiva bei den jeweiligen chronischen Grunderkrankungen, oder beim selbstschädigenden Verhalten mit seiner Extremform, dem Münchhausensyndrom (Diefenbacher & Heim 1997). Verschlechterung der Lebensqualität, schlechtere somatische und/oder psychische Behandlungsergebnisse, Mehrbelastung der Angehörigen und eine inadäquate Inanspruchnahme von Ressourcen des Gesundheitssystems können mit somatopsychischer Komorbidität einhergehen (Mayou 1995, Redelmeier et al. 1998).

2.2 Studien zur somatopsychischen Komorbidität im Allgemeinkrankenhaus

Erste Berichte über die psychische Komorbidität bei Allgemeinkrankenhauspatienten stammen aus psychiatrischen Abteilungen an amerikanischen Krankenhäusern in den 20er Jahren (Heldt 1927), systematische Untersuchungen wurden seit den 50er Jahren durchgeführt. Alle Untersuchungen berichten übereinstimmend ein gehäuftes Vorkommen von hirnorganischen Psychosyndromen, depressiven Störungen, Alkoholabhängigkeit bzw. alkoholverbundenen Problemen und Angsterkrankungen. So stuften Levenson et al. (1990) in einer Untersuchung konsekutiv stationär aufgenommener Patienten 27,9% als sehr depressiv, 27,5% als sehr ängstlich und 20,2% als kognitiv beeinträchtigt ein. Demgegenüber werden Patienten mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis oder bipolaren affektiven Störungen im Allgemeinkrankenhaus etwa in der gleichen Häufigkeit wie in der Allgemeinbevölkerung angetroffen (vgl. Übersicht bei Arolt 1997). In der bisher größten Studie konsekutiv in ein Akutkrankenhaus aufgenommener Patienten (n=343), die eine Woche nach der stationären Aufnahme mit einem halbstrukturierten Interview (SCAN) untersucht und nach DSM-IV diagnostiziert wurden, fand sich eine Gesamtprävalenz depressiver Symptomatologie von 22,6 %, Angststörungen und Anpassungsstörungen mit ängstlicher Symptomatik lagen bei 16,6 % der Patienten vor. Komorbidität von depressiven und Angststörungen in Verbindung mit Alkoholabhängigkeit war häufig. Bei ca. 9% wurde eine hirnorganische Störung diagnostiziert (Silverstone 1996).

In der Bundesrepublik Deutschland hat die psychiatrische Epidemiologie seit den 70er Jahren einen hohen Stellenwert erreicht und wesentliche Beiträge zu Prävalenzraten und psychiatrischem Behandlungsbedarf in der Allgemeinbevölkerung (z.B. Dilling et al. 1984, Fichter et al. 1990) und in Allgemeinarztpraxen (z.B. Dilling et al. 1978, Zintl-Wiegand & Cooper 1979, Linden et al. 1996) geliefert. Demgegenüber ist der Mangel an methodisch ausreichenden Untersuchungen zur psychiatrischen Morbidität in somatischen Krankenhausabteilungen in Deutschland bis vor wenigen Jahren augenfällig gewesen: die vorgelegten Untersuchungen ließen überwiegend eine verläßliche Schätzung der Häufigkeit definierter psychiatrischer Krankheitsbilder nicht zu (vgl. Übersicht bei Arolt 1997, S.5-8). Dies hat sich mittlerweile geändert. Bickel et al. (1993) fanden eine Punktprävalenz von 30,2% psychiatrischer Störungen bei 65-80 Jahre alten Patienten in internistischen Abteilungen an


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Allgemeinkrankenhäusern in Mannheim und Ludwigshafen (hirnorganische Psychosyndrome in 9,1%, affektive in 13,1% und andere funktionelle psychische Störungen in 8,0% der untersuchten Patienten). In der Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie (Arolt 1997, Arolt et al. 1997, 1995b) wurden bei 400 internistischen und chirurgischen Patienten an zwei Krankenhäusern folgende Punktprävalenzen psychischer Störungen festgestellt: Bei 46,5% der internistischen Patienten wurde eine psychiatrische Diagnose nach ICD-10 vergeben, in 16,0% der Fälle lag eine organische psychische Störung vor (F0 nach ICD-10), in 8,0% eine psychische oder Verhaltensstörung durch psychotrope Substanzen (F1), in 1,0% eine Schizophrenie (F2), in 9,5% affektive Störungen (F3) und in 10,5% neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen (F4). Bei den chirurgischen Patienten waren die entsprechenden Prävalenzen nahezu identisch. Im Vergleich ihrer Ergebnisse mit den Prävalenzraten psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung (Fichter 1990) fanden Arolt et al. (1995b, 1995c, 1997, S.130f.) bei den Krankenhauspatienten eine deutliche Häufung der Diagnosegruppen "hirnorganische Psychosyndrome", "Anpassungsreaktionen" und "Alkohol- und drogeninduzierte Störungen". Wancata et al. (1996) fanden bei der Untersuchung von 728 Patienten internistischer, chirurgischer und gynäkologischer Abteilungen zweier Allgemeinkrankenhäuser in Tirol und Wien Prävalenzraten psychiatrischer Erkrankungen von respektive 38,2%, 32,5% und 20,7%. Auf den inneren Abteilungen litt fast ein Viertel der über 65jährigen Patienten an Demenzerkrankungen, bei den unter 65jährigen Männern waren Suchterkrankungen am häufigsten, in der Gynäkologie neurotische Erkrankungen und Belastungsreaktionen. In speziellen Patientengruppen kann der Anteil psychischer Komorbidität noch höher liegen, so z.B. bei Patienten in Organtransplantationsprogrammen (Strouse et al. 1996, Craven & Rodin 1992, Sperling & Kalb 1995), oder mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich, die zu funktionellen Einschränkungen führen (Strittmatter et al. 1998, Kirchner 1996, Diefenbacher et al. i.Vorb.).


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2.3 Verlauf psychischer Erkrankungen im Allgemeinkrankenhaus

Studien über den Verlauf psychischer Komorbidität im Allgemeinkrankenhaus sind selten (vgl. Arolt 1997, S.21f.). Überwiegend wird der Entwicklung der psychischen Störung bei somatisch kranken Patienten nach deren Entlassung aus der stationären Behandlung nachgegangen. Die Ergebnisse sind nicht einheitlich: einerseits konnte gezeigt werden, daß depressive Verstimmungen, die im Rahmen von körperlichen Erkrankungen aufgetreten waren, mit deren Abklingen remittierten (Pomerantz et al. 1992), und daß durch medizinische Stressoren ausgelöste Belastungsreaktionen sich unter konsiliarpsychiatrisch-psychotherapeutischer Intervention in der Mehrzahl der Fälle besserten (Popkin et al. 1990). Auch wurde darauf hingewiesen, daß sich vorbestehende depressive oder Angststörungen nach Aufnahme wegen einer somatischen Erkrankung in das Allgemeinkrankenhaus dort besserten und affektive Störungen wenige Monate nach Entlassung bei bis zu 2/3 der so diagnostizierten Patienten remittiert waren (Silverstone 1996, Feldmann et al. 1987). Andererseits waren als depressiv diagnostizierte Patienten, die bei einer Verlaufskontrolle nicht mehr die „Fall“-Kriterien erfüllten, durchaus nicht beschwerdefrei, sondern wiesen im Vergleich zu einer psychisch nicht beeinträchtigten Kontrollgruppe ehemaliger Krankenhauspatienten deutlich häufiger Symptome auf. Bei den unverändert als depressiv diagnostizierten Patienten war ein höherer Grad an Chronizität und Schwere der körperlichen Erkrankung vorhanden (Mayou 1991, Mayou et al. 1991a; Bickel et al. 1993, Arolt 1997).

Auch die wenigen Verlaufsuntersuchungen psychischer Erkrankungen während einer stationären somatischen Behandlung zeigen heterogene Ergebnisse. So wird berichtet, daß hohe Raten depressiver Bilder zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme bei Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen bereits nach 2 Wochen häufig wieder abgeklungen waren (Silverstone 1990), andererseits aber auch z.B. auf Rehabilitationsstationen erst im Laufe einer längeren Behandlung auftraten (Foster et al. 1991). Wancata und Kollegen gingen dieser Frage auf zwei intern-medizinischen Krankenhausabteilungen in Österreich nach, deren Aufgabe nicht primär die Akutversorgung körperlich Kranker, sondern die Langzeitbehandlung bzw. die medizinische Rehabilitation war (Wancata et al. 1998). Untersucht wurden 265 Patienten mittels einer für ältere Patienten anwendbaren Version der Clinical Interview Schedule (CIS) innerhalb von 5 Tagen nach stationärer Aufnahme und erneut nach 4 Wochen. Zum Zeitpunkt der Zweituntersuchung waren ca. 60 Patienten entlassen, wobei jene, die bei Aufnahme nicht die Kriterien eines psychiatrischen „Falles“ erfüllt hatten, signifikant häufiger nach Hause entlassen worden waren als diejenigen, welche die psychiatrischen Fallkriterien erfüllt hatten. Die Häufigkeit der Verlegung in psychiatrische Einrichtungen oder Pflegeheime unterschied sich in beiden Gruppen nicht. Bei den Patienten, die zu beiden Untersuchungszeitpunkten stationär behandelt wurden, betrug die psychiatrische Prävalenz bei der Erstuntersuchung 54,3%. Von diesen waren zum Zeitpunkt der Zweituntersuchung 12,4% remittiert, so daß bei 41,9% ein persistierender Verlauf vorlag. 9,5% der Patienten hatten in den 4 Wochen zwischen den


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beiden Untersuchungen eine psychische Erkrankung neu entwickelt. Am häufigsten remittierten psychoorganische Zustandsbilder (in 5,7%) und Sucht- bzw. Substanzmißbrauch (in 2,9%), vermutlich infolge eines erfolgreichen Entzuges, vor allem aber neurotische bzw. Anpassungsstörungen (in 8,6 %). Die höchsten Inzidenzen lagen vor wiederum bei den psychoorganischen Erkrankungen (4,8%) sowie bei den „anderen depressiven Zustandsbildern“ (ICD-9 311), ebenfalls mit 4,8%. Es zeigte sich somit, daß vor allem neurotische und Anpassungsstörungen und affektive Störungen in ihrem Verlauf stärkeren Häufigkeitsveränderungen unterworfen waren. Andererseits wurde deutlich, daß der Anteil psychoorganischer Syndrome (um 30%) sich wenig verändert, daß neurotische und Anpassungsstörungen trotz einer hohen Remissionsrate immer noch eine Häufigkeit von 8,6% aufwiesen, und daß die „anderen depressiven Zustandsbilder“ auf Grund einer hohen Inzidenz während der stationären Behandlung auf 6,7% anstiegen. In der Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie zeigte sich eine begleitende psychische Störung bei 12,8% der Patienten durch die körperliche Grunderkrankung verstärkt, bei 32,1% war die psychische Störung durch die somatische Erkrankung verursacht. Bei 55,1% lag keine kausale Beteiligung vor. Eine kausale Wirkung wurde am häufigsten in den ICD-10-Kategorien F 04 bis F07 (d.h. vielfältige, meist akute psychoorganische Syndrome und Persönlichkeits- oder Verhaltensstörungen auf Grundlage einer Hirnschädigung) gesehen, sowie bei 2/3 der reaktiven Störungen. Eine Verstärkung lag häufig auch bei den chronischen depressiven Verstimmungen (im Sinne einer Dysthymie) vor. Demgegenüber zeigten sich Alkoholismus, Schizophrenie, Angststörungen und nicht-organische Schlafstörungen als am wenigsten durch die aktuelle somatische Erkrankung beeinflußt (Arolt 1997, S.119 ff).

Diese Ergebnisse sprechen dafür, daß Remissionen psychischer Erkrankungen, die eine körperliche Grunderkrankung begleiten, überwiegend erst nach einem längeren Zeitverlauf nach Entlassung aus der Indexbehandlung stattfinden, wobei die Patienten aber immer noch häufiger an psychischen Beeinträchtigungen leiden als dies bei jenen der Fall ist, die nie die Kriterien einer psychiatrischen Fall-Definition erfüllt hatten. Zudem wird deutlich, daß der berichtete hohe Anteil an psychischer Komorbidität bei Allgemeinkrankenhauspatienten auch im Verlauf während einer stationären Behandlung im wesentlichen gleich bleibt: so kommt es zwar im Bereich der Anpassungsstörungen häufig zu Remissionen, es kommt aber auch, im Bereich depressiver Störungen, häufig zu einem Neuauftreten.

2.4 Auswirkungen psychischer Komorbidität

Der erhöhte Verbrauch medizinischer Dienstleistungen durch Patienten, die zusätzlich an einer psychischen Störung leiden, im Vergleich zu ausschließlich körperlich kranken Patienten, wurde anhand der Beeinflussung von Krankenhausliegedauern sowie der Häufigkeit von auf die stationäre Index-Behandlung folgenden weiteren stationären Behandlungen untersucht (Saravay & Strain 1994, Saravay & Lavin 1994). Von 26 internationalen, hauptsächlich britischen und amerikanischen Studien, die von 1980 bis 1992 durchgeführt worden waren, zeigten 80% einen signifikanten Zusammenhang zwischen psychischer Komorbidität und verlängerter Krankenhausliegedauer bzw. vermehrten stationären Wiederaufnahmen bis zu


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einem Jahr nach Entlassung aus der stationären Index-Behandlung. Vor allem das Vorliegen deliranter, depressiver und dementieller Syndrome erwiesen sich als entsprechende Risikofaktoren. Wurden lediglich, um einen Typ-II-Fehler zu minimieren, Studien mit mehr als 110 Patienten berücksichtigt, so stieg der Anteil auf 89% (17 von 19 Studien). Patienten mit deliranten Syndromen wurden seltener nach Hause entlassen bzw. mußten innerhalb von 6 Monaten nach der Entlassung doppelt so häufig wie eine nicht-delirante Kontrollgruppe in Heimen untergebracht werden (Francis et al. 1990). Bei den deliranten Patienten waren häufiger Harninkontinenz und Stürze aufgetreten, weitere Komplikationen waren, in einer Untersuchung von Patienten nach Hüftgelenksoperationen, häufigere Dekubitalulcera und Dislokationen der Endoprothese (Sheppeard et al 1980, zit. nach Saravay & Lavin 1994; ähnlich Torian et al. 1992). Die Befunde einer längeren Krankenhausliegedauer bei Patienten mit psychischer Komorbidität bleiben auch dann signifikant, wenn eine Reihe intervenierender Variablen, die ihrerseits mit längeren Liegedauern einher gehen wie z.B. die Schwere der körperlichen Grunderkrankung, kontrolliert wurden (Saravay et al. 1991, Levenson et al. 1990, Verbosky 1993).

Die Auswirkungen psychischer Komorbidität bei körperlichen Erkrankungen lassen sich am Einfluß komorbider depressiver Störungen verdeutlichen. Die kardiale Mortalität von Patienten nach Myocardinfarkt ist bei gleichzeitiger depressiver Erkrankung um mehr als das 6-fache gegenüber nichtdepressiven Patienten erhöht (Frasure-Smith 1995). Depressive Patienten mit einem Diabetes mellitus zeigen im Vergleich zu Nicht-Depressiven eine schlechtere Einstellung ihrer Blutzuckerwerte und weisen eine höhere Komplikationsrate auf (Goodnick et al. 1995). Das Vorliegen einer Depression bei einer körperlichen Grunderkrankung geht einher mit erhöhter somatischer Morbidität, Mortalität und erhöhtem Bedarf in der Nutzung von Ressourcen des Gesundheitswesens und trägt zu vermehrten stationären Behandlungen bei (Laghrissi-Thode et al. 1996, Saravay et al. 1996, vgl. auch Creed 1996, Kühn & Maier 1997).

Als weiteres Beispiel seien Patienten mit somatoformen Störungen, also körperlichen Symptomen ohne organische Ursache, genannt. Übereinstimmend wird berichtet, daß die durchschnittlichen Behandlungskosten im stationären wie im ambulanten Bereich (wiederholte Diagnostik, Fehldiagnosen, nicht indizierte Interventionen bis hin zu chirurgischen Eingriffen und Folgekosten) das 6 bis 14-fache der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben betragen (Smith 1994, Rief & Hiller 1992, Ebel 1996). Fink (1992) untersuchte die durch chronisch-somatisierende Patienten entstehenden Kosten für das dänische Gesundheitswesen. Auf Grundlage des dänischen Nationalen Patientenregisters, in dem alle stationären Aufnahmen in (nicht-psychiatrische) Allgemeinkrankenhäuser, und des Dänischen Psychiatrischen Registers, in dem alle Aufnahmen in psychiatrische Abteilungen und Krankenhäuser registriert werden, wurde eine Kohorte aller 17-49jährigen Einwohner zweier Gemeinden (N=30.427) über 8 Jahren hinsichtlich der in Anspruch genommenen Krankenhausbehandlung beobachtet. Abgesehen vom häufigen Auftreten von Infektionen, Hepatitiden und Verletzungen bei Vorliegen eines Substanzmißbrauchs zeigte sich die deutlichste psychische Komorbidität bei Aufnahmen wegen unspezifischer körperlicher Symptome wie Kopfschmerzen, Kollaps oder


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abdominellen Beschwerden. 56% der Patienten mit 16 und mehr nichtpsychiatrischen stationären Behandlungen boten Hinweise auf eine psychiatrische Erkrankung. Zwar waren 40% der Bevölkerung mindestens einmal stationär behandelt worden, aber 5% nahmen zwei Fünftel, und 1% ein weiteres Fünftel der Aufnahmen in Anspruch, wobei Somatisierungsstörungen eine große Rolle spielten. In einer Folgestudie wurde gezeigt, daß es sich bei 56 der 317 Patienten mit 10 oder mehr nichtpsychiatrischen stationären Behandlungen um chronisch-somatisierende Patienten handelte (Fink 1997).

2.5 Konsiliarpsychiatrischer Behandlungsbedarf

Jakubaschk et al. (1978) haben versucht, die bei der Planung und Einrichtung psychiatrischer Dienste wichtigen Begriffe „Bedürfnis“, „Behandlungsbedürftigkeit“ und „Bedarf“ zu definieren. Für die sinnvolle Planung einer psychiatrischen Versorgung müssen Informationen vorliegen über die Inanspruchnahme wie auch über einen möglichen Fehlbedarf. Der festgestellte aktuelle Gesamtbedarf setzt sich dabei zusammen aus dem bereits gegenwärtig abgedeckten Bedarf und dem Fehlbedarf, also den ggf. fehlenden Kapazitäten. In der Psychiatrie stellen sich dabei vier Probleme, nämlich die Definition der Behandlungsbedürftigkeit, die Erfassung der Behandlungsbedürftigen, die Frage der Behandlungsbereitschaft und die in bestimmten Grenzen möglichen Alternativen der institutionellen Plazierung (Jakubaschk et al. 1978). Die Ermittlung des Gesamtbedarfs an psychiatrischer Behandlungsbedürftigkeit ist schwierig, jedoch kann „für viele administrative und evaluative Zwecke ... eine Bedarfsermittlung, die auf der Nutzung vorhandener psychiatrischer Institutionen basiert, ausreichendes Zahlenmaterial (liefern)“ (S. 206). Auch können, so wurde in der Psychiatrie-Enquête verfahren, „Kernbereiche“ psychischer Störungen benannt werden, die keine wesentlichen quantitativen Veränderungen in naher Zukunft erwarten lassen.<5>

Die Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlich kranken Allgemeinkrankenhauspatienten weist auf einen prinzipiellen Behandlungsbedarf hin, sagt aber nichts über dessen Umfang aus. Bislang gibt es nur wenige Untersuchungen zum konsiliarpsychiatrischen Behandlungsbedarf (Creed 1996). Wancata et al. (1998) bestimmen in ihrer Stichprobe den Bedarf an Zuweisung zum Konsiliarpsychiater mit 13%, in 3% wurde die Verlegung in eine psychiatrische Behandlungseinrichtung für indiziert gehalten, Das heißt, daß hier nur bei etwas mehr als der Hälfte der Patienten, bei denen eine psychische Erkrankung festgestellt worden war, während der aktuellen somatischen Behandlung eine konsiliarpsychiatrische Behandlung für nötig erachtet wurde. In der Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie wurde in Anlehnung an die von Jakubaschk et al. (1978) vorgenommenen Erörterungen der aktuelle Behandlungsbedarf von internistischen und chirurgischen Patienten während der stationären Behandlung geschätzt: bei 29% der internistischen Patienten war eine konsiliarische Betreuung indiziert (definiert als 1 - 2


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Konsiliarbesuche mit dem Ziel der Diagnostik, Beurteilung der gegenwärtigen psychischen-somatischen Krankheitssituation, ggf. pharmako- oder kurzpsychotherapeutischer Intervention). Eine liaison-psychiatrische/psychosomatische Intervention (definiert als regelmäßige Mitbehandlung eines Patienten und/oder Beratung des somatischen Behandlungsteams), war bei 8% erforderlich. Bei den chirurgischen Patienten war in 31,5% eine konsiliarische Vorgehensweise indiziert, zusätzlich bei 24,5 % eine liaisonpsychiatrisch-psychosomatische Vorgehensweise. Die Liaisonbetreuung wurde im wesentlichen bei depressiven Patienten für indiziert erachtet. In 30% wurde eine psychotherapeutische Intervention (zumeist supportive Psychotherapie) für notwendig erachtet, in etwa 20% eine Pharmakotherapie (überwiegend mit Antidepressiva) sowie bei 20 - 25% der Patienten soziotherapeutische Maßnahmen (Arolt 1997, S.134). Die für eine ausreichende konsiliar-liaisonpsychiatrisch-psychosomatische Versorgung der untersuchten internistischen und chirurgischen Abteilungen notwendige Ausstattung an ärztlichen Mitarbeitern wurde auf 5 - 6 Mitarbeiter zur Deckung des hochgerechneten Bedarfs geschätzt (Arolt 1997, S.142-144). Zu dieser Berechnung merkt Creed (1996) allerdings kritisch an, daß einige der für indiziert erachteten Interventionen wie z.B. soziotherapeutische Maßnahmen möglicherweise auch von anderen psychosozialen Diensten durchgeführt werden könnten.

Ein anderer Ansatz wird von der Liaisonpsychiatry Group des Royal College of Psychiatrists verfolgt, die zur Schätzung des psychiatrischen Behandlungsbedarfs der Patienten eines Allgemeinkrankenhauses dieses als äquivalent zur Hälfte eines psychiatrisch zu versorgenden Sektors werten (House & Hodgson 1994). Zugrundegelegt wird ein „typisches“ Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit regionaler Zuständigkeit für 250.000 Menschen. Erwartet wird eine jährliche Überweisungsrate an einen Liaisondienst von 500 Patienten nach Suizidversuchen, 150 Patienten aus der Notaufnahme, 150 Überweisungen von den Stationen, 50 - 100 neue Kontakte in einer liaisonpsychiatrischen Poliklinik, und insgesamt 500 Nachfolgekontakte. Auf dieser Grundlage wird als Basisausstattung für einen liaisonpsychiatrischen Dienst vorgeschlagen: Ein Facharzt für Psychiatrie als Leiter mit ca. ½ Stelle, eine Ganztagsstelle eines Assistenten in fortgeschrittener psychiatrischer Weiterbildung, zwei liaisonpsychiatrische Pflegekräfte, ½ Stelle eines klinischen Psychologen, sowie administrative Kapazitäten (Sekretariat, Dokumentation). Die fachärztliche Arbeit sollte sich zu ca. je 2/5 aufteilen auf die klinische Supervision der durch die Assistenzärzte betreuten Suizidenten bzw. von den Stationen überwiesenen Patienten, der Rest stünde für Poliklinik, Notaufnahme und administrative Aufgaben zur Verfügung.

Der Vorschlag der Liaisonpsychiatry Group wurde in die gemeinsam vom Royal College of Physicians und Royal College of Psychiatrists (1995) vorgelegten Leitlinien zur 'Psychologischen Versorgung körperlich kranker Patienten' aufgenommen: 1/2 - 1 Facharztstelle wird für die Leitung von multidisziplinären Liaisondiensten an mittleren bis großen Allgemeinkrankenhäusern gefordert. Es wird ausdrücklich betont, daß es sich dabei um zusätzliche Kapazitäten handelt: eine Versorgung der Krankenhäuser innerhalb des Leistungsumfangs der sektorisierten gemeindepsychiatrischen Dienste wird als unzureichend


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erachtet. Diese Leitlinien sind in der Folgezeit von weiteren Fachgesellschaften aufgegriffen worden. Während die Academy of Psychosomatic Medicine sich lediglich summarisch auf die dort formulierten Vorschläge bezieht und insbesondere auf konkrete Angaben zur personellen Ausstattung von Konsildiensten verzichtet (Bronheim et al. 1998), hat die Section of Consultation-Liaison Psychiatry des Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP 1996) gerade zu diesem Punkt unter Bezug auf eigene empirische Untersuchungen (Smith et al. 1994) eine weitere Präzisierung vorgenommen. Bei einer relativen Konsilrate von 5% aller Patienten eines Akademischen Lehrkrankenhauses mit ca. 520 Betten werden pro 100 Betten zwei Vollzeitstellen (FTE, full time equivalent) für einen Konsil-Liaisondienst gefordert, die sich wie folgt zusammensetzen: 1/2 FTE für einen Facharzt für Psychiatrie, 0,7 FTE für psychiatrische Assistenzärzte und 0,8 für einen klinischen Psychologen. Zusätzlich sollen pro 100 Betten je 1/2 FTE einer Liaisonpflegekraft und eines Sozialarbeiters (oder Ergotherapeuten) zur Verfügung gestellt werden, sowie pro Konsil-Liaisondienst 1 Sekretärin (bzw. Dokumentationsassistentin). Am weitestgehenden aller bisherigen Vorschläge ist aber, daß die relative Konsilrate von 5% für mandatorisch erklärt wird: bei Nichterreichen dieser Benchmark wird die Durchführung eines Qualitätsmanagements (audit) gefordert, wo u.a. durch Einsatz von Screening-Instrumenten (wie z.B. dem General Health Questionnaire) das tatsächliche Ausmaß an psychischer Komorbidität auf ausgewählten Abteilungen oder Stationen und das Niveau der psychologischen Betreuung der nicht dem Konsildienst überwiesenen Patienten festgestellt werden sollen (RANZCP 1996).

Auch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) hat in ihrem Positionspapier zur aktuellen Lage und zukünftigen Entwicklung der Behandlung psychischer Erkrankungen in Deutschland die Wichtigkeit psychiatrisch-psychosomatischer Konsiliar- und Liaisonarbeit für die Versorgung von Allgemeinkrankenhauspatienten betont und die häufig noch fehlende personelle Ausstattung bedauert. Die DGPPN rechnet mit 1 Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie auf ca. 200 - 300 Konsilanforderungen pro Jahr (DGPPN 1997, S.46, 48).


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Teil 3


Fußnoten:

<5>

In der Psychiatrie-Enquête waren damit der Bereich der „schweren und chronischen psychischen Behinderungen“ angesprochen worden, sowie „die großen Psychosen, Gehirnerkrankungen und die Abbauprozesse des höheren Lebensalters“ (Deutscher Bundestag 1975, S.77).


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