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2  Aufgabenstellung

In wachsendem Umfang werden auch in Kinderkliniken immer leistungsfähigere polysomnographische Diagnostikeinheiten genutzt. Den breit gefächerten, technischen Möglichkeiten und der damit verbundenen Datenflut stehen oft unerfahrene Auswerter gegenüber. Die Vielfalt gemessener Parameter macht es dem Anwender schwer, sinnvolle und praktikable Schlußfolgerungen aus den erhaltenen Ergebnissen zu ziehen. Häufig nur für einzelne Meßverfahren vorhandene und validierte Normbereiche, wie z.B. für die arterielle Sauerstoffsättigung oder für die Atemfrequenz, sind nicht gleichzusetzen mit der komplexen Beurteilbarkeit einer gesamten Polysomnographie. Die in noch relativ geringem Umfang existierenden Referenzangaben für polysomnographische Untersuchungen an Kindern wurden meist durch Probanden unterschiedlichen Alters gewonnen, stellen aber keine longitudinalen Messungen dar. Berücksichtigt man nun noch die kontinuierlichen Verbesserungen der Neonatologie bei der Betreuung sehr unreifer Frühgeborener, wird das Spektrum polygraphischer Diagnostik zwar immer größer, gleichzeitig aber durch Altersabhängigkeit in der Beurteilbarkeit schwieriger. Der scheinbare Widerspruch zwischen umfangreichen Ergebniskonstellationen einerseits und der Schwierigkeit andererseits, daraus plausible und adäquate Konsequenzen zu ziehen, führt zu unterschiedlichen Reaktionen. Diese reichen von prinzipieller Ablehnung der Untersuchungsmethode selbst, über Zweifel an der Aussagekraft erhobener Befunde bis zu voreiligem Reaktionismus bei vermeintlich pathologischen Untersuchungsergebnissen oder der Bagatellisierung tatsächlich auffälliger Polysomnographien. Ableitend aus der geschilderten aktuellen Situation lassen sich deshalb folgende Aufgabenkomplexe formulieren:

  1. statistische Erarbeitung polysomnographischer Referenzbereiche für das Säuglingsalter mittels longitudinaler Untersuchungen sowie Darstellung altersabhängiger Parameterentwicklungen,
  2. Schaffung von Normwertgraphiken für Einzelparameter der Polysomnographie zur praktikablen Ergebnisbeurteilung im täglichen Routinebetrieb,
  3. Überprüfung methodischer Inhalte von Säuglingspolysomnographien z.B. bei der Aufzeichnung von Atmungsbewegungen im Schlaf (Thoraximpedanz oder respiratorische Induktionsplethysmographie), bei der Beurteilung der Atmungseffektivität durch die Registrierung des endexspiratorischen CO2-Gehaltes und des transkutanen pCO2 oder bei der Anwendung von Bewegungsmeldern (Aktimeter),
  4. definieren methodischer Mindestanforderungen kompletter Polysomnographien im ersten Lebensjahr,
  5. Erarbeitung einer Anwendungsanleitung für polysomnographische Untersuchungen im Säuglingsalter (Indikationen, Methodik, Auswertung, therapeutische oder interventionelle Konsequenzen).

Das Phänomen des Plötzlichen Säuglingstodes hat die Entwicklung und Anwendung der Polysomnographie bei Kindern während des ersten Lebensjahres besonders beeinflusst.
Eine alleinige Ursache für das plötzlich und unerwartete Versterben von Säuglingen existiert nicht, es muß ätiologisch von einem multifaktoriellen Geschehen ausgegangen werden. Wissenschaftlich eindeutig belegt werden konnten bisher eine Reihe epidemiologischer Faktoren, die das Risiko am SID zu versterben für das Individuum erhöhen. Zu diesen Faktoren zählt der Umstand, daß der Tod in den unbeobachteten Nachtstunden, bevorzugt zwischen 2 Uhr und 8 Uhr, während des physiologischen Schlafes eintritt. Diese Tatsache wiederum läßt den logischen Schluß zu, gefährdete Kinder bevorzugt während des Schlafes zu o.g. Nachtzeiten untersuchen zu müssen. Möglicherweise können überhaupt nur so eventuell lebensgefährliche Dysregulationen erfaßt werden. Problem bereitet in der Praxis die Auswahl der zu diagnostizierenden Säuglinge. Verfahrensweisen mit der Anwendung sogenannter Risikofragebögen, durch die „high – risk“ Kinder gescreent werden (prospektive Auswahl zu untersuchender Kinder, die eine statistisch hohe Anzahl von Risikofaktoren, wie z.B. nicht gestillt, Bauchlage während des Schlafes, Frühgeburtlichkeit, rauchende Mutter o.a. aufweisen) um sie dann einer präventiven Polysomnographie zuzuführen, hatten begrenzten Erfolg. Auch wenn minimale Qualitätsanforderungen an das Untersuchungsverfahren gestellt werden, erscheint es praktisch unmöglich, a priori alle Säuglinge schlafmedizinisch zu untersuchen. Um [Seite 8↓]die Bedeutung der Polysomnographie bei der Prävention des Plötzlichen Säuglingstodes objektiv beurteilen zu können, stellen sich folgende Aufgaben:

  1. prospektive, blinde Erfassung von SID – Risikofaktoren an zufällig ausgewählten Neugeborenen der Cottbuser Region mit Hilfe eines modifizierten Grazer Risikofragebogens,
  2. dreimalige, longitudinale polysomnographische Untersuchung der Säuglinge o.g. Studiengruppe bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres,
  3. retrospektive Analyse erfaßter Risikofaktoren, d.h. nach Vollendung des ersten Lebensjahres und nach Durchführung von 3 Polysomnographien,
  4. Einzelanalyse (lineare Regression) bzw. logistische Regression der Risikofaktoren in Verbindung mit auffälligen schlafmedizinischen Befunden,
  5. Untersuchung eines evtl. Zusammenhangs zwischen epidemiologisch gesicherten Risikofaktoren für das Erleiden eines Plötzlichen Säuglingstodes und auffälligen Polysomnographieergebnissen,
  6. Durchführung eines Heimmonitorings der Studienkinder mit Event-Speicherung, parallel zur Stufendiagnostik im Schlaflabor,
  7. Auswertung und Diskussion der Ergebnisse des Heimmonitorings mit Empfehlungen zu Indikation und zur methodischen Durchführung häuslicher Überwachung.

Eine aktuelle Untersuchung zum Thema Plötzlicher Säuglingstod mit Verfahrensempfehlungen bei einer unmittelbaren Konfrontation, wird die einleitende Basis für die Bearbeitung des geschilderten Problemkreises darstellen. Aufgabe soll es sein, den Zusammenhang zwischen Risikofaktoren einerseits und erhobenem auffälligem Polysomnographiebefund andererseits zu prüfen.

Voraussetzung für die Lösung der Aufgabe ist die Schaffung einer standardisierten Untersuchungsmethode unter Beachtung der epidemiologischen Erkenntnisse des Plötzlichen Säuglingstodes: statistisches Alter beim Todeseintritt, Tageszeit des Todeseintrittes u.a.

Mit der mehrzeitlichen, kompletten polysomnographischen Ableitung an zufällig gewonnenen Probanden, die definitionsgemäße Voraussetzungen für den Plötzlichen Säuglingstod bieten (Säuglingsalter, klinisch gesund, ohne Therapie) sollen Kriterien für die Befundung der Polysomnographie selbst überprüft bzw. geschaffen werden, die eine Einordnung in Gruppen wie

erlauben. Über einen tatsächlichen Zusammenhang zwischen Befundgruppe und SID – Gefährdung für den jeweiligen Säugling kann dabei nur spekuliert werden. Einer wissenschaftlichen Überprüfung kann diese Fragestellung aber sowohl aus ethisch – moralischen wie auch aus praktischen Gründen nicht unterzogen werden.

In einem dritten Aufgabenkomplex soll kontrolliert werden, ob klinisch relevante Anämien bei Säuglingen mit Hilfe polysomnographischer Diagnostik objektiviert werden können. Die Tatsache, daß bei der kausalen Klärung von Apnoen Frühgeborener, bzw. bei Atmungsregulationsstörungen im Säuglingsalter überhaupt, in differenzialdiagnostische Überlegungen immer auch eine Anämie einzubeziehen ist, veranlaßte zur Fragestellung, ob sich mit Hilfe polysomnographischer Untersuchungen ein Zusammenhang validieren läßt.

Obwohl bei einem relevanten Hämoglobinmangel und resultierender Hypovolämie eine Reduktion des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes und damit der Sauerstoffsättigung des Gewebes zu befürchten ist, sind Eltern von notwendigen Bluttransfusionen trotzdem oft nur schwer zu überzeugen. Dies liegt sowohl an der Gefahr, durch Blutbestandteile Infektionen übertragen zu können, aber auch daran, daß die langfristige Bedeutung eines latenten [Seite 9↓]Sauerstoffmangels schwer prognostizierbar ist und daß objektive diagnostische Hilfsmittel mit prospektivem, die Entwicklung betreffenden Charakter, nicht zur Verfügung stehen.

Mit Hilfe kompletter Polysomnographien vor und nach Gabe von Erythrozytenkonzentrat bei Säuglingen mit transfusionspflichtiger Anämie sollte die Frage geklärt werden, ob klinisch relevante Symptome mit polysomnographischen Auffälligkeiten korrelieren.

Die noch relativ junge Diagnostikmethode Polysomnographie als etabliertes Untersuchungsverfahren der Erwachsenenmedizin bedarf in der Kinderheilkunde, speziell bei der Anwendung im Säuglingsalter, einer Wertigkeitsanalyse. Fragen der methodischen Durchführung, Probleme bei der Ergebnisinterpretation und daraus abzuleitende Konsequenzen aber auch die Bedeutung der Polysomnographie in Präventionsprogrammen zur Verhinderung Plötzlicher Säuglingstodesfälle, sollen analysiert werden um somit den Stellenwert schlafmedizinischer Untersuchungen bei Kindern zu bestimmen.


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14.02.2004