[Seite 24↓]

3.  Bearbeitete Bereiche des interventionellen ASD-Verschlusses

3.1 Entwicklung einer Methode zum Verschluß von Vorhofdefekten ohne Strahlenexposition

3.1.1 Aufgabenstellung

Am Deutschen Herzzentrum Berlin besteht eine über zehnjährige Erfahrung im interventionellen ASD-Verschluß. Dabei wurden acht verschiedene Occludersysteme eingesetzt und die Prozedur ständig modifiziert und verbessert. Durch die Einführung des Amplatzer Septal Occluders im Jahre 1997 hat sich die Intervention schließlich zur Routinemethode entwickelt (Abb. 10). Durch die gute Handhabung des Amplatzer Occluders konnten die Durchleuchtungszeiten auf wenige Minuten reduziert werden. Parallel führte die Einführung leistungsstarker und gleichzeitig kleiner transösophagealer Echokardiographiesonden zu einer stärkeren Gewichtung des Ultraschalls bei der Intervention (72,73). Aus

Abb. 10: Interventioneller Verschluß von Vorhofdefekten am Deutschen Herzzentrum Berlin von 1991 bis 2001. Durch die Einführung des Amplatzer Occluders im Frühjahr `97 kam es zum Durchbruch der Intervention als Routinemethode.


[Seite 25↓]

dem Zusammenspiel dieser Entwicklungen wurde ein Konzept zum völligen Verzicht auf eine Strahlenexposition entwickelt und in den nachstehenden Arbeiten auf seine Anwendbarkeit im klinischen Alltag untersucht.

3.1.2 Methodik

Die drei Abschnitte des interventionellen Eingriffs, Diagnostik, Ballonsizing und Defektverschluß, wurden getrennt auf ihren Einsatz an Röntgenstrahlung analysiert. Für jeden Einzelschritt wurde dann ein Alternativkonzept erarbeitet und schrittweise in der Praxis angewendet. Als wichtigstes Instrument diente dabei die Echokardiographie, die sowohl transösophageal als auch transthorakal eingesetzt wurde. Beim diagnostischen Teil der Prozedur wurden aber auch Einschwemmtechnik, simultane Druckmessungen, Extrasystolenfreiheit im Oberflächen-EKG und oxymetrische Sättigungsbestimmungen als zusätzliche Mittel herangezogen. Beim Ballonsizing diente ein sicher in der linken oberen Lungenvene platzierter Führungsdraht, die gute Sichtbarkeit

Abb. 11: Vergleich zwischen angiographischer (rot) und echographischer (gelb) Messung (y-Achse) 17 verschiedener Sizing-Ballon-Größen (x-Achse). Die tatsächlichen Durchmesser sind in grün angegeben. Die Abweichungen sind für beide Methoden minimal und für die Praxis des interventionellen ASD-Verschlusses vernachlässigbar.


[Seite 26↓]

flüssigkeitsgefüllter Ballons im Ultraschall und die gute Übereinstimmung angiographisch und echokardiographisch ermittelter Durchmesser (Abb. 11) als methodische Ausgangsbasis (74).

Bei der Auswahl des Occluders wurde der Amplatzer Occluder wegen seiner Rotationssymmetrie, seiner Selbstzentrierung (75) und seiner guten Sichtbarkeit im Ultraschall bei der Plazierung im Vorhofseptum allen anderen Systemen konkurrenzlos vorgezogen (Abb. 12).

Abb. 12: Strichzeichnung (links) und transösophageales Ultraschallbild vom Amplatzer Septal Occluder. Seine Rotationssymmetrie, seine selbstzentrierenden Eigenschaften und seine gute echokardiographische Sichtbarkeit prädestinieren ihn für die Implantation unter alleiniger Ultraschallkontrolle.

Voraussetzung für ein optimales echokardiographisches Monitoring waren kleine transösophageale Sonden, die einerseits für den pädiatrischen Bereich geeignet waren und andererseits eine sehr guter Auflösung im Nahfeld besaßen, in der sich das Vorhofseptum befindet. Ein externer Bildschirm für die Echokardiographie, direkt neben den Monitoren für die Durchleuchtung, war eine wichtige Voraussetzung dafür, daß das Ultraschallbild vom Interventionisten insbesondere während der Übergangszeit von Durchleuch-


[Seite 27↓]

tung auf ultraschallgestützte Intervention bequem eingesehen und schließlich als alleinige Bildquelle akzeptiert werden konnte.

3.2 Möglichkeiten des interventionellen ASD-Verschlusses bei Vorhofseptumaneurysmen und multiplen Defekten

3.2.1 Aufgabenstellung

Die Entwicklung der ASD-Occluder war vornehmlich auf Standarddefekte, d.h. mittig gelegene ASD oder PFO abgestimmt. Dennoch ergeben sich aus ihren unterschiedlichen Konstruktionsprinzipen verschiedene Möglichkeiten, einen Defekt zu verschließen. Mit der wachsenden Expertise und einer breiteren Anzahl zur Verfügung stehender Occludertypen ist die Behandlung von ASD-Sonderformen möglich geworden (28,76-78). In den nachfolgenden Arbeiten wird ihre Anwendbarkeit bei Septumanomalien und multiplen Perforationen untersucht.

3.2.2 Methodik

In retrospektiven Studien wurden die Interventionsergebnisse bei Vorhofseptumaneurysmen und multiplen ASD untersucht. Dabei gingen insgesamt 420 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit bis maximal 34 Monate in die Analyse ein. Neben der Inzidenz wurde besonders die Morphologie der Anomalien analysiert. Untersucht wurden ferner die Verschlußraten in Abhängigkeit vom Defekttyp und der verwendeten Occluder. Als Ergebnis sollten Leitlinien zur Klassifizierung der Aneurysmen im Hinblick auf die Verschließbarkeit und die beste Verschlußstrategie aufgestellt werden. Für


[Seite 28↓]

multiple Defekte wurde ein Schema zur Occluderauswahl in Abhängigkeit der Verteilung und der Größe der Defekte erarbeitet.

3.3 Behandlung von ASDsbei Vorliegen eines restriktiven linken Ventrikels

3.3.1 Aufgabenstellung

Die Aufgabenstellung ergab sich bei dieser Themenstellung aus der klinischen Beobachtung bei einem Patienten mit ASD, bei dem sich während des Ballonsizings unter temporärer Blockung des Vorhofseptumdefekts eine dramatische Veränderung des Mitralklappeneinstroms auslösen ließ (9). Es kam zu einem kurzen frühdiastolischen Einstrom und zu einem fast völligen verschwinden der spätdiastolischen Füllung durch die atriale Kontraktion (Abb. 13).

Dies wurde als Demaskierung einer schweren restriktiven Funktionsstörung des Ventrikels gewertet und ließ sich durch simultane Messungen des linksatrialen Füllungsdrucks bestätigen. Aufgabe war es, die Bedeutung dieser Störung für den interventionellen Defektverschluß zu studieren und gegebenenfalls eine therapeutische Strategie dagegen zu entwickeln.

Abb. 13: Dopplerechokardiographische Flussgeschwindigkeitsprofile über der Mitralklappe bei einem Patienten mit ASD und restriktiver Funktionsstörung des linken Ventrikels. Links mit offenem ASD, rechts unter temporärer Blockung des ASD mit einem Ballon. Die A-Welle verschwindet fast vollständig als Ausdruck der gestörten Ventrikelcompliance.


[Seite 29↓]

3.3.2  Methodik

Alle ASD-Patienten jenseits des sechzigsten Lebensjahres, die bereits bei unverschlossenem Vorhofseptumdefekt einen erhöhten oder grenzwertig hohen Druck im linken Vorhof zeigten oder Risikofaktoren wie koronare Herzkrankheit, unzureichend eingestellter arterieller Hypertonus, langjähriger Diabetes mellitus oder Vorhofflattern hatten, wurden vor definitivemVerschluß einem hämodynamischen Test unterzogen, bei dem probehalber der ASD mit einem Ballon okkludiert und simultan der linksatriale Druck gemessen wurde.

In einem Fall einer 78 Jahre alten Patientin mit nur mäßigem Anstieg des linksatrialen Mitteldrucks unter Blockung des ASD bei gleichbleibendem pulmonalarteriellen Druck wurde unter strenger Überwachung der Defekt verschlossen.

Aus den Erfahrungen wurde ein Konzept der prophylaktischen medikamentösen Vorbehandlung („Konditionierung“) für Patienten mit restriktivem linken Ventrikel vor ASD-Verschluß entworfen.


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 3.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
03.11.2003