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2.  Primär kutane Lymphome

Die Beobachtung, daß einige Lymphome über einen längeren Zeitraum ausschließlich an der Haut auftreten, führte zur Akzeptanz besonderer Entitäten, den primär kutanen Lymphomen. Problematisch war dabei jedoch die Einordnung in die damals gebräuchlichen Klassifikationen, wobei vor allem die histologischen Kriterien herangezogen wurden (Schmoeckel C, Arch Dermatol Res, 1979). Zunächst dominierte die Kiel-Klassifikation (Gerard-Marchant R, Lancet, 1974), welche von der amerikanisch geprägten Working Formulation abgelöst wurde (Cancer, 1982). 1994 wurde dann eine gemeinsame Klassifikation durch die International Lymphoma Study Group entwickelt, welche den Namen REAL-Klassifikation (Harris NL, Blood, 1994) erhielt. Damit war die Grundlage zum wissenschaftlichen Erfahrungsaustausch und zur Durchführung internationaler Studien geschaffen.

Die WHO-Klassifikation ist die aktualisierte Form der REAL-Klassifikation und wurde 1997 durch eine Expertengruppe festgelegt (Virginia, 1997). Im Mittelpunkt dieser Klassifikation steht die Definition einzelner Lymphomerkrankungen, die sich reproduzierbar diagnostizieren lassen. Die Einteilung erfolgt auf zwei hierarchischen Ebenen: Zugehörigkeit zur B- oder T-Zell-Ebene und deren Differenzierungs- bzw. Reifungsformen mit Unterscheidung von B- und T-Zelle und peripheren Lymphomen.

Problematisch gestaltete sich weiterhin die Einordnung der primär kutanen Lymphome in die genannten Klassifikationen (Kiel, Working Formulation, REAL), weshalb im Jahre 1997 eine spezielle Klassifikation durch die EORTC- Cutaneous Lymphoma Study Group veröffentlicht wurde, welche vor allem die prognostischen, aber auch die immunhistochemischen, zytogenetischen und molekularbiologischen Besonderheiten der primär kutanen Lymphome beachtet (Willemze R, Blood, 1997). Diese Klassifikation ist die derzeit von den europäischen dermatologischen Onkologen am häufigsten verwendete Klassifikation primär kutaner Lymphome.

Auch in der neusten hämatoonkologischen Klassifikation der WHO finden die kutanen Lymphome nicht ausreichend Berücksichtigung. So werden z.B. MF und SS zusammengefaßt, obwohl es sich um zwei verschiedene Erkrankungen handelt (Virginia, 1997).

2.1. Klassifikation, Histologie und Klinik primär kutaner B-Zell-Lymphome (CBCL)

Im folgenden wird die EORTC-Klassifikation für primär kutane B-Zell-Lymphome mit ihren Entitäten genauer dargestellt (Willemze R, Blood, 1997):

Tabelle I: EORTC-Klassifikation für primär kutane B-Zell-Lymphome (Willemze R, Blood, 1997)

Verlauf

Histologische Entität

Häufigste Lokalisation

indolent

  • Keimzentrumszell-Lymphom (FCCL)
  • Immunozytom (IZ)
  • Marginalzonenlymphom (MZL)

  • Stamm und Kopf
  • Stamm und Extremitäten
  • Stamm und Extremitäten

intermediär

  • großzelliges B-Zell-Lymphom (GBCLL)

  • untere Extremitäten

provisorisch

  • intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom
  • Plasmozytom

  • Stamm


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Klinisch sind zwei Manifestationen der primär kutanen B-Zell-Lymphome zu unterscheiden:

das B-Zell-Lymphom am Stamm und Kopf vom großzelligen B-Zell-Lymphom an der unteren Extremität.

2.1.1. B-Zell-Lymphome am Stamm und Kopf

Die hier lokalisierten B-Zell-Lymphome haben indolente Verläufe und unterteilen sich histologisch in Keimzentrumszell-Lymphome, Immunozytome und Marginalzonen-Lymphome:

2.1.1.1. Keimzentrumszell-Lymphom (FCCL)

Anamnestisch beschreiben die Patienten den Beginn der Erkrankung mit dem Auftreten eines rötlichen Knotens am Stamm oder Kopf (Abbildung 1a). Läsionaler Juckreiz ist ein häufig begleitendes Symptom. Erythematöse Frühformen sind beschrieben. Beim Fortschreiten der Läsionen entwickeln sich ulzerierende Tumoren und in näherer Umgebung des primären Manifestationsortes weitere Knoten und Plaques. Regionäre Lymphknotenschwellungen sind stets abklärungsbedürftig. Allgemeine Symptome wie Leistungsschwäche, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Fieber bilden selbst bei ausgedehnter Hautmanifestation die absolute Ausnahme (Cerroni L, Leuk Lymphoma, 2001). Die Prognose der meist jüngeren Patienten ist gut. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 97% (Willemze R, Blood, 1997).

Das FCCL ist ein Tumor, welcher aus Follikelzentrumszellen, gewöhnlich einer Mischung aus Zentrozyten (kleine schmale Zellen mit eingekerbtem Zellkern) und Zentroblasten (große Zellen mit prominentem Kern), besteht (Abbildung 1c).

Unter Aussparung der Epidermis werden noduläre und diffuse Infiltrate beobachtet, welche teilweise aus reaktiven Infiltraten und teilweise aus Tumorzellen bestehen (Abbildung 1b). Vor allem bei länger bestehenden Läsionen nimmt die Zahl der malignen B-Zellen im Infiltrat zu, die der tumorinfiltrierenden Zellen ab. Schnell wachsende Tumore zeigen häufig große monomorphe Zellen mit gelapptem Kern. Die Prognose korreliert nicht mit der Zellmorphologie.

Immunhistochemische Charakterisierung der Tumorzellen: CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, sIg+, CD5-, CD10-, bcl -2-

Spezifische Translokationen: t[14;18] (Expression des bcl-2-Proteins) sehr selten, PCR-IgH-Gen: klonales Rearrangement (Willemze R, Blood, 1997)

Abbildung 1a: B-Zell-Lymphom

Abbildung 1b: Zentrozyten, Zentroblasten Giemsa 20x

Abbildung 1c: Anti-CD20-Färbung40x


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2.1.1.2.  Immunozytom / Marginalzonenlymphom (IZ / MZL)

Die Immunozytome und Marginalzonen-Lymphome gehören prognostisch gesehen ebenfalls

zu den indolenten B-Zell-Lymphomen. Sie manifestieren sich jedoch seltener am Kopf und häufiger an den Extremitäten und am Stamm in Form mehrerer kleiner rötlicher Knoten und Plaques (Abbildung 2a). In der Erfassung der prognostischen Daten hinsichtlich der 5-Jahres-Überlebensrate wurden diese Entitäten in der EORTC-Klassifikation für primär kutane Lymphome nicht unterschieden, weshalb die gleichen Überlebensdaten gelten (5-Jahres-Überlebensrate 97%) (Willemze R, Blood, 1997).

Die eindeutige Unterscheidung des Immunozytom / Marginalzonen-Lymphom vom Keimzentrumszell-Lymphom ist erst in den letzten Jahren vorgenommen worden und im Einzelfall nicht immer eindeutig zu entscheiden, so daß zunehmend mehr Immunozytome / Marginalzonen-Lymphome diagnostiziert werden. Cerroni et Kerl gehen von einem Anteil dieser Entitäten von ca. 50% aller indolenten Lymphome aus (Cerroni L, Am J Surg Pathol, 1997; Cerroni L, Blood 2002).

In der EORTC-Klassifikation werden das Immunozytom und das B-Zell-Lymphom vom Marginalzonen- Typ aufgrund der gemeinsamen Ursprungszelle zusammengefaßt.

Histologisch findet man monozytoide und zentrozytenähnliche neoplastische B-Zellen. In einigen Fällen werden auch Zentroblasten, Zentrozyten und Immunoblasten gesehen. Bei Bildung reaktiver Follikel befinden sich die Tumorzellen in der Randzone (Marginalzone) (Abbildung 2b), können jedoch auch in die Keimzentren infiltrieren (follikuläre Kolonisation). Diese Entität ist mit den MALT-Lymphomen vergleichbar. Immunhistochemische Charakterisierung der Tumorzellen: sIg+, cIg+/-, CD79+, CD20+/-, CD5-, bcl-2-/+, Spezifische Translokationen: t[11;18], Trisomie 3, PCR-IgH-Gen: klonales Rearrangement (Willemze R, Blood, 1997)

Abbildung 2a: Marginalzonen-Lymphom

Abbildung 2b: Marginalzonen-Lymphom, Anti- κ-Färbung 40x

2.1.2. Intermediär aggressives großzelliges B-Zell-Lymphom an der unteren Extremität (GBCLL)

Es handelt sich bei dieser Entität um eine prognostisch ungünstige Variante des primär kutanen B-Zell-Lymphoms. Innerhalb weniger Wochen entwickeln sich erythematös-livide, unscharf begrenzte, schmerzlose, rasch progrediente Knoten und Plaques, deren Infiltrat teilweise bis in tiefere Gewebeschichten und in die Muskulatur reicht (Abbildung 3a). Ein Lymphknotenbefall der Leiste ist häufig und sollte stets durch Exstirpation eines sonographisch suspekten Lymphknotens oder durch szintigraphische Markierung und histologische Untersuchung des die Läsion drainierenden [Seite 9↓]Lymphknotens abgeklärt werden. Unbehandelt manifestiert sich diese Entität innerhalb kurzer Zeiträume extrakutan. Die Prognose der meist älteren Patienten (Alter > 70 Jahre) ist mit einer 5-Jahres-Überlebenszeit von 57% schlechter als bei den indolenten Lymphomen (Willemze R, Blood, 1997).

Bei dieser Entität dominieren histologisch große B-Zellen (Immunoblasten, seltener Zentroblasten und Zentrozyten), welche in diffusen, nicht epidermotropen Infiltraten angeordnet sind und klinisch meist am Bein lokalisiert sind (Abbildung 3b/3c).

Immunhistochemische Charakterisierung der Tumorzellen: CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, cIg+ und/oder sIg+ bcl-2+

Spezifische Translokationen: t[14;18] + (Expression des bcl-2-Proteins), PCR-IgH-Gen: klonales Rearrangement (Willemze R, Blood, 1997)

Abbildung 3a: B-Zell-Lymphom mit Manifestation am Bein

Abbildung 3b: großzelliges B-Zell-Lymphom Giemsa 40x

Abbildung 3c: Immunoblasten, Zentroblasten, Mitosen, 80x

2.1.3. Diagnostik und Verlaufskontrolle kutaner B-Zell-Lymphome

Klinische Voraussetzung für die Einordnung primär kutaner B-Zell-Lymphome in die EORTC-Klassifikation ist der Ausschluß einer extrakutanen Manifestation des Hautlymphoms. Dafür wird folgende Diagnostik empfohlen: Erfassung von B-Symptomen (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), Blutuntersuchungen (Differential-Blutbild, FACS, PCR für die IgH- und TCR-γ-Gene, Serum-Elektrophorese mit Immunfixation, Parameter für Leber und Niere, Entzündungsparameter, Borrelienserologie), Urinstatus, Bence-Jones-Protein, Knochenmarkbiopsie (Histologie und Zytologie), Röntgen-Thorax, Ultraschall des Abdomens und der cervikalen, axillären, inguinalen Lymphknotenregionen, CT bei suspekten Befunden im Lymphknoten- und Abdomen-Ultraschall, Schädel-CT bei Manifestation des B-Zell-Lymphoms an Kopf und Hals, CT bzw. MRT bei Manifestation des B-Zell-Lymphoms am Bein, Lymphabstromszintigraphie zur nachfolgend histologischen Analyse des die Läsion drainierenden Lymphknotens, Fotodokumentation (Gellrich S, Hautarzt, 2000; Gellrich S, Klinikarzt, 2002).

Nach erfolgter Behandlung sollte alle 3 bis 6 Monate eine Verlaufskontrolle erfolgen, die sich auf die klinischen Aspekte der Hauterscheinungen und möglichen Lymphknotenvergrößerungen, konzentriert. Die bildgebenden Untersuchungen werden überwiegend mittels Ultraschall-Untersuchungen realisiert und nur bei begründetem Verdacht auf eine extrakutane Manifestation durch eine CT-Untersuchung ergänzt. Paraklinisch ist erfahrungsgemäß die Analyse des Differential-Blutbildes und der PCR für die IgH- und TCR-γ-Gene ausreichend, solange keine Manifestation des Lymphoms besteht.


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In der Routine-PCR-Analyse der Gesamt-DNA (bulk) aus der Haut können klonale Immunglobulin-Gen Amplifikate nur in ca. 50-90% der Fälle identifiziert werden, obwohl es sich um histologisch sichere B-Zell-Lymphome handelt (Child FJ, Br J Dermatol, 2001; Child FJ, J Invest Dermatol, 2001). In einem Patienten mit FCCL wurde auf Einzelzell-Ebene das individuelle Tumorgen der schweren Kette des Immunglobulins amplifiziert, wobei in der Routinediagnostik jedoch kein klonales Amplifikat gewonnen werden konnte (Golembowski S, Immunobiol, 2000). Nach Analyse der Primer zeigte sich, daß die FR3-Region dieses Patienten so stark mutiert war, daß die Routine-Primer nicht an das Gen binden konnten (siehe auch Abschnitt 5). Die Einzelzell-Primer setzen im FR1 und in der JH-Region an. Diese Regionen sind wesentlich seltener mutiert. Diese interessante Nebenbeobachtung von Mutationen an Primerbindungsstellen dürfte ein Grund für die niedrige Effizienz der Routine-PCR darstellen (Child FJ, J Invest Dermatol. 2001)

2.1.4. Therapie kutaner B-Zell-Lymphome

Die Behandlung primär kutaner B-Zell-Lymphome orientiert sich an der guten Prognose dieser Erkrankung (Willemze R, Blood, 1997; Grange F, Ann Dermatol Venereol, 2002) Die Therapie hängt von der klinischen Manifestation, dem histologischen Befund und der Ausbreitung des Lymphoms (unilokulär, multipel, sekundär extrakutan) ab. Im folgenden sollen die derzeit akzeptierten Therapien vorgestellt werden.

2.1.4.1. Lokale Behandlung

Bei unilokulärer Manifestation eines niedrig malignen CBCL, mit einem Durchmesser kleiner 3 cm, sollte eine vollständige Exzision vorgenommen werden (Willemze R, Blood, 1997; Watsky KL, J Dermatol Surg Oncol, 1992; Zenahlik, Hautarzt, 2000).

Eine lokale Anwendung der Röntgenweichstrahltherapie (Einzeldosis 3-4 Gy, Gesamtdosis 30Gy) oder von schnellen Elektronen (Summendosis 30Gy) kann ebenfalls durchgeführt werden. Diese Therapieform eignet sich besonders in Regionen, welche einer Exzision schlecht zugänglich sind, wie z.B. bei einem Lymphom am Augenlid (Willemze R, Blood, 1997; Watsky KL, J Dermatol Surg Oncol, 1992; Zenahlik, Hautarzt, 2000).

Beide Optionen können auch kombiniert angewendet werden, indem zunächst exzidiert und anschließend bestrahlt wird.

Als lokale Chemotherapie ist die intraläsionale Gabe von Cisplatin möglich (Kempf W, Arch Dermatol, 1998). Durch diese Maßnahmen kann bei unilokulären Herden oft eine lebenslange Vollremission erreicht werden.

Eine Ausnahme bildet das großzellige B-Zell-Lymphom der unteren Extremität. Aufgrund seiner Aggressivität sollte eine Exzision kleinerer Herde erfolgen, welche mit nachfolgender Radiatio und Immuno- oder Chemotherapie kombiniert wird. Bei Befall der regionären Lymphknoten (Nachweis über sentinel lymph node biopsy) (Starz H, Cancer, 1999) empfiehlt sich auch eine Bestrahlung der Leisten- und Beckenlymphknoten der ipsilateralen Seite.


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2.1.4.2.  Immuntherapie

B-Zell-Lymphome der Haut, vor allem mit multiplen oder sehr großen Läsionen, können oftmals durch Exzision und Bestrahlung nicht kurativ behandelt werden. Darum können bei diesen Patienten systemische Immuntherapien eine Anwendung erfahren. Möglich sind eine kombinierte Behandlung mit Interleukin 2 und Interferon α2a subkutan (Zenone T, Eur J Cancer, 1994) oder die Gabe des Anti-CD20-Antikörpers Rituximab intraläsional und / oder intravenös, bei vorherigem histologischen Nachweis von CD20+ Tumorzellen. Die Vor- und Nachteile sowie die Wirksamkeit dieser Behandlungsregimes werden derzeit in kontollierten Anwendungsbeobachtungen bei Patienten mit primär kutanem B-Zell-Lymphom erfaßt (Bonnekoh B, J Cancer Res Clin Oncol, 2002; Soda R, Acta Derm Venereol, 2001; Aboulafia DM, Am J Clin Oncol, 2001; Gellrich S, Hautarzt, 2001; Heinzerling LM, Cancer, 2000; Sabroe RA, Br J Dermatol, 2000; Heinzerling L, Arch Dermatol, 2000).

Die Immuntherapie mit dem therapeutischen Anti-CD20-Antikörper (Rituximab) Mabthera® hat Einzug in die Therapie primär kutaner B-Zell-Lymphome gehalten. Dabei zeichnen sich 2 Strategien in der Dermatologie ab:

Intravenöse Therapie

Die i.v.-Applikation von Rituximab bei Anwendung von 4 bis 8 Zyklen (Dosierung 375mg/m2/KO erfolgt 1x wöchentlich). Bei beiden Anwendungszeiträumen wurde über ein Ansprechen der Läsionen berichtet, wobei nach 8 Zyklen eine höhere Vollremissionsrate erreicht wird als nach 4 Zyklen (Bonnekoh B, J Cancer Res Clin Oncol, 2002; Soda R, Acta Derm Venereol, 2001; Aboulafia DM, Am J Clin Oncol. 2001; Gellrich S, Hautarzt. 2001; Heinzerling LM, Cancer, 2000; Sabroe RA, Br J Dermatol, 2000; Soda R, Acta Derm Venereol, 2001). Bisher gibt es jedoch lediglich Anwendungsbeobachtungen und noch keine Studien, was durch geringe Fallzahlen von primär kutanen B-Zell-Lymphomen und durch das kostenintensive Medikament bedingt ist. Es wurde ein Protokoll entwickelt, welches die gezielte Anwendungsbeobachtung erlaubt. Folgende Daten liegen bei unseren Patienten vor:

Bei 11 Patienten ist die Behandlung mit 8 Zyklen Rituximab i.v. abgeschlossen. Es haben 9/11 Patienten auf die Therapie angesprochen. Bei 7/11 Patienten konnte ein vollständiges Abheilen, bei 2/11 Patienten eine partielles Abheilen und bei 2/11 Patienten ein Fortschreiten der Hautveränderungen gesehen werden. 4/11 Patienten entwickelten bisher ein Rezidiv, wobei die rezidivfreie Zeit zwischen 1 und 24 Monaten anhielt. Ein klinisches Beispiel ist in den Abbildungen 4a und 4b dargestellt.

Abbildung 4a: vor Therapie

Abbildung 4b: nach Therapie mit 8 Zyklen Rituximab


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Histologisch konnte eine komplette Remission bei 3 Patienten und eine fraglicher Nachweis von Tumorzellen bei 2 von 7 untersuchten Biopsien nach Therapie gezeigt werden.

ber die Wirksamkeit des Anti-CD20-Antikörpers bei Patienten mit großzelligem B-Zell-Lymphom der unteren Extremität gibt es widersprüchliche Erfahrungen (Bonnekoh B, J Cancer Res Clin Oncol, 2002; Aboulafia DM, Am J Clin Oncol, 2001; Heinzerling LM, Cancer, 2000). Die Autoren berichten in Einzelfalldarstellungen über ein gutes Ansprechen bei diesen Patienten. Diese Ergebnisse konnten wir jedoch bei unseren Patienten nicht bestätigen. Von 3 Patienten haben 2 Patienten ein Ansprechen gezeigt, jedoch in keinem Fall wurde eine kompletten Remission erreicht.

Intraläsionale Therapie

Die zweite Möglichkeit der Rituximab-Therapie ist die intraläsionale Gabe. Dabei wird das Medikament in und um die Läsion appliziert. Diese Therapieform ist derzeit im Gegensatz zur i.v.-Applikation nicht zugelassen. Im Rahmen individueller Heilversuche gibt es jedoch Einzelbeobachtungen, welche ein gutes Ansprechen der Läsionen dokumentieren (Heinzerling LM, Cancer, 2000; Paul T, Br J Dermatol, 2001) Derzeit wird ein Protokoll mit der EORTC-cutaneous lymphoma group entwickelt zur intraläsionalen Anwendung dieses Medikamentes im Rahmen einer internationalen Studie.

In der wissenschaftlichen Erprobung sind weiterhin Immuntherapien im Rahmen von Vakzinierungsstrategien. Bei anderen Malignomen, z.B. Melanom (Hipp JD, In Vivo, 2000) und Nierenzell-Karzinom (Holtl L, J Urol, 1999) aber auch bei systemischen Non-Hodgkin-Lymphomen liegen bereits positive Erfahrungen vor. (Hawkins RE, Blood, 1994).

2.1.4.3. Systemische Therapie

Eine Assoziation kutaner B-Zell-Lymphome mit Borrelia burgdorferi-Infektionen wurde beschrieben, so daß bei positivem IgG- oder IgM-Titer immer eine Behandlung mit Ceftriaxon (2g/d i.v. über 2 Wochen) erfolgen sollte. Unter einer antibiotischen Therapie wurden Regressionen beobachtet (Cerroni L, J Cutan Pathol, 1997; Zenahlik P, Hautarzt, 2000).

Auch über die Wirksamkeit einer lokalen antiviralen Therapie mit Aciclovir in Kombination mit einer Reduzierung der Immunsuppression nach Transplantation wurde berichtet (Mozzanica N, J Heart Lung Transplant, 1997)

Problematisch bei der Behandlung primär kutaner B-Zell-Lymphome stellen sich multiple Läsionen, eine sekundär extrakutane Beteiligung sowie besonders die Manifestation des seltenen, prognostisch ungünstigen großzelligen B-Zell-Lymphoms der unteren Extremität dar. Diese können durch die bisher genannten Therapiemodalitäten nur schlecht beeinflußt werden.

Exzision und Radiotherapie sollten nach Möglichkeit angewendet werden, führen jedoch nicht zur Vollremission. Eine Chemotherapie (6 Zyklen CHOP, COP, MACOP) kann zur Regression (PR, CR) des Befundes führen (Watsky KL, J Dermatol Surg Oncol, 1992; Nagatani T, J Dermatol, 1993; Rijlaarsdam JU, J Clin Oncol, 1996) und sollte unter nachfolgender Anwendung von Interferon α2a (3x 3 Mio IE pro Woche) oder Anti-CD20-Antikörper als Erhaltungstherapie stabilisiert werden. Neuste Ergebnisse zeigen ein 100% Ansprechen und eine länger anhaltende Remission von Patienten mit nodalen non-Hodgkin-B-Zell-Lymphomen nach einer kombinierten CHOP- Rituximab- Chemoimmunotherapie (Portlock CS, Curr Oncol Rep 2002; Akhtar S, N Engl J Med, 2002). Dieses [Seite 13↓]Therapieschema sollte vor allem auch für die Behandlung der aggressiveren großzelligen B-Zell-Lymphome der unteren Extremität in Erwägung angewendet werden.

Im Stadium III/IV mit extrakutaner Beteiligung sollte auch eine autologe Knochenmarktransplantation in Erwägung gezogen werden. Die positiven Erfahrungen bei nichtkutanen non-Hodgkin-Lymphomen, existieren für primär kutane B-Zell-Lymphome derzeit nicht.

2.2. Klassifikation, Histologie und Klinik primär kutaner T-Zell-Lymphome (CTCL)

Die EORTC-Klassifikation der primär kutanen T-Zell-Lymphome erfolgt ebenfalls entsprechend dem klinischen Verlauf und soll im folgenden dargestellt werden:

Tabelle II: EORTC-Klassifikation für primär kutane T-Zell-Lymphome(CTCL)
(Willemze R, Blood, 1997)

Verlauf

Histologische Entität

Häufigste Lokalisation

indolent

  • Mykosis fungoides (MF)
  • Mykosis fungoides mit Mucinosis follicularis
  • Pagetoide Retikulose (PR)
  • Großzelliges CD30+T-Zell-Lymphom (CD30+LTCL)
  • Lymphomatoide Papulose (LyP)

  • Innenseiten der Extremitäten, seitlicher Stamm, Kopf
  • Extremitäten
  • Keine
  • keine

aggressiv

  • Sézary-Syndrom (SS)
  • Großzelliges CD30- Lymphom (CD30-LTCL)

gesamtes Integument

keine

provisorisch

  • Granulomatous slack skin
  • klein-bis mittelgroßzelliges pleomorphes T-Zell-Lymphome (smpTCL)
  • Subkutanes pannikulitis like Lymphom

  • keine
  • keine
  • keine

Nur die relevanten Entitäten, vor allem in Bezug auf die publizierten Arbeiten, werden etwas detailierter dargestellt.

2.2.1. Mykosis fungoides (MF)

Die häufigste lymphoproliferative T-Zell-Erkrankung der Haut ist die Mykosis fungoides. Die Erstbeschreiber waren Alibert und Bazin (Alibert JLM, Barriois l’Aîné et Fils, 1806) , welche die Erkankung entsprechend dem klinischen Erscheinungsbild bezeichneten: nämlich dem pilzartigen Aufschießen von Tumoren, der „pilzartigen Pilzerkrankung“.

Die Erkrankung verläuft in 3 klinischen Stadien. Die Hautveränderungen der 3 Stadien können nebeneinander bestehen:

Ekzemstadium: Atrophische Makeln mit pityriasiformer Schuppung an Oberarm- und Oberschenkelinnenseiten sowie am seitlichen Stamm dominieren und sind teilweise mit Juckreiz verbunden. Die Abgrenzung zur Parapsoriasis en plaques (Pep) kann schwierig sein, wobei heute ein [Seite 14↓]Übergang der großfleckigen Pep in eine MF für möglich gehalten wird. Einige Patienten können mit einer MF im Ekzemstadium viele Jahre leben, ohne daß ein wesentlicher Progreß der Erkankung beobachtet wird. Bei anderen Patienten treten nach Monaten bis Jahren zusätzlich Plaques und Tumoren auf (Abbildung 5a).

Plaquestadium: Die ekzematösen Herde sind durch zunehmende Infiltrationen gekennzeichnet. Es treten Plaques mit Schuppung, selten mit Erosionen auf. Eine Lymphknotenbeteiligung durch die Tumorzellen ist möglich (Abbildung 5b).

Tumorstadium: Die Manifestation von Tumoren tritt in der Regel erst nach jahrelanger Krankheit auf (Abbildung 5c).

Es gibt jedoch eine Manifestationsform der MF (Mycosis fungoides d’ emblée), bei welcher schon zu Beginn der Erkrankung Tumoren dominieren. Diese Sonderform wird heute als pleomorphes oder anaplastisches Lymphom diagnostiziert.

Als weitere Sonderform ist die Mucinosis follicularis bei Mykosis fungoides zu werten. Hier ist eine Zerstörung von Haarfollikeln durch die infiltrierenden Tumorzellen zu beobachten und damit klinisch eine Alopezie in den betroffenen Arealen sichtbar.

Die Einteilung der MF nach der TNM-Klassifikation wird insbesondere für die Beurteilung von Ergebnissen in Studien verwendet, ist jedoch aus klinischer Sicht umstritten, da sowohl der quantitativen Erfassung der Tumoren als auch dem rezidivierenden Auftreten der Hautveränderungen nur ungenügend Rechnung getragen wird.

Tabelle III: TNM-Staging der Mykosis fungoides

Stadium

TNM

Klinik

IA

pT1 N0 M0

Ekzem, Plaque<10%KO

IB

pT2 N0 M0

Ekzem, Plaque>10%KO

IIA

pT1-2 N1 M0

Ekzem, Plaque, LK-Vergrößerung ohne Lymphomnachweis

IIB

pT3 N0-1 M0

Ekzem, Plaque, Tumor

III

pT4 N0-1 M0

Erythrodermie, kein Lymphomnachweis im Lymphknoten

IVA

pT1-4 N2-3 M0

Ekzem, Plaque, Tumor, Nachweis von Lymphomzellen im LK

IVB

pT1-4 N0-3 M1

Ekzem, Plaque, Tumor, Nachweis von Lymphomzellen im LK möglich, Organbefall

Histologisch ist im Stadium des Ekzems der Mykosis fungoides ein perivaskuläres bis bandförmig konfluierendes, subepidermales Infiltrat zu sehen. Die Tumorzellen sind pleomorphe CD3+, CD4+, CD8-, CD45R0-, CD30- T-Lymphozyten mit zeribriformem Zellkern. Untermischt ist das Infiltrat von CD3+, CD8+ Lymphozyten, Histiozyten, Eosinophilen und Plasmazellen.

Im Plaquestadium nimmt das subepidermale Infiltrat zu. Charakterisitisch ist das Aufsteigen von Tumorzellen in die Epidermis. Solche gruppiert angeordneten, intraepidermalen Lymphozyten werden als Pautrier’sche Mikroabszesse bezeichnet und sind im Falle des Auftretens wegweisend für die Diagnose (Abbildung 5d). Das Tumorstadium ist histologisch durch ein Überwiegen der pleomorphen, jetzt teils anaplastischen Tumorzellen im zunehmenden dermalen Infiltrat gekennzeichnet. Klinisch [Seite 15↓]korreliert die Ansammlung der Tumorzellen mit der Entstehung von Knoten, welche oberflächlich exulzeriert sein können. Die Expression der Oberflächenmoleküle CD3 und CD4 kann verloren gehen. Zusätzlich kann das CD30-Molekül exprimiert werden, was bei der MF als prognostisch ungünstig gilt. (Willemze R, Blood, 1997)

Je weiter die Erkrankung fortgeschritten ist, umso häufiger läßt sich molekularbiologisch ein klonales T-Zell-Rezeptor (TCR)-γ- oder TCR-ß- Gen nachweisen (Whittaker S, Curr Top Pathol, 2001; Lukowsky A, Hautarzt, 1998). Läßt sich in Haut und Blut ein identischer T-Zell-Klon zu Beginn der Erkankung nachweisen, spricht das für eine schlechtere Prognose eines kutanen T-Zell-Lymphoms (Beylot-Barry M, J Invest Dermatol, 2001).

Abbildung 5a: Mykosis fungoides, Ekzemstadium

Abbildung 5b: Mykosis fungoides Plaquestadium

Abbildung 5c: Mykosis fungoides, Tumorstadium

Abbildung 5d: Mykosis fungoides, HE 20x

2.2.2. Pagetoide Retikulose (PR)

Diese Erkrankung, auch als epidermale Variante der MF bezeichnet, schreitet sehr langsam ohne die Beteiligung extrakutaner Organe fort und hat eine ausgezeichnete Prognose. Klinisch wird der lokalisierte Typ (Woringer-Kolopp) vom disseminierten Typ (Ketron-Goodman) unterschieden.

Histologisch dominiert eine Akanthose, eine spongiotische Epidermis mit großen, atypischen pagetoiden Zellen, welche einzeln oder in Nestern angeordnet sind. Immunphänotypisch stellen sie sich CD3+, CD4+, CD8- oder CD3+, CD4-, CD8+ dar. CD30 kann exprimiert werden. Ein klonales Rearrangement für das TCR-γ-Gen kann meist nachgewiesen werden (Willemze R, Blood, 1997).


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2.2.3.  CD30+ großzelliges Lymphom (CD30+LTCL)

In der EORTC-Klassifikation für kutane Lymphome stellt dieses Lymphom eine Entität dar. Die 5-Jahres-Überlebenszeit beträgt 90% und ist damit wesentlich besser als bei den CD30- großzelligen T-Zell-Lymphomen der Haut oder auch bei den CD30+ extrakutanen Lymphomen (Willemze R, Blood, 1997).

Klinisch manifestieren sich die Läsionen unabhängig von der Zellmorphologie (anaplastisch, immunoblastisch, pleomorph) als einzelne oder multiple Knoten oder Tumoren, welche oberflächlich erodiert sein können (Abbildung 6a).

Histologisch ist das Infiltrat durch große Zellen mit rundem bis ovalen, irregulär eingekerbtem Kern und prominentem Nukleolus charakterisiert. Die Tumorzellen exprimieren mehrheitlich das CD30-Antigen und zeigen meistens den Verlust einzelner oder aller Pan-T-Zell-Marker (CD2, CD3, CD5) (Abbildung 6b). Fast immer wird ein klonales TCR-γ-Gen nachgewiesen (Willemze R, Blood, 1997).

Es gibt jedoch auch CD30+ Grenzfälle, so daß eine Unterscheidung zwischen CD30+LTCL und LyP schwierig sein kann. Nur bei Berücksichtigung des klinischen Erscheinungsbildes und des Verlaufs ist die Diagnose eindeutig zu stellen.

Abbildung 6a: CD30+ großzelliges T-Zell-Lymphom

Abbildung 6b: CD30+ großzelliges T-Zell-Lymphom, Anti-CD30-Färbung, 40x

2.2.4. Lymphomatoide Papulose (LyP)

Die Lymphomatoide Papulose ist eine niedrig maligne lymphoproliferative Erkrankung der Haut, die histologisch ähnliche Merkmale aufweist wie einige kutane T-Zell-Lymphome oder die kutane Hodgkin-Erkrankung. In 10-20% der Fälle ist sie mit der Manifestation von weiteren lymphatischen Neoplasien wie dem Morbus Hodgkin, dem CD30+ großzelligen Lymphom der Lymphknoten oder der Mykosis fungoides assoziiert (Basarab T, Br-J-Dermatol, 1998; Christensen HK, Semin-Dermatol. 1994; Bekkenk MW, Blood. 2000; Davis TH, N Engl J Med, 1992; el-Azhary RA, J Am Acad Dermatol, 1994; Whittaker S, J Invest Dermatol, 1991; Wood GS, J Invest Dermatol, 1995; Wang HH, Cancer, 1999; Chott A, J Invest Dermatol, 1996)

Klinisch fallen papulöse, noduläre, teils nekrotische Läsionen auf, welche im Verlauf von 3 bis 6 Wochen spontan unter Zurückbleiben einer bräunlichen Hyperpigmentierung narbig abheilen. (Gellrich S, H&G, 1998), Die typischen Effloreszenzen sind beim Erwachsenen überwiegend jedoch generalisiert angeordnet, nur selten sind sie solitär oder auf einzelne Regionen beschränkt (Abbildung 7a). Bei Kindern bleiben die Eruptionen über einen langen Zeitraum lokal begrenzt ohne Neigung zur Generalisation (Van Neer FJ, Br J Dermatol, 2001). Das Allgemeinbefinden der Patienten ist nicht [Seite 17↓]beeinträchtigt. Juckreiz besteht nur in Ausnahmefällen. Histologisch werden 3 Typen der Lymphomatoiden Papulose unterschieden (Willemze R, Blood, 1997):

Typ A: In ein entzündliches Infiltrat (Lymphozyten, Histiozyten, Neutrophile, Eosinophile) sind einige nestförmig angeordnete atypische CD30+ Lymphozyten eingestreut. Die Epidermis ist gewöhnlich nicht durch atypische Lymphozyten infiltriert, jedoch kann sie neutrophile Granulozyten enthalten. Spontane oberflächliche Ulzerationen kommen vor, die Proliferationsrate im Infiltrat ist typischerweise hoch (Abbildung 7b) . Typ B: Es wird ein perivaskuläres und ein bandförmig im oberen Korium konfluierendes dermales Infiltrat gefunden, wobei vor allem kleine CD3+, CD30- Lymphozyten mit einem gelappten Kern dominieren. Große CD30+ T-Zellen kommen häufig, aber nicht obligat vor. Eosinophile und Neutrophile werden kaum gefunden. Mitosen sind seltener als bei der lymphomatoiden Papulose Typ A. Dieser Befund ähnelt dem des Plaquestadiums der Mycosis fungoides, weshalb die Differentialdiagnose schwierig sein kann. Typ A- und Typ B-Muster können in einer Läsion gleichzeitig gefunden werden. Typ C: Ein monomorphes Infiltrat aus großen Clustern atypischer CD30+ Zellen mit wenigen eingestreuten “Entzündungszellen” wird beobachtet. Der Befund entspricht dem des kutanen CD30+ pleomorphen T-Zell-Lymphoms.

Molekularbiologisch ist in Gewebeproben bei etwa der Hälfte der Patienten eine klonale Expansion von T-Lymphozyten nachweisbar. Bei einigen Patienten kann die Persistenz des Klons auch während des Übergangs in ein anderes T-Zell-Lymphom beobachtet werden (Davis TH, N Engl J Med, 1992; el-Azhary RA, J Am Acad Dermatol, 1994; Whittaker S, J Invest Dermatol, 1991; Wood GS, J Invest Dermatol, 1995; Chott A, J Invest Dermatol, 1996).

Differentialdiagnostisch sind andere maligne Lymphome, besonders das anaplastische großzellige CD30-positive T-Zell-Lymphom beim Typ C der Lymphomatoiden Papulose (el-Azhary RA, J Am Acad Dermatol, 1994), die Mycosis fungoides im Plaquestadium beim Typ B der lymphomatoiden Papulose, die akute und chronische Form der Pityriasis lichenoides (Rogers M, Semin Dermatol, 1992), das syphilitische Exanthem, die disseminierte Arthropodenreaktion (Smoller BR, Mod Pathol, 1992), die Histiozytosis X und das papulonekrotische Tuberkuloid abzugrenzen.

Abbildung 7a: Lymphomatoide Papulose

Abbildung 7b: Lymphomatoide Papulose, Typ A Anti-CD30-Färbung, 40x

2.2.5. Sézary-Syndrom (SS)

Das SS ist eine mit Juckreiz, Erythrodermie und generalisierter Lymphadenopathie einhergehende Dermatose, welche durch das Vorhandensein von malignen T-Zellen in Haut, Lymphknoten und peripherem Blut (Leukozytose, Lymphozytose, PAS+Sézary-Zellen > 1000 /mm3) gekennzeichnet ist. An der Haut sind zusätzlich eine Alopezie, Onychdystrophie und palmoplantare Hyperkeratosen zu [Seite 18↓]finden (Abbildung 8a, 8b). Die Lymphadenopathie ist zunächst unspezifisch, später werden die Lymphknoten durch maligne Zellen zerstört, welche einige ihrer T-Zell-Antigene durch die Transformation verloren haben. Das Manifestationsalter liegt bei über 40 Jahren. Die Erkrankung hat eine schlechte Prognose mit einer 5-Jahres –Überlebensrate von 11% (Willemze R, Blood, 1997)

Der histologische Befund ähnelt dem der MF, wobei die zellulären Infiltrate beim SS eintöniger aussehen. Der Epidermotropismus kann fehlen. Infiltrierte Lymphknoten zeigen ein dichtes monotones Infiltrat von Sézary-Zellen bei verlorengegangener Lymphknotenarchitektur. Immunphenotypisierung: CD3+, CD4+, CD45R0+, CD8-, CD30-

Molekularbiologie: TCR-β- und / oder -γ-Gene sind klonal rearrangiert (Abbildung 8c).

Abbildung 8a, 8b: Sézary-Syndrom, Erythrodermie, Hyperkeratose der Hände

Abbildung 8c: klonales TCR-γ- Rearrangement, FFA-Analyse

2.2.6. Diagnostik und Verlaufskontrolle primär kutaner T-Zell-Lymphome

Wie bei den primär kutanen B-Zell-Lymphomen ist der Ausschluß einer internen Manifestation des Lymphoms Voraussetzung zur Klassifikation primär kutaner T-Zell-Lymphome. Dafür wird folgende Diagnostik durchgeführt: Erfassung von B-Symptomen (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust), Blutuntersuchungen (Differential-Blutbild, FACS, PCR für das TCR-γ-Gen, LDH Parameter für Leber und Niere, Entzündungsparameter), Röntgen-Thorax, Ultraschall des Abdomens, der cervikalen, axillären und inguinalen Lymphknotenregionen, CT bei suspekten Befunden im Lymphknoten- und Ultraschall des Abdomens, Schädel-CT bei Manifestation des T-Zell-Lymphoms an Kopf und Hals, ggf. Lymphabstromszintigraphie zur nachfolgend histologischen Analyse des die Läsion drainierenden Lymphknotens, Fotodokumentation.

Nach erfolgter Behandlung sollte alle 6 Monate eine Verlaufskontrolle erfolgen, die sich auf die klinischen Aspekte, die Manifestation an der Haut und einen möglichen Lymphknotenbefall, konzentriert. Die bildgebenden Untersuchungen werden überwiegend mittels Ultraschall-Untersuchungen realisiert und nur bei begründetem Verdacht auf eine extrakutane Manifestation wird ein CT angeschlossen. Paraklinisch ist erfahrungsgemäß die Analyse des Differential-Blutbildes und der PCR für das TCR-γ-Gen ausreichend, solange keine zusätzlichen Beschwerden zum Hautbefall des Lymphoms bestehen.

Klonalität für das TCR-γ-Gen ist in Zusammenschau mit der Histologie ein zusätzlicher diagnostischer Hinweis für das Bestehen eines T-Zell-Lymphoms (Muche JM, Blood. 1997). Dafür wird genomische Gesamt-DNA (bulk) aus einem Teil des Bioptates gewonnen. Es erfolgt die Amplifikation mit Primern für den variablen Teil des TCR-γ-Gens. Das PCR-Produkt kann in der Temperaturgradienten-Gel-[Seite 19↓]Elektrophorese (TGGE) über eine Gelelektrophorese mit Temperaturgradienten oder über eine Fluoreszenz-Fragment-Analyse (FFA) in einem kapillarelektrophoretischen Verfahren detektiert werden. Als klonal gelten scharf abgegrenzte Banden in der TGGE bzw. ein dominiertender Peak in der FFA. Für den T-Zell-Rezeptor-β können analoge Nachweise geführt werden, wobei diese sehr aufwendig in der Routinediagnostik sind und darum nur in besonderen Fällen angewendet werden (Whittaker S, Curr Top Pathol, 2001; Lukowsky A, Hautarzt, 1998, Ahnhudt C; Electrophoresis, 2001).

2.2.7. Therapie primär kutaner T-Zell-Lymphome

Die Therapie primär kutaner T-Zell-Lymphome ist vielfältig. Sie richtet sich vor allem nach der Prognose, welche sehr unterschiedlich sein kann (Vonderheid EC, Recent Results Cancer Res, 2002).

2.2.7.1. Lokale Therapie

Manifestiert sich ein primär kutanes T-Zell-Lymphom als solitärer, kleiner Herd, steht die Exzision aus diagnostischer und therapeutischer Sicht an erster Stelle. Häufig kann dadurch die komplette Remission (CR) dauerhaft erreicht werden, z.B. bei großzelligen CD30+ T-Zell-Lymphomen oder klein- bis mittelgroßzelligen pleomorphen T-Zell-Lymphomen.

Die Mykosis fungoides und das Sézary-Syndrom sind in der Regel schon zu Beginn der Erkrankung generalisiert, so daß hier nur eine diagnostische Exzision in Frage kommt. Therapeutisch können bei diesen beiden Erkrankungen topische Anwendungen (Steroide, Mechlorethamin und Carmustin) zu einer Besserung der Symptomatik führen.

Topische Glucokortikoide (Klasse II-IV) führen in 60% der Patienten mit MF im Stadium IA zu einer CR (Zackheim, Arch Dermatol,1998). In fortgeschrittenen Stadien können topische Glukokortikoide nur noch als unterstützende Therapieoption angesehen werden.

Mechlorethamin (Nitrogen Mustard®) und BCNU (Carmustine®) sind lokal applizierbare Zytostatika. Sie können bei Patienten mit CTCL, Stadium I-III angewendet werden und führen zu einer CR bei 49% bis 80% der Patienten (Vonderheid EC, J Am Acad Dermatol, 1989; Zackheim HS, J Am Acad Dermatol, 1990). Unerwünschte Wirkungen sind in 35% bis 67% der Patienten u.a. eine Typ IV-Allergie (kontaktallergische Dermatitis) sowie Spinaliome, Basaliome, Hodgkin-Lymphome und Kolon-Karzinome (Vonderheid EC, J Am Acad Dermatol, 1989). Obwohl hohe Ansprechraten erreicht werden, führen jedoch die umständliche Applikation und die möglichen angegebenen Nebenwirkungen zu einer seltenen Anwendung im europäischen Raum.

Als nächste Therapieoption besteht die Möglichkeit einer lokalen Bestrahlung mit Röntgenweichstrahlen oder schnellen Elektronen (Gesamtdosis 30 bis 40Gy, Fraktionen von 2-4Gy), was besonders beim Auftreten von einzelnen Hauttumoren und als Nachbestrahlung bei erfolgter Exzision angewendet wird. Obwohl bei einigen CTCL, z.B. CD30+großzellige CTCL, eine dauerhafte CR mit diesem Verfahren erreicht werden kann, wird die lokale Bestrahlung vor allem bei Patienten mit MF als zusätzliche Maßnahme verwendet, wenn auftretende Tumore therapieresistent gegenüber den Standardtherapien (PUVA, IFN2a) sind.

Die Ganzkörperbestrahlung mit schnellen Elektronen kann zu einer langandauernden CR (50% der Patienten sind innerhalb von 10 Jahren rezidivfrei) führen, wobei die besten Ansprechraten im [Seite 20↓]Stadium IA mit 90% erreicht werden. In höheren Stadien (IB bis III) wird die Ansprechrate mit 64% bis 71% angegeben (Hoppe RT, Cancer Treat Rep, 1979). Problematisch sind die technische Ausführung der Ganzkörperbestrahlung (überlappende Bestrahlungsfelder, verdeckte Hautareale) und die Nebenwirkungen (Alopecia totalis, Anhidrosis, Xerosis cutis).

2.2.7.2. UV-Exposition

Dieses Verfahren wird auch als Photochemotherapie oder P-UVA bezeichnet, weil zunächst ein photosensiblisierendes Medikament (8-Methoxypsoralen = P) mittels Bad, Creme oder durch orale Einnahme auf die Haut einwirken kann und im zweiten Schritt der Patient mit UVA exponiert wird. Dabei können sowohl lokale als auch systemische und immunologische Effekte erreicht werden. Auch die Anwendung von UVB ist möglich. Eine Modifikation stellt die extrakorporale Photopherese (ECP) dar, bei welcher separierte Leukozyten aus dem Blut mit UVA bestrahlt und anschließend reperfundiert werden. Ein Risiko bei systemischer Anwendung wird in der Entstehung von Spinaliomen, Katarakt und Amyloidose gesehen.

Die hier kurz vorgestellte P-UVA gehört zu den Standardtherapien des CTCL. Besonders in frühen Stadien (IA bis IIA) können CR von 90% erreicht werden. In späteren Stadien können andere Therapien, z.B. IFN2a, mit der Lichttherapie kombiniert werden. Die rezidivfreie Zeit beträgt statistisch 11-14 Monate. (Herrmann JJ, J Am Acad Dermatol, 1995).

Bei der ECP handelt es sich um eine kostenintensive Langzeittherapie (Knobler R, Blood, 2000; Oliven A, Blood-Rev, 2001). Sie ist den erythrodermischen Stadien vorbehalten (MF und Sezary-Syndrom). Die Ansprechrate ist höher, wenn die Leukozytenzahlen < 15 000 /ml sind und ein normaler Anteil CD8+ T-Lymphozyten im peripheren Blut nachweisbar ist (Edelson RL, Ann N Y Acad Sci, 1991). Die ECP kann eine spezifische Immunantwort gegen maligne T-Zellen induzieren. Weitere Effekte wie z.B. lymphozytotoxische Wirkungen und DNA-Zerstörung unter UVA-Exposition unterstützen die Tumorreduktion. Einerseits wird eine Änderung der Tumor-Immunogenität und andererseits eine Aktivierung des Immunsystems (zytotoxische T-Zellen, Monozyten) vermutet. Letztendlich ist der Mechanismus der ECP-Wirksamkeit nicht geklärt (Marks DI, J Clin Invest, 1990; Edelson RL, Ann N Y Acad Sci, 1991).

2.2.7.3. Kombination verschiedener Therapieverfahren

Der Synergismus verschiedener Therapien kann bei der Behandlung von CTCL-Patienten ausgenutzt werden. Die Standardtherapie für die Stadien IA bis IIA ist die Kombination von PUVA und IFNα2a (Kuzel TM, J Clin Oncol, 1995). Dabei können Ansprechraten von ca. 80% (CR70%) erreicht werden, was in einer einzigen prospektiv randomisierten Studie gezeigt wurde (Stadler R, Blood, 1998). Zusätzlich kann eine lokale Bestrahlung mit Röntgenweichstrahlen oder schnellen Elektronen eine Tumorregredienz bewirken. Die Kombination PUVA + IFNα2a kann mit einer Retinoidapplikation erweitert werden. Retinoide werden auch mit der ECP kombiniert.

2.2.7.4. Modulatoren des Immunsystems

Immunmodulatoren sind Medikamente, welche angelehnt an physiologische Reaktionsweisen, zu einer Verstärkung des Immunsystems führen, z.B. zu Hemmung der Virusreplikation, Beeinflussung [Seite 21↓]der zellulären Proteinproduktion und direkte antiproliferative Effekte bewirken. Für die Behandlung von CTCL ist die Anwendung von Interferon α2a zur Standardtherapie geworden. Bei initialer Einzeltherapie (3x 9 Mio IE pro Woche) werden Ansprechraten von 55% (CR17%) erreicht mit einer Remissionsdauer von 4 bis 8 Monaten. Häufig wird diese Therapie mit der PUVA kombiniert. Nebenwirkungen bestehen in Fieber, Schüttelfrost und in seltenen Fällen in Erhöhung der Transaminasen und Depressionen (Olsen EA, Hematol Oncol Clin North Am, 1995).

Grundlage für die Wirksamkeit von IFNα2a ist die Änderung des Zytokinmusters. In CTCL dominieren TH2-Zytokine, welche durch Anwendung von IFNα2a zu einem TH1-Zytokinmuster verändert werden. Dabei können TH1-produzierende zytotoxische T-Zellen die TH2-produzierenden Tumorzellen vernichten, wobei eine Tumorlyse unter Zusatz von IL12 und IFNα in vitro bestätigt werden konnte (Seo N, Clin Exp Immunol, 1998).

2.2.7.5. Fusionsproteine

Mit Fusionsproteinen verbinden sich gentechnisch hergestellte Medikamente, welche Rezeptoren auf der Oberfläche maligner Zellen erkennen, jedoch so verändert sind, daß sie zur Zerstörung der gebunden Zelle führen.

Für die CTCL wird derzeit das DAB389IL2 angewendet, wobei im Moment nur eine vorläufige Zulassung der amerikanischen Behörde (FDA) besteht. Es handelt sich um ein Interleukin2-Diphtherie-Fusionsprotein (LeMaistre CF, Clin Lymphoma, 2000; Duvic M, Clin Lymphoma, 2000). Da ca. 20% der Patienten mit primär kutanem T-Zell Lymphom den hochaffinen IL2-Rezeptor (CD25) in der Tumorzelle überexprimieren, kann das Medikament über diesen Rezeptor an die Tumorzelle binden. Nach Internalisation zerstört das Diphtherietoxin die Tumorzelle. Erste Berichte zeigen eine Ansprechrate von 31% (CR17%). Die Nebenwirkungen ergeben sich aus der Aktivierung des Immunsystems, z.B. Syndrom der durchlässigen Gefäße und Fieber (Talpur R, Leuk Lymphoma, 2002; LeMaistre CF, Clin Lymphoma, 2000; Duvic M, Clin Lymphoma, 2000). Derzeit wird das Medikament in einer internationalen Zulassungsstudie für die Anwendung bei CTCL-Patienten geprüft.

Weitere therapeutische Antikörper können potentiell zur Therapie primär kutaner T-Zell-Lymphome eingesetzt werden, z.B. Campath, der Anti-CD52-Antikörper (Stadler-R, nicht publiziert).

Eine weitere Möglichkeit wurde in Gemeinschaftsarbeit mit der Arbeitsgruppe Hombach et al. entwickelt. Hierbei wurden autologe CD8+ zytotoxische T-Zellen eines Patienten, welcher an einem primär kutanen CD30+ T-Zell-Lymphom erkrankt war, retroviral mit einem rekombinanten Konstrukt (anti-CD30-scFv-g Rezeptor) transfiziert. Der Antikörperteil des Konstruktes, welcher das CD30-Molekül binden kann, erkennt die CD30+ Tumorzelle und löst über den benachbarten konstanten Teil des T-Zell-Rezeptors eine zytotoxische Reaktion der transfizierten CD8+ T-Zelle aus.

In vitro konnte bei gemeinsamer Kultivierung von CD30+ Tumorzellen und autologen transfizierten CD8+ T-Zellen (anti-CD30-scFv-g Rezeptor) die Abtötung von Tumorzellen des Patienten nachgewiesen werden. Zur Kontrolle dieses Ansatzes wurden autologe transfizierte zytotoxische T-Zellen eingesetzt mit einem Erkennungssegment für Colon-embryonales Antigen (CEA) im Konstrukt. In diesem Experiment wurde das Tumorzellwachstum durch die autologen transfizierten zytotoxischen T-Zellen (anti-CEA-scFv-g Rezeptor) nicht beeinflusst. Dieser Ansatz stellt möglicherweise eine neue Möglichkeit zur Therapie von CD30+ Lymphomen dar (Hombach A, Gene Ther, 2001).


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2.2.7.6.  Tumorspezifische Peptidvakzinierungen

In einem kompetenten Immunsystem werden mailgne Zellen bereits bei ihrer Entstehung erkannt und beseitigt. Dafür stehen dem Organismus verschiedene Abwehrmöglichkeiten zur Verfügung, z.B. die Erkennung von Peptiden an der Oberfläche potentieller Tumorzellen durch zytotoxische T-Lymphozyten. Demzufolge ist die Entstehung maligner Zellen ein seltenes Ereignis, bei welchem die physiologischen Tumorabwehrmechanismen in einem eigentlichen immunkompetenten System überwunden werden. Wissenschaftliche therapieorientierte Ansätze konzentrieren sich auf die Erhöhung der Immunogenität der Tumorzelle oder auf die Stärkung der Tumorabwehr.

Eine Strategie, welche in unserer Klinik in der Arbeitsgruppe Peter Walden / Wolfram Sterry verfolgt wurde, ist die Identifizierung von tumorassoziierten Peptiden. Steht ausreichend Tumormaterial zur Verfügung, können Peptide direkt aus dem Tumor isoliert und sequenziert werden. Bei den primär kutanen T-Zell-Lymphomen ist dieser individuelle Weg jedoch die Ausnahme, da in der Regel nur wenige Tumorzellen zur Verfügung stehen.

Auf der Suche nach Tumorantigenen, welche bei vielen Patienten relevant sind, wurde eine Targetzellinie mit Peptiden beladen und zusammen mit zytotoxischen T-Zellen kultiviert.

Zur Simulation von tumorrelevanten Peptiden wurde eine Peptid-Bibliothek aus Nonapeptiden systematisch durchgetestet, wobei einzelne Positionen im Nonapeptid verändert wurden. Als zytotoxische T-Zellen wurden CD8+ T-Lymphozyten von Patienten mit primär kutanen T-Zell-Lymphomen verwendet. Bei Beladung der Targetzellen mit relevanten Nonapeptiden kann die Aktivierung der zytotoxischen T-Zellen mittels Interferon-γ-Assay gemessen werden. Diese Interaktion war HLA-B8 restringiert. Letztendlich konnten aus 3x109 Peptiden der Bibliothek 3 relevante Peptide isoliert werden (Linnemann T, Eur J Immunol. 2001; Linnemann T, Ann Oncol. 2000). In den Experimenten konnte in 14/16 Patienten mit primär kutanem T-Zell-Lymphom, jedoch nur in 2/9 Gesunden eine Aktivierung der spezifischen CD8+ T-Lymphozyten des peripheren Blutes erreicht werden (Linnemann T, Eur J Immunol. 2001; Linnemann T, Ann Oncol. 2000).

Weil diese künstlich synthetisierten Peptide offensichtlich natürliche tumorassoziierte Peptide nachahmen, wurde ein neuer Begriff aus den Worten „Mimic“ und „Epitope“ kreiert, nämlich „Mimotope“.

Zwei der Nonapeptide konnten im individuellen Heilversuch bei 2 Patienten mit primär kutanen T-Zell-Lymphom (Mykosis fungoides und CD30+ großzelliges Lympom) eingesetzt werden. Zusätzlich erfolgte eine unspezifische Aktivierung von T-Zellen durch das Auslösen einer Typ IV-Reaktion mit positiv reagierenden Antigenen des Multitest-Merieux. In beiden Fällen konnte ein Ansprechen der Patienten beobachtet werden, wobei die Hautveränderungen zunächst komplett regredient waren. Im peripheren Blut dieser Patienten konnten CD8+ mimotopspezifische zytotoxische T-Lymphozyten nachgewiesen werden. Einer der beiden Patienten entwickelte ein Rezidiv und verstarb später an einem zweiten aggressiven Rezidiv der Erkrankung. Obwohl die Tumorerkrankung im Endstadium sehr schnell progredient war, konnten die mimotopspezifischen zytotoxischen T-Lymphozyten die Tumorzellen im in vitro Experiment abtöten. (Sherev and Gellrich submitted, in revision)

Sowohl in vivo als in vitro konnte eine effektive Antitumorantwort mit Mimotopen nachgewiesen werden, welche in strenger Restriktion zum HLA-B8 Molekül erfolgte. Die Therapie mit Mimotopen war mit geringen Nebenwirkungen beim Patienten verbunden, z.B. Entzündungsreaktion der Läsionen und [Seite 23↓]in der Umgebung des Applikationsortes. Mit der Verwendung von Mimotopen wird ein ganzes Repertoire von T-Zellen angesprochen, welche primär nicht tumorassoziert waren. Die Aktivierung dieser Zellen ermöglicht jedoch eine intensivierte Antitumorantwort. Die Schwankungen im Nachweis der mimotopspezifischen T-Zellen aus dem Blut können möglicherweise durch das Auswandern dieser Zellen aus dem Blut in die Hautläsionen erklärt werden.

Es konnte somit auch am Patienten gezeigt werden, daß Mimotope natürliche Tumorantigene nachahmen können und damit die Anzahl von tumorreaktiven T-Zellen erhöhen und eine effektive Antitumorantwort auslösen können. Zur Erlangung eines langanhaltenden Effektes sollten in Zukunft unterschiedliche Mimotope verwendet werden, um weitere Populationen zytotoxischer spezifischer T-Lymphozyten zu aquirieren.

Im Gegensatz zu den Melanompatienten konnte bei den Lymphompatienten auch im Endstadium eine tumorzellabtötende Wirkung durch mimotopinduzierte zytotoxische T-Zellen in vitro demonstriert werden (Rosenberg SA, J Immunol. 1999). Offensichtlich war das Immunsystem der einen Patientin soweit supprimiert, daß kostimulatorische Signale, wie z.B. die Produktion von IL-2 in vivo, nicht mehr ausreichend realisiert werden konnten und damit eine Anergie der zytotoxischen T-Lymphozyten eintrat.

2.2.7.7. Chemotherapie

Der Einsatz von Zytostatika bei der Behandlung von CTCL-Patienten ist den späten Stadien und den aggressiven Formen (z.B. SS, CD30-klein-bis mittelgroßzelliges CTCL) vorbehalten und ist derzeit aus therapeutischer Sicht absolut unbefriedigend.

Mittel der ersten Wahl ist das Methotrexat, welches in einer Dosierung von 50 bis 100mg/Woche appliziert wird. Gerade Patienten mit Tumormanifestation profitieren über viele Monate von dieser Therapie bei guter Lebensqualität. Bei Patienten mit erythrodermischer MF oder SS wird die Gabe einer kombinierten Chlorambucil-Prednisolon-Therapie favorisiert. Darunter kann auch der quälende Juckreiz bei einigen Patienten gut beherrscht werden. In letzter Instanz wird eine Polychemotherapie, in der Regel nach dem CHOP-Schema angewendet. Andere Schemata sind möglich (Muche JM, Seminars Cutan Med Surg, 2000).

Die initialen Ansprechraten nach 1 bis 3 Zyklen einer Chemotherapie liegen nach unseren Erfahrungen bei 80%. Problematisch ist, daß in den applikationsfreien Intervallen das Tumorwachstum zunimmt und schon kurze Zeit nach Beendigung der Chemotherapie (6 Zyklen) ein nicht mehr zu beherrschendes Rezidiv auftritt. Ein weiteres Problem ist der Tumorzerfall unter Chemotherapie, welcher zu ausgeprägten Lymphödemen führen kann. Häufig sterben die Patienten unter der Polychemotherapie an Infektionen und Kachexie.

2.2.7.8. Knochenmarktransplantation

Diese Therapie (autolog, heterolog) wurde bei Patienten mit CTCL durchgeführt, ist jedoch aufgrund kurzer rezidivfreier Zeiten, kurzer Überlebensraten, schwerer Nebenwirkungen und hohem technischen Aufwand derzeit nicht zur Behandlung von CTCL geeignet (Molina A, Biol Blood Marrow Transplant, 1999; Sterling JC, Clin Exp Dermatol, 1995; Koeppel MC, Acta Derm Venereol, 1994).


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02.06.2005