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8.  Zusammenfassende Betrachtung der Daten und Perspektiven

Primär kutane Lymphome sind typische Krankheitsbilder in der Dermatologie. Obwohl diese Erkrankungen zu den seltenen Krankheiten zählen, sind sie jedoch von therapeutischem und wissenschaftlichen Interesse.

Im Mittelpunkt der experimentellen Arbeiten standen die Methode der Mikromanipulation und Einzelzell-PCR, welche zur Erforschung verschiedener Lymphomentitäten eingesetzt wurde.

Klassifikation

Der erste Teil der Arbeit beschäftigt sich mit der Klassifikation und Therapie primär kutaner Lymphome. Zunächst wird die 1997 veröffentlichte EORTC-Klassifikation mit ihren wichtigsten Entitäten erläutert. Die EORTC-Klassifikation geht auf spezifische Besonderheiten der primär kutanen Lymphome ein und orientiert sich an der guten Prognose dieser Erkrankungen. Parallel wird die WHO-Klassifikation bei der Arbeit mit primär kutanen Lymphomen verwendet.

Zu den häufigsten primär kutanen B-Zell-Lymphomen gehören die Keimzentrumszell-Lymphome und die Marginalzonenlymphome, welche überwiegend an Kopf und Stamm lokalisiert sind und eine 5-Jahresüberlebenszeit von 97% aufweisen. Seltener sind die großzelligen B-Zell-Lymphome, welche sich überwiegend an den unteren Extremitäten manifestieren und eine 5-Jahresüberlebenszeit von 57% haben.

80% der primär kutanen Lymphome gehören zu den T-Zell-Lymphomen. Dabei stellt die Mykosis fungoides mit ihren klinischen Stadien Ekzem, Plaque und Tumor die dominierende Entität dar. Weiterhin werden die lymphomatoide Papulose und das CD30+ großzellige Lymphom erläutert.

In einer ersten Arbeit wurden atypische T-Zellen von Hautproben verschiedener Stadien der Mykosis fungoides entnommen und hinsichtlich ihrer T-Zell-Klonalität untersucht. Ein klonal rearrangiertes T-Zell-Rezeptorgen gilt als ein wesentliches molekulargenetisches Merkmal von T-Zell-Lymphomen, kann jedoch auch in entzündlichen Erkrankungen gefunden werden. Es konnte gezeigt werden, daß im initialen Ekzemstadium nur wenige klonale maligne T-Zellen in der Probe nachzuweisen sind. Mit Zunahme des Infiltrates (Plaque) sind die malignen Zellen in der Epidermis oder gruppiert in der Dermis lokalisiert. Im Tumorstadium dominieren die malignen Zellen das dermale Infiltrat (Gellrich S, J Invest Dermatol, 2000).

Therapie- und Verlaufskontrolle

Die Therapie und Verlaufskontrolle primär kutaner T-Zell-Lymphome richtet sich nach der Prognose und dem Stadium der Erkrankung und erfolgt in 4 bis 12 wöchigen Abständen. In den letzten 10 Jahren haben sich neue Medikamente, immunmodulatorische Substanzen, bei der Therapie primär kutaner T-Zell-Lymphome durchgesetzt wie z.B. das Interferon α. Andere. werden in Studien für verschiedene Krankheitsstadien erprobt wie z.B. das IL-2-Diphtherie-Fusionsprotein. Dabei werden natürlich vorhandene Abwehrmechanismen gentechnisch modifiziert und verstärkt. Eine neuere Variante der Therapie stellen sogenannte Mimotop-Vakzinierungen da. Dafür wurden Nonapeptide über Peptidbibliotheken identifiziert, welche spezifisch die T-Zell-Aktivität gegen Tumorzellen bei [Seite 80↓]Patienten mit primär kutanen Lymphomen aktivieren (Linnemann T, Ann Onc 2000; Linnemann T, Eur J Immunol). Interessanterweise handelt es sich hierbei nicht ausschließlich um die Aktivierung vorhandener Anti-Tumor-T-Zellen, sondern auch um die Aktivierung weiterer T-Zell-Populationen, welche die künstlichen Peptide und damit den Tumor erkennen. In individuellen Heilversuchen konnte die Wirksamkeit dieses Therapieverfahrens gezeigt werden (Sherev T et Gellrich S, eingereicht in J Immunol).

Ein weiteres Beispiel für modulierte Immuntherapeutika, welches in Zusammenarbeit mit unserer Arbeitsgruppe entwickelt worden ist, stellt die Transfektion eines Konstruktes (anti-CD30-scFv-g-Rezeptor) in autologe zytotoxische T-Zellen eines Patienten mit CD30+ großzelligem T-Zell-Lymphom dar. Diese modifizierten T-Zellen binden mittels Antikörperfragment gegen das CD30-Molekül an die CD30+ Tumorzellen. Mit dem anderen Teil des transfizierten Proteins wird die T-Zelle aktiviert und kann ein Abtöten der Tumorzelle in vitro bewirken (Hombach A, Gene Ther, 2001).

Therapeutisch werden aufgrund der lokalen Erscheinung der primär kutanen B-Zell-Lymphome die Exzision und Bestrahlung mit Röntgenweichstrahlung oder schnellen Elektronen angewendet. Ist dieses Vorgehen wegen eines großflächigen Befalls oder wegen sekundär interner Manifestation nicht möglich, kann eine Chemotherapie durchgeführt werden. Moderne immuntherapeutische Medikamente halten zunehmend Einzug in die Behandlung primär kutaner B-Zell-Lymphome. In dieser Arbeit werden unsere Erfahrungen mit dem therapeutischen anti-CD20-Antikörper (Rituximab) vorgestellt (Gellrich S, Hautarzt, 2001). Bisher sind 11 Patienten behandelt worden. Das Dosierungsschema umfasste 8 Zyklen in einer Dosierung von 375mg/m2 Körperoberfläche. 9/11 Patienten haben auf die Therapie angesprochen: 7/11 Patienten hatten nach Therapieende keine sichtbaren Hautveränderungen, 2/11Patienten eine deutlich geringere Tumorinfiltrationen und 2/11 Patienten eine Progression. Bei 2 Patienten wurde die Therapie wegen Progression abgebrochen. Bei 7 Patienten erfolgte eine posttherapeutische histologische Kontrolle der betroffenen Areale, wobei in 3 Biopsien keine Infiltrate und in 2 Präparaten fraglich Tumorzellen nachweisbar waren. Die Nachbeobachtung bis Dezember 2002 zeigt rezidivfreie Intervalle zwischen 1 und 24 Monaten, wobei 4 von 9 Patienten zum jetzigen Zeitpunkt ein Rezidiv hatten.

Ätiopathogenese

Die Ätiopathogenese primär kutaner Lymphome ist ungeklärt und dürfte für verschiedene Entitäten unterschiedlich sein.

Bei den kutanen B-Zell-Lymphomen konnte die Assoziation dieser Erkrankungen mit Infektionen durch Borrelia burgdorferi gezeigt werden, ähnlich dem Zusammenhang zwischen MALT-Lymphomen des Magens bei Helicobacter pylori- Besiedlung. Wie heute bekannt ist, werden bei chronischen Entzündungsreizen häufiger Transformationsereignisse in Lymphozyten wirksam, welche zur Umwandlung in Tumorzellen führen können. Im Rahmen der Etablierung von Primersystemen zur Amplifikation von Immunglobulingenen konnte die klonale B-Zell-Proliferation in Patienten mit Sjögren-Syndrom, einer chronisch entzündlichen Autoimmunerkrankung, nachgewiesen werden (Gellrich S, Arthritis Rheum, 1999). Es ist bekannt, daß Patienten mit Sjögren-Syndrom häufiger B-Zell-Lymphome entwickeln.


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Die Charakterisierung von Immunglobulingenen kann Anhaltspunkte über den Entwicklungsstand von B-Zellen geben: Naive B-Zellen sind nicht mutiert, B-Zellen im Keimzentrum befinden sich im Prozeß der Mutation und reife B-Zellen haben den Prozeß der Mutationen bereits abgeschlossen. In Anlehnung an das physiologische Modell wurden Tumore der B-Zellen entsprechend ihres Mutationsstatus in Prä-Keimzentrumszelllymphome, Keimzentrumszell-Lymphome und Postkeimzentrumszell-Lymphome eingeordnet, Die Fragestellung unserer Arbeiten bezog darauf, inwieweit sich primär kutane B-Zell-Lymphome (histologisch Keimzentrumszell-Lymphome und großzellige B-Zell-Lymphome) in dieses Schema des Mutationsstatus einordnen lassen. Dazu wurden einzelne B-Zellen aus dem histologischen Schnitt mit Hilfe der hydraulischen Mikromanipulation isoliert und anschließend mit Hilfe der Einzelzell-PCR die leichte und die schwere Kette des Immunglobulingens amplifiziert und sequenziert. So konnte gezeigt werden, daß die Tumorzellen primär kutaner B-Zell-Lymphome einen dem Keimzentrum ähnlichen Mutationsstatus, nämlich somatische Mutationen und intraklonale Diversifikation, aufweisen (Gellrich S, J Invest Dermatol, 1997; Gellrich S, J Invest Dermatol, 2001). Die Daten sprechen für einen noch aktiven Mutationsmechanismus, sogenannte ongoing mutations (Golembowski S, Immunobiology, 2000). Dieser noch aktive Mutationsmechanismus gilt offensichtlich für weitere Gene und ist ein Charakteristikum von B-Zell-Lymphomen (Pascuallucci L, Nature, 2001).

Die Mykosis fungoides ist die häufigste Entität primär kutaner T-Zell-Lymphohme. Mit Hilfe der Mikromanipulation und Einzelzell-PCR für T-Zell-Rezeptor-γ konnte die Verteilung der Tumorzellen in verschiedenen Stadien dieser Erkrankung gezeigt werden.

Initiale Läsionen enthalten nur vereinzelt Tumorzellen, obwohl diese Population im peripheren Blut und den Lymphknoten zirkuliert.

Mit Entstehung von Plaqueläsionen nimmt der Epidermotropismus der Tumorzellen zu. In dem subepidermalen bandförmigen lymphozytären Infiltrat befinden sich nur wenige klonale Zellen. Die Tumorzellen sind vielmehr unterhalb dieses Infiltrates lokalisiert. Sie liegen in Gruppen und sind vom reaktiven Infiltrat räumlich getrennt.

Im Tumorstadium überwiegen die malignen Zellen in der Dermis. Ihr Epidermotropismus ist dann gering. Die Daten lassen vermuten, daß eine effektive Tumorabwehr bei Patienten mit Mykosis fungoides existiert, da sich das Infiltrat langsam und zunächst als Ekzemform ausbreitet. Klinisch kann zu Zeiten eines Ekzemstadiums eine Regredienz der Hautveränderungen unter Einfluß von UV-Licht beobachtet werden. Im Plaque- und Tumorstadium dagegen breitet sich die Erkrankung schneller aus. Vermutlich lässt die Effektivität der natürlichen Tumorabwehr bei erhöhter Last an malignen Zellen in der Haut nach (Gellrich, J Invest Dermatol, 2000).

Eine weitere Unterform der kutanen Lymphome stellen die primär kutanen CD30+ T-Zell Lymphome dar. Erstmalig beschrieben wurde das CD30 Molekül auf den Hodgkin-Zellen, später auf Zellen anderen Tumoren wie dem großzelligen anaplastischen Lymphom und einigen kutanen Lymphomen. Physiologischerweise ist dieses Molekül u.a. in die Regulation der Apoptose und die Elimination von Autoimmunerkrankungen eingebunden. Genetische Veränderungen wie z.B. Translokationen und Mutationen im Gen des CD30-Moleküls können zur Störung der physiologischen Regulation und damit [Seite 82↓]zur Tumorentstehung führen. Das bei den nodalen CD30+ großzelligen anaplastischen Lymphomen durch Translokation entstandene NPM-ALK Fusionsprotein spielt bei den primär kutanen CD30+ Lymphomen eine untergeordnete Rolle. Das EBV-Genom ist häufig mit CD30+ Zellen assoziiert. Darum wird vermutet, daß es eine pathogenetische Rolle in Lymphomen spielen kann.

In Untersuchungen mittels Mikromanipulation und Einzelzell-PCR wurden CD30+ Zellen aus primär kutanen CD30+ großzelligen Lymphomen hinsichtlich ihrer T-Zell-Klonalität untersucht. Dabei stellte sich heraus, daß nicht alle atypischen Zellen zur Tumorpopulation gehören. Es wird vermutet, daß ein unbekannter Stimulus zur Ausprägung der Zellmorphe und zur Expression des CD30-Moleküls führt (Gellrich S, J Invest Dermatol, 2003).

Eine weitere Entität, bei welcher CD30+ Zellen eine Rolle spielen, ist die lymphomatoide Papulose. Diese Erkankung ist insoweit besonders interessant, da es sich um eine gutartige Erkrankung mit den Merkmalen einer Tumorerkrankung handelt. Betroffene Patienten zeigen rasch aufschießende Papeln und Knoten, welche spontan regredient sind und unter Hinterlassung hyperpigmentierter Narben abheilen. Die lymphomatoide Papulose hat eine ausgezeichnete Prognose, trotzdem wird sie als niedrig malignes T-Zell-Lymphom der Haut klassifiziert. Die Ursachen dafür sind einerseits die histologischen Merkmale, wobei große atypische CD30+ Lymphozyten in den Läsionen dominieren, und andererseits die Assoziation dieser Erkrankung mit der Entwicklung von Hodgkin-Lymphomen und großzelligen anaplastischen CD30+ Lymphomen besteht. Die assoziierten Lymphome sind bestimmend für die Prognose dieser Patienten.

In den hier dargestellten Untersuchungen wurden CD30+ große atypische Zellen einzeln isoliert und anschließend mittels PCR für die Gene des T-Zell-Rezeptor-γ und des Immunglobulinrezeptors amplifiziert. In zwei von drei Fällen waren diese CD30+ Zellen polyklonal. Die aus der Fragmentanalyse bekannte klonale T-Zell-Population konnte dagegen in CD3+CD30- kleinen Zellen gefunden werden. In einem dritten Fall enthielten die CD30+ Zellen klonale B-Zellen, welche die gleichen Immunglobulingene rearrangiert hatten wie Zellen aus einem zuvor bestehenden Hodgkin-Lymphom desselben Patienten. Diese Ergebnisse lassen vermuten, dass es für das Aufschießen und die Regredienz der Läsionen der lymphomatoiden Papulose einen Stimulus gibt und die klonalen T- und B-Zellen als Begleitinfiltrat ohne pathologische Bedeutung anzusehen sind. Diese Ergebnisse stehen im Gegensatz zu einer Untersuchung von Steinhoff et al, Blood, 2002, welcher bei Untersuchung von 12 Fällen in nahezu allen CD30+ Zellen klonale Populationen nachgewiesen hat (submitted Gellrich et al in J Invest Dermatol). Die kontroverse Aussage dieser Daten sollte an Studien mit größeren Fallzahlen untersucht werden.

Perspektivisch wird sich die wissenschaftliche Arbeit weiter auf die Ätiopathogenese und Charakterisierung primär kutaner B-Zell-Lymphome und CD30+ Lymphome konzentrieren. In Anlehnung an die Experimente von Alizadeh et al. werden hier cDNA-Array-Experimente bei der Beantwortung der Fragen zum Verlauf und dem Therapieansprechen von primär kutanen Lymphomen helfen (Alizadeh AA, Nature, 2000).

Die Methodik der Mikromanipulation und Einzelzell-PCR wird weiter zur Verfügung stehen, wobei sich die wissenschaftlichen Fragestellungen nicht nur auf die Analyse von primär kutanen Lymphomen [Seite 83↓]beziehen, sondern auch auf andere Themen, z.B. die Karzinogenese von Spinaliomen oder lymphozytäre Infiltrate in entzündlichen Erkrankungen.

Insgesamt bilden die Daten dieser Arbeit eine Grundlage für eine Fortsetzung der Untersuchung zur Ätiopathogenese von primär kutanen Lymphomen und deren Therapie und bieten die Möglichkeiten vielfältiger wissenschaftlicher Kooperationen.


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02.06.2005