Die Bedeutung der pränatalen Erkennbarkeit obstruktiver Harnwegsfehlbildungen für Diagnostik, Therapie und Prognose aus Kinderchirurgischer Sicht

Habilitationsschrift

zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach

Kinderchirurgie

vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité
der Humboldt-Universität zu Berlin

von
Frau Dr. med. Felicitas Eckoldt
geboren am 17.12.1959 in Berlin

Präsident: Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek

Dekan: Prof. Dr. Joachim W. Dudenhausen

Datum des öffentlich-wissenschaftlichen Vortrags:18. Oktober 2004

Gutachter:
1. Prof. Dr. med. Renaldo Faber
2. Prof. Dr. med. Gerhard Jorch

Widmung:

Meinen Eltern

Inhaltsverzeichnis

• 1  Einleitung
  • 1.1  Ungestörte Entwicklung von Niere und harnableitendem System
  • 1.2 Pränatale Diagnostik und Therapie der Nieren und des harnableitenden Systems
  • 1.3 Zielsetzung
• 2  Material und Methoden
  • 2.1  Studiendesign
  • 2.2 Statistische Bearbeitung
  • 2.3 Diagnostische Quellen
  • 2.4 Pränatale sonografische und weiterführende Diagnostik
  • 2.5 Postnatale sonografische Diagnostik
  • 2.6 Weiterführende bildgebende Diagnostik
    • 2.6.1  Miktionszysturethrogramm
    • 2.6.2  Ausscheidungsurografie
    • 2.6.3 Magnetresonanztomografie
  • 2.7 Nuklearmedizinische Diagnostik
    • 2.7.1  Dynamische Untersuchung
    • 2.7.2 Statische Untersuchung
    • 2.7.3 Indikationen zur nuklearmedizinischen Untersuchung bei Neugeborenen
• 3 Ergebnisse
  • 3.1  Die multizystische Nierendysplasie
    • 3.1.1  Begriffsbestimmung und Klassifikation
    • 3.1.2 Pränatale Befunde
    • 3.1.3 Postnatale Befunde und Therapie
    • 3.1.4 Pathohistologische Befunde
    • 3.1.5 Follow up der Patienten
  • 3.2 Die subpelvine Stenose
    • 3.2.1  Embryologie und Pathophysiologie
    • 3.2.2 Pränatale Befunde
    • 3.2.3 Postnatale Diagnostik und Therapie
    • 3.2.4 Langzeitverläufe
    • 3.2.5 Weitere Fehlbildungen
  • 3.3 Die Doppelnieren
    • 3.3.1  Embryologie und pathophysiologische Bedeutung
    • 3.3.2 Pränatale Befunde
    • 3.3.3 Postnatale Diagnostik und Therapie
      • 3.3.3.1  Patienten mit einem oder mehreren funktionslosen Anteilen einer Doppelanlage (Bilder 23 bis 36, ab Seite 122)
      • 3.3.3.2 Patienten mit einem vesiko-ureteralen Reflux in eine oder mehrere funktionsfähige Anteile einer Doppelniere
      • 3.3.3.3 Patienten mit ureterozelentragenden Doppelnieren
      • 3.3.3.4 Ergebnisübersicht der behandelten Doppelnieren
  • 3.4 Der primäre Megaureter
    • 3.4.1  Klassifikation
    • 3.4.2 Pathoembryologische Vorstellungen und Pathophysiologie
    • 3.4.3 Pränatale Befunde
    • 3.4.4 Postnatale Diagnostik und Therapie
    • 3.4.5 Langzeitergebnisse
  • 3.5 Die Urethralklappen
    • 3.5.1  Begriffsbestimmung und Klassifikation
    • 3.5.2 Pathoembryologie und Pathophysiologie
    • 3.5.3 Pränatale Befunde
    • 3.5.4  Postnatale Diagnostik und Therapie
    • 3.5.5 Langzeitergebnisse
  • 3.6 Validierung der pränatalen Befunde
• 4 Diskussion
  • 4.1  Methodendiskussion
  • 4.2 Die unilaterale multizystische Nierendysplasie
  • 4.3 Die subpelvine Stenose
  • 4.4 Doppelnieren mit Harntransportstörungen
  • 4.5 Der primäre Megaureter
  • 4.6 Urethralklappen
  • 4.7 Die pränatale Diagnostik obstruktiver Uropathien
• 5 Zusammenfassung
• Literaturverzeichnis
• DANKSAGUNG
• EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG

Tabellen

• Tabelle 1: pränatal erfassbare sonomorphologische
• Tabelle 2: Therapeutische Konsequenten pränataler Befunde
• Tabelle 3: Studiendesign
• Tabelle 4: sonographisch erfassbare Parameter
• Tabelle 5: Zuweisungsdiagnosen in die Stufe-III-Diagnostik
• Tabelle 6: postnatal korrigierte Diagnosen
• Tabelle 7: postnatales diagnostisches Procedere
• Tabelle 8: Befunde des Miktionszysturethrogrammes
• Tabelle 9: assoziierte Fehlbildungen anderer Organsysteme
• Tabelle 10: Operationsindikationen der 46 Patienten (Gruppe 1)
• Tabelle 11: weitere urologische Diagnosen außer Ureterabgangsstenose
• Tabelle 12: Fetale Sektionsbefunde
• Tabelle 13: pränatale Diagnosen bei 39 Doppelanlagen
• Tabelle 14: endoskopische Ostienbefunde bei Doppelanlagen mit stummem Anteil
• Tabelle 15: Komplikationen nach Heminephrektomie
• Tabelle 16: Funktionszustand der Restnieren nach Heminephrektomie
• Tabelle 17: Befunde der Miktionszysturethrografien
• Tabelle 18: konservative Therapie unter Antibiotikaprophylaxe
• Tabelle 19: Anomalien der Gegenseite
• Tabelle 20: Operationsergebnisse der Heminephrektomien
• Tabelle 21: Ergebnisse der Totalkorrekturen
• Tabelle 22: assoziierte Fehlbildungen anderer Organsysteme
• Tabelle 23: Harntransportstörungen der Gegenseite
• Tabelle 24: relative Funktionsanteile vor und nach Heminephrektomie (HNE)
• Tabelle 25 : histopathologische Befunde der Resektate
• Tabelle 26: kombinierte Befunde bei Kindern mit Megaureteren
• Tabelle 27: endoskopische Befunde
• Tabelle 28: postnatale Diagnosekombinationen
• Tabelle 29: postnatale Symptomatik und Manifestationsalter
• Tabelle 30: Metaanalyse zur Regression von multizystischen Nieren

Bilder

• Abbildung 1: zeitaxiale Darstellung der vier Phasen der Nephronogenese (nach Stephens FD in O´Donnell und Koff: Pediatric Urology)
• Abbildung 2: Urogenitalpaket eines weiblichen Feten aus der 18. Schwanger-schaftswoche, eigene Präparation nach Fixierung in Jores – Lösung
• Abbildung 3: Sektionsschnitt durch die linke Niere desselben Präparates, HE, 2,5fach
• Abbildung 4: Bilaterale Nierenbeckendilatation in der 29. Schwangerschafts-woche
• Abbildung 5: Zuweisungen nach Schwangerschaftswochen
• Abbildung 6: Mittelwert und Varianz der Längen der multizystischen Nieren während des Schwangerschaftsverlaufes, n = 27, (SSA = Schwangerschaftsalter; 1 - 6 = 21., 28., 30., 32., 34., 38. Schwangerschaftswoche)
• Abbildung 7: Größenentwicklung der Gegenseite
• Abbildung 8: Vergleich der Gruppe der operierten Kinder (1) und der konservativ geführten (2) nach geburtshilflichen Aspekten
• Abbildung 9: Alter der Patienten bei Operation
• Abbildung 10: Keimspektrum der präoperativen Infektionen (KNS = koagulase negative Staphylokokken)
• Abbildung 11: makroskopische Befunde der 40 totalen Dysplasien ( D. = Dysplasie; NB = Nierenbecken; U. = Ureter)
• Abbildung 12: Pathohistologische Einteilung der 46 Resektionspräparate
• Abbildung 13: Gewebedystopien in den 40 Resektaten mit totaler Nierendysplasie
• Abbildung 14: sonografischer Verlauf der 12 vollständig involutierten dysplastischen Organe
• Abbildung 15: Urogenitalpaket eines Feten (19 Schwangerschaftswochen) mit Vesiko-Intestinaler Fissur, Omphalocele abgetragen, Blick auf die Blasenplatte
• Abbildung 16: gleiches Präparat wie Abbildung 15; multizystisch dysplastische Niere
• Abbildung 17: Operationssitus einer MCDK
• Abbildung 18: Perlschnurureter eines Präparates mit multizystischer Dysplasie
• Abbildung 19: Histologisches Schnittbild einer MCDK (Übersicht, HE, 10fach)
• Abbildung 20: glomeruläre Zysten bei MCDK, HE, 75fach
• Abbildung 21: Primitivductulus, Goldner, 25fach
• Abbildung 22: histologische Darstellung des hypoplastischen Ureters (Elastica – v. Gieson, 10fach)
• Abbildung 23: subkapsuläre Zysten bei Potter IV – Niere (HE, 50fach)
• Abbildung 24: subkapsuläre Zysten und erhebliche Kapselfibrose bei Potter IV – Niere (Goldner, 50fach)
• Abbildung 25: Pränatale Sonografie einer multizystisch dysplastischen Niere aus der 21. Schwangerschaftswoche
• Abbildung 26: Anzahl der Untersuchungen pro Schwangerschaftswoche
• Abbildung 27: prozentuale Verteilung der einzelnen Gruppen pränatal
• Abbildung 28: Geschlechtsverteilung innerhalb der Gruppen
• Abbildung 29: postnatale Verteilung der Niereneinheiten auf die Grup-pen
• Abbildung 30: Gegenüberstellung der Gruppengrösse prä- und postnatal (Ordinate = Gruppen nach Dilatation, Abszisse = Patientenzahl)
• Abbildung 31: Veränderungen der Gruppenzugehörigkeit prä- und postnatal
• Abbildung 32: Aufteilung der operierten Niereneinheiten in die pränatalen Gruppen
• Abbildung 33: Differenzen der prä- und postoperativen Nierenfunktion
• Abbildung 34: Aufteilung der relativen Ureterabgangsstenosen auf die pränatalen Gruppen entsprechend der Nierenbeckendilatation
• Abbildung 34: Anteil der postnatal unauffälligen Einheiten und der transitorischen Dilatationen bei 896 isolierten Nierenbeckenerweiterungen
• Abbildung 35: Diagnosegruppen unter den 172 behandlungsbedürftigen Uropathien
• Abbildung 36: mittlere bilaterale Nierenbeckenerweiterung 22. Woche
• Abbildung 37: erhebliche fetale Nierenbeckenerweiterung (Gruppe 3) von 39 x 28 mm
• Abbildung 38: Szintigrafische Darstellung einer Akkumulationskurve bei relevanter Obstruktion (Lasixgabe in der 20. Untersuchungsminute)
• Abbildung 39: Szintigrafische Darstellung einer funktionellen Obstruktion mit Lasixresponse.
• Abbildung 40: Operationssitus einer Ureterabgangsstenose ( Ureter mit engem subpelvinen Segment an gelbem Bändchen
• Abbildung 41: Eröffnetes und reseziertes Pyelon
• Abbildung 42: sekundäre Abflussbehinderung durch Granulationspolyp im Anastomosenbereich
• Abbildung 43: Granulationspolyp aus vorherigem Situs, Elastica v. Gieson 25x
• Abbildung 44: führende Pathologien bei Doppelnieren; links: funktionslose dysplastische obere Anlage, mitte: refluxive untere Anlage, rechts: obere Anlage mit Ureterocele
• Abbildung 45: führender pathologischer Befund der 64 Patienten mit Doppelanlagen (VUR = vesiko-ureteraler Reflux)
• Abbildung 46: Aufteilung der 39 Doppelanlagen nach pränataler Diagnostik nach ihrer führenden Pathologie
• Abbildung 47: pränatale Diagnosen der 12 Patienten mit funktionslosen Anteilen (UAS = Ureterabgangsstenose)
• Abbildung 48: pränatale Diagnosen bei 19 Doppelanlagen mit Ureterozelen
• Abbildung 49: therapeutisches Vorgehen bei 22 Doppelanlagen von 16 Patienten
• Abbildung 50: mit Ureterozelen kombinierte Störungen (VUR = vesiko-ureteraler Reflux)
• Abbildung 51: Sonografische Darstellung einer Doppelniere
• Abbildung 52: Ausscheidungsurografie, bilaterale Doppelniere
• Abbildung 53: Szintigrafisches Bild bei stummer oberer Anlage
• Abbildung 54: Gleicher Fall wie Abbildung 53, nach Resektion der oberen Anlage
• Abbildung 55: zystisch–dysplastischer oberer Anteil einer Doppelniere mit anhängendem Hydroureter
• Abbildung 56: Resektionsfläche nach Abtragung mit dem Ultraschallskalpell
• Abbildung 57: Resektat aus Abbildungen 55 und 56
• Abbildung 58: MRT-Rekonstruktion bei stummen oberen Anlagen beidseits
• Abbildung 59: Ektop im Introitus vaginae mündender Megaureter einer oberen Anlage (Blasenkatheter - weiss markiert die Urethra, Ureterenkatheter - dunkel zeigt die Ureter-mündung)
• Abbildung 60: Miktionszysturethrogramm der Patientin aus Abbildung 59
• Abbildung 61: Ureterozele nach Schlitzung
• Abbildung 62: Hydroureter (weiß) und normalkalibriger Ureter bei Doppelanlage mit zwei funktionstüchtigen Abteilen
• Abbildung 63: Fall wie Abbildung 61, prävesikale Präparation zur Vorbereitung einer Uretero-Ureterostomie
• Abbildung 64: Hinterwandanastomose bei Uretero-Ureterostomie
• Abbildung 65: Nomenklatur des Megaureter
• Abbildung 66: Aufteilung der pränatalen Befunde bei Patienten mit Megaureteren (HN = Hydronephrose, MU = Megaureter)
• Abbildung 67: Therapeutische Strategie bei primärem Megaurter
• Abbildung 68: Nierenbeckenweite im anterior-posterioren Durchmesser im Zeitverlauf (Reihe 1 - 12 = Patienten; Zeitachse: 1= Geburt, 2 = 3 Monate, 3= 6 Monate, 4= 12 Monate; 5 = 24 Monate, 6 = 36 Monate, 7 = 48 Monate, 8 = 60 Monate, 9 = 72 Monate)
• Abbildung 69: Ureterweite im Zeitverlauf (gleiche Beschriftung wie Abb. 68)
• Abbildung 70: Funktionsverlauf der betroffenen Niereneinheiten (Reihe 1 = Säuglingsalter, Reihe 2 - 4 Kontrollen mit 12, 24, 36 und 48 Monaten)
• Abbildung 71: Urogenitalpräprat eines Feten der 19. SSW mit einem linksseitigen Megaureter (eigene Präparation, E 74/1994)
• Abbildung 72: Pränatalsonografisches Bild eines Megaureters
• Abbildung 73: Knabe mit Prune belly - Syndrom
• Abbildung 74: Patient mit Prune belly – Syndrom im Alter von 5 Jahren
• Abbildung 75: Hydro – MRT eines Megaurters mit erheblicher distaler Stenose
• Abbildung 76: Operationssitus, gleicher Patient wie Abbildung 75
• Abbildung 77: Resektionspräparat mit erheblicher prävesikaler Stenose und deutlicher Verdickung der Ureterwand
• Abbildung 78: Operationssitus vor Einnaht des Ureterostoma
• Abbildung 79: Histologischer Befund des distalen Ureters bei obstruktiver Uretermündung ( Elastica v.Gieson 10fach)
• Abbildung 80: Typen der Urethralklappen nach YOUNG (nachgezeichnet wie in: Young HH, Frontz WA, Baldwin JC. J Urol 3 (1919) 289
• Abbildung 81: pränatale Diagnosen
• Abbildung 82: Pränatale Befundkombinationen
• Abbildung 83: klinische Symptomatik bei Erstmanifestation pränatal nicht erfasster Kinder (rez. PN = rezidivierende Pyelonephritis, Chr. NI = chronische Niereninsuffizienz, UB = Unterbauch)
• Abbildung 84: Nierenfunktion in Abhängigkeit vom Diagnosealter, (Stichprobe 1 = pränatal diagnostizierte Patienten, 2 = spätere Diagnosenstellung)
• Abbildung 85: Nierenfunktion in Abhängigkeit vom supravesikalen Befund
• Abbildung 86: Endoskopisches Bild typischer YOUNG 1 - Klappen
• Abbildung 87: Fetalsektion bei Megazystis und Urethralklappen
• Abbildung 88: Fetus nach 22 Schwangerschaftswochen mit Megazystis, Hydroureteren und Hydronephrosen beidseits bei Urethralklappen
• Abbildung 89: Schlüssellochphänomen im pränatalen Ultraschall bei Urethralklappen und erheblicher Dilatation der proximalen Urethra
• Abbildung 90: Pränatalsonografie einer Megazystis
• Abbildung 91: Miktionszysturethrogramm eines Neugeborenen mit Ure-thralklappen und VUR 5. Grades beidseits
• Abbildung 92: Miktionszysturethrogramm: schwere Klappenblase mit vesiko – ureteralem Reflux und großem Divertikel
• Abbildung 93: Klappenblase mit beidseitigem vesiko–ureteralen Reflux, Pseudodivertikeln und sehr weiter proximaler Urethra
• Abbildung 94: Laserdestruktion der rechtsseitigen subkollikulären Klappenbasis.
• Abbildung 95: pränatal erhobene Befunde der gesamten Untersuchungsgruppe (HN = Hydroneprhose, UK = Urethralklappen, MCDH = multizystische Nierendysplasie, DA = Doppelanlage, MU = Megaureter, UAS = Ureterabgangsstenose)
• Abbildung 96: andere pränatale Diagnosen außer Hydronephrose (Abkürzungen wie Abbildung 95)
• Abbildung 97: postnatale Behandlungsdiagnosen (Abkürzungen wie Abbildung 95)
• Abbildung 98: Sensitivität und Spezifität der pränatalen Diagnosen Ureterabgangsstenose (UAS) und multizystische Nierendysplasie (MCDK)
• Abbildung 99: Pränatale Diagnosestellung bei Doppelanlage (DA), Megaureter (MU) und Urethralklappen (UK)
• Abbildung 100: andere Diagnosen in den drei Gruppen ausgeführt