3 Ergebnisse

Die Ergebnisse der Arbeit werden im Folgenden zunächst nach Diagnosegruppen sortiert dargestellt. Somit umfasst der erste Ergebnisteil eine Darstellung ausgehend von den postnatalen Behandlungsindikationen. Pränatale und postnatale Befunde werden verglichen. Jedem Kapitel ist ein Abschnitt über die Ergebnisse der Literaturanalyse zu pathoembryologischen Vorstellungen und pathophysiologischen Auswirkungen der jeweiligen Entwicklungsstörung vorangestellt. Die getroffenen Therapieentscheidungen werden analysiert und auf ihre Folgen für die Organfunktion und das Leben der Patienten hin gewertet. Somit ergeben sich Aussagen zu Wertigkeit und Spezifität der pränatalen Befunde für die einzelnen Fehlbildungsformen sowie zur Beeinflussung diagnostischer und therapeutischer Strategien durch die während der Schwangerschaft erhobenen Befunde.

Im zweiten Ergebnisteil (Kapitel 3.6.) werden dann die pränatalen Befunde symptomorientiert subsummiert. Ausgehend von diesen wird die Sensitivität pränataler sonografischer Diagnostik für Fehlbildungen der Niere und der harnableitenden Wege dargestellt. Es wird so erkennbar, hinter welchen pränatalen Befunden sich die postnatalen Behandlungsindikationen verbergen.

3.1  Die multizystische Nierendysplasie

Die Nierendysplasie als frühembryonale Anlagestörung unterscheidet sich vollkommen von den vererbten zystischen Nierenerkrankungen. Bilateralität geht im Allgemeinen mit einer POTTER – Sequenz einher und ist prognostisch infaust .

3.1.1  Begriffsbestimmung und Klassifikation

Für die zystischen Nierenerkrankungen wurde in der medizingeschichtlichen Entwicklung eine Vielzahl von Klassifikationen entwickelt. Dabei wurden die multizystisch-dysplastischen Nieren wechselnder Zuordnung unterzogen.

OSATHANONDH und POTTER (Edith Luise Potter, geb. 1901, Pathologin, Chicago, Erstbeschreibung der POTTER-Sequenz bei Ausfall der fetalen Nierenfunktion 1946) schufen 1964 [79] und 1972 [8] eine bis heute gültige Klassifikation zystisch veränderter Nieren nach pathohistologischen Gesichtspunkten. 1984 erweiterte ZERRES [80] diese Klassifikation um anamnestische, klinische und genetische Aspekte. Wir schließen uns dieser Nomenklatur an. Sie lässt sich wie folgt darstellen:

POTTER I:

infantile polyzystische Nierendegeneration

autosomal rezessiv vererbbar

1 : 40 000 Lebendgeborene

Respiratorische Insuffizienz im Neugeborenenalter, kongenitale Leberfibrose, Niereninsuffizienz in der Kindheit, portale Hypertension im Adoleszentenalter.

bilateral vergrößerte Nieren, 2 mm kleine Zysten, dilatierte Sammelrohre von der Medulla zum Kortex

POTTER II:

(Bilder 4 – 11 ab Seite 63)

renale Dysplasie

IIA - normal große oder vergrößerte Nieren

IIB - aplastische rudimentäre Niere

meist unilateral, bilateral letal

klinisch stumm bis POTTER-Sequenz

Erbgang nicht nachgewiesen

histologisch aufgehobene Rinden-Mark-Grenze, zystische Formationen aus allen ableitenden Strukturen, unreife duktuläre Strukturen, Gewebsatypien

POTTER III:

adulte polyzystische Nierendegeneration

autosomal dominant

1 : 1000 Lebendgeborene

Proteinurie, Hämaturie, Hypertonus, Urämie im Erwachsenenalter

Leber- und Pankreaszysten bei etwa 1/3 der Patienten

POTTER IV:

(Bilder 12 und 13, Seite 68)

ausgelöst durch Obstruktion der harnableitenden Wege

kortikale Zysten, Kapselfibrose

nicht hereditär

Im folgenden Abschnitt wird nur die unilaterale multizystische Nierendysplasie betrachtet.

Nach RISDON [81,82] entsteht eine Nierendysplasie bei anormaler Entwicklung des metanephrogenen Blastems. Diese Dysplasie kann die ganze Niere diffus oder Segmente derselben befallen. Ihre Ausprägung kann schwer oder milder sein, bestimmt von der Nachweisbarkeit einiger Regionen kortikomedullärer Differenzierung mit radiär orientierten primitiven Ductuli. Die Nephronenzahl kann differieren, ist jedoch immer stark vermindert. Die Nephronen sind teilweise zystisch umgewandelt. (Siehe dazu Bilder 8 und 9 auf Seite 66). Eine Vielzahl kleiner Zysten entstammt fehlgebildeten tubulären, duktulären oder glomerulären Strukturen. Große Zysten haben fibröse Wände und sind mit flachem Epithel ausgekleidet. Sie sollen der Ureterknospe entspringen, die keine Nephronengeneration induziert hat. Ein Nierenbecken ist teilweise angelegt, atretisch oder nicht nachweisbar. Der Ureter ist zumeist zart, häufig atretisch, zuweilen auch nicht angelegt. Abbildung 18 und Abbildung 22 zeigen den Perlschnurureter eines solchen Präparates und das entsprechende histologische Bild.

Die Abbildungen 15 und 16 entstammen eigener Mikrodissektion am Urogenitalpaket eines Zwillingsfeten mit komplexer Fehlbildung (vesiko-intestinale Fissur) aus der 21. Schwangerschaftswoche. Hier zeigen sich bereits die gleichen Merkmale, wie sie in Operationspräparaten gefunden werden (Abbildungen 17 und 18). Dies beweist die frühe Determination der komplexen Entwicklungsstörung.

Über den Krankheitswert und die therapeutische Relevanz dieser Fehlbildung besteht keine einheitliche Auffassung. Die Angaben über die Inzidenz der Malformation variieren stark je nach Untersuchungsintensität der Autoren. In der Ära vor der pränatalen Diagnostik und dem umfassenden sonografischen Screening von Neugeborenen fiel die Fehlbildung nur durch eine entsprechende klinische Symptomatik auf. So wird die multizystische Nierendysplasie als häufigste Ursache eines palpablen Abdominaltumors des Neugeborenen von mehreren Autoren angegeben [83,84,85,86]. Neonatale Notsituationen im Sinne einer respiratorischen Insuffizienz durch den Zwerchfellhochstand oder einer intestinalen Passagestörung durch Raumverdrängung wurden berichtet [87,88]. Schmerz und Harntraktinfektionen werden von AMBROSE [89] als typische klinische Erstmanifestation im Erwachsenenalter angegeben. Weiterhin wurde die multizystisch-dysplastische Niere als Ausgangspunkt einer renin-vermittelten Hypertonie gesehen [90,91,92].

Mit Einführung der pränatalen Diagnostik wurde die multizystisch-dysplastische Niere wesentlich häufiger diagnostiziert. GORDON [91] fand eine Inzidenz von 1 : 4300 Lebendgeborenen. Damit ist eine große Zahl von Zufallsbefunden bei den sonografischen Screeninguntersuchungen zu konstatieren. Nur ein sehr geringer Teil dieser Kinder wird klinisch auffällig.

In der Frage der therapeutischen Relevanz dieser Fehlbildung stehen sich zwei Auffassungen konträr entgegen. Während GAULIER [93] und HARTMAN [84] eine Entfernung des dysplastischen und funktionslosen Organs als möglichem Ausgangspunkt für eine klinische Symptomatik befürworten, sehen andere Autoren die präventive Nephrektomie als unnötigen Eingriff im Neugeborenenalter an [94,95,96,97,98]. Studien an konservativ geführten Patienten geben eine spontane Größenreduktion bis hin zur vollständigen Involution (d.h. sonografisch nicht mehr nachweisbare Struktur) an [99,100,101,102,103,104,105]. KESSLER [105] sieht eine Indikation zur Operation im Falle ausbleibender Involution. Bei Auftreten einer klinischen Symptomatik besteht jedoch Einigkeit über die Indikation zur operativen Entfernung des dysplastischen Organs.

Bei 90 Feten wurde im Ergebnis der pränatalen Diagnostik eine unilaterale multizystische Nierendysplasie diagnostiziert. Abbildung 25 zeigt einen pränatalen Sonografiebefund. In 73 Fällen wurde die Diagnose postnatal bestätigt. Bei 17 Neugeborenen (19 %) musste die Diagnose postnatal korrigiert werden.

Es waren 27 (37 %) Mädchen und 46 (63 %) Knaben betroffen. In 26 (36 %) Fällen war die rechte, in 42 (64 %) Fällen die linke Niere befallen. Das entspricht einem Seitenverhältnis von links zu rechts wie 1,6 zu 1.

33 Patientinnen entstammen der Schwangerenbetreuung der Universitätsfrauenklinik der Charité. 57 Schwangere wurden zur spezialisierten pränatalen Diagnostik von anderen Einrichtungen zugewiesen. Die Einweisungsdiagnose lautete bei 34 (60 %) Frauen einseitige fetale Zystenniere. Zweithäufigste Zuweisungsdiagnose stellte die Hydronephrose dar. In 7 Fällen wurde die zystische Formation dem Abdominalraum zugeordnet. Die Zuweisungsdiagnosen sind in Tabelle 5 zusammengestellt.

Tabelle 5: Zuweisungsdiagnosen in die Stufe-III-Diagnostik

24 (42 %) Schwangerschaften wurden zwischen der 25. und 30. Schwangerschaftswoche vorgestellt. Abbildung 5 zeigt die Verteilung der vorgestellten Patientinnen nach dem Schwangerschaftsalter. Es ergibt sich ein durchschnittliches Zuweisungsalter von 28,6 Schwangerschaftswochen mit einem Minimum von 20 und einem Maximum von 37 Schwangerschaftswochen.

	Abbildung 5: Zuweisungen nach Schwangerschaftswochen

Von den 90 in der Studie erfassten und pränatal mit der Diagnose einer unilateralen multizystisch-dysplastischen Nieren eingeordneten Patienten wurde bei 17 Kindern die Diagnose postnatal nicht bestätigt. Die postnatal korrigierten Diagnosen teilten sich, wie in der Tabelle 6 dargestellt, auf. Die nicht bestätigten Diagnosen verteilen sich gleichmäßig über den gesamten Untersuchungszeitraum.

Tabelle 6: postnatal korrigierte Diagnosen

Die Schwangeren wurden im Mittel dreimal (min. 1, max. 9) untersucht. Somit ist eine Aufstellung der durchschnittlichen maximalen Länge der multizystisch-dysplastischen Nieren für einen Teil der beobachteten Fälle in Beziehung zum Schwangerschaftsalter möglich. Abbildung 6 stellt die Mittelwerte der auszuwertenden 27 Fälle dar. Weiterhin wurde die Varianz für die einzelnen Zeitabschnitte errechnet. Sie zeigt eine deutliche Zunahme im Schwangerschaftsverlauf. Dies ist Ausdruck der verschiedenen möglichen Entwicklungsrichtungen. Zumeist erleben die multizystisch-dysplastischen Nieren ein Wachstum bis zur 30. Schwangerschaftswoche, um dann bis zur Geburt eine durchschnittliche Größe von 5 cm beizubehalten.

	Abbildung 6: Mittelwert und Varianz der Längen der multizystischen Nieren während des Schwangerschaftsverlaufes, n = 27, (SSA = Schwangerschaftsalter; 1 - 6 = 21., 28., 30., 32., 34., 38. Schwangerschaftswoche)

Die Betrachtung von einzelnen Verläufen zeigt hingegen, dass es dysplastische Nieren gibt, die kontinuierlich an Größe zunehmen bis hin zu einer als Raumverdrängung wirksamen Größe von nahezu 9 cm (3 Fälle), andere, die kein Wachstum aufzeigen und schließlich auch solche, die bereits während der Schwangerschaftsentwicklung eine Größenreduktion erfahren (5 Fälle). Das Auseinanderweichen der möglichen Größenentwicklungen während der Fetalperiode wird durch die Zunahme der Varianz deutlich.

Die pränatale sonografische Untersuchung umfasste auch die Entwicklung der kontralateralen Niere. Bei 17 Feten waren die Größenmessungen auswertbar. Sie liegen im gesamten Schwangerschaftsverlauf zwischen der 26. und der 38. Woche mit zunehmendem Abstand über der 95. Perzentile. Diese zunehmende Hypertrophie der Gegenseite ist in Abbildung 7 dargestellt.

	Abbildung 7: Größenentwicklung der Gegenseite

Bei 6 der 73 erfassten Feten mit unilateraler multizystischer Nierendysplasie und postnataler Bestätigung der Diagnose wurden 11 Punktionen der Zysten vorgenommen. Die Indikation für die Punktionen ergab sich aus der Größe des zystischen Organs, um einer Raumverdrängung vorzubeugen. Die Punktate wurden im Institut für Pathobiochemie der Charité unter anderem auf die Konzentration von Natrium, Kalium, Kreatinin und Harnstoff untersucht. Die Ergebnisse der fetalen Urinanalyse wurden von LUN [106] bereits dargestellt. Die festgestellten Elektrolyt-, Kreatinin- und Harnstoffkonzentrationen entsprachen in etwa den Serumwerten. Daraus schlossen die Autoren auf eine Funktionslosigkeit des betroffenen Organs.

Bei 73 Kindern wurde eine unilaterale multizystische Nierendysplasie pränatal diagnostiziert und postnatal gesichert. Die 17 postnatal korrigierten Diagnosen wurden bereits in Tabelle 6 dargestellt.

Die Kinder werden retrospektiv zwei Therapiegruppen zugeordnet. 46 Kinder (Gruppe 1) wurden einer Operation unterzogen. 27 Patienten (Gruppe 2) wurden konservativ behandelt.

Die operierten Kinder der Gruppe 1 wurden im Durchschnitt nach 38,2 Schwangerschaftswochen geboren. 41 Kinder wurden spontan, zwei mittels Sectio caesarea wegen Beckenendlage und ebenfalls zwei mittels Forceps wegen variabler Dezelerationen, fetaler Bradykardie und Nabelschnurumschlingung entbunden. In einem Fall war eine Vakuumextraktion wegen sekundärer Wehenschwäche erforderlich. Postnatale Anpassungsstörungen bildeten zwei Kinder aus. Bei beiden Kindern wurde ein neonatales Atemnotsyndrom 2. Grades festgestellt. Bei einem dieser Kinder wurde die dysplastische Niere als Ursache für eine intestinale Passagebehinderung gesehen.

Die Kinder der Gruppe 2 wurden durchschnittlich nach 38,7 Schwangerschaftswochen geboren. Bei 19 der 27 Kinder erfolgte die Geburt spontan. In 5 Fällen war eine Sectio caesarea wegen Nabelschnurumschlingung, fetaler Dezelerationen, fetaler Bradykardie oder Dystokie erforderlich. Bei 2 Geburten wurde die Vakuumextraktion wegen Nabelschnurumschlingung bzw. Geburtsstillstand angewandt. Eine Geburt erfolgte per forceps wegen variabler Dezelerationen. Drei Kinder fielen mit postnatalen Anpassungsstörungen auf. Dabei handelte es sich um Atemantriebsstörungen unterschiedlicher Genese.

Alle 90 mit dem Verdacht auf eine unilaterale multizystische Nierendysplasie geborenen Kinder wurden am vierten oder fünften Lebenstag einer Sonografie unterzogen. Diese bestätigte bei 73 Patienten die pränatale Verdachtsdiagnose. Die 17 Fälle der nicht bestätigten Diagnosen werden gesondert betrachtet.

	Abbildung 8: Vergleich der Gruppe der operierten Kinder (1) und der konservativ geführten (2) nach geburtshilflichen Aspekten

Das diagnostische Regime der im weiteren untersuchten 73 Kinder ist in Tabelle 7 dargestellt.

Tabelle 7: postnatales diagnostisches Procedere

Die sonografische Untersuchung erfolgte am vierten oder fünften Lebenstag, um durch eine ausreichende Rehydrierung eine optimale Aussagefähigkeit, besonders bezüglich etwaiger Harntransportstörungen, erreichen zu können. Neben Struktur und Größe des dysplastischen Organs wurde das gesamte harnableitende System auf assoziierte Anomalien untersucht. Besonderes Gewicht wurde dabei auf den Ausschluss von Anomalien der Gegenseite gelegt. Die durchschnittliche sonografisch gemessene Länge der dysplastischen Niere betrug 49,8 mm (min. 10 mm, max. 115 mm) und der maximale Zystendurchmesser wurde im Mittel mit 28,7 mm (min. 5 mm, max. 60 mm) angegeben. Eine typische Zystenanordnung ist nicht obligat. Sie kann auch einer hydronephrotischen Umformung extrem ähnlich sehen.

Ein Miktionszysturethrogramm wurde bei 68 der 73 Kinder durchgeführt, auch wenn sonografisch kein Verdacht auf eine weitere Fehlbildung des Urogenitalsystems bestand. Bei 17 Kindern erbrachte diese Untersuchung den Verdacht auf einen pathologischen Befund, der die therapeutische Strategie wesentlich beeinflusste. Insbesondere der hohe Anteil der vesiko-ureteralen Refluxe sowohl ipsi- wie kontralateral zeigt auf die große Bedeutung des Miktionszysturethrogrammes für die komplette Diagnostik bei Patienten mit unilateraler multizystischer Nierendysplasie. Die Befundkombinationen sind in Tabelle 8 dargestellt.

Tabelle 8: Befunde des Miktionszysturethrogrammes

Bei allen Patienten wurde im Berichtszeitraum eine Nierenfunktionsszintigrafie durchgeführt. Diese wurde zu Beginn des Untersuchungszeitraumes noch mit ^99m Tc-DTPA, seit 1989 mit ^99mTc MAG3 vorgenommen. Alle sonografisch als solitäre dysplastische Nierenanlagen eingeschätzten Organe waren szintigrafisch funktionslos. Bei zwei Patienten mit segmentärer Dysplasie fand sich eine Restfunktion der betroffenen Anlage von um 20 %. Eine szintigrafisch sichere Trennung in obere und untere Anlage war bei den Doppelanlagen mit Dysplasie nicht in allen Fällen möglich. Im Kapitel Doppelnieren wird auf diese Problematik speziell einzugehen sein.

Bei 45 Kindern wurde zusätzlich zu der zuvor beschriebenen Diagnostik ein Ausscheidungsurogramm vorgenommen. Dieses bestätigte bei 6 Kindern die sonografisch vermutete Doppelanlage. Dabei stellte sich die Funktion der betroffenen dysplastischen Anteile als hochgradig eingeschränkt und somit im Ausscheidungsurogramm nicht beurteilbar dar. Zusätzlich fand sich bei einem der drei Kinder eine Doppelanlage der Gegenseite, die jedoch keine Harntransportstörung aufwies und somit therapeutisch ohne Relevanz war.

Die sieben im Miktionszysturethrogramm mit dem Verdacht auf Urethralklappen aufgefallenen Patienten wurden einer endoskopischen Untersuchung unterzogen. Hierbei fanden sich bei 3 Kindern urodynamisch relevante Klappenstrukturen, die in gleicher Sitzung behandelt wurden. Die Auswertung ihrer Befunde geht in das Kapitel 3.5. „Urethralklappen“ ein.

Neben der neonatologischen Grunduntersuchung, der biochemischen Bestimmung von Elektrolyten, Kreatinin, Harnstoff und Bilirubin, erfolgte bei allen Patienten die mikroskopische und bakteriologische Urinuntersuchung. Assoziierte Fehlbildungen wurden gezielt gesucht. Es fanden sich bei 11 Kindern weitere Anomalien außerhalb des harnableitenden Systems. Dabei überwogen die Fehlbildungen des Herzens und des Skelettsystems. Sie sind in Tabelle 9 aufgelistet. Damit fanden sich in unserem selektierten Patientengut 15 % assoziierte Anomalien anderer Organsysteme.

Es zeigt sich ein Überwiegen der Herzfehlbildungen in dem betrachteten Patientengut. Kinder mit Chromosomenanomalien und unilateraler multizystischer Nierendysplasie wurden im Beobachtungszeitraum nicht lebend geboren.

Tabelle 9: assoziierte Fehlbildungen anderer Organsysteme

Zum Beginn des Untersuchungszeitraumes wurden alle Kinder mit nachgewiesener funktionsloser multizystisch-dysplastischer Niere geplant ureteronephrektomiert. Seit 1990 erfolgte dies nur noch bei durch klinische Symptomatik erhärteter Indikation. Die betroffenen Kinder wurden seit 1990 überwiegend konservativ geführt und einem dispensairen Betreuungsregime unterzogen.

Zunächst soll die Gruppe der operativ behandelten 46 Patienten (Gruppe 1) betrachtet werden. Tabelle 10 weist die Operationsindikationen im Einzelnen aus. Abbildung 7 zeigt das Alter der Kinder bei Operation.

Präoperativ erkrankten 5 Kinder an klinisch manifesten Harnwegsinfektionen. Davon waren die beiden Kinder mit dem bilateralen vesikoureteralen Reflux betroffen sowie ein Kind mit Doppelanlage und Ureterozele.

Asymptomatische Bakteriurien traten bei 10 weiteren Kindern präoperativ auf. Die Harnwegsinfektionen wie auch die Bakteriurien wurden resistogrammgemäß antibiotisch behandelt. Alle Kinder mit einem vesiko-ureteralen Reflux erhielten eine antibiotische Dauerprophylaxe (Nifurantoin oder Trimetoprim). Abbildung 9 zeigt das Keimspektrum der Infektionen.

Tabelle 10: Operationsindikationen der 46 Patienten (Gruppe 1)

	Abbildung 9: Alter der Patienten bei Operation

	Abbildung 10: Keimspektrum der präoperativen Infektionen (KNS = koagulase negative Staphylokokken)

Die Ureteronephrektomien der solitären Organe verliefen ausnahmslos komplikationslos und wurden in jedem Operationsalter von den Kindern problemlos toleriert. Auf die Indikationen und Komplikationsraten der Heminephrektomien bei Doppelanlagen mit funktionslosem Anteil wird im Kapitel „Doppelnieren“ gesondert eingegangen.

Im Institut für Pathologie der Charité erfolgte die makroskopische und histologische Aufarbeitung der 46 Resektionspräparate. Die retrospektive Sichtung und nochmalige Klassifikation verdanke ich Frau Dr. C. Tennstedt in kooperativer Mitbeurteilung durch Herrn Prof. Waldherr (Heidelberg).

Zunächst werden die makroskopischen Befunde analysiert. Bezüglich der Größe des dysplastischen Organs fanden sich bei den 40 Nephrektomien die folgende Durchschnittswerte:

Länge: 46,7 mm (min. 20 mm, max. 90 mm );

Dicke 30,5 mm ( min. 15 mm, max. 50 mm );

Breite 23,5 mm ( min 10 mm, max. 50 mm).

20 der 40 Präparate mit totaler Dysplasie trugen einen Ureter. Dieser war durchschnittlich 46,9 mm (min. 10 mm, max. 220 mm) lang. In 12 Präparaten war der Ureter stenosiert, jedoch durchgängig. Bei vier Präparaten war er atretisch und in vier Fällen wurde er als fibrosiert beschrieben.

Ein Nierenbecken war bei einem Drittel (13) der resezierten multizystisch-dysplastischen Einzelnieren nicht angelegt. 19 Präparate wiesen ein hypoplastisches und 8 ein ektatisches Nierenbecken auf. Somit entfallen 20 % der Resektate auf den hydronephrotischen Typ der multizystischen Nierendysplasie.

Die makroskopischen Befunde sind in Abbildung 11 zusammengefasst.

	Abbildung 11: makroskopische Befunde der 40 totalen Dysplasien ( D. = Dysplasie; NB = Nierenbecken; U. = Ureter)

In der pathohistologischen Einschätzung wurden folgende Gruppen gebildet:

1. diffuse Dysplasie
2. segmentale Dysplasie
3. Hydronephrose mit Dysplasie
4. Refluxnephropathie

Als Kriterien für die Diagnose einer multizystischen Nierendysplasie wurden die von WALDHERR und ZERRES [107] veröffentlichten Parameter angewandt. Es erfolgte die Einteilung in zwei Schweregrade der Dysplasie.

Grad 1 - leichte Dysplasie: Nachweis von Resten differenzierten Nierengewebes, erkennbare Rinden-Mark-Grenze an mehreren Stellen.

Grad 2 - schwere Dysplasie: kein differenziertes Nierengewebe nachweisbar, aufgehobene Rinden-Mark - Grenze

Die 46 Resektate konnten wie folgt den oben angegebenen Diagnosegruppen zugeordnet werden:

33 - diffuse Dysplasie im Sinne einer multizystisch-dysplastischen Niere Typ POTTER II

3 - Hydronephrose mit Dysplasie

3 - Zystenniere Typ POTTER IV

1 - Refluxnephropathie

6 - segmentale zystische Dysplasie

Wie aus Abbildung 12 ersichtlich wird, konnte die pathohistologischen Untersuchung in 84 % die präoperative Verdachtsdiagnose einer multizystischen Nierendysplasie bestätigen. Das sind 82,5 % der Präparate mit diffusem Befall. In den verbleibenden 16 % der Fälle ergab sich anhand der Histologie eine andere Zuordnung der der Funktionslosigkeit zugrunde liegenden Diagnose.

	Abbildung 12: Pathohistologische Einteilung der 46 Resektionspräparate

Von den 33 Präparaten mit diffuser Dysplasie wurden 28 dem Schweregrad 2 und 5 dem Schweregrad 1 zugeordnet.

Die 28 schweren Dysplasien waren mit folgenden präoperativen klinischen Befunden korreliert:

- szintigrafisch stumme Niere bei allen Kindern

- Bakteriurie in 9 Fällen

- ipsilateraler vesiko-ureteraler Reflux in 4 Fällen

- kontralateraler vesiko-ureteraler Reflux in 3 Fällen, davon zwei bilateral

Die histologische Zuordnung der Präparate zur multizystischen Nierendysplasie erfordert neben dem Nachweis unreifer Glomerula, Primitivductuli und einer teilweise oder komplett aufgehobenen Rinden–Mark-Grenze das Vorhandensein verschiedener dystoper Gewebearten. Der Nachweis solcher Dystopien schafft die histologisch sichere Abgrenzung zu anderen Formen zystischer Nierenerkrankungen und beweist die früh-embryonale Entstehung der Fehldifferenzierung. In den histologischen Schnittpräparaten der Resektate fanden sich die für die multizystische Nierendysplasie beschriebenen Gewebedystopien zu verschiedenen Anteilen. In 88 % der Resektionspräparate war die Rinden–Mark-Grenze völlig aufgehoben. Zu jeweils 94 % fanden sich Bindegewebeanteile sowie unreife Glomerula und Ductuli. In 85 % der Resektionspräparate waren Nervengewebe und in 67 % Knorpelinseln nachweisbar. Gefäße (27 %), Fettgewebe (24 %), Muskulatur (18 %) und Blutbildungsherde (9 %) waren bei wesentlich weniger Präparaten zu verzeichnen. Abbildung 13 stellt die prozentuale Häufigkeit der Befunde dar.

	Abbildung 13: Gewebedystopien in den 40 Resektaten mit totaler Nierendysplasie

Die histologischen Präparate zeigten in 16 der 28 Fälle einer schweren Dysplasie interstitielle bzw. im Nierenbecken lokalisierte Entzündungsherde.

Die 5 als leichte diffuse Dysplasie eingeschätzten Fälle zeigten folgende präoperativen Befunde:

- szintigrafische Restfunktion in einem Fall

- präoperative Bakteriurie in einem Fall

- kein Nachweis von ipsi- oder kontralateralem Reflux

4 der 5 Präparate mit leichter diffuser Dysplasie zeigten interstitielle oder im Nierenbecken gelegene Entzündungsherde.

Somit sind die Resektionspräparate aller Patienten mit einem Reflux in die dysplastische Niere bzw. die Gegenseite einer schweren diffusen Dysplasie zuzuordnen.

Von den 20 Präparaten mit diffuser Dysplasie beider Schweregrade und Entzündungsherden waren bei 10 Kindern präoperativ Bakteriurien erfasst worden. Dies entspricht einer überzufälligen Häufung. Die fünf mit Reflux erfassten Kinder (zwei ipsilateral, zwei bilateral, eines nur kontralateral) zeigten in drei Resektionspräparaten Entzündungsherde, wobei nur zwei dieser fünf Patienten präoperativ mit Bakteriurien aufgefallen waren.

Ein weiteres Präparat mit Entzündungsherden wurde bei einem Kind reseziert, bei dem in der Fetalzeit eine Zystenpunktion vorgenommen wurde. Dieses Kind zeigte jedoch weder während der weiteren Schwangerschaftsentwicklung noch präoperativ eine lokale oder allgemeine Entzündungsreaktion. Die Resektionspräparate der übrigen drei punktierten und postnatal operierten Kinder waren in Bezug auf die Entzündungsreaktion unauffällig. Somit kann die pränatale Punktion nicht als Auslöser einer Entzündungsreaktion im multizystisch-dysplastischen Organ angesehen werden.

Alle 6 Präparate nach Heminephrektomie waren der segmentalen Dysplasie zuzuordnen. Drei Präparate zeigten eine schwere, drei eine leichte Dysplasie. Zwei der drei schweren segmentalen Befunde wiesen interstitielle Entzündungsherde auf und waren beide präoperativ durch Bakteriurien auffällig geworden. Eben solche Herde zeigte auch ein Präparat aus der Gruppe der leichten segmentalen Dysplasien, ohne dass jedoch eine Bakteriurie präoperativ erfasst worden war. Somit fanden sich in vier der sechs Fälle einer segmentalen Dysplasie und bei 20 der 33 diffus dysplastischen Organe solche Rundzellherde als Zeichen einer Form der entzündlichen Reaktion, bei schwerer Dysplasie häufiger als bei der leichteren Form. Nicht in allen Fällen konnte präoperativ eine entsprechende Bakteriurie oder Harnwegsinfektion erfasst werden. Diese war bei insgesamt 15 Patienten nachweisbar geworden. Immerhin wurden jedoch bei 12 Kindern präoperativ Infektionen dokumentiert, die im Resektat unter die 24 Fälle mit nachweisbaren Rundzellherden fielen. Nur drei Kinder mit präoperativen Befunden zeigten im Resektat keine entsprechende Reaktion. Ein Zusammenhang zwischen präoperativem Harnwegsinfekt und histologisch nachweisbaren Rundzellinfiltraten ist nach dem Zeichentest für abhängige Stichproben statistisch zu sichern.

Nephroblastomatöse Herde waren bei der Aufarbeitung repräsentativer Schnitte aus den Resektaten nicht nachweisbar.

Bei insgesamt 17 Kindern hatte sich die pränatale sonografische Diagnose in der postnatalen Untersuchung nicht bestätigt. Sechs dieser Kinder wurden präoperativ der Diagnosegruppe „Hydronephrose“ zugeordnet. Die funktionslosen Organe wurden ektomiert. In drei Fällen zeigte sich pathohistologisch das Bild einer Hydronephrose mit Dysplasie. Die anderen drei Präparate erwiesen sich als Zystennieren vom Typ POTTER IV. Bei einem weiteren Kind ergab die histologische Untersuchung des Resektionspräparates den Nachweis einer Refluxnephropathie mit chronisch atrophischer Pyelonephritis. Somit ergibt sich, dass die postnatal korrigierte Diagnose in sechs Fällen pathohistologisch insoweit bestätigt werden konnte, als dass es sich nicht um multizystisch-dysplastische Organe vom Typ POTTER II, sondern um andere Formen der Dysplasie bzw. zystischen Nierenfehlbildung handelte und somit postnatal eine korrekte Zuordnung erfolgte. Für die betroffenen Organe bzw. die Patienten hatte die falsche pränatale Zuordnung jedoch keine klinische Relevanz, als dass es sich um stumme, nicht zu erhaltende Nieren handelte, die der Ektomie anheim fielen.

Die restlichen 10 Fälle wurden postnatal in die Diagnosegruppe Hydronephrose oder Doppelniere eingeordnet und waren nicht funktionslos. Somit liegen keine pathohistologischen Diagnosen vor.

Weiterhin kann für die entfernten Organe konstatiert werden, dass die postnatale Zuordnung bis auf einen Fall einer stummen atrophischen Refluxnephropathie korrekt war.

Operierte Kinder

Nach der in allen Fällen komplikationslos verlaufenen Operation wurden die 40 einseitig nephrektomierten Kinder zumeist eine Woche postoperativ aus der stationären Betreuung entlassen. Mehrheitlich wurden sie in unserer Dispensairesprechstunde zunächst dreimonatlich, dann einmal per anno vorgestellt. Gedeihen, Nierenwachstum, Blutdruck und Urinbefunde wurden dokumentiert. Patienten mit rezidivierenden Bakteriurien, vesiko-ureteralem Reflux oder Harntransportstörung der Einzelniere wurden in engeren Abständen (monatlich oder zweimonatlich) vorgestellt.

65 % der operierten Patienten konnten nach den ersten postoperativen Kontrolluntersuchungen bei völlig normaler und ungestörter Entwicklung, ohne Gesundheitsrisiken oder Entwicklungsprobleme auf Wunsch der Eltern aus der Dispensairebetreuung in die Weiterbetreuung durch den Hausarzt entlassen werden. Somit liegen nur von 13 der 40 einnierigen Kinder Verlaufsdaten von länger als einem Jahr vor.

Bezüglich der physischen Entwicklung lagen 39 der 40 einnierigen Kinder im Bereich der 50. Perzentile der Größen- und Gewichtsentwicklung. Lediglich ein weiblicher Patient lag bezüglich der Entwicklungsdaten entlang der 25. Perzentile. Dieses Mädchen war nach 35 Schwangerschaftswochen mit einem Gewicht von 2350 g und einer Länge von 45 cm geboren worden. Es fiel postnatal mit einer Anpassungsstörung, einer Hirnblutung 1. Grades, einem Atemnotsyndrom 2. Grades und einem pulmonalen interstitiellen Emphysem auf. Dieses Kind musste im Verlauf des ersten Lebensjahres mehrfach wegen Infektionen der oberen Luftwege stationär behandelt werden.

Keines der Kinder zeigte bei den präoperativen oder den postoperativen Blutdruckkontrollen hypertensive Werte.

Die Daten der sonografischen Untersuchungen der 13 länger als ein Jahr verfolgten Kinder nach Nephrektomie konnten bezüglich des Verhaltens der Einzelniere ausgewertet werden. Es fand sich in keinem Falle eine neu aufgetretene Harntransportstörung. 12 der 13 Nieren entwickelten sich nach den Nierenmaßen im Bereich der 50. Perzentile, eine im Bereich der 25. Perzentile.

Konservativ behandelte Patienten

27 Kinder wurden seit 1990 zwischen 4 Monaten und 5 Jahren konservativ verfolgt. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit liegt derzeit bei 33,3 Monaten. Die Konsultationsfrequenz liegt im ersten Lebenshalbjahr bei einmal pro Monat, später alle 3 Monate und jenseits des ersten Lebensjahres bei einmal per anno.

Neben der klinischen Befunderhebung und der bakteriologischen Urinkontrolle war die Sonografie Hauptkriterium der Verlaufsbeurteilung. Hier wurde sowohl die multizystisch-dysplastische, als auch die gesunde Niere beurteilt.

Bei 20 der 27 beobachteten Kinder fand sich eine Verkleinerungstendenz der dysplastischen Niere. Bei 12 dieser 20 Kinder fand sich im Mittel nach 16,2 Monaten eine vollständige Involution des dysplastischen Organs (sonografisch nicht mehr abgrenzbar nach min. 7 Monaten, max. 29 Monaten). Bei 6 dieser 12 Kinder erfolgte die Involution im Verlaufe des ersten Lebensjahres. Die Entwicklungstendenz dieser 12 Organe ist in Abbildung 14 dargestellt.

Bei drei Kindern wurde temporär eine Größenzunahme der dysplastischen Niere beobachtet. Diese war jedoch nicht so ausgeprägt, dass eine klinische Symptomatik im Sinne einer Verdrängungserscheinung entstanden wäre. Bei zwei dieser drei Kinder fand diese Vergrößerung innerhalb der ersten drei Lebensmonate statt und relativierte sich im weiteren Wachstum wieder zum Abschluss des ersten Lebensjahres hin. Lediglich ein dysplastisches Organ, das seit 12 Monaten beobachtet wird, zeigt derzeit weiterhin eine Tendenz zu Größenzunahme.

	Abbildung 14: sonografischer Verlauf der 12 vollständig involutierten dysplastischen Organe

Bei vier Kindern zeigte das multizystisch-dysplastische Organ keine Größenveränderung. Diese Kinder werden derzeit 6, 12, bzw. 18 Monate beobachtet.

Das Verhalten der kontralateralen Niere wurde ebenfalls dokumentiert und ist bei 23 Kindern auswertbar. Bei 7 der 23 Kinder wurde eine kompensatorische Hypertrophie der gesunden Niere beschrieben. Drei der 23 Organe liegen im Bereich der 1. und vier im Bereich der 2. positiven Standarddeviation. Die restlichen 16 Organe liegen in Bezug auf ihre Größe im Bereich der 50. Perzentile.

Bei allen Patienten der konservativen Gruppe erfolgte eine regelmäßige Dokumentation des Blutdruckes. Bei den ambulanten Konsultationen zeigten vier Kinder erhöhte Blutdruckwerte und wurden einer weitergehenden Diagnostik unterzogen. Zwei dieser vier Kinder zeigten sich in der 24-Stunden-Blutdruckmessung als normotensiv. Zwei andere Patienten zeigen erhöhte Blutdruckmittelwerte. Ein Knabe von zwei Jahren liegt derzeit bei 112/78 mm Hg im Mittelwert und ein weiterer von vier Jahren bei 118/80 mm Hg. Beide Kinder werden einer engmaschigen Kontrolle, sowie einer weiterführenden Diagnostik (Reninbestimmung) unterzogen.

Bei zwei der 27 Patienten wurden klinisch manifeste Harnwegsinfektionen erfasst, eines dieser Kinder ist mit einem kontralateralen vesiko-ureteralen Reflux 3. Grades auffällig. Bei 17 der 27 Kinder wurden bei den routinemäßigen Urinkontrollen asymptomatische Bakteriurien mit wechselndem Keimspektrum gefunden. Unter diesen waren zwei Knaben mit kontralateralem Reflux. Das Keimspektrum umfasst in absteigender Häufigkeit E.coli, Enterokokken, koagulase-negative Staphylokokken, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis und Klebsiellen. Die Harnwegsinfektionen wurden resistogrammgemäß behandelt, die Bakteriurien waren bei Kontrollen zumeist nicht mehr nachweisbar. Eine antimikrobielle Dauerprophylaxe erfolgte bei allen Kindern mit nachgewiesenem vesiko-ureteralen Reflux.

Bezüglich der Gewichts- und Größenentwicklung liegen 26 der 27 Kinder im Bereich der 50. Perzentile. Ein Kind liegt in seinem körperlichen Entwicklungsstatus unterhalb der 25. Perzentile. Dieses Mädchen wurde nach 36 Schwangerschaftswochen mit einem Gewicht von 1470g und einer Länge von 39 cm geboren. Es zeigte eine unauffällige postnatale Adaptation und weist außer der einseitigen multizystischen Nierendysplasie keine weiteren Fehlbildungen auf.

Gegenüberstellung der beiden Patientengruppen

Bezüglich der postnatalen Ausgangsbedingungen zeigen sich beide Gruppen vergleichbar. Ihre körperliche postnatale Entwicklung gestaltete sich mit jeweils einer Ausnahme der hypoplastisch geborenen Kinder ungestört.

Die Konsultationsfrequenz der Gruppe der konservativ geführten Patienten ist deutlich höher.

Bei keinem der nephrektomierten Kinder wurde eine Hypertrophie des verbleibenden Organs konstatiert, während in der Gruppe der konservativ geführten Kinder in sieben der 27 Fälle eine Hypertrophie des gesunden Organs gemessen wurde. Eine Signifikanz dieses Unterschiedes ließ sich mit der Vierfeldertafel und auch nach Yates-Korrektur mit p < 1 % nachweisen. Somit kann anhand der vorliegenden Daten eine signifikant stärkere Hypertrophie der gesunden Gegenseite bei den Patienten der konservativen Gruppe nachgewiesen werden. Dies gewinnt besonders an Gewicht, als dass sich in beiden Gruppen jeweils drei Kinder mit vesiko-ureteralen Refluxen unterschiedlicher Grade in die Gegenseite befinden.

Postoperative Harnwegsinfekte wurden in der Gruppe der operierten Kinder nur bei einem Patienten gefunden, präoperativ wiesen sie jedoch eine deutlich höhere Zahl von Harnwegsinfekten bzw. asymptomatischen Bakteriurien auf. Allerdings ist der Nachbeobachtungszeitraum der operierten Patienten wesentlich kürzer, da sie sich bei gutem Gedeihen und komplikationslosem Verlauf zu 65 % einer weiteren Dispensairekontrolle entzogen haben.

Die Lebensqualität der Kinder beider Gruppen kann als nahezu identisch angesehen werden. Ihre Entwicklung ist altersentsprechend. Die frühkindliche Ektomie des dysplastischen Organs verlief in allen Fälle ohne Komplikationen.

Die natürliche Entwicklung eines multizystisch-dysplastischen Organs verläuft mehrheitlich in Richtung auf eine Involution. Die Langzeitbeobachtungen zeigen einen solchen Vorgang bei der Mehrzahl (20 von 27) unserer Patienten.

Vier Patienten zeigten im Verlauf der konservativen Führung relevante Komplikationen. So werden zwei der 27 Kinder durch eine drohende Hypertonie gefährdet. Auffällig ist die hohe Anzahl von nachgewiesenen Bakteriurien (17 von 27), wobei lediglich bei zwei Kindern klinisch manifeste Harnwegsinfektionen beobachtet wurden.

Bilder zur Multizystischen Nierendysplasie

	Abbildung 15: Urogenitalpaket eines Feten (19 Schwangerschaftswochen) mit Vesiko-Intestinaler Fissur, Omphalocele abgetragen, Blick auf die Blasenplatte

	Abbildung 16: gleiches Präparat wie Abbildung 15; multizystisch dysplastische Niere

	Abbildung 17: Operationssitus einer MCDK

	Abbildung 18: Perlschnurureter eines Präparates mit multizystischer Dysplasie

	Abbildung 19: Histologisches Schnittbild einer MCDK (Übersicht, HE, 10fach)

	Abbildung 20: glomeruläre Zysten bei MCDK, HE, 75fach

	Abbildung 21: Primitivductulus, Goldner, 25fach

	Abbildung 22: histologische Darstellung des hypoplastischen Ureters (Elastica – v. Gieson, 10fach)

	Abbildung 23: subkapsuläre Zysten bei Potter IV – Niere (HE, 50fach)

	Abbildung 24: subkapsuläre Zysten und erhebliche Kapselfibrose bei Potter IV – Niere (Goldner, 50fach)

	Abbildung 25: Pränatale Sonografie einer multizystisch dysplastischen Niere aus der 21. Schwangerschaftswoche

Den größten Anteil unter den pränatal diagnostizierten Uropathien stellt die isolierte Nierenbeckenkelchsystemdilatation dar. Sie kann sich postnatal in sehr unterschiedlicher Ausprägung zeigen [108,109]. Nur ein geringer Anteil erfüllt die Kriterien einer Obstruktion nach KOFF [110], die von einer progredienten, mit zunehmender Funktionsverminderung einher gehenden Abflussstörung ausgeht. Der Begriff „Hydronephrose“ als radiologische Diagnose ist somit nicht gleichbedeutend mit Obstruktion, Progression und Funktionsverlust. Der entscheidende Ansatzpunkt ist das Verifizieren einer signifikanten, den Urinfluß über ein unbestimmtes Maß hinaus deprimierenden Stenose.

3.2.1  Embryologie und Pathophysiologie

Die normale Entwicklung des harnableitenden Systems wurde bereits in Kapitel 1.1. (S. 5) dargestellt. Nachdem die Ureterknospe in der fünften Embryonalwoche das metanephrogene Blastem erreicht hat, beginnt sie sich zu teilen und die Calices majores et minores zu formen. Etwa zur 12. Embryonalwoche, dem Zeitpunkt der histomorphologisch möglichen Urinproduktion, kann Urin vom Glomerulum aus den Ureter passieren und zur Blase gelangen. Während der Fetalzeit sind jedoch die Nierendurchblutung (etwa 2 - 4 % des cardiac output nach RUDOPLH [111]) und die glomeruläre Filtrationsrate extrem niedrig. Die fetale Urinproduktion erhöht sich während des Schwangerschaftsverlaufes zum Geburtszeitpunkt hin auf bis zu 50 ml/h [112]. Über die Zusammensetzung des fetalen Urins bei normaler Funktion, Obstruktion oder Dysplasie existiert eine Vielzahl von Studien, deren Aussagen sich zum Teil widersprechen [113,114]. Und so fasst EHRICH [30] auch zusammen, dass die bisher vorliegenden Kenntnisse von der fetalen Urinzusammensetzung nicht ausreichen, einen therapeutischen oder prognostischen Rückschluss zu ziehen. NICOLONI beschreibt 2001 [115] in seiner Arbeit über invasive Untersuchungstechniken fetaler Nierenanomalien, dass eine Vielzahl potentiell relevanter biochemischer Marker der fetalen Nierenfunktion derzeit bekannt ist (insbesondere Urinelektrolyte und beta 2–Mikroglobulin), jedoch deren Aussagefähigkeit zu einem bestimmten Zeitpunkt der Entwicklung noch sehr unsicher ist. Wichtig ist jedoch, sich zu vergegenwärtigen, dass eine hydronephrotische Umformung der fetalen Niere mit 1 : 800 bis 1 500 [116] ein häufiges Ereignis in der Schwangerschaft ist, dessen natürlicher Gang in unbestimmte Richtungen verläuft.

Für die „intrinsische“ Stenose als häufigste Form der subpelvinen Obstruktion werden ätiopathologisch mehrere Theorien bemüht, deren Beweis jedoch aussteht. So zeigte RUANO-GIL [117] eine Phase der normalen Obstruktion und Rekanalisation des embryonalen Ureters. Diese Annahme wird unterstützt durch den wiederholt geführten Nachweis vermehrten kollagenen Bindegewebes im ureteropelvinen Segment [118,119].

Verschiedene Autoren haben eine Anzahl histopathologischer Veränderungen am ureteralen Abgang beschrieben. MAIZELS [120] und GUP [121] zeigten gutartige Polypen oder klappenähnliche Prozesse am Ureterabgang. Diese sind nur bei einer geringen Anzahl der Fälle nachweisbar. Longitudinale Muskelfaserbündel und exzessive Kollagenfasern in der Ringmuskulatur wurden in weiteren Untersuchungen gefunden [122,123]. Doch bleibt unklar, ob diese Veränderungen Ursache oder Folge der Obstruktion und gestörten Peristaltik sind. So existiert die Theorie, dass die intrinsische Stenose Folge eines adynamischen oder dysfunktionellen Segmentes am Ureterabgang sei, das die Initialisierung oder Weiterleitung der peristaltischen Welle in unterschiedlichem Ausmaße störe [124].

Extrinsische Stenosen werden zu einem Drittel durch aberrierende Gefäße verursacht [116]. Jedoch finden sich in den in solchen Fällen resezierten Uretersegmenten den intrinsischen Stenosen ähnliche Veränderungen. Ob eine intrinsische Stenose durch die Gefäßanomalie verstärkt [125] oder die Gefäßanomalie die histologischen Veränderungen hervorruft, wie ALLEN [126] postuliert, bleibt unklar.

Erbliche Faktoren werden anhand von Mutationsexperimenten an Mäusen [127] und einigen Familienuntersuchungen [128] diskutiert. Der Nachweis eines auslösenden Chromosomendefekts liegt jedoch noch nicht vor.

Das heutige pathophysiologische Wissen über den Schädigungsmechanismus durch subpelvine Stenosen basiert auf tierexperimentellen Untersuchungen der 80er Jahre [129,130]. Es wird eine druckvermittelte Zirkulationsstörung der Lymph- und Blutgefäße angenommen, welche durch gesteigerte Wandspannung im Nierenbeckenkelchsystem verstärkt wird und zu einem nicht sicher definierten Punkt zur Parenchymschädigung mit konsekutiver Atrophie führt. Es konnte weiterhin gezeigt werden, dass bei subtotaler Ureterobstruktion je nach Grad derselben die Einregelung eines Steady state möglich ist, welche nicht zur progredienten Parenchymschädigung führt. Wichtige Experimente zur Klärung der Compliance des Nierenbeckens führte KOFF [131,132] aus. Er konnte zeigen, dass alle Nierenbecken vergleichbare pelvimetrische Kurven zeigen bis zu einem Punkt, der die Kapazitätsgrenze markiert. Dann werden nach KOFF in Analogie zur Blase die Fasern überdehnt, der Druck steigt steil an und eine progressive Hydronephrose ist die Folge. KOFF [132] konnte weiterhin zeigen, dass bei intrinsischen Stenosen ein linearer Anstieg der Druck–Fluss-Kurve besteht, was für einen fixierten Auslasswiderstand spricht. Demgegenüber zeigen extrinsische Stenosen durch Kinkings, Angulationen oder aberrierende Gefäße eine Volumenabhängigkeit des Flusses durch den Ureterabgang und somit eine nicht lineare Beziehung zum Druck. Dies spricht für einen mit dem Volumen ansteigenden Auslasswiderstand und eine sich demzufolge selbst verstärkende Obstruktion bei zunehmender Distension des Nierenbeckens. Diese Überlegungen mögen einen Teil zum Verständnis der verschiedenen Wege einer pyeloureteralen Obstruktion beitragen.

HULAND [133] gibt einen umfassenden Überblick über die Pathophysiologie der hydronephrotischen Atrophie. So wurde Anfang des 20. Jahrhunderts die Abhängigkeit der Parenchymschädigung von Dauer und Höhe des intrapyelischen Druckes erklärt. Bereits 1908 beobachtet LINDEMANN [134] die Blutarmut des hydronephrotischen Gewebes und folgerte, dass die im Gegendruck entstehende Zirkulationsstörung die eigentliche Ursache der Atrophie sei. HULAND [133] konnte nachweisen, dass die Minderdurchblutung den makroskopischen und mikroskopischen Atrophiezeichen zeitlich weit voraus geht, also Folge der Obstruktion sei. Wann und in welchem Ausmaß dieser Schädigungsmechanismus bei partieller Ureterobstruktion einsetzt, wann also eine durch Desobstruktion beeinflussbare Destruktionsphase in ein Steady-state übergeht, kann auch heute noch nicht definitiv beantwortet werden. In zunehmendem Masse werden die Reaktionen des Nierengewebes auf subzellulärer Ebene untersucht. Als Mediatoren der Reaktion der glomerulären, tubulären und Sammelrohrzellen werden Wachstumsfaktoren (EGF, TGFbeta), Entzündungsmediatoren (Chemotraktine, Prostaglandine) und vaskuläre Regulatoren (Renin, Angiotensin II) untersucht.

Ebenso steht im Mittelpunkt des Interesses die Frage, wann, wie und in welchem Ausmaß die sich entwickelnde fetale Niere auf eine Obstruktion reagiert. Verwiesen sei an dieser Stelle auf die Arbeit von PETERS [135], der am Schafmodell verschiedene Formen der Störung der Nierenentwicklung darstellen konnte. Diese Studien sind nunmehr mehrfach wiederholt und ausgebaut [136,137] und ergeben folgendes Bild:

Abhängig vom Zeitpunkt des Einsetzens und Ausmaß einer Obstruktion sind verschiedene Entwicklungsrichtungen möglich:

1. Eine schwere frühembryonale Obstruktion führt zur Entwicklungsstörung der Niere mit unterschiedlich ausgeprägter Dysplasie (POTTER II als hydronephrotische Form oder POTTER IV).
2. Eine spätfetale schwere Obstruktion führt zur fetalen Hydronephrose mit bereits zum Geburtszeitpunkt eingeschränkter Nierenfunktion, deren Nichtbehandlung einen konsekutiven Parenchymverlust zur Folge hat.
3. Eine fetale milde Obstruktion führt zum Bild der Nierenbeckendilatation ohne Funktionseinschränkung zum Geburtszeitpunkt.
4. Der natürliche Gang dieser mittleren oder milden Obstruktion kann von der völligen Rückbildung der Dilatation, über die Form der kompensierten Obstruktion bei „relativer“ Ureterabgangsstenose bis hin zur Progredienz mit folgender Funktionseinschränkung reichen.

Führten früher klinische Symptome wie Gedeihstörung, Trinkunlust, Erbrechen, Flankenschmerz oder Harnwegsinfektion zur Diagnose, so wird heute die überwiegende Mehrzahl der Ureterabgangsstenosen durch die pränatale Diagnostik, bzw. regional auch durch das Neugeborenenscreening diagnostiziert.

Im Rahmen der pränatalen sonografischen Diagnostik ist die isolierte Nierenbeckendilatation der häufigste erhobene Befund. Jedoch nur ein geringer Prozentsatz dieser wird therapeutisch relevant. Ein Teil der erhobenen Befunde stellt passagere Funktionszustände dar, ein weiterer kann postnatal nach entsprechender Diagnostik in die Gruppe der funktionellen, nicht primär operationsbedürftigen Obstruktionen eingeteilt werden. Die folgende Analyse des Patientengutes soll unter dem Gesichtspunkt der Validierung der pränatalen Befunde überprüfen, ob und wann eine pränatal erkannte, isolierte Nierenbeckendilatation postnatal einer operativen Intervention bedarf.

682 Feten fielen zwischen 1985 und 1995 mit einer isolierten Nierenbeckenkelchsystemerweiterung auf. Dies waren 80,2 % aller pränatal diagnostizierten urologischen Fehlbildungen. In ihrem gesamten Verlauf beurteilbar und damit in die Analyse einzubeziehen waren 448 Feten. Die übrigen 238 mussten auf Grund des unter Abschnitt 2.1. (S. 18) beschriebenen Studiendesigns ausgeschlossen werden. Somit ergeben sich für die weitere Auswertung 896 Niereneinheiten.

Abbildung 26 zeigt die Anzahl der ausgewerteten Untersuchungen in den verschiedenen Schwangerschaftswochen. Es ergibt sich ein Häufigkeitsgipfel in der 33. bis 35. Schwangerschaftswoche. Zumeist wurden die Schwangeren nach Erstvorstellung zwischen der 21. und 24. Woche im 4wöchtlichen Rhythmus gesehen. Jeder Fetus wurde im Durchschnitt 2,4 mal untersucht.

Die Befunde der Nierenbeckendilatation wurden in drei Gruppen eingeteilt, je nach Ausmaß der Dilatation im anterior-posterioren Durchmesser ab der 20. Schwangerschaftswoche. Die Bilder 17 und 18 auf Farbtafel XI zeigen pränatalsonografische Befunde unterschiedlicher Ausprägung.

	Abbildung 26: Anzahl der Untersuchungen pro Schwangerschaftswoche

Die größte Anzahl der beobachteten Niereneinheiten (610) fällt in die Gruppe der dezenten Dilatationen von unter 5 mm. In diese Gruppe wurden auch solche Niereneinheiten eingeordnet, die einmalig eine milde Dilatation zeigten, welche nicht reproduzierbar war. Die Mehrzahl der Dilatationen konnte jedoch während des gesamten Schwangerschaftsverlaufes beobachtet werden. 206 Niereneinheiten zeigten in der Mehrzahl der Untersuchungen eine Dilatation zwischen 5 und 10 mm. 80 betroffene Nieren zeigten jenseits der 20. Schwangerschaftswoche eine Dilatation von über 10 mm.

Abbildung 27 zeigt die prozentuale Verteilung der Niereneinheiten in den einzelnen Gruppen.

	Abbildung 27: prozentuale Verteilung der einzelnen Gruppen pränatal

Die Ergebnisse der pränatalen Verlaufsbeurteilung sind Bestandteil der Inauguraldissertation von HEINICK [138] am gleichen Patientengut. Für die Maße der in Gruppe 1 erfassten Nierenbeckendilatationen konnte ein relativ konstanter und stabiler Verlauf errechnet werden. Die Regressionskurve der Nierenbeckendilatation in Gruppe 2 zeigte einen steileren Anstieg als die der Gruppe 1, verhält sich jedoch nicht linear. Gruppe 3 zeigt eine eindeutige Progredienz der Dilatation während des gesamten Schwangerschaftsverlaufes. In dieser Gruppe lag der Abstand der Kontrolluntersuchungen bei zwei Wochen, der Zeitpunkt der Erstdiagnose lag jedoch im Mittel erst bei 34,4 Wochen. Dies ist der Zuweisungspraxis zuzurechnen.

In allen Gruppen überwogen die männlichen Patienten (Abb.16). Eine eindeutige Zuordnung der Seitenverteilung erscheint schwierig, da nicht immer mit einer sicheren Zuordnung der fetalen Seite gerechnet werden kann.

	Abbildung 28: Geschlechtsverteilung innerhalb der Gruppen

Die Neugeborenen wurden einem unter Abschnitt 3.2.3. zu erläuternden diagnostischen Regime unterzogen. Als erste bildgebende Untersuchung erfolgte die Sonografie am 4. - 5. Lebenstag. Die erhobenen Werte der Nierenbeckenweite wurden analog zur pränatalen Einteilung in drei Gruppen zusammengefasst. Abbildung 29 zeigt die postnatale Gruppenverteilung.

Die Abbildung 30 zeigt eine Gegenüberstellung der prä- und postnatalen Gruppeneinteilung. Die Gruppendynamik konnte, wie in Abbildung 31 gezeigt, erhoben werden. Es zeigt sich damit die größte Dynamik in der pränatalen Gruppe 2.

	Abbildung 29: postnatale Verteilung der Niereneinheiten auf die Grup-pen

	Abbildung 30: Gegenüberstellung der Gruppengrösse prä- und postnatal (Ordinate = Gruppen nach Dilatation, Abszisse = Patientenzahl)

	Abbildung 31: Veränderungen der Gruppenzugehörigkeit prä- und postnatal

HEINICK [138] konnte in ihrer Arbeit nachweisen, dass eine hohe Übereinstimmung zwischen prä- und postnatalen sonografischen Untersuchern und damit eine gute Vergleichbarkeit der Befunde gegeben war. Dies lässt sich auch auf die anderen Diagnosegruppen ausweiten. Insofern sind die Vergleiche zwischen prä- und postnatalen sonografischen Befunden erlaubt. Die Spezifität und die Sensitivität wurden mit 85,8 % bzw. 87 % angegeben.

Insgesamt wurden von den beobachteten 896 renalen Einheiten 89 wegen einer kongenitalen Ureterabgangsstenose operiert. Somit wiesen nur ca. 10 % eine echte Obstruktion auf. 78 der 89 operierten Ureterabgangsstenosen wurden bereits pränatal der Gruppe 3 zugeordnet. Acht Niereneinheiten rekrutierten sich aus der pränatalen Gruppe 2, zeigten jedoch postnatal eine rasche Progredienz der Harntransportstörung und wurden dann entsprechend denen der Gruppe 3 weiter diagnostiziert und behandelt. Lediglich eine renale Einheit entstammte der pränatalen Gruppe 1. Auch hier war postnatal eine Zunahme der Dilatation zu verzeichnen und die weitere Beobachtung und Diagnostik führte zur Feststellung und operativen Korrektur. Die zwei verbleibenden Fälle einer hochgradigen Obstruktion erwiesen sich intraoperativ als proximale Ureterstenosen, die im diagnostischen Gang jedoch die gleiche Signifikanz wie die subpelvinen Stenosen gezeigt hatten und ebenfalls mittels ANDERSON–HYNES-Plastik behandelt wurden.

Ausgehend vom pränatalen Ultraschallbefund wurden die Kinder am vierten bzw. fünften Lebenstag sonografisch untersucht. Zeigte sich bei Bestätigung der Diagnose einer isolierten Nierenbeckenkelchsystemerweiterung eine Weite im anterior-posterioren Durchmesser von bis zu 5 mm, so erfolgte die Entlassung ohne weitere bildgebende Diagnostik. Es wurden ambulante sonografische Kontrollen nach vier Wochen und drei Monaten vereinbart. Keines dieser Kinder zeigte im weiteren Verlauf eine wesentliche Zunahme der Dilatation.

Bei einer Nierenbeckenweite von über 10 mm, also der Einordnung in Gruppe 3, erfolgte die Komplettierung der Diagnostik zunächst durch Miktionszysturethrografie zum Ausschluss eines vesiko-ureteralen Refluxes. In Abhängigkeit von der Dramatik der Progredienz des Sonografiebefundes erfolgte dann die Nierenfunktionsszintigrafie mit 99mTc-MAG 3 einschließlich Lasixstudie. Die Szintigrafie erfolgte jedoch bis auf wenige Ausnahmen nicht vor dem 14. Lebenstag und wurde nach den unter Material und Methoden Kapitel 2.4. (S.24) angegebenen Kriterien ausgewertet. Die Nierenfunktionsszintigrafie ist essentiell in der Klärung der Diagnose und Feststellung der Therapiebedürftigkeit. Bilder 17 und 18 auf Seite 91 illustrieren die Befunde einer absoluten bzw. relativen Obstruktion. Bei Nachweis einer relevanten Obstruktion wurde die Indikation zur operativen Therapie ohne Zeitverzug gestellt. Abbildung 32 zeigt die Aufteilung der operierten Niereneinheiten auf die pränatale Gruppenzuordnung.

Als mittlerer Operationszeitpunkt errechneten sich 63,15 Lebenstage, wobei 61 Operationen innerhalb der ersten zwei Monate durchgeführt wurden und nur 3 Operationen nach Abschluss des ersten Lebensjahres erfolgten.

	Abbildung 32: Aufteilung der operierten Niereneinheiten in die pränatalen Gruppen

Als Operationstechnik kam ausnahmslos die Operation nach ANDERSON-HYNES in den heute gängigen Modifikationen zur Anwendung. Einen typischen Operationssitus zeigen die Bilder 19 und 20 (Seite 92). Über den Beobachtungszeitraum von 10 Jahren wurden verschiedene Drainagesysteme benutzt, beginnend von Ureterschienung, Pyelostomie und Wundbettdrainage bis hin zur internen Schienung. Gelegentlich wird auf die Ureterschienung verzichtet, auf die temporäre Pyelondrainage jedoch nicht. Die postoperative Abflusskontrolle kann sowohl durch röntgenologische Darstellung als auch durch sonografische Beurteilung vorgenommen werden. Bei liegender Pyelostomie kann in indizierten Fällen ein modifizierter WHITACKER–Test nach FESTGE [139] vorgenommen werden.

Die Dispensairebetreuung erfolgte bei nahezu allen operierten Kindern im eigenen Hause.

Postoperative Komplikationen im Sinne erneut operationsbedürftiger Restenosierungen sahen wir in vier Fällen unmittelbar postoperativ. Daraus errechnet sich eine Komplikationsrate von 4 %. Spätkomplikationen sahen wir bei einer mittleren Beobachtungszeit von 5 Jahren im gesamten Berichtszeitraum nicht. In zwei Fällen zeigte sich bei der Reoperation eine narbige Stenosierung des Anastomosenbereichs. Bei einem Kind wurde eine äußere Stenosierung durch Verwachsungsstränge beobachtet. Im vierten Komplikationsfall handelte es sich um einen Granulationspolypen, der das Lumen ventilartig verschloss. Er wurde bei der Reoperation reseziert, die Anastomose selbst war frei durchgängig. Die histologische Aufarbeitung wies keine Nahtmaterialreste oder Fremdkörperriesenzellen zum Beweis der Entstehung durch eingeschlagenes Nahtmaterial nach. Die Bilder 21 und 22 (Seite 93) dokumentieren diese Befunde.

In einer auch die nicht pränatal diagnostizierten Kinder mit Ureterabgangsstenosen erfassenden Untersuchung verglichen wir die Ausgangsbefunde der Nierenfunktion mit den postoperativ nach 3 bis 6 Monaten erhobenen Daten. Die Werte wurden mittels ^99mTc-MAG3-Szintigrafie erhoben. Nur solche Kinder kamen für den Vergleich in Betracht, die keine Fehlbildungen der kontralateralen Niere aufwiesen. Eine signifikante Zunahme der Ausgangswerte konnte mittels Wilcoxon-Test nur für die Patienten der unter einem Monat operierten Gruppe nachgewiesen werden. Abbildung 33 zeigt eine Darstellung der Nierenfunktionsunterschiede prä- und postoperativ bei 29 ausgewerteten Patienten in Abhängigkeit vom Operationsalter, wie sie bereits von MAU [140] dargestellt wurden. Insbesondere im Vergleich zu den jenseits des ersten Lebensjahres behandelten Patienten fällt auf, dass hier keine Verbesserung der Nierenfunktion mehr erreicht werden konnte. Da jeweils die Funktion der betroffenen Niere mit der der gesunden Gegenseite verglichen wurde und somit nur Relationen zur Anwendung kamen, kann hier die zwischen der prä- und postoperativen Untersuchung liegende Zeit der weiteren Ausreifung der globalen Nierenfunktion vernachlässigt werden. Hingegen ist der Unterschied in der Zunahme der Funktion der operierten Seite bei Operation im ersten Lebensmonat gegenüber beiden anderen Gruppen hoch signifikant.

	Abbildung 33: Differenzen der prä- und postoperativen Nierenfunktion

Wesentlich schwieriger gestaltet sich die Einschätzung der nicht eindeutig obstruktiven Niereneinheiten. Sie werden als relative oder funktionelle Ureterabgangsstenosen bezeichnet. In dieser Gruppe wurden all jene Niereneinheiten zusammengefasst, die postnatal eine mittlere oder starke Dilatation auswiesen, jedoch ohne Progredienz im sonografischen Befund und ohne zunehmenden Parenchymverlust blieben. Einhergehend war dies mit einer stabilen seitengetrennten Funktion in der Szintigrafie. In der Lasixstudie wiesen sie einen kompensierten Abfluss auf. Voraussetzung für die konservative Führung war weiterhin das Fehlen jeglicher Symptomatik.

Die genannten Kriterien erfüllten 24 Niereneinheiten. Sie rekrutierten sich überwiegend aus Gruppe 2 und 1 der pränatalen Aufteilung nach dem Dilatationsgrad. Nur eine Niereneinheit war als massive Dilatation eingeschätzt worden. Die Aufteilung der relativen Ureterabgangsstenosen auf die pränatalen Gruppen zeigt Abbildung 34. Bei fünf der 24 Kinder wurde an der kontralateralen Niere eine Ureterabgangsstenose operativ versorgt.

	Abbildung 34: Aufteilung der relativen Ureterabgangsstenosen auf die pränatalen Gruppen entsprechend der Nierenbeckendilatation

Die Langzeitverläufe der Kinder mit operierten Ureterabgangsstenosen wurden im vorangegangenen Kapitel dargestellt. Sie zeigten in der weiteren Beobachtung zumindest eine Stabilisierung der präoperativen Nierenfunktion. Eine mögliche Funktionsverbesserung bei Desobstruktion im ersten Lebensmonat wurde anhand der eigenen Daten dargestellt.

Von den primär als relative Ureterabgangsstenose eingestuften 24 Niereneinheiten wurde eine mit 8 Monaten operationsbedürftig und zwei weitere im dritten Lebensjahr. Das noch im ersten Lebensjahr operierte Kind zeigte während der sonografischen Kontrolluntersuchungen eine Progredienz der Dilatation ab dem 6. Monat und die Kontrollszintigrafie erbrachte bei Verschlechterung der Lasixresponse eine Verringerung der Funktion der betroffenen Seite. Nach zusätzlichem Auftreten einer asymptomatischen Bakteriurie erfolgte die operative Versorgung. Intraoperativ und histologisch am Resektat zeigten sich die typischen Befunde einer intrinsischen Stenose.

Die verbleibenden 23 renalen Einheiten wurden im Dispensaire im Durchschnitt 5 Jahre überwacht. Während des ersten Lebensvierteljahres erfolgte die sonografische Verlaufsbeurteilung monatlich, später 1/4jährlich und nach vollendetem ersten Lebensjahr bei noch nicht erfolgter Normalisierung jährlich. Eine Nierenfunktionsszintigrafie mit Tc-MAG3 und Lasixstudie erfolgte bei ausbleibender Dynamik nach 6 Monaten und zuweilen nochmals nach einem Jahr. Sie wurde ebenfalls eingesetzt, wenn sonografisch ein progredienter Dilatationsbefund erhoben wurde.

Zwei Kinder zeigten nach 30 bzw. 36 Monaten nach während des gesamten Verlaufs stabilen Werten ohne jegliche Symptomatik eine Progredienz der Nierenbeckendilatation mit Parenchymverminderung und in der Szintigrafie einen Abfall der Funktion der betroffenen Seite von 38 auf 31 % bzw. von 46 auf 42 % bei verschlechterter Lasixresponse, so dass auch hier die Indikation zur operativen Korrektur gestellt wurde. Intraoperativ zeigten beide Fälle keine Besonderheiten, insbesondere auch keine aberrierenden Polgefäße oder Entzündungszeichen, die eventuell die späte Verschlechterung erklären konnten.

Die verbleibenden 21 Niereneinheiten zeigten keinerlei Progredienz, sondern eine Regredienz der Nierenbeckenweite mit weitgehender Normalisierungstendenz zum zweiten Lebensjahr hin. Nur fünf Niereneinheiten behielten bis zum Abschluss der Erfassung (Durchschnittsalter 44 Monate) eine Erweiterung des Nierenbeckens von 8 - 12 mm bei gutem Nierenwachstum, ohne Parenchymverminderung und mit stabiler Funktion.

Andere urologische Fehlbildungen

Bei der Auswertung der 896 renalen Einheiten, die pränatal mit einer isolierten Nierenbeckenkelchsystemerweiterung aufgefallen waren, wurden in der postnatalen Diagnostik auch andere Befunde erhoben, die pränatal nicht beschrieben worden waren. Dies betraf insgesamt 58 renale Einheiten. Folgende Diagnosen wurden gestellt:

Tabelle 11: weitere urologische Diagnosen außer Ureterabgangsstenose

Diese Fälle rekrutierten sich überwiegend aus den pränatalen Gruppen 1 und 2. Sechs Kinder zeigten bilaterale Uropathien, von denen zwei einen vesiko-ureteralen Reflux bei kontralateraler multizystischer Nierendysplasie aufwiesen.

Abbildung 34 zeigt die Aufteilung der postnatalen Diagnosen unter den 896 pränatal als isolierte Nierenbeckenkelchsystemerweiterung eingeschätzten Niereneinheiten. Lediglich 19 % der Kinder, die pränatal mit einer isolierten Nierenbeckenkelchsystemerweiterung aufgefallen waren, zeigten postnatal eine behandlungsbedürftige Uropathie. Abbildung 35 zeigt die Aufteilung derselben in die einzelnen Diagnosen.

	Abbildung 34: Anteil der postnatal unauffälligen Einheiten und der transitorischen Dilatationen bei 896 isolierten Nierenbeckenerweiterungen

	Abbildung 35: Diagnosegruppen unter den 172 behandlungsbedürftigen Uropathien

Unter diesen 172 betroffenen Niereneinheiten wiesen 66 % eine Ureterabgangsstenose auf. Jedoch 34 % überwiegend aus den Dilatationgruppen 1 und 2 zeigten andere Fehlbildungen des harnableitenden Systems.

Assoziierte Fehlbildungen

Assoziierte Fehlbildungen waren in der Gruppe der lebend geborenen Kinder mit isolierter pränataler Nierenbeckenerweiterung sehr selten. Es fand sich lediglich jeweils ein Kind mit einer Trisomie 21, einer Myelomeningozele und einem Hydrozephalus. Von diesen wies nur der Patient mit dem Hydrozephalus eine operationsbedürftige Ureterabgangsstenose auf.

Aborte und Frühtotgeborene

Eine Frühgeburt aus der 33. Schwangerschaftswoche wurde beobachtet. Dieses Kind zeigte zusätzlich zu einer bilateralen Hydronephrose einen Hydrozephalus. Bei postnataler Diagnosebestätigung kam das Kind am dritten Lebenstag ad exitum. Die Sektion bestätigte neben der schwersten zerebralen Schädigung beidseitige hochgradige Ureterabgangsstenosen mit Nierendysplasie.

Zwölf Aborte ab der 20. Schwangerschaftswoche wurden registriert. Es waren dies alles Feten, die bereits im ersten Trimenon mittelgradige und schwere Dilatationen aufwiesen. Die Fetalsektionen erbrachten folgende in Tabelle 12 dargestellten Befundkombinationen.

Die Schwangerschaftsbeendigungen erfolgte nach eingehender Beratung der Befunde der pränatal erkannten Fehlbildungen und aus mütterlicher Indikation.

Tabelle 12: Fetale Sektionsbefunde

Farbtafeln Subpelvine Stenose

	Abbildung 36: mittlere bilaterale Nierenbeckenerweiterung 22. Woche

	Abbildung 37: erhebliche fetale Nierenbeckenerweiterung (Gruppe 3) von 39 x 28 mm

	Abbildung 38: Szintigrafische Darstellung einer Akkumulationskurve bei relevanter Obstruktion (Lasixgabe in der 20. Untersuchungsminute)

	Abbildung 39: Szintigrafische Darstellung einer funktionellen Obstruktion mit Lasixresponse.

	Abbildung 40: Operationssitus einer Ureterabgangsstenose ( Ureter mit engem subpelvinen Segment an gelbem Bändchen

	Abbildung 41: Eröffnetes und reseziertes Pyelon

	Abbildung 42: sekundäre Abflussbehinderung durch Granulationspolyp im Anastomosenbereich

	Abbildung 43: Granulationspolyp aus vorherigem Situs, Elastica v. Gieson 25x

Der Begriff der „Doppelniere“ gilt als Oberbegriff für die Vielzahl verschiedener Formen der in zwei Anteile in unterschiedlichem Ausmaß getrennten Nierenanlage.

3.3.1  Embryologie und pathophysiologische Bedeutung

Zurückkehrend zur vierten Embryonalwoche und dem Vorgang der Aussprossung der Ureterknospe aus dem WOLFFschen Gang und den folgenden Gewebeverschiebungen mit Einbeziehung des common nephric duct in den Blasenvorläufer werden die Vorstellung der Entstehung einer Doppelniere verständlich.

So kommt es entweder zur Aussprossung zweier Ureterknospen aus dem WOLFFschen Gang oder aber zur frühzeitigen Teilung der Ureterknospe. Entsprechend entsteht im ersten Fall ein komplett doppelt angelegter Ureter - Ureter duplex. Im zweiten Fall ist ein auf beliebiger Höhe zweigeteilter Ureter - Ureter fissus sive bifidus - die Folge. Ausgehend von der Vorstellung, dass das metanephrogene Blastem durch die Ureterknospe zur inneren Organisation angeregt wird und die arkadenartige dreidimensionale Struktur der Niere durch die Nephronengeneration zentrifugal vom Einsprossungsort zur Rinde hin verläuft, entstehen bei Einsprossung zweier Ureteren in das metanephrogene Blastem zwei voneinander getrennt sich organisierende Nierenanlagen ohne jedoch eine äußere Spaltung zu erleben. Diese voneinander getrennt ablaufenden Organisationsvorgänge ermöglichen die Entstehung unterschiedlicher Formen der histopathologischen Fehldifferenzierung in beiden Anlagen einer Doppelniere.

Sprossen zwei Ureterknospen vom WOLFFschen Gang aus, so kann es auf Grund der weiteren Entwicklung zu unterschiedlichen Fehlmündungen der Ureterostien kommen. Der distale Anteil des WOLFFschen Ganges wird als common nephric duct in den Canalis vesico - urinalis einbezogen. Gewebeverschiebungen in diesem Prozess führen zu einer partiellen Rotation des WOLFFschen Ganges und dies führt zu einer Überkreuzung der beiden entspringenden Ureterknospen. So kommt die kraniale Knospe bei der Einbeziehung in die Blasenanlage kaudal der Mündung der ehemaligen kaudalen Anlage zu liegen. Die ehemals kraniale Knospe erreicht den Blasenvorläufer später als der kaudale Zwilling. Somit ist die Gewebeverschiebung geringer und die endgültige Mündung des Ureters liegt mediokaudal, während die ehemals kaudale Ureterknospe kraniolateral im Trigonumwinkel ihre endgültige Mündungsstelle findet. Dieses typische Mündungsverhalten ist in der MEYER-WEIGERT´schen Regel beschrieben [12,13,14,119].

Wie tief im harnableitenden System oder ektop im Genitalsystem die ehemalig kraniale Knospe ihre definitive Mündungsstelle findet, hängt von ihrem ursprünglichen Abstand von der normalen kaudalen Knospe bei der Aussprossung aus dem WOLFFschen Gang ab. Eine Erweiterung der Beschreibung ektoper Mündungen des Oberpolureters findet sich im „ectopic pathway“ von STEPHENS [141], der auch die Verletzungen der MEYER-WEIGERT´schen Regel durch kranial mündende Oberpolureter mit erfasst. Ektope Uretermündungen im Genitalbereich sollen durch die sehr weit kraniale Aussprossung entstehen, so dass die Basis der Knospe nicht mehr auf dem in den Canalis vesico-urinalis einbezogenen Teil des WOLFFschen Ganges liegt und damit in der weiteren Entwicklung selbigem folgt. Dorsale Fehlmündungen des WOLFFschen Ganges in die Kloake führen zu den seltenen Ektopien des Ureterostiums im Enddarm.

Eine besondere Form der Pathologie des Ureterostiums ist die Ureterozele. Sie ist eine Ballonierung des distalen Ureterendes in der Submukosa der Blase. Eine solche Fehlbildung kann selten mit einer solitären Nierenanlage kombiniert sein, findet sich jedoch häufiger bei Doppelanlagen und da zumeist am Oberpolureter. Die Lokalisation kann intravesikal mit Ostienlokalisation trigonal oder auf dem Dach der Zele sein. Demgegenüber finden sich ektope Ureterozelenostien unterhalb des Sphincter internus, wobei sie nach den Kategorien stenotisch, sphinkter, sphinkterostenostisch und als Cecoureterocele eingeschätzt werden können. Ihre pathoembryologische Erklärung wurde bereits im Kapitel 1.1. angedeutet.

MACKIE und STEPHENS [142] formulierten zur Erklärung dysplastischer Regionen einer Niere die „Bud-Theorie“ der Nephronogenese. Sie geht von einer funktionellen Dreiteilung des metanephrogenen Blastems und des Urnierenganges aus, von denen nur die mittlere Portion die volle Kraft der Nephronenformation besitzt. So beeinflusst die Lokalisation der Aussprossung der Ureterknospe nicht nur die Lokalisation des Ostiums in den ableitenden Harnwegen, sondern am anderen Ende auch die Qualität der zu dränierenden Niere. Aus dieser embryologischen Vorstellung resultiert die Beschreibung eines regelhaften Zusammenhanges zwischen Grad der Ektopie des Ostiums und der Dysplasie der Niere.

Doppelnieren sind häufige Fehlbildungen und werden in 0,6 bis 4 % der Menschen angetroffen. Dabei überwiegen die inkompletten die kompletten Duplikaturen mit einem Verhältnis von 5 : 1. Jedoch lediglich 50 % der Doppelanlagen sind mit einer Harntransportstörung vergesellschaftet bzw. werden symptomatisch. Nur in diesen Fällen besteht ein Krankheitswert. Demgegenüber ist interessant, dass 8 % aller Kinder mit Harntraktinfektionen Doppelanlagen aufweisen [143].

Über 80 % der angeborenen Nierenfehlbildungen sind der pränatalen Diagnostik zugänglich und werden hier erkannt. Doppelanlagen als solche entgehen dem pränatalsonografischen Bild häufig. Relevante Befunde werden jedoch in der Mehrzahl der Fälle als Nierenfehlbildung vermutet. Dies gibt Anlass zu weiterführender postnataler Diagnostik und somit zur Klärung der Pathomorphologie vor Auftreten einer Symptomatik [144,145,146].

Die folgende Studie umfasst Kinder, die im pränatalsonografischen Bild auffällig wurden und der gezielten postnatalen Diagnostik zugeführt wurden. Sie werden anhand einiger Daten einer Gruppe gegenüber gestellt, die auf Grund einer Symptomatik zu Diagnostik und Therapie gelangten.

Zwischen 1984 und 1996 wurden an der Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie der Humboldt-Universität zu Berlin 64 Patienten wegen symptomatischer Doppelnieren behandelt. Darunter befanden sich 43 Mädchen mit 53 Doppelanlagen und 21 Jungen mit 26 Doppelanlagen. Das Seitenverhältnis kann mit links zu rechts wie 43 zu 36 angegeben werden.

Bei 35 Patienten der insgesamt behandelten 64 Kinder ist eine pränatale Diagnostik erfolgt. 29 Patienten fielen später durch eine klinische Symptomatik auf. Die Gruppe der 29 Kinder wird als Vergleich für therapeutische und prognostische Aussagen mit geführt. Bei den 35 in der Abteilung für Pränatale Diagnostik und Therapie der Universitätsfrauenklinik der Charité untersuchten Kindern wurden später insgesamt 42 Doppelanlagen erkannt. Dabei war die Doppelbildung bei drei Niereneinheiten ein Zufallsbefund bei der weiterführenden Diagnostik der Gegenseite und ohne therapeutische Relevanz. So muss von 39 symptomatischen Nierenanlagen ausgegangen werden. Diese Doppelanlagen zeigten ein vielfältiges Bild der Harntransportstörungen und erfuhren pränatal sehr unterschiedliche Zuordnungen. Tabelle 13 zeigt die pränatalen Diagnosen im Überblick.

Tabelle 13: pränatale Diagnosen bei 39 Doppelanlagen

Acht der 39 Doppelnieren wurden in der pränatalen Diagnostik als solche eingeschätzt (20,5 %). Zystische Areale in der Niere bzw. eine Hydronephrose mit Ureterdilatation wurden in 11 Fällen erkannt. Insgesamt wurden bei 35 der 39 betroffenen Niereneinheiten (90 %) Nierenfehlbildungen vermutet. Drei Untersuchungen müssen als falsch negativ eingeschätzt werden. In einem Fall wurde eine Fehldiagnose im Sinne einer intraabdominellen zystischen Struktur anderer Genese gestellt.

Die Schwangerschaften wurden im Mittel seit der 28,4. Woche betreut und vier wöchentlich kontrolliert. In keinem Falle ergab sich eine Indikation zu fetaltherapeutischem Eingreifen. Die Kinder wurden reif und zum Termin geboren. Bei keinem Kind wurde eine Auffälligkeit in der postnatalen Adaptationsphase beobachtet.

Für die weitere Auswertung der postnatalen Diagnostik und Therapie wurde eine an der führenden pathologischen Entität orientierte Unterteilung der Doppelanlagen vorgenommen (Abbildung 44).

	Abbildung 44: führende Pathologien bei Doppelnieren; links: funktionslose dysplastische obere Anlage, mitte: refluxive untere Anlage, rechts: obere Anlage mit Ureterocele

Bezogen auf die Gesamtzahl der 64 behandelten Doppelnieren ergibt sich die in Abbildung 45 dargestellte Aufteilung. Bezogen auf die 39 der pränatalen Diagnostik entstammenden Niereneinheiten zeigt sich eine andere Verteilung. Sie ist in Abbildung 46 wiedergegeben.

Auffällig ist der geringere Anteil refluxiver Anlagen bei den Niereneinheiten, die pränatal durch eine Harntransportstörung aufgefallen waren.

	Abbildung 45: führender pathologischer Befund der 64 Patienten mit Doppelanlagen (VUR = vesiko-ureteraler Reflux)

Im Weiteren wurde aufgeschlüsselt, wie sich die drei führenden pathologischen Befunde innerhalb der in der pränatalen Sonografie eingeschätzten Harntransportstörungen verhalten. Es finden sich dabei keine typischen Zuordnungen für die einzelnen Leitpathologien, so dass aus dem pränatalen sonografischen Befund kein Rückschluss auf die pathologische Form der Harntransportstörung bei Doppelnieren gezogen werden kann.

	Abbildung 46: Aufteilung der 39 Doppelanlagen nach pränataler Diagnostik nach ihrer führenden Pathologie

	Abbildung 47: pränatale Diagnosen der 12 Patienten mit funktionslosen Anteilen (UAS = Ureterabgangsstenose)

Die Abbildungen 47 und 48 zeigen die Aufteilung der pränatalen Befunde bei den Kindern mit funktionslosen Anlagen und denen mit ureterozelentragenden Niereneinheiten. Es ergeben sich keine Verteilungsunterschiede.

	Abbildung 48: pränatale Diagnosen bei 19 Doppelanlagen mit Ureterozelen

Im Folgenden werden die drei Gruppen führender Pathologien zunächst getrennt betrachtet und die Kinder mit pränatalen Auffälligkeiten denen nach späterer Symptomatik gegenüber gestellt.

3.3.3.1  Patienten mit einem oder mehreren funktionslosen Anteilen einer Doppelanlage (Bilder 23 bis 36, ab Seite 122)

Diese Patientengruppe umfasst 18 Kinder. Von diesen waren 12 pränatal untersucht worden, eines davon als unauffällig eingeschätzt. Dieses erkrankte in der dritten Lebenswoche an einer Urosepsis. Ein weiteres Mädchen war pränatal mit einer Hydronephrose mit Hydroureter auffällig gewesen. Die postnatale Diagnostik war zunächst von den Eltern abgelehnt worden. Dieses Kind fiel im Alter von 3 Monaten dann mit eitrigem Fluor und Urosepsis auf. Die sechs pränatal nicht erfassten Kinder wurden im Durchschnitt mit 61 Monaten (min. 5 Monate, max. 180 Monate) durch Harnwegsinfektionen symptomatisch. Ein 159 Monate altes Mädchen fiel mit rezidivierenden Koliken und Hämaturie auf. Zwei Kinder zeigten zusätzlich eine Pseudoinkontinenz.

Als erste Untersuchung erfolgte bei 15 Kindern die Sonografie. Sie konnte nicht in allen Fällen das Vorhandensein einer Doppelanlage sichern (3 von 15 nicht) und konnte in zwei Fällen einen refluxiven Megaureter nicht darstellen. Die funktionslosen Anlagen wurden in fünf Fällen als zystisch, in sechs als hydronephrotisch mit verringertem Parenchymsaum und in zwei als extrem klein beschrieben. Eine dystope Uretermündung wurde bei 3 Kindern vermutet. Als unauffällig wurde die Sonografie bei keinem Patienten beschrieben.

Als weitere Untersuchung erfolgte ein Miktionszysturethrogramm bei 14 der 18 Patienten. Es erbrachte bei 4 der untersuchten 14 Patienten zusätzlich den Nachweis eines vesiko-ureteralen Refluxes, von dem in zwei Fällen die untere, einmal die obere und in einem Fall beide Anlagen betroffen waren. Bei einem Patienten wurde zusätzlich eine Urethralstenose in der Pars diaphragmatica gesehen.

16 der 18 Kinder erhielten als nächsten Untersuchungsschritt eine Nierenfunktionsszintigrafie bis 1990 mit 99mTc DTPA, danach mit 99mTc MAG3. Die Auswertung der szintigrafischen Untersuchungen bei Doppelanlagen bezüglich der Beschreibung des Funktionsanteiles der oberen bzw. unteren Anlage ist schwierig. Der Nuklearmediziner ist zur Interpretation auf die Ergebnisse der vorangegangenen bildgebenden Diagnostik angewiesen, um die regions of interest entsprechend platzieren zu können bzw. den Speicherausfall einer Anlage interpretieren zu können (Bilder 25 und 26, Seite 123). Lediglich in 6 der 16 szintigrafischen Untersuchungen konnte eine sichere Zuordnung getroffen werden.

Neun der 18 Patienten wurden zusätzlich einem Ausscheidungsurogramm unterzogen. Dieses erbrachte in sechs Fällen eine Befunderweiterung. Bei einem Patienten wurde die Doppelanlage erst so gesichert, ein weiterer zeigte eine bisher unerkannte Doppelbildung der Gegenseite, ein Kind zeigte eine Ureterdilatation der Gegenseite. In drei Fällen musste die szintigrafische Funktionstrennung auf Grund der Bilder der Ausscheidungsurografie revidiert werden.

Zwei Mädchen mit einem ektop mündenden Ureter einer funktionslosen oberen Anlage erhielten zusätzlich noch eine Vaginografie. Diese Untersuchung zeigte in beiden Fällen eine Vagina duplex, konnte jedoch die Uretermündung nicht darstellen. Das zweite dieser Kinder wurde mit dem Ziel der Darstellung des Harnleiterverlaufes der stummen oberen Anlage bei tiefer Ektopie des Ureters im Magnetresonanztomogramm mit extremer T1-Wichtung untersucht. Dieses stellte den Verlauf des Megaureters dar, konnte aber die stenotische und am Damm zwischen Vagina und Urethra lokalisierte Harnleitermündung nicht beschreiben. Die Bilder 30 und 31 (Seite 126 f) illustrieren diesen Befund.

Endoskopische Untersuchungen wurden präoperativ durchgeführt. Sie dienten der Beschreibung der Ostienmorphologie und -lokalisation. Folgende in Tabelle 14 verzeichnete Befunde wurden bei 15 der 18 Kindern mit funktionslosen Nierenanlagen erhoben:

Tabelle 14: endoskopische Ostienbefunde bei Doppelanlagen mit stummem Anteil

Die endoskopischen Befunde wurden zur Operationsplanung mit herangezogen, beeinflussten die Taktik bei stummen Anlagen jedoch weniger als der intraoperative Befund der Gefäßversorgung der Ureteren.

Das therapeutische Vorgehen differierte in der Gruppe der pränatal diagnostizierten Patienten nicht von dem in der Gruppe der symptomatisch aufgefallenen Kinder. So wird hier eine Zusammenfassung aller 18 Niereneinheiten mit funktionslosen Anteilen dargestellt.

Komplett funktionslose Doppelnieren wiesen fünf Kinder auf. Darunter befand sich das Kind mit der erheblichen Urethralstenose, dessen Krankheitsgeschichte in das Kapitel „Urethralklappen“ eingeht. Diese funktionslose Doppelanlage wurde im Zustand der Urosepsis nach vorangegangener Zystostomie ektomiert. Die anderen vier Kinder wurden einer geplanten Nephrektomie im Alter von 10 Tagen, 6, 8 bzw. 48 Monaten unterzogen. Letztgenannter Patient wies zusätzlich einen vesiko-ureteralen Reflux V. Grades in beide Anteile der Doppelniere auf.

Zehn Kinder wurden primär heminephrektomiert. In acht Fällen erwies sich der obere Pol, in zwei der untere als funktionslos. Bei zwei Kindern war der funktionslose Pol (je einmal oberer, einmal unterer) refluxiv. Die Heminephrektomie wurde im Alter von 2 Wochen, 1, 3, 5, 10, 16, 18, 52 und 68, 159 Monaten vorgenommen. Die Bilder 27 bis 29 auf den Seiten 124 und 125 zeigen einen entsprechenden Operationssitus. Bei dem Patienten mit Oberpolreflux in die funktionslose Anlage war zusätzlich eine Ureterozystoneostomie des Unterpolureters erforderlich. Es traten drei Komplikationen auf. Diese sind in Tabelle 15 aufgelistet.

Tabelle 15: Komplikationen nach Heminephrektomie

Die postoperativen Funktionsverhältnisse der 10 Heminephrektomien stellen sich bei szintigrafischen Nachkontrollen wie folgt dar:

Tabelle 16: Funktionszustand der Restnieren nach Heminephrektomie

Somit wird bei 8 von 10 Heminephrektomien ein nahezu stabiler Funktionszustand der Restniere nach einem postoperativen Verlauf von 3 bis 6 Monaten konstatiert. Ein statistisch signifikanter Unterschied lässt sich nicht berechnen. In drei Fällen hatten die Heminephrektomien zu Komplikationen geführt. In einem Fall war es zur Ausbildung eines Urinoms nach Ektomie eines funktionslosen unteren Anteils gekommen. Als Ursache wird verbliebenes Restgewebe der resezierten Anlage ohne Anschluss an das harnableitende System angenommen. Diese Komplikation kam jedoch ohne weitere ärztliche Maßnahmen zum Stillstand und hat die Funktion des Restorgans nicht beeinflusst. In zwei Fällen musste ein Verlust der Gesamtniere verzeichnet werden. In einem Fall war dies bereits intraoperativ erkennbar und der Eingriff wurde als Nephrektomie beendet. Im zweiten Fall war der Funktionsverlust 18 Monate nach Primäroperation nachgewiesen und die Nephrektomie erfolgte als Sekundäreingriff.

Ein Kind dieser Gruppe wird weiterhin konservativ geführt. In einem Alter von 15 Jahren trat erstmals eine Pyelonephritis auf. Die Diagnostik erbrachte eine funktionslose obere Anlage bei Doppelniere rechts ohne weitere pathologische Befunde. Szintigrafisch ließen sich physiologische Seitenverhältnisse konstatieren. Somit wurde von einer operativen Therapie Abstand genommen.

Die Befundzusammenstellung zeigt, dass, eine parenchymschonende Technik vorausgesetzt, die Heminephrektomie eines funktionslosen Anteils einer Doppelniere eine sichere und erfolgversprechende Operation ist.

Diese Patientengruppe umfasst 4 Kinder nach pränataler Diagnostik mit 6 betroffenen Doppelanlagen und 12 Patienten mit 16 Doppelanlagen, die postnatal wegen einer entsprechenden Symptomatik auffällig geworden waren. So fallen in diese Gruppe 22 renale Einheiten.

Eines der vier Kinder war im pränatalen Ultraschall als unauffällig beschrieben worden. Es zeigte im postnatalen Screening den Befund einer Doppelniere beidseitig ohne Harntransportstörung. Nach einer Pyelonephritis mit 15 Monaten wurde dann erst der Reflux in beide Teile der Doppelniere rechts und die untere Anlage der Doppelniere links diagnostiziert. Die anderen drei Kinder waren in der pränatalen Diagnostik mit der Diagnose „Hydronephrose“ bzw. „Harntransportstörung“ als auffällig beschrieben worden und die postnatalen Untersuchungen erbrachten dann die Diagnosen.

Die 12 Kinder, die erst mit einer entsprechenden Symptomatik auffällig wurden, kamen im Durchschnitt mit 49,2 Monaten zur Diagnostik (min. wenige Tage, max. 125 Monate). Führendes Symptom war Harnwegsinfektion.

Die sonografische Untersuchung wurde bei 8 der 16 Kinder ausgeführt. Sie ergab lediglich in vier Fällen den Verdacht auf einen vesiko-ureteralen Reflux in die Doppelniere.

Tabelle 17: Befunde der Miktionszysturethrografien

Die Miktionszysturethrografien erbrachten den Refluxnachweis. Bei einem Patienten wurden zusätzlich urodynamisch nicht bedeutsame subcolliculäre Falten gefunden. In der Mehrzahl der Fälle fand sich auch auf der Gegenseite ein Reflux in eine solitäre oder Doppelniere. Tabelle 17 stellt die Refluxbefunde dar. Es ist zu ersehen, dass die 16 in dieser Patientengruppe beobachteten Kinder insgesamt 22 Doppelanlagen aufwiesen. Alle sechs bilateralen Doppelnieren waren auch beidseitig von einem vesiko-ureteralen Reflux betroffen. In zwei Fällen fand sich ein Reflux in die Einzelniere der Gegenseite. Ein Patient zeigte als Fehlbildung der kontralateralen Niere eine mäßige Hydronephrose. Somit findet sich ein Anteil von 9 der 16 Kinder (56 %) mit zusätzlichen Harntraktanomalien der Gegenseite.

Anomalien anderer Organsysteme wurden nicht beschrieben.

Ein Ausscheidungsurogramm wurde bei 15 der 16 Kinder angefertigt. Hier wurden alle Doppelanlagen dargestellt. Die Szintigrafie erbrachte auch bei diesen Kindern nicht in allen Fällen eine sichere Trennung der Funktionsanteile der oberen bzw. unteren Anlage.

Die präoperative endoskopische Untersuchung wurde bei 13 der 16 Kinder vorgenommen. In zwei Fällen konnten nicht alle Ostien lokalisiert werden, drei ektope Ostien (zwei supra-, eines extrasphinctär) konnten lokalisiert werden. Vier endoskopisch refluxverdächtige Ostien zeigten in der Miktionszysturethrografie keinen Reflux, vier refluxive Ostien stellten sich endoskopisch unauffällig dar.

Alle Kinder erhielten zunächst nach primärer Diagnostik eine antibiotische Dauerprophylaxe. So erfolgte zunächst eine konservative Führung, deren Ergebnis in Tabelle 18 aufgelistet ist.

Die konservative Therapie der Refluxe wurde unter Antibiotikaprophylaxe bei allen Kindern zunächst vorgenommen. Dies betrifft sowohl die pränatal diagnostizierten, als auch die später zur Diagnostik gelangten Patienten.

Tabelle 18: konservative Therapie unter Antibiotikaprophylaxe

Nach 20 bzw. 70 Monaten sistierten die Refluxe spontan bei 2 Kindern und reduzierte sich von Grad vier auf drei bei einem weiteren Kind. Somit ergab sich bei 4 der 22 betroffenen Doppelanlagen eine Spontanheilungstendenz. Zwei Kinder wurden nicht mehr vorgestellt und entgingen somit der weiteren Beurteilung.

Wegen Refluxpersistenz und Durchbruchsinfektionen erfolgte nach durchschnittlich 23 Monaten die operative Therapie. 15 der verbleibenden 18 Doppelanlagen wurden mittels en bloc-Neoimplantation versorgt. Die antirefluxiven Neoimplantationen erfolgten in 14 Fällen in der Technik nach POLITANO - LEADBETTER, einmal nach COHEN. In einem Falle erfolgte eine Ostienunterspritzung des refluxiven Ostiums des unteren Pols der Gegenseite mit Eigenblut. Der Reflux Grad I bei zwei Kindern bedurfte trotz einer Durchbruchsinfektion keiner operativen Therapie.

12 der 15 en bloc-Neoimplantationen verliefen primär erfolgreich. In drei Fällen kam es zum Rezidiv, das bei zwei Kindern durch Reoperation erfolgreich behandelt werden konnte. Als zusätzliche Probleme fielen bei vier Kindern postoperativ persistierende Harnwegsinfektionen bzw. eine Enuresis auf. Diese Patienten zeigten in der urodynamischen Untersuchung signifikante Blasenentleerungsstörungen, die einer entsprechenden medikamentösen Therapie zugänglich waren und bei drei der vier Kinder zum Sistieren der Symptomatik führten.

Kritisch anzumerken ist, dass die urodynamischen Untersuchungen in dieser Patientengruppe trotz entsprechender präoperativer Symptomatik (bei 4 Kindern führte eine Enuresis kombiniert mit Harnwegsinfektionen zur Diagnostik!) präoperativ nicht durchgeführt wurden. Bei bilateralem Reflux bzw. nach Ausschluss einer Enuresis ureterica muss diese Untersuchung unter heutigen Gesichtspunkten vor jedweder operativen Therapie gefordert werden. Abbildung 49 zeigt die Verteilung der Therapiestrategien bei unseren Patienten mit einem vesiko – ureteralen Reflux in Anteile einer Doppelniere.

	Abbildung 49: therapeutisches Vorgehen bei 22 Doppelanlagen von 16 Patienten

Die postoperativ szintigrafisch gemessenen Funktionsverhältnisse sind nicht in allen Fällen dokumentiert bzw. kontrolliert worden, so dass sie hier zur Auswertung nicht zur Verfügung stehen.

Anhand der vorliegenden Daten kann jedoch für die antirefluxive en bloc- Neoimplantation beider Ureteren bei refluxiver Doppelanlage eine Erfolgsrate von 80 % angegeben werden. Bezieht man die Spontanmaturationen mit ein, errechnet sich eine Heilungschance von 86 %. Diese könnte durch Beachtung von Blasenfunktionsstörungen gegebenenfalls noch gesteigert werden.

30 Kinder mit Doppelanlagen mit Ureterozelen wurden beobachtet. 19 Kinder waren in der pränatalen Diagnostik erfasst worden und 11 kamen nach dem Auftreten einer entsprechenden Symptomatik zur Diagnostik. Die Doppelanlagen mit Ureterozelen waren in der Mehrzahl der Fälle mit weiteren Harntransportstörungen bzw. pathomorphologischen Veränderungen belastet. Abbildung 50 stellt die Kombinationen dar.

	Abbildung 50: mit Ureterozelen kombinierte Störungen (VUR = vesiko-ureteraler Reflux)

Bei 64 % der Doppelanlagen war die ureterozelentragende obere Anlage bzw. die gesamte Niere funktionslos. Dies war bei 9 von 19 Kindern der Gruppe nach pränataler Diagnostik und bei 7 der 11 symptomatischen Kinder der Fall. Auffällig ist weiterhin, dass das Vorliegen einer Ureterozele einen Reflux in den ureterozelentragenden Anteil einer Doppelniere nicht ausschließt.

Die pränatalen Befunde der Kinder mit ureterozelentragenden Doppelnieren wurden bereits dargestellt.

Die 11 Kinder ohne pränatale Diagnostik präsentierten sich überwiegend mit rezidivierenden Harntraktinfektionen.

Als Anomalien der Gegenseite fanden sich die in Tabelle 19 verzeichneten Befunde. Dabei ist die Doppelanlage der Gegenseite mit oder ohne Harntransportstörung die häufigste kontralaterale Anomalie.

Tabelle 19: Anomalien der Gegenseite

Als erste diagnostische Maßnahme erfolgte die Sonografie bei 26 der 30 Kinder. Hierbei konnte die Ureterozele nur bei 20 Kindern beschrieben werden. Ein Miktionszysturethrogramm erfolgte bei 28 Kindern und stellte in allen Fällen die vesiko-ureteralen Refluxe dar. In sieben Fällen wurden die Ureterozelen im Miktionszysturethrogramm nicht beschrieben. Diese stellten sich im Ausscheidungsurogramm dar. Eine Ausscheidungsurografie wurde bei 29 Kindern vorgenommen. Sie wiesen neben den sieben Ureterozelen bei drei Kindern eine stumme oberen Anlage nach, was dem Szintigramm nicht zu entnehmen war. Eine Nierenfunktionsszintigrafie erfolgte bei 17 Patienten. Hier war in drei Fällen der Nachweis einer stummen oberen Anlage nicht erfolgt.

Alle 9 pränatal diagnostizierten Kinder mit Ureterozelen und stummen Nierenanlagen und fünf der sieben symptomatischen Kinder wurden einer ablativen Therapie unterzogen.

Zwei komplett funktionslose Doppelanlagen wurden im Alter von einem Monat ektomiert. Beide Operationen verliefen komplikationslos. Ein Patient verstarb einen Monat postoperativ an seinem schweren Herzfehler.

In 12 Fällen wurden Heminephrektomien vorgenommen. In sechs Fällen erfolgte die Heminephrektomie als Primäreingriff. Dies betraf 4 Kinder der postnatal diagnostizierten Gruppe mit funktionslosen Anlagen und zwei Kinder aus der bereits pränatal auffälligen Gruppe.

Bei fünf Kindern aus der pränatal diagnostizierten Gruppe wurden zunächst entstauende Maßnahmen versucht. Diese führten jedoch bei primärer Funktionslosigkeit der Anlagen nicht zum Erfolg. Bei einem Kind wurde zunächst eine Entlastung der ebenfalls gestauten unteren Anlage mittels Nephrostomie versucht, die funktionslose obere Anlage wurde nicht primär behandelt. In drei Fällen erfolgte die Ureterozelenschlitzung bei funktionsloser oberer Anlage, die jedoch nur in einem Falle eine temporäre Funktionsaufnahme minimalen Ausmaßes erwirken konnte. In einem Falle erfolgte die primäre Entlastung mittels kutaner Ureterostomie ohne Effekt für die funktionslose obere Anlage. Bei vier Kindern erfolgte die Heminephrektomie als Sekundäreingriff (einmal nach perkutaner Stomie der unteren Anlage, einmal nach erfolgloser Ureterozelenschlitzung und zweimal nach kutaner Ureterostomie). Die Operationsergebnisse der Heminephrektomien sind der folgenden Tabelle 20 zu entnehmen.

Tabelle 20: Operationsergebnisse der Heminephrektomien

In zwei Fällen führte die Heminephrektomie zum Organverlust. Ein Kind wurde postoperativ nicht mehr vorgestellt. Die neun übrigen Patienten zeigten mit einer Ausnahme bei den postoperativen Kontrollen stabile Funktionsverhältnisse der Restniere. In drei Fällen wurde die obere Heminephrektomie mit einer antirefluxiven Neoimplantation des Unterpolureters kombiniert.

In den Fällen, bei denen die ureterozelentragenden Anteile eine Funktion aufwiesen, erfolgt die Ureterozelenschlitzung als Primärtherapie. Dies betraf sechs Kinder aus der Gruppe der pränatal diagnostizierten Patienten. Bei weiteren drei Kindern dieser Gruppe erfolgte, wie oben erwähnt, ebenfalls eine endoskopische Schlitzung, obwohl die zelentragenden Anlagen keine Funktion aufwiesen. Die Ureterozelenschlitzungen wurden in den ersten Jahren des Beobachtungszeitraumes zunächst elektrisch, später kalt und seit 1993 mit dem Neodym-YAG-LASER vorgenommen. Auf Grund der Kleinheit der Zahl lässt sich kein Vergleich zwischen den einzelnen Techniken anstellen. Die LASER-Schlitzung der Ureterozelen scheint jedoch auf Grund der gezielten und gut dosierbaren Schlitzung vom Ostium ausgehend auf dem Ureterozelendach bessere Voraussetzungen zur Refluxprävention zu bieten. Abbildung 61 zeigt ein solches Ergebnis nach endoskopischer Laserschlitzung eines stenotischen Zelenostiums.

Als einziger Eingriff erfolgte die ein- bzw. zweimalige Ureterozelenschlitzung bei drei Patienten mit nachfolgender Entstauung der ureterozelentragenden oberen Anlage ohne Ausbildung eines sekundären Refluxes in die obere bzw. Demaskierung eines solchen in die untere Anlage. Bei drei Patienten kam es nach Ureterozelenschlitzung zur Ausbildung eines Refluxes in beide bzw. nur die obere Anlage. Bei einem Kind kam es zur Demaskierung eines Refluxes in die untere Anlage. In einem Fall wurde durch mehrfache Schlitzungen keine Entstauung erreicht. Diese fünf Kinder wurden, wie auch zwei weitere Patienten ohne vorherige Ureterozelenschlitzung einer antirefluxiven Neoimplantation mit Resektion der Ureterozele unterzogen.

Tabelle 21 listet die definitiven Korrektureingriffe auf und zeigt die entsprechenden Operationsalter.

Tabelle 21: Ergebnisse der Totalkorrekturen

Zwei Kinder wurden wegen minimaler Harntransportstörung (je eines aus jeder Gruppe) nur mit einer antibiotischen Dauerprophylaxe versehen und keinem operativen Eingriff unterzogen.

Die 64 Patienten der Diagnosegruppe wiesen in 10 Fällen (16 %) Anomalien weiterer Organsysteme auf. Diese sind in der Tabelle 22 aufgelistet.

Anomalien der Gegenseite fanden wir bei 25 Kindern (39 %). Sie sind in Tabelle 23 zusammengefasst.

Bei den Patientengruppen mit stummen Anlagen einer Doppelniere und denen mit einem Reflux in eine oder mehrere Anlagen fanden sich keine Unterschiede in der therapeutischen Herangehensweise zwischen den pränatal diagnostizierten Kindern und den später durch klinische Symptomatik aufgefallenen. Lediglich beim Nachweis einer Ureterozele kann dies konstatiert werden.

Tabelle 22: assoziierte Fehlbildungen anderer Organsysteme

Tabelle 23: Harntransportstörungen der Gegenseite

Hier wurde bei den Kindern nach pränataler Diagnostik zunächst in acht Fällen eine Parenchymprotektion durch Ureterozelenschlitzung versucht. Dies führte jedoch nur in den Fällen zum Erfolg, bei denen primär eine Funktion des ureterozelentragenden Anteils nachweisbar war. Bei drei der acht Kinder war die endoskopische Therapie der definitive Eingriff. In fünf Fällen wurden offen chirurgische rekonstruktive Eingriffe angeschlossen. Alle Versuche, durch eine Entlastung eine primär funktionslose Anlage zu erhalten, schlugen fehl.

Primär oder sekundär funktionslose Anlagen wurden durch Heminephrektomie behandelt. Insgesamt wurden 23 Heminephrektomien vorgenommen. In vier Fällen führten sie zum Verlust des gesamten Organs. Die 19 erfolgreichen Heminephrektomien erreichten einen Erhalt der Restnierenfunktion im Rahmen der Unschärfe der szintigrafischen Seitentrennung bei einer Kontrolle der Funktion 3 bis 12 Monate postoperativ.

Tabelle 24: relative Funktionsanteile vor und nach Heminephrektomie (HNE)

Tabelle 25 : histopathologische Befunde der Resektate

Die Komplikationsrate der Heminephrektomien über den gesamten Beobachtungszeitraum errechnet sich mit 17 %.

Tabelle 24 fasst die Heminephrektomien mit ihren prä- und postoperativen relativen Funktionsanteilen der betroffenen Seite zusammen. Im Vergleich der präoperativen mit der postoperativen Funktion errechnet sich kein signifikanter Unterschied.

Eine Ektomie einer komplett funktionslosen Doppelanlage wurde in sechs Fällen primär und in drei Fällen sekundär vorgenommen.

Die pathohistologische Aufarbeitung konnte bei 20 Heminephrektomiepräparaten und 10 Nephrektomien ausgewertet werden. Sie erbrachte die in der Tabelle 25 zusammengefassten Ergebnisse.

Die primär funktionslosen Doppelnieren wiesen eine Nierendysplasie vom Typ POTTER II bzw. zystische Veränderungen vom Typ POTTER IV auf. Bei den primär heminephrektomierten Patienten fanden sich in acht Fällen die Zeichen einer chronisch destruierenden Pyelonephritis als Ausgangspunkt für die Parenchymschädigung. In sechs Fällen fand sich eine segmentale Nierendysplasie vom Typ POTTER II, in zwei Fällen zystische Veränderungen im Sinne einer POTTER IV - Niere. Die sechs segmentalen Dysplasien sind im Kapitel „multizystische Nierendysplasie“ mit erwähnt. Sie traten sowohl bei den Kindern mit alleinig funktionslosen Anlagen, wie auch bei den funktionslosen ureterozelentragenden Anlagen auf. Auf Grund der Pathoembryogenese wird klar, dass hier keinerlei entlastende Maßnahmen eine Nierenfunktion bewirken können.

Bei den sekundären Heminephrektomien waren alle drei pathohistologischen Gruppen je einmal vertreten. Die sekundären Nephrektomiepräparate zeigten die Totalinfarkte bzw. je einmal eine multizystische Dysplasie Typ POTTER II und eine chronisch destruierende Pyelonephritis.

Im Fall eines vesiko-ureteralen Refluxes in eine oder mehrere funktionstüchtige Anteile einer Doppelniere ist die en bloc-Neoimplantation die Therapie der Wahl. Sie wurde bei 13 Patienten durchgeführt. In drei Fällen kam es zum Rezidiv des Refluxes, das bei zwei Kindern durch Re - Operation behoben werden konnte.

Farbtafeln Doppelnieren

	Abbildung 51: Sonografische Darstellung einer Doppelniere

	Abbildung 52: Ausscheidungsurografie, bilaterale Doppelniere

	Abbildung 53: Szintigrafisches Bild bei stummer oberer Anlage

	Abbildung 54: Gleicher Fall wie Abbildung 53, nach Resektion der oberen Anlage

	Abbildung 55: zystisch–dysplastischer oberer Anteil einer Doppelniere mit anhängendem Hydroureter

	Abbildung 56: Resektionsfläche nach Abtragung mit dem Ultraschallskalpell

	Abbildung 57: Resektat aus Abbildungen 55 und 56

	Abbildung 58: MRT-Rekonstruktion bei stummen oberen Anlagen beidseits

	Abbildung 59: Ektop im Introitus vaginae mündender Megaureter einer oberen Anlage (Blasenkatheter - weiss markiert die Urethra, Ureterenkatheter - dunkel zeigt die Ureter-mündung)

	Abbildung 60: Miktionszysturethrogramm der Patientin aus Abbildung 59

	Abbildung 61: Ureterozele nach Schlitzung

	Abbildung 62: Hydroureter (weiß) und normalkalibriger Ureter bei Doppelanlage mit zwei funktionstüchtigen Abteilen

	Abbildung 63: Fall wie Abbildung 61, prävesikale Präparation zur Vorbereitung einer Uretero-Ureterostomie

	Abbildung 64: Hinterwandanastomose bei Uretero-Ureterostomie

Der Begriff Megaureter ist ein rein deskriptiver und umfasst zunächst alle Befunde eines erweiterten Harnleiters, einschließlich einer mehr oder weniger ausgeprägten Verlängerung desselben mit der Ausbildung von Kinkings. Die Konfusion um Diagnostik und Therapie ergibt sich aus einer mangelnden Einheitlichkeit der Nomenklatur.

3.4.1  Klassifikation

1976 verfasste die Society of Pediatric Urology eine internationale Nomenklatur zur Einteilung erweiterter Ureteren, die auf den verschiedenen möglichen Ätiologien beruht. Diese wird hier dargestellt und in der weiteren Arbeit angewandt .

	Abbildung 65: Nomenklatur des Megaureter

Im folgenden Kapitel sollen lediglich primäre Megaureteren betrachtet werden. Sie werden mit den Begriffen eines primär refluxiven, eines primär obstruktiven und eines idiopathischen (im Sinne des nicht refluxiven- nicht obstruktiven) Megaureters geführt. Diese Klassifikation wurde bereits in ähnlicher Weise von MILDENBERGER [147] unter besonderer Einlassung auf die „Ureterachalasie“ aufgeführt.

Auch über die Entstehung des Megaureters existieren keine gesicherten embryologischen Erkenntnisse. SIGEL [148] verweist 1982 auf die Störanfälligkeit des frühembryonalen Prozesses der Aussprossung der Ureterknospe aus dem WOLFFschen Gang und führt weiter aus, dass je nach Zeitpunkt des Einsetzens der Störung Dysplasie oder Obstruktion bzw. eine Kombination beider Befunde die Folge sei. So könne auch beim Megaureter entsprechend der zeitlich unterschiedlichen Genese verschiedener Formen unterschiedliche Störungen der Nierenanlage die Folge sein. Er bezeichnet sie als dysplastische, obstruktive und refluxive Nephropathie und erklärt Mischformen aller Uropathien.

Bei einer Störung der Inkorporation des common nephric duct kann eine Veränderung der aussprossenden Ureterknospe die Folge sein. Einen entsprechenden Defekt konnte WILTSCHKE [149] an der Wachsplattenrekonstruktion eines 9 mm langen Embryos darstellen. Die im weiteren Verlauf der Entwicklung des Ureters stattfindende physiologische Atresie wurde 1927 von CHWALLA [10] und 1975 von RUANO-GIL [117] nachgewiesen. Dieser Vorgang soll zwischen dem 27 und 31. Gestationstag stattfinden. Nach RUANO-GIL beginnt die Rekanalisation in der Mitte des Harnleiters, so dass der subpelvine und der prävesikale Abschnitt Prädilektionsstellen für angeborene Obstruktionen sind. Die nach CHWALLA benannte Membran an der Blasenmündung des Ureters reißt etwa am 42. Gestationstag ein. Ihre Persistenz wird als Erklärung für die Genese von Ureterozelen herangezogen. Der Muskelmantel des Ureters bildet sich erst später und soll ab der 16. bis 18. Woche mit Ausnahme des intravesikalen Anteiles vollständig vorhanden sein. Abbildung 71 zeigt das makroskopische Bild des Urogenitaltrakts eines Feten aus der 19. Schwangerschaftswoche aus eigener Präparation. Erkennbar hier eine milde Dilatation beider Ureteren ohne fassbare pathoanatomische Grundlage.

Nach CRELIN [150] lassen sich zu Beginn des 4. Fetalmonats die drei physiologischen Ureterengen darstellen, so dass Entwicklungsstörungen durch Impressionen von Gefäßen oder den Ductus deferens diskutiert werden. OSTERHAGE [151] entwickelt im Überblick über die embryologischen und pathoembryologischen Erkenntnisse die Theorie, dass der erst spät ausreifende Muskelmantel bei Störung des ab der 11. Woche durch die einsetzende Nierenfunktion beginnenden Urinstroms eine Fehldifferenzierung von Mesenchym zu Kollagenfasern erfolge, unabhängig von der die Stauung bewirkenden Ursache. Bei der Vielfalt der Störmechanismen in dieser langen Determinationsphase können die Folgen eine vorübergehende oder definitive, funktionelle oder mechanische Harntransportstörung sein.

Auf der Suche nach zu Grunde liegenden Störungen finden sich vielfältige Theorien. Betrachtet man zunächst den primär obstruktiven Megaureter, so fällt auf, dass es sich hier um sehr verschiedene Ausprägungsgrade handeln kann, die das Krankheitsbild vielgestaltig erscheinen lassen. MC LAUGHLIN [152] fand in seiner histopathologischen Untersuchung des distalen Ureterendes vier Formen der Gewebsstruktur:

1. normaler distaler Ureter ohne darstellbare Veränderungen
2. anormale Orientierung der glatten Muskulatur um ein normalkalibriges Lumen, die Ringmuskulatur verläuft in engen Schleifen, die Längsmuskulatur ist spärlich ausgebildet oder fehlt ganz
3. Wandfibrose mit wenigen isolierten Muskelfaserbündeln in der kollagenen Matrix
4. Wandhypoplasie, Muskelatrophie mit weit separierten Bündeln der Ring- und Längsmuskulatur, asymmetrische Verteilung und verschiedene Ausprägungsgrade

Teile der von MC LAUGHLIN beschriebenen Veränderungen finden sich auch in den Arbeiten anderer Autoren. So beschrieb TANAGHO [153] ebenfalls die Fehlanordnung der Muskulatur am distalen Ureterende. HANNA [122,123,154,155] bestätigte in elektronenmikroskopischen Untersuchungen die Vermehrung kollagenen Bindegewebes. Der Befund der Hypoplasie bzw. Atrophie der Muskulatur wurde von TANAGHO [153] und MACKINNON [156] beschrieben. ALLEN [126] und HOHENFELLNER [157] fanden im engen Segment neben einer Kollagenvermehrung lediglich Längsmuskulatur und schließen auf einen embryologischen Entwicklungsstop der distalen Ureterwand.

SWENSON [158] postulierte eine Innervationsstörung des distalen Ureters als pathophysiologische Störung, vergleichbar dem Megacolon congenitum. SCHULMAN [159] fand jedoch keine nachweisbare Veränderung der Innervation.

Unabhängig von der zu Grunde liegenden pathologischen Formation hat die distale Obstruktion des Ureters eine Störung des Harntransportes zur Folge. Wird der peristaltische Bolus nicht in entsprechender Weise nach distal fortgeleitet, kommt es zur Retroperistaltik. Dies bewirkt eine Volumen- und Druckbelastung des kranialen Harntrakts mit den entsprechenden Folgen der Dilatation und Nierenfunktionsschädigung.

Im Falle eines primär refluxiven Megaureters ist von einem vesiko-ureteralen Reflux der Grade 4 oder 5 auszugehen. Er ist Bestandteil der Refluxpathologie im Sinne des Rückwärtsversagens des Urintransports mit entsprechender Volumen- und Druckbelastung und deren Folgen.

Die Ätiologie des nicht obstruktiven, nicht refluxiven Megaureters ist weiterhin unklar. Der Ureter kann segmental oder in seinem gesamten Verlauf erweitert sein. Eine echte Stenose besteht nicht. Das Ureterostium kann frei mit einem Katheter passiert werden.

Fetale und neonatale Megaureteren sind kein seltener Befund in der pränatalen Diagnostik. Die Mehrzahl der Fälle erlebt in ihrem physiologischen Gang jedoch eine spontane Rückbildung des Befundes ohne jemals eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion zu erfahren [160,161,162]. Das Problem besteht im Verifizieren einer relevanten Obstruktion. Dies stellt in der postnatalen Diagnostik eine schwierige Fragestellung dar. Die Abschätzung der Prognose pränatal allein mittels Ultraschall ist nicht möglich.

In der folgenden Studie werden lediglich die primär obstruktiven und die als idiopathisch (nicht obstruktiv, nicht refluxiv) eingeschätzten Megaureteren betrachtet. Die Refluxkrankheit bleibt unbeachtet.

In der Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie der Charité wurden zwischen 1986 und 1996 23 Kinder mit kongenitalen primären Megaureteren behandelt. 21 Kinder entstammten der pränatalen Diagnostik. Zwei Brüder waren nicht pränatal untersucht worden. Bei dem älteren war jedoch im Rahmen der Diagnostik nach einem Harnwegsinfekt mit 27 Monaten der Megaureter aufgefallen. Im Rahmen des Familienscreenings wurde dann der Megaureter des jüngeren Knaben mit 16 Monaten präsymptomatisch erkannt.

Bezüglich der pränatalen Befunde dominierten die Hydronephrosen. Bei sieben Feten war auch die Uretererweiterung beschrieben worden. Abbildung 72 zeigt ein entsprechendes pränatalsonografisches Bild.

Abbildung 66 zeigt die Aufteilung der pränatalen Befunde. Ein Kind wurde als unauffällig geführt, erlitt im Alter von 2 Monaten einen Harnwegsinfekt, in dessen Rahmen die Diagnostik erfolgte .

	Abbildung 66: Aufteilung der pränatalen Befunde bei Patienten mit Megaureteren (HN = Hydronephrose, MU = Megaureter)

Ein Kind war pränatal mit Megazystis und Hydronephrose aufgefallen. Die in der 30. Schwangerschaftswoche erfolgte Blasenpunktion erbrachte 500 ml Urin. Ein Oligohydramnion bestand nicht. Die Geburt erfolgte per sectionem in der 34 Schwangerschaftswoche wegen pathologischen Kardiotokogramms bei schwieriger Entwicklung des Kindes. Es kam zur perinatalen Asphyxie mit folgender respiratorischer Insuffizienz. Bereits zur Geburt fielen schlaffe ausladende Bauchdecken auf. Die postnatale Diagnostik erbrachte die Diagnose einer milden Form des Prune–belly-Syndroms. Die Bilder 39 und 40 (Seite 147 f) zeigen den Knaben mit deutlicher Bauchdeckenhypoplasie.

Die pränatal beobachteten Nierenbeckendilatationen waren sämtlich als mindestens mittelgradig (5 bis 10 mm im anterior-posterioren Durchmesser) oder aber als schwer mit einem maximalen Durchmesser von über 10 mm beschrieben worden. Eine pränatale Progredienz zeigten drei der 21 Feten. Bei diesen drei Kindern wurde eine indizierte Entbindung nach 34 Schwangerschaftswochen eingeleitet. Alle anderen Kinder wurden term und eutroph geboren. Außer der bereits beschriebenen Blasenpunktion erfolgte noch bei einem weiteren Mädchen mit bilateralen schweren Hydronephrosen die pränatale Blasenpunktion zur Entlastung. Weitere fetalchirurgische Maßnahmen erfolgten nicht. Ein Oligohydramnion wurde in keinem Fall beobachtet.

Bei den wegen Megaureteren behandelten Kindern zeigt sich eine Prädominanz des männlichen Geschlechtes. Überwiegend war die linke Seite betroffen. Einen bilateralen Befund wiesen drei Kinder auf. In vier Fällen ergab die postnatale Diagnostik Befunde, die auf eine Obstruktion am pyeloureteralen Abgang hinwiesen. Von diesen wurden drei Kinder einer Ureterabgangsplastik nach ANDERSON-HYNES unterzogen. In einem Fall wurde die subpelvine Harntransportstörung als relativ eingeschätzt. Sieben Patienten zeigten eine Pathologie der Gegenseite (Tabelle 26).

Tabelle 26: kombinierte Befunde bei Kindern mit Megaureteren

Acht der pränatal diagnostizierten 21 Kinder und die beiden postnatal diagnostizierten Kinder wurden einer operativen Therapie zugeführt. Im Verlauf des Beobachtungszeitraumes machte sich ein erheblicher Wandel sowohl der zur Indikationsstellung herangezogenen diagnostischen Parameter, als auch der Indikationsstellung selbst bemerkbar. In der zweiten Hälfte des Beobachtungszeitraumes etwa ab 1990 wurden die Kinder sämtlich zunächst einer konservativen Führung zugeordnet. Lediglich in einem dieser seit 1990 beobachteten pränatalen Fälle wurde im Alter von drei Jahren eine Progredienz der Harntransportstörung mit Zunahme der Dilatation und szintigrafisch darstellbarer Verschlechterung der Abflussverhältnisse noch eine Operationsindikation gestellt. Abbildung 67 spiegelt den Anteil der operierten Kinder und der Operationsverfahren an der gesamten Gruppe von 23 Patienten wieder.

	Abbildung 67: Therapeutische Strategie bei primärem Megaurter

Alle Patienten erhielten als Initialdiagnostik eine Sonografie. Diese erfolgte lediglich bei zwei Patienten am ersten Lebenstag, bei allen anderen am 4. oder 5. Lebenstag. Sie erbrachte die Bestätigung der pränatalen Verdachtsdiagnose einer Harntransportstörung bzw. die Zuordnung in die Gruppe der Megaureteren. Die postnatal bestimmten Maße für das Nierenbecken (anterior-posteriorer Durchmesser) betrugen im Mittel 21,2 mm (min. 5 mm, max. 42 mm). Der Ureter wurde distal mit im Mittel 11 mm ( min. 5 mm, max. 20 mm) angegeben.

Als nächste Untersuchung erfolgte die Miktionszysturethrografie. Sie schloss bei allen in die Studie eingegangenen Kindern einen vesiko-ureteralen Reflux aus, da refluxive Megaureteren nicht einbezogen wurden. Subvesikale Hindernisse wurden ebenfalls röntgenologisch ausgeschlossen, so dass die Diagnose „primärer Megaureter“ gestellt werden konnte.

In den ersten drei Jahren des Beobachtungszeitraumes erfolgte als nächste Untersuchung die Ausscheidungsurografie. Eine Nierenfunktionsszintigrafie wurde erst seit 1989 konsequent herangezogen. Insbesondere durch die Einführung der Diureseszintigrafie mittels Lasixbelastung auch für diese Diagnosegruppe wurde das diagnostische Spektrum erweitert. Die Beurteilung erscheint jedoch erschwert, da eine Software zur Darstellung der Ureterkinetik in der Klinik für Nuklearmedizin nicht angewandt wird und so auch die visuelle Auswertung der dynamischen Szintigrafie einbezogen werden muss. Eine Visualisierung der Harntransportstörung ggf. auch mit Darstellung des engen Segmentes erbringt als modernes Schnittbildverfahren die Magnetresonanztomografie (Abbildung 75).

Die diagnostischen Maßnahmen wurden bei 16 der 26 Niereneinheiten durch eine endoskopische Untersuchung komplettiert. Diese schloss mit letztendlicher Sicherheit eine subvesikale Obstruktion aus und klärte die Ostienmorphologie. Tabelle 27 stellt die Befunde zusammen.

Tabelle 27: endoskopische Befunde

Die retrospektive Analyse erlaubt nicht in jedem Fall eine sichere Zuordnung der Befunde der postnatalen Diagnostik zu den gestellten Operationsindikationen. So werden im Kapitel 3.4.5. „Langzeitverläufe“ die operierten und die konservativ geführten Kinder getrennt betrachtet und eine Komplikationsanalyse der erfolgten Eingriffe vorgenommen.

Zunächst werden die konservativ geführten Patienten betrachtet. Sie wurden nach initialer Diagnostik im eigenen Dispensaire geführt. 12 Verläufe stehen zur Auswertung zur Verfügung. Ihre Beobachtungszeit beträgt durchschnittlich 58,4 Monate (min. 15 Monate, max. 108 Monate). Drei Kinder konnten nicht weiter verfolgt werden.

Während der konservativen Führung wurden die Kinder in Abhängigkeit vom Dilatationsbefund der Harnwege zunächst 1/4jährlich, später halb- und einjährlich gesehen. Es erfolgte eine intensive Mitbetreuung durch die Hauskinderärzte.

Sonografisch wurde die Weite des Nierenbeckens und des Ureters proximal und distal erfasst. Außerdem wurden Nierenwachstum und Parenchymveränderungen registriert. Die Befunde konnten für 14 Patienten ausgewertet werden. Es zeigte sich in der Mehrzahl der Verläufe eine Regredienz der Nierenbecken- und Ureterweite während der ersten zwei Lebensjahre. Abbildung 68 zeigt eine Darstellung der Nierenbeckenweite im Verlauf der einzelnen Patienten. Eine Restdilatation des Nierenbeckens wurde bei mehreren Patienten auch am Ende des Beobachtungszeitraumes registriert.

Nicht alle Patienten haben zum Ende des Untersuchungszeitraumes bereits eine Normalisierung der Ureterweite erreicht. Es zeigt sich jedoch in der in Abbildung 69 dargestellten Kurvenschar ebenfalls eine deutliche Regredienz der Durchmesser der konservativ geführten Megaureteren. Kritisch vermerkt muss jedoch werden, dass nicht alle sonografischen Kontrolluntersuchungen vergleichbar auswertbare Maße hinsichtlich der Ureterweite erbrachten, deren Messung proximal und distal erfolgen sollte. So werden hier nur die verwertbaren distalen Maße aufgezeigt. Bei bilateralem Befall wurden beide Nieren/Uretereinheiten als getrennte Kurvenverläufe dargestellt.

Auch bei Inkonstanz der Kurvenverläufe und teilweise wechselnden Befunden ist die Tendenz der dilatierten Ureteren und Nierenbecken zur Regression deutlich erkennbar.

	Abbildung 68: Nierenbeckenweite im anterior-posterioren Durchmesser im Zeitverlauf (Reihe 1 - 12 = Patienten; Zeitachse: 1= Geburt, 2 = 3 Monate, 3= 6 Monate, 4= 12 Monate; 5 = 24 Monate, 6 = 36 Monate, 7 = 48 Monate, 8 = 60 Monate, 9 = 72 Monate)

	Abbildung 69: Ureterweite im Zeitverlauf (gleiche Beschriftung wie Abb. 68)

Voraussetzung für die konservative Führung war der Ausschluss einer absoluten Obstruktion. Dieser wurde mittels Nierenfunktionsszintigrafie mit angeschlossener Lasixstudie (siehe dazu Kapitel 2.2.) erbracht. Keine Niereneinheiten, deren Abflussverhältnisse sich nach den szintigrafischen Kriterien als sicher obstruktiv erwiesen, wurden diesem konservativen Regime zugeführt. Szintigrafische Kontrolluntersuchungen erfolgte bei den meisten Patienten jährlich sowie bei sonografisch vermuteter Progredienz der Harntransportstörung. So können die Verlaufsbeobachtungen der Nierenfunktion ausgewertet werden. Die seitengetrennten Funktionen der betroffenen Niereneinheiten sind in Abbildung 70 ausgewiesen.

	Abbildung 70: Funktionsverlauf der betroffenen Niereneinheiten (Reihe 1 = Säuglingsalter, Reihe 2 - 4 Kontrollen mit 12, 24, 36 und 48 Monaten)

Es zeigten sich überwiegend stabile Befunde mit einer geringen Abnahmetendenz gegenüber der Erstuntersuchung im jungen Säuglingsalter. Diese erwies sich jedoch nicht als statistisch signifikant. Alle Nieren bis auf eine primär dysplastische Anlage wiesen eine Funktion von über 40 % in der Seitentrennung auf und behielten diese auch während des gesamten Beobachtungszeitraumes.

Neben den allgemeinen Parametern der körperlichen Entwicklung und dem Blutdruck wurden auch die Harnwegsinfektionen registriert. Sechs der konservativ geführten 12 Patienten wiesen Bakteriurien wiederholt auf. Zwei Patienten zeigten symptomatische Harnwegsinfektionen. Die isolierten Keime entsprachen dem übliche Bild kindlicher Harnwegsinfektion bei Harntransportstörungen.

Alle Kinder wurden während des ersten Lebensjahres mit einer antimikrobiellen Prophylaxe versehen. Bei guter Rückbildungstendenz wurde die Dauermedikation nach Abschluss des ersten Lebensjahres beendet. Bei Ausbleiben der Regression oder rezidivierenden Bakteriurien wurde sie weitergeführt.

Ein Kind der konservativen Gruppe stellte sich in der Zusammenschau der Befunde als milde Form eines Prune-belly-Syndroms dar (s. o.). Bereits nach der Geburt waren die hypoplastischen Bauchdecken aufgefallen. Eine Urethralstenose bestand jedoch nicht. Die massive Harntransportstörung der rechten Seite stellte sich als nicht obstruktiv heraus. Es wurden keinerlei aktiv- chirurgische Maßnahmen vorgenommen. Im Zuge der Entwicklung des Knaben kam es bei verzögerter motorischer Entwicklung zur weitgehenden Normalisierung des Harntransportes. Bei Abschluss der Erfassung im Alter von 7 7/12 Jahren zeigt der Knabe einen nahezu unauffälligen Befund an Nieren und Ureteren. Die körperliche Entwicklung ist bis auf die weiterbestehende Bauchdeckenhypoplasie ungestört. Die geistige Entwicklung ist ebenfalls unauffällig.

Sieben der 23 Kinder mit primären Megaureteren wurden einer operativen Maßnahme zugeführt. Abbildung 69 zeigte bereits die Aufteilung der therapeutischen Strategien.

Die zwei nicht pränatal diagnostizierten Brüder mit primären obstruktiven Megaureteren wiesen in der initialen Diagnostik bereits eine Einschränkung der Funktion der betroffenen Seite auf 26 bzw. 29 % auf und zeigten erheblich gestörte Abflussverhältnisse aus den Megaureteren ohne adäquate Lasixresponse. Somit wurden die Ureteren als primär obstruktiv und operationsbedürftig eingeschätzt. Es erfolgte in beiden Fällen eine antirefluxive Neoimplantation nach Politano-Leadbetter mit Modellage des distalen erweiterten Ureters im Sinne einer modifizierten HENDREN-Modellage. Die postoperativen Kontrollen 18 bis 24 Monate postoperativ zeigten eine stabil schlechte Funktion der Nieren bei deutlich gebesserten, jedoch noch nicht normalisierten Abflussverhältnissen. Die sonografischen Verlaufsbeurteilungen zeigten bei Abschluss der Erfassung noch milde Nierenbeckendilatationen bei schlanken und unauffälligen Ureteren.

Ein weiterer Patient zeigte 1988 bei der Initialdiagnostik nach pränataler Auffälligkeit in der Szintigrafie eine komplette Abflussbehinderung. Eine Lasixstudie wurde nicht durchgeführt. In Einschätzung der Befunde erfolgte die Ureterozystoneostomie mit Modellage des massiv erweiterten Ureters. Postoperativ persistierte eine Nierenbecken- und Ureterdilatation mittleren Ausmaßes. Im Rahmen einer Pyelonephritis 4 Monate postoperativ erfolgte die erneute Diagnostik. Diese erbrachte eine Progredienz der Harntransportstörung, so dass fünf Monate nach der Erstoperation die Re-Ureterozystoneostomie erfolgte. Im Rahmen der postoperativen Kontrollen 1 Jahr später wurde dann ein vesiko-ureteraler Reflux dritten Grades in die operierte Niere bei stabiler Funktion und guten Abflussverhältnissen diagnostiziert. Bei ausbleibender Infektion und sonografisch gutem Nierenwachstum ohne derzeit noch nachweisbare Harntransportstörung wurde bislang von einer erneuten operativen Revision Abstand genommen.

Zwei der 16 konservativ geführten Patienten zeigten eine sekundäre Dekompensation. Bei einem 1990 geborenen Patienten ergab sich nach 6 Monaten eine Progredienz der Ureter- und Nierenbeckenerweiterung mit szintigrafischer Verschlechterung des Funktionsanteiles auf 35 % bei rezidivierenden Bakteriurien, so dass das Kind zur Operation gelangte. Es erfolgte die antirefluxive Neoimplantation nach POLITANO-LEADBETTER mit Modellage nach HENDREN und Psoas hitch. Die Kontrolle ein Jahr postoperativ erbrachten eine persistierende deutliche Hohlraumerweiterung mit Ureterdilatation und szintigrafisch schlechten Abflussverhältnissen. Die daraufhin vorgenommene Kontrollendoskopie zeigte jedoch intravesikal regelrechte postoperative Verhältnisse mit regelmäßigen kräftigen Urinejektionen aus dem Neoostium, so dass die Harntransportstörung als relativ und funktionell im Bereich des Psoas hitch angesehen wurde.

Ein weiterer Knabe wurde über 36 Monate nach initialer Diagnostik eines nicht obstruktiven Megaureters konservativ geführt. Bei den Kontrollen ergab sich ab dem 30 Lebensmonat eine Progredienz der Harntransportstörung mit Zunahme der Ureterweite von initial 10 bis auf 30 mm, so dass bei szintigrafisch dekompensierter Abflussbehinderung die operative Therapie eingeleitet wurde. Intraoperativ fand sich ein über 4 cm im Durchmesser aufweisender Harnleiter mit erheblicher Mündungsstenose. Auf Grund der Ausprägung des Befundes erfolgte in diesem Falle die Anlage einer terminalen Ureterostomie. Der intraoperative Situs ist auf den Bildern 42 bis 44 (Seite 150ff) dargestellt. Die temporäre Diversion führte zu einer Regredienz der Dilatation während des folgenden Beobachtungsjahres, so dass im Alter von 48 Monaten die antirefluxive Neoimplantation mit Modellage des distalen Ureters vorgenommen werden konnte. Die postoperativen Kontrollen zeigen jetzt ein suffizientes Ergebnis mit Konsolidierung der Nierenfunktion bei 47 % und nur noch gering gestörten Abflussverhältnissen.

Bei einem weiteren Knaben mit pränatal diagnostizierter Hydronephrose erbrachte die initiale Diagnostik das Bild einer Ureterabgangsstenose rechts. Intraoperativ zeigte sich darüber hinaus eine prävesikale Stenose des rechten Ureters. Diese wurde zunächst über liegender Schienung geschlitzt. Postoperativ zeigte sich eine Restenose am Ureterabgang, die einer perkutanen Dilatationsbehandlung zugänglich war. Im Folgenden zeigte sich eine auch im WHITACKER-Test relevante prävesikale Stenosierung bei zunehmender Megalisierung des Ureters. Die dann erfolgte Operation ermöglichte lediglich eine refluxive Implantation des Ureters, da die Ureterlänge für eine Tunnelbildung nicht ausreichte. Neun Wochen nach diesem Eingriff konnte dann die definitive Versorgung mittels Ureterozystoneostomie nach COHEN vorgenommen werden. Die postoperativen Kontrollen erbrachten dann eine erhebliche Restdilatation des rechten Nierenbeckens bei guten Abflußverhältnissen und eine Stabilisierung der Funktion der betroffenen Niere bei 38 %.

Vergleichbar gelagert war die Befundkombination eines weiteren Knaben, allerdings war hier bei der operativen Versorgung im vierten Lebensmonat die Möglichkeit des einzeitigen rekonstruktiven Vorgehens insoweit gegeben, als dass in einer Sitzung die Ureterabgangsplastik nach ANDERSON-HYNES und die antirefluxive Neoimplantation nach POLITANO-LEADBETTER mit Psoas hitch vorgenommen werden konnte. Die postoperativen sonografischen Kontrollen erbrachten zunächst während des ersten Jahres einen gleichbleibend massiven Dilatationsbefund an Nierenbecken und Ureter. Ein Rezidiv der prävesikalen Obstruktion konnte jedoch szintigrafisch ausgeschlossen werden. Zwei Jahre postoperativ zeigte sich dann eine deutliche Rückbildung der Dilatation bei seitengleich ungestörtem Abfluss und ausgeglichenen Funktionsverhältnissen.

Bilder zum Megaureter

	Abbildung 71: Urogenitalpräprat eines Feten der 19. SSW mit einem linksseitigen Megaureter (eigene Präparation, E 74/1994)

	Abbildung 72: Pränatalsonografisches Bild eines Megaureters

	Abbildung 73: Knabe mit Prune belly - Syndrom

	Abbildung 74: Patient mit Prune belly – Syndrom im Alter von 5 Jahren

	Abbildung 75: Hydro – MRT eines Megaurters mit erheblicher distaler Stenose

	Abbildung 76: Operationssitus, gleicher Patient wie Abbildung 75

	Abbildung 77: Resektionspräparat mit erheblicher prävesikaler Stenose und deutlicher Verdickung der Ureterwand

	Abbildung 78: Operationssitus vor Einnaht des Ureterostoma

	Abbildung 79: Histologischer Befund des distalen Ureters bei obstruktiver Uretermündung ( Elastica v.Gieson 10fach)

Urethralklappen sind im Rahmen der Fehlbildungen des harnableitenden Systems eine seltene Entität. Sie besitzen jedoch wegen ihrer gegebenenfalls massiven Auswirkung auf den supravesikalen Harntrakt, die globale Nierenfunk-tion und die Lungenentwicklung eine erhebliche klinische Relevanz.

3.5.1  Begriffsbestimmung und Klassifikation

YOUNG [163] schuf in seiner Arbeit über die angeborene Obstruktion der posterioren Urethra die bis heute gültige Nomenklatur dieser Fehlbildung unter Berücksichtigung ihrer Position in der posterioren Urethra. YOUNG zitierte LANGENBECK, der bereits 1908 in einer Arbeit über die Lithotomie die subvesikale Obstruktion durch Schleimhautfalten in der Urethra erwähnte.

Nach YOUNG [163] werden die Urethralklappen in drei Typen eingeteilt. Typ 1 umfasst die Klappenformation, die vom Colliculus seminalis nach distal zur Urethralwand ziehen. Typ 2 bezeichnet jene, die zur proximalen Urethralwand reichen. Typ 3 bezeichnet die diaphragmaartige Obstruktion, die meist distal des Verumontanum liegt. Abbildung 80 zeigt die drei Formen. Sowohl Existenz, als auch urodynamische Wirksamkeit der Typ 2 - Klappen wird von einigen Autoren bezweifelt (JEFFS 1997). Über 90 % der Urethralklappen sind dem Typ YOUNG 1 zuzuordnen.

Abbildung 86 zeigt ein endoskopisches Bild von YOUNG 1 – Klappen.

Eine genetische Ursache für die Entstehung von Urethralklappen wurde bislang nicht gefunden.

	Abbildung 80: Typen der Urethralklappen nach YOUNG (nachgezeichnet wie in: Young HH, Frontz WA, Baldwin JC. J Urol 3 (1919) 289

Zur pathoembryologischen Entstehungsgeschichte der Urethralklappen existieren mehrere Theorien, die allesamt als unbewiesen angesehen werden müssen. Zum Verständnis muss auf die normale Entwicklung der Urethra hingewiesen werden, wie sie in Kapitel 1.2. bereits dargestellt wurde. STEPHENS [164] ging von einer anomalen Position des distalen Endes des common nephric duct aus. Die gestörte Lageveränderung nach posterior bewirke eine Verstärkung der urethrovaginalen Falten. Die resultierende quere, in der Mitte offene Membran ersetze die eigentlichen subkollikulären Falten. Diese Theorie kann die Entstehung von Klappen Typ1 und 2 nach YOUNG erklären. Für die Entstehung von Typ 3 Klappen wird eine Persistenz der anterioren Kloakenmembran angenommen. Dies stimmt mit der meist distaleren Lokalisation am Übergang der bulbären in die membranöse Harnröhre überein.

Auf Grund der klinischen Ausprägung können die Urethralklappen nach der Folgepathologie in zwei Schweregrade unterteilt werden. So findet sich eine Patientengruppe mit der maximalen Ausprägung der Klappenkrankheit, die neben dem eigentlichen Befund der subvesikalen Obstruktion eine massive Dilatation der proximalen Urethra, eine erhebliche Störung der Blasenanatomie mit Detrusorhypertrophie, Ausbildung von Pseudodivertikeln und Störung der ureterovesikalen Verbindung, prävesikale Ureterobstruktion, einen vesiko-ureteralen Reflux, die Ausbildung von Megaureter und Hydronephrose bis hin zur Nierendysplasie umfasst. Diese Patientengruppe wird überwiegend bereits pränatal erkannt bzw. manifestiert sich während des ersten Lebensjahres mit schweren Harnwegsinfektionen oder beginnender Niereninsuffizienz. Die Inzidenz dieser Fehlbildung wird von JEFFS (1997) mit 1 : 20 000 bis 1 : 30 000 Knaben angegeben. Dem gegenüber steht die Patientengruppe der Knaben, die im späteren Leben mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder einer Enuresis auffallen. Diese Kinder zeigen seltener das Vollbild der oben beschriebenen Klappenkrankheit. Zumeist handelt es sich hier um isolierte Störungen. Der supravesikale Harntrakt ist in wesentlich geringerem Umfang und signifikant weniger häufig bilateral betroffen. Bezieht man diese Formen in die Statistik mit ein, so findet sich eine Inzidenz von 1 : 5000 bis 1 : 8000 Knaben.

Die subvesikale Obstruktion durch Urethralklappen findet bereits sehr früh in der embryonalen Entwicklung, zwischen der 11. und 12. Woche, ihren Beginn. Das Ausmaß der Obstruktion im Verhältnis zur fetalen Urinproduktion bestimmt die Druckschädigung des sich entwickelnden Harntraktes. Dieser schädigende Einfluss auf die weitere Entwicklung von Nieren und harnableitendem System findet einen Niederschlag in der persistierenden Folgepathologie, auch nach Behebung der eigentlichen Obstruktion. REIFFERSCHEIDT [165] erläutert in seiner Darstellung der Pathophysiologie der subvesikalen Obstruktion durch Urethralklappen den von Blase zur Nierenentwicklung hin aufsteigenden Mechanismus sich aufpfropfender Entwicklungsstörungen. So kommt es zu einer Fehlentwicklung der Detrusormuskulatur mit Veränderung der Muskelzellen und der Kollagenverteilung in der Blasenmatrix. Bei Störung der trigonalen Verankerung der Ureteren kommt es zur Insuffizienz des Antirefluxmechanismus und zur folgenden Druckbelastung der Ureteren und der Nieren. Ebenso kann die Detrusorhypertrophie eine Stenosierung der Uretermündung mit folgendem sekundären obstruktiven Megaureter bewirken. Die Entwicklung der Ureteren wird gestört, deren Wand sich erst zur 18. Embryonalwoche in der typischen Weise darstellen lässt. Die Veränderungen zeigen sich makroskopisch in Dilatation und Elongation des Harnleiters. Die Peristaltik ist nicht regulär. Folge ist eine weitere Verstärkung der Harntransportstörung. Die Nieren reagieren je nach Ausmaß und Zeitpunkt der sie treffenden Druckerhöhung mit hydronephrotischer Umwandlung oder Dysplasie, häufig einer Kombination beider Vorgänge.

Diese komplexe und den gesamten Harntrakt betreffende Fehlbildung kann bereits pränatal zu einer Verringerung der Urinproduktion führen, die dann über die Entwicklung eines Oligohydramnions mit einer Lungenhypoplasie einher gehen kann. Somit hängen die subvesikale Obstruktion, die gestörte Nierenentwicklung und damit beeinträchtigte Funktion eng mit der Präsentation des gesamten Krankheitsbildes zusammen und beeinflussen die Prognose des betroffenen Kindes nachhaltig.

Urethralklappen selbst sind in der pränatalen sonografischen Diagnostik nicht darstellbar, jedoch ihre Auswirkung auf die Blase und den supravesikalen Harntrakt. Die fetale Harnblase ist ab der 10. Schwangerschaftswoche abgrenzbar und in ihrer Funktion zu beurteilen [166,167]. Ihre Kapazität wird in der 32. Schwangerschaftswoche mit 10 ml, in der 40. Schwangerschaftswoche mit 40 ml angegeben [168]. Die Bedeutung der Größe der fetalen Blase zur Abschätzung der Urinproduktion hingegen ist strittig [169,170]. Die Entleerung gegen einen erhöhten Auslasswiderstand hat bereits in der fetalen Entwicklung neben einer deutlichen Volumenzunahme eine Hypertrophie der Detrusormuskulatur wie auch eine Muskelhyperplasie mit verstärkter cholinerger Innervation zur Folge [171]. Die Bilder 47 und 48 (Seite 171 f) zeigen makroskopische Befunde einer erheblichen Blasendilatation eines Feten (30. Schwangerschaftswoche) mit subvesikaler Obstruktion durch Urethralklappen. Der erhöhte intravesikale Druck, der nach MILDENBERGER und FENDEL [172] bis zu 70 cm Wassersäule betragen kann, kann sich dann in den supravesikalen Harntrakt fortleiten, wenn eine Inkompetenz der ureterovesikalen Verbindung besteht. Ein resultierender vesiko-ureteraler Reflux besteht bei 30 – 70 % der Knaben mit Urethralklappen, um so häufiger, je jünger das Kind bei Diagnosestellung ist [173,174]. Die Folge der Druckerhöhung im Harnleiter ist eine Megalisierung mit Zunahme von Lumenweite und Länge. Ebenso kann es infolge der weitergeleiteten Druckerhöhung zu einer Dilatation des Nierenbeckens kommen. Die Harntransportstörung ist ab der 12., häufiger zwischen der 16. und 34. Schwangerschaftswoche erkennbar [175,176]. Nach KOFF [131] überträgt sich der erhöhte intrapyelische Druck auf Sammelrohre und Nierenparenchym und beeinträchtigt damit die Durchblutung. Dies führt in Abhängigkeit von Grad und Dauer der Obstruktion zur Parenchymschädigung. Die Druckeinwirkung auf die sich entwickelnde Niere ist in ihrer schädigenden Potenz weiterhin vom Zeitpunkt der Einwirkung abhängig. Nach BECK [177] führt die frühe Obstruktion vor der 20. Schwangerschaftswoche, also vor Abschluss der ampullären Teilung der Ureterknospe, zu einer Nierendysplasie vom Typ II nach OSATHANONDH und POTTER, wohingegen eine spätere Einwirkung zum Bild einer „Zystenniere“ vom Typ POTTER IV führt (siehe hierzu tierexperimentelle Ergebnisse in Kapitel 3.1. und 4.2. Seite 36ff und 190ff). Die Häufigkeit der Nierendysplasie bei Knaben mit Urethralklappen wird je nach Fassung des Dysplasiebegriffs unterschiedlich angegeben. Alle Autoren verzeichnen jedoch eine extrem häufige Kombination von Dysplasie und unilateralem hochgradigen Reflux [178].

Oligohydramnie und fetaler Aszites sind weitere pränatale Symptome von Urethralklappen. Das Oligohydramnion stellt in seiner hohen Koinzidenz mit einer Lungenhypoplasie den eigentlichen lebenslimitierenden Faktor der Kinder dar. Nach KILBRIDE [179] sind alle Neugeborenen mit schwerer Oligohydramnie an der Lungenhypoplasie verstorben. Den Zusammenhang zwischen Urethralklappen, Niereninsuffizienz, Oligohydramnie und Lungenhypoplasie sieht auch KEMPER [180] in seiner Übersicht zu 10 Kindern mit Oligohydramnie und Harntraktfehlbildungen.

Zwischen 1984 und 1996 wurden an der Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie der Charité 43 Knaben wegen Urethralklappen behandelt. 24 Knaben waren in der Abteilung für Pränatale Diagnostik und Therapie der Universitätsfrauenklinik im pränatalen Ultraschall auffällig geworden. 19 Kinder wurden nach einer Symptomatik zur weiteren Diagnostik und Therapie zugewiesen. Sie sind überwiegend der minder schweren Form der Urethralklappenkrankheit zuzurechnen und werden als Referenzgruppe betrachtet.

Die 24 Knaben fielen im mittleren Schwangerschaftsalter von 29,6 Wochen (min. 22; max. 38) auf. Sie wurden nach 36,9 Schwangerschaftswochen (min.29; max. 41) geboren. Eine Aufstellung der pränatalen sonografischen Diagnosen zeigt Abbildung 81.

Als maximale Ausprägung der pränatalen Veränderungen und pathognomonisches Bild können Megaureteren und Hydronephrosen beiderseits, kombiniert mit einer Megazystis und Oligohydramnie bezeichnet werden. Diese schwere Befundkombination zeigten lediglich 14 % der betroffenen Feten. Lediglich in diesen Fällen wurde das Vorliegen von Urethralklappen als zu Grunde liegende Störung als pränatale Diagnose formuliert. Es traten jedoch alle Formen der sonografischen Veränderungen an den ableitenden Harnwegen in verschiedenen Kombinationen auf. In Abbildung 82 sind die pränatalen Befundkombinationen ausgewiesen. Es zeigt sich ein Überwiegen des bilateralen Nierenbefalls. Das typische Symptom einer Megazystis wurde hingegen eher selten beschrieben.

	Abbildung 81: pränatale Diagnosen

	Abbildung 82: Pränatale Befundkombinationen

Bilder 49 und 50 auf Seite 172 zeigen entsprechende pränatale Sonogramme aus der 24. Schwangerschaftswoche.

Als pränataltherapeutische Maßnahmen erfolgte bei drei der vier mit Oligo- bzw. Anhydramnion aufgefallenen Kinder eine Fruchtwasserauffüllung. In einem Fall einer extremen Megazystis erfolgte die serielle Punktion der Harnblase zur Entlastung, nachdem der Versuch der Anlage eines vesiko-amnialen Shunts ohne Erfolg geblieben war. Ein Kind erhielt einen peritoneo-amnialen Shunt zur Aszitesableitung. Bei einem weiteren Kind erfolgte bei massiver bilateraler Hydronephrose eine zweifache Punktion der Nierenbecken zur Entlastung. Auf Grund der individuellen Befundkombinationen ist ein Vergleich zu einer Gruppe unbehandelter Feten nicht möglich.

Die Geburt erfolgte nach durchschnittlich 36,9 Schwangerschaftswochen. Postnatal erfolgte unmittelbar nach der Geburt bei 13 der 24 Kinder die Einlage eines Blasenkatheters. Bei den anderen konnte eine ausreichende spontane Miktion beobachtet werden.

19 Kinder wurden spontan entbunden, in 5 Fällen erfolgte die induzierte Geburt, in zwei Fällen wegen pathologischen Kardiotokogrammes und in drei Fällen wurde die Geburt wegen der erheblichen Kompression der intraabdominellen und thorakalen Organe durch das harnableitende System nach vollendeten 36 Schwangerschaftswochen eingeleitet.

Von den 24 Kindern wurden 16 mit einem initialen Apgar von 9 bzw. 10 geboren. Acht Kinder benötigten eine länger dauernde Sauerstoffgabe, Atemunterstützung oder Intubation. Damit wiesen 33 % der Patienten dieser Diagnosegruppe postnatale Atemstörungen auf. Dies weist auf die Entwicklungsstörung der Lunge im Rahmen des Fehlbildungskomplexes hin.

3.5.4  Postnatale Diagnostik und Therapie

Die postnatale Diagnostik erfolgte nach dem klinischen Befinden der Kinder initial mit dem Ultraschall und so bald als möglich mittels Miktionszysturethrogramm, das die Diagnosebestätigung erbrachte. Im weiteren Verlauf erfolgten dann Nierenfunktionsszintigrafie und/oder Ausscheidungsurografie zur Darstellung der Nierenfunktion und der Abflußverhältnisse. Im Ergebnis der initialen Diagnostik fanden sich folgende Befundkombinationen:

Nur zwei der 24 Kinder wiesen einen unilateralen Nierenbefall auf. Vier Kinder litten bereits unmittelbar postnatal an einer beginnenden Niereninsuffizienz mit initial hohen Serum-Kreatininwerten, die sich nicht nach Primärbehandlung normalisierten. Clearancebestimmungen erfolgten nicht bei allen Kindern im ersten Lebensjahr und werden gesondert ausgewertet. Die überwiegende Bilateralität schwerer Nierenaffektionen beweist die Dramatik der bereits pränatal erkennbaren Harntransportstörungen bei subvesikaler Ob-struktion durch Urethralklappen. Tabelle 28 fasst die Befunde zusammen.

Zehn der 24 Patienten (42 %) zeigten bereits unmittelbar postnatal die Funktionslosigkeit einer Nierenanlage. Diese stummen Nieren waren nur zu einem Fünftel mit sonografisch unauffälligen Nieren und ableitenden Wegen der funktionellen Einzelniere kombiniert. Somit zeigt nicht nur die häufige Bilateralität der Harntransportstörungen, sondern auch die Kombination einer funktionellen Einnierigkeit mit pathologischen Befunden der Gegenseite die Schwere der Fehlbildung.

Von den zehn stummen Nierenanlagen waren sechs mit einem vesiko-ureteralen Reflux Grad V nach HEIKKEL und PARKKULAINEN betroffen, eine mit einem solchen vom Grad III. Lediglich zwei stumme refluxive Nieren zeigten unauffällige kontralaterale Nieren, so dass hier der protektive Effekt des sogenannten „pop off - Mechanismus“ postuliert werden kann. Dieser scheint jedoch in der Mehrzahl unserer Fälle nicht zu greifen. Die Bilder 51 bis 53 (Seite 173 ff) illustrieren entsprechende Befunde.

Tabelle 28: postnatale Diagnosekombinationen

12 der 24 Patienten wurden initial mittels Nierenfunktionsszintigrafie und/oder Isotopenclearances untersucht. Da nicht bei allen Patienten eine vollständige Nierenfunktionsdiagnostik vorgenommen wurde und z. T. nur die erhöhten initialen Laborwerte für Kreatinin und Harnstoff dokumentiert sind, kann die Auswertung nur verbal vorgenommen werden.

Eine beginnende Niereninsuffizienz bzw. erniedrigte Clearances für Chrom -EDTA und Jod-Hippuran fanden sich bei sechs der hinreichend dokumentierten 12 Patienten. Drei Patienten wurden in den Clearances als „noch normal“, d. h. an der unteren Normgrenze liegend, eingeschätzt. Bei drei Kindern fanden sich szintigrafisch keine Einschränkungen der tubulosekretorischen Funktion bzw. Normwerte der Clearances.

Das therapeutische Management stellt sich bei allen Kindern relativ uniform dar: Die erste endoskopische Untersuchung zur Sicherung der subvesikalen Obstruktion durch Urethralklappen erfolgte mit der Ausnahme zweier außerhalb geborener Patienten während der ersten zwei bis vier Lebenswochen. Zu diesem Zeitpunkt wurde die erste endoskopische Therapie mittels Klappendestruktion bei 18 Patienten vorgenommen. Die primäre endoskopische Therapie erfolgte in 8 Fällen mittels Neodym–YAG–LASER (Abbildung 94), bei 10 Kindern erfolgte die Klappendestruktion primär mittels kalten Messers oder in der Technik nach MONFORT-COHEN. In drei Fällen war die Primärtherapie aus technischen Gründen (zu starke Verschwellung bzw. unpassendes Instrumentarium) nicht möglich und die Eingriffe wurden mit einer Einlage eines Verweilkatheters beendet. In einem Falle stellten sich bei der ersten Endoskopie im subkollikulären Bereich nur noch minimale Restsegel dar, so dass von einer Klappendestruktion durch vorangegangene Katheterisierungen ausgegangen werden musste. Alle Kinder wurden nach 7 bis 14 (im Mittel 10) Tagen einer Kontrollendoskopie unterzogen. In 9 Fällen war eine Nachresektion, teilweise als geplanter Zweiteingriff, insbesondere bei Lasertechnik, erforderlich. Zwei der primär lediglich mit einem Katheter behandelten Kinder wurden erstmals reseziert und bei einem weiteren Kind auf Grund der Ausdehnung des Befundes der Verweilkatheter in eine suprapubische Drainage umgewandelt. Weitere ein bis drei Nachresektionen schlossen sich bei drei Kindern an, bis ein suffizientes Ergebnis endoskopisch dokumentiert werden konnte.

Ein Knabe musste wegen bilateraler Hydronephrosen mit Megaureteren bei Obstruktion der ureterovesikalen Verbindungen und zunehmender Niereninsuffizienz primär einer supravesikalen harnableitenden Operation unterzogen werden. Es erfolgte die Anlage einer bilateralen Y-Ureterostomie im Sinne von SOBER-Plastiken in der ersten bzw. zweiten Lebenswoche. Daraufhin konnte ein, wenn auch nur allmählicher, Abfall der Retentionsparameter erreicht werden. Auf Grund der Gesamtsituation des Kindes wurde auf weitere operative Maßnahmen verzichtet. Dieses Kind befindet sich jetzt im Alter von 6 Jahren im Stadium der terminalen Niereninsuffizienz. Eine Blasenrehabilitation hat auch in Erwartung der demnächst erforderlichen Nierentransplantation nicht stattgefunden.

Ein Unterschied zwischen den einzelnen Resektionsmethoden lässt sich auf Grund der Kleinheit der Zahlen nicht darstellen. Nach 1993 wurden alle transurethralen Resektionen mit dem Neodym – YAG - LASER vorgenommen. Dies erfolgt bevorzugt in Touch - Technik mit einer Leistung von 10 bis 20 Watt. Hierbei wird gezielt nicht im Ersteingriff die komplette Klappe destruiert, um die Wärmewirkung nicht zu stark ansteigen zu lassen. Die Resektionen erfolgen geplant in mehreren Eingriffen mit Abständen von 7 bis 14 Tagen. Der Vorzug des Lasereinsatzes besteht neben der guten Übersichtlichkeit und gezielten Applikation in der Anwendbarkeit auch durch Neugeborenenendoskope (5,6 Chr.), was einen frühesten Therapiebeginn ermöglicht.

19 Kinder der vorliegenden Studie wurden im gleichen Zeitraum wegen Urethralklappen behandelt, jedoch nicht pränatal diagnostiziert. Sie fielen erst im späteren Verlauf durch eine Symptomatik auf. In diese Gruppe fallen zunächst auch drei Kinder, die im frühen Säuglingsalter durch einen palpablen Bauchtumor, eine zunehmende Nierenfunktionseinschränkung oder einen Harnwegsinfekt symptomatisch wurden. Sie sind der Ausdehnung des Klappenbefundes und des Befalls der oberen Harnwege wegen eher in die Patientengruppe mit erheblichen Befunden einzuordnen und würden unter entsprechenden Bedingungen pränatal aufgefallen sein. Keines dieser drei Kinder wurde jedoch in unserem Zentrum pränatal untersucht. Die zweite Untergruppe betrifft all jene Knaben, die im späteren Lebensalter wegen einer Enuresis diagnostiziert wurden. Hier sind in der Regel die Klappenbefunde nicht so ausgeprägt und die Folgen auf den oberen Harntrakt weniger gravierend. Abbildung 83 fasst die initiale Symptomatik zusammen.

	Abbildung 83: klinische Symptomatik bei Erstmanifestation pränatal nicht erfasster Kinder (rez. PN = rezidivierende Pyelonephritis, Chr. NI = chronische Niereninsuffizienz, UB = Unterbauch)

Tabelle 29: postnatale Symptomatik und Manifestationsalter

Die beiden Kinder, die unmittelbar postnatal mit einer deutlich eingeschränkten Nierenfunktion auffielen und der Knabe, bei dem ein Unterbauchtumor zur Diagnose geführt hatte, sind eher den gravierenden Veränderungen zuzurechnen. Die weiterführende Diagnostik erbrachte bei den betrachteten 19 Kindern mit postnataler Manifestation folgende Befunde:

Lediglich zwei Kinder (beide mit Erstmanifestation im Säuglingsalter) zeigten eine stumme Nierenanlage. Von den Kinder, die jenseits des ersten Lebensjahres auffällig wurden, zeigten nur vier Kinder (22 %) eine bilaterale Beteiligung des supravesikalen Systems. Sechs Knaben (30 %) wiesen keine Beteiligung des supravesikalen Harntraktes auf.

Im Anschluss an die Diagnostik erfolgte die endoskopische Therapie der Urethralklappen. Auch in dieser Patientengruppe wurde dem Zeitpunkt der Diagnostik und den jeweiligen technischen Möglichkeiten folgend, die Möglichkeit der kalten Schlitzung, der Klappensprengung nach MONFORT-COHEN oder der LASER-Resektion angewandt. Der erste therapeutische Eingriff erfolgte unmittelbar nach Diagnosestellung. In fünf Fällen erfolgte in einer zweiten Sitzung eine Nachresektion, zwei Kinder wurden ein drittes, eines ein viertes Mal reseziert, bis die abschließende endoskopische Kontrolle ein suffizientes Therapieergebnis konstatieren konnte. Innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosenstellung wurden bei zwei Kindern antirefluxive Neoimplantationen vorgenommen. Bei einem Kind wurde wegen eines Empyems des Ureters bei anhängender Nierenknospe eine Ureterektomie im gleichen Eingriff vorgenommen. In einem Fall erfolgte bei Urosepsis eine Ektomie der funktionslosen refluxiven Niere und bei einem weiteren Patienten musste eine Sectio alta wegen Blasensteins bei Bilharziose vorgenommen werden. Nur drei der postnatal auffällig gewordenen Kinder zeigte im Verlaufe des ersten Lebensjahres bereits eine Einschränkung der Clearances auf unter 50 % der altersentsprechenden Norm.

Im Vergleich der beiden Patientengruppen zeigt sich bezüglich des Vorhandenseins primär funktionsloser Anlagen ein statistisch signifikanter Unterschied zuungunsten der pränatal diagnostizierten Kinder. So kann formuliert werden, dass die pränatale Erkennbarkeit sowie die früh postnatale Manifestation der Urethralklappen durch eine supravesikale Folgepathologie, einschließlich des Vorhandenseins primär stummer Nierenanlagen und des Ausmaßes des vesiko-ureteralen Refluxes, einen negativen Indikator für die weitere Morbidität der Kinder darstellen.

In der über ein Jahr hinausgehenden Dispensairebetreuung konnten 38 Kinder verfolgt werden. Keines der Kinder ist verstorben. 20 Kinder aus der pränatalen Gruppe und 18 Kinder aus der postnatal diagnostizierte Gruppe wurden 48,8 Monate im Durchschnitt (min. 12, max. 240 Monate) nachbetreut. Fünf Kinder der Gruppe der pränatal diagnostizierten Patienten (durchschnittliche Nachbeobachtungszeit 42,5 Monate, min. 12, max. 120 Monate) sind derzeit niereninsuffizient. Eines dieser Kinder ist bereits nierentransplantiert, ein zweites weist eine terminale Niereninsuffizienz auf. Die anderen drei Kinder befinden sich im Stadium der chronischen, noch kompensierten Niereninsuffizienz. Weitere sechs Kinder wiesen in den Clearanceuntersuchungen erniedrigte Werte auf, ohne dass derzeit die weitere Prognose abgeschätzt werden kann. Von den postnatal diagnostizierten Kindern weist keines eine terminale Niereninsuffizienz auf, drei Kinder befinden sich im Stadium der kompensierten Retention. Dies waren die drei Kinder, die unmittelbar nach der Geburt auffällig wurden. Drei weitere Kinder zeigen niedrige Clearancewerte, von denen eines ebenfalls im ersten Lebensmonat erhöhte Kreatininwerte gezeigt hatte.

Für die beiden Stichproben lässt sich auch unter Einbeziehung der drei unmittelbar postnatal aufgefallenen Kinder ein statistisch signifikanter Unterschied in der Häufigkeit der Ausbildung einer Niereninsuffizienz berechnen.

Abbildung 84 stellt die Nierenfunktion aller der Kinder dar, die während des ersten Lebensjahres wegen der Urethralklappen behandelt wurden. Die Abhängigkeit der Nierenfunktion von der Ausprägung der Befunde des supravesikalen Harntraktes zeigt Abbildung 85.

	Abbildung 84: Nierenfunktion in Abhängigkeit vom Diagnosealter, (Stichprobe 1 = pränatal diagnostizierte Patienten, 2 = spätere Diagnosenstellung)

	Abbildung 85: Nierenfunktion in Abhängigkeit vom supravesikalen Befund

Bei Diagnosestellung stumme Nierenanlagen zeigten von den pränatal diagnostizierten Patienten 10 Kinder und von den postnatal diagnostizierten drei Kinder. Dieser Unterschied ist statistisch signifikant. Die drei Patienten der postnatalen Gruppe fielen allerdings ebenfalls während der ersten Lebensmonate mit einer entsprechenden Symptomatik auf. Somit fanden wir unter den 43 wegen Urethralklappen behandelten Kindern 13 Patienten mit stummen Nieren bei Diagnosestellung, die alle während des ersten Lebensjahres zur Diagnostik und Therapie kamen. Das Vorliegen einer stummen Nierenanlage spricht somit für eine schwere Klappenkrankheit. Von den beobachteten 13 stummen Nieren waren acht von einem vesiko-ureteralen Reflux IV. - V. Grades betroffen. Zwei Knaben zeigten eine stumme Niere mit Hydroureter und bei weiteren drei Kindern wurde eine multizystische Dysplasie der betroffenen Anlage präoperativ diagnostiziert. Alle drei postnatal diagnostizierten Kinder mit stummen refluxiven Nierenanlagen wurden nephrektomiert. Bei allen drei Kindern erfolgte der Eingriff akut wegen einer Sepsis bei Pyohydronephrose der vorher als stumm und refluxiv erkannten Nierenanlage. Neun der zehn pränatal diagnostizierten Kinder mit stummen Nierenanlagen wurden ebenfalls nephrektomiert. Von diesen Eingriffen erfolgten sieben geplant, in zwei Fällen musste ebenfalls wegen einer Pyohydronephrose akut nephrektomiert werden.

Die Morbidität der Kinder nach Urethralklappenresektion wird jedoch nicht nur von der Nierenfunktion bestimmt. Sie weisen ebenfalls Miktionsstörungen auf. Blasenfunktionsstörungen wurden zum Beginn des Untersuchungszeitraumes noch nicht mittels urodynamischer Untersuchungen verifiziert. So kann nur ein Teil der Patienten in dieser Hinsicht ausgewertet werden. Die in unserem Krankengut vorgenommenen fünf urodynamischen Untersuchungen bei Patienten, die älter als vier Jahre waren und bei denen die Resektionen mindestens vier Jahre zurücklagen, stellte sich ein gemischtes Bild der Blasenfunktionsstörungen dar. Instabilitäten wurden in einem Fall nachgewiesen. Drei Kinder zeigten eine low compliance bladder. In zwei Fällen zeigte sich darüber hinaus ein deprimierter Flow, trotz endoskopisch bzw. radiologisch nachgewiesen freier Urethra. Eines der fünf Kinder zeigte einen völlig unauffälligen urodynamischen Befund. Auf Grund der geringen Zahl der Untersuchungen kann jedoch kein Schluss auf die Art der Blasenfunktionsstörung nach Klappenresektion in unserem Patientengut gezogen werden. Lediglich das gehäufte Vorhandensein derselben kann gesichert werden.

Bilder zu Urethralklappen

	Abbildung 86: Endoskopisches Bild typischer YOUNG 1 - Klappen

	Abbildung 87: Fetalsektion bei Megazystis und Urethralklappen

	Abbildung 88: Fetus nach 22 Schwangerschaftswochen mit Megazystis, Hydroureteren und Hydronephrosen beidseits bei Urethralklappen

	Abbildung 89: Schlüssellochphänomen im pränatalen Ultraschall bei Urethralklappen und erheblicher Dilatation der proximalen Urethra

	Abbildung 90: Pränatalsonografie einer Megazystis

	Abbildung 91: Miktionszysturethrogramm eines Neugeborenen mit Ure-thralklappen und VUR 5. Grades beidseits

	Abbildung 92: Miktionszysturethrogramm: schwere Klappenblase mit vesiko – ureteralem Reflux und großem Divertikel

	Abbildung 93: Klappenblase mit beidseitigem vesiko–ureteralen Reflux, Pseudodivertikeln und sehr weiter proximaler Urethra

	Abbildung 94: Laserdestruktion der rechtsseitigen subkollikulären Klappenbasis.

Im folgenden Abschnitt werden nun die pränatalen Befunde aller Diagnosegruppen zusammengefasst. Es soll dargestellt werden, wie hoch Sensitivität und Spezifität der pränatal erhobenen sonografischen Befunde anzunehmen sind bzw. zu welchem Anteil pränatal die Harnwegsfehlbildung erkannt und korrekt eingeordnet werden konnte. 618 Patienten erfüllten die im Studiendesign geforderten Einschlusskriterien. Sie wiesen insgesamt 1074 betroffene Niereneinheiten auf. Bei ihnen können pränataler Befund und postnatale Behandlungsdiagnose gegenüber gestellt werden. Abbildung 95 zeigt die Aufteilung der Gesamtmenge der pränatal erhobenen Befunde.

	Abbildung 95: pränatal erhobene Befunde der gesamten Untersuchungsgruppe (HN = Hydroneprhose, UK = Urethralklappen, MCDH = multizystische Nierendysplasie, DA = Doppelanlage, MU = Megaureter, UAS = Ureterabgangsstenose)

Abbildung 96 zeigt die Aufspaltung der Befunde außer der Einordnung als isolierte Hydronephrose.

	Abbildung 96: andere pränatale Diagnosen außer Hydronephrose (Abkürzungen wie Abbildung 95)

	Abbildung 97: postnatale Behandlungsdiagnosen (Abkürzungen wie Abbildung 95)

In Abbildung 97 sind alle Kinder enthalten, die nach pränataler Diagnostik wegen einer Harntraktfehlbildung behandelt wurden und in der postnatalen Diagnosezuordnung erfasst.

448 Patienten wurden pränatal wegen einer isolierten Nierenbeckenerweiterung geführt. Die 896 Niereneinheiten wurden nach dem Dilatationsgrad eingeteilt. Von diesen wurde in 78 Fällen die Diagnose einer Ureterabgangsstenose gestellt. Alle 78 so deklarierten Niereneinheiten wurden postnatal wegen einer relevanten Obstruktion operiert. Acht weitere Operationen wegen subpelviner Stenosen wurden unter den 206 als mittelgradig dilatiert eingeschätzten Niereneinheiten ausgeführt und eine aus der Gruppe der 610 pränatal als gering erweitert eingeschätzten Befunde. 24 Nieren wurden mit der Diagnose einer relativen Ureterabgangsstenose zunächst konservativ geführt. Drei dieser wurden zu einem späteren Zeitpunkt wegen Progredienz der Harntransportstörung der Operation unterzogen. 297 renale Einheiten stellten sich postnatal als unauffällig dar. Sie waren der Gruppe 1 des Dilatationsbefundes zuzurechnen. In 56 Fällen stellten sich postnatal andere Harnwegsfehlbildungen dar.

Somit können folgende Aussagen getroffen werden:

1. Die unilaterale Hydronephrose stellt mit 448 von 618 eingeschlossenen Feten die häufigste pränatal diagnostizierte Harnwegsanomalie dar.
2. Die Diagnose einer therapeutisch relevanten Ureterabgangsstenose lässt sich aus dem pränatalen Dilatationsbefund einer isolierten Nierenbeckenerweiterung von über 10 mm mit einer Sensitivität von 90 % stellen.
3. Zieht man aus den mittleren und milden Dilatationsbefunden den Schluss „richtig negativ“ für die Diagnose Ureterabgangsstenose, so ist eine Spezifität von 99 % zu errechnen.
4. Unter den 896 als isolierte Nierenbeckendilatation eingeschätzten Anlagen verbargen sich neben 12,6 % absoluter und relativer Ureterabgangsstenosen auch 6 % anderer behandlungsbedürftiger Nierenfehlbildungen. Damit stellt sich eine postnatale Behandlungsbedürftigkeit des Kindes mit der pränatalen Diagnose einer isolierten Nierenbeckenkelchsystemerweiterung von 19 % dar.

90 Feten wurden unter der pränatalen Verdachtsdiagnose unilaterale multizystische Nierendysplasie betreut. Diese Diagnose konnte in 73 Fällen postnatal bestätigt werden. Zwei Kinder zeigten postnatal unauffällige Befunde und weitere drei andere, nicht dem Harnwegssystem zuzuordnende Diagnosen. Somit wurden fünf Patienten falsch positiv geführt. In 12 Fällen wurden postnatal andere Fehlbildungen des harnableitenden Systems gefunden. 12 Feten wurden pränatal als isolierte Nierenbeckendilatation geführt und zeigten postnatal eine multizystische Nierendysplasie.

Somit ergibt sich für die unilaterale multizystische Nierendysplasie folgendes Bild:

1. Die Diagnose unilaterale multizystische Nierendysplasie kann pränatal mit einer Sensitivität von 86 % gestellt werden.
2. Bezogen auf die Gesamtzahl von 1074 Niereneinheiten errechnet sich eine Spezifität von 98,7 %.
3. Die Genauigkeit der Diagnose kann mit 98,4 % errechnet werden.
4. Zu 13,3 % verbargen sich unter der Diagnose einer unilateralen multizystischen Nierendysplasie andere Fehlbildungen der Nieren und harnableitenden Wege.

Abbildung 98 gibt die errechneten Werte für Sensitivität und Spezifität dieser beiden Diagnosegruppen wieder.

	Abbildung 98: Sensitivität und Spezifität der pränatalen Diagnosen Ureterabgangsstenose (UAS) und multizystische Nierendysplasie (MCDK)

Bezüglich der weiteren drei Behandlungsgruppen stellt sich das Bild in der Bewertung der pränatalen Diagnose komplett anders dar. Alle drei Diagnosen wurden seltener pränatal formuliert. Zumeist erfolgte die Beschreibung der Harnwegsdilatation ohne Zuordnung.

Unter den 39 in die Studie einbezogenen Doppelnieren wurden 8 (20,5 %) pränatal richtig positiv eingeordnet. In vier der 35 (11 %) wurden pränatal die Harnwege als unauffällig beschrieben. Damit wurde jedoch in 89 % der Verdacht auf eine Harnwegsfehlbildung gestellt. Die häufigste pränatale Fehlzuordnung war die isolierte Hydronephrose mit 37 %. Weitere abweichende Befunde waren die multizystische Dysplasie und die Hydronephrose mit Megaureter.

Der primäre Megaureter wurde mit sieben von 21 (33 %) pränatal richtig positiv erkannt. In einem Fall (5 %) wurden die Harnwege als unauffällig beschrieben. Damit wurde zu 95 % pränatal zwar keine richtige Zuordnung getroffen, jedoch die Verdachtsdiagnose einer Harnwegsfehlbildung gestellt. Die häufig-ste falsche Zuordnung war auch hier die uni- oder bilaterale Hydronephrose mit 12 Fällen (57 %). In einem Fall eines Prune belly Syndroms wurde die Verdachtsdiagnose auf Urethralklappen erhoben.

In der Gruppe der 24 pränatal erfassten Knaben mit Urethralklappen wurde in fünf Fällen (28 %) mit ausgeprägten Symptomenkombination die Diagnose pränatal richtig positiv gestellt. In einem Fall wurde der fetale Aszites als einzige Auffälligkeit gesehen. In neun Fällen (50 %) lautete auch in dieser Diagnosegruppe die pränatale Formulierung auf uni- oder bilaterale Hydronephrose.

Abbildung 99 stellt die drei Diagnosegruppen in ihren pränatalen Befunden einander gegenüber.

	Abbildung 99: Pränatale Diagnosestellung bei Doppelanlage (DA), Megaureter (MU) und Urethralklappen (UK)

Es wird somit aus der Aufstellung deutlich, dass eine signifikante Ureterabgangsstenose und eine unilaterale multizystische Nierendysplasie mit hoher Sensitivität und Spezifität pränatal diagnostiziert werden können. Die häufigste pränatale Befunderhebung ist jedoch die isolierte Hydronephrose, die nur in ihrer Ausprägung des Dilatationsgrades 3 auf eine behandlungsbedürftige subpelvine Obstruktion hinweist. Zu nahe 20 % verbirgt sich jedoch hinter dieser Beschreibung eine ebenfalls behandlungsbedürftige andere Harnwegsfehlbildung. Die drei weiteren Gruppen der obstruktiven Fehlbildungen zeigen in der pränatalen Sonografie ein multiformes Bild der Harntransportstörung. Sie werden nur zu einem geringen Anteil der korrekten Diagnose bereits pränatal zugeordnet. Ob dies auf das uneinheitliche Erscheinungsbild dieser Fehlbildungen im pränatalen Sonogramm zurückzuführen ist oder ob eine weitere Qualifizierung der pränatalen Diagnostiker in Bezug auf die Sonografie der Harnwege hier eine Verbesserung erbringt, ist nicht schlüssig zu beantworten.

	Abbildung 100: andere Diagnosen in den drei Gruppen ausgeführt

Aus Abbildung 100 ist zu erkennen, dass der Anteil der falsch negativen Befunde in allen drei Diagnosegruppen bezogen auf das Vorliegen irgendeiner Harnwegsfehlbildung extrem gering ist. In um 90 % aller untersuchten und in die Studie eingegangenen Feten mit Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege wurde eine Verdachtsdiagnose formuliert, die zu einer gezielten postnatalen Diagnostik Anlass gab und die korrekte Einordnung der Diagnose erbrachte. So konnten entsprechende therapeutische Konsequenzen operativer wie konservativer Natur gezogen werden. Somit ergibt sich aus der vorliegenden Untersuchung, dass die pränatale sonografische Diagnostik eine hoch sensitive Methode zur Erfassung fetaler Harnwegsfehlbildungen ist. Der Anteil therapeutisch relevanter Diagnosen liegt auf Grund der hohen Anzahl milder isolierter Nierenbeckendilatationen zunächst bei 25,6 %. Würden die 610 pränatal eingeschätzten milden Dilatationen des Nierenbeckens von unter 5 mm als irrelevant angesehen, wiesen sie doch nur zu weniger als 0,5 % eine Behandlungswürdigkeit auf, so erhöht sich der Anteil der pränatal auffälligen und postnatal behandlungsbedürftigen Harntransportstörungen auf 60,4 %. Dies erscheint als durchaus akzeptable Effizienz für die globale Erkennung einer urologischen Fehlbildung mittels pränataler Sonografie.

Nur wenige fetaltherapeutische Maßnahmen wurden eingesetzt. Hier handelte es sich in erster Linie um die Fruchtwasserauffüllung bei Oligohydramnion und bilateralem pathologischen Nierenbefund. Weiterhin kamen in ausgewählten Fällen die Shunteinlage bzw. die serielle Punktion der dilatierten Harnwege zur Anwendung. Über die Effektivität dieser Eingriffe kann mangels Vergleichbarkeit und Kontrollgruppe keine Aussage getroffen werden.

Ein weiterer wesentlicher Faktor zur Beantwortung der Frage nach der Sinnhaftigkeit der pränatalen Diagnostik ist die Suche nach der Verbesserung der Therapieergebnisse der postnatal behandelten Kinder. Hier kristallisierten sich für die einzelnen Diagnosegruppe unterschiedliche Erkenntnisse heraus:

1. Die unilaterale multizystische Nierendysplasie stellt in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle einen asymptomatischen Zufallsbefund dar. Eine akute therapeutische Relevanz ergab sich lediglich bei drei der 73 Patienten unmittelbar postnatal. Gestörte Atemmechanik und intestinale Verdrängung waren die Operationsindikationen. Da die ablative Konsequenz dieser Diagnose ohnehin umstritten ist, verwundert der Anteil von 4 % einer operativen Konsequenz nicht. Bezieht man die in der weiterführenden Diagnostik gefundenen Fälle von vesiko-ureteralem Reflux mit operativer oder konservativer Therapiekonsequenz mit ein, so erhöht sich der Anteil therapeutischer Konsequenzen auf 15 %.
2. Die Ureterabgangsstenose hat nach ihrer postnatalen Verifizierung die sofortige therapeutische Konsequenz einer Operation. Auch die Einschätzung als relative Ureterabgangsstenose bedarf der engmaschigen konservativen Führung. Betrachtet man die mittleren und hochgradigen Nierenbeckendilatationen, so ergibt sich ein Anteil von 40 % postnataler Therapiebedürftigkeit. Wenn dann die unter dieser Diagnosegruppe ebenfalls verborgenen 56 anderen Harntraktfehlbildungen noch einbezogen werden, erreicht der Anteil 59 %. Weiterhin zu verzeichnen ist, dass in dieser Patientengruppe keine Nephrektomien wegen primärer Funktionslosigkeit vorgenommen werden mussten.
3. Bei den Doppelanlagen fand sich ein Unterschied im therapeutischen Regime zwischen den pränatal und postnatal diagnostizierten Patienten. Es wurden signifikant mehr durch Ureterozelen obstruierte Anlagen durch primäre Entlastung erfolgreich behandelt. Unter den resezierten Nierenanlagen fanden sich weiterhin signifikant mehr primäre Dysplasien gegenüber einem Überwiegen der pyelonephritischen Schädigung bei den resezierten stummen Anlagen nach späterer Diagnosestellung. Die Entlastung der durch obstruktive Ureterozelen betroffenen Anlagen erfolgte bei den pränatal diagnostizierten Kindern als Ersteingriff im Neugeborenenalter.
4. In Bezug auf die Diagnose des primären Megaureters ermöglicht die pränatale Diagnostik in erster Linie die konsequente postnatale Diagnostik. Nur so können sekundäre Megaureteren bei Urethralklappen und primär refluxive Megaureteren mit anderen therapeutischen Konsequenzen ausgeschlossen werden. Für die Patientengruppe der primären, nicht refluxiven Megaureteren lässt sich neben der Ausschlussdiagnostik keine weitere Konsequenz aus der pränatalen Diagnostik ableiten.
5. In der Gruppe der Patienten mit Urethralklappen erbringt die pränatale Diagnostik die sofortige postnatale diagnostische und therapeutische Konsequenz. Allerdings muss verzeichnet werden, dass die bereits pränatal oder unmittelbar postnatal auffällig gewordenen Knaben zu einem signifikant höheren Anteil eine bilaterale supravesikale Pathologie und einen signifikant höheren Anteil an primär stummen Anlagen aufweisen. Gerade der Anteil primär stummer Nieren weist auf die durch schwere Obstruktion hervorgerufene dysplastische Entwicklung in der frühen Fetalzeit hin, die weder durch pränatale Diagnostik, noch durch unmittelbar postnatal einsetzende Therapie beeinflusst werden kann.

Somit ist zusammenzufassen, dass die pränatale sonografische Diagnostik unter Berücksichtigung der gewonnenen Erfahrungen die postnatale Diagnostik beschleunigt und so der postnatalen Therapie zu einer Verlagerung in junge Altersgruppen verhilft. Es kann jedoch nicht erwartet werden, dass die früh postnatale Therapie dysplastische Vorgänge umkehrt. Die Therapie im präsymptomatischen Intervall verringert den Anteil von Folgepathologien obstruktiver Fehlbildungen, so die Nephrektomierate bei subvesikaler Obstruktion oder den sekundären Funktionsverlust bei Doppelanlagen. Die embryonale Fehlentwicklung kann jedoch nicht ausgeglichen werden.

Die pränatale Diagnostik stellt in Bezug auf die obstruktiven Fehlbildungen der Harnwege eine sinnvolle Maßnahme dar. Ihr Sinn erschließt sich aus der Häufigkeit postnatal gezogener diagnostischer und therapeutischer Konsequenzen, mehr als aus der Notwendigkeit der genauen Zuordnung der im Einzelfall vorliegenden Fehlbildung. Die unterschiedlich hohe Sicherheit in der Erkennung einzelner Fehlbildungsarten und die postnatal sehr unterschiedlichen Indikationen und Dringlichkeiten weiterführender Maßnahmen sollte dem pränatal beratenden Arzt in jedem Falle bewusst sein. Der mit der pränatalen Feindiagnostik befasste Untersucher muss darüber hinaus genauere Kenntnisse über das Kombinationsverhalten und die Treffsicherheit seiner Diagnose besitzen. Nur so können unnötige Eingriffe und Verunsicherungen der werdenden Eltern vermieden und andererseits der Weg für eine subtile postnatale Diagnostik geebnet werden.