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1  Einleitung

1.1 Historische Entwicklung der Basis klinischer Entscheidungen

Über Jahrhunderte stützte sich die klinische Entscheidungsfindung in der westlichen Medizin auf zwei Säulen: Die Autorität der Lehrer und die persönliche Erfahrung des einzelnen Arztes. Die Ausbildung bestand im Wesentlichen in der Aneignung der Lehren etablierter Autoritäten. Noch um 1840 schilderte Rudolf Virchow (1821-1902) die Ausbildung an der Berliner Friedrich-Wilhelms-Universität so: „Es ging so weit, dass die Thatsachen nicht für alle Lehrer gleich waren, dass der eine die Thatsachen des andern nicht kannte und der dritte sie geradezu läugnete. Ueberall sprach man von der Physiologie, aber o Himmel, was waren das für widerstreitende Physiologien! Wenn ein Student drei verschiedene Collegia hinter einander besuchte, so konnte es ihm passieren, dass er drei verschiedene Arten von Physiologie hörte, von denen jede auf andere Thatsachen sich zu stützen vermochte. So erinnere ich mich, das ich an demselben Tage drei verschiedene Theorien der Entzündung hörte, von denen jede auch nicht die entfernteste Aehnlichkeit mit der anderen hatte“ [1]. In der täglichen Praxis war es selbstverständlich, dass in Ermangelung objektiver Verfahren subjektiv erhobene Befunde (Geruch, Geschmack, Aussehen, …) aufgrund der persönlichen Erfahrung des behandelnden Arztes beurteilt wurden.

Erst in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts fanden die Methoden der „westlichen“ Naturwissenschaft nach Physik und Astronomie (16. - 18. Jahrhundert) und Chemie (18. – 19. Jahrhundert) auch die Medizin. Die Ableitung von klinischen Konsequenzen aus den neu gewonnenen physiologischen und pathophysiologischen Erkenntnissen blieb aber eine Frage der Auslegung durch Autoritäten auf dem Hintergrund persönlicher Erfahrungen. Bei diesem Verfahren kommt der traditionellen medizinischen Hierarchie, der professoralen Autorität des lokalen Experten und dem ritualisierten Vorgehen einer Klinik oder einer „Schule“ große Bedeutung zu [2]. Erst nach dem zweiten Weltkrieg begann die klinische Forschung im heutigen Sinne, wesentlich beeinflusst durch den Deutschen Paul Martini [3] und durch die Einführung der Randomisierung, mit der der Ansatz eines naturwissenschaftlichen Experiments in die klinische Medizin getragen wurde [4]. Damit wurde die bis dahin bestimmende Kernfrage, warum eine Therapie wirkt, durch die Frage, ob eine Therapie wirkt, ergänzt [5].


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In den folgenden Jahrzehnten nahm der Druck, klinische Entscheidungen objektivierbar zu rechtfertigen aus verschiedenen Gründen stetig zu:

  1. In zum Teil spektakulärer Weise stellten sich einzelne – bis dato aufgrund von Beobachtungen oder physiologischen Überlegungen praktizierte - Verfahren in später durchgeführten klinischen Studien als nutzlos oder gar schädlich heraus. Der eindrücklichste Fall war wahrscheinlich die Behandlung von Infarktpatienten mit Flecainid. Das Medikament war bereits zugelassen und die positiven Auswirkungen auf einen Surrogat-Endpunkt (Häufigkeit von Extra-Systolen nach Infarkt) war klinisch gut belegt [6]. In einer dennoch durchgeführten randomisierten Studie zeigte sich jedoch, dass die Mortalität nach Myokardinfarkt durch Flecainid deutlich gesteigert wird [7]. Weitere Beispiele sind unter anderem die Steroid-Therapie der schweren Virushepatitis, die Magenvereisung bei Duodenal-Ulcera, die Ligatur der Arteria mammaria interna bei Angina pectoris, die Östrogen-Therapie des Prostata-Karzinoms und die Hyperalimentation bei kleinzelligem Bronchialkarzinom. In der Folge nahm die Bereitschaft von Ärzten und Zulassungsbehörden, Therapieverfahren allein aufgrund theoretischer Überlegungen oder unsystematischer Beobachtungen zu akzeptieren, erheblich ab.
  2. Der zunehmende Einfluss betriebswirtschaftlichen Denkens in der Medizin stellt unter dem Gesichtspunkt der Kosteneffektivität die Frage nach Wirksamkeit und Nutzen jeder medizinischen Maßnahme, um über die Elimination unwirksamer und unnützer Maßnahmen die Kosten zu senken [8].
  3. Insbesondere in den USA zwingen die hohen Schadensersatzsummen (punitive damages) bei Behandlungsfehlern (malpractice) zum Praktizieren einer notfalls einer gerichtlichen Überprüfung standhaltenden Medizin.

Das daraus entstandene neue Paradigma, klinische Entscheidungen nur auf der Basis von „Beweisen“ zu treffen, fand seinen plakativen Ausdruck in dem von Sackett erstmals 1992 publizierten Schlagwort der „Evidence-based medicine (EbM)“ [9]. Seitdem wurde das Konzept in zahllosen Publikationen kontrovers diskutiert, seine Praktikabilität vielfach in Frage gestellt und die Definition der „Evidence“ auch von den Protagonisten mehrfach modifiziert [10]. Trotz aller Kontroversen wird aber die Erfordernis überzeugender Rechtfertigung der zu treffenden klinischen Entscheidungen nicht wieder aus der modernen Medizin verschwinden.


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1.2  Fragestellung und Gegenstand der Untersuchung

Aus der dargestellten Entwicklung ergeben sich neue Fragen für die Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung: Wie kann man Ärzte befähigen, beweisgestützt zu entscheiden? Wie brauchbar sind die verfügbaren Beweise? Welche alternativen Informationsquellen können zur klinischen Entscheidungsfindung herangezogen werden?

In dieser Arbeit sollen die Vermittelbarkeit der notwendigen methodischen Fähigkeiten zur Anwendung der EbM in der klinischen Entscheidungsfindung sowie die Qualität der dazu unverzichtbaren Publikationen klinischer Studien für das Gebiet der Nierentransplantation untersucht werden. Des Weiteren sollen angesichts der für viele Fragen nicht vorhandenen Studienergebnisse alternative Verfahren der Gewinnung von klinisch entscheidungsrelevanten Erkenntnissen in der Nierentransplantations­medizin untersucht werden.

1.3 Gliederung der Arbeit

Die Arbeit ist in drei Teilaspekte der Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung gegliedert:

Jeder Teilbereich besteht aus einer Einleitung zur untersuchten Teilfragestellung, einer kurzen Darstellung der Methodik und jeweils eigenen Untersuchungen. Am Schluss der Arbeit finden sich die zusammenfassende Diskussion aller Teilergebnisse im Gesamtzusammenhang und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen.


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01.09.2004