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8  Schlußfolgerungen für die Praxis

Schlußfolgerungen zu methodischen Inhalten der Polysomnographie im Säuglingsalter – Bedeutung der Schlafmedizin für das erste Lebensjahr

Mit vorliegender Arbeit können erstmals longitudinal, komplett polysomnographisch ermittelte Schlafparameter für das Säuglingsalter angegeben werden. Die bisher verwendeten Referenzbereiche wurden mittels punktueller Messungen an teilweise inhomogenen Patientengruppen gewonnen. Longitudinal untersucht wurden an Säuglingen bisher die Schlafstadienentwicklung bzw. die altersabhängigen Veränderungen des biologischen (zirkadianen) Rhythmus (Glotzbach 1994, Louis et al 1997).

Der Polysomnographie und damit dem pädiatrischen Schlaflabor, d.h. der Ableitung biologischer Signale während des physiologischen Schlafes, kommt in der Diagnostik schlafbezogener Störungen und vor allem in der Präventivmedizin bei Säuglingen eine besondere Bedeutung zu (Reiterer 1992, Schäfer 1994).

Die Meßmethode stellt eine wichtige Bereicherung des diagnostischen Spektrums in der Kinderheilkunde dar. So ist es erst mit Hilfe der Polysomnographie möglich, auch bei einem nichtkooperativen Patienten systemphysiologische Aufzeichnungen über längere Zeiträume durchzuführen. Es lassen sich bisher unerkannte oder sogar unerklärte Auffälligkeiten autonomer Regulationen objektivieren, Anfallsneigungen oder schlafbezogene Anfälle können frühzeitig aufgedeckt werden. Das Schlaflabor kann sich bei der Therapieeinstellung und –kontrolle von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen sowie im Rahmen der Nachsorge von Frühgeborenen und anderen Risikokindern bewähren (Schläfke 1993).

Obwohl für Einzelparameter Referenzbereiche angegeben werden können ist zu beachten, daß die Beurteilung der Schlafuntersuchung bei Säuglingen nur im Komplex sämtlicher Einzelparameter vorgenommen werden kann. Mit den erarbeiteten Normbereichsgraphiken können gleichzeitig mehrere Meßvariablen in die Auswertung einfließen, die Komplexbetrachtung der Schlafdiagnostik wird überschaubar.

Eine komplette Polysomnographie ist von einem kardio-respiratorischen Monitoring oder einer nächtlichen Pulsoximetrie mit kontinuierlicher Aufzeichnung zu unterscheiden. Während die genannten Verfahren Überwachungsmethoden darstellen, dient die polysomnographische Diagnostik der schlafbezogenen- und Langzeitregistrierung multipler Vitalparameter, die sich meist einer konventionellen Diagnostik entziehen. Ziel ist aber die Erfassung von Regulationsstörungen in Abhängigkeit von Wach- bzw. Schlafzustand. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, müssen methodologische Basisanforderungen erfüllt werden, auf die in Kapitel 3 ausführlich eingegangen wurde. Es wird darauf hingewiesen, die polysomnographische Konfiguration der jeweils zu diagnostizierenden Entität anzupassen (z.B. simultane Aufzeichung der Ösophagus – pH – Metrie bei V.a. gastroösophagealen Reflux u.a.).

Bei der endgültigen Beurteilung einer PSG bei Säuglingen ist zu beachten, daß erst die Veränderung mehrerer Polysomnographiemeßergebnisse, die Gesamtsituation des Kindes berücksichtigend, therapeutische oder vielleicht weiterführende diagnostische Konsequenzen nach sich ziehen kann. So scheint eine medikamentöse Atmungsstimulation mit Methylxanthinderivaten (Theophyllin, Coffein) gerechtfertigt, wenn die polysomnographische Untersuchung beispielsweise deutliche Erhöhungen des mittleren Atemausfalls (besonders im quiet sleep), des Respiratory disturbance Index oder des Apnoeindex zeigt, Apnoen mit protrahierten Desaturationen und Bradykardien einhergehen und die Schlafstruktur gestört ist. Bei medikamentöser Atmungsstimulation stellt die PSG das aussagekräftigste Diagnostikinstrument laufender Therapiekontrollen dar.


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Grenzwertige Polysomnographien, z.B. durch den Nachweis eines erhöhten Anteils periodischer Atmung, der aber ohne Desaturationen verläuft oder fragliche Veränderungen der Schlafstruktur (z.B. niedriger Anteil quiet sleep) sollten zu Verlaufskontrollen veranlassen. Diese tragen zu einer objektivierten Befundbeurteilung und letztlich zu einem sicheren Handling ihres Säuglings durch die Kindeseltern bei.

Erst mit Hilfe der Polysomnographie kann es gelingen, schlafbezogene Phänomene aufzudecken, die weitreichende Therapiekonsequenzen haben können und für die Entwicklung des Kindes bedeutsam sind, die sich aber einer herkömmlichen Diagnostik regelmäßig entziehen (Martinius 1992, Kast-Zahn und Morgenroth 1995). Mangelhafte oder sogar falsche Befundinterpretationen sind häufig auf Methodikfehler zurückzuführen, sind also nicht der Polysomnographie selbst anzulasten. Oft nur empirisch getroffene Entscheidungen können mittels PSG objektiviert werden, die Untersuchungsmethode sollte also im Diagnostikspektrum einer Kinderklinik nicht fehlen.


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Abbildung 44:Polysomnographische Ganznachtansicht eines 9 Wochen alten, ehemaligen Frühgeborenen mit Bronchopulmonaler Dysplasie

Die Beurteilung und Einordnung eines PSG – Ergebnisses basiert auf der Erfassung multivariater Parameter in komplexer Einheit mit Anamnese und Klinik des betroffenen Patienten.

Bei dem manuell validierten Schlaflabor-Untersuchungsergebnis in Abb.45 handelt es sich um den Befund eines ehemaligen Frühgeborenen mit BPD, das unter systemischer und inhalativer Glukokortikoidbehandlung auf einer Neugeborenenintensivstation stabile und unauffällige [Seite 170↓]Überwachungsparameter (HF, AF, Temperatur, oszillometrischer Blutdruck, kontinuierlicher SaO2) bot. Während 4-stündiger Polysomnographie werden in den frühen Morgenstunden massive Desaturationen (min. Werte < 60%) im Zusammenhang mit zentralen, obstruktiven und gemischten Apnoen aufgezeichnet. Mittlerer Atemausfall, Apnoeindex, der Anteil periodischer Atmung und mittlere Herzfrequenz sind deutlich erhöht. Bei insgesamt sehr unruhiger Atmung und unregelmäßiger Herzaktion fällt eine Verschiebung der Schlafstruktur (überwiegend nur active sleep) auf. Interventionsversuche bzw. Therapieindikationen sind im geschilderten Fall gegeben, wären aber ohne polysomnographische Untersuchung nicht eingeleitet worden. Schlußfolgernd sollte für die Praxis gefordert werden, jedes ehemalige Frühgeborene spätestens nach Erreichen der 40. Gestationswoche und Säuglinge mit bronchopulmonaler Dysplasie regelmäßig polysomnographisch zu untersuchen.

Die Induktionsplethysmographie gilt im Kindesalter als „Goldstandard“ für die Registrierung von Atmungsbewegungen. Sie ist im Gegensatz zur herkömmlichen respiratorischen Thoraximpedanz jedoch teurer und aufwendiger im handling. Bei schwierigen differenzialdiagnostischen Fragestellungen die eine diffizile Erfassung der Atmungsbewegungen erfordern (z.B. Verlaufsuntersuchungen bei Säuglingen mit BPD), kann spezialisierten Schlaflaboren die simultane Anwendung von Thoraximpedanz und Induktionsplethysmographie empfohlen werden.

Mögliche CO2 – Regulationsstörungen können im Schlaf zu bedrohlichen Atmungsstörungen führen. Eine artefaktfreie Registrierung des CO2 (endexspiratorisch oder transkutan) ist im Rahmen einer Säuglingspolysomnographie obligatorisch.

Wenn die transkutane Messung mit einer maximalen Elektrodenheiztemperatur von 43°C und nicht länger als 3 Stunden an einer Körperstelle erfolgt (z.B. kann die nächtliche Fütterungspause zum Elektrodenwechsel genutzt werden) scheint sie die praktikablere Methode darzustellen. Außerdem ist die tc-CO2-Bestimmung das Verfahren der Wahl bei der Diagnostik schlafbezogener CO2 – Sensibilitätsstörungen (siehe CO2 – Provokationstest z.A. Undine – Syndrom). Allerdings werden transkutan gemessene CO2 – Werte verzögert angezeigt (Trägheit der Methode), im Gegensatz dazu ist die raschere Kapnographie für den Probanden störender und gegenüber hohem Feuchtigkeitsgehalt in der Ausatemluft störanfälliger.

Schlußfolgerungen zur prädiktiven Wertigkeit der PSG im Zusammenhang mit SID - Bedeutung des Heimmonitoring

Die Polysomnographie besitzt eine prädiktive Aussagekraft bezüglich morbiditäts- oder entwicklungsgefährdender Situationen, kann aber ein Risiko für das Auftreten von SID kaum abschätzen. Als Screeningverfahren zur Erfassung einer kompletten Säuglingspopulation ist die komplette Schlafdiagnostik ungeeignet. Im Rahmen der Differenzialdiagnostik schlafbezogener Regulationsstörungen (zentral, kardiorespiratorisch, metabolisch) hat die Polysomnographie einen festen Stellenwert. Zur Prävention plötzlicher Säuglingstodesfälle kann sie bei Kindern mit erhöhtem Risikopotential eingesetzt werden: Z.n. ALTE, BPD, bei ehemals sehr unreifen Frühgeborenen, bei Kindern aus Raucherfamilien, bei Kindern mit Gesichtsdysmorphien die in Bauchlage schlafen oder bei Kindern mit konnatalen Malformationen (z.B. Zwerchfellücken u.a.). Häufig veranlassen Schlaflaboruntersuchungen bei Kindern im ersten Lebensjahr zu weiterführender Diagnostik. So können Säuglingspolysomnographien erste Hinweise auf schlafbezogene Krampfanfälle, Herzrhythmusstörungen oder gastroösophageale Refluxereignisse geben.

Die Polysomnographie kann das Problem des Plötzlichen Säuglingstodes nicht lösen, trägt aber bei verantwortungsvollem Einsatz zu dessen Reduktion bei. Regelmäßige und methodisch einwandfreie Polysomnographien sollten also bei anamnestisch belasteten Säuglingen zur Routinediagnostik gehören.


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Es ist empfehlenswert, die Anwendung und Verordnung eines Heimmonitors, die in Einzelfällen, wie z.B. bei SID-Geschwisterkindern, a priori erfolgen kann, trotzdem an eine vorangehende Untersuchung im pädiatrischen Schlaflabor zu koppeln. Bei entsprechender Konstellation (mehrere SID-Risikofaktoren wie fehlendes Stillen, Frühgeburtlichkeit, Rauchen der Kindesmutter vor und nach Geburt, SID – Fall in der Familie u.a. plus auffälliger PSG-Befund) ist die häusliche Nutzung eines Überwachungsgerätes eindeutig indiziert und kann durch Vorlage der erfolgten Polysomnographie bei der Krankenkasse leichter plausibel gemacht werden. Die „Monitor“-Eltern finden dann im Laufe des ersten Lebensjahres ihres Kindes im bekannten Schlaflabor regelmäßig einen Ansprechpartner für anfallende Fragen im Zusammenhang mit dem Heimmonitoring. Praktisch bewährt hat sich beispielsweise das regelmäßige Auslesen des Speichers im Schlaflabor. Vor der geplanten Beendigung einer Überwachungsperiode wiederum, kann eine abschließende Polysomnographie die Entscheidungsfindung beim Vergleich mit der Primäruntersuchung erleichtern.

Eine hohe Fehlalarmrate und eine natürliche Schwellenangst vor technisierter Überwachung bewirkt eine skeptische und eher ablehnende Grundhaltung der Kindeseltern zum Heimmonitoring. Da nicht zu beweisen ist, daß Heimmonitoring die Inzidenz von SID meßbar senken würde, kann und sollte dieser Einstellung der Kindeseltern nicht widersprochen werden. Konsequenterweise empfiehlt es sich deshalb, nur ausgewählte Säuglinge, wie z.B. Kinder mit bronchopulmonaler Dysplasie, Z.n. ALTE, Kinder aus Rauchfamilien, mit Vitium cordis oder manifestem Apnoesyndrom, häuslich zu überwachen. Grundsätzliche Voraussetzungen sollten eine genaue Unterweisung beider Eltern im Handling mit dem Gerät und in Reanimationsmaßnahmen sein, sowie die Möglichkeit, rund um die Uhr einen autorisierten Ansprechpartner für evtl. Überwachungsprobleme erreichen zu können. Als Aufklärungsmaßnahme zur Gesamtproblematik SID wurde ein Informationsheft für Eltern entwickelt (siehe Anlage).

Praktische Schlußfolgerungen für die schlafmedizinische Diagnostik anämischer Säuglinge

Die Grenzen therapiebedürftiger Anämien sind bei Säuglingen fließend. Potentielle Entwicklungsgefährdungen, resultierend aus einem persistierenden Mangel an Sauerstoffträgern, sind nur schwer zu validieren. Anämiebedingte kardiorespiratorische Störungen mit Bedeutung für die Entwicklung kognitiver Funktionen können polysomnographisch verifiziert werden.

Schlußfolgernd ergibt sich deshalb die Empfehlung, bei einzelnen, schwierigen Therapieentscheidungen anämischer Kinder, eine standardisierte Polysomnographie in das differenzialdiagnostische Vorgehen einzubeziehen.

Zur Bedeutung der Polysomnographie für die Kinderheilkunde

Unsachgemäße Anwendung, hohe Investitionskosten, teilweise übertriebene Erwartungen aber auch Interpretationsfehler hinsichtlich Aussagekraft, sind nur einige Gründe, warum sich die polysomnographische Diagnostik noch nicht in größerem Maßstab in der Pädiatrie durchsetzen konnte. Die vorliegende Arbeit hat sich deshalb auch sehr intensiv mit der Methode an sich, deren Besonderheiten und Anforderungen beschäftigt. Organisations- und Durchführungsempfehlungen lassen sich durch jahrelange Anwendungserfahrungen begründen.

Nicht zuletzt sollte die Organisation eines Kinderschlaflabores und vor allem die qualitativ hochwertige und methodisch einwandfreie Polysomnographie bei ausgewählten Säuglingen integrierter Bestandteil eines Präventionsprogrammes zur Bekämpfung des Plötzlichen Säuglingstodes sein.


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Die Aufgaben für das Fach Kinderheilkunde, im Zusammenhang mit der Nutzungsmöglichkeit komplizierter und anspruchsvoller Polygraphiekonfigurationen, wird von Unschuld treffend zusammengefaßt:

„Die Technisierung der Medizin hat eine zunehmende Abhängigkeit von Geräten und Techniken in Diagnose und Therapie mit sich gebracht, die zwangsläufig nicht mehr alle von Ärzten selbst entwickelt und somit vollständig kontrolliert werden können.

Wenn das Wissen, wie man diese Geräte und Techniken anwendet, von außen kommt, dann sinkt die Kompetenz der Ärzteschaft, dann wird ein wichtiger Teil ärztlicher Kontrolle über die eigenen Therapien abhängig von äußeren Zulieferern.“ (Unschuld, 1999)


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14.02.2004