Diefenbacher, Albert : Konsiliarpsychiatrie im Allgemeinkrankenhaus - Geschichte, Aufgaben und Perspektiven eines psychiatrischen Arbeitsbereichs

Kapitel 3. Das Spektrum der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

Definitionen des Aufgabenspektrums von psychiatrischen Konsiliar- bzw. Liaisondiensten, in der internationalen psychiatrischen Literatur recht häufig (vgl. Schwab 1989, Lipowski 1991, Creed & Pfeffer 1982, Strain 1996), sind in den letzten Jahren auch in der deutschsprachigen Psychiatrie vermehrt unternommen worden (z.B. Bönisch et al. 1986, Saupe & Diefenbacher 1998a, Diefenbacher 1999, Wancata & Gößler 1999). Im folgenden werden Unterschiede zwischen Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie, sowie Besonderheiten des psychiatrischen Konsultationsprozesses und psychiatrisch-psychotherapeutischer Interventionen bei körperlich kranken Patienten im Allgemeinkrankenhaus dargestellt.

3.1 Konsiliarpsychiatrie und Liaisonpsychiatrie

Die Beratung mehrerer Ärzte zur Klärung eines Krankheitsfalles wird von alters her als Konsilium bezeichnet (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 257. Auflage, 1994). Eine psychiatrische Konsultation ist zunächst einmal die auch sonst in der Medizin übliche Hinzuziehung eines Psychiaters (oder Nervenarztes) durch einen in diesem Gebiet nicht spezialisierten Arzt. Der Psychiater handelt nicht, ohne einen Auftrag bekommen zu haben, und zwar vermittelt über den anfordernden Arzt, der zuerst die Entscheidung gefällt haben muß, ob ein Problem vorliegt, das die Einschaltung psychiatrischer Fachkompetenz erfordert. Die meisten Psychiater, ob im ambulanten oder im Krankenhausbereich tätig, beraten Ärzte anderer Fachgebiete konsiliarisch. Wenn grundsätzlich davon ausgegangen werden kann, daß nahezu jeder Psychiater konsiliarisch tätig ist oder tätig werden kann, so bezeichnet in einem weiteren Schritt Konsiliarpsychiatrie den Tätigkeitsbereich eines Psychiaters oder Nervenarztes dann, wenn dieser einen größeren Anteil seiner Berufstätigkeit mit Diagnostik und Behandlung von Patienten an der Schnittstelle von somatischer und psychiatrisch-psychotherapeutischer Medizin bestreitet. So gaben in einer Umfrage 17,1% der Mitglieder der American Psychiatric Association (APA) ein besonderes Interesse an Konsiliarpsychiatrie an, wobei Psychiater, die in Allgemeinkrankenhäusern oder im universitären Bereich tätig waren, hierfür mehr Zeit zur Verfügung stellten als in eigener Praxis Niedergelassene. Ungefähr 6% der APA-Mitglieder bezogen mindestens ¼ ihrer Einkünfte aus Konsiliartätigkeit, weitere 2,4% mehr als die Hälfte. Ca. 10,5% waren vertraglich mit dem Konsiliardienst eines Allgemeinkrankenhauses verbunden, 11% unterrichteten über konsiliarpsychiatrische Themen, 1,7% waren in Forschungsprojekte involviert (Noyes et al. 1992). Für Österreich wird berichtet, daß 21% der niedergelassenen Fachärzte für Psychiatrie bzw. 41% der Fachärzte für Neurologie konsiliarisch an nichtpsychiatrischen Krankenhausabteilungen tätig sind. Ungefähr 70% der allgemeinen Krankenanstalten verfügen über teilzeitangestellte Konsiliarärzte, überwiegend mit wenigen Wochenstunden, so daß der größte Anteil der Konsiliartätigkeit durch niedergelassene Fachärzte erfolgt (Wancata & Gössler 1999).

Mit psychiatrischer Liaisontätigkeit (frz. liaison, Verbindung) im engeren Sinne wird ein Ansatz


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bezeichnet, der dem primär patientenzentrierten Vorgehen der Konsultation ein arzt- oder teamzentriertes Vorgehen gleichstellt. Hier kann der Psychiater in ein somatisches Stationsteam integriert sein, an dessen Visiten und Fallkonferenzen er teilnimmt, und wo er neben der Patientenversorgung die psychiatrisch-psychotherapeutische Schulung von Pflegepersonal und Ärzten übernimmt, um deren Kompetenz im Umgang mit Patienten mit psychischer Komorbidität durch praktisches Beispiel zu verbessern (Lloyd 1980, Strain 1996). In extremer Ausprägung bedeutet Liaisonpsychiatrie, daß der Psychiater kaum noch direkten Patientenkontakt hat, sondern indirekt über das somatische Behandlungsteam im Sinne einer Mediatorentherapie tätig wird (McKegney & Beckhardt 1982).

Nach Strain (1996) ist die klassische psychiatrische Konsultation wesentlicher Bestandteil und Grundlage der Liaisonpsychiatrie. Über diese sekundärpräventive Funktion, also die Behandlung manifest gewordener psychischer Symptome, hinaus wird aber folgendes angestrebt

Die integrierte Mitarbeit des Psychiaters unter einer liaisonpsychiatrischen Perspektive findet vorwiegend in Spezialbereichen statt, wie z.B. Onkologie (Breitbart & Holland 1993, Weis et al. 1991, Uchitomi et al. 1998), Brandstationen (Blumenfield & Schoeps 1993, Saupe & Diefenbacher 1998b), Transplantationspsychiatrie (Surman 1997, Kopp et al. 1994), geriatrischen Stationen (Torian et al. 1992, Benbow 1996), oder Schmerzambulanzen (King & Strain 1994, Kapfhammer 1992). Mit einem Schwerpunkt auf Krebs- bzw. AIDS/HIV-Patienten und Schmerztherapie war das Memorial-Sloane-Kettering-Cancer Centre in New York Vorbild für psychosomatische und psychiatrische Konsiliar-Liaisondienste in Deutschland (Nagel-Studer


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et al. 1986, Saupe et al. 1992). In der klinischen Praxis sind die Übergänge zwischen Konsiliar- und Liaisonansatz fließend. Die Ergebnisse der ECLW-Studie deuten daraufhin, daß die klassische psychiatrische Konsultation mit notfallpsychiatrischen Interventionen allerdings weit überwiegt: nur 5% der in dieser Studie dokumentierten Überweisungen kamen über Liaisonvereinbarungen zustande (Huyse et al. 1997). Der fließende Übergang zwischen beiden Modellen mit einem starken Überwiegen des ersteren hat international zur Namengebung Konsiliar-Liaisonpsychiatrie (consultation-liaison psychiatry) geführt, mit Ausnahme Großbritanniens, wo auch die klassische psychiatrische Konsiliartätigkeit als liaison psychiatry bezeichnet wird (Lipowski 1996, Morris & Mayou 1996).

In der Debatte zwischen den Verfechtern von primär konsultations- bzw. liaisonorientierten Ansätzen der Academy of Psychosomatic Medicine war den Vertretern der Liaisonpsychiatrie vorgeworfen worden, zu teuer zu sein, und zuviel Zeit mit unnützem Gerede zu verbringen (Murray 1989). Durch die ökonomischen Einschränkungen, die das amerikanische Gesundheitswesen in den letzten Jahren erfährt, scheint sich eine konzeptuelle Wiederbelebung des Liaisonkonzeptes abzuzeichnen, wobei u.a. Weiterbildungsaufgaben hinsichtlich einer verbesserten Erkennung und Behandlung psychischer Komorbidität durch nichtpsychiatrische Ärzte, gerade auch im ambulanten Bereich, hervorgehoben werden (Goldberg & Stoudemire 1995). Strain weist daraufhin, daß einige Studien für eine ökonomische Überlegenheit des Liaisonmodells durch Verkürzung von Krankenhausliegedauern sprechen: bei Patienten mit Hüftgelenksfrakturen, die im Rahmen eines Liaisonansatzes bereits bei oder kurz nach Aufnahme in eine orthopädische Abteilung vom Konsiliarpsychiater routinemäßig evaluiert wurden, konnte die durchschnittliche Verweildauer um mehrere Tage reduziert werden (Levitan & Kornfeld 1981, Strain et al. 1991). Solche Studien gibt es in Deutschland bislang nicht (Haag & Stuhr 1994a). Ihre Überzeugungskraft ist allerdings eingeschränkt (Strain et al. 1994). Randomisierte kontrollierte Studien, die konsil- und liaisonpsychiatrische Ansätze miteinander vergleichen, sind in der klinischen Praxis schwer durchführbar und fehlen bislang (Creed et al. 1993, Strain, in Vorbereitung), so daß es bislang offen bleiben muß, ob tatsächlich Verkürzungen von Verweildauern durch frühzeitige psychiatrische Interventionen bei Risikopatienten erzielt werden können, was allerdings nur bei einem Screening in engem zeitlichem Zusammenhang mit der stationären Aufnahme (wie im Liaisonmodell vorgeschlagen) initiierbar erscheint (Lyons et al. 1986, Strain 1987, Strain 1996, Huyse et al. 1997). Hinweise auf eine Veränderung von Überweisungsmustern, die eher bei Liaison- als bei Konsiliaransätzen eintreten sollen, sind zwar im einzelnen beeindruckend (Joraschky & Köhle 1986) möglicherweise aber auch im Rahmen klassischer Konsiliarmodelle zu beobachten (Anderson & Philpott 1991, Weigelt 1995).


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3.2 Der Prozeß der psychiatrischen Konsultation

In Anlehnung an Lipowski (1996) lassen sich 4 Idealtypen psychiatrischer Konsiliartätigkeit identifizieren, welche die unterschiedlichen Schwerpunkte psychiatrischer Tätigkeit auf somatischen Stationen beschreiben:

  1. Die klassische patientenzentrierte psychiatrische Konsultation als geläufigstes Modell: Der Patient wird überwiesen, der Psychiater exploriert den Patienten, erhebt den psychopathologischen Befund und unternimmt eine Einschätzung des Persönlichkeitsstils und der hierdurch mitbedingten Gestaltung der Reaktion des Patienten auf seine Erkrankung unter Berücksichtigung sozialanamnestischer Daten (Bibring 1956).
  2. Die Krisenintervention: Schnelle Einschätzung des im Vordergrund stehenden Problems des Patienten und seines Bewältigungsverhaltens. Der Patient wird bei der Bewältigung der zu durchlaufenden Phasen nach Erleben eines schweren Stressor unterstützt (Weismann 1997, Groves & Kucharski 1987, Saupe & Diefenbacher 1996b, Kapitel 3 ’Gesprächsführung und Psychotherapie in der Konsiliarpsychiatrie‘, Kapitel 4 ’Bewältigungsprobleme bei körperlichen Erkrankungen‘).
  3. Ein ausschließlich auf den Arzt bezogenes Vorgehen: Der anfordernde Arzt wird beraten, wie er eine problematische Situation besser bewältigen kann (Schiff & Pilot 1959).
  4. Ein situationsbezogener Ansatz, der wesentlich die Beziehung zwischen Patient, Arzt und Stationsteam berücksichtigt (Meyer & Mendelson 1961).

Der situationsbezogene Ansatz kann als allgemeines Modell der Wirkweise des konsiliarpsychiatrischen Prozesses angesehen werden. Er wurde von Meyer & Mendelson (1961) anhand einer qualitativen Analyse von 60 konsekutiv zur psychiatrischen Konsultation überwiesenen Patienten entwickelt. Sie beschrieben den Ablauf eines psychiatrischen Konsils als dreistufigen Prozeß, wobei der Psychiater in jeder Stufe eine spezifische Aufgabe zu erfüllen hat:

  1. Die Initiierung des psychiatrischen Konsils kann Ausdruck einer diffusen Verunsicherung des anfordernden Arztes oder der Station sein, die zu der Einschätzung gelangt sind, mit Verhaltensauffälligkeiten des ihnen anvertrauten Patienten überfordert zu sein, so daß es, nachdem der Patient zunächst vielleicht lediglich als „vermutlich nur vorübergehend auffällig“ eingestuft worden war, zu einer Umdefinition als „psychiatrisches Problem“ kommt, die ggf. in Form einer psychiatrischen Verdachtsdiagnose formuliert wird. Der Anteil korrekter psychiatrischer Verdachtsdiagnosen ist dabei niedrig (z.B. 25 % bei Delius et al. 1993). Der Hinweis von Meyer und Mendelson zielt auf einen gewissermaßen „daneben“ liegenden Punkt, nämlich daß die Anforderung eines psychiatrischen Konsils hinweisend sein kann auf eine vorliegende Problematik im Umgang mit dem Patienten, die von den Behandlern zwar erlebt wird, jedoch nicht hinreichend

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    präzisiert werden kann. Die Formulierung einer psychiatrischen Verdachtsdiagnose wäre demnach ein „Passepartout“, um entsprechend den Gepflogenheiten interdisziplinärer Kooperation ein fachspezifisches psychiatrisches Konsil auszulösen. Hieraus wird deutlich, daß es zum Zeitpunkt der Initiierung des Konsils unter Umständen die (spezifische) Aufgabe des Konsiliarpsychiaters sein muß, auf die eigenständige Erarbeitung der Fragestellung vorbereitet zu sein und daß es ein Fehler wäre, die vorgebrachte Fragestellung des Anforderers in jedem Falle als prima vista gültig oder aber als nicht ausreichend für eine Konsilanforderung zu begreifen.
  2. Die Untersuchung des Patienten durch den Psychiater sollte neben der klassischen psychiatrischen Exploration auch eine Erhebung fremdanamnestischer Angaben umfassen, wobei neben der Befragung von Mitgliedern des Stationsteams oder von Familienangehörigen auch die Durchsicht der vorliegenden Befunde einschließlich der Patientenkurve integraler Bestandteil sein muß, um die unkritische Übernahme von Informationen aus „zweiter Hand“ zu vermeiden (Saupe & Diefenbacher 1996b).
  3. Die psychiatrische Intervention schließlich sollte nicht nur den Patienten, sondern das gesamte System (Ärzte, Pflegepersonal, Familienangehörige etc.) berücksichtigen: Nach Meyer und Mendelson (1961) ist es die aus Patient, Arzt und Pflegepersonal bestehende operationale Gruppe, und nicht nur der Patient allein, die der Psychiater im Blick haben muß, wenn seine Intervention erfolgreich sein soll. Er interveniert mit einer „Verschreibung“ in dieses System, um die dort entstandenen Probleme unter Berücksichtigung aller Protagonisten zu lösen: Dabei kann bereits die in der Entscheidung zur Hinzuziehung eines Externen (des Psychiaters) sich äußernde Veränderungsbereitschaft einen entlastenden Einfluß innerhalb des Systems zeitigen: manchmal kommt es bereits nach Anforderung des Konsils, aber noch vor Eintreffen des Psychiaters zu einer deutlichen Entspannung einer zuletzt unlösbar erscheinenden Situation.

In einer Multicenterstudie, die den qualitativen Untersuchungsansatz von Meyer & Mendelson aufgriff, wurden wesentliche Bestandteile der Arbeit des psychiatrischen Konsiliars weiter herausgearbeitet (Ramchandani et al. 1997). Der Einsatz von supportiven psychotherapeutischen Techniken, die Verschreibung von Psychopharmaka und Hilfe bei der Organisation einer psychiatrischen Weiterbehandlung (Triage) waren die häufigsten konsiliarpsychiatrischen Interventionen. Psychopharmaka wurden bei 42% der Patienten eingesetzt, der bedarfsweise Einsatz zur kurzfristigen Symptomreduktion stand bei knapp der Hälfte der psychopharmakotherapeutisch behandelten Patienten im Vordergrund. In knapp einem Viertel wurde eine vorbestehende Psychopharmakotherapie fortgesetzt und lediglich bei den restlichen Patienten als „Kurbehandlung“ im eigentlichen Sinne neu verordnet. Als drei zentrale Elemente der psychiatrischen Konsultation wurden herausgearbeitet:

  1. Fazilitation: supportive Psychotherapie und „adjuvante“ kurzfristige psychopharmakotherapeutische Symptomreduktion sowie Vermittlung zwischen psychiatrischem Fachgebiet und der übrigen Medizin,

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  2. Konsensstiftung: Hilfe bei der Entwicklung einer gemeinsamen Perspektive zwischen verschiedenen an der Versorgung eines Patienten beteiligten Berufsgruppen, wobei die
  3. Interpretation von Patientenverhalten eine wesentliche Rolle spielt, wenn etwa „unerklärliches aggressives Verhalten“ eines Patienten im Kontext einer Angst erzeugenden Krankenhausumgebung nachvollziehbar gemacht und durch die Förderung offener Aussprache mit dem Patienten reduziert oder aufgelöst werden kann.

Zum Verständnis des konsiliarpsychiatrischen Prozesses reicht der gewohnte Blick auf die Patient-Psychiater-Dyade nicht aus. Die Berücksichtigung systemtheoretischer Ansätze ist unerläßlich und wurde auf allgemeiner (Miller 1973a,b; Saupe & Diefenbacher 1996b, S.5-9) und kasuistischer Ebene (z.B. Wagner 1995) beschrieben. Gemeint ist damit zum einen die Berücksichtigung der Trias anfordernder 'Arzt - Patient - Konsiliarpsychiater', aber auch der Einflußnahmen durch Stationspersonal, Familienangehörige und andere Patienten. Selbst von der Krankenhausverwaltung vorgegebene administrative Gesichtspunkte wie die mandatorische Hinzuziehung des Konsiliarpsychiaters bei Entlassungen gegen ärztlichen Rat können dessen Rolle auf den somatischen Stationen mitdefinieren (McKegney et al. 1992, Strain et al. 1993b).

Während die aus Arzt-Patient-Konsiliarpsychiater bestehende Triade in Deutschland wissenschaftliches Interesse gefunden hat (Delius et al. 1993, Diefenbacher & Saupe 1996; vergleichbar aus konsiliarpsychosomatischer Perspektive Lackner et al. 1996, Neun 1983, Rotmann & Karstens 1974, Seidl 1997), steckt die Untersuchung des Zusammenwirkens mit nicht-ärztlichen Berufsgruppen im Kontext konsiliarpsychiatrischer Interventionen im Allgemeinkrankenhaus noch in den Anfängen (Leigh 1987). So ist für die Effektivität psychiatrischer Konsile neben der (stations-)ärztlichen die pflegerische Seite von Bedeutung (Lyons et al. 1989, Schuster 1992). Nicht selten obliegt es dem Krankenpflegepersonal, bei der Umsetzung vorgeschlagener Interventionen einen wesentlichen Teil zu übernehmen (z.B. Mobilisierung eines depressiven Patienten nach Myokardinfarkt). Consultation Nursing, der Einsatz von psychiatrisch-psychotherapeutisch geschultem Pflegepersonal in konsiliarpsychiatrischen Teams zur Anleitung des Pflegepersonals der somatischen Stationen bei solchen Aufgaben wird in Deutschland nur selten praktiziert (Diefenbacher & Saupe 1993, Haag & Stuhr 1994b, Weigelt 1995). Es hat vor allem in den angelsächsischen Ländern einen z.T. beträchtlichen Umfang erreicht (Robinson 1991, Tunmore & Thomas 1992, Collinson & Benbow 1998).

Weitere häufig anzutreffende Gesprächspartner im Bereich psychosozialer Betreuung sind Sozialarbeiter und Seelsorger (Tönnessen & Schwarz 1993, Hahn 1994, Handzo 1990). Mit zunehmender Verkürzung von Krankenhausliegedauern wird die Rolle des Sozialdienstes in der Vermittlung von Behandlungs- und Betreuungsangebote nach der Entlassung zunehmen (Strain et al. 1991, Hammer et al. 1985). Hier gibt es, ebenso wie in der Krankenhausseelsorge, Überschneidungsbereiche zur Konsiliarpsychiatrie verbunden mit Schwierigkeiten in der Entscheidung, welcher Dienst primär hinzuzuziehen sei. Am Memorial Sloane Kettering Cancer


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Center in New York wird momentan versucht, Kooperationsmöglichkeiten von Krankenhausseelsorge und Konsiliarpsychiatrie empirisch zu untersuchen (ASPBOA 1998).

3.3 Therapeutische Methoden in der Konsiliarpsychiatrie

Das therapeutische Instrumentarium in der Konsiliarpsychiatrie besteht wesentlich aus psychischen und psychopharmakologischen Behandlungsmethoden, die entsprechend den Gegenheiten auf den somatischen Stationen im Allgemeinkrankenhaus (somatopsychische Komorbidität und kurze stationäre Verweildauern) modifiziert werden.

3.3.1 Psychische Behandlungsmethoden bei somatopsychischer Komorbidität

Mit psychischen Behandlungsmethoden oder Psychotherapie wird ein breites Spektrum von Mitteln bezeichnet, die zur Herbeiführung von Änderungen bei behandlungsbedürftigen Verhaltensstörungen oder Leidenszuständen Interaktionsprozesse einsetzen, also psychologische Maßnahmen, die im Erlebens- und Verhaltensbereich ihren Ansatzpunkt haben (Baumann 1980). Hierunter fallen psychodynamische und verhaltenstherapeutische Methoden ebenso wie z.B. Entspannungsverfahren, Musiktherapie oder Hypnose. Ihre empirische Überprüfung hat in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, Wirksamkeitsnachweise sind ausreichend vorhanden (z.B. Bergin & Garfield 1994, Grawe et al. 1994). Psychische Behandlungsmethoden einschließlich kreativer Therapieformen wie z.B. Musiktherapie werden auch in der Konsiliarpsychiatrie eingesetzt (Dahlbender et al. 1994, Herrlen-Pelzer 1993, Schüßler 1998).

Psychische Behandlungsmethoden sind bei in Zusammenhang mit körperlichen Krankheiten stehenden psychischen Störungen wirksam (APA 1993). Wirksamkeitsnachweise wurden vorgelegt für unterschiedliche Therapieformen und Settings, wie z.B. supportive und interpersonelle Psychotherapie, Einzel- oder Gruppentherapie, und für psychische Störungen in unterschiedlichen Krankheitsgruppen, wie z.B. depressive Störungen bei onkologischen oder AIDS-Patienten (z.B. Frischenschlager et al. 1992, Antoni 1997). Psychologische Behandlungsmethoden bei im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen auftretenden psychischen Erkrankungen sollen dem Patienten bei der Bewältigung von Ängsten, sozialer Isolation, dem Verlust von gewohnten Fähigkeiten, und den belastenden Auswirkungen auf Familie und Freundeskreis helfen (Strain et al. 1993, Orr & Wallack 1990). In Anlehnung an Spiegel (1993) lassen sich vier Komponenten der Psychotherapie bei körperlich kranken Patienten benennen:

  1. Emotionale Unterstützung: Die Möglichkeit, heftige mit der Krankheit in Verbindung stehende Gefühle in der Therapie zu äußern, macht diese Gefühle weniger überwältigend und besser handhabbar, der Patient fühlt sich ihnen weniger ausgeliefert (Schüßler 1998).

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  2. Soziale Unterstützung: Gruppentherapien können soziale Isolation nach dem Rückzug von Freunden und Bekannten durch die Bildung neuer sozialer Netzwerke mildern (Spira 1997).
  3. Kognitive Umstrukturierung: Der Patient lernt, Strategien zu entwickeln, die es ihm erlauben, einen hilflos-passiven Umgang mit seiner Erkrankung durch einen aktiveren zu ersetzen, was beispielsweise bei Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen über verhaltensmedizinische Ansätze zu guten Ergebnissen führt (Huse et al. 1999).
  4. Erlernen von Bewältigungsmechanismen (Coping): Hierher gehört das Erlernen von kompetentem Umgang mit den Auswirkungen komplexer Behandlungsstrategien bei schweren körperlichen Erkrankungen. Der Patient soll soweit wie möglich aktiv an seiner Behandlung teilnehmen (Entwickeln eines Krankheitskonzeptes, Verbesserung der Kommunikation mit seinem Behandler, seiner Familie, Kontaktaufnahme mit Selbsthilfegruppen) (Muthny 1994). Dies umfaßt das Erlernen von Entspannungstechniken, wie z.B. der Progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson, deren spezifische Wirksamkeit bei Angst- und Spannungsgefühlen, sowie bei verschiedenen körperlichen Beschwerden, die mit Anspannung und Schmerzen verbunden sind, als gesichert gelten kann (Grawe et al. 1994, S.604).

Weiter kann als gesichert gelten, daß psychische Behandlungsmethoden nicht nur Angst und Depressivität bei körperlichen Erkrankungen reduzieren, sondern körperliche Symptome wie Übelkeit, Schmerzen und Erschöpfung ebenfalls positiv beeinflussen und somit zu einer Reduktion von Morbidität und möglicherweise Mortalität führen können (Kissane 1993, Levenson 1992, Spiegel et al. 1989). Diese Methoden werden zunehmend unter dem Begriff der Verhaltensmedizin zusammengefaßt (Miltner et al 1986). Sie werden bislang überwiegend von verhaltenstherapeutisch orientierten psychologischen Psychotherapeuten angewandt. Ihr Einsatz in multidisziplinären konsiliarpsychiatrisch-psychotherapeutischen Teams wird in den nächsten Jahren zunehmen (Berger & Hohagen 1998), zumal es Hinweise darauf gibt, daß Kosteneinsparungen (Verkürzung von Krankenhausverweildauern) durch psychologische Vorbereitung von Patienten auf Operationen oder durch schmerztherapeutischer Verfahren erzielt werden können (Grawe et al. 1994, S. 687-690, de Groot et al. 1997, Gerhardinger 1998).

Grundlegender Bestandteil konsiliarpsychiatrischer Interventionen auf den somatischen Stationen sind supportive psychotherapeutische Techniken (Freyberger & Freyberger 1994, Hill et al. 1992, Freyberger 1983). Supportive Interventionen sind in der Medizin allgegenwärtig und können auf allen Ebenen der biopsychosozialen Organisation des Menschen angesiedelt werden (Geyer 1985, 1994): Ersatz von Körperteilen durch Prothesen oder von Körperflüssigkeiten durch Infusionen, in der Sozialmedizin oder Sozialpsychiatrie Eingriffe in den Sozialraum (z. B. therapeutische Wohngemeinschaften, Kontakt- und Begegnungsstätten), in der Pharmakotherapie Substitution von Substanzen, die für biologische Regulationsprozesse wichtig sind. Supportive Techniken werden im Umgang mit kranken Menschen häufig


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eingesetzt werden, sie sind unverzichtbar und ein zentrales Element jeder Arzt-Patienten-Beziehung. Sie können, ggf. in Kombination mit psychopharmakotherapeutischer Behandlung, rasch angstreduzierend wirken und sollen den Patienten in der Bewältigung einer durch moderne Technologien geprägten, als fremdartig, bedrohlich und unverständlich erlebten Krankenhausatmosphäre helfen. Die Konzeptualisierung der Effekte und Techniken dieser Therapieform stammt überwiegend aus einer psychodynamischen Perspektive (Rockland 1989), aber auch lerntheoretische Ansätze finden Verwendung (Kind & Mentha 1993, Möller 1992). Supportive Psychotherapie ist hinsichtlich einer Reihe von Parametern wie z.B. Reduktion von Angst und Depressivität, oder Verbesserung von Anpassungsfähigkeit und Lebensqualität mindestens genauso hilfreich wie aufwendigere Therapieformen und auf jeden Fall hilfreicher als keine Behandlung (vgl. Übersichten bei Conte 1994, Rockland 1995, Wöller 1995). Auch für den Einsatz bei körperlich kranken Patienten läßt sich ihre Wirksamkeit nachweisen, und zwar sowohl im Einzel- wie im Gruppensetting (Hill et al. 1992, Green 1993a,b). Wichtige Elemente sind die Herstellung sichernder therapeutischer Beziehungen und die Verhinderung unnötiger Labilisierung (Csef 1996). Supportive Psychotherapie kann im Allgemeinkrankenhaus als Kurztherapie eingesetzt werden, wie etwa von Leiberich et al. (1991) beschrieben mit 1 - 6 Kontakten von durchschnittlich 22 Minuten Dauer. Arolt et al. (1997) fanden bei 21,8% der von ihnen im Rahmen der Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie untersuchten Patienten die Indikation für eine supportive Psychotherapie gegeben. Ihre Bedeutung wird in Deutschland im Gegensatz zu den angelsächsischen Ländern noch unterschätzt (Arolt et al. 1997, Novalis 1993, Rockland 1989).

3.3.2 Psychopharmakotherapie bei somatopsychischer Komorbidität

Psychopharmakotherapie ist als medikamentöse Therapieform auf den somatischen Stationen vertrauter als der Einsatz psychischer Behandlungsmethoden. Dies äußert sich in einer besseren Therapeutencompliance, d.h. eine vom Konsiliarpsychiater vorgeschlagene medikamentöse Behandlung wird vom Stationsarzt häufiger umgesetzt als ein psychosozialer Interventionsvorschlag (Popkin et al. 1991, Whybrow & Spencer 1969). Dies steht im Widerspruch zur höheren Wertschätzung psychotherapeutischer und psychosozialer Maßnahmen auf den somatischen Stationen, wo die konsiliarpsychiatrische Beratung in medikamentösen Fragen für weniger wichtig gehalten wird (Delius et al. 1993). Deswegen hat der Konsiliarpsychiater hier eine besondere Verantwortung: Nicht selten werden nämlich vom Stationsarzt Psychopharmaka in zu niedriger Dosierung oder nicht lange genug oder nicht im richtigen Dosierungsintervall angesetzt, so daß eine unzureichende Wirkung vorprogrammiert ist. Wenig bekannt sind etwa die differentialtherapeutischen Indikationen unterschiedlicher Psychopharmaka derselben Substanzklasse bei unterschiedlichen körperlichen Grunderkrankungen, die es ermöglichen, auch Patienten mit fortgeschrittenen Leber- und Nierenerkrankungen oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen effizient zu behandeln, oder welche Möglichkeiten für den differentiellen Einsatz von Benzodiazepinen bei Patienten mit Lungenerkrankungen es gibt (Fogel & Stoudemire 1993, S.90). Ebensowenig kann eine ausreichende Kenntnis psychotroper Nebenwirkungen von Nicht-Psychopharmaka auf den


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somatischen Stationen vorausgesetzt werden (Ray 1992). Einführende Texte und Handbuchbeiträge zur Psychopharmakotherapie bei körperlich kranken Patienten liegen vor (z.B. Kapfhammer 1999, Jachna et al. 1996, Bandelow & Rüther 1993). Spezielle Themen sind bearbeitet worden, wie z.B. die Weiterführung einer Psychopharmakotherapie mit Monoaminooxidase-Hemmern bei Anästhesie, die Fortführung einer Lithiumtherapie oder einer Clozapinbehandlung bei perioperativ erforderlicher Nahrungskarenz, die Fortführung einer Methadonsubstitution oder der medikamentös gestützte Entzug mit z.B. Methadon bei schwer körperlich kranken Opiat-Abhängigen, der Einsatz von Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit oder antidepressive Behandlungsstrategien bei Dialysepatienten (z.B. Ananth 1992, Diefenbacher et al. 1995, Saupe & Diefenbacher 1996b, Kapfhammer 1999).

Besonderheiten konsiliarpsychiatrischer Pharmakotherapie sollen für die Behandlung depressiver Syndrome an zwei Beispielen verdeutlicht werden: 1) Hirninfarkt und Depression, und 2) der Einsatz von Psychostimulantien bei Konsilpatienten.

Hirninfarkte sind häufige Erkrankungen, bei 25 - 30 % dieser Patienten treten depressive Störungen auf (Müller & Förstl 1999). Depressive Komorbidität führt zu schlechteren Rehabilitationsergebnissen und längeren Krankenhausliegedauern und kann beeinflussen, ob ein Patient nach Hause zurückkehrt oder in einem Heim untergebracht werden muß. Oft wird die depressive Störung nicht behandelt, zum einen aufgrund der Meinung, organisch bedingte Depressionen seien nicht behandelbar, oder aber aufgrund der Annahme, infolge von Hirninfarkten reaktiv entstandene Depressionen remittierten spontan. Beides trifft nicht zu. Bereits in den 80er Jahren war die antidepressive Wirksamkeit des trizyklischen Antidepressivums Nortriptylin, einem sekundären Amin, das kaum Hypotonien verursacht, bei Hirninfarktpatienten und Patienten nach Herztransplantationen gezeigt worden (Lipsey et al. 1984, Shapiro 1991, Benkert & Hippius 1998). Der Einsatz trizyklischer Substanzen war allerdings von den bekannten Nebenwirkungen begleitet, wie z.B. Miktionsproblemen und Orthostasereaktionen mit der Gefahr von konsekutiven Stürzen und Frakturen, aber auch von deliranten Syndromen, die bei vorgeschädigtem ZNS zudem häufiger auftreten können (Ray et al. 1991). Dies hat sich mit der Einführung neuerer Antidepressiva ohne kardiotoxische, anticholinerge und antihistaminische Nebenwirkungen geändert. So sind SSRI in mehr als 60% depressiver Hirninfarktpatienten wirksam und tragen zu einer Reduktion von pathologischem Weinen und gesteigerten Emotionsausbrüchen nach Hirninfarkten bei. Die Antidepressiva-Behandlung von Patienten mit einer depressiven Störung nach Hirninfarkt ist hierduch einfacher geworden, ihre geringe Verbreitung deutet auf persistierende Fehleinschätzungen über die Wirksamkeit von Antidepressiva bei somatopsychischer Komorbidität hin (Müller & Förstl 1999).

Hat man sich nun zum Einsatz eines Antidepressivums entschlossen, so muß bis zum Eintritt der antidepressiven Wirkung mit einer Latenz von 2-3 Wochen gerechnet werden. Überdies ist eine Vorhersage der antidepressiven Response bislang nicht möglich. Für die Mobilisierung von depressiv-anergen Patienten im Allgemeinkrankenhaus können ampheterminerge Stimulantien (sogen. Psychostimulantien, z.B. Methylphenidat oder Pemolin) eine Alternative darstellen (Holmes 1995, Masand et al. 1991). Ihr Vorteil liegt in einem raschen Wirkungseintritt: üblicherweise


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ist die antidepressive Response am 2. Tag nach Beginn der Medikation zu erwarten, wenn dies innerhalb von 5 - 7 Tagen nicht der Fall ist, kann das Medikament abgesetzt werden. Der positive Effekt von niedrig dosiertem Methylphenidat (5 - 20 mg täglich) mit einer Responserate von bis zu 80% ist beschrieben worden für schwere depressive Syndrome bei HIV/AIDS-Patienten, wo besonders Anergie, Apathie und Appetitverlust sich deutlich besserten, begleitet von Stimmungsaufhellung und Verbesserung von Aufmerksamkeit und Konzentration (Fernandez et al. 1995). Da diese Substanzen nebenwirkungsarm sind und auch von älteren Patienten gut toleriert werden (Gurian & Rosowsky 1990, Pickett et al. 1990), wird ihr Einsatz als Mittel der ersten Wahl in der amerikanischen konsiliarpsychiatrischen Literatur für zwei Indikationen vorgeschlagen: (1) bei primär apathischer Symptomatik im Gegensatz zu primär trauriger Verstimmtheit im Rahmen eines depressiven Syndroms, und (2) wenn nicht tolerable unerwünschte Arzneimittelwirkungen unter einer Vorbehandlung mit konventionellen Antidepressiva bekannt sind (Worth 1997). Das Abususpotential bei Patienten, die in der Vorgeschichte keinen Substanzmißbrauch aufweisen, ist gering (Spier 1995). Bei ausreichender antidepressiver Response kann, falls eine längere Behandlung indiziert ist, die Umstellung auf ein Antidepressivum, wie z.B. einen reversiblen Inhibitor der Monoaminooxidase vorgenommen werden. In Deutschland ist der Einsatz von Psychostimulanzien vor allem aus dem Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie beim Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätssyndrom bekannt (Overmeyer & Ebert 1999). In der Konsiliarpsychiatrie ist er unüblich, wenn auch in jüngster Zeit vereinzelt über ihren Gebrauch berichtet worden ist (Kapfhammer 1999, Saupe & Diefenbacher 1996). Die Daten der ECLW-Studien weisen darauf hin, daß Psychostimulantien in der europäischen Konsiliarpsychiatrie selten eingesetzt werden: von keinem der beteiligten Konsiliardienste wurden sie während des Studienzeitraums verordnet (Diefenbacher 1992).

Zusammenfassend kann gesagt werden, daß Antidepressiva in der Behandlung depressiver Syndrome bei körperlichen Krankheiten wirksam sind (vgl. Cochrane Review von Gill & Hatcher 1999). Der Einsatz von Psychopharmaka kann auch bei multimorbiden Patienten als sicher bezeichnet werden. Voraussetzung für einen sicheren und wirksamen Einsatz sind allerdings eingehende Kenntnisse über mögliche Medikamenteninteraktionen, wie sie beispielsweise in jüngster Zeit ausführlich für durch die Cytochrom P450-Isoenzyme in der Leber metabolisierte Medikamente beschrieben worden sind (Shen 1995). Die Literatur über den Einsatz von Psychopharmaka in der Konsiliarpsychiatrie hat mittlerweile einen Umfang angenommen, der es gerechtfertigt erscheinen läßt, von einem Spezialgebiet zu sprechen.


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Teil 4


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