6. CD30+ Zellen in primär kutanen Lymphomen

6.1. CD30+ großzellige T-Zell-Lymphome der Haut (Gellrich S, J Invest Dermatol, 2003)

6.1.1. Hintergründe und Fragestellungen

Die CD30-Expression ist ein diagnostischer Marker verschiedener lymphoproliferativer Erkrankungen, z.B. des Morbus Hodgkin, des anaplastischen großzelligen Lymphoms der Lymphknoten und der lymphomatoiden Papulose (Stein H, Blood, 1985; Schwab U, Nature, 1982; Willemze R, Blood, 1997; Willemze R, J Am Acad Dermatol, 1993; Falini B, Blood, 1995; Bekkenk MW, Blood, 2000; Smith CA, Cell, 1993; Gruss HJ, Ann Oncol, 1996; Willemze R, Ann Oncol, 2000). Im Gegensatz zu den nodalen Lymphomen haben primär kutane Lymphome mit CD30-Expression eine bessere Prognose (Willemze R, Blood, 1997; Willemze R, J Am Acad Dermatol, 1993; Bekkenk MW, Blood, 2000; Tilly H, Blood, 1997; Falini B, Blood, 1999).

In der EORTC-Klassifikation für primär kutane Lymphome stellen die CD30+ großzelligen Lymphome der Haut eine eigene Entität dar. Obwohl die CD30+ primär kutanen Lymphome zu 80% einem anaplastischen und zu 20% einem pleomorphen oder immunoblastischen Typ entsprechen, ist die Prognose und die klinische Manifestation in Form von Knoten und Tumoren identisch. Die CD30+ Zellen zeigen eine noduläres Infiltrat in der Dermis und Subkutis. Die Zellen sind rund bis oval und haben einen irregulär geformten Kern mit prominenten Nukleoli und reichlich Zytoplasma. Die großen CD30+ Zellen sind CD4+ und können einen Verlust der pan-T-Zell-Marker CD2, CD3, CD5 aufweisen. In der bulk-DNA kann ein klonales Gen-Rearrangement für den T-Zell-Rezeptor-γ amplifiziert werden. Bisher wurde davon ausgegangen, daß die CD30+ Zellen identisch mit den Tumorzellen sind, was [Seite 63↓]bisher jedoch nicht nachgewiesen wurde (Willemze R, Blood, 1997). Folgende Fragestellung ergibt sich daraus:

Welcher Zusammenhang besteht zwischen morphologisch großen, phänotypisch CD30+ Zellen und der klonalen Zellpopulation?

6.1.2. Patienten, spezielle methodische Aspekte, Ergebnisse

Es wurde Biopsiematerial von 4 Patienten mit einem primär kutanen CD30+ großzelligen Lymphom der Haut untersucht. Bei Diagnosestellung bestand bei keinem der Patienten eine extrakutane Beteiligung des Lymphoms. 2 Patienten (I, III) verstarben 3 Jahre bzw. 19 Monate nach Auftreten der ersten Hautveränderungen; 1 Patient befindet sich seit 6 Monaten im Zustand kompletter Remission (IV), 1 Patient zeigt seit 2 Jahren rezidivierende, jedoch nicht letal bedrohliche Rezidive der Erkrankung (II). Therapeutisch erfolgten Exzisionen, Radiatio, Interferon-Behandlungen, Chemotherapien und Vakzinierungstherapien.

Die histologische Untersuchung ergab den Befund eines CD30+ großzelligen Lymphoms in allen 4 Fällen, wobei Patient III zu Beginn der Erkrankung überwiegend mittelgroßzellige CD30+ Lymphozyten im Infiltrat aufwies. Die atypischen Lymphozyten der Patienten I und II hatten einen CD3-, CD4+, CD30+ Phänotyp, die der Patienten III und IV waren CD3-, CD4- und CD30+ große atypische Zellen (Abbildung17).

Mit Hilfe der beschriebenen Methode der Mikromanipulation und Einzelzell-PCR wurden CD30+ große Zellen aus der Haut bei allen 4 Patienten sowie aus dem Blut von Patient III isoliert und anschließend mit den Primern für das TCR-γ-Gen amplifiziert und sequenziert. Unterstützend erfolgte die Amplifikation des TCR-Gens mit Hilfe von fluoreszenzmarkierten Primern aus der Bulk-DNA der jeweiligen Biopsie.

Die Mehrheit der CD30+ Zellen hat ein identisches Rearrangment für das TCR-γ-Gen bei allen 4 Patienten (Patient I: 81,8%; Patient II: 81,5%; Patient III: 74%, Patient IV: 78,2%). Eine Ausnahme stellte die Probe IIIa des Patienten III dar, bei welcher lediglich 18,2% der CD30+ Zellen ein identisches Rearrangment des TCR-γ-Gens zeigten (Tabelle 10).

Tabelle X: Ergebnisse der Mikromanipulation und Einzelzell-PCR für das TCR-γ Gen-Rearrangements und CGH –Ergebnisse in CD30+ Zellen von Patienten mit CD30+ großzelligem Lymphom der Haut

Patient

Kompartment

CGH-Ergebnisse**

Zellgröße der CD30+ Zellen

Anzahl der isolierten Zellen

Klonale/Gesamt-Sequenzen

Polyklonale/Gesamt-Sequenzen

I

Dermis

Subkutis

Trisomie 7

mittelgroß bis groß

50

27/33 (81,8%)

6/33 (18,2%)

II

Dermis

Trisomie 7

mittelgroß bis groß

45

22/27 (81,5%)

5/27 (18,5%)

IIIa

Dermis

Kein Material

mittelgroß

36

4/22 (18,2%)

(5/22*) (22,7%)

13/22 (59,1%)

IIIb

Dermis,

Subkutis

Partielle Deletion 7q

Trisomie 14

groß

54

17/23 (74%)

6/23 (26%)

IIIc

Blut

kein Material

groß

27

11/14 (78,6%)

3/14 (21,4%)

IV

Dermis

keine Abberation

groß

45

13/18 (72,2%)

5/18 (27,8%)

* in der Biopsie IIIa wurden in 5/22 Zellen identische TCR-γ- Gen-Rearrangments gefunden, welche nicht zur Tumorzell-Population gehörten, ** die CGH-Ergebnisse sind von der Coautorin Frau Dr. Tanja Fischer beigetragen gestellt worden


[Seite 64↓]

Abbildung 17: Klinische Manifestation, Histologie HE und Anti-CD30-Färbung


[Seite 65↓]

Abbildung 18: Flureszenz Fragment-Analyse für den TCR-γ Patient III


[Seite 66↓]

Bei allen 4 Patienten wurde ein bialleles Rearrangement des TCR-γ-Gens in den Tumorzellen nachgewiesen. Bei Patient III konnte in einer Probe (IIIb) ein weiteres klonales Rearrangement gefunden werden, welches jedoch nicht in den Zellen der biallelen Population dieses Patienten nachzuweisen war. Die anderen Einzelzellen waren polyklonal, obwohl sie sich morphologisch und in der CD30-Expression phänotypisch nicht von den klonalen Zellen unterschieden.

In der FFA für Patient III konnten zwei Peaks gefunden werden, welche mit der Größe der biallelen Sequenzen dieses Patienten identisch waren (241bp, 250bp). Die Genlänge der anderen klonalen Zellinie ist mit einem transidienten Peak (251bp) in der FFA ebenfalls vereinbar (Abbildung 18).

6.1.3. Diskussion

Das CD30-Antigen, als Mitglied der TNF-Rezeptor-Superfamilie, ist in die Entwicklung und Differenzierung von Lymphozyten involviert. Neben der physiologischen Rolle dürfte dieses Molekül eine Bedeutung bei Tumorwachstum und in -entstehung haben (Falini B, Blood, 1995; Gruss HJ, Ann Oncol, 1996; Horie R, Semin Immunol, 1998).

Wie erwartet, konnte die Tumorzellpopulation in ca. 75% unter den CD30+ großen atypischen Zellen nachgewiesen werden. Unerwartet war jedoch, daß ca. 25% dieser Zellen einer polyklonalen Zellpopulation angehörten. Ähnliche Phänomene konnten bei einer Analyse Vβ-typisierter individueller Zellen in der Mykosis fungoides nachgewiesen werden (Gellrich S, J Invest Dermatol, 2000). In beiden Entitäten stimmen der Phänotyp und die Morphe der bisher als typisch tumorassoziiert angesehenen Zellen nicht vollständig mit der klonalen Population überein. Die Funktion der CD30+ großen atypischen Zellen mit polyklonalem Rearrangment ist dabei unklar. Möglicherweise handelt es sich um reaktive Zellen, z.B. als zytotoxische Zellen im Rahmen der physiologischen Tumorabwehr.

Alle hier untersuchten Patienten wiesen einen CD3-Verlust bzw. teilweise CD4-Verlust auf den Tumorzellen auf. In einem Fall konnte das Auftreten dieses CD3-, CD4-Verlustes erst bei Progression des Tumorwachstums gefunden werden, wobei dann auch der Anteil an klonalen Zellen im Infiltrat zunahm. Der Verlust von Oberflächenmarkern könnte einem Escape-Mechanismus der Tumorzelle entsprechen (Bagot M, J Invest Dermatol, 2000). Die Tumorzelle ist dann nicht mehr sensibel für eine zytotoxische T-Zell vermittelte Antitumorantwort oder wird nicht mehr durch die zytotoxischen spezifischen T-Lymphozyten erkannt. Die Detektion einer zweiten transienten klonalen Population in der Probe IIIb und die dazu passende Länge eines Peaks in der FFA könnten ein Hinweis für die Existenz tumorspezifischer zytotoxischer T-Lymphozyten sein, welche bei Patient III mittels eines intrazellulären Stimulationsassays mit den genutzten therapeutischen Peptiden (Mimotope) nachgewiesen wurden (Linnemann T, Ann Oncol, 2000; Linnemann T, Eur J Immunol, 2001). Möglicherweise ist diese transiente Zell-Population durch die Vakzine-Therapie induziert worden.

Der CD30 vermittelte Signaltransduktionsweg scheint eine besondere Rolle bei der Tumorentstehung und beim Tumorwachstum zu spielen. In der lymphomatoiden Papulose und auch in frühen Entwicklungsstadien der T-Lymphozyten, führt die CD30/CD30L-Interaktion zur Apoptose der betroffenen Zellen. So kommt es zur spontanen Regression der Läsion bei der lymphomatoiden Papulose (Levi E, J Invest Dermatol, 2000). Ist die Regulation gestört, kann es zu gegensätzlichen Effekten kommen und damit im Fall eines großzelligen anaplastischen CD30+ Lymphoms des [Seite 67↓]Lymphknotens zur Tumorprogression (Levi E, J Invest Dermatol, 2000; Mori M, Blood, 1999). Weitere Defekte, welche eine Apoptose von CD30+ Zellen verhindern, sind Mutationen im Gen des TGF-β Rezeptorgens (Knaus PI, Mol Cell Biol, 1996; Schiemann WP, Blood, 1999) und ein Verlust der FAS-Expression (Mori M, Blood, 1999; Bagot M, Ann N Y Acad Sci, 2001).

Im Gegensatz zu der in der EORTC-Klassifikation (Willemze R, Blood, 1997) dargestellten guten Prognose von CD30+ großzelligen Lymphomen der Haut, zeigten die hier untersuchten Patienten eine schlechte Prognose in 2 Fällen. Aus diesem Grund wurde eine CGH-Untersuchung (complementary genom hybridisation) zur Identifikation chromosomaler Abweichungen durchgeführt (Koautorin der Publikation Tanja Fischer stellte die Daten zur Verfügung), welche bei den Patienten I und II eine Trisomie des Chromosom 7 und bei Patient III eine Deletion des 7q-Chromosoms und eine Trisomie 14 ergab. Die Chromosomenaberrationen sind demnach im Infiltrat vorhanden, wobei nicht geklärt werden konnte, ob diese Zellen der klonalen oder polyklonalen Population angehörten. Ob die gefundenen Veränderungen an den Chromosomen 7 und 14 für die Tumorgenese und den Verlauf der Erkrankung relevant sind, ist bisher nicht bekannt. Die t(2;5) Translokation, welche in nodalen CD30+ Lymphomen eine wichtige chromosomale Aberration darstellt, spielt in den primär kutanen CD30+ großzelligen T-Zell-Lymphomen keine Rolle (Zoi-Toli O, Br J Dermatol, 2000; Beylot-Barry M, Blood, 1998; Li G, J Cutan Pathol, 1997). Einzelne Daten, z.B. die Mutation im TGF-ß-Rezeptorgen, bei großzelligen anaplastischen CD30+ Lymphomen des Lymphknotens, weisen jedoch auf die Zunahme von funktionell bedeutsamen genetischen Defekten in den Tumorzellen von CD30+ großzelligen Lymphomen hin.

Die Präsenz von CD30+ klonalen und polyklonalen Zellen läßt Einflüsse, z.B. Zytokine oder Superantigene, vermuten, welche zur Ausprägung der Morphe und des CD30+ Phänotyps in Tumorzellen, aber auch in reaktiven Zellen führt.

6.2. CD30+ Zellen in der lymphomatoiden Papulose (Gellrich S, in Revision in I Invest Dermatol)

6.2.1. Hintergründe und Fragestellungen

Die lymphomatoide Papulose wird in Anlehnung an die EORTC-Klassifikation als niedrig malignes Lymphom der Haut klassifiziert (Willemze R, Blood, 1997). Es ist bekannt, daß in 10% der Fälle ein Morbus Hodgkin, ein großzelliges anaplastisches Lymphom oder eine Mykosis fungoides mit der lymphomatoiden Papulose assoziiert ist (Davis T-H, N Engl J Med, 1992; el-Azhary R-A, J Am Acad Dermatol, 1994; Whittaker S, J Invest Dermatol, 1991; Wood GS, J Invest Dermatol, 1995; Wang HH, Cancer, 1999 ; Chott A, J Invest Dermatol, 1996).

Obwohl auf histologischer Ebene Korrelationen zwischen dem Auftreten bestimmter Typen dieser Erkrankung und der Entwicklung von sekundären lymphoproliferativen Erkankungen vorgenommen worden sind, ist ein Zusammenhang zwischen den verschiedenen Entitäten bisher nur unzureichend erforscht worden (Whittaker S, Ann N Y Acad Sci, 2001).

Wesentliche Gemeinsamkeiten zwischen der lymphomatoiden Papulose und den lymphoproliferativen Folgeerkrankungen sind das Auftreten von großen atypischen Zellen mit CD30+ Phänotyp sowie der Nachweis einer klonalen T-Zell-Population aus der bulk-DNA. Mit Hilfe der Mikromanipulation und Einzelzell-PCR wollten wir folgende Fragestellungen beantworten:

6.2.2. Patienten, spezielle methodische Aspekte, Ergebnisse

Insgesamt wurden kutane Läsionen von 3 Patienten mit lymphomatoider Papulose, Typ A, untersucht. Alle 3 Patienten zeigten klinisch spontan aufschießende, rasch regrediente, nekrotisch zerfallende und narbig abheilende Läsionen an der Haut. Bei Diagnosestellung konnte eine extrakutane Manifestation einer lymphoproliferativen Erkrankung ausgeschlossen werden.

Im Verlauf entwickelte nur Patient III einen Morbus Hodgkin mit Manifestation an den axillären Lymphknoten und nach dessen erfolgreicher Therapie ein großzellig anaplastisches Lymphom der Lymphknoten, an welchem er verstarb. Bei allen drei Patienten konnten klonale T-Zell-Populationen über einen längeren Zeitraum im Blut sowie in der bulk-DNA der Haut nachgewiesen werden (Tabelle 11).

Tabelle XI: FFA-Analysen von 3 Patienten mit lymphomatoider Papulose

Patient

Probe

Zeit

polyklonal

Kleiner Peak (bp)

Dominierender Peak (bp)

I

Blut

1/99

  

+ (2551, 2322)

 

Blut

6/99

  

+ (2421, 2471,2442)

 

Haut(p)

6/99

  

+ (2551, 2322)

Haut (c)

6/99

  

+ (2551, 2322)

 

     

II

Blut

6/00

 

+ (2501,2541, 2432)

 

 

Haut (p)*

09/00

 

+ (2501, 2432)

 

Haut (c)*

09/00

 

+ (2501)

 

 

Blut

12/00

+

  

 

Blut

03/01

 

+ (2501,2541)

+ (2432)

 

Blut

04/01

 

+ (2501,2541)

+ (2432)

 

Blut

08/01

 

+ (2501,2541)

+ (2432)

 

     

III

Haut (p)

08/96

+

  

 

Blut

8/96

 

+ (2482)

 

 

Blut

11/96

+

  

 

Blut

01/97

 

+ (2482)

 

 

Haut (p)

03/97

  

+ (2482, 2522)

 

Blut

04/97

 

+ (2482)

 

 

Blut

07/97

 

+ (2482)

 

 

Blut

08/97

 

+ (2482)

 

 

Haut (p)

08/97

  

+ (2482, 2522)

 

Lymphknoten (p)

11/97

+

  

 

Lymphknoten (p)

03/98

  

+ (2482)

Lymphknoten (c)

03/98

  

+ (2482, 2522)

 

Haut (p)

07/98

  

+ (2482)

Haut (c)

07/98

  

+ (2482, 2522)

 

Blut

11/98

 

+ (2422)

 

Die grau unterlegten Boxen zeigen die selbe Biopsie, welche zum Teil kryokonserviert (c) und zum Teil in Paraffin (p) eingebettet wurden; 1 FFA Reaktion I (Vg1-8); 2 FFA Reaktion 2 (Vg9-11); → in der Einzelzell-PCR analysierte Proben


[Seite 69↓]

Mit Hilfe der beschriebenen Technik der Mikromanipulation und Einzel-Zell-PCR wurden atypische CD30+ Zellen aus den Läsionen der lymphomatoiden Papulose isoliert, anschließen mittels PCR für das TCR-γ- und das IgH-Gen untersucht. Die PCR-Produkte wurden sequenziert.

Bei Patient III wurden zusätzlich CD30+ Hodgkin-Zellen aus einer Lymphknotenbiopsie isoliert und für das Immunglobulingen der schweren Kette amplifiziert.

Mittels FFA wurde bulk-DNA von Blut- und Hautproben der Patienten über einen längeren Zeitraum untersucht. Daher war bekannt, daß bei allen Patienten ein individueller persistierender T-Zell-Klon vorhanden ist.

Weil die klonalen Zellen unter den CD30+ großen atypischen Zellen erwartet wurden, sind diese Zellen einzeln isoliert und bezüglich ihrer TCR-γ-Gen-Rearrangements untersucht worden. Unerwarteterweise waren alle untersuchten CD30+ Zellen bei den Patienten I und II polyklonal (Tabelle XII). Obwohl B-Zellen aus histologischer Sicht nur in geringer Menge vorhanden waren, erfolgte auch die PCR für das IgH-Gen an CD30+ Einzelzellen. Die molekularbiologische Bestätigung des Fehlens von CD30+ B-Zellen unterstrich das Vorhandensein von polyklonalen CD30+ T-Zellen im Infiltrat der lymphomatoiden Papulose.

Um die in der FFA nachgewiesene klonale Population zu finden, wurden jetzt individuelle CD3+ kleine T-Lymphozyten untersucht. Überraschend zeigte gerade diese Population die klonalen Zellen, deren PCR-Produkt für das TCR-γ-Gen mit der Länge der gefundenen Klone in der FFA korrespondierte. Weiterhin wurde nicht nur eine klonale Population innerhalb der Läsion gefunden, sondern bei beiden Patienten noch zusätzlich klonale Zellen (Tabelle XII, Tabelle XIII).

Bei Patient III ist die wichtigste Besonderheit, daß die lymphomatoide Papulose mit einem sekundären Morbus Hodgkin und einem später folgenden anaplastischen großzelligen CD30+ Lymphom assoziiert war. Auch hier ergab die FFA über Jahre das Bestehen einer klonalen T-Zell-Population in Haut und Blut (Tabelle XI). Bei der Untersuchung der CD30+ Zellen hinsichtlich ihres TCR-γ-Gen- Rearrangements und ihres IgH-Gens wurden sowohl klonale T-Zellen als auch klonale B-Zellen innerhalb der markierten CD30+ Zellen gefunden. Dabei handelte es sich um ein bialleles T-Zell-Amplifikat, welches mit der Länge des seit langer Zeit bestehenden klonalen Peaks aus der FFA-Gesamt-DNA-Analyse übereinstimmt sowie um einen zusätzlichen T-Zell-Klon, welcher transidient in einer Läsion nachweisbar war. Auch bei Patient III konnten zusätzlich polyklonale T-Zellen, jedoch keine polyklonalen B-Zellen nachgewiesen werden. Die CD30+ B-Zellen im Lymphknoten des Morbus Hodgkin und in der Läsion der lymphomatoiden Papulose zeigten eine identische Gensequenz für die schwere Kette des Immunglobulinrezeptors (Abbildung19). Entsprechend der fehlenden intraklonalen Diversitäten im Mutationsmuster und hinsichtlich der nachzuweisenden Hypermutation des Gens, wird dieser Befund als Post-Keimzentrumszell-Lymphom eingeordnet.

Ob die nachgewiesenen permanenten T-Zell-Populationen mit dem CD30+ großzellig anaplastischen Lymphknoten in Zusammenhang stehen, konnte aus technischen Gründen nicht geklärt werden.


[Seite 70↓]

Tabelle XII: Charakterisierung der Proben, Histologie, rearrangierte Gene

Patient

Biopsie

Morphologie der CD30+ Zellen

isolierte CD30+ Zellen, TCR-Analyse

TCR-γ Sequenzen

isolierte CD30+ Zellen, IgH-Analyse

IgH-Sequenzen

polyklonal / total

klonal / total

polyklonal / total

klonal / total

I

Haut

mittelgroßzellig

59

35*1 / 48 (100%)

0 / 35 (0%)

70

0*3

0*3

II

Haut

großzellig

72

25 / 25 (100%)

0 / 25 (0%)

81

1*3

0*3

IIIa

Haut

großzellig

54

10 / 18 (55%)

4 / 18 (22%)

4*2/18 (22%)

27

0 / 6 (0%)

6 / 6 (100%)

IIIb

Lymphknoten

H-RS

n.d.

n.d.

n.d.

27

1 / 12(8,3%)

11 / 12 (91,7%)

         

Patient

Biopsie

Morphologie der

CD3+ Zellen

isolierte CD3+

Zellen, TCR-Analyse

TCR-γ Sequenzen

   

polyklonal / total

klonal / total

   

I

Haut

kleinzellig

36

3/ 13

8/13, 2/13*4

   

II

Haut

kleinzellig

36

6/17

6/17, 5/17*5

   

*1) in 13 Zellen wurde ein bialleles Rearrangement für das TCR-γ-Gen gefunden


[Seite 71↓]

Tabelle XIII: Klonale TCR-γ Sequenzen in der Haut der Patienten I, II, III

Patient

Klonale T-Zell-Population

TCR-γ Gen-Rearrangement

V- Gen

V- Segment

N-Region

J -Segment

Kalkulierte Genlänge nach der Sequenzierung (bp)

Länge in der FFA*2

(bp)

         

I

A

biallel

TRG V8*1

TAT TAC TGT GCC ACC TGG G

TC GAA CCG GGG G

TA TTA TAA GAA ACT CTT

255

255

I

A

biallel

TRG V10*2

TAC TAC TGT GCT GCG TGG

TCG GA

C TCT T

231

232

 

        

II

A

möglicherweise biallel *1

TRG V2*2

TAC TGT GCC ACC TGG GAC G

CT CCA

AAT TAT TAT AAG AAA CTC TT

251

250

II

B

möglicherweise biallel *1

TRG V2*2

TAC TGT GCC ACC TGG GA

T TAT ACT TTC

TAT TAT AAG AAA CTC TT

251

250

 

        

III

A

biallel

TRG V10*2

TAC TAC TGT GCT GCG TGG

GAT TAT CCC TG

A TTA TTA TAA GAA ACT CTT

251

252

III

A

biallel

TRG V10*2

TAC TAC TGT GCT GCG TGG GA

A GTC TAT CCT G

A TAA GAA ACT CTT

247

248

III

B

monoallel

TRG V10*2

TAC TAC TGT GCT GCG TGG

TCC GAC GCG G

TA TAA GAA ACT CTT

245

no

*2 ein bp Unterschied zwischen den Genlängen der Sequenzierung und der FFA ist aus technischen Gründen möglich


[Seite 72↓]

Abbildung 19: Immunglobulin-Gen-Rearrangment der schweren Kette von Patient III im Vergleich zur Keimbahnkonfiguration, welche in den CD30+ Zellen der Läsion der lymphomatoiden Papulose und des Lymphknotens von Patient III zu finden waren, kleine Buchstaben: S-Mutationen, große Buchstaben: Aminosäureaustausch


[Seite 73↓]

6.2.3.  Diskussion

Die lymphomatoide Papulose ist in der EORTC-Klassifikation und in der WHO-Klassifikation als eigene Entität aufgeführt (Willemze, Blood, 1997; Jaffe Am J Clin Pathol, 1999). Die Prognose dieser Erkankung ist mit einer 5-Jahres-Überlebenszeit von 100% ausgezeichnet, so daß die Zugehörigkeit der Erkankung zu den niedrig malignen Lymphomen zunächst fraglich erscheint. Limitiert wird die Lebenserwartung der Patienten jedoch durch die Entwicklung von assoziierten Lymphomen wie Morbus Hodgkin, CD30+ großzelliges anaplastisches Lymphom des Lymphknotens und Mykosis fungoides (Basarab T, Br J Dermatol, 1998; Christensen HK, Semin Dermatol, 1994; Bekkenk MW, Blood, 2000).

Ein weiterer Anhaltspunkt für die Zugehörigkeit der lymphomatoiden Papulose zu den Lymphomerkrankungen ist der Nachweis von klonalen T-Zellen in den Läsionen und im Blut der Patienten (Davis TH, N Engl J Med, 1992; el-Azhary RA, J Am Acad Dermatol, 1994; Whittaker S, J Invest Dermatol, 1991; Wood GS: J Invest Dermatol, 1995; Wang HH, Cancer, 1999 ; Chott A, J Invest Dermatol, 1996).

Der Zusammenhang zwischen der niedrig malignen lymphomatoiden Papulose und den hochmalignen assoziierten Zweitlymphomen (Morbus Hodgkin, CD30+ anaplastisches großzelliges anaplastisches Lymphom) ist derzeit völlig unklar. Aufgrund der hier vorgestellten Ergebnisse wird vermutet, daß es sich bei der lymphomatoiden Papulose nicht um ein einheitliches Reaktionsmuster der CD30+ Zellen handelt.

In den Patienten I und II sind die großen atypischen CD30+ Zellen polyklonale T-Zellen. Dieses Ergebnis war zunächst überraschend, da in der Gesamt-DNA-Analyse mittels FFA ein klonales Rearrangement für den T-Zell-Rezeptor-γ nachgewiesen worden war. Aus diesem Grund wurde nun eine andere Zellpopulation in Form CD3+ kleiner T-Zellen untersucht, welche zum Teil der gesuchten, zuvor in der FFA gefundenen klonalen Population angehörten.

Der hier erhobene Befund der klonalen und polyklonalen CD3+ kleinen Lymphozyten in den Patienten I und II könnte als Bystander–Effekt verstanden werden, wobei die CD3+ Zellen aus dem Blut in das Infiltrat der lymphomatoiden Papulose-Läsion einwandern und nicht selbst für das Aufschießen der Läsionen verantwortlich sind. Die Ursache für das Auftreten von CD30+ Lymphozyten ist nicht bekannt, möglicherweise spielen Superantigene oder Zytokine eine Rolle. Nach den Untersuchungen der Gruppe um Kadin et al (Mori M, Blood, 1999; Levi E, J Invest Dermatol, 2000) unterliegen die polyklonalen CD30+ Zellen aufgrund von autoregulierender CD30/CD30 Ligand-Interaktion innerhalb kurzer Zeit der Apoptose, wobei klinisch der nekrotische Zerfall und die narbige Abheilung der Läsion imponiert. Die klonalen CD3+ Lymphozyten sind jedoch weiterhin im Blut und in ggf. neuen Läsionen zu finden. Der Übergang von polyklonalen zu klonalen Zellen ist vorstellbar bei Ansammlung von genetischen Veränderungen, welche in CD30+ großzelligen anaplastischen Lymphomen beispielsweise als t(2;5) Translokation nachzuweisen sind (Vergier B, Am J Surg Pathol, 1998). Weiterhin könnte das Auftreten von Mutationen, welches z.B. im TGF-β-Rezeptorgen nachgewiesen wurde (Schiemann WP, Blood, 1999), die fehlende FAS-Expression sowie ein Defekt in der CD30/CD30 Ligand-Interaktion (Mori M, Blood, 1999; Levi E, J Invest Dermatol, 2000) zu einer Transformation von Zellen führen, welche dann die Entstehung des CD30+ [Seite 74↓]großzelligenanaplastischen Lymphoms ermöglicht. Aus welchem Reservoire (Haut, Blut, CD3+, CD30+) die Zellen dann kommen, bleibt zunächst unklar.

Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen fanden Steinhoff et al nahezu ausschließlich klonale Zellen in CD30/CD2-positiven Einzelzellen in Läsionen der lymphomatoiden Papulose (Steinhoff M, Blood, 2001). Der Unterschied in den Daten legt nahe, daß verschiedene Reaktionsmuster in der lymphomatoiden Papulose existieren.

Anders als die Daten von Patient I und II konnten bei Patient III klonale CD30+ Zellen detektiert werden, welche ein TCR-γ-Gen in der gleichen Länge aufwiesen wie zuvor über Jahre in der FFA von Haut und Blut gefunden wurde. Zusätzlich ließen sich hier eine zweite klonale T-Zell-Population, eine klonale B-Zell-Population und polyklonale T-Zellen detektieren. Möglicherweise wurden die persistierenden klonalen T-Zellen bei diesem Patienten stimuliert, so daß sie sich unter der phänotypisch CD30+ Population befinden. Ob ein Zusammenhang zu dem später entstehenden CD30+ großzelligen Lymphom der Lymphknoten bestand, konnte aus technischen Gründen in diesen Untersuchungen nicht geklärt werden.

Bei der lymphomatoider Papulose wiesen die B-Zellen in der lymphomatoiden Papulose-Läsion und die Hodgkin-Zellen des Lymphknotens ein identisches Gen der schweren Kette des Immunglobulins auf. Offensichtlich können in den Läsionen der lymphomatoiden Papulose Tumorzellen der B- und der T-Zell-Reihe auftreten, ohne aggressiv zu sein, denn zum Untersuchungszeitpunkt war die Hodgkin-Erkrankung klinisch ausgeheilt und das CD30+ großzellige Lymphom des Lymphknotens noch nicht manifest. Möglicherweise handelt es sich bei den klonalen T- und B-Zellen ebenfalls um Bystander-Zellen, welche wegen eines unbekannten Stimulus in die Läsion einwandern. Da in der untersuchten Hautläsion des Patienten III weiterhin funktionell intakte CD30-positive polyklonale Zellen vorhanden sind, kann die Apoptose erfolgen und die Läsion wiederum die Regression erreichen.

Die Präsenz einer zweiten klonalen T-Zell-Population kann einerseits der Existenz von reaktiven spezifischen zytotoxischen T-Lymphozyten entsprechen (gegen die Hodgkin-Zelle, gegen die Tumor- T-Zellen), wofür auch die einmalige Detektion eines dem Gen gleichlangen Peaks in der FFA spricht; andererseits ist das Vorhandensein weiterer klonaler, in dem Moment der Untersuchung nicht tumorrelavanter T-Zellen vorstellbar.

6.3. Zusammenfassung der Analyse von CD30+ Einzelzellen in primär kutanen T-Zell-Lymphomen

Die hier vorgestellten Ergebnisse der Einzelzell-Analyse in primär kutanen CD30+ großzelligen anaplastischen Lymphomen und in Läsionen der lymphomatoiden Papulose zeigen, daß in beiden Entitäten polyklonale Zellen einen Teil des Tumorinfiltrats bestimmen. In zwei Fällen von lymphomatoider Papulose konnte sogar ein ausschließlich polyklonales CD30+ T-Zell-Infiltrat nachgewiesen werden. Bei Betrachtung des klinischen Verlaufs könnten gerade diese polyklonalen Zellen für die Regredienz bzw. den relativ gutartigen Verlauf der CD30+ Lymphome verantwortlich sein, da sie der CD30-vermittelten Apoptose unterliegen.

Auch die prozentuale Zunahme von klonalen Zellen und die Abnahme von polyklonalen Zellen beim Progress eines primär kutanen CD30+ Lymphoms läßt sich mit dem klinischen Velauf vereinbaren.


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Das Auftreten der tumorassoziierten klonalen Populationen im Infiltrat der lymphomatoiden Papulose kann als Bystander-Effekt gewertet werden, wobei die Tumorzellen aufgrund eines allgemeinen Stimulus in das Infiltrat der lymphomatoiden Papulose einwandern. Dabei können B- und T-Lymphozyten betroffen sein. Diese Bystander-Lymphozyten können mit Zweitlymphomen assoziiert sein, ohne jedoch in der Läsion der lymphomatoiden Papulose maligne Eigenschaften zu besitzen.

Die Aktivierung von CD3+ kleinen klonalen Zellen und deren Übergang in CD30+ Zellen ist vorstellbar.

Das Auftreten von weiteren klonalen T-Zell-Populationen kann mit der Erscheinung expandierender aktivierter tumorspezifischer zytotoxischer T-Zellen zusammenhängen. Dafür spricht das kurzzeitige Auftreten der zusätzlichen klonalen T-Zellen im Verlauf der Erkrankung sowohl in den CD30+ großzelligen Lymphomen der Haut (Patient III) als auch in der lymphomatoiden Papulose (Patient III).

Eine weitere Möglichkeit wäre die regelmäßige Entstehung klonaler T-Zellen, welche sich jedoch nur bei Erwerb weiterer genetischer Aberrationen, z.B. Mutationen oder chromosomale Imbalanzen, zu Tumoren entwickeln. Solange diese klonalen Zellen noch der Apoptose unterliegen, treten keine klinisch relevanten Zweit-Lymphome auf. Für diese Variante spricht auch der Nachweis von verschiedenen Klonen in zeitlich bzw. räumlich verschiedenen Läsionen der lymphomatoiden Papulose.


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02.06.2005