4 Diskussion

Die vorliegende Arbeit analysierte in einer retro- und prospektiven Studie die über den Zeitraum von 1986 bis 1996 in der Abteilung für Pränatale Diagnostik und Therapie der Universitätsfrauenklinik der Charité der Humboldt-Universität zu Berlin diagnostizierten und in der Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie behandelten Patienten mit angeborenen obstruktiven Fehlbildungen des harnableitenden Systems. Ziel war es, die gewonnenen Erfahrungen zu subsumieren, um allgemeingültige Regeln zu suchen und die pränatal erhobenen sonografischen Befunde in Bezug auf die postnatale Behandlungsbedürftigkeit, die Therapiestrategie und die Prognose für die Nierenfunktion zu validisieren. Auf Grund der unterschiedlichen postnatalen therapeutischen Relevanz und der von der zu Grunde liegenden Störung abhängigen unterschiedlichen prognostischen Kriterien wurden die Ergebnisse in fünf Diagnosegruppen unterteilt. Somit erscheint es sinnvoll, die verschiedenen Diagnosegruppen zunächst getrennt zu diskutieren.

4.1  Methodendiskussion

Lediglich durch die Anlage der Untersuchung als retrospektive Studie mit prospektivem Anteil war es möglich, einen 10-Jahres-Zeitraum zu überblicken und auch die mit 1 : 8000 Lebendgeborene seltenen Fehlbildungen, wie die Urethralklappen, in einem statistisch annehmbaren Umfang zu erfassen. Dies bedingt jedoch, dass eine Vielzahl verschiedener diagnostischer Mittel und therapeutischer Wege im zeitlichen Gang zur Anwendung kamen. Weiterhin wandelten sich während des gesamten Beobachtungszeitraumes die therapeutischen Trends in vieler Hinsicht, so dass ein Teil der Therapieansätze oder Operationsindikationen aus den ersten Jahren der Erfassung später anders gesehen und gewertet wurden. Dies bedingt eine Unzulänglichkeit mancher Erfassungen und Vergleiche. Neu zum Repertoire hinzugetretene und für wichtig erachtete Untersuchungstechniken, wie etwa die umfassende und verlaufsbeurteilende urodynamische Untersuchung, fanden zum Teil nur bei den letzten Patienten Anwendung. So sind die Langzeitverläufe bezüglich dieser Kriterien nicht auswertbar. Durch eine ausschließlich prospektive Studienanlage wären jedoch die Erfahrungen früherer Jahre unausgewertet geblieben und in einem annehmbaren Untersuchungszeitraum nicht die durchaus hohe Zahl von 693 Patienten zu erfassen gewesen. Aus diesen Gründen wurde die Studie retrospektiv angelegt.

Bei der Validierung der pränataldiagnostischen Befunde ist kritisch zu berücksichtigen, dass es sich nicht um eine geschlossene Population handelt. Die Schwangeren wurden überwiegend auf Überweisung in das Zentrum der Stufe -III-Diagnostik behandelt. Somit findet sich eine Selektion der Befunde durch die überweisenden Einrichtungen. Weiterhin wurden Schwangerschaften mit Normal- oder Minimalbefunden an die zuweisenden Einrichtungen zurückgeführt, seit 1990 häufiger als bis 1989. Somit sind nur in wenigen Gruppen falsch negative Befunde zu erfassen. Die Rückkehr der geborenen Kinder in die entsprechende Weiterbetreuung ist auch bei später auffälligen Befunden eher zufällig, da im Territorium mehrere, urologische Fehlbildungen behandelnde Einrichtungen zur Verfügung stehen.

Zum Vergleich der therapeutischen Strategien bzw. der Langzeitergebnisse wurden auch die in der Klinik für Kinderchirurgie behandelten Patienten der entsprechenden Diagnosegruppen ohne vorangegangene pränatale Erfassung herangezogen. Ob diese Kinder der pränatalen Diagnostik entgangen waren oder entzogen wurden oder ob ihre Erfassung nach heutigen Bedingungen möglich gewesen wäre, kann nur gemutmaßt werden. Insofern ist eine Vergleichbarkeit nur bedingt gegeben.

Als statistische Methode wurden überwiegend die Vierfeldertafel, Rang- und Zeichentests angewandt. Bei trotz der hohen Gesamtzahl der Patienten sich aus den unterschiedlichen Diagnosegruppen ergebenden kleinen Fallzahlen erfolgte die YATES´sche Korrektur. Wenn auch sie Signifikanz bestätigte, wurde dies erwähnt. Als Irrtumswahrscheinlichkeit wurden 5 % zugelassen. Die gelegentlich in medizinischen Publikationen zugelassene Irrtumswahrscheinlichkeit von 10 % wird für eine gesicherte Aussage zu Therapieerfolgen bzw. zur Relevanz von Koinzidenz als zu hoch erachtet. Wenn unter den festgelegten Bedingungen eine statistische Signifikanz knapp verfehlt wurde, erfolgte die Einschätzung als „wahrscheinlich signifikant“. Dies bedeutet, dass eine größere Stichprobe möglicherweise eine Signifikanz sichern würde. Eine entsprechende Fallzahlerhöhung kann jedoch auf Grund der biologischen Verteilung nicht abgewartet werden.

Im Folgenden werden nun die einzelnen Krankheitsbilder getrennt diskutiert und im Abschnitt 4.7. zusammengefasst.

Die Embryopathogenese der multizystischen Nierendysplasie ist derzeit noch nicht vollständig geklärt. Tierexperimentelle Arbeiten betrachten von verschiedenen Standpunkten aus die Entstehung und den natürlichen Gang der multizystischen Dysplasie und legen eine assoziierte Entwicklungsstörung je nach Zeitpunkt des Einwirkens des teratogenen Agens während der Nierenentwicklung nahe. MESROBIAN [181] untersuchte Spontanmutationen an Mausembryonen. Elektronenmikroskopische Befunde am 12. Gestationstag zeigten bei einigen Embryonen das Fehlen des metanephrogenen Blastems, wobei einige eine Ureterknospe aufwiesen. Somit liegt einerseits das Fehlen des Metanephros als Ursache für eine Nierenagenesie nahe. PETERS [135] untersuchte die Reaktion der fetalen Nieren von Schafen auf eine Urethral- oder Ureterobstruktion. Er fand je nach Zeitpunkt und Ausprägungsgrad der Obstruktion die Entwicklung von Hydronephrosen, zystischen Nierenstrukturen mit kortikalen Zysten und intakten basalen Elementen bei erhaltener Zahl der Glomerula und auch die Entwicklung von „dysgenetischen“ Nieren mit aufgehobener Rinden–Mark-Architektur und Nachweis fetaler Strukturen. Diese Nieren zeigten eine deutlich verringerte Zahl von Glomerula und können so als Analogon zur multizystischen Nierendysplasie betrachtet werden. Dies legt das Vorhandensein einer früh-fetalen obstruktiven Komponente bei der Entstehung einer multizystischen Nierendysplasie nahe. Eine gemeinsame Pathogenese wird auch von ROBSON [182] erwogen.

Von DEWAN [183] wird aus radiologischen Untersuchungen von 11 Resektaten ein „vaskulärer Unfall mit obstruktiver Komponente“ diskutiert.

Die fetalen Nieren sind ab der 15. Schwangerschaftswoche dem pränatalen Ultraschall zugänglich [4,35,38]. Die multizystische Dysplasie ist in Fetalsektionen bereits in der 14. Schwangerschaftswoche [184] bzw. vor der 21. Schwangerschaftswoche (eigene Falldemonstration) nachweisbar. Die Zuweisung unserer Patienten erfolgte im Mittel jedoch erst in der 28. Schwangerschaftswoche. DUNGAN [185] konnte von 14 pränatal diagnostizierten multizystischen Nierendysplasien 10 ab dem zweiten Trimester beobachten. Die Zeitdauer der pränatalen Beobachtung ist entscheidend für die Möglichkeit der Beschreibung einer bereits pränatal einsetzenden Involution des betroffenen Organs. Nach unseren Beobachtungen zeigt die multizystisch-dysplastische Niere eine Wachstumstendenz bis zur 29. Schwangerschaftswoche, um dann im Weiteren in der Größe konstant zu bleiben. Allerdings nimmt die Varianz der Werte mit zunehmendem Schwangerschaftsalter zu, so dass von sehr unterschiedlichem Verhalten der betroffenen Niere während der fortschreitenden fetalen Entwicklung ausgegangen werden kann. Sowohl progrediente Vergrößerungen, als auch eine Verkleinerungstendenz wurde in einzelnen Verläufen erfasst. Diese Beobachtung deckt sich mit der Beschreibung von DUNGAN [185], der eine initiale Vergrößerung und später eine Tendenz zur Involution beschrieb. RICKWOOD [186] fand in 2 seiner 44 Fälle eine pränatale Involution, MESROBIAN [181] beobachtete diesen Vorgang bei 3 seiner Patienten und diskutiert die multizystische Nierendysplasie als möglichen Ausgangspunkt für eine spätere Einnierigkeit, zumal das Vorkommen blind endender Ureteren bei Nierenagenesie beschrieben wurde. Auch HITCHCOCK [187] berichtet von 9 Neugeborenen mit Einzelnieren, die im pränatalen sonografischen Bild eine als zystische Struktur verdächtige Formation im Nierenlager aufwiesen und hält die „Nierenagenesie“ in diesen Fällen für das mögliche Resultat einer pränatalen Involution des dysplastischen Organs. Eine entsprechende Beschreibung findet sich auch bei KESKI – NISULA [188].

Bei 17 Verläufen stellte sich in unserer Analyse eine mit dem Schwangerschaftsverlauf zunehmende Hypertrophie der kontralateralen Niere dar. Diese Beobachtung wird von anderen Autoren ebenfalls unterstützt [181,189,190].

In 6 Fällen unserer Studie wurden insgesamt 11 Punktionen der zystischen Organe pränatal vorgenommen. Die Aspirate zeigten eine den Serumwerten Neugeborener entsprechende Elektrolytzusammensetzung. Dies lässt auf eine fehlende Konzentrationsfähigkeit des Organs schließen. NICOLINI [191] fand in seiner Analyse von 21 fetalen Punktaten eine ähnliche Tendenz. Die Konzentrationen für Natrium, Kalzium und Phosphat waren bei multizystisch dysplastischen Nieren höher als bei Hydronephrosen. Der Natrium-Gehalt der Punktate stieg bei den Hydronephrosen im Verlaufe der Gestation an. Dies wird von NICOLINI als Hinweis für eine zunehmende Funktionseinschränkung gewertet. Die fetale Urinanalyse wird jedoch von mehreren Autoren kritisch diskutiert [30]. Ihr Wert ist derzeit nicht sicher abzuschätzen.

Die Korrektheit der pränatalen Diagnose wurde in unserer Studie mit 81 %, gemessen am postnatalen Ultraschall, errechnet. Als häufigste Korrektur ergab sich die postnatale sonografische Einschätzung des Befundes als Hydronephrose. Die so bewerteten Nieren waren jedoch stumm und wurden nach weitergehender Diagnostik ektomiert. Die Resektionspräparate erwiesen sich in drei Fällen als Zystennieren vom Typ POTTER IV und in drei Fällen als Hydronephrosen mit Dysplasie. Die sonografisch ähnlichen Erscheinungsbilder erklären diese Fehldiagnosen. PALCOUX [192] fand eine Bestätigung der pränatalen Diagnose bei insgesamt 93 Nierenfehlbildungen zu 82 %. Eine geringere Anzahl richtig positiver Befunde weist die Untersuchung von KORANTZIS [193] auf, der von 46 Nierenfehlbildungen nur 36 bestätigt fand (78 %). Diese Untersuchung gibt keine falsch positiven Befunde an. Dazu im Gegensatz fanden wir 2 (2,2 %) falsch positive Befunde, wie auch PALCOUX (3,2 %). Die häufigste pränatale Differentialdiagnose bleibt die Hydronephrose schweren Grades und deren Übergangsformen zur Zystenniere vom Typ POTTER IV. In diesem Sinne ist auch die pathohistologische Fallbeschreibung von CORSI [194] einzuordnen, wie auch die von WOOD [195] beschriebenen drei Fälle der hydronephrotischen Form der multizystischen Dysplasie. Eine Erhöhung der Treffsicherheit ist durch die Anwendung der Dopplersonografie zu erwarten, die sowohl anhand des Flows in der Nierenarterie, als auch durch die Ermittlung des Resistance-Index Aussagen über die genauere Zuordnung der Fehlbildung treffen kann [196,197]. Hierzu reichen derzeit jedoch die statistisch relevant ermittelten, altersbezogenen Normalwerte noch nicht aus [198].

RIZZO [199] weist darauf hin, dass insbesondere bei der eigentlich guten Prognose der unilateralen multizystischen Dysplasie schwere assoziierte Anomalien bereits im pränatalen Ultraschall auszuschließen sind. Auch LAZEBNIK [200] fand bei 33 % seiner 102 Patienten Auffälligkeiten der kontralateralen Niere sowie 26 % Anomalien anderer Organsysteme. VAN EIJK [201] beschrieb assoziierte renale Anomalien in 21 % und extrarenale in 5 % seiner 38 beobachteten Patienten. RANKE [202] beschreibt sogar 66 % assoziierte Anomalien, 42 % urologische. Allerdings betrachtete er hierbei die Gesamtheit seiner 138 pränatal diagnostizierten Feten mit multizystischer Nierendysplasie. Von diesen überlebten 22 % Schwangerschaft und Perinatalperiode nicht. Andererseits finden sich in der 60 Fälle umfassenden Untersuchung von SCOTT [203] zur POTTER-Sequenz nur 28 Fälle mit zugrunde liegender Nierenpathologie. 27 Sektionen wiesen hingegen keinerlei Nierenfehlbildungen aus. Er fand in sieben Familien Wiederholungen.

FISCHLER [204] diskutiert anhand zweier Kinder eines konsanguinen Paares die Möglichkeit der autosomal rezessiven Vererbung der POTTER- Sequenz. SRIVASTAVA [205] berichtet über eine Mutter und deren zwei Kinder, die mit multizystischer Nierendysplasie auffielen und vermutet einen autosomal dominanten Erbgang in dieser Familie. Eine Familie mit Nierenadysplasie in drei Generationen wurde von DORAY [206] gefunden, wobei der Proband ein Fetus mit linksseitiger Nierenagenesie und rechtsseitiger multizystischer Dysplasie war. Auch er nimmt einen autosomal dominanten Erbgang mit variabler Expressivität an. BELK [207] identifizierte 3 Familien mit unilateraler multizystischer Nierendysplasie bei dem Indexpatienten und multizystischer Dysplasie, Nierenagenesie oder anderer Harntraktfehlbildung bei Verwandten ersten Grades. Wiederholt finden sich Berichte über das Vorkommen multizystischer Nierendysplasie im Rahmen syndromatischer und sequentieller Erkrankungen [208,209,210,211].

Unter den lebend geborenen Kindern unserer Studie fanden sich keine Kinder mit Chromosomenaberrationen. Wir beobachteten jedoch eine Familie mit zwei betroffenen Geschwistern, deren Familienanamnese sonst leer war. Die Familienanamnese war insgesamt bei 8 % unserer Patienten positiv, bezüglich des Vorkommens von Nierenfehlbildungen zu 6,8 %. Eine Wiederholung einer multizystischen Nierendysplasie fanden wir nur bei den erwähnten Geschwistern. Auch KOBAYASHI [212] weist eine Familie mit verschiedenen Nierenfehlbildungen über drei Generationen aus. MOAZIN [213] findet ebenfalls kaum eine Familiarität und spricht von einem Wiederholungsrisiko von unter 10 % für die multizystische Nierendysplasie. Weitere einzelne Fälle von betroffenen Geschwistern sind der Literatur zu entnehmen [214], ohne dass jedoch eine statistisch signifikante Wahrscheinlichkeit zu errechnen ist.

Die erste postnatale apparative Untersuchung war bei den Kindern unserer Studie die Sonografie am 3. - 4. Lebenstag. Dabei fand sich im Vergleich zur pränatalen Sonografie die durchschnittliche Größe des dysplastischen Organs um 1 cm geringer. Auf welchen Effekt dieses Phänomen zurückzuführen ist, kann nur vermutet werden. Möglicherweise handelt es sich um die Folgen noch nicht optimaler Rehydrierung oder aber um einen Untersucher bedingten systematischen Messfehler. In keiner der gesichteten Literaturquellen wurde ein Größenvergleich pränatal und postnatal vorgenommen, so dass das Ergebnis zumindest als fraglich angesehen werden muss. STUCK fasste bereits 1982 die wichtigsten Kriterien zur sonografischen Diagnostik der multizystischen Nierendysplasie zusammen: Das Vorhandensein einer Grenzschicht zwischen den Zysten, die nicht mediale Lokalisation der größten Zyste, die Abwesenheit eines Nierenhilus, die Multiplizität ovaler und runder nicht kommunizierender Zysten, das Fehlen von Nierenparenchym.

Als nächste und von einer Vielzahl von Autoren als extrem wichtig angesehene Untersuchung erfolgte das Miktionszysturethrogramm [83,85,96,97,101,209,215,216,217,218,219,220,221,222,223]. Als häufigste Anomalie der Gegenseite fanden wir bei 8 Patienten (11,7 % der mittels Miktionszysturethrogramm untersuchten Fälle) einen vesiko-ureteralen Reflux. Dieser betraf sowohl das dysplastische Organ als auch die Gegenseite und wurde ebenfalls bilateral gefunden. Der Refluxgrad in das dysplastische Organ war zumeist Grad I nach HEIKKEL und PARKKULAINEN, einmal Grad II. Die Refluxe in die Gegenseite fanden sich in verschiedenen Ausprägungen. Führte in unserer Untersuchung der ipsilaterale Reflux immer zur Ektomie des betroffenen Organs, so muss dem kontralateralen Reflux in die funktionelle Einzelniere eine extrem hohe Bedeutung für die Prognose des Kindes gegeben werden [224]. Die Inzidenz des Refluxes in die Gegenseite schwankt nach den Angaben in der Literatur stark. AL KHALDI [99] wies einen solchen zu 20 %, SUKTHANKAR [222] zu 25 %, ATIYEH [83] zu 18 % der untersuchten Patienten nach. FLACK [215] gibt einen Reflux mit 28 % Betroffenen seiner 29 Patienten an. In WACKSMANN´s Analyse von 441 Patienten mit multizystischer Nierendysplasie wurden lediglich 65 mittels Miktionszysturethrogramm untersucht (1993). Dieses zeigte jedoch bei 43 % einen vesiko-ureteralen Reflux in die Gegenseite. SELZMANN [221] konnte einen solchen bei 15 % seiner 65 Patienten nachweisen. Damit erscheint unser Anteil von Patienten mit vesiko-ureteralem Reflux eher noch gering. Es ist zu berücksichtigen, dass wir das Miktionszysturethrogramm bei 93 % unserer Patienten durchführten, auch wenn das Sonogramm keinen Hinweis auf weitere Fehlbildungen erbrachte. Diese hohe Untersuchungsfrequenz scheint uns gerechtfertigt, da auch aus einem geringgradigen Reflux, der dem Sonogramm entgeht, eine therapeutische Konsequenz abgeleitet wurde. Entscheidend erscheint sowohl nach unserer Untersuchung, als auch nach der Literaturanalyse die Forderung, bei allen Kindern mit unilateraler multizystischer Nierendysplasie den Ausschluss weiterer Fehlbildungen mittels Miktionszysturethrogramm vorzunehmen. Dies wird durch die Studie von ZERIN [224] untermauert, der bei 9 von 48 Kindern einen Reflux in die Gegenseite fand und statistisch signifikant ein Ausbleiben der Hypertrophie nachweisen konnte. Ein gleiches Ergebnis wird auch von FANOS [225] bei 7 von 27 Patienten beschrieben und zur Geburt und im Alter von 2 Jahren statistisch gesichert.

Weiterhin fand sich bei 7 unserer Patienten im Miktionszysturethrogramm der Verdacht auf eine mechanische subvesikale Obstruktion. Das Vorliegen von Urethralklappen konnte bei 3 dieser Patienten endoskopisch bestätigt werden. Die Koinzidenz von Urethralklappen und Nierendysplasie wird im Kapitel „Urethralklappen“ zu diskutieren sein. Bei einem unserer Patienten mit Urethralklappen war die multizystische Dysplasie einer Niere die einzige pränatal erfasste Auffälligkeit. Wir fanden somit in unserem Patientengut mit unilateraler multizystischer Dysplasie eine Koinzidenz beider Fehlbildungen von 4 %. SAPIN [226] weist eine solche mit 3 von 60 (5 %) aus. Die in der Literatur mit signifikanter Inzidenz angegebene subpelvine Obstruktion der Gegenseite fanden wir bei keinem Patienten. Nach ATIYEH [83] tritt sie zu 12 %, nach SAPIN [226] zu 6,6 % auf.

Als weiterer obligater Untersuchungsschritt bei Kindern mit multizystischer Nierendysplasie wird die Nierenfunktionsszintigrafie gefordert. Sie wurde bei allen unseren Patienten durchgeführt. Seit 1989 wurde als Tracer 99mTc DTPA zunehmend durch 99mTc MAG3 ersetzt. Dieses wird auch von anderen Untersuchern favorisiert [227], da die Pharmakokinetik eine bessere Beurteilung einer möglichen Obstruktion der Gegenseite erlaubt als beim Einsatz von 99mTc DMSA (s. Material und Methoden). Die zunehmend mehr diskutierte Anwendung der Dopplersonografie zur differentialdiagnostischen Abgrenzung der multizystischen Nierendysplasie gegenüber der Hydronephrose [228] kam in unserem Patientengut nicht zum Einsatz. Sie stellt jedoch in Zweifelsfällen eine Erweiterung des diagnostischen Spektrums dar.

Die Durchführung eines Ausscheidungsurogramms zeigt sich in der überwiegenden Anzahl diagnostisch unzweifelhafter Fälle bei solitären Nierenanlagen als verzichtbar. Bei 45 Untersuchungen unserer 73 Kinder erbrachte es keine erweiterte diagnostische Aussage, bis auf den Nachweis von 3 Doppelanlagen der Gegenseite ohne therapeutische Relevanz. Lediglich bei dem Verdacht auf eine segmentale Dysplasie bei Doppelnieren scheint uns die Durchführung eines Ausscheidungsurogramms günstig zur Planung der operativen Therapie. Die dringende Notwendigkeit sicherer präoperativer Diagnostik, einschließlich pathoanatomischer Varianten, insbesondere bei segmentaler Dysplasie, unterstreicht auch der von BOULLIER [229] veröffentlichte Fall.

In unserer Studie wiesen 11 Patienten (15 %) Anomalien anderer Organsysteme auf. Die Angaben zu assoziierten Anomalien reichen in der Literatur von 5 % [226] bis 72 % [230]. Es überwiegen die Fehlbildungen des Herzens und des Skelettsystems. EVANS [230] fand bei Kindern mit unilateraler multizystischer Nierendysplasie in 28 % der Fälle schwere Herzfehler.

Auf Grund eines Wandels der Auffassung zur Operationsindikation bei unilateraler multizystischer Nierendysplasie in unserer Einrichtung konnten aus der Gesamtgruppe von 73 Patienten zwei Untergruppen nach therapeutischem Vorgehen gebildet werden. Somit wurden 32 Kinder primär operiert und acht nach den eingeschränkten Indikationen. Während ein Kind auf Grund abdomineller Verdrängungserscheinungen im Neugeborenenalter nephrektomiert wurde, erfolgte die Indikationsstellung bei zwei Kindern wegen respiratorischer Probleme, die mit der Größe des dysplastischen Organs und des dem folgenden Zwerchfellhochstandes erklärbar waren. Die von HOLLOWAY [87] angegebene perkutane Entlastungspunktion wurde nicht vorgenommen, da die Nephrektomie auch im Neugeborenenalter eine risikoarme Operation ist und die gesamte Problematik der multizystischen Nierendysplasie als möglichem Ausgangspunkt weiterer Komplikationen beseitigt wird und somit ein primär kurativer Eingriff erfolgt.

In der Literatur finden sich Fallberichte über die Entstehung sekundärer Komplikationen bei unilateraler multizystischer Nierendysplasie. An erster Stelle seien hier die Berichte über die Entwicklung eines Hypertonus im jungen Adoleszentenalter erwähnt [90,231]. CHEN [232] berichtet über den Fall eines Neugeborenen mit einem renininduzierten Hypertonus auf der Basis einer multizystischen Nierendysplasie. SNODGRASS [233] berichtet über 4 Kinder zwischen 4 Monaten und 4 Jahren, bei denen in zwei Fällen der Hypertonus durch Ektomie des dysplastischen Organs behandelt werden konnte. Um so aufmerksamer müssen die in unserem Patientengut beobachteten zwei Fälle einer nachgewiesenen Hypertonie und zwei eines verdächtigen Hypertonus machen. Die Möglichkeit zur Reninproduktion in multizystisch-dysplastischen Nieren wurde von KONDA [234] insoweit dargestellt, als dass Renin produzierende Zellen im juxtaglomerulären Apparat maturer Glomerula, nicht jedoch in immaturen Glomerula dysplastischer Areale nachgewiesen werden konnten.

Die pathoanatomische und pathohistologische Struktur einer multizystisch-dysplastischen Niere stellt eine gut beschriebene Entität dar. Das Nierengewebe ist von bindegewebig miteinander verbundenen Zysten durchsetzt. Die normale Rinden–Mark-Architektur ist aufgehoben. Als Zeichen gestörter Organogenese finden sich sowohl embryonale Strukturen (primitive Ductuli und unreife Glomerula), als auch Gewebedystopien (Bindegewebe, Nervenzellen, Knorpelinseln, Blutbildungsherde). Die dysplastischen Nieren können unterschiedliche Größen erreichen, von wesentlich kleiner als ein normales Organ bis zu raumfordernder Größe von über 10 cm. Der makroskopische Aspekt ist uniform.

Die Aufarbeitung der Resektate in unserer Studie erbrachte bezüglich des mikroskopischen Befundes keine weiterreichenden Erkenntnisse. Jedoch trugen 20 der 40 Präparate mit totaler Dysplasie einen Ureter. In 4 Fällen zeigte sich der resezierte Ureter atretisch, bei 12 Präparaten war der Ureter zwar stenosiert, jedoch durchgängig. Somit muss bei 12 der 40 resezierten multizystisch-dysplastischen Nieren von einer intraluminalen Kommunikation des funktionslosen Organs mit der Blase und damit den ableitenden Harnwegen der gesunden Gegenseite ausgegangen werden. Dies unterstreicht die potentielle Infektionsgefahr, insbesondere beim zusätzlichen Nachweis eines Refluxes ipsi- oder bilateral. Dies wird durch die Ergebnisse von DIARD [235] unterstützt, der 19 Resektate radiologisch untersuchte. Bei 12 seiner Präparate fand er einen zwar hypoplastischen, jedoch durchgängigen Ureter, der mit einigen oder allen Zysten kommunizierte. Diese Kommunikation erfolgte über verschieden große Kanäle. In den meisten seiner Fälle kommunizierten auch die Zysten über eben solche Kanälchen miteinander. KULLENDORFF untersuchte 1990 [236] 10 Patienten präoperativ zur Diagnosesicherung mittels antegrader Darstellung des Organs per punctionem. Er fand nur einen Fall einer hydronephrotischen Form der multizystischen Dysplasie. Bei 7 von 10 Organen fand er irreguläre Kommunikationen der Zysten über tubuläre Strukturen als Charakteristikum dieser Fehlbildung. Diese Beobachtungen unterstützen die These, dass es sich bei der multizystischen Nierendysplasie auf der einen und der Hydronephrose auf der anderen Seite um verschiedene Ausprägungsgrade einer embryopathogenetischen Reihe handelt. Andererseits ist durch den Nachweis der Durchgängigkeit des Ureters einer multizystischen Nierendysplasie dem Vorkommen von Harnwegsinfektionen bzw. Bakteriurien eine höhere Bedeutung einzuräumen.

Besondere Beachtung wurde bei der histologischen Aufarbeitung der Präparate dem Vorhandensein von Rundzellinfiltraten als Hinweise für ein entzündliches Geschehen geschenkt. 50 % der resezierten totalen Dysplasien zeigten solche Herde, wobei nur bei der Hälfte dieser Patienten präoperativ Bakteriurien erfasst wurden. Dieser Zusammenhang wies sich als signifikant aus. Drei der insgesamt vier Resektate mit einem Reflux in das dysplastische Organ (zwei bilateral, eines ipsilateral) fanden sich unter den Präparaten mit Rundzellinfiltraten. Inwieweit sich das Vorkommen von Rundzellen aber auch im Zusammenhang mit dem Nachweis von Entzündungsmediatoren in fetalem dysplastischen Gewebe [237] erklären lässt, müssen weitere experimentelle Arbeiten erbringen.

Viel diskutiert sind die Beobachtungen maligner Prozesse auf der Basis einer multizystischen Nierendysplasie. Das Wesen der multizystischen Dysplasie beinhaltet das Vorkommen von Gewebedystopien und unreifem embryonalen Gewebe in den Resektionspräparaten. Ausdifferenziertes Gewebe erscheint aus tumorbiologischer Sicht unbedeutend, demgegenüber ist embryonales Gewebe multipotent und in seiner Entwicklungsrichtung nicht einzuschätzen.

Im Zuge der Auswertung der histologischen Befunde bei multizystischer Nierendysplasie wird dem Vorkommen nodulären Nierenblastems besondere Bedeutung beigemessen, obwohl unklar bleibt, ob dies als Vorläufer einer Onkopathogenese zu deuten ist. Wir wiesen in unseren Schnittpräparaten keine nephroblastomatösen Herde nach. Allerdings wurden die Resektate auch nicht komplett, sondern nur in repräsentativen Schnitten ausgewertet, so dass wir das Vorhandensein derartiger Herde nicht ausschließen können. DIMMICK [238] beschrieb das Vorkommen nicht proliferativen nodulären Blastems mit 6,9 % und fand es damit gleich häufig wie bei anderen Kindern mit kongenitaler obstruktiver Uropathie. Er beschreibt jedoch auch einen Fall einer multizystischen Nierendysplasie und nodulärem Nierenblastem als WILMS-Tumor- Vorläufer und schließt daraus, dass eine persistierende nephroblastomatöse Proliferation selten vorkommen kann. Auch GAULIER [93] beschreibt einen Fall einer diffusen Nephroblastomatose in einer multizystischen Nierendysplasie und rechnet dies als negativen Prognosefaktor der eigentlich benignen Erkrankung ein. LONERGAN [239] zeigt dies auch auf, verweist aber auf die Seltenheit der malignen Transformation. JUNG stellte 1990 eine Übersicht zusammen [240], in der er sechs Fälle aus der Literatur mit Tumorbildung auf der Basis einer multizystischen Nierendysplasie ausweist. Das Vorkommen einer Nephroblastomatose wird mit 5 - 7 % angegeben. In seinen Untersuchungen fand er keinen Fall von Tetraploidie oder Aneuploidie in diesen Präparaten, was jedoch die Möglichkeit der Tumorgenese nicht ausschließt, da eine Diploidie einer Tumorentwicklung nicht sicher entgegensteht.

ODDONE beschreibt 1994 [241] einen weiteren Fall eines Kindes mit WILMS-Tumor in einer multizystischen dysplastischen Niere, verweist auf die zwar seltene, jedoch mögliche Tumorentwicklung in einem solchen Organ und forderte eine engmaschige sonografische Kontrolle. RACKLEY berichtet ebenfalls 1994 [242] über einen Fall eines Nierenzellkarzinoms in einer regressiven multizystischen Nierendysplasie und begründet damit ebenfalls das potentielle Risiko des Belassens des dysplastischen Organs. ANGELONE [243] präsentiert eine weitere Kasuistik eines WILMS-Tumors kombiniert mit einer Nephroblastomatose, hervorgehend aus einer multizystisch-dysplastischen Niere. Im Jahre 2000 berichtete MINGIN [244] über einen Fall eines Übergangszellkarzinoms in einer multizystisch–dysplastischen Niere.

Im Rahmen der molekulargenetischen Forschung mehren sich Studien, die die Rolle verschiedener Wachstumsfaktoren und Genexpressionen während der normalen und gestörten Organogenese untersuchen. So beschreibt YANG [245] die mögliche Rolle der Transforming Growth Factor–Beta 1–Achse (TGF beta1) in der Entstehung der Nierendysplasie. Die exogene Zufuhr von TGF beta1 zu einer Zellkultur aus dysplastischen epithelialen Nierenzellen verringerte die Expression von PAX2 und BCL2. Dem schließt sich logisch die Arbeit von WOOLF [246] an, der fand, dass menschliche dysplastische Epithelzellen PAX2 (Transkriptionsfaktor), BCL2 (Überlebensfaktor) sowie Galectin-3 (Adhäsions- und Signalmolekül) exprimieren. Diese Gene sind in der Onkogenese bekannt und könnten eine Erklärung für das exzessive Wachstum mancher dysplastischer Organe sein. Ebenso konnte er eine vermehrte Apoptose um dysplastische Epithelien herum finden, was den Vorgang der Involution erklären könnte. Er kommt zu dem Schluss, dass es sich bei diesen dysplastischen Nieren keineswegs um ein Endstadium der Entwicklung handelt, sondern um hoch aktives Gewebe. Die klinische Schlussfolgerung sollte, analog zur Studie von KESSLER [105], zunächst bedeuten, dass dysplastische Nieren, die nicht den Weg der Involution gehen, ektomiert werden sollten.

In unserer Studie wurden die sechs postnatal in die Diagnosegruppe „Hydronephrose“ eingeordneten Fälle wegen Funktionslosigkeit des Organs operiert. Drei Präparate zeigten sich als Zystennieren vom Typ POTTER IV und drei als Hydronephrose mit Dysplasie. Die Hydronephrose bildet auch im postnatalen Ultraschall die häufigste und schwierigste Differentialdiagnose gegenüber der multizystischen Dysplasie. Dies ist insbesondere beim hydronephrotischen Typ (in unserer Untersuchung 8 von 40 Resektaten) der Fall. Die Problematik wird auch von anderen Autoren beschrieben [247,248]. Die Fehldiagnose einer polyzystischen Nierendegeneration (POTTER I bzw. III) kam in unserem Patientengut nicht vor.

Hauptaspekt der Diskussion um die therapeutische Relevanz der unilateralen multizystischen Nierendysplasie ist die Frage nach der Notwendigkeit einer operativen Entfernung des dysplastischen Organs. Ein Literaturüberblick soll zunächst die Anschauungen beider Lager darstellen.

AL KHALDI [99] berichtet über insgesamt 30 Lebendgeborene, die er seit 1988 konservativ führt, ohne eine Sepsis, Hypertonie oder Malignitätsentwicklung beobachtet zu haben. AVNI [94] verfolgte 13 pränatal diagnostizierte Kinder mit unilateraler Nierendysplasie über mehrere Jahre (keine genaue Angabe) und fand in den überwiegenden Fällen eine Regression der Zystengröße bis zu einer kaum mehr abgrenzbaren Formation bzw. ein vollständiges Verschwinden des Befundes und leitet daraus ab, dass die generelle Ektomie nicht erforderlich sei, soweit sich im Folgenden eine Größenreduktion des Organs einstellt. BACHMANN [100] berichtet über 11 Patienten, von denen ein Organ eine Involution erfuhr und 7 in Form und Größe über zwei Beobachtungsjahre unverändert blieben. Bei normalem Blutdruck aller Kinder fand er in zwei Fällen Harntraktinfektionen und hält somit eine konservative Führung für möglich. GORDON [91] verweist auf die hohe Rate von Zufallsbefunden in der pränatalen Diagnostik und zeigt in 11 Fällen eine spontane Regression der Veränderung bis hin zum sonografisch nicht mehr möglichen Nachweis zweier Befunde. Bei den seltenen Berichten über die Entstehung von Hypertonus oder Malignisierung hält er eine generelle Ektomie der multizystischen Nierendysplasie für nicht mehr empfehlenswert.

GOUGH [101] beobachtete 62 Patienten und beschrieb in 4 Fällen eine komplette Involution der dysplastischen Niere. Er weist jedoch auf die Notwendigkeit des sicheren Ausschlusses weiterer Anomalien hin und hält trotz unklarer Prognose der Dysplasie eine konservative Führung für möglich. Als Hauptargument für eine konservative Führung halten auch andere Autoren die Involution [104,249]. VINOCUR [86] beobachtete 19 Patienten über 33,5 Monate und fand in einem Fall zwar eine reninabhängige Hypertonie und eine Pyelonephritis der Gegenseite, empfiehlt jedoch eine längere Zeit des konservativen Abwartens, da 9 % der Organe eine Tendenz zur Involution zeigten. WACKSMAN [97] wies in seiner Multizenterstudie aus, dass bei keinem der 260 konservativ geführten Patienten eine sekundäre Nephrektomie aus Komplikationsgründen vorgenommen werden musste. WHITE [98] berichtet über 33 Kinder mit unilateraler multizystischer Nierendysplasie, von denen zwischen 1979 und 1995 10 operiert wurden, 23 konservativ verfolgt. Bei 4 Patienten kam es zur vollständigen Involution innerhalb von 4,5 Jahren, bei 7 zu einer Größenreduktion. 6 der betroffenen Organe wuchsen, eines blieb unverändert. Über Komplikationen berichtete er nicht. Auch PEREZ [250], der 37 von 49 Patienten konservativ führte kam zu ähnlichen Resultaten. In keinem Falle hatte sich die Nephrektomieindikation aus einer Hypertension oder Tumorentwicklung ergeben. FELDENBERG [251] unterteilte seine 35 Patienten in solche mit assoziierten urogenitalen Anomalien (14) ohne Berücksichtigung des vesiko–ureteralen Refluxes und solche ohne. Er fand bei den Patienten mit assoziierten Anomalien deutlich mehr Komplikationen im Sinne von Harnwegsinfektionen und reduzierter Nierenfunktion. Dies trat bei den Patienten ohne Zusatzfehlbildungen nicht auf. LAZEBNIK [200] berichtet über 102 pränatal entdeckte Fälle, davon 76 % unilateral. Von diesen hatten 33 % Anomalien der kontralateralen Niere. Er fand, dass unilaterale Anomalien ohne assoziierte renal oder extrarenale Anomalien einen völlig ungestörten Verlauf nahmen. Tabelle 30 gibt im Sinne einer Metaanalyse die Daten der wesentlichen Studien wider.

Tabelle 30: Metaanalyse zur Regression von multizystischen Nieren

Demgegenüber stehen die Fallberichte mehrerer Autoren über das Eintreten von Komplikationen bei belassener multizystisch-dysplastischer Niere. ANGERMEIER [231] berichtet über eigene Fälle mit Entwicklung eines sekundären Hypertonus auf der Basis einer multizystischen Nierendysplasie und empfiehlt mit dem Hinweis auf die wiederholte Beschreibung dieses Vorganges im Adoleszentenalter die Ektomie des Organs. CHEN [232] berichtet von einem Neugeborenen mit Hypertonie, die sich nach Ektomie des dysplastischen Organs normalisierte. In diesem Zusammenhang ist auch die Arbeit von SNODGRASS [233] zu sehen, wie auch der strittige Beitrag von WEBB [252]. Der von BIRKEN [253] berichtete Fall eines Adenokarzinoms in einer multizystisch-dysplastischen Niere wurde oben referiert. BÜRGLER [90] beschreibt zwei vitale Komplikationen. In einem Fall fand sich ein Nierenzellkarzinom bei einem 68jährigen Patienten, in einem zweiten entwickelte eine 21jährige Patientin einen Hypertonus, ausgehend von einer multizystisch-dysplastischen Niere. Er gibt einen Überblick zu 62 Komplikationsbeschreibungen in der Literatur und rät deshalb zur Entfernung betroffener Organe. HARTMAN [84] stellt einen Fall eines WILMS-Tumor auf der Basis einer multizystisch-dysplastischen Niere dar und diskutiert retrospektiv den Fall eines Kindes mit einer neonatalen Sepsis, dessen dysplastische Niere bei der späteren Ektomie stark entzündlich mit dem Retroperitoneum verbacken war. Bei einer Analyse möglicher Komplikationen kommt er zu dem Schluss, durch eine geplante Ektomie der dysplastischen Niere den sonst gesunden Patienten in ihrem weiteren Leben die Gefahr der Entstehung sekundärer Erkrankungen nehmen zu können, insbesondere da die geplante Nephrektomie auch im jungen Kindesalter ein risikoarmer Eingriff sei.

Die in unserem Patientengut vorgenommene Gegenüberstellung operierter und konservativ geführter Patienten zeigte zunächst bei gleichen postnatalen Ausgangsbedingungen eine im Wesentlichen altersentsprechende Entwicklung in beiden Patientengruppen. Die überwiegend im Säuglingsalter vorgenommenen Nephrektomien verliefen komplikationslos. Der Unterschied bezüglich der Hypertrophie der Gegenseite stellte sich als signifikant dar. Eine derartige Beobachtung der besseren Hypertrophie der Restniere nach Ektomie des funktionslosen dysplastischen Organs wird von keiner anderen Autorengruppe berichtet, allerdings auch keine gegenteilige Erhebung. Als ursächlich für diesen Prozess wäre eine Restfunktion des dysplastischen Gewebes beispielsweise im endokrinen Bereich zu diskutieren, muss jedoch vorerst hypothetisch bleiben.

Die operierten 40 Kinder wiesen im weiteren Verlauf keinerlei Komplikationen auf. Unter den 27 konservativ geführten Kindern traten jedoch einige Komplikationen auf. So wurden bei vier Kindern hypertensive Blutdruckwerte erfasst, bei zwei dieser Kinder bestätigte sich dies auch in der 24-Stunden-Kontrolle. Zwei Patienten zeigten manifeste Harnwegsinfektionen, asymptomatische Bakteriurien wurden bei 17 Patienten erfasst, deren Krankheitswert jedoch als zumindest strittig angesehen werden muss. Insgesamt fanden wir über einen durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 33,3 Monaten bei 4 von 27 Patienten (15 %) ernsthafte Komplikationen. Demgegenüber haben wir eine hohe Rate spontaner Reduktion der Größe des dysplastischen Organs (20 von 27) bzw. einer kompletten Involution (12 von 20) zu verzeichnen.

Unter veränderter Indikationsstellung zur Nephrektomie bei unilateraler multizystischer Dysplasie entschlossen wir uns seit 1990 in 8 Fällen zur Operation. Bei drei Kindern war es auf Grund der Größe des Organs zu neonatalen Akutsituationen gekommen, die in erster Linie die Atemmechanik betrafen. Diese Indikation findet sich auch bei anderen Autoren [87,88]. Bei einem Kind entschlossen wir uns nach einem Jahr konservativer Betreuung wegen rezidivierender Bakteriurien zur Ektomie, ohne dadurch die Problematik beheben zu können. Die Ektomie der refluxtragenden dysplastischen Organe halten wir auf Grund unserer pathoanatomischen und pathohistologischen Befunde für indiziert, da es sich hier um einen Reflux in eine stumme Niere handelt und darüber hinaus die Untersuchungen der Resektate in einem Drittel der Fälle einen durchgängigen Ureter zeigten. Unterstützt wird diese Auffassung auch durch den vermehrten Nachweis von Rundzellinfiltraten in den Resektaten.

Die vorliegende Studie erbringt den Nachweis, dass eine Nephrektomie bei unilateraler multizystischer Nierendysplasie in der Neugeborenenperiode nur in Ausnahmefällen erforderlich ist. Sie zeigt weiterhin, dass es sich bei der besprochenen Fehlbildung nicht um eine isolierte Störung der Entwicklung einer Niere handelt, sondern dass in 13 von 73 Fällen (18 %) assoziierte therapeutisch relevante Anomalien des Urogenitalsystems vorliegen. Dies erfordert auch nach postnatal-sonografisch sicherer Einordnung der Fehlbildung eine weiterführende bildgebende Diagnostik mittels Miktionszysturethrogramm. Eine Unterlassung dieser diagnostischen Maßnahme kann die funktionelle Einzelniere und damit die sonst gute Prognose des Kindes gefährden.

Die Beobachtung von 4 evidenten Komplikationen bei 27 konservativ geführten Patienten beweist die Notwendigkeit einer lebenslangen Dispensairebetreuung der Patienten bei belassener multizystischer Dysplasie, wobei den Eltern die Ektomie des Organs zum Zeitpunkt der Wahl als gute und mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate (im Vorliegenden 0 von 40) behaftete alternative Therapiemöglichkeit nahezulegen ist. Dies erscheint von besonderer Bedeutung, zumal die Entwicklung von signifikanten Komplikationen wie einem Hypertonus im Adoleszentenalter wiederholt berichtet wurde.

Über die Entstehung von Tumoren im Kindes- und Erwachsenenalter auf der Basis einer solchen Dysplasie finden sich insgesamt 11 Fallberichte, wobei von den Autoren nur teilweise eine multizystische Nierendysplasie als Ausgangspunkt der Tumorgenese nachgewiesen werden konnte. Die Bedeutung des Nachweises einer Nephroblastomatose in den dysplastischen Nieren zu um 7 % des Resektionsmaterials anderer Autoren kann derzeit nicht sicher eingeschätzt werden.

GONZALES [254] fasst in einer Übersichtsarbeit die Fragen und Probleme im Management pränatale diagnostizierter isolierter Hydronephrosen zusammen.

Zahlreiche tierexperimentelle Studien konnten zeigen, dass die Folgen einer intrauterinen Harnwegsobstruktion anhängig vom Zeitpunkt des Einsetzens, der Dauer des Bestehens und dem Ausmaß selbiger sind [130,135,137,177,255,256,257,258,259]. So konnte BECK zeigen, dass eine Ureterligatur in der ersten Hälfte der Schwangerschaft eine Nierenhypo- oder -dysplasie zur Folge hat, in der zweiten Hälfte jedoch nur eine Hydronephrose ohne weiterreichende Folgen auf die Nierenanatomie. MC VARY [259] erhielt durch Variation der Dauer der Stenosierung verschiedene Grade der Nieren- und Lungenschädigung an Kaninchenfeten. Auch PETERS´ Untersuchungen an Schaffeten zeigten die Abfolge der Pathologie Dysplasie - Hydronephrose mit Dysplasie - Hydronephrose ohne Texturstörung und Funktionsbeeinträchtigung, je nach zeitlichem Einsetzen der Schädigung. Hier knüpfen auch die Arbeiten von KITAGAWA [260] an. Eine Übertragung der tierexperimentellen Befunde auf die menschliche Entwicklung ist nur zum Teil möglich. Entscheidend bei der Auseinandersetzung mit der Pathoembryogenese von Tier und Mensch ist immer die Betrachtung des Zeitpunktes der Schädigung im Zusammenhang mit dem abgelaufenen Entwicklungsstadium. Nur so können verschiedene Erfahrungen verwertet werden. Die Auswirkung eines teratogenen Agens hängt somit von determinationskritischen Phasen der Organogenese ab. Auf Grund des langen Zeitraumes der Nierenentwicklung sind somit bei demselben störenden Einfluss vielfältige Reaktionen möglich und beschrieben.

Kongenitale Ureterabgangsstenosen treten in der Regel unilateral auf, zeigen relativ selten Zeichen der Nierendysplasie und sind ebenfalls eher selten mit weiteren Anomalien vergesellschaftet. Das legt den Schluss nahe, dass es sich um einen relativ spät wirksam werdenden Faktor handelt [261]. Pränatalsonografisch ist eine Nierenbeckenkelchsystemerweiterung, gegebenenfalls mit einer Parenchymverschmälerung zu erkennen [262]. Wird die pränatale Hydronephrose mit einer Inzidenz von 1 : 100 bis 1.500 Schwangerschaften diagnostiziert, so wird jedoch immer nur der Dilatationsbefund beschrieben, funktionelle Angaben können nicht erwartet werden [263]. Die unilaterale Ureterabgangsstenose ist mit dem fetalen und postnatalen Leben vereinbar. Zu einer Ausbildung eines Oligohydramnions mit den negativen Auswirkungen auf die Lungenentwicklung kommt es nur dann, wenn ein massiver bilateraler Befall vorliegt oder die Nierenfunktion der Gegenseite ausfällt. Somit ist bei dieser Diagnose praktisch nie die Indikation zu fetalchirurgischen Maßnahmen gegeben [261,262,264].

Dem Ziel der vorliegenden Studie gemäß wurde analysiert, welche pränatalen sonografischen Befunde als hinweisend für eine spätere Behandlungsbedürftigkeit angesehen werden können. Mit 4,58 % Harnwegsfehlbildungen bei 21.616 untersuchten Schwangerschaften liegt diese Zahl über den Literaturangaben, die von 0,28 % bei JOSEPHSON [265] über 1,35 % bei NOIA [266] bis zu 3 % bei SCOTT [48] reichen. Dabei ist zu vermerken, dass in unsere Studie auch all diejenigen Befunde einbezogen wurden, die postnatal nicht mehr nachweisbar waren. Diese sind in den anderen Studien nicht mit ausgewiesen. Im Gegensatz dazu fand CARLES [267] bei Autopsien an Feten und Neugeborenen zu 10,4 % Fehlbildungen des harnableitenden Systems.

Das Hauptsymptom stellt die Nierenbeckenkelchsystemerweiterung dar, wie auch von anderen Autoren ausgeführt [48,268,269]. Erkennbar wird die Fehlbildung erst durch das Ingangkommen der fetalen Urinproduktion, die nach HANSMANN [270] ab der 13. Schwangerschaftswoche beginnt und in der 20. die Menge von 1 ml/h erreicht. Eine genauere Analyse der Menge des pro Zeiteinheit produzierten Fetalurins ist der Arbeit von FAGERQUIST [169] zu entnehmen. Es ist anzunehmen, dass sowohl der Grad der Obstruktion, als auch die Sekretionsleistung der Niere die Nierenbeckenweite bestimmen.

In diesem Abschnitt sollte ganz gezielt die postnatale Behandlungsbedürftigkeit in Abhängigkeit vom pränatalen Befund eingeschätzt werden. Dazu erfolgte die Einteilung der Befunde in drei Grade der Erweiterung des anterior-posterioren Nierenbeckendurchmessers. Dieses Vorgehen wurde auch von anderen Autoren gewählt. So unterteilte REMPEN [261] zwei Gruppen und sah in einer Erweiterung von weniger als 8 mm im anterior-posterioren Durchmesser eine physiologische Ektasie ohne Krankheitswert. Er betonte, dass einer Erweiterung von über 15 mm mit hoher Wahrscheinlichkeit eine pathologische Struktur der harnableitenden Wege zu Grunde liegt. Dies bestätigte auch PANDURSKI [271] an 1 200 Feten. SCOTT [269] nennt in seiner Analyse von 2.737 Fällen einen Nierenbeckendurchmesser über 7 mm ab einem Gestationsalter von 18 Schwangerschaftswochen als hochgradig verdächtig für eine zugrunde liegende Nierenfehlbildung. Die von uns verwandte Einteilung wurde bereits 1985 von ARGER an 4.832 fetalen Nieren angewandt und 1993 von LETTGEN [4] aufgenommen.

Die größte Gruppe machen die dezenten Nierenbeckenerweiterungen bis 5 mm aus. Sie wurden bei 68 % der Gesamtmenge gefunden. Während des Schwangerschaftsverlaufes zeigten sie nicht selten einen Wechsel von unauffällig bis dezente Erweiterung und sehr selten eine Progredienz. Dem entspricht auch die Tatsache, dass postnatal 249 Nieren aus dieser Gruppe völlig unauffällig waren. Nur ein Patient dieser Gruppe zeigte eine deutliche Progredienz und wies postnatal eine operationspflichtige Ureterabgangsstenose auf. Im Vergleich zur postnatalen Gruppeneinteilung zeigte sich noch eine weitere Zunahme der Größe der Gruppe auf über 75 %. Somit kann eine Progredienz dieser milden Befunde als in der Regel ausgeschlossen angesehen werden, denn die Zunahme beweist eine Aufstockung der Patientenzahl aus den anderen beiden Teilmengen. Somit können wir uns den Beschreibungen von BERNASCHEK [262] und LETTGEN [4] anschließen, die diese hier als dezente Nierenbeckenerweiterung bezeichnete Gruppe als physiologische Weitstellung des fetalen Nierenbeckens betrachten. Auch PERSUTTE [272] sieht in einer Nierenbeckendilatation von bis zu 4 mm einen eher benignen Befund, fand allerdings in 6 % der 251 Feten mit milder Pyelektasie postnatal einen vesiko-ureteralen Reflux um so häufiger, je variabler die Dilatation gefunden wurde. Über das Maß der als physiologisch anzusehenden Ektasie existieren verschiedene Einschätzungen. So gehen LETTGEN [4] und ARGER [40] von einem Maß von bis zu 5 mm aus, während REMPEN [261] 8 mm zulässt. OUZOUNIAN [273] setzt die Grenze ebenfalls bei 5 mm an und fordert für alle Feten ab diesem Befund unabhängig vom Schwangerschaftsalter pränatale Kontrolluntersuchungen und postnatale Diagnostik. MC ILROY [274] setzt die Grenzen seiner Gruppenbildung bei 4 und 10 mm an. In seiner Studie wurden alle Kinder mit einer fetalen Nierenbeckendilatation von über 4 mm postnatal einem Miktionszysturethrogramm unterzogen. Auf diese Weise konnte er in hohem Maße Fälle von primärem vesiko–ureteralem Reflux identifizieren. Eine unter 5mm messende und als physiologisch bezeichnete Nierenbeckendilatation besitzt nach der Einschätzung aller Autoren postnatal keinen Krankheitswert [46,130,275]. HODDICK [276] konnte einen Zusammenhang dieser physiologischen Harnwegsdilatation des Feten zum mütterlichen Hydrationszustand nachweisen. Alle diese Aussagen stimmen mit unseren Erfahrungen überein. Wir halten es jedoch weiterhin für erforderlich, alle ehemals auffälligen Neugeborenen einem postnatalen Ultraschall zuzuführen, um auch diejenigen wenigen Fälle zu erkennen, die einer anderen Uropathie angehören oder doch eine Progredienz zeigen (siehe ein Fall in unserem Patientengut).

In die Gruppe der mittelgradigen Nierenbeckenerweiterungen von zwischen 5 und 10 mm fielen in unserer Studie 23 % der pränatalen und 13,6 % der postnatalen Befunde. Diese Gruppe zeigte die größte Varianz in Bezug auf einen Gruppenwechsel. So waren 67 renale Einheiten beim postnatalen Ultraschall gar nicht mehr oder nur noch dezent erweitert. Acht der postnatal operationspflichtigen Ureterabgangsstenosen rekrutierten sich aus dieser Gruppe. Ebenso entstammte der überwiegende Anteil der postnatal als relative Ureterabgangsstenose eingeschätzten Nieren dieser Gruppe. Weiterhin war der überwiegende Teil der postnatal anderen Uropathien (obstruktiven wie nicht obstruktiven) zugeordneten 58 Niereneinheiten der Gruppe der mittleren Dilatation zugeordnet. Somit kommen wir zu dem Schluss, dass die mittelgradige Nierenbeckendilatation zwischen 5 und 10 mm zumindest einer postnatalen Kontrollbedürftigkeit und Diagnostikpflicht entspricht. Ihre klinische Relevanz liegt in unserer Studie bei 40 %. Dies um so mehr, bezieht man den ersten postnatalen Ultraschall in die Erwägung mit ein. Bei permanenter mittelgradiger Dilatation oder Progression des Befundes fand sich nahezu immer ein pathomorphologisch einer klaren Diagnose zuordenbares Substrat. Das deckt sich mit den Berichten von ARGER [40] und KLETSCHER [268], bei denen ebenfalls ein Drittel der mittelgradigen Erweiterungen postnatal einer Harnwegspathologie zugeordnet werden konnte. Weiterhin decken sich unsere Ergebnisse mit den Erfahrungen von HEIM [277], der zeigte, dass nichtobstruktive Uropathien häufig pränatal mit mittelgradigen Nierenbeckenerweiterungen auffielen. Auch JASWON [278] fand bei 22 % seiner 104 Patienten mit einem pränatal gemessenen Nierenbeckendurchmesser von über 5 mm einen vesiko–ureteralen Reflux. Er weist zudem darauf hin, dass ein unauffälliger postnataler Ultraschall selbigen nicht ausschließe. Dem steht die Definition von LETTGEN [4] gegenüber, die diese mittelgradige Erweiterung als meist normale sogenannte physiologische Ektasie einstufte. Wir interpretieren unsere Daten dahingehend, dass die von uns als Gruppe 2 eingeschätzte mittelgradige Erweiterung genau die Grenze zwischen physiologischer Ektasie und pathologischem Substrat darstellt. Die größte Uneinheitlichkeit im postnatalen Verhalten und die hohe Anzahl anderer Uropathien vermag diese Einschätzung zu belegen und erzwingt eine weitergehende postnatale Diagnostik.

Die Gruppe der starken Nierenbeckenerweiterungen stellt sich als die kleinste von pränatal 9 % und postnatal 10,8 % unter den erhobenen Befunde dar. Hier besteht die größte Übereinstimmung in der Gruppenzuordnung prä- und postnatal. 87,6 % der postnatal operierten Ureterabgangsstenosen entspringen dieser Gruppe. Die Niereneinheiten zeigten pränatal einen relativ uniformen Verlauf ohne spontane Rückbildungen und keine dieser Nieren zeigte sich postnatal als unauffällig. Dies beweist die hohe pathomorphologische Bedeutung einer intrauterinen Nierenbeckenerweiterung von über 10 mm. Auch BOLLMANN [38] und ROSENDAHL [279] sehen in einer starken fetalen Nierenbeckenerweiterung eine eindeutig pathologische Struktur. Insoweit besteht in der Literatur allgemeiner Konsens [280,281,282]. Somit scheint uns, insbesondere in Anbetracht der ebenfalls deutlichen pathologischen Wertigkeit einer mittleren Dilatation, ein Verschieben der willkürlichen Grenze einer starken intrauterinen Dilatation auf 15 mm, wie sie von PANDURSKI [271] angegeben wurde, nicht als sinnvoll. Eher könnten wir einer Einteilung gemäß der pathologischen Relevanz in Nierenbeckenerweiterungen von unter 5 mm als physiologische Ektasie und über 5 mm als pathologischen Befund mit hohem Anteil klinisch relevanter Harnwegsfehlbildungen zustimmen.

HEINICK [138] errechnete in ihrer Arbeit für unsere Patientengruppe eine Sensitivität der pränatalen Ultraschalluntersuchung bezogen auf die isolierte Nierenbeckenerweiterung von 87 %. Dies deckt sich mit den Arbeiten von SCOTT [48] und ROSENDAHL [279], die 85,8 % bzw. 84,6 % errechneten. Weiterhin wurde für unsere Untersuchung eine Spezifität von 85,7 % errechnet. Diese lag bei SCOTT [48] bei 48,1 %, hingegen bei ROSENDAHL [279] bei 99,9 %. Die erheblichen Differenzen dürften von der Intensität und Indikation der postnatalen Diagnostik mitbestimmt werden. Hier liegt einerseits eine Einschätzung der Genauigkeit des pränatalen Schalls vor. Andererseits erbringt die postnatal umfassende urologische Diagnostik, insbesondere der mittleren Dilatationen, den Nachweis anderer Uropathien und senkt damit die Spezifität.

Der negative Vorhersageindex lag in allen Studien vergleichbar hoch und wurde für unsere Untersuchung von HEINICK [138] mit 95,38 % angegeben. Der positive Vorhersageindex hingegen wurde mit 66,73 % angegeben und liegt damit noch etwas höher als der von SCOTT [48] mit 50,8 %. Der von ROSENDAHL [279] errechnete Wert von 81,5 % erscheint uns sehr hoch.

Die kongenitale Ureterabgangsstenose wurde in dem vorliegenden Krankengut bei 89 renalen Einheiten operiert. Hierbei war die Diagnose zu 88 % pränatal gestellt worden. Zu 10, % konnte das Ausmaß der Obstruktion pränatal nicht vorausgesagt werden. Eine Niereneinheit fiel postnatal nur mit einer dezenten Erweiterung auf. Ob es sich hierbei um einen late onset der Symptomatik handelt [283] oder eine Fehlinterpretation, kann retrospektiv nicht entschieden werden. Wichtig erscheint in diesem Zusammenhang jedoch, dass die Diagnosestellung in dieser Patientengruppe im Mittel erst zur 34. Schwangerschaftswoche erfolgte. Bei REMPEN [261] und BERNASCHEK [262] liegt der Diagnosezeitpunkt vergleichbar spät im dritten Schwangerschaftstrimenon. Fehldiagnosen im Sinne einer multizystischen Dysplasie waren in unserem Patientengut selten. Dies konnten auch die Ergebnisse von GORDON [68], GUYS [284] und JOSEPHSON [265] bestätigen.

Die Kinder mit einer kongenitalen Ureterabgangsstenose wurden in unserer Studie reif und eutroph geboren. Assoziierte urologische Fehlbildungen waren selten (5,6 %, davon vier mit kontralateraler relativer Ureterabgangsstenose). Fehlbildungen anderer Organsysteme wurden überhaupt nicht gefunden. Wir sahen in keinem der ausgewerteten Fälle eine Indikation zur vorzeitigen Entbindung oder Schnittentbindung auf Grund der Harnwegsdilatation. Dies deckt sich mit den Aussagen von NOIA [266] und LETTGEN [4].

Dank der pränatal gestellten Verdachtsdiagnose konnte die postnatale Diagnostik ohne Zeitverzug im präsymptomatischen Intervall erfolgen. Dies wird übereinstimmend als größter Vorteil der pränatalen Diagnostik in Bezug auf die Harnwegsfehlbildungen gesehen [68,285,286]. Als erste Untersuchung erfolgte die Nephrosonografie, die nicht vor dem 4. Lebenstag auswertbar wird auf Grund der vorher stattfindenden Rehydratationsphase des Neugeborenen [287]. Ein Miktionszysturethrogramm halten wir, wie auch DIETZ [288,289] für unverzichtbar zum Ausschluss eines vesiko-ureteralen Refluxes. KIM [290] hält dieses hingegen nur bei dilatiertem Ureter für sinnvoll. Die Obstruktion wurde mittels Nierenfunktionsszintigrafie mit Tc-MAG3 und Lasixstudie nachgewiesen. In seltenen Fällen der Befunddiskrepanz oder bei nicht eindeutiger Lokalisation der Stenose erfolgte zusätzlich eine Ausscheidungsurografie. Invasive Methoden oder präliminäre Pyelostomie kamen nur in extremen Ausnahmefällen zum Einsatz [291,292]. Die gleiche diagnostische Abfolge wird von den meisten Autoren bevorzugt [286,293,294]. Die Indikationsstellung zur operativen Therapie wird maßgeblich von der Nierenfunktionsszintigrafie bestimmt. Hier befinden wir uns in Übereinstimmung mit den Auffassungen von CHOONG [295], AHLGREN [296] und PILGRIM [297]. Eine Indikation für eine antegrade Druckmessung zur Quantifizierung des Ausmaßes der Obstruktion sahen wir im Gegensatz zu WAHLIN [298] nicht. Auch andere bildgebende Verfahren, wie etwa die Magnetresonanzurografie [299,300], kamen in dieser Krankheitsgruppe nicht zum Einsatz.

Bezüglich des Operationszeitpunktes, der deutlich in das erste Trimenon verlagert wurde (bei uns im Mittel 63. Tag) findet sich die gleiche Tendenz in der aktuellen Literatur. Sie wird von PIERETTI [286], wie auch früher schon von RING [301] und SHELDON [302], bestätigt. Als Operationsmethode dominiert die Pyeloplastik nach ANDERSON-HYNES in einigen Modifikationen gegenüber der Originalmethode. Über die Notwendigkeit einer transanastomotischen Schienung und einer temporären Pyelondrainage existieren vielfältige Meinungen. So verzichten SHELDON [302] und BIEWALD [303] auf jegliche Drainage. PIERETTI [286] benutzt eine Pyelondrainage für 10 Tage. Auch die Einlage einer inneren Schienung wird derzeit vermehrt angewandt [304,305]. Sie soll gegenüber den mehrheitlich in unserem Krankengut benutzten äußeren Drainagen den Vorteil einer verringerten Infektionsgefahr und einer verbesserten postoperativen Pflege beinhalten. Wir konnten trotz externer Drainagesysteme keine erhöhte Infektionsrate beobachten. Derzeit erscheint uns die Einlage einer kutan herausgeleiteten Pyelostomie noch die günstigste Versorgung, gewährt sie doch auch die Möglichkeit der postoperativen Kontrolle eines freien Abflusses über die Anastomose sowie die Möglichkeit, allfällige Koagula zu spülen. Diese Auffassung findet sich auch bei AUSTIN [306]. Vergleiche der drainagefreien und Ableitungstechniken konnten jedoch bezüglich der Langezeitergebnisse keine Vorteilszuweisung treffen [302]. Im Rahmen des allgemeinen Aufwindes laparoskopischer Techniken finden sich in den letzten Jahren auch vermehrt Artikel zur retroperitoneal laparoskopischen Pyeloplastik. Als Vorteil wird die schnellere schmerzfreie Mobilisierung [307] angesehen, jedoch stehen Langzeitbeurteilungen derzeit noch aus. Die Mehrzahl der Arbeiten bezieht sich derzeit auf erwachsene Patienten oder macht keine Angaben zum Patientenalter, so dass die in unserer Studie behandelte Säuglingspopulation wohl eher nicht gemeint ist. Darüber hinaus werden mittlere Operationszeiten von über 4 Stunden [308] angegeben. Dies erscheint uns nicht akzeptabel.

Die Langzeitergebnisse nach Ureterabgangsplastik werden im gesamten Schrifttum als günstig eingeschätzt. Die in unserer Studie errechnete Komplikationsrate lag bei 4,5 %. Damit rangiert sie zwischen den von HÖLLWARTH [309] und SHELDON [302] angegebenen 2,4 % bzw. 8,2 %. Über den Funktionsverlauf nach Korrektur einer subpelvinen Obstruktion gibt es verschiedene Angaben. BOUBAKER [310] beschreib bei unter 6 Monate alten Säuglingen eine Zunahme der Funktion postoperativ, ohne dass jedoch das Maß unauffälliger Nieren erreicht wurde. CHANDRASEKHARAM [311] fand, ähnlich den Untersuchungen von MAU [140] am eigenen Kollektiv, dass eine Zunahme der Nierenfunktion postoperativ bei Korrektur im Alter unter 12 Monaten signifikant besser erreicht wird.

Der Begriff der relativen Ureterabgangsstenosen umfasst diejenigen Niereneinheiten, die bei eindeutiger Morphe einer isolierten Nierenbeckenkelchsystemdilatation keine organisch fixierte Obstruktion aufweisen, d.h. in der Lasixstudie der Szintigrafie einen zwar verzögerten, jedoch kompensierten Abfluss zeigen, sonomorphologisch ohne Progredienz erscheinen und zu keinem Verlust der Nierenfunktion führten. Diese Kriterien erfüllten 24 der von uns beobachteten Niereneinheiten. Sie wurden im Mittel über 5 Jahre nachbetreut. In der Mehrzahl der Fälle konnte ein Rückgang der Dilatation während der ersten zwei Lebensjahre beobachtet werden. Drei dieser Fälle wurden im weiteren Verlauf operationsbedürftig.

MALEK [312] berichtet über 3 Kinder und 7 Erwachsene mit ähnlichen Verläufen und bezeichnet diese als okkulte Ureterabgangsstenosen. Wichtiger Bestandteil der Diskussion um diese Patientengruppe ist die Einschätzung des Maßes der obstruktiven Komponente. So wurde versucht, mittels Duplex-Sonografie eine Einschätzung der Widerstandserhöhung in den Aa. arcuatae zu finden. Dies befindet sich derzeit im Zustand der Normwertsammlung [313]. Noch gilt die nuklearmedizinische Diagnostik als entscheidendes Kriterium [120,314,315]. Sie wurde auch in unserer Studie neben der sonografischen Progredienz der Dilatation und dem Versuch der Einführung der Diurese-Sonografie [316] als Hauptkriterium verwandt. Im Ergebnis unserer Untersuchung muss auch konstatiert werden, dass die bereits postnatal schwer in ihrer therapeutischen Relevanz einzuschätzende Gruppe der relativen Abgangsstenosen der pränatalen Diagnostik in ihrer Zuordnung entgeht. Die Niereneinheiten rekrutierten sich aus allen drei pränatalen Einstufungen und konnten auch nicht an ihrem pränatalen Verlauf erkannt werden. Allerdings bestätigt die Erkenntnis, dass immerhin sieben Niereneinheiten dieser Therapiegruppe der pränatalen Gruppe 1 entstammen, dass diese Nieren einer postnatalen Screeninguntersuchung unbedingt unterzogen werden sollten.

Bezüglich der Aborte und assoziierten Fehlbildungen zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie, dass diese bei den Ureterabgangsstenosen sehr selten sind. Die 12 Aborte waren nur bei bilateraler schwerer Ausprägung und Oligohydramnie induziert worden. Insgesamt werden assoziierte Anomalien bei isolierter Hydronephrose sehr selten gefunden. Selbst eine Erhöhung des Risikos für eine Trisomie 21 wurde nicht nachgewiesen [317].

Zusammenzufassen ist, dass es sich bei der isolierten Nierenbeckenkelchsystemerweiterung des Feten um einen Befund sehr differenzierter therapeutischer Relevanz handelt. Abhängig von Ausmaß und Progredienz der Dilatation wird die Nierenfunktion beeinträchtigt. Nur eine sehr geringe Anzahl geht mit einem Nierenfunktionsverlust einher und eine globale Einschränkung der Funktion und damit das Leben des Kindes limitierende Veränderung ist extrem selten. Die therapeutische Relevanz bezüglich einer subpelvinen Stenose liegt bei 10 %. Werden jedoch andere aktiv-chirurgisch oder konservativ therapiebedürftige Fehlbildungen einbezogen, findet sich eine wesentlich höhere therapeutische Bedeutsamkeit, die den Aufwand des pränatalen Screening durchaus rechtfertigt.

Doppelnieren sind eine durchaus häufig anzutreffende Anomalie. Nach CAMPBELL [318] kann von einer Inzidenz von bis zu 1 : 25 ausgegangen werden. PRIVETT [319] untersuchte 5.196 Patienten und fand bei diesen 95 Doppelanlagen, in 79 Fällen unilateral, 16 bilateral. Während nur 3 % der solitären Nieren Krankheitssymptome zeigten, lag der Prozentsatz bei Doppelanlagen bei 27 %. Die Bedeutung einer Doppelniere liegt somit nicht in ihrem Vorhandensein, sondern in der Tatsache, dass sie eine höhere Morbidität als solitäre Systeme aufweist, wenngleich anderseits nur ein kleiner Prozentsatz der Doppelnieren wirklich zu einem Krankheitsgeschehen führt [145,320]. Doppelanlagen zeigen in einem höheren Anteil einen vesiko-ureteralen Reflux, bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen. Im Zusammenhang mit der höheren Sensibilität kindlicher Nieren, bei Harntraktinfektionen eine chronische Pyelonephritis auszubilden, stellt dies eine Gefährdung dar.

Vor der Einführung der Pränatalen Diagnostik und der weiten Verbreitung des sonografischen Neugeborenenscreenings führte die klinische Symptomatik zur Diagnostik. In der heutigen Zeit werden Nierenfehlbildungen häufig präsymptomatisch, oft bereits pränatal erkannt und das Kind kann vor Auftreten einer Symptomatik der gezielten Diagnostik und Therapie zugeführt werden. Trotzdem entfielen 29 der 64 Patienten unserer Studie auf die Gruppe der Patienten, deren Doppelanlagen nach klinischer Symptomatik erkannt wurden. Wie auch bei VERGANI [321] kann aus unserer Studie geschlossen werden, dass die Doppelniere der pränatalen Diagnostik häufig entgeht und in erster Linie über die Dilatation einzelner Bereiche auffällig wird. Dies führt gehäuft in dieser Diagnosegruppe zur pränatalen Einordnung in differentialdiagnostische Erwägungen. HAMVASI weist bereits 1976 auf die Notwendigkeit einer gründlichen Diagnostik bei Minimalsymptomen einer urologischer Erkrankung hin [322], mit dem Ziel, eine suffiziente Therapie vor Eintreten eines irreversiblen Parenchymschadens ausführen zu können. So können die in unserer Studie kritisierten Ereignisse, dass bei einigen Patienten der pränatal diagnostizierten Gruppe die weiterführende Diagnostik erst erfolgte, als eine entsprechende Symptomatik dazu zwang, vermieden werden.

1978 veröffentlichte OMOGBEHIN [323] eine Studie über 114 Kinder mit Doppelnieren. 2/3 seiner Patienten fielen primär mit Harnwegsinfektionen auf. Dies entspricht auch der Aufteilung in unserer Studie, ebenso wie die Geschlechts- und Seitenverteilung und die Häufigkeit der Bilateralität. NURI [324] beschrieb ebenfalls ein Überwiegen der weiblichen Patienten unter den Kindern mit Doppelnieren, die wegen einer Harnwegsinfektion zur Diagnostik gelangten. Selten wird ein Patient mit einer Doppelniere durch einen Hypertonus [325,326], einen palpablen abdominellen Tumor [327] oder einen Fluor vaginalis bei Ureterektopie [328] symptomatisch.

Die Erkennbarkeit von Harntraktfehlbildungen im pränatalen Ultraschall ist hoch und wird mit bis zu 90 % angegeben. Bezüglich der Doppelanlagen ist die pränatale korrekte Diagnose selten. AVNI [329] gibt 4 von 13 pränatalen Diagnosen als korrekt an. In unserer Studie wurden 8 von 39 Doppelnieren (20 %) im pränatalen Ultraschall als solche erkannt. Eine Nierenfehlbildung wurde jedoch in 90 % der Fälle diagnostiziert. ABUHAMAD [144] beobachtete in 2 Jahren 7 Feten mit pränatal korrekt diagnostizierten Doppelnieren. Diese wiesen jedoch alle ein zystisches Areal am Oberpol und eine Ureterozele auf, die in sechs Fällen zu einer Megalisierung des zugehörenden Ureters geführt hatte. Dies entspricht auch unserer Einschätzung, dass bei Vorliegen einer massiven Harntransportstörung eine Fehlbildung der ableitenden Harnwege erkannt werden kann, wie auch Schoenecker [330] beschreibt. Mit AVNI [329] übereinstimmend sind wir der Meinung, dass entscheidend nicht die pränatale völlig korrekte Einordnung der vorliegenden Harntraktanomalie ist, sondern das Schicksal der betroffenen Niereneinheit und damit des Kindes von einer suffizienten postnatalen Diagnostik bestimmt wird. Die pränatale Beschreibung einer Nierenfehlbildung muss zu einem postnatalen vollständigen diagnostischen Management führen, um die Vorteile der präsymptomatischen Erkennbarkeit auszunutzen. VAN SAVAGE [331] vergleicht in seiner Studie 13 pränatal diagnostizierte Kinder mit Doppelanlagen mit 16 postnatal diagnostizierten und findet bei der ersten Gruppe zu einem höheren Prozentsatz die Möglichkeit parenchymerhaltender Chirurgie.

Die Patienten unserer Studie entstammen den Therapiejahrgängen von 1986 bis 1996. Zum Zeitpunkt der Therapie waren die Kinder der postnatal diagnostizierten Gruppe bis zu 180 Monate alt. Somit sind Geburtsjahrgänge bis 1972 erfasst. Aus diesem Grunde müssen Veränderungen und Fortschritte diagnostischer Möglichkeiten bei der kritischen Bewertung der einzelnen Untersuchungen mit in Betracht gezogen werden. Arnold [332] wertete in ihrer Inauguraldissertation insbesondere die Treffsicherheit der einzelnen diagnostischen Schritte an unserem Patientengut. Nach den Ergebnissen ihrer Untersuchung stellt sich das zu fordernde diagnostische Management wie folgt dar:

• Sonografische Untersuchung, Miktionszysturethrografie und Nierenfunk-tionsszintigrafie bei allen Patienten mit Doppelnieren bzw. Verdacht auf solche.
• Ausscheidungsurografie, endoskopische Untersuchung und spezielle diagnostische Maßnahmen wie Magnetresonanztomografie und Angiografie bei Disharmonie vorliegender Befund, strukturellen Unklarheiten und ggf. präoperativ.

Die Sonografie ist zur Diagnostik von Fehlbildungen der Nieren und harnableitenden Wege eine gute und zuverlässige Screeningmethode, wenn die Untersuchung standardisiert ausgeführt wird. Neben der obligaten Forderung, das Neugeborenenscreening nicht vor dem 4. Lebenstag (Rehydrierungsphase) auszuführen, da relevante Obstruktionen noch maskiert sein können, muss die Untersuchung bei voller und leerer Blase erfolgen, da eine Ureterozele in einer leeren Blase nicht erkennbar ist und ein vesiko-ureteraler Reflux (ab Grad 3 sonografisch darstellbar) nur bei voller Blase evident wird.

JELEN berichtete 1993 [333] über sonografisches Neugeborenenscreening bei 1.021 Kindern zur Erkennung von Harntraktanomalien. Er fand unter 20 Fehlbildungen der Nieren und harnableitenden Wege vier Doppelanlagen der Nieren und zwei Ureterozelen. Bereits 1985 führte BROCKMANN [334] eine vergleichende Studie zwischen Sonografie und Ausscheidungsurografie bei Patienten mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen aus. Er stellte fest, dass alle in der Ausscheidungsurografie gefundenen Veränderungen, einschließlich eines dichotomen Nierenbeckens und einer Doppelanlage, auch der sonografischen Untersuchung zugänglich waren. 1977 beschrieb WEITZEL [335] eine ähnliche Untersuchung an 260 pädiatrischen Patienten, räumt aber ein, dass Doppelnieren und milde Obstruktionen zum damaligen Zeitpunkt der sonografischen Diagnostik entgingen. Er folgerte, dass die konsequente sonografische Untersuchung die Indikation zur Ausscheidungsurografie strenger stellten lässt und die Kombination beider Untersuchungstechniken die Diagnostik von Nierenerkrankungen deutlich sicherer macht. Diese Einschätzung dürfte von den modernen sonografischen Techniken noch um ein Vielfaches verstärkt worden sein.

In den Untersuchungen von ARNOLD [332] weist die Sonografie lediglich in 45 % alle erkennbaren pathomorphologischen Veränderungen der Doppelnieren auf. Diese Zahl erscheint angesichts der vorhandenen Möglichkeiten der Sonografie, einschließlich der Anwendung der Dopplersonografie, sehr niedrig. Doch wie bereits oben erwähnt, handelt es sich bei der retrospektiven Erfassung des Patientengutes um einen 10-Jahres-Zeitraum mit einer rasanten Entwicklung der technischen Möglichkeiten und darüber hinaus auch um eine Vielzahl verschiedener Untersucher. Die Sensitivität von 45 % muss somit angezweifelt bzw. auf die konkreten Testbedingungen zurückgeführt werden.

Die Miktionszysturethrografie stellt als einzige Untersuchungsmethode einen vesiko-ureteralen Reflux sicher dar. Ein solcher wurde bei 49 % der Doppelanlagen unserer Studie gefunden. Er ist damit das zahlenmäßig wichtigste pathomorphologische Agens der Doppelnieren. Zur Einschätzung der therapeutischen Relevanz einer Doppelniere halten wir ein Miktionszysturethrogramm auch heute für unverzichtbar.

Die Nierenfunktionsszintigrafie, in den letzten Jahren zumeist mit 99m Tc-MAG3 ausgeführt, ist die dritte unstrittige Säule der Diagnostik bei Doppelnieren. KULLENDORFF [336] unterstreicht die Wichtigkeit der szintigrafischen Funktionsbeschreibung für die therapeutische Entscheidung. Bei der Interpretation szintigrafischer Befunde, insbesondere hinsichtlich der Funktionsbeurteilung der einzelnen Nierenanlagen, ist die Kenntnis des Untersuchers von der Struktur der Doppelanlage unverzichtbar, da sonst Fehleinschätzungen bei funktionslosen Anteilen zu falschen therapeutischen Schlüssen führen.

In der Analyse von ARNOLD [332] lieferte die Ausscheidungsurografie in 56,8 % der Fälle keinen zusätzlichen Befund, der die therapeutische Entscheidung beeinflusst hätte, konnte aber in 16 von 37 Untersuchungen therapeutisch relevante Befunde aufdecken. AVNI [329] hält die Ausscheidungs-urografie bei der Diagnostik von Doppelnieren für aussagefähiger als die Szintigrafie, da sie zur anatomischen Struktur sicherere Aussagen liefert. MORGER [337] hingegen unterstreicht, dass die Ausscheidungsurografie allein nicht ausreichend sei zur Indikationsstellung für eine Heminephrektomie, da die histologischen Ergebnisse einiger Resektate nicht den Erwartungen entsprachen. Er fordert präoperativ eine DTPA-Szintigrafie sowie eine Nierenbiopsie.

Wir sehen die Indikation zur Ausscheidungsurografie heute eingeschränkter, wenn die vorangegangenen diagnostischen Maßnahmen alle anatomischen und funktionellen Strukturen zuverlässig beschreiben. Vor einer operativ-rekonstruktiven Therapie sollte jedoch bei Unklarheit einer Struktur oder widersprüchlichen Befunden auf die Ausscheidungsurografie nicht verzichtet werden. Sie gilt nicht mehr als primärer diagnostischer Ansatz, gehört jedoch weiterhin zum diagnostischen Repertoire.

Auch wir haben in einigen Fällen die RARE–MR-Urografie angewandt, wie sie von SIGMUND [64,338,339] beschrieben wurde. Diese Technik ermöglicht die Visualisierung der Hohlsysteme auch nicht funktionstüchtiger Nierenanlagen und gibt eine dem Ausscheidungsurogramm vergleichbare Vorstellung von der Pathoanatomie. Insbesondere in der Visualisierung wenig funktionstüchtiger Anlagen konnte die Magnetresonanztomografie in mehreren Studien gute Befunde liefern [338,339]. Eine Kombination zweier Untersuchungstechniken, der Exkretionsuntersuchung in T1–Wichtung und der T2-gewichteten statischen Flüssigkeiturografie ermöglicht eine sehr weitgehende Beschreibung einer Doppelniere [340]. Jedoch können keine funktionellen Abläufe dargestellt werden, also weder das Miktionszysturethrogramm noch die Szintigrafie ersetzen.

Eine Angiografie haben wir bei keinem Kind mit Doppelnieren vorgenommen, auch nicht vor ablativen Operationen. Dies scheint uns im Gegensatz zu anderen Autoren [341] nur bei kombinierten und unklaren pathoanatomischen Verhältnissen, z.B. bei Verschmelzungsanomalien, erforderlich, wobei in der Zukunft zu überprüfen sein wird, inwieweit weniger invasive Techniken wie das Angio-MRT oder der CPW–Doppler diese Untersuchung ersetzen können.

Das therapeutische Vorgehen richtete sich nach der vorhandenen Befundkombination der Doppelnieren [342]. So erfolgte eine Gruppeneinteilung nach dem führenden pathologischen Aspekt.

Komplett funktionslose Doppelanlagen wurden ektomiert. Die Operationen verliefen als geplante Eingriffe komplikationslos. Ein Kind musste in der Urosepsis akut operiert werden. Dies weist auf die Notwendigkeit einer schnellen und kompletten Diagnostik hin, um eventuellen Notsituationen zuvor kommen zu können.

Im Gegensatz zur Analyse von SACHER [343] fanden wir in der Gruppe der funktionslosen Doppelanlage ohne weitere Pathologie 12 Kinder aus der pränatal diagnostizierten Gruppe und nur 6 aus der Gruppe mit Diagnostik nach vorangegangener Symptomatik. Wir können also nicht wie andere Autoren [329,343] aus der früheren Diagnosenstellung auf eine höhere Anzahl von Parenchymprotektionen verweisen. Die Betrachtung der pathohistologischen Befunde der Resektate scheint unsere Auffassung dahingehend zu bestätigen, dass die primär funktionslosen Nieren gleich verteilt eine multizystische Dysplasie vom Typ POTTER II bzw. Zystennieren vom Typ POTTER IV aufwiesen. Der zystischen Parenchymdysplasie liegt eine frühembryonale Störung zu Grunde (s. Kapitel „multizystische Dysplasie“). Auch die zystische Parenchymdestruktion vom Typ POTTER IV hat ihren Ausgangspunkt in der fetalen Obstruktion während der Phase der Nephronengeneration, so dass auch bei diesen Befunden die postnatale Beeinflussbarkeit als gering angesehen werden muss. Anders sind die Verhältnisse bei den späten Heminephrektomien zu sehen. Hier findet sich als häufigster pathohistologischer Befund eine chronisch destruierende Pyelonephritis. Darunter befanden sich drei der vier später diagnostizierten Nierenanlagen, so dass hier eine Parenchymprotektion bei früherem therapeutischen Eingreifen vermutet werden kann.

Alle Heminephrektomien zusammengenommen wiesen eine Komplikationsrate von 17,4 % auf. Bei vier der 22 Operationen führte die Heminephrektomie zum Verlust der Funktion der Restniere. Das Durchschnittsalter bei Heminephrektomie betrug 25,4 Monate. Die vier mit Organverlust einhergegangenen Operationen wurden im Alter von 1; 2; 5; und 90 Monaten vorgenommen. RINGERT [344] gibt einen Organverlust nach 2 von 62 Heminephrektomien (3,2 %) an. VATES [345] spricht sich für die Heminephrektomie als günstigste Therapieform bei den meisten Patienten mit Oberpolobstruktion aus und fand bei seinen 31 Patienten keinen Fall von Nierenverlust und keine signifikante Veränderung der Nierenfunktion postoperativ. Dies stimmt auch mit der Angabe von NENTWICH [346] überein, der bei 48 Kindern wegen rezidivierender Pyelonephritiden mit progressivem Parenchymverlust Heminephrektomien vornahm und das Vorgehen im Sinne einer Kausaltherapie für günstig hält. Auch SACHER [343] gibt bei seiner Langzeitanalyse nur in einem Fall von 18 Heminephrektomien einen Verlust der Restniere an. Allerdings weist er die Restfunktionen nicht explizit aus. Somit zeigen die in unserer Studie vorgenommen Heminephrektomien eine relativ hohe Komplikationsrate, verglichen mit der Literatur. Wir sehen hierfür zwei Gründe: Zum einen betrafen drei der Nierenverluste im ersten Lebensvierteljahr ausgeführte Heminephrektomien. Die Kleinheit der Verhältnisse bei so jungen Säuglingen scheint die Gefahr einer Läsion der Blutversorgung der Restniere zu beinhalten. Zum zweiten hat sich die Technik der Heminephrektomie im Sinne einer größeren Parenchympräservation verändert. Ausgehend von einer Eröffnung der harnableitenden Wege des zu resezierenden Pols erfolgt die Resektion entlang des zu resezierenden Nierenbeckenkelchsystems auf die Parenchymbrücke hin. Somit wird im zu resezierenden Bereich operiert und das Parenchym der Restniere möglichst nicht tangiert, auch nicht mit Elektrokoagulation verletzt. Einen weiteren Fortschritt mag der Einsatz des Ultraschallmessers unter Beachtung der gleichen Resektionslinie bringen. Das Belassen kleiner Anteile der resezierten Anlage führt zu keinen nennenswerten Komplikationen. Gelegentlich sich entwickelnde minimale Urinome verschwinden im Laufe postoperativer Kontrollen ohne symptomatisch zu werden oder das therapeutische Vorgehen zu beeinflussen. Die Berücksichtigung beider Aspekte hat dazu geführt, dass in den letzten fünf Jahren des Beobachtungszeitraumes keine Nierenverluste nach Heminephrektomie mehr aufgetreten sind. Diese Technik wird auch von JEDNAK [347] als parenchymschonend und sicher angegeben. Ebenso gilt das Belassen von Teilen des den funktionslosen Anteil drainierenden Megaureters als gute und komplikationsarme Technik zur Schonung der Durchblutung des verbleibenden Ureters [348].

Temporäre Urindeviationen bei primär funktionslosen Anlagen haben sich als ineffektiv erwiesen. Die primäre Heminephrektomie funktionsloser Anteile einer Doppelniere ist eine sichere und kausale Therapie.

Der vesiko-ureterale Reflux ist häufigstes pathologisches Agens im Rahmen der Fehlbildung einer Doppelniere. Zumeist handelt es sich um einen Unterpolreflux, da die Mündung des unteren Ureters weiter lateral und kranial liegt und somit einen kürzeren intramuralen Verlauf aufweist. Häufig sind jedoch auch beide Anlagen (9 von 16) oder/und die Gegenseite betroffen (8 von 16). Nach KAPLAN [349] ist auch bei Doppelnieren eine konservative Therapie des Refluxes unter Antibiotikadauerprophylaxe möglich und er beobachtete bei 50 % seiner 59 Patienten eine Spontanheilung des Refluxes. Eine so hohe Spontanheilungsquote konnten wir nicht konstatieren. Wir erlebten nur bei vier refluxiven Niereneinheiten ein Sistieren bzw. eine Regression des Refluxes nach 20 bis 70 Monaten. CALISTI [350] gibt eine Spontanheilung bei 5 von 9 Unterpolrefluxen an, unter der Bedingung, dass es sich um einen unauffälligen oberen Pol, einen niedrigen Refluxgrad (I bis III) und um Kinder jünger als 3 Jahre handelt.

Als Technik der antirefluxiven Neoimplantation wurde in der vorliegenden Studie überwiegend die Ureterozystoneostomie en bloc beider Ureteren in der Technik nach POLITANO-LEADBETTER vorgenommen. In jeweils einem Fall erfolgte sie in der Technik nach COHEN bzw. als endoskopische Refluxtherapie (Eigenblut). In 3 Fällen von 15 (20 %) wurde ein Rezidivreflux beobachtet. SACHER [343] fand bei 2 von 21 Ureterozystoneostomien nach COHEN einen Rezidivreflux (11 %) und hält das Vorgehen nach COHEN für günstiger. Die von KALICINSKI [351] vorgestellte Methode der Neoimplantation mit Trennung beider distaler Ureteren und getrennter Ostienformung in der Lokalisation nach COHEN für den oberen und der nach POLITANO für den unteren haben wir nie angewandt. Wie POMPINO [352] in seiner Studie zum komplizierten vesiko-ureteralen Reflux zeigte, kann durch eine erfolgreiche Refluxoperation ein schlechter präoperativer Ausgangspunkt höchstens gehalten, nie verbessert werden. Dies können wir anhand unserer Untersuchungsergebnisse bestätigen. Eine Uretero–ureterostomie wurde bei den Patienten der vorliegenden Studie nur in einem Falle ausgeführt. Diese Technik wurde von LASHLEY [353] mit einer Erfolgsquote von 94 % angewandt und sollte bei der Behandlung isolierter Pathologien (Reflux wie Obstruktion) nur einer Einheit Berücksichtigung finden.

Wie bereits erwähnt, fällt neben der hohen Anzahl von Refluxen in die kontralaterale Niere auf, dass vier der behandelten Patienten an einer Blasenentleerungsstörung litten, die der medikamentösen Therapie zugänglich ist. Somit ist darauf zu verweisen, dass bei bilateralen Refluxen oder entsprechender Symptomatik (Enuresis) eine urodynamische Untersuchung auch bei Vorliegen einer Doppelanlage vorzunehmen ist. Insbesondere bei der Komplexität des Urogenitalsystems von seiner embryonalen Entstehung bis zu seiner endgültigen Funktionsstruktur müssen immer alle wahrscheinlichen Varianten das diagnostische Regime modifizieren. Die Konzentration auf eine gefundene pathomorphologische Struktur beinhaltet die Gefahr, assoziierte Pathologien zu vernachlässigen. Dies kann auch zum Misserfolg rekonstruktiver Bemühungen beitragen.

Den größten Anteil in unserer Unterteilung in führende pathomorphologische Agenzien nehmen in der vorliegenden Studie die Ureterozelen ein. Ureterozelen sind mit der gesamten Mannigfaltigkeit der Pathologie von Doppelnieren vergesellschaftet. Sie gehören zumeist zum System der oberen Nierenanlage und können ortho- wie ektop liegen. Häufig sind sie mit einer Funktionslosigkeit der zelentragenden Anlage (in unserer Studie zu 41 %) bzw. der gesamten Nierenanlage (23 %) verbunden. Mit einem vesiko-ureteralen Reflux in die zelentragende, die untere oder beide Anlagen sind sie nach der vorliegenden Untersuchung zu 36 % kombiniert. Die Therapie der Doppelanlagen mit Ureterozelen muss sich nach den vorliegenden Befundkombinationen richten. Bei 9 der 19 pränatal diagnostizierten Kinder (47 %) und 7 der 11 postnatal symptomatischen (64 %) bestand eine Funktionslosigkeit der betroffenen Anlage bzw. gesamten Niere. Alle Kinder der zweiten Gruppe wurden nephrektomiert bzw. primär heminephrektomiert. Nur bei zwei der pränatal auffälligen Kinder wurde eine primäre Heminephrektomie vorgenommen. In fünf Fällen wurde durch eine primäre Entlastung versucht, eine Funktionsfähigkeit der oberen Anlage zu erreichen, dreimal mittels endoskopischer Ureterozelenschlitzung, einmal mittels Nephrostomie und einmal durch kutane Ureterostomie. Dies entspricht auch dem Vorgehen, wie es von MONFORT [354] vorgeschlagen wurde. In keinem unserer Fälle und nur in 20 % der Eingriffe bei TANK [355] führte dies zu einer messbaren Funktionsaufnahme der ureterozelentragenden Anlage. Gleiche positive Ergebnisse berichtet auch MARR [356], wobei auch in seiner Studie nur 28 % der Patienten mit diesem Eingriff definitiv behandelt waren. PETIT [357] sieht die endoskopische Ureteroze-leninzision als gute Therapiemöglichkeit an, wenn eine funktionslose nicht dilatierte und nicht refluxive obere Anlage belassen werden kann.

MONFORT berichtete 1992 [358] über die Erfolge vorsichtiger Schlitzung der Ureterozelenbasis, insbesondere bei Neugeborenen. Andere Autoren lehnen eine Ureterozelenschlitzung ab [359,360]. MANDELL [360] lehnt die primäre Entstauung insbesondere aus dem Grund der überwiegend vorliegenden Dysplasie des Oberpoles ab. Auch SCHOLTMEIJER [361] empfiehlt bei Doppelnieren mit Ureterozelen die Heminephrektomie mit partieller Ureterektomie, da die Nierenfunktionsszintigrafie in den meisten Fällen eine Funktionslosigkeit des dysplastischen oberen Anteiles nachweise. WESTENFELDER [362] empfiehlt die ein- oder zweizeitige Totalkorrektur mittels Heminephrektomie, Ureterozelenresektion und Neoimplantation des Unterpolureters und lehnt minimale Primäreingriffe wie die endoskopische Ureterozelenschlitzung ab, da sie das Problem nur minimieren, nicht aber lösen könnten.

Wir halten entstauende Primärmaßnahmen bei funktionslosen zelentragenden Anteilen für nicht sinnvoll, da wir durch keine Maßnahme eine Funktionsaufnahme beobachten konnten. Die Heminephrektomiepräparate zeigten sowohl bei den primär heminephrektomierten, als auch bei den nach Entstauungsversuch heminephrektomierten Patienten in sechs Fällen Nierenveränderungen im Sinne einer chronisch destruierenden Pyelonephritis und in vier Fällen einer zystischen Nierenfehlbildung im Sinne der POTTER II oder POTTER IV- Klassifikation. Unterschiede ließen sich nicht darstellen. Eine Funktionserholung lässt sich weder bei dysplastischem noch bei chronisch destruiertem Nierengewebe erwarten. Wir würden auch bei Neugeborenen mit zelentragender Doppelniere bei sicher nachgewiesener Funktionslosigkeit die Heminephrektomie einer präliminären Entlastung vorziehen.

Anders stellen sich die Verhältnisse bei funktionstüchtigen zelentragenden Anlagen dar. Bei drei Kindern konnte die endoskopische Ureterozelenschlitzung als einziger Eingriff ausgeführt werden. Dies spricht gegen die oben zitierte Auffassung von WESTENFELDER [362] und unterstützt die Beschreibung von HUSMANN [363], MARR [356] und MONFORT [354], die endoskopische Schlitzung als Primärtherapie zur Entstauung anzuwenden. Bei einem der sechs Kinder konnte trotz mehrfacher Schlitzungen keine Entstauung erreicht werden. Dieses, wie auch die Kinder, die einen Reflux in die zelentragende oder beide Anlagen ausbildeten, wurden sekundär einer Korrekturoperation zugeführt. Bei den Kindern, die nach einer Symptomatik erst zugewiesen wurden, wurde keine primäre Entstauung versucht, sondern gleich eine definitive Versorgung angestrebt. Bei den insgesamt vorgenommenen acht Ureterozelenresektionen mit en bloc-Neoimplantation beider Ureteren oder Ureterozystoneostomie eines Ureter fissus beobachteten wir einen Rezidivreflux in zwei Fällen. Auch OESCH [364] beobachtete Rezidivrefluxe (10 %) bei 14 Patienten mit gleichem Vorgehen. Doch dieses einkalkulierend sind wir wie OESCH [364] der Meinung, dass bei funktionstüchtigen Anlagen, insbesondere unter Beachtung der häufigen bilateralen Pathologie, ein rekonstruktives Vorgehen einem ablativen vorzuziehen ist. Die Häufigkeit notwendiger Reoperationen wird in der Literatur zwischen 20 % [365] bis zu 50 % [366] angegeben. Eine 50 %-Komplikationsrate beschreibt auch SACHER [343] bei 14 Patienten mit ureterozelentragenden Doppelanlagen bei unterschiedlichen Operationstechniken.

Zusammenfassend zu den Patienten mit Doppelnieren kann folgendes festgestellt werden:

Doppelnieren mit Harntransportstörung sind der pränatalen Diagnostik zugänglich, jedoch schlechter als andere Harnwegsfehlbildung bereits pränatal dem Krankheitsbild zuzuordnen.

Häufigstes Initialsymptom bei Doppelanlagen ist die rezidivierende Harnwegsinfektion.

Die postnatale Diagnostik bzw. die postsymptomatische Diagnostik muss subtil bis zur Darstellung der Gesamtpathologie betrieben werden, da in einem hohen Prozentsatz mehrere Pathologien kombiniert auftreten sowie Anomalien der Gegenseite extrem häufig anzutreffen sind.

Die Therapieentscheidung ist in jedem Falle individuell nach der Fehlbildungskombination zu treffen.

Für funktionslose Anlagen ist die Heminephrektomie bei entsprechender Technik eine sichere Operationsmethode.

Der vesiko-ureterale Reflux in eine oder mehrere Anteile einer Doppelniere ist die häufigste führende Pathologie. Eine Spontanmaturation unter antibiotischer Dauerprophylaxe ist selten, jedoch möglich. Bei funktionstüchtigen Anlagen stellt bei ausbleibender Maturation bzw. Durchbruchsinfektionen die en bloc-Neoimplantation beider Ureteren in der Technik nach POLITANO-LEADBETTER eine erfolgreiche kausaltherapeutische Maßnahme dar.

Ureterozelentragende Doppelanlagen ohne Funktion sind auch durch entlastende Primärmaßnahmen beim Neugeborenen nicht zu erhalten. Bei nachgewiesener Funktionstüchtigkeit stellt, insbesondere beim Neugeborenen, die endoskopische Ureterozelenschlitzung ein zu 50 % kausaltherapeutisches Vorgehen dar. Im Falle der sekundären Entstehung eines Refluxes bzw. bei primärer Kombination mit einem Reflux kann die Komplettrekonstruktion im Sinne der Ureterozelenresektion und en bloc-Neoimplantation beider Ureteren oder der Heminephrektomie mit Ureterozelenresektion und Neoimplantation des Unterpolureters vorgenommen werden. Dies sind anspruchsvolle Operationen, die auch in der Hand des Erfahrenen mit einer Komplikationsrate von bis zu 50 % behaftet sind. Ein zweizeitiges Vorgehen gilt als risikoärmer, wird jedoch seltener angestrebt.

Die in die Studie einfließende Form des primären, nicht refluxiven Megaureters (Nomenklatur s. Kapitel. 3.4.1.) ist eine seltene Form der kongenitalen Harntransportstörung. DETER berichtete bereits 1980 [367] von der Möglichkeit der Darstellung eines fetalen primären Megaureters im dynamischen pränatalen Ultraschall. In unserem Patientengut wurde ein solcher Megaureter lediglich in 23 Fällen erfasst. Von diesen Patienten entstammten 21 der Gruppe der pränatal diagnostizierten Kinder. Anders als in der Studie von RING [368] fanden in unserer Untersuchung keine Fälle von ureterozelentragenden Niereneinheiten oder Ureterektopien Berücksichtigung.

Als dominierender pränataler Befund wurde auch in dieser Diagnosegruppe in über 50 % der Fälle eine Hydronephrose beschrieben. Bei lediglich 40 % der Patienten wurde bereits pränatal ein Megaureter diagnostiziert. Auch in der Übersichtsarbeit von BABUT [369] fanden sich 75 % der Patienten in der pränatalen Sonografie auffällig, ohne dass jedoch eine genaue Lokalisation der Obstruktion erfolgte. Hier wurde lediglich in 2 von 22 Fällen pränatal bereits eine Ureterdilatation beschrieben. DUNN [370] beschreibt die pränatale Diagnose eines primären Megaureters per exclusionem, wenn Normohydramnie besteht und die Blase als unauffällig in Wanddicke und Entleerung gesehen wird. Auch CALISTI [371] weist darauf hin, dass eine subtile pränatale Diagnostik, einschließlich der seriellen Beschreibung von Blase, Ureter und Amnionflüssigkeit unter Einbeziehung des maternalen Diuresetests, eine genaue Zuordnung auch dieser Harntransportstörung zu erbringen vermag. LIU [372] weist in einer 101 Patienten umfassenden Untersuchung aus, dass 48 der pränatal mit Hydronephrose bzw. Hydroureteronephrose erfassten Kinder eine sekundäre Megalisierung infolge vesiko-ureteralen Refluxes oder Urethralklappen zeigen. OLIVEIRA [162] diagnostizierte in einem 10–Jahres –Zeitraum unter 148 Kindern mit pränatal gesehenen Hydronephrosen nur 8 Patienten mit primären Megaureteren, von denen 6 pränatal auch als solche beschrieben wurden.

In keinem der in der Diagnosegruppe primärer Megaureter in unserer Studie ausgewerteten Fälle kam es zur Ausbildung eines signifikanten Oligohydramnions. Dies entspricht auch den Erfahrungen der oben zitierten Studien [162,370,372].

Bemerkenswert ist, dass alle Patienten dieser Gruppe in unserer Studie eine über 5 mm messende Nierenbeckenerweiterung aufwiesen, teilweise sogar über 10 mm bzw. mit Progredienz. In diesem Zusammenhang sei auf die im Kapitel 4.3. gezogene Schlussfolgerung verwiesen, dass eine pränatale Nierenbeckendilatation von über 5 mm in jedem Falle einer diagnostischen Relevanz zuzuschreiben ist, auch wenn eine therapeutische Relevanz nicht mit Sicherheit vorausgesagt werden kann.

In unserem Patientengut fand sich, wie in mehreren Sammelstatistiken, eine Prädominanz des männlichen Geschlechtes und der linken Seite [186,369,372,373]. Einen bilateralen Befall fanden wir in 3 Fällen, wesentlich weniger als in der Studie von COZZI [373] mit 12 von 26 Patienten.

Kombinierte Pathologien fanden wir bei 11 Patienten. Neben den 3 Fällen mit bilateraler Megaureterbildung fanden sich in vier Fällen andere kontralaterale Pathologien. Vier Kinder zeigten obstruktionsverdächtige Befunde am pyeloureteralen Übergang. Das diagnostische Management entsprach dem vorbeschriebenen Vorgehen mit Sonografie, Miktionszysturethrogramm und Nierenszintigrafie, aktuell mit Tc99m-MAG3 und angeschlossener Furosemid-Studie (siehe Kapitel 2). Dies findet sich in vergleichbarer Weise in den Untersuchungen anderer Autoren [374,375,376,377]. Entscheidende Bedeutung hat im diagnostischen Vorgehen neben der korrekten Zuordnung der Harntransportstörung zur Diagnosegruppe des primären Megaureters die Abschätzung des Grades der Obstruktion am ureterovesikalen Übergang. Dies gestaltet sich oft schwierig, denn die Windkesselfunktion des dilatierten Ureters führt zur Nierenprotektion, verringert über lange Zeit das Ausmaß der Hydronephrose und bedingt eine schwierigere Darstellbarkeit in der Szintigrafie. Letztlich muss der Verlauf mit sonografischer und funktionsdiagnostischer Beurteilung die Dignität der Obstruktion erbringen [378]. In der vorliegenden Studie wurde die Mehrzahl der Patienten endoskopisch untersucht. Die retrospektive Auswertung der Befunde, insbesondere der Ostienmorphologie, ergibt ein sehr multiformes Bild innerhalb der Patientengruppe. Auch die abgeleiteten therapeutischen Konsequenzen sind retrospektiv nicht immer schlüssig. In keiner der gesichteten Arbeiten wurde die Beschreibung der Ostienmorphologie wesentlich zur Therapieentscheidung herangezogen, es sei denn, es handelte sich um eine echte Ektopie der Uretermündung. Zur Entscheidung über den Grad der Obstruktion kann die Endoskopie keinen Beitrag leisten.

Von der Einschätzung des Grades der distalen Harnleiterobstruktion hängt die Entscheidung über das einzuschlagende therapeutische Vorgehen ab. Eine Operationsindikation sehen wir heute nur bei sicher nachgewiesener Obstruktion. In Fällen, in denen die Harntransportstörung noch durch forcierte Diurese zu überwinden ist, also von einer überwiegend funktionellen Komponente ausgegangen werden kann, ist zunächst keine Operationsindikation gegeben. Problematisch erscheint jedoch die prognostische Einschätzung des Geschehens. Eine einmalige Einschätzung als nicht anatomische fixierte Obstruktion stellt nicht sicher, dass der weitere konservative Verlauf benigne sein wird und auf eine Reifung der funktionellen Komponente vertraut werden kann. Dies spiegelt auch der Verlauf unseres Patienten S.D. (Kasuistik 3) wider. Eine konservative Betreuung kann nur unter Dispensairebedingungen vorgenommen werden [379].

Insgesamt hat sich der therapeutische Ansatz zum primären Megaureter im Verlaufe der letzten 10 Jahre deutlich gewandelt. Dies lässt sich durch eine Literaturanalyse bekräftigen. Bischoff [380] vertritt die Auffassung, dass die Therapie des Megaureters mit Ausnahme zentralnervöser Störungen immer eine operative sei. HENDREN [381] beschreibt die Technik der exzessiven antimesenterialen Modellage und Verkürzung des Ureters als erfolgreiche operative Behandlungsstrategie und legt großen Wert auf die Normalisierung des Ureterkalibers und der Länge im gesamten Verlauf. 1966 beschreibt MILDENBERGER [147] in einer retrospektiven Analyse von 134 Patienten mit Hydronephrosen und Megaureteren drei Formen des Megaureters. Er klassifiziert nach mechanisch erklärbaren Ureterstenosen, Refluxmegaureteren und Megaureteren mit ungeklärter Störung des Harntransportes. Form und Ausmaß des Megaureters hänge von Dauer und Ausmaß der Harntransportstörung ab. Unter den Sonderformen des Megaureters stellt er die Diagnose des „primären Megaureters“ bzw. der „primären Ureteratonie“ in Frage, benennt aber die Ureterachalasie als eigene Entität. MILDENBERGER [147] verweist darauf, dass dem Megaureter im Kindesalter gelegentlich eine erstaunliche Rückbildungstendenz eigen sei, ohne dass pathogenetische Sonderformen abzuleiten seien. Hier ergäben sich erhebliche Schwierigkeiten in der klinischen wie pathogenetischen Beurteilbarkeit. MARK [382] geht ebenfalls auf die Ureterachalasie ein. Er verweist auf die Arbeiten von SWENSON [383] und die vermutete Analogie zum Morbus Hirschsprung. MARK beschreibt 10 Patienten mit Megaureteren ohne Ostienstenose, die er durch endoskopische retrograde Sondierung ausschließen konnte. Aus dem Ausschluss eines anatomischen Äquivalentes der Stenose am ureterovesikalen Übergang resultiert die Diagnose des primären Megaureters. Er verweist auf die Symptomlosigkeit dieser Patienten und betont, dass eine chirurgische Intervention nicht nur nicht erfolgreich, sondern auch unnötig sei. SINGER [384] unterteilt in einen primären (dynamischen) und sekundären (mechanischen) Megaureter. Der mechanische Megaureter sei immer einer operativen Therapie zugänglich. Die immer drohende Gefahr eines bleibenden Parenchymschadens erfordere eine exakte Begrenzung der konservativen Therapie des primären Megaureters auf Grenzfälle mit unsicherer Diagnose und solche, in denen eine Rückbildungstendenz als möglich angesehen werden könne. Im Übrigen sei die konservative Behandlung nur als Vorbereitung auf den operativen Eingriff sinnvoll. HOHENFELLNER [385] nimmt als Ursache des Megaureters neben dem mechanischen Abflusshindernis, der neurogenen Blasenentleerungsstörung und dem Reflux den Kaliberunterschied zwischen normalem intramuralen und dilatierten supravesikalen Ureter an. Ureterdilatationen ohne Reflux und mit zartem Kelchsystem belässt er konservativ. Weiterhin verweist er auf die Gefahr der rekonstruktiven Chirurgie am sogenannten „toten“ Ureter, der auch nach Beseitigung einer Obstruktion keine peristaltische Aktivität zeige und ein Abfluss nur über einen, die Niere schädigenden, erhöhten Sekretionsdruck erfolgen könne. Eine präoperative Einschätzung der Erholungsfähigkeit des Ureters sei jedoch nicht möglich, eine postoperative Einschätzung gelinge mittels Druckmessung im Nierenbecken. WILLIAMS [386] schließt aus seiner Untersuchung zum primären obstruktiven Megaureter alle Formen mit assoziierter Pathologie, wie Ureterozele, Ektopie, extrinsische Kompression, subvesikale Obstruktion oder Doppelanlage, aus. Unter weiterem Ausschluss einer Progression der Erkrankung durch hohen Druck oder Infektion, also im Falle einer milden Obstruktion, schlug er ein konservatives Management vor, einschließlich einer antibiotischen Dauerprophylaxe. Lediglich 3 seiner 18 konservativ geführten Patienten (Gesamtzahl 70) zeigten eine Verschlechterung der Nierenfunktion. Die überwiegende Anzahl war jedoch operationsbedürftig. Dies zeigte gute Ergebnisse bei Rekompensationsfähigkeit des Ureters und schlechte Verläufe bei gigantischer bilateraler Dilatation, trotz Langzeitureterostomie. TANAGHO [153] definierte dann die funktionelle Ureterobstruktion mit den Bedingungen einer Ureterdilatation unterschiedlichen Grades, dem Ausschluss von Reflux, neurogener Störung oder organischer Stenose und dem endoskopischen Befund einer normalen ureterovesikalen Verbindung sowie eines funktionell obstruktiven Segmentes distal der Dilatation, geprüft durch retrograde Kalibrierung. Er fand eine Progression der Obstruktion, insbesondere bei deutlicher Dilatation mit Hydronephrose. In den progressiven Fällen erfolgte eine Ureterozystoneostomie mit Resektion des pathologischen distalen Segmentes. In der histologischen Aufarbeitung fand TANAGHO [153] die bereits in Kapitel 3.4.1. beschriebene pathologische Anordnung der Muskulatur. Dies wird für die fehlende Propulsion verantwortlich gemacht. MOLLARD [387] führt ebenfalls bei milder Obstruktion ohne Progression und Infektion die konservative medikamentöse Therapie durch und verweist in seiner Arbeit auf die Ergebnisse von WILLIAMS [386]. Er betont, dass die besten Ergebnisse chirurgischer Therapie in eben dieser Patientengruppe erreicht würden. PITTS [388] betont, dass nur 15 % der beobachteten Befunde die Kriterien eines kongenitalen Megaureters analog der Definition von WILLIAMS [386] für den primären obstruktiven Megaureter erfüllen. PITTS [388] beschreibt die erfolgreiche konservative Führung von 40 % seiner 113 Megaureteren und betont die höhere Komplikationsrate bei operativer Therapie mittels Neoimplantation gegenüber dem einfachen refluxiven Ureter. WHITACKER [389,390] führt die Diskussion um die Therapiebedürftigkeit des Megaureters schließlich auf den urodynamischen Nachweis der relevanten Obstruktion zurück. Nicht alle nicht refluxiven Megaureteren seien obstruktiv. Er begründet den gestörten Harntransport mit der Unfähigkeit der Uretermuskulatur, einen Bolus zu formen. WHITACKER setzt sich 1976 mit der von WILLIAMS [386] vorgeschlagenen Klassifikation auseinander und kommt zu dem Schluss, dass eine Einteilung nach Reflux, Blasenentleerungsstörung (sekundär!) und Obstruktion effektiv sein könne und betont, dass nicht alle nicht refluxiven Ureteren automatisch obstruktiv seien und warnt vor unnötigen und wenig erfolgreichen Operationen. PAGANO [391] hingegen besteht auf einer ausschließlich operativen Therapie. RABINOWITZ [392] empfiehlt ebenfalls die operative Therapie, geht jedoch auch auf verschiedene ätiologische Grundmuster der massiven Ureterdilatation ein. BJORDAL [393] rät ebenfalls zur frühzeitigen ausgedehnten rekonstruktiven Chirurgie. RABINOWITZ [394] führte die chirurgische Rekonstruktion mittels Resektion des engen Segments, Tailoring und Neoimplantation bei 83 Kindern zu 98 % erfolgreich aus und verweist darauf, dass die Neoimplantation ohne vorangegangener Modellage niemals erfolgreich sei. Die 1976 von der Amerikanischen Gesellschaft für Kinderurologie geschaffene Klassifikation der Megaureteren (s. Kapitel 3.4.1.) wurde von KING [395] erläutert und zur allgemeinen Annahme empfohlen, da durch die eindeutige nomenklatorische Zuordnung auch eine bessere Einordnung der therapeutischen Empfehlungen möglich wird. KING geht in dieser Arbeit im Weiteren darauf ein, wie eine Obstruktion auszuschließen sei. Zumeist finde der Test nach WHITACKER [389,390] Anwendung. Eine weitere Möglichkeit sei die endoskopische Kalibrierung des Ureterostiums und die Messung des sich entleerenden Urins nach Passage des Katheters in den dilatierten Anteil. Die Entleerung weniger Kubikzentimeter seien normal. Entleeren sich jedoch über den Katheter mehr als 10 bis 15 ccm, ist von einer Obstruktion auszugehen. Als weiteren Parameter nimmt KING die Entleerungszeit nach retrograder Darstellung an. Wenn das Kontrastmittel 4 bis 6 Stunden im Ureter verbleibe, könne ebenfalls von einer Obstruktion ausgegangen werden. Schließlich erwähnt er die Diureseszintigrafie mit Lasix-Studie, wenngleich hier die Quantifizierung schwierig erscheine. Serielle Untersuchungen seien hier von besonderer Bedeutung. WALZ [396] gliedert seine retrospektive Studie in drei Zeitabschnitte mit unterschiedlichem therapeutischen Management. Es reichte von einer obligaten operativen Therapie, über einen konsequenten Ausschluss einer sekundären Megalisierung bei subvesikaler Obstruktion, bis hin zum vermehrten nicht operativen Vorgehen bei zufällig diagnostiziertem symptomlosen Megaureter. DUNN [370] beschreibt die pränatale Diagnostizierbarkeit des primären nicht obstruktiven Megaureters und verweist darauf, dass nur ein sehr kleiner Teil der mit einer Hydroureteronephrose aufgefallenen Feten von einer intrauterinen Therapie profitiert hätten. Entscheidend sei die Sicherung der Obstruktion. MANDELL [397] beschreibt die Koexistenz einer kongenitalen Megakalykosis mit einem segmentalen Megaureter und verweist auch die fehlende Obstruktion in diesen Fällen und damit die Benignität der Fehlbildung. Als diagnostischen Beweis sieht er einen prompten wash–out-Effekt in der Diurese-Renografie. OTTOLENGHI [398] geht in seiner Arbeit auf unterschiedliche therapeutische Möglichkeiten des primären Megaureters im Neugeborenenalter ein. Er propagiert die konservative Führung bei nicht refluxiven Megaureteren milder und mittlerer Ausprägung, die früh-operative Therapie refluxiver Megaureteren und die transitorische Ureterostomie oder primäre Neoimplantation massiver Megaureteren. Insbesondere bei massiver Dilatation im Neugeborenenalter empfiehlt er die zweizeitige Operation mit temporärer Deviation, da die Misserfolgs- und Reoperationsrate in dieser Altersstufe besonders hoch sei. BAKKER [399] vergleicht die von HENDREN [381] beschriebene Technik der Modellage des Ureters mit der 1977 von KALICINSKI beschriebenen Faltungsmodellage im Tierexperiment [400]. Nach seinen Ergebnissen sei der Faltung den Vorzug zu geben, da hier eine bessere Erhaltung der Blutversorgung möglich sei. Über die Anwendung der Plikation im Tierexperiment berichtet auch STARR [401]. BISHOP [402] modifizierte die Rekonstruktionstechnik dahingehend, dass er ein V-förmiges Segment zur Verringerung des Ureterquerschnittes resezierte und am Ende des submukösen Tunnels einen freien Lappen von Blasenmukosa das Neoostium decken lässt. Damit würde der antirefluxive Effekt verstärkt und die Länge des Tunnels weniger bedeutend.

ESEN [403] kommt nach der Analyse von 246 megauretertragenden Niereneinheiten zu der zusammenfassenden Erkenntnis, dass die Korrektur des kongenitalen primären Megaureters nur dann indiziert sei, wenn er mit einem Reflux assoziiert sei oder eine klinische Symptomatik bestehe. KEATING [160] geht erstmals auf die Besonderheit der pränatal und früh neonatal diagnostizierten Megaureteren ein. 20 von 23 neonatal erkannten Megaureteren bedurften keiner chirurgischen Therapie. Die therapeutische Entscheidung wurde anhand der DTPA-Szintigrafie getroffen, die eine ausgeglichene Funktion und einen guten Extraktionsfaktor zeigten. Hier sei von einer funktionell nicht relevanten Obstruktion auszugehen und die Langzeitergebnisse mit Erhalt der Nierenfunktion und Rückgang der Dilatation bestätigten diesen Ansatz. Solange keine Beeinträchtigung der Nierenfunktion vorliege, sei der nicht operative Weg einzuschlagen. SCHOLTMEIJER [404] nahm eine Sammelstatistik von 29 Megaureteren bei Patienten verschiedenen Alters vor und richtete sich im therapeutischen Vorgehen nach dem Grad der Dilatation. Er fand, dass milde mit mittlere Dilatationen überwiegend einer konservativen Führung unter medikamentöser Therapie und Funktionskontrolle zugänglich seien. Massive Dilatationen bedürften der operativen Therapie. PETERS [376] analysiert 47 Patienten mit primärem obstruktiven Megaureter im Neugeborenenalter. Davon unterzog er 42 einer operativen Therapie und nahm als entscheidendes Kriterium für die Operationsindikation die Ausscheidungsurografie. Der subtile Ausschluss einer Obstruktion im frühen Kindesalter ermögliche eine frühe operative Therapie und damit eine effektive Präservation der Nierenfunktion. KEATING verweist 1990 auf das Dilemma der diagnostischen Unsicherheit in der Erkennung einer relevanten Obstruktion. Die Therapieentscheidung wurde an Hand des Exkretionsfaktors in der DTPA-Szintigrafie getroffen. Eine Seitengleichheit schloss eine primäre operative Therapiebedürftigkeit aus. Im Verlauf zeigten dann auch 15 von 18 Megaureteren eine stabile unbeeinträchtigte Funktion und eine Normalisierung der Anatomie. Eine zunehmend hohe Rate der erfolgreichen konservativen Therapie weist auch BELLONI [405] aus. Auch in dieser Studie war die Szintigrafie die entscheidende Methode zur Klassifizierung als nicht oder minimal obstruktiv und damit dem nicht operativen Management zugänglich. LIU beschrieb 1994 in seiner Studie zum Management des pränatal diagnostizierten primären Megaureters die konservative Therapie [372]. Sie erbrachte nach einer mittleren Beobachtungszeit von 3,1 Jahren zu 34 % eine spontane Regression, zu 49 % eine Persistenz der Dilatation. 17 % der Kinder wurden wegen Durchbruchsinfektionen oder Abnahme der Nierenfunktion operiert. Auch er weist auf die Nierenfunktionsszintigrafie als hauptsächliches Entscheidungskriterium, unterstützt von sonografischen follow-up, hin. Auch BEETZ [375] konnte 70 % seiner 57 beobachteten Megaureteren konservativ führen. Die primäre Therapieentscheidung traf auch er mittels Diureseszintigrafie mit 99mTc- MAG3. Auf den gleichen Ansatz geht auch BASKIN [374] ein, der 25 von 35 Neugeborenen unter strengen Kontrollbedingungen konservativ führte. BASKIN wie auch COZZI [373] setzten jedoch nicht die Abflussbeurteilung in der Diureseszintigrafie, sondern die ungestörte Partialfunktion im 99mTc- DTPA Scan als Entscheidungskriterium ein. Demgegenüber führte MOLLARD [406] nur 13 von 59 primären Megaureteren ohne Reflux konservativ und räumt der Ausscheidungsurografie den höchsten Stellenwert in der Therapieentscheidung ein. Als Hauptargument für die aggressivere Betrachtung dieses Krankheitsbildes führt MOLLARD an, dass es nicht günstig sei, erst nach erfolgtem Funktionsverlust operativ tätig zu werden. SHOKEIR [377] verweist in seiner Übersichtsarbeit zum Megaureter darauf, dass das Dilemma in der Therapieentscheidung mit der Schwierigkeit des Ausschlusses einer relevanten Obstruktion beginne.

In der Analyse der eigenen Studienergebnisse in Übereinstimmung mit der Mehrheit der Literaturzitate schließen wir uns dem überwiegend konservativen Vorgehen an. Als Hauptentscheidungskriterium dient primär das Ergebnis der 99mTc –MAG3 Szintigrafie, in Wertung des Abflussverhaltens und der Seitentrennung. In der 10-Jahres-Übersicht konnten wir 50 % der Patienten konservativ führen. Eine sonografisch dokumentierte Rückbildung der Dilatation der Harnwege bei stabiler Funktion der betroffenen renalen Einheit konnten wir für 11 von 12 Megaureteren konstatieren. Die konservative Führung setzt jedoch eine konsequente Dispensairebetreuung mit regelmäßigen sonografischen und in größeren Abständen auch szintigrafischen Kontrollen voraus, wie unser einer Fall mit im dritten Lebensjahr dekompensierter Obstruktion zeigt. Als Entscheidungskriterium wurde die 99mTc-MAG3-Diureseszintigrafie angewandt, analog zu den Erfahrungen von BEETZ [375]. Wir stimmen mit MOLLARD [406] dahingehend überein, dass die alleinige Entscheidung nach dem Funktionsverlust den diagnostischen Vorteil aufhebt, der durch präsymptomatische Einordnung der Nierenfehlbildung erbracht wird. Gerade in Bezug auf die Obstruktionsdiagnostik, die sich bei distalem Befund schwieriger gestaltet, halten wir die Möglichkeit der Lasix-Studie in der dynamischen szintigrafischen Untersuchung mit 99mTc-MAG3 für eine essentielle Entscheidungshilfe. Der Anteil der betroffenen Niereneinheit an der seitengetrennten Funktionsbeurteilung nehmen wir erst als zweites Kriterium in der Therapieentscheidung an. Im Gegensatz zu MOLLARD [406] setzen wir die Ausscheidungsurografie lediglich bei unklaren anatomischen Verhältnissen ein. Die rein visuelle Beurteilung des Abstroms des Kontrastmittels aus dem dilatierten Ureter ist wesentlich subjektiver und weniger aussagekräftig als die Berechnung und Visualisierung der Abflussverhältnisse im Nierenscan, insbesondere unter Einbeziehung der Lasixstudie. Ähnlich wie in der Diagnostik der Doppelnieren kann auch die Magnetresonanztomografie additiv zur Klärung der strukturellen Gegebenheiten beitragen.

Bezüglich der operativen Korrektur des primären obstruktiven Megaureters schlug ÖZEN [407] die intravesikale Plikatur in Verbindung mit einer Neoimplantation in COHEN-Technik vor [408], ähnlich dem von WHITMORE [409] referierten Vorgehen. RIEDMILLER [410] berichtet über die Verringerung der supravesikalen Angulation des Ureters nach Neoimplantation als Komplikationsmöglichkeit mittels der 1969 von TURNER-WARWICK beschriebenen und von MIDDLETON [411] für jede Neoimplantation angewandten Psoas hitch-Technik. Auch GEARHART [412] propagierte ihre Anwendung bei der Neoimplantation von Megaureteren. Zur Verfeinerung der Modellagetechnik beschieb SCHROTT [413] die Schichtmodellage zur besseren Erhaltung der Gefäßversorgung des Ureters.

In Analyse der ausgewerteten Fälle kommen wir analog des Trends in der Literatur zu dem Schluss, dass der primäre nicht refluxive Megaureter nach pränataler Diagnostik keiner primären operativen Therapie bedarf. Das diagnostische Management ist darauf gerichtet, den Grad der obstruktiven Komponente der Harntransportstörung zu erkennen. Dies gelingt mittels Nierenfunktionsszintigrafie mit Lasix-Studie, insbesondere in seriellen Untersuchungen, relativ zuverlässig. Weiterer Grundbaustein der konservativen Führung ist die sonografische Kontrolle auf Zunahme oder Rückgang der Dilatation des Nierenbeckens und des Ureters. Eine Operationsindikation ist immer dann gegeben, wenn eine progrediente Dilatation, eine durch Lasix nicht mehr überwindliche Obstruktion und Harnwegsinfekte beobachtet werden. Im Falle der Notwendigkeit einer operativen Korrektur erscheint die Modellage im Sinne der nach BISCHOFF [380] modifizierten HENDREN-Modellage [381], kombiniert mit einer antirefluxiven Neoimplantation nach POLITANO-LEADBETTER und gegebenenfalls einem Psoas-hitch die geeignete therapeutische Strategie zu sein.

Bei 24 Knaben wurden in der pränatalen Diagnostik verschiedene Auffälligkeiten gefunden. Das pränatalsonografische Bild war multiform und zeigte nur bei zwei Feten die als Maximalpathologie zu definierende Kombination aus bilateraler Hydronephrose mit Megaureter, Megazystis und Oligo-Anhydramnie. Bilaterale Befunde an Nieren und Ureteren überwiegen andere Befundkonstellationen. Zwei Kinder zeigten einen fetalen Aszites, der nach WILLIAMS [414] zu 1 % der Feten mit Urethralklappen auftreten soll. REIFFERSCHEIDT [165] fand diesen Befund ebenfalls bei 2 von 13 Neugeborenen. Wiederholt finden sich ähnliche Kasuistiken [415]. Es scheint sich hier, ähnlich der Urinombildung, die wir in einem Fall beobachteten, um einen spontanen Entlastungsmechanismus zu handeln. Eine ähnliche Überlegung stellte auch YERKES [416] an. Von einer spontanen Bildung und Rückbildung eines Urinoms berichtet auch BALCOM [417]. Nach HUTTON [418] ist die pränatale Erkennbarkeit einer Harnwegsdilatation bei Knaben mit Urethralklappen ein negativer Prädiktor für die Nierenfunktion und das Überleben der Kinder. In einer weiteren Untersuchung ging HUTTON 1997 [419] der pränatalen Befundkonstellation nach. Er fand, gemessen an den Dilatationsbefunden im zweiten Schwangerschaftstrimester, signifikante Unterschiede im Outcome der Patienten, je nach alleiniger Blasendilatation, milder oder starker Erweiterung der supravesikalen Harnwege. JEE [146], Dinneen [420] und Reinberg [421,422] fanden entsprechende Ergebnisse. In einer Multivarianzanalyse konnte OLIVEIRA [162] nachweisen, dass lediglich die Oligohydramnie und der Nachweis einer Megazystis einen prädiktiven Wert bezüglich der subvesikalen Obstruktion besitzen. Sensitivität und Spezifität betrugen für beide Zeichen kombiniert in seiner Studie 60 rsp. 98,5 %. Da unsere Studie nicht von der Gesamtheit der pränatalen Auffälligkeiten ausging, kann hier kein direkter Vergleich angestellt werden. Allerdings fanden wir diese Symptomenkombination bei keinem Kind, das keine Urethralklappen aufwies. Andererseits waren sowohl die Oligohydramnie, als auch die Megazystis seltene Befunde bei unseren Knaben mit Urethralklappen.

Es kann gefolgert werden, dass die Prognose der Nierenfunktion dieser Kinder erheblich von dem Ausmaß der Dysplasie zum Zeitpunkt der Geburt abhängt. Zusammen mit der von KAEFER [423] beschriebenen Vorhersagequalität einer angehobenen Echogenität des Nierenparenchyms pränatal und der beobachteten Blasenwandverdickung kann ein sehr hohes prädiktives Maß für eine der Dilatation zugrunde liegende Obstruktion und die damit deutlich schlechtere Prognose erreicht werden. Auf die Differentialdiagnose einer fetalen Megazystis geht MCHUGO [167] ausführlich ein und verweist auf die nur ausnahmsweise, wie im Fall der Maximalpathologie von Urethralklappen, mögliche genaue Zuordnung der Fehlbildung.

Fetaltherapeutische Maßnahmen beinhalten neben der Fruchtwasserauffüllung den Versuch des vesiko-amnialen Shuntings bzw. der Entlastung durch serielle Punktionen. Über Notwendigkeit und Erfolgschancen fetaltherapeutischer Interventionen gibt es eine Vielzahl von Meinungen. Sie werden in mehreren Übersichtsarbeiten zusammengefasst [51,424]. So beschrieb MANNING bereits 1986 [425], dass fetale Interventionen selten erfolgversprechend für den Schutz der Nierenfunktion sei. So auch COMBLEHOLME [426], der in einer großen Serie von 40 behandelten Feten im Fruchtwasserersatz und der pränatalen Dekompression einen effizienten Effekt auf die Prävention der Lungenhypoplasie sah, jedoch keine Effizienz zur Verhinderung der Nierendysplasie durch fetalchirurgische Maßnahmen finden konnte, was er auf den späten Zeitpunkt des Einsetzens der Therapie zurückführte. Zu sehr ähnlichen Ergebnissen kommen auch MCLORIE [427] und HOLMES [428]. Sie geben beide an, dass das Oligohydramnion gut durch Shuntings oder Amnioninfusion behandelt werden kann und damit ein günstiger Einfluss auf die konsekutive Lungenhypoplasie ausgeübt werden, die Nierenfunktion jedoch weder vorausgesagt, noch sicher positiv beeinflusst werden könne. Auch MAKINO [55] erreichte bei seinen Patienten durch das vesiko–amniale Shunting eher schlechte Ergebnisse. GREENFIELD [429] führt dies auf die ausstehenden Auswahlkriterien für Fälle, in denen ein Funktionserhalt noch möglich ist, zurück. Zur Auswahl dieser erfolgversprechenden Fälle, in denen die Dysplasie noch nicht zu einer unumkehrbaren Funktionsstörung geführt hat, wird die fetale Urinanalyse diskutiert. ELDER [113] führte bereits aus, dass die erhofften Ergebnisse aus der fetalen Urinanalyse mit einer Natriumkonzentration von unter 100 mg/l, Chlorid unter 90 mg/l und einer Osmolarität von unter 210 mOsm ein günstiger Prognosefaktor seien, nicht Bestand haben könnten. Sie korrelierten nicht mit der postnatalen Nierenfunktion. EVANS [430] und JOHNSON [431] konnten einen höheren Voraussagewert durch serielle Urinpunktionen und die Einbeziehung weiterer Parameter, wie Kalzium, Protein und Beta-2-Mikroglobulin, erreichen. EVANS folgert weiter, dass eine aggressive und frühzeitige Dekompression der gestauten fetalen Harnwege gerade bei den Feten einen positiven Effekt habe, deren Urinzusammensetzung sich nach Dekompression verbessere, deren Obstruktion sich jedoch durch Wiederauftreten der Megazystis als relevant erweise. Auf die Rolle der Fruchtwassermenge, welche nach erfolgter Entlastung normalisiert werden muss, für die lebenslimitierende Lungenhypoplasie weist er explizit hin. FREEDMAN [54] weist daraufhin, dass eine Vielzahl der Outcome-Studien nach fetaler Urinanalyse verschiedene Grunddiagnosen vermenge und somit ihr globaler Voraussagewert wegen der unterschiedlichen zugrunde liegenden Pathomechanismen schwer zu interpretieren sei. In seiner Analyse von 55 fetalen Patienten, die wegen Oligohydramnie und bilateraler Nierenaffektion behandelt wurden, 13 Knaben mit Urethralklappen waren. Von diesen konnte aus der Urinanalyse für 7 eine gute Prognose errechnet werden, von denen wiederum 6 einen Shunt erhielten. Ebenfalls einen Shunt erhielten drei der 6 Feten mit schlechter Prognose. Der Autor errechnet eine Überlebensrate von 67 % bei den geshunteten Feten mit einem Anteil von 33 % Niereninsuffizienz. NICOLINI [115] unterzog eine Vielzahl biochemischer Marker im Fetalurin einer kritischen Analyse und fand ebenfalls keine sicheren Aussagen.

QUINTERO [432] geht in der Fetaltherapie noch einen Schritt weiter zur kausalen Behandlung der Klappen mittels perkutaner fetaler Zystoskopie und elektrischer Klappenresektion. Der letale Ausgang seines Falles weist aber auf die gleiche Problematik der Patientenselektion für die Fetaltherapie hin. EHRICH [30] weist zusammenfassend auf die Problematik und statistische Unzuverlässigkeit der fetalen Urinanalyse hin, ohne jedoch ihren Wert generell anzuzweifeln. Vor einer Überinterpretation ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt jedoch zu warnen.

In unserem Krankengut wurde nur in vereinzelten Fällen die Indikation zur Fetaltherapie gesehen. In einem Fall mit massiver Megazystis erfolgte nach Shuntverlust die serielle Blasenpunktion, bei einem Kind ohne gravierende Megazystis die zweifache Punktion der bilateralen Hydronephrosen. Bei einem Kind mit massivem Aszites ohne sonografische Harnwegsauffälligkeit erfolgte die Einlage eines peritoneo-amnialen Shunts. Ob und inwieweit diese Maßnahmen entscheidend für die Prognose der Kinder waren, lässt sich nicht entscheiden.

Sechs der 18 Kinder benötigten postnatal eine Form der Atemunterstützung, das sind 30 %. Damit findet sich unter unseren Patienten ein sehr hoher Anteil von Kindern mit schlechter pulmonaler Ausgangssituation. Auffällig ist dies insbesondere im Gegensatz dazu, dass nur bei 14 % unserer Patienten ein Oligohydramnion ausgewiesen wurde. Dies ist mit den Berechnungen von POMPINO und Mitarb. [433] aus einer europäischen Multizenterstudie nicht in Übereinklang zu bringen, die keine Unterschiede im APGAR-Score zwischen ihren beiden Gruppen mit Diagnosenstellung im ersten und nach dem zweiten Lebensmonat fanden. Allerdings muss hier von unterschiedlichen Patientenpopulationen ausgegangen werden, denn die Rekrutierung der Patienten zwischen 1975 und 1984 in der Multizenterstudie lässt davon ausgehen, dass es sich hier um keine Kinder nach pränataler Diagnostik handelt.

Hervorzuheben ist, dass im Rahmen der postnatalen Diagnostik bei 16 der Kinder eine bilaterale Nierenpathologie gefunden wurde. Dieser Prozentsatz von 89 % fällt noch höher aus, als die 55 % pränataler bilateraler Auffälligkeiten. Postnatal sind jedoch neben den Hydronephrosen und Megaureteren auch die vesiko-ureteralen Refluxe, die Dys- und Hypoplasien und die stummen Nieren mit aufgezählt. POMPINO [434] fand in seiner Gruppe der sehr jungen Kinder 56 % bilaterale Refluxe. Den Anteil stummer Nieren weist er nicht gesondert aus. Wir fanden in 44 % primär funktionslose Nierenanlagen. Hierzu ist der Beitrag von HAECKER [435] interessant, der 13 primär stumme Nieren bei Patienten mit Urethralklappen histologisch untersuchte. Er fand, dass in 80 % der Fälle eine primäre Dysplasie Ursache der Funktionslosigkeit war. Sekundäre Pathologien wie Atrophie, Fibrose und Nephritis pfropften sich auf.

Die Abfolge des diagnostischen Vorgehens wird von allen Autoren ähnlich angegeben. Versuche, das Miktionszysturethrogramm durch die Sonografie zu ersetzen [436,437], konnten sich nicht durchsetzen. BERGER hat 1989 eine umfassende Untersuchung des supravesikalen Harntraktes von 15 Säuglingen mit Urethralklappen vorgelegt [438]. Unter diesen befanden sich allerdings vier Kinder ohne Sekundärfolgen auf Blase und supravesikalen Harntrakt. Er wies jedoch im Ergebnis seiner verschiedenen Funktionsuntersuchungen darauf hin, dass trotz gesunkener Mortalität der Knaben mit Urethralklappen eine unverändert sehr hohe Morbidität bestehen bleibe. Prognostische Aussagen zur Globalfunktion bei einzelnen Patienten bleiben jedoch schwierig [439,440]. Auch wir fanden bei 50 % der hinreichend bezüglich ihrer Nierenfunktion dokumentierten 12 Patienten bereits initial eine Einschränkung der Nierenfunktion. Eine echte Korrelationsanalyse, z.B. mit den pränatalen Befunden, verbietet sich jedoch auf Grund der uneinheitlichen diagnostischen Maßnahmen im 10-Jahres-Zeitraum.

Wie auch POMPINO [434], ENGELSKIRCHEN [441] und im Gegensatz zu WALKER [442] und auch DUCKETT noch 1997 [443], halten wir die früh-definitive Therapie der Urethralklappen durch endoskopische Ablation für die Methode der Wahl. Eine supravesikale Harnableitung kann den Folgen der Dysplasie im Sinne eines zunehmenden Nierenfunktionsverlustes, wie auch TIETJEN [444] und GHALI [445] beschreiben, nicht entgegenwirken. Ganz im Gegenteil, so kommen WALKER [442], CLOSE [446] und DUCKETT [443] zu dem Schluss, verhindert eine supravesikale Urindeviation die Regeneration der Blasenfunktion und eröffnet damit eine weitere Vielzahl von Problemen, bis hin zur Unmöglichkeit der orthotopen Ureterozystoneostomie nach Nierentransplantation. Dem widerspricht JAURIGUIZAR [447], der in Anzahl und Art der Blasendysfunktion zwischen primär klappenresezierten und temporär abgeleiteten Patienten keinen Unterschied findet. LIARD [448] sieht in der Anlage einer hohen Y-Ureterostomie nach SOBER eine gute Alternative, um einerseits den supravesikalen Harntrakt zu entlasten und andererseits die Blasenfunktion zu sichern. SALOMON [449] verglich die Verläufe von nierentransplantierten Klappenkindern mit denen anderer Grunddiagnosen und fand keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen, verweist jedoch darauf, dass der Langzeitverlust der Transplantatfunktion der Kinder mit Urethralklappen in Zusammenhang mit der Dysfunktion des unteren Harntraktes zu sehen sei.

Auch SMITH [450] kommt in seiner Analyse von 100 behandelten Knaben mit verschiedenen Techniken zu dem Schluss, dass die Urethralklappen mittels primärer Ablation behandelt werden sollten. Die Langzeitergebnisse, gemessen an der Häufigkeit der terminalen Niereninsuffizienz, zeigen keine Unterschiede nach den Operationstechniken. Supravesikale Urindeviationen stellten eine Vielzahl aufwendiger chirurgischer Prozeduren dar. Im Falle einer technischen Unmöglichkeit der primären Klappenbehandlung empfiehlt er die Vesikostomie. Sie könne auch bei Patienten ohne Reaktion auf die primäre Klappenablation vorgenommen werden, habe aber keinen positiven Einfluss auf die Nierenfunktion. Für die Sinnfälligkeit einer supravesikalen Diversion fehlen SMITH [450] die harten Beweise für den Benefit.

Eine Vielzahl endoskopischer Techniken wurde entwickelt, um die Klap-penablation bereits im Neugeborenenalter ohne Gefahr für den Sphinkter internus oder der postoperativen Striktur vornehmen zu können. So wurde die antegrade Resektion via Zystostomie von ZAONTZ [451], DATTA [452] und TAKEDA [453] propagiert. WHITACKER [454] und DEANE [455] gaben der Methode der Elektroresektion unter röntgenologischer Sicht den Vorzug. Auf der Suche nach schonenderen Methoden kamen dann wieder kalte Resektionstechniken mit verschiedenen Instrumenten zur Anwendung, so der Fogarty-Katheter [456,457], Mohans´s Valvutom [458], das kalte Sachse-Messer [355] oder ein modifiziertes Venenvalvutom [459].

NIELSON [460] verweist auf die extrem hohe Rate von Komplikationen durch Striktur oder Inkontinenz, wie sie in verschiedenen Arbeiten angegeben werden.

Die Elektroresektion ist überwiegend vollständig verlassen worden, wird ihr doch die höchste Stenoserate zugesprochen. Die kalte Resektion führt, mit welcher der angegebenen Methoden auch immer, gewiss zu einem suffizienten Resektionsergebnis, allerdings muss eine eingeschränkte Übersichtlichkeit durch minimale Blutungen während des Manövers eingerechnet werden. EHRLICH [461] setzte den Neodym–YAG-LASER zur endoskopischen Klappenresektion ein. Diesem Vorgehen haben wir uns, wie viele andere Arbeitsgruppen komplett angeschlossen [462,463]. Die Resektionstechnik der Urethralklappen mittels einer 400 μm dicken bare fiber ist durch dünnste Neugeboreneninstrumente (Zystoskop der Firma Wolf 5,6 Chr.) möglich. Die geplant mehrzeitige Klappenablation ermöglicht ein schonendes Vorgehen.

Der Gruppe der pränatal diagnostizierten Kinder konnten wir 19 Knaben gegenüberstellen, deren Urethralklappen sich später durch eine Symptomatik zu erkennen gaben. Drei dieser Knaben wurden unmittelbar nach der Geburt auffällig und sind somit auf Grund der Schwere des Befundes eher der pränatalen Gruppe zuzuordnen, wären sie doch bei entsprechend subtiler pränataler Sonografie ebenfalls auffällig geworden. Dies ist ein Postulat, muss jedoch anhand der unmittelbar postnatal erstellten sonografischen Befunde angenommen werden.

Die verbleibenden 16 Knaben waren überwiegend der Gruppe der Patienten mit milden Klappenbefunden, wie sie PIERETTI [464] bezeichnet, zuzuordnen. Wie auch PIERETTI konnten wir bei diesen Kindern eine signifikant geringe Auswirkung auf den supravesikalen Harntrakt beobachten. Die alleinige endoskopische Therapie der Klappen brachte die Symptomatik zum Stillstand und lediglich in einem Falle war eine Therapie der supravesikalen Harnabflussstörung notwendig. Somit kann gefolgert werden, dass die pränatale Erkennbarkeit einer Harntransportstörung, unabhängig von ihrem zu diesem Zeitpunkt erfassbaren Ausmaß, ein negativer Indikator für die postnatale Morbidität bei Kindern mit Urethralklappen ist.

Prognose für die Nierenfunktion

Den Daten großer nordamerikanischer und europäischer Studien [465,466] ist zu entnehmen, dass Nierendysplasie und obstruktive Uropathie und hier besonders die Urethralklappen bei den Knaben die Hauptindikation für Nierenersatztherapie und Transplantation in den ersten 5 Lebensjahren darstellen.

In der Gruppe der pränatal diagnostizierten Kinder fanden wir bei 5 von 18 weiter verfolgbaren Kindern (mittlere Beobachtungszeit 42,5 Monate) eine deutliche Niereninsuffizienz, bei Zweien dieser sogar im terminalen Stadium. Weitere sechs Kinder zeigen eine reduzierte Gesamtclearance auf. Von den postnatal diagnostizierten Kindern befinden sich lediglich die drei mit unmittelbar postnatal erkennbarer Symptomatik im Stadium der kompensierten Retention. Drei weitere Kinder zeigten eine erniedrigte Gesamtclearance, alle anderen Kinder dieser Gruppe sind bezüglich ihrer Nierenfunktion unauffällig. Dies untermauert die bekannte Erkenntnis, dass die Prognose für die Nierenfunktion bei Kindern mit Urethralklappen um so schlechter ist, je früher die Diagnose erkennbar wird. Eine Unterteilung in Patienten mit schwerer Symptomatik und entsprechend Auswirkungen auf den supravesikalen Harntrakt und solche mit milder Klappenkrankheit scheint somit aus dem Blickwinkel der Prognose sehr sinnvoll. Ausgehend von dem pränatalen Diagnostikum der Sonografie, welches in erster Linie Erweiterungen des supravesikalen Harntraktes darstellt, müssen also die wegen Urethralklappen pränatal auffälligen Kinder eo ipso der ersteren Gruppe zuzuordnen sein. Wie auch POMPINO [433] sind wir der Auffassung, dass eine gemeinsame Betrachtung dieser beiden Patientengruppen zu einer Verwischung der schlechten Prognose bezüglich des harnableitenden Systems der erstgenannten Gruppe führen muss.

DENES [467] konnte zeigen, dass das Serumkreatinin bei Initialtherapie und während des ersten Lebensjahres ein guter Prognosefaktor für die Nierenfunktion ist.

NAKAYAMA [468], REINBERG [421,422] und ROTH [263] konnten anhand ihrer Patientendaten zeigen, dass die Frühdiagnose dank pränataler Diagnostik und die damit früh einsetzende Therapie, ob mit oder ohne supravesikaler Diversion, keine Verbesserung der Prognose der Nierenfunktion der betroffenen Kinder erbringen konnte. REINBERG konnte ebenfalls 1992 zeigen, dass die körperliche Entwicklung der betroffenen Kinder in erster Linie von der Nierenfunktion bestimmt wird und unabhängig vom eingeschlagenen therapeutischen Weg die Insuffizienzrate 50 % betrage [421,422]. CONNOR [469] fasste die Ergebnisse von CHURCHILL [171] und WARSHAW [470] zusammen und fand auch in seiner eigenen Studie eine gute Korrelation des Serumkreatinins mit vollendetem ersten Lebensjahr zur späteren Nierenfunktion. Alle seine Patienten mit einem Serum-Kreatinin von unter 1 mg /100 ml zeigten im weiteren Verlauf eine unbeeinträchtigte Nierenfunktion. Diese Aussage gilt unverändert, unabhängig vom gewählten therapeutischen Vorgehen [471]. RÖSCH [472] unterzog eine Gruppe von 37 Klappenpatienten einer weiterreichenden nephrologischen Untersuchung, die neben den Basisparametern auch die Parathormonbestimmung und einen Durstversuch beinhalteten. Er fand heraus, dass 14 von 20 Kindern mit normaler glomerulärer Filtrationsrate und morphologisch wie urodynamisch guter Gesamtsituation Zeichen für eine Schädigung an distalem Tubulus und Sammelrohrsystem zeigten. Auch die Parathormonspiegel zeigten im Gegensatz zur Kontrollgruppe einen hoch signifikanten Unterschied.

TEJANI [473] veröffentlichte eine Studie von 25 Knaben mit Urethralklappen und fand bei diesen heraus, dass die verspätete Diagnosenstellung jenseits des zweiten Lebensjahres und die Refluxpersistenz nach Klappenbehandlung ein negativer Prädiktor für die zu erwartende Nierenfunktion sei. Er weist allerdings nicht aus, um welche Grade der Klappenkrankheit es sich bei seinen Patienten handelte und ob die verspäteten Diagnosen wirklich Folge der Verkennung einer massiven Klappenkrankheit war oder ob es sich bei einem Teil dieser Patienten um die in unserem Krankengut als wesentlich weniger betroffene postnatale Gruppe handelte. Es ist jedoch nach den Outcome-Daten von TEJANI anzunehmen, dass hier von wirklich spät erkannten schweren Klappenkrankheiten auszugehen ist.

FARHAT [474] unterteilt seine 50 Patienten nach den Ausgangsbefunden an supravesikalem Harntrakt und Nierenfunktion in drei Gruppen und kommt zu dem Schluss, dass diese weit mehr als der therapeutische Weg die Prognose der Kinder bestimmen. MERGUERIAN [475] korrelierte die Befunde von 102 Patienten mit einem minimalen follow up von 10 Jahren zu den Ausgangsbefunden im ersten Lebensjahr. Er fand, dass kein Patient mit einer normalen Niere auf einer Seite niereninsuffizient geworden sei. Die Präsenz eines bilateralen Nierenbefalles, einschließlich Hydronephrose und Funktionslosigkeit, war signifikant höher bei den Patienten mit späterer Niereninsuffizienz. Auch dies lässt sich mit unserer Beobachtung in Übereinklang bringen, dass die Kinder der pränatal diagnostizierten Gruppe in einem wesentlich höheren Anteil einen bilateralen Nierenbefall aufwiesen und auch die meisten primär funktionslosen Nieren zeigten, welche wiederum besonders häufig mit einem pathologischen Befund der Gegenseite kombiniert waren. Andererseits zeigten die funktionslosen Nieren überzufällig häufig einen hochgradigen Reflux.

Dies führt über zur Diskussion um die pop-off Effekte und ihren Einfluss auf die Nierenfunktion und die spätere Blasenfunktion. Als spontane Reduk-tionsmechanismen des erhöhten Blasendruckes können angesehen werden: der massive Reflux, der massive Reflux mit ipsilateraler Dysplasie, der offen gebliebene Urachus, große Blasendivertikel und die Urinombildung. Unserer Meinung nach müsste auch der Urinaszites als Form der spontanen Urinomdrainage nach intraabdominell dazu gerechnet werden. HOOVER beschrieb bereits 1982 [178] den günstigen Effekt dieser pop-offs auf die Erhaltung der Nierenfunktion. Sie konnten zeigen, dass Kinder mit unilateralem Reflux, der nach Klappenablation persistiert, eine hohe Dysplasierate auf der betroffenen Seite haben und fassten dies als Reflux–Dysplasie-Syndrom zusammen. Es ging dann zumeist mit einer unbeeinträchtigten Funktion der Gegenseite einher. Diese Befunde wurden von GREENFIELD [173] und RITTENBERG [476] bestätigt. CUCKOW [477] zweifelte diesen Mechanismus als Protektion der Nierenfunktion an und fand unter seinen 13 Patienten nicht den erhofften Effekt auf den Schutz der Nierenfunktion. KAEFER [478] konnte zeigen, dass die pop-off - Mechanismen ebenfalls einen günstigen Einfluss auf die Entwicklung der Blasenfunktion haben. Somit kann gefolgert werden, dass die spontanen Entlastungsmechanismen des Blasendruckes wirklich existieren und als günstiges Zeichen für Nierenfunktion und Blasenfunktion gewertet werden können. Dies entspricht auch zum Teil den Beobachtungen in unserem Krankengut. Wir fanden keine sekundäre Fornixruptur, wie sie von SPITZ [479] berichtet wurde, jedoch eine Urinombildung bereits während der Schwangerschaft. Auch in unserem Fall war, wie bei BALCOM [417], BARRY [480], FERNBACH [481] und RITTENBERG [476] die Nierenfunktion des betroffenen Organs erhalten. FERNBACH weist jedoch daraufhin, dass die Gesamtfunktion der Nieren abhängig von der Harntransportstörung der Gegenseite zu sehen ist.

Einigkeit besteht dahingehend, dass die Mortalität der Kinder mit Ure-thralklappen erheblich gesunken ist dank der erheblichen Verbesserung der Möglichkeit der Neugeborenenmedizin, einschließlich der pränatalen Therapie durch Fruchtwasserauffüllung und Lungenreifeinduktion, der erheblich fortgeschrittenen Möglichkeiten der Intensivmedizin und der rasanten Entwicklung der Möglichkeiten der Nierenersatztherapie auch im sehr jungen Kindesalter. So konnte die Morbidität von 52 % [414] auf 4 % und weniger [482,483] gesenkt werden. Unbenommen bleibt jedoch die hohe Morbidität dieser Kinder im weiteren Leben unabhängig von bisher beschriebenen therapeutischen Wegen. Neben der Niereninsuffizienz als lebensbedrohlichem Folgezustand bleiben als wesentlicher Bestandteil der Morbidität dieser Knaben die urodynamischen Veränderungen der gestörten Blasenfunktion zu diskutieren. Sie können bis hin zur Gefährdung der Transplantatfunktion wichtig werden (s.v.). Erst durch die Verfeinerung der urodynamischen Techniken und die Großzügigkeit der Anwendung dieser Untersuchungstechnik in einem weiten Feld des kinderurologischen Krankengutes ist die Möglichkeit entstanden, auch die Anzahl der Inkontinenzen nach endos-kopischer Therapie und die das Leben dieser Knaben begleitenden Folgeerscheinungen der Enuresis genauer zu beleuchten. FESTGE [484] hat bereits vier bis 12 Wochen nach endoskopischer Klappentherapie im ersten Lebensjahr urodynamische Untersuchungen vorgenommen. Er fand bei vier der sieben Knaben Messwerte im Bereich des druckkompensierten Flows mit normalisiertem Fluss und erhöhten Miktionsdruckwerten. Bei Kontrollen zwischen 2 ½ und 8 Jahren fand er eine allmähliche Normalisierung von 5 Miktionen. Bei zwei Kindern zeigte sich eine Flussdekompensation. Auch in der Füllungsphase waren erhöhte Druckwerte erkennbar. Eine low compliance bladder fand sich bei vier von sieben Kindern, bei fünf von sieben eine ausgeprägte Detrusorinstabilität. KIM [43,485] untersuchte 32 Knaben verschiedener Therapiegruppen auf ihre urodynamischen Befunde hin. Er fand keinen Unterschied zwischen der Gruppe der transurethral behandelten, der vesikostomierten und der mittels Pyelostomie und Diversion behandelten Knaben. So kommt er zu dem Schluss, dass eine temporäre Vesikostomie oder Pyelostomie, wenn unbedingt erforderlich, die Blasenfunktion nicht zerstöre, jedoch bei allen Kindern nach Urethralklappenbehandlung eine sorgfältige Untersuchung der Blasendynamik und entsprechende Therapie der Veränderungen Blasenkapazität und Compliance sich normalisieren lasse. PETERS [486] fand bei 41 nachuntersuchten Patienten ein gemischtes Bild urodynamischer Störungen aus Overflowinkontinenz bei myogener Insuffizienz bei 14, hyperreflexive Blasen bei 10, eine geringe Kapazität mit schlechter Compliance bei 11 Knaben. Er beschreibt, dass bei Knaben nach Urethralklappenbehandlung ein gemischtes Bild urodynamischer Störungen mit verschiedenen führenden Elementen vorliege und einer individuellen Therapie bedürfe. PFISTER [487] fand bei sechs von 38 behandelten Knaben eine Urininkontinenz. Drei zeigten ungehemmte Detrusorkontraktionen. Es fand sich kein hypotoner Sphinkter und keine Beckenboden–Sphinkter-Dyskoordination. Zwei Knaben zeigten als röntgenmorphologischen Restbefund eine weite proximale Harnröhre. Die folgende Normalisierung nach der Pubertät könnte zum Teil auf die wachsende Prostata zurückgeführt werden. HOLMDAHL [488,489] nahm umfängliche Früh- und Nachuntersuchungen an Kindern nach Urethralklappenresektion vor. Er fand heraus, dass die Mehrzahl der jungen Kinder tagsüber eine erhebliche Blaseninstabilität mit hohen Detrusordrucken aufwiesen. Während des Schlafes waren diese Blasen stabiler und mit niedrigerem Druck während der Kontraktion. Außerdem fanden sich Blasen mit niedriger Kapazität und schlechter Compliance. Diese Veränderungen zeigten im zeitlichen Verlauf eine Tendenz zur Normalisierung. Postpubertale Knaben zeigten hochkapazitäre Blasen mit niedriger Kontraktilität ohne Inkontinenz. Er folgt daraus, dass die verschiedenen Befunde möglicherweise dem zeitlichen Gang einer Klappenblase mit zugrunde liegender gleicher Basispathologie hin zur Dekompensation bedeute. Alle Autoren [485,490,491] weisen darauf hin, dass die urodynamische Beurteilung der Knaben nach Urethralklappen einen unverzichtbaren Bestandteil der Behandlung darstellt und eine entsprechende Therapie zur Verbesserung oder Normalisierung der Blasenfunktion führen könne, die nicht selten mit der Normalisierung der supravesikalen Störungen, einschließlich des vesiko-ureteralen Refluxes einherginge.

Wir fanden bei den in unserem Krankengut nicht vollständig dokumentierten urodynamischen Untersuchungen unserer Patienten ebenfalls ein gemischtes Bild der Blasenfunktionsstörungen, die von der Blaseninstabilität bis hin zur Detrusor–Sphinkter-Dyskoordination (allerdings nach erfolgter bilateraler Neoimplantation) reichte. Eine entsprechende medikamentöse Therapie konnte eingeleitet werden, in ihrer Effektivität allerdings noch nicht abschließend bewertet werden.

Bezüglich des therapeutischen Vorgehens nach Diagnosestellung der Ure-thralklappen wird der primären transurethralen Resektion der Klappen [434,441,450,492] der Vorzug gegeben. Präliminäre supravesikale Harnableitungen bleiben den Fällen mit Urosepsis und dekompensierter uretero-vesikaler Verbindung vorbehalten.

Die vorliegende Arbeit fasst einen über 10 Jahre währenden Zeitraum, während dessen sich ein massiver Wandel auf allen Gebieten der Medizin vollzogen hat, zusammen. Wie im Abschnitt 4.1. (Methodendiskussion) erläutert, hätte eine prospektive Studie eine höhere Aussagekraft zu Sensitivität und Spezifität aktueller diagnostischer Mittel erbracht. Auch hätte ein kürzerer Betrachtungszeitraum den Vorteil weniger modifizierter Techniken und Untersucherqualitäten bieten können. Eine, auch für seltenere Diagnosen, so hohe und statistisch auswertbare Patientenzahl wäre auf prospektivem Wege nicht in einer adäquaten Zeit erreichbar gewesen. Mit dem Ziel der Differenzierung zwischen den verschiedenen pränatalen Zeichen obstruktiver Uropathien erwies sich der gewählte Ansatz als wirkungsvoll.

In unserer Studie wurden die Nierenanomalien überwiegend nach der 18., oft erst nach der 22. Schwangerschaftswoche diagnostiziert. Gemessen an der Zeitabfolge der Nierenentwicklung ist dies ein später Zeitpunkt, insbesondere unter dem Aspekt der pränatalen Therapie. Eine frühere detaillierte Beschreibung des Harnsystems des Feten ist unter Berücksichtigung des vaginalen Zuganges möglich [35]. Allerdings sind die Indikationen für fetalchirurgische Maßnahmen extrem selten und auch strittig (siehe unter Kapitel 1.2. und 4.6.). Für die große Mehrzahl der diagnostizierten Fehlbildungen müssen andere Schwerpunkte gesetzt werden, so dass eine Vorverlegung des Diagnosezeitpunktes nicht generell gefordert werden muss.

Die Messung der Nierenbeckenweite bei erkennbaren Harntransportstörungen ist Bestandteil der Routineuntersuchung eines Feten. Bei der Vielzahl der hier zu findenden Befunde (618 pathologische Befunde unter 21.616 untersuchten Schwangerschaften, von denen 1.574 = 7,28 % verdächtig auf eine kinderchirurgisch relevante Diagnose waren), beginnt die Entscheidungsfindung mit der Abgrenzung des normalen vom pathologisch relevanten Befund. SCOTT [269] analysierte 2 737 Fälle, bei denen 813 mal das Nierenbeckenmaß erfasst worden war. Die Frage der Grenzziehung ist in Kapitel 4.3. ausführlich diskutiert worden. Kaum Zweifel besteht in der Einschätzung einer erheblichen fetalen Nierenbeckendilatation von über 10 mm jenseits der 20. Schwangerschaftswoche. Dies ist sowohl nach unserer Studie, als auch nach den Arbeiten von ALLADI [493] und SCOTT [269] ein sicherer Parameter, insbesondere unter Einbeziehung einer bereits pränatal einsetzenden Progredienz. Wenn auch nur insgesamt 10 % der als isolierte Hydronephrose ausgewiesenen Niereneinheiten eine echte Obstruktion aufwiesen, so rekrutierten sich diese jedoch zu 90 % aus dieser Gruppe. Sensitivität und Spezifität von 89,6 resp. 98,9 % bezüglich der Diagnose einer subpelvinen Obstruktion von funktionellem oder absolutem Charakter kann erreicht werden, wenn die Dilatation von über 10 mm als Prädiktor genommen werden. Damit stehen unsere Ergebnisse deutlich gegen die Aussage von MISRA [494], daß nur 3,7 % der pränatal diagnostizierten Hydronephrosen einer Intervention bedurften. In unserem weitaus größeren Krankengut (896 ureterorenale Einheiten gegenüber 54) fanden wir zu 12,6 % relative und absolute Ureterabgangsstenosen und darüber hinaus zu 6,25 % andere behandlungsbedürftige Fehlbildungen der Nieren und ableitenden Harnwege. Im Umkehrschluss stimmen wir hingegen mit der großen Populationsstudie von FELDMAN [281] überein, dass die überwiegende Mehrzahl der Fälle mit isolierter Hydronephrose in die Gruppe der milden Dilatationen gezählt werden kann, bei denen keine therapeutische Relevanz zu erwarten und eine Rückbildung noch während der Schwangerschaft oder aber nach der Geburt erwartet werden kann.

Mit einer ebenfalls hohe Sensitivität und Spezifität (86 rsp. 98,7 %) des pränatalen Ultraschalls kann bei der Diagnose der multizystischen Nierendysplasie gerechnet werden. Dies stimmt mit den Angaben anderer Studien überein [192]. Entscheidend für die Abschätzung der Prognose ist die Erkennung von Fehlbildungen der Gegenseite. Dies betrifft nicht nur den bilateralen Nierenfunktionsausfall mit Ausbildung einer Oligohydramnie bis hin zur POTTER–Sequenz, sondern vor allem auch die postnatal behandlungsbedürftigen Fehlbildungen der funktionellen Einzelniere. Hier steht mit bis zu 20 % der vesiko–ureterale Reflux an erster Stelle [222,224].

Außerhalb dieser beiden Diagnosegruppen muss eine andere Bewertung der pränatalen sonografischen Diagnostik vorgenommen werden. Die Rate der pränatal richtig eingeordneten Diagnosen liegt um 30 %. Häufigste pränatal formulierte Diagnose war in allen drei Gruppen die Hydronephrose. Dieser eigentlich im urologischen Sinne fest definierte Begriff einer Obstruktion mit progredienter Parenchymschädigung wird im Sprachgebrauch der Diagnostiker häufig eingesetzt, um eine wie auch immer geartete Erweiterung des Binnenechos der Niere zu umschreiben. Großzügig gefasst kann er in diesem Zusammenhang als Sammelbegriff für eine Harntransportstörung angesehen werden. Etwa 90 % der 84 Patienten dieser drei Gruppen wiesen pränatal eine sonografische Auffälligkeit im Nierenlager auf. Wertet man diese damit als richtig positiv, kann von einer extrem hohen Sensitivität im pränatalen Ultraschall ausgegangen werden. Nur muss aus der pränatalen Beschreibung postnatal der Schluss gezogen werden, ein komplettes diagnostisches work-up zu unternehmen, um die zugrunde liegende Störung korrekt einzuordnen und der entsprechenden konservativen oder operativen Konsequenz zuzuführen.