1  Einleitung

Fehlbildungen der Nieren und der ableitenden Harnwege gehören zu den häufigsten angeborenen Fehlbildungen. Ihr Anteil an den pränatal diagnostizierten Fehlbildungen wird mit 18 % von GRANT [1], mit 25 % von STRAUSS [2], mit 30 % von CUSICK [3]) und mit bis zu 50 % von LETTGEN [4] angegeben. Multipopulationsstudien an 11 986 Schwangerschaften in Schweden bzw. 4 586 Schwangerschaften in Finnland weisen eine generelle Fehlbildungsrate von 0,5 % aus, wobei die urogenitalen Fehlbildungen mit 0,28 % bzw. 0,48 % aller Schwangerschaften angegeben werden [5,6]). Die gravierenden Unterschiede resultieren aus der unterschiedlichen Art der Erfassung und Zählung pränatal erkennbarer Fehlbildungen, der unterschiedlichen Einbeziehung der Todesfälle und der sehr weiten Grenze zwischen Auffälligkeit unsicherer Bedeutung und hartem pathologischen Befund.

Die Behandlung urogenitaler Fehlbildungen hat sich in den vergangenen Jahren auf Grund veränderter diagnostischer und therapeutischer Ansätze gewandelt. Haupteinflussfaktor der Weiterentwicklung war die Pränatale Diagnostik. Diese Erkenntnisse und die Verfolgung von Entwicklungsprozessen bei Harnwegsfehlbildungen haben bei einer Vielzahl von Erkrankungen das diagnostische und therapeutische Management modifiziert. In den ersten Jahren des Ultraschallscreenings führte die Früherkennung von Harntransportstörungen häufig zu einer Übertherapie. Weiterreichende Beobachtungen über den prä- und den postnatalen natürlichen Gang der Erkrankungen haben dazu geführt, Indikationen für therapeutisches Eingreifen sehr viel differenzierter zu betrachten.

Die Universitätsfrauenklinik der Charité verfügt über eine Abteilung für Pränatale Diagnostik und Therapie. Dieses Stufe – III - Diagnostikzentrum betreibt seit Mitte der 80er Jahre in personeller Konstanz und hoher Qualität das gesamte Spektrum der vorgeburtlichen Diagnostik und Therapie. Hervorgegangen aus einer Arbeitsgemeinschaft aus Pränataldiagnostikern, Geburtshelfern, Neonatologen, Kinderchirurgen, Paidopathologen, Genetikern, Kinderradiologen und in enger Kooperation mit weiteren Subspezialisierungen der Kindermedizin haben wir in enger Teamarbeit diagnostische und therapeutische Schemata entwickelt und gelernt, den Aussagewert der Befunde pränataler Diagnostik einzuordnen. Anomalien des Harntraktes sind per se der pränatalen Diagnostik gut zugänglich. Gerade in Bezug darauf hat sich hier eine Entwicklung vollzogen, an der die Autorin dieser Arbeit seit 1985 einen Anteil hat. In gemeinsamer Erarbeitung diagnostischer Kriterien und fallbezogener Auswertung erhobener Befunde wird es so möglich, Bilanz zu ziehen und zu versuchen, allgemeingültige Regeln zu formulieren. Darüber hinaus wird untersucht, inwieweit die pränataldiagnostischen Erkenntnisse die Prognose der betroffenen Niereneinheiten beeinflussen.

Bereits vor der 15. Schwangerschaftswoche ist es möglich, Nieren und Teile des harnableitenden Systems sonografisch darzustellen. Zur 20. Schwangerschaftswoche können Verdachtsdiagnosen gestellt werden. Signifikante Hydronephrosen und die multizystische Dysplasie sind erkennbar. Das Fruchtwasser wird ab der 16. Schwangerschaftswoche überwiegend durch den fetalen Urin gebildet. So kann indirekt aus der Fruchtwassermenge, nach Ausschluss anderer Ursachen einer Verminderung, auf die globale Nierenfunktion geschlossen werden. Auch die Dynamik von Blasenfüllung und -entleerung gibt einen Hinweis auf die produzierte und abfließende Urinmenge. Ein Vielzahl anatomischer Auffälligkeiten, wie die Dilatation des Nieren-beckens, die Ureterdilatation, die seltene Blasenentleerung, die Erweiterung der proximalen Harnröhre etc. geben bei subtiler sonografischer Untersuchung einen Hinweis auf das Vorliegen einer Fehlbildung. Die sonografische Untersuchung des Feten stellt in Bezug auf die perinatale Urologie eine extrem wichtige, hoch sensitive und nicht invasive Methode dar. Als Diagnostikum beinhaltet die Sonografie jedoch methodenimmanente Probleme. Sie ist extrem untersucherabhängig. Die ständige Verfeinerung der Gerätetechnik bis hin zum Einsatz des Color–power-imagings und der 3-dimensionalen Animation vermag nicht, die Übung und Erfahrung des Untersuchers zu ersetzen. Durch die Rückkopplung zum postnatalen Kliniker bzw. Pathologen entsteht erst die Möglichkeit, Darstellbares auch zu erkennen. Die Auswertung erhobener Befunde bezüglich ihrer ante- bzw. postnatalen therapeutischen Relevanz bedarf der gemeinsamen Interpretation durch Pränataldiagnostiker und Kindermediziner. Überinterpretationen und diagnostischer wie therapeutischer Aktionismus sind zu vermeiden. Die erhobenen Befunde müssen diskutiert werden, um das postnatale Management zu bahnen. Würden pränatal erhobenen Befunde nicht verfolgt, auch wenn sich während der Perinatalperiode eher selten aktiv-therapeutische Konsequenzen ergeben, so wären die pränatalen Bemühungen ad absurdum geführt. Erst die postnatale Verlaufsbeobachtung aller Befunde erlaubt die Einschätzung von Qualität und prognostischer Relevanz der pränatalen Diagnostik.

Problemstellung:

Der Ansatz für die vorliegende Arbeit ergibt sich aus der Fragestellung, in welchem Maße die pränatale Diagnostik die Therapie angeborener urologischer Fehlbildungen beeinflusst. Die Frage, inwieweit die diagnostischen Erkenntnisse zu Modifikationen geführt haben und welchen Einfluss Schwangerschaftsverlauf und therapeutische Empfehlungen auf die Prognose der Erkrankung haben, ist von eminenter Bedeutung für die Einschätzung des Stellenwertes von pränataler Diagnostik und Therapie.

Gegliedert in einzelne Diagnosegruppen werden die pränatalen Befunde analysiert. Als Validitätskriterium wird die Diagnose nach Abschluss der postnatalen bildgebenden Diagnostik gewertet. Im Weiteren werden die postnatal getroffenen therapeutischen Entscheidungen und die Ergebnisse operativer Therapie gewertet. Daraus ergibt sich im Überblick der einzelnen Diagnosegruppen eine Aussage zu Genauigkeit und Verlässlichkeit der pränatalen sonografischen Diagnostik. Eine Aussage zu falsch-negativen Befunden kann nicht getroffen werden, da es sich nicht um eine geschlossene Population handelt und somit keine Nachkontrolle der pränatal unauffälligen Kinder erfolgen kann.

Der zweite Ansatz der Arbeit ist die Qualitätskontrolle postnatal getroffener therapeutischer Entscheidungen. Unterschiedliche Interpretationsmöglichkeiten postnatal erhobener Befunde und eine Vielzahl operativer Techniken, die zur Anwendung kamen, ermöglichen im 15–Jahres-Überblick eine Wertung der einzelnen therapeutischen Herangehensweisen bezüglich ihres protektiven Einflusses auf die Nierenfunktion. Auf den Wandel der operativen Technik und Methoden im 10-Jahres-Verlauf wird eingegangen. Da die überwiegende Mehrheit der behandelten Patienten von der Autorin selbst im Dispensaire betreut wird, können hier auch Langzeitergebnisse einfließen. Für jede Diagnosegruppe muss einer Anzahl von spezifischen Fragestellungen einzeln nachgegangen werden. So erfolgt die Ergebnisdarstellung zunächst in separaten Kapiteln, um dann in einer umfassenden Diskussion einer Wertung unterzogen zu werden.

1.1  Ungestörte Entwicklung von Niere und harnableitendem System

Die Organogenese der Niere und des harnableitenden Systems stellt, anders als die Entwicklung der übrigen parenchymatösen Organe aus einer klar definierten Anlage, einen Prozess der sukzessiven Formation und Involution zweier zeitlich und räumlich getrennter, doch sich überlappender embryonaler Ausscheidungsorgane dar. MOORE [7] und alle folgenden Abhandlungen verweisen auf die grundlegenden Erkenntnisse von POTTER [8], veröffentlicht im Year book medical publishers. Den Beschreibungen von POTTER und McCRORY ist die bis heute gültige Vorstellung der Organogenese des menschlichen definitiven Harnorgans, des Metanephros, zu entnehmen.

Das Pronephros stellt nur bei Amphioxus, Cyclostomae und einigen primitiven Fischen ein Ausscheidungsorgan dar. Beim Menschen bleibt die Vorniere funktionslos. Sie entwickelt sich in der dritten postkonzeptionellen Woche aus einigen Zellverdichtungen im Bereich der Halssegmente und erlebt ihre Regression in der 5. Woche. Der Vornierengang jedoch bleibt erhalten und mündet nach kaudal gerichtetem Wachstum in die Kloake ein. Er wird zum mesonephrischen Ausscheidungsgang.

Das Mesonephros entwickelt sich Ende der 4. Embryonalwoche kaudal im Anschluss an die Vornierenanlage. Es ist das definitive Ausscheidungsorgan der Fische und Amphibien. Bei Kaninchen-, Katzen- und Schweineembryonen konnte eine Funktionsfähigkeit dieses Organs nachgewiesen werden. Sie wird auch für menschliche Embryonen vermutet. Im mesonephrogenen Gewebe entwickeln sich aus Zellverdichtungen Bläschen und schließlich S-förmig gekrümmte Schläuche, die Urnierenkanälchen. Sie erreichen den Vornierengang und verschmelzen mit ihm. Mit der Entwicklung eines glomerulumähnlichen Filterapparates scheint die strukturelle Voraussetzung für eine Ausscheidungsfunktion gegeben zu sein. Der mesonephrische Gang, auch als WOLFFscher Gang bezeichnet, entwickelt beim männlichen Geschlecht einen Teil der Geschlechtsorgane, beim weiblichen degeneriert er, wie der übrige Anteil des Mesonephros.

Das Metanephros, die definitive Nierenanlage, entwickelt sich aus einer Interaktion des metanephrogenen Blastems kaudal der Urnierenanlage und der Ureterknospe am Anfang der 5. Embryonalwoche. Die Ureterknospe ist eine Aussprossung am dorsalen, kaudalen Ende des mesonephrischen Ganges. Die Theorien zur Aussprossung der Ureterknospe und der Integration des gemeinsamen Endes von mesonephrischem Gang und Ureterknospe in die Blasenanlage und deren Rotationsvorgänge wurden nach histologischen Befunden durch WESSON [9], CHWALLA [10] und GYLLENSTEN [11] konstatiert. Die Ergebnisse der embryonalen Forschung von GLÜER [12] modifizieren das Verständnis der Gewebeverschiebungsvorgänge am distalen Ureter und mesonephrischen Gang dahingehend, dass der Ureter um die Achse des mesonephrischen Ganges rotiere. Daraus schließt GLÜER, dass eine fehlerhafte Rotation Lageanomalien des Ureters zur Folge habe. Diese Beschreibung steht in Übereinstimmung mit den Erkenntnissen von WEIGERT [13] und MEYER [14] über die Lageanomalien und Kreuzungsverhältnisse der Ureteren bei Doppelanlagen. GLÜER erklärt weiterhin die Entstehungsmöglichkeit von Ureterozelen bei inkompletter Inkorporation des gemeinsamen Endes von Ureterknospe und WOLFFschem Gang, auch common nephric duct, in die Blasenanlage.

Der mesonephrische Gang erreicht die Kloakenmembran in einer anterolateralen Position noch vor deren Teilung durch das Septum urorectale in einen urogenitalen und einen rektalen Anteil. Während dieses Teilungsvorganges erreichen die WOLFFschen und MÜLLERschen Gänge eine posteriore Position im Urogenitalsinus. Der Urogenitalsinus oberhalb des MÜLLERschen Hügels bildet die männliche prostatische und die gesamte weibliche Urethra. Die männliche subkollikuläre Urethra besteht aus zwei weiteren Abschnitten, der proximalen und der phallischen Region. In der proximalen Portion unterhalb des MÜLLERschen Hügels entwickeln sich urethro-vaginale Falten, die bis zum Entstehungsort der BARTHOLINIschen Drüsen in der anterioren Wand des Sinus urogenitalis reichen. Die kranialen Anteile dieser Falten bleiben als Plicae colliculi distal des Verumontanum erhalten.

Die Ureterknospe wächst nach den beschriebenen Rotationsvorgängen nach kranial in das metanephrogene Blastem ein. Die jetzt stattfindende bilaterale induktive Interaktion zwischen ampullärer Aussprossung der Ureterknospe und Nephronogenese ist das zentrale Moment der Gestaltung der dreidimensionalen Architektur der menschlichen Niere. Dieser von der 6. Embryonalwoche bis zur etwa 36. Fetalwoche reichende Prozess unterliegt einer Vielzahl noch nicht geklärter induktiver und adhäsiver Prozesse, deren Regulationsmechanismen Bestandteil der molekularen Forschung sind. Der extrazellulären Matrix wird eine Mediatorfunktion zugeschrieben. Interstitielles Kollagen reguliert die Komposition der Epithelzellmatrix [15]. Die Aufteilungsmorphogenese kann jedoch auch ohne Typ I - Kollagen stattfinden [16]. Für diese Epithel–Mesenchym-Interaktion stellt die Niere nach den Beschreibungen von SAXÈN [17] ein gutes Modell dar. Matrixproteine [18] und verschiedene Wachstumsfaktoren spielen dabei eine regulative Rolle. Ergebnisse der molekularbiologischen Forschung auf genetischer und Zellkulturebene geben einen immer detaillierteren Blick auf die Regulationsmechanismen der Organogenese der Niere [19]. Trotz vielfältiger Ansätze zur Darstellung der Genexpression während der Nephrogenese [20] ist es derzeit nicht möglich, den kompletten genetischen Entwicklungsweg darzustellen [21]. Ein großer Teil der Erkenntnisse der Genese anderer Organe unter Mesenchym – Epithel – Interaktion (Lunge, Nervengewebe) konnten in Bezug auf die Nephronogenese überprüft werden und erbrachten so den Nachweis der Einflussnahme von fibroblast growth factor (FGF) und seinem Rezeptor [21], glial cell line - derives neurotropic factor (GDNF) [22], hepatocyte growth factor (HGF) und seinem Aktivator [23]. Es bleibt zu konstatieren, dass die Nephrogenese ein komplexer Prozess von koordiniertem Wachstum und Differenzierung endothelialer, mesenchymaler und epithelialer Zellen ist, deren interaktive Ereignisse durch die extrazelluläre Matrix, die Zellen selbst und humorale Faktoren reguliert wird [24]. Die Nephronogenese aus dem metanephrogenen Blastem ist ein Prozess der Mesenchym – Epithel – Umwandlung, der vom inneren des Organs zur äußeren Kortex fortschreitet. Er wird wechselseitig beeinflusst von einem zweiten Entwicklungsprozess, der Entstehung und Aufzweigung des der Ureterknospe entspringenden Sammelrohrsystems. Beide Systeme, das mesenchymale nephronogene und das der Ureterknospe entspringende ductogene unterliegen wiederholten Serien induktiver Signale, die in einer Kaskade zur Ausbildung der dreidimensionalen Architektur und der differenzierten Zellfunktion der reifen Niere führen [25].

Bezüglich der normalen Nephronogenese lässt sich der Vorgang nach AVNER (1992) in 4 Stadien einteilen, die auf Grund der zentripetalen Entwicklung der Niere in einem Schnittpräparat darstellbar sind (Abbildung 1).

	Abbildung 1: zeitaxiale Darstellung der vier Phasen der Nephronogenese (nach Stephens FD in O´Donnell und Koff: Pediatric Urology)

Periode 1: 5. - 14. Embryonalwoche; die ampulläre Aufzweigung ist aktiv und induziert die Nephronenformation dann, wenn sie noch kein zugehöriges Nephron tragen.

Periode 2: 14./15. - 20./22. Embryonalwoche; die Ampullae teilen sich nicht mehr aktiv, sie induzieren die Nephronenbildung auch dann, wenn sie bereits ein Nephron tragen. Das reifere Nephron nimmt zum Verbindungsstück des unreiferen Kontakt auf. So können Arkaden von 4 bis 6 Nephronen an einem tubulären Ende hängen.

Periode 3: 20./22. - 32./36. Embryonalwoche; die ampulläre Aufzweigung ist selten, an den freien Enden werden Nephrone generiert und hinter der aktiven Wachstumszone zwischen Ampulle und Sammelrohr verbunden, so dass am terminalen Enden jedes Sammelrohres Nephronen direkt angeschlossen werden.

Periode 4: ab der 36. Embryonalwoche; interstitielles Wachstum und Ausreifung, keine ampullären Aufzweigungen und keine Nephronengeneration mehr.

Wichtig ist die Erkenntnis, dass nach der 32. - 36. Embryonalwoche die ampulläre Aufzweigung inaktiv wird und keine neuen Nephronen mehr generiert werden. Das von nun an stattfindende Wachstum und die folgende Ausreifung des Organs ist Folge der Vergrößerung der Strukturen. Alle dysplastischen Vorgänge haben zuvor stattgefunden. Eine zu diesem Zeitpunkt eingreifende Intervention kann nur noch Reifungsprozesse beeinflussen, eine Vermehrung von Nephronen findet nicht mehr statt.

Abbildung 2 zeigt die Präparation der Nieren und Harnwege eines Feten der 18. Schwangerschaftswoche. Abbildung 3 zeigt die histologische Darstellung des Sektionsschnittes durch eine Niere dieses Präparates.

Die Prozesse der strukturellen Reifung finden ihre Widerspiegelung in denen der funktionellen Vervollkommnung. Eine Vielzahl von Arbeiten widmet sich der Funktion der fetalen Niere. Folgende Erkenntnisse können zusammengefasst werden:

Die renale Tubulusfunktion kann mit der 9.-12. Embryonalwoche als strukturell möglich angesehen werden. Ab der 14. Woche ist die HENLEsche Schleife ausgebildet und eine Reabsorption denkbar. Der Renin–Angiotensin-Mechanismus und Prostaglandine beeinflussen Vasokonstriktion und Blutdruck des Feten. Die glomeruläre Filtrationsrate ist niedrig, nimmt jedoch im weiteren Verlaufe zu. GUIGNARD [26] beschrieb 1975, dass die glomeruläre Filtrationsrate nach der 35. Schwangerschaftswoche keine signifikanten Abweichungen von den Werten Reifgeborener mehr zeige. LEAKE [27], der wesentlich jüngere Frühgeburten mittels Inulin-Clearance untersuchte, fand zwischen der 25. und 42. Gestationswoche einen konstanten Anstieg der Inulin-Clearance.

Bezüglich der Ausscheidung von Natrium wird eine Imbalance zwischen der glomerulären Filtration und der tubulären Reabsorption bei Unreife des Nierengewebes vermutet [28]. Dies führt dazu, dass die fetale Niere nur in einem geringen, mit wachsender Ausreifung zunehmenden Maße in der Lage ist, Natrium zu reabsorbieren. Anhand tierexperimenteller Studien konnte gezeigt werden, dass alle Feten zunächst eine Glukosurie aufweisen, die jedoch eine eindeutige Abhängigkeit von der Diurese und Natriurese zeigt [29]. Auch die Kaliumausscheidung zeigt zunächst eine geringe, in der späteren Entwicklung ansteigende Funktion des Tubulusapparates an.

Diese Studien wurden jedoch an lebend geborenen Frühgeborenen unterschiedlicher Schwangerschaftswochen angestellt. Es ist nicht sicher, inwieweit ein Schluss auf die Nierenfunktion des Feten in einer intakten Schwangerschaft mit der Clearancefunktion der Plazenta gezogen werden darf. Sicher ist, dass bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt der Fetalentwicklung (12.Woche) eine Ausscheidungsfunktion durch glomeruläre Filtration vorhanden ist und die reabsorptiven Funktionen des Tubulusapparates erst gegen Ende der Schwangerschaft bzw. im früh-postnatalen Leben zur Ausreifung gelangen. Keinerlei sichere Aussagen zur Zusammensetzung des fetalen Urins in den verschiedenen Entwicklungsstadien bei normaler Organogenese der Niere sind derzeit erhältlich und die Diskussionen über diese Thematik sind widersprüchlich [30,31]. Neuere Studien lassen eine Relevanz des Levels von Alpha (1) Mikroglobulin im fetalen Urin für die Einschätzung der fetalen Nierenreife vermuten [32]. Für die fetale Serumkonzentration von Beta (2) Mikroglobulin und Cystatin C konnte ebenfalls in eingeschränktem Maße eine Vorhersagequalität bezüglich der postnatalen Nierenfunktion angegeben werden [33]. Ebenso konnte BUNDUKI [34] in vorläufigen Ergebnissen aus 11 fetalen Nierenbiopsien erste Rückschlüsse auf das Vorliegen einer Nierendysplasie ziehen. Hingegen scheint der Rückschluss aus der Urinzusammensetzung des Frühgeborenen durch die gravierend veränderten Kreislauf- und Hormonverhältnisse [26] nach der Geburt nicht sicher verwendbar zu sein.

Bilder zur ungestörten Entwicklung von Niere und harnableitendem System

	Abbildung 2: Urogenitalpaket eines weiblichen Feten aus der 18. Schwanger-schaftswoche, eigene Präparation nach Fixierung in Jores – Lösung

	Abbildung 3: Sektionsschnitt durch die linke Niere desselben Präparates, HE, 2,5fach

	Abbildung 4: Bilaterale Nierenbeckendilatation in der 29. Schwangerschafts-woche

Die sonografische Darstellung der fetalen Nieren ist ab der 12. Schwangerschaftswoche möglich [35], ab der 15. sicher. Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege können somit ab der 15. Schwangerschaftswoche sonografisch erkannt werden. Die genaue Einschätzung einer fetalen Uropathie gilt ab der 20. Schwangerschaftswoche als sicher möglich [36,37,38]. Abbildung 4 zeigt den sonografischen Befund einer bilateralen Nierenbeckendilatation in der 29. Schwangerschaftswoche. Anhand der von BERNASCHEK [39] aufgestellten pränatalen Wachstumskurven der Nieren kann eine Größenabweichung klassifiziert werden. Genauere Daten dazu liefert die Arbeit von GLOOR [31]. Weitere diagnostische Parameter sind die Nierenbeckenweite [40] und das Verhältnis von Bauchumfang zu Nierenumfang, das von GRANNUM [41] von der 24. bis zur 38. Schwangerschaftswoche mit konstantem Wert zwischen 0,27 und 0,3 angegeben wird. Eine Zunahme des Quotienten auf über 0,5 gilt als sicher pathologisch.

Im Laufe der letzten Jahre hat eine Vielzahl von Autoren versucht, die pränatalen Befunde in Bezug auf ihre postnatale Relevanz zu klassifizieren. Häufigster pränataler Befund ist die fetale Hydronephrose [42,43,44,45,46,47]. Dabei geht die Mehrzahl der Autoren der Übersichtsarbeiten nicht auf differenzierte pränatale Befunde, wie die Kombination verschiedener sonomorphologischer Parameter ein. SCOTT [48] analysierte Sensitivität und Spezifität der pränatalen Diagnostik anhand 736 Feten auf einzelne Diagnosegruppen bezogen genauer. Dabei wies er sehr unterschiedliche Maße an Sensitivität und Spezifität aus. Diese Feststellung ist in der Wertung pränataler Befunde von großer Bedeutung. Deutlich weist LETTGEN [4] auf die hohe Anzahl der therapeutisch nicht relevanten fetalen Harntransportstörungen hin und warnt vor Überdiagnostik und -therapie.

In der vorgeburtlichen sonografischen Diagnostik werden eine Vielzahl von Parametern erfasst, die im Gesamtbild zur Verdachtsdiagnose einer Fehlbildung führen. Bezüglich der Nieren und des harnableitenden Systems sind die zu dokumentierenden Parameter in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Vielzahl und die Varianz der zu erhebenden Befunde verlangen neben der Dokumentation der allgemeinen Entwicklungsdaten und dem Ausschluss weiterer Fehlbildungen subtiles Vorgehen in Kenntnis der möglichen Fehlbildungen. Wiederholungsuntersuchungen im Schwangerschaftsverlauf sind erforderlich, um die Dynamik des Prozesses zu erfassen. Hierbei ist es ganz wesentlich zu wissen, dass die Erkenntnisse über die fetale Physiologie und das Auftreten funktioneller transitorischer Vorgänge noch unzureichend sind.

Tabelle 1: pränatal erfassbare sonomorphologische

So heben auch STÖRMANN [49] und FORTUNY [50] die Bedeutung der interdisziplinären Diskussion pränatal erhobener Befunde mit den postnatalen Therapeuten hervor.

Bezüglich der Harnwege besteht die postnatale Diagnostik aus einer Vielzahl von Untersuchungsmethoden. Mit dem einzigen Kriterium der Sonografie als pränatalem Diagnostikum kann eine definitive Diagnose oder gar eine Aussage über postnatale Therapiebedürftigkeit und Prognose kaum gestellt werden. Allein aus der Erfahrung des Untersuchers und der Beobachtung der Dynamik des Prozesses können Schlussfolgerungen gezogen werden. Einen dramatischen Unterschied in der Erkennensrate fetaler Anomalien konnte auch BERNASCHEK [39] in Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers feststellen. Dem wird in Deutschland bereits seit Anfang der 80iger Jahre durch das Etablieren von Stufe II- und Stufe III- Diagnostikzentren Rechnung getragen.

Als therapeutische Konsequenzen aus dem pränatalen Verdacht auf eine Fehlbildung der Nieren oder harnableitenden Wege sind mehrere Varianten denkbar. Sie sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Tabelle 2: Therapeutische Konsequenten pränataler Befunde

Es bleibt jedoch bislang undefiniert, bei welchen Befunden welche der angegebenen Konsequenzen ausgewählt werden sollten. In der Einzelfalldiskussion ergibt sich eine Teamentscheidung, die den werdenden Eltern nahegebracht wird. Es fehlt an zusammenfassenden Regeln und allgemeingültigen Schlussfolgerungen.

Kritisch und widersprüchlich wird die Frage der Indikation zu pränatalem therapeutischen Eingreifen immer wieder diskutiert. Eine Vielzahl der Patienten gelangt erst jenseits der 28.- 30. Schwangerschaftswoche zur qualifizierten Diagnostik. Zu diesem Zeitpunkt ist die Nierenentwicklung soweit fortgeschritten, dass die Hauptphase der Nephronengeneration abgeschlossen ist und dysplastische Prozesse bereits stattgefunden haben. Damit kann ein irreversibler Schaden eingetreten sein. Die Sinnhaftigkeit fetalchirurgischer Intervention zu einem so späten Zeitpunkt ist kaum noch gegeben. Analog verhält es sich mit der oligohydramniotischen Schädigung der Lungenentwicklung [51]. Die Auswahl der Fälle, die von einem Eingreifen profitieren können, steht im Vordergrund der Indikationsstellung. GLOOR [31] bezieht die fetale Urinanalyse in die Erwägung der Indikation zu pränatalen Maßnahmen mit ein. Deren Aussagekraft ist jedoch umstritten [30]. COPLEN [52] stellt dar, dass der pränatale Ultraschall ein schlechter Diskriminator zwischen physiologischer Dilatation, Obstruktion, Dysplasie und nicht obstruktiven Harntransportstörungen ist. Das früh einsetzende und persistierende Oligohydramnion bleibt der beste Indikator für ein potentiell schlechtes Outcome. FREEDMAN [51] und WALSH [53] stimmen dahingehend überein, dass die der fetalen Niereninsuffizienz folgende Oligohydramniesequenz mit entsprechender Lungenhypoplasie Hauptursache eines schlechten Ausganges seien. Somit halten sie eine Intervention nur zu entsprechend frühem Zeitpunkt (20. bzw. 22. Schwangerschaftswoche) für sinnvoll. FREEDMAN [54] weist wie auch MAKINO [55] darauf hin, dass sowohl der Zeitpunkt des Eintretens der Nierenschädigung, ihr Ausmaß und die zugrunde liegende Ätiologie die Ergebnisse im postnatalen Outcome wesentlich beeinflussen. Zumeist wird für pränatalchirurgisches Eingreifen das Vorliegen eines Oligohydramnions als Zeichen einer schweren Schädigung der fetalen Ausscheidungsfunktion vorausgesetzt. So finden sich wiederholt Berichte über erfolgreiche fetale Therapie mittels permanenten Shuntings [56,57], sequentieller Amnioninfusion [58] und auch ein Einzelfallbericht über eine intrauterine endoskopische Urethralklappenresektion [59].

Entscheidend für die Einschätzung der Möglichkeiten pränataltherapeutischen Eingreifens bleibt die Diskrepanz zwischen den im frühen Fetalleben ablaufenden pathophysiologischen Prozessen und der überwiegend erst im dritten Trimenon erfolgenden Diagnostik und Therapie. Ob und inwieweit die späten Eingriffe im Sinne serieller Punktionen oder permanenter Urinableitungen in das Fruchtwasser Auswirkungen auf die Überlebenschance und die Langzeitmorbidität der betroffenen Kinder haben, ist fraglich. Weiterhin sind die urologischen Fehlbildungen Ausdruck und Endpunkt verschiedener Entwicklungsstörungen, deren pathoembryologische Mechanismen unterschiedlich sind, wie auch der Zeitpunkt des schädigenden Momentes.

Um die Erfahrungen der Arbeitsgruppe „Pränatale Diagnostik und Therapie“ der Medizinischen Fakultät Charité der Humboldt - Universität zu Berlin bezüglich der Diagnostik und Therapie pränatal diagnostizierter Fehlbildungen der Nieren und harnableitenden Wege zu subsumieren und allgemeingültige Schlussfolgerungen mit den Erkenntnissen anderer Autoren zu vergleichen, erfolgte eine retrospektive Analyse des Patientengutes hinsichtlich der pränatalen Befunde und der postnatalen Diagnosen. Dabei wurden verschiedene Formen der Harnwegsfehlbildungen getrennt berücksichtigt.

Folgende Fragestellungen sollen beantwortet werden:

1. Wie hoch ist im selektionierten Krankengut des Stufe–III-Diagnostikzentrums der Anteil der verschiedenen Fehlbildungen des Harntraktes ?
2. Welche pränatalen Befunde führten zu Verdachtsdiagnosen und welche therapeutischen Konsequenzen wurden gezogen ?
3. Welche postnatalen Diagnosen wurden gestellt und wie verhalten sich pränataler Befund und postnatale Diagnose zueinander ?
4. Wie hoch ist der Aussagewert einzelner Befunde für die verschiedenen Diagnosegruppen und wie relevant sind die pränatalen Formulierungen ?
5. Welcher postnatale diagnostische Algorithmus ist bei welchem pränatalen Verdacht sinnvoll ?
6. Welche postnatalen therapeutischen Schritte sind mit welcher zeitlichen Dringlichkeit einzuleiten und wie ist die Prognose für die Nierenfunktion einzuschätzen ?
7. Hat die pränatale Diagnostik das diagnostische und therapeutische Management beeinflusst ?
8. Inwieweit kann die pränatale Diagnostik das postnatale Outcome des Patienten und seiner Nierenfunktion prognostizieren und beeinflussen ?
9. Können allgemeingültige Schlussfolgerungen für die pränatale Diagnostik, ihre Befunderhebung, das postnatale diagnostische Management und das einzuschlagende therapeutische Vorgehen gezogen werden ?
10. Welche Ausblicke können in experimenteller und klinischer Hinsicht auf die weitere Entwicklung gegeben werden