1 Veränderungen der Morphologie und der Gewebezusammensetzung – die Bedeutung für die Diagnostik myokardialer Erkrankungen

1.1 Kardiomyopathien

1.1.1 Dilatative Kardiomyopathie (DCM)

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Die DCM ist gekennzeichnet durch eine progressive, nicht ischämisch bedingte Dilatation des Herzens mit einem Verlust seiner kontraktilen Funktion. Auf Gewebeebene geht dies einher mit entzündlichen Veränderungen[1], einer Verminderung der Zahl kontraktiler Myozyten und einem zunehmenden Grad an intramyokardialer Fibrosierung. Die Ätiologie ist in der Hälfte der Fälle nicht hinreichend geklärt[2]. Das klinische und histologische Bild kann Folge einer hereditären Erkrankung, jedoch auch das Endstadium eines Krankheitsprozesses sein, der durch verschiedene Schäden einschließlich Myokarditis oder toxische Noxen initiiert wurde. Das histopathologische Bild lässt in einem fortgeschrittenen Stadium nur wenige Rückschlüsse auf die ätiologische Genese zu.

Für die therapeutische Entscheidungsfindung ist insbesondere die Abgrenzung der meist globalen Veränderungen von den in der Regel einem koronaren Versorgungsgebiet zuzuordnenden ischämischen Schäden wichtig.

1.1.2 Hypertrophische Kardiomyopathie (HCM)

Die HCM ist definiert durch eine inadäquate myozytäre Hypertrophie mit einer vorwiegend diastolischen Funktionsstörung sowie, in ihrer obstruktiven Form (HOCM), durch eine Verengung des Ventrikels oder des linksventrikulären Ausflusstraktes. Das histologische Bild ist geprägt von einem irregulären Anordnungsmuster der Myozyten („myocardial disarray“) und von intramuralen Arealen mit Nekrosen bzw. Fibrosen.

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Für die Diagnosestellung ist neben dem Ausschluss einer druckbedingten Genese der Hypertrophie die Abgrenzung zu anderen Kardiomyopathien erforderlich, die ebenso eine Erhöhung der LV-Masse (DCM) oder eine gestörte diastolische Funktion aufweisen können (RCM, DCM). Hier ist eine exakte qualitative und quantitative Untersuchung des Myokards, seiner Masse und seiner Funktion entscheidend.

1.1.3 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC)

Die ARVC führt zu einer progressiven Degeneration des rechten, aber in ca. 50% der Fälle auch des linken Ventrikels mit einer vorwiegend regionalen Funktionsstörung. Die morphologischen Kriterien umfassen eine fibröse, fibrös-fettige oder fettige Degeneration des Gewebes mit Wandverdünnung und atypischer Trabekelanordnung. Das Spektrum reicht dabei von geringen Veränderungen bis hin zu extensiver fibrofettiger Dysplasie des gesamten rechten Ventrikels[3, 4]. Die Erkrankung birgt ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod, das auf Reentry-Phänomene zurückgeführt wird. Als deren pathologisches Korrelat wird eine Isolation benachbarter fibromuskulärer Inseln durch Fett angenommen[5].

Auch hier hat die Gewebecharakterisierung eine entscheidende Bedeutung für die Diagnosestellung.

1.1.4 Restriktive Kardiomyopathie (RCM)

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Die Infiltration des Myokards durch Fibrozyten oder andere Substrate führen zu dem seltenen Bild der RCM. Das charakteristische Bild setzt sich zusammen aus der ausgeprägten diastolischen Dysfunktion (Restriktion) mit biatrialer Dilatation, normaler bis reduzierter Größe der Ventrikel und meist erhaltener systolischer Funktion. Der fibrosierende Umbau des Myokards ist der Weg weisende pathologische Befund.

Eine besondere Rolle in der Diagnostik kommt hier der Abgrenzung zu konstriktiv verlaufenden Perikarderkrankungen zu.

1.2 Sekundäre Myokarderkrankungen

Vorab ist hervorzuheben, dass Veränderungen der Gewebestruktur bei diesen Erkrankungen den morphologischen und funktionellen Störungen vorausgehen. Besonderes Augenmerk in der Beurteilung diagnostischer Verfahren ist daher auf die Fähigkeit zu legen, Gewebeveränderungen frühzeitig, d.h. vor dem Auftreten funktioneller Störungen oder morphologischer Veränderungen zu erkennen.

1.2.1 Myokarditis

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Bereits in der Frühphase der Myokarditis kommt es über die Einwanderung von Lymphozyten und die Freisetzung entzündlicher Mediatoren zu einer unmittelbar zytotoxischen Reaktion mit fokalen Nekrosen, in späteren Phasen der Erkrankung (2 Wochen nach Erkrankungsbeginn) steht der fibrotische Umbau des Herzens im Vordergrund[6]. Gerade in der Frühphase wäre daher der Nachweis fokaler Entzündungsherde mit Abgrenzung zu ischämisch induzierten Schäden wünschenswert. Aufgrund der fokalen Verteilung der Gewebeveränderungen ist die Sensitivität der Endomyokardbiopsie eingeschränkt, eine nichtinvasive Erfassung entzündlicher Veränderungen wäre daher wichtig für eine frühzeitige Therapie, die das Auftreten funktioneller Störungen möglicherweise verhindern kann.

1.2.2 Beteiligung des Myokards bei entzündlichen Systemerkrankungen

Grundsätzlich kann nahezu jede entzündliche Systemerkrankung mit einer myokardialen Beteiligung einhergehen. Die histologischen Veränderungen entsprechen denen einer akuten Entzündung, die jedoch gelegentlich spezifische Merkmale aufweisen, wie die multinukleären Zellen der Giant Cell Myocarditis, das vaskulitische Bild bei Morbus Churg-Strauss oder die granulomatöse Entzündung der myokardialen Sarkoidose.

Eine Differenzierung dieser Formen wäre wichtig, da es für diese Erkrankungen jeweils spezifische Therapieansätze gibt.

1.2.3 Toxische Myokardschäden

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Das klinische wichtigste Beispiel toxischer Substanzen in der Kardiologie ist die Gruppe der Anthrazykline, die als Chemotherapeutika in der Onkologie eingesetzt werden. In bis zu 19% der Patienten kommt es zu bleibenden Schäden des Myokards mit signifikanter Beeinträchtigung der Pumpfunktion[7]. Die zugrunde liegenden Mechanismen sind nicht hinreichend aufgeklärt, wobei jedoch offensichtlich die Bildung freier Radikale von Bedeutung ist. Das histologische Bild der Gewebeveränderungen zeigt ein der Myokarditis entsprechendes Bild mit T-Lymphozyten und einer klassischen Entzündungsreaktion des Herzmuskels[8].

Bislang beschränkt sich die Diagnostik der Kardiotoxizität in der klinischen Routine auf die Darstellung einer eingeschränkten LV-Funktion als Ausdruck ausgeprägter Myokardschäden, meist erst im Langzeitverlauf. Zu diesem Zeitpunkt ist jedoch keine sekundär-präventive oder gar kausal wirksame Therapie möglich. Stünde jedoch ein Verfahren zur Verfügung, welches frühzeitig eine kardiotoxische Wirkung erkennt, könnte die Therapie modifiziert bzw. durch verfügbare kardioprotektive Substanzen erweitert werden.


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08.09.2005