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3.  Erweiterung der Spenderkriterien

3.1. Die Bedeutung erweiterter Spenderkriterien

Die Anzahl der Patienten auf der Warteliste steigt, während die Anzahl transplantierter Organe stagniert. Als Folge verlängert sich die Wartezeit für eine Nierentransplantation. Zunehmend versterben Patienten, die auf der Warteliste stehen. Auch hat die Wartezeit an der Dialyse einen negativen Effekt auf das Transplantatüberleben nach erfolgter NTX 60. Um dem steigenden Bedarf an Nierentransplantationen nachzukommen, wurden deshalb vermehrt Organe mit „erweiterten Spenderkriterien“ akzeptiert. Dies sind Organe, die aufgrund eines erhöhten Spenderalters oder anderer klinischer Charakteristika 93 ein erhöhtes Risiko einer verminderten Transplantatfunktion in sich bergen. Insgesamt beträgt der geschätzte Anteil von Organen mit „erweiterten Spenderkriterien“ am Donor-Pool ca. 15-20% 91.

Anatomische Besonderheiten, wie multiple Nierenarterien, Ureter duplex oder sogar das Vorkommen einer Hufeisenniere stellen keine zwingende Kontraindikationen zur Nierentransplantation dar. Die Empfänger von Nieren mit bakteriellen oder mykotischen Spenderinfektionen können medikamentös abgedeckt werden, ebenso können Hepatitis B/C-positive Spendernieren an Empfänger mit der gleichen Infektion übertragen werden 60.Nieren kleinkindlicher Spender sollten zur Vermeidung thrombotischer Komplikationen und zur Sicherung eines guten Ergebnisses „en-bloc“, also paarweise, transplantiert werden 6, 60. Eine Altersbegrenzung nach oben existiert für den Spender per se nicht. Beachtet werden muss aber, dass die Prävalenz eines arteriellen Hypertonus und eines Diabetes mellitus mit zunehmendem Alter steigt. Beide Erkrankungen haben einen negativen Einfluss auf die Funktion der Niere. Bei guter Einstellung dieser Erkrankungen treten jedoch nur minimale renale Organveränderungen auf. Deshalb können laut Meinung einiger Autoren diese Nieren ebenfalls transplantiert werden 60.

Insgesamt scheint es, dass bei adäquater Organgewinnung und Allokation sehr gute Ergebnisse auch mit der Transplantation von Nieren mit „erweiterten Spenderkriterien“ erzielt werden können 60. Einige Autoren befürworten deshalb grundsätzlich den Gebrauch dieser früher als „marginale Organe“ bezeichneten [Seite 15↓]Spendernieren 75. Andere sehen deren Verwendung kritischer und nur unter bestimmten Voraussetzungen gerechtfertigt 85.

3.2. Das Eurotransplant Senior Programm

Auch ältere Empfänger profitieren bzgl. Überleben und Lebensqualität von einer Nierentransplantation, denn das Risiko an der Dialyse zu versterben steigt mit zunehmendem Alter 111. Da ältere Spendernieren empfindlicher gegenüber nicht-immunologischen Einflüssen sind, hier insbesondere gegenüber der Organtransportzeit (kalte Ischämiezeit=KIZ) 51, wurde 1999 von Eurotransplant ein neues Allokationssystem ins Leben gerufen: das „Eurotransplant Senior Programm“ („old-for-old“ Programm)97. Dieses Programm sollte vermehrt Spendernieren älterer Verstorbener für ältere Empfänger utilisieren und eine Reduktion der Wartezeit für alte Patienten auf der Warteliste erreichen. Gleichzeitig sollte das „old-for-old“-Programm den Besonderheiten alter Spendernieren und der Transplantation alter Empfänger Rechnung tragen.

Im Rahmen des Eurotransplant Senior Programms (ESP) werden Nieren von Spendern die 65 Jahre und älter sind (65+) an Empfänger 65+ vergeben. Die Organzuteilung erfolgt entsprechend der Wartezeit auf lokaler Ebene, damit die Transportzeit kurz gehalten wird. Auf eine Optimierung der Gewebemerkmalsübereinstimmung, wie sie normalerweise bei der Organvergabe im Eurotransplant Verbund berücksichtigt wird (HLA-matching) 16, wird beim „old-for-old“ Programm verzichtet. Grund hierfür sind Hinweise darauf, dass das menschliche Immunsystem mit steigendem Empfängeralter schwächer auf fremde Antigene reagiert 104. Lediglich eine Kompatibilität der Blutgruppen von Empfänger und Spender muss im ESP vorliegen. Um als Ausgleich zum fehlenden HLA-matching eine möglichst gering immunogene Situation vorzufinden, werden für das ESP-Programm nur Patienten akzeptiert, die bisher nicht transplantiert worden sind und die weniger als 5% Panel-reaktive Antikörper aufweisen.

Wir haben die Ergebnisse dieses Programms, an dem unsere Klinik seit dessen Beginn teilnimmt und in dessen Rahmen wir bisher über 30 Nierentransplantationen durchgeführt haben, unter zwei Gesichtspunkten evaluiert. Einerseits wurden die [Seite 16↓]operativ-technischen Besonderheiten bzw. spezifischen Komplikationen dieser Spender-Empfänger-Konstellation untersucht [E5].Andererseits evaluierten wir die funktionellen Ergebnisse, hier besonders im Hinblick auf die Transplantatfunktions- und Überlebensraten und auf das Empfängerüberleben [E5, K1]. Als Vergleichsgruppe dienten über 60-jährige Ersttransplantatempfänger, welche eine Transplantatniere unter Berücksichtigung der optimalen HLA-Konstellation über Eurotransplant erhalten hatten. In dieser Kontrollgruppe wurden Null-mismatch Paarungen obligatorisch zugewiesen, alle anderen Nieren entsprechend einer Kombination aus HLA-mismatches, Wahrscheinlichkeit einer guten HLA-mismatch-Situation, Wartezeit, erwarteter kalter Ischämiezeit (Entfernung zwischen Donor- und Empfängerkrankenhaus) und nationaler Austauschbilanz 16.

Unsere Untersuchungen fanden einige zuvor nicht beschriebene Besonderheiten bei der Transplantationen von Nieren älterer Spender in ältere Empfänger. Die Spenderarterien im ESP-Programm wiesen sehr häufig ausgeprägte arteriosklerotische Gefäßveränderungen auf, in deren Folge es nicht nur zu signifikant verlängerten Anastomosenzeiten kam, sondern auch zu vermehrten intraoperativen Gefäßkomplikationen [E5]. Diese Komplikationen waren mitunter so ausgeprägt, dass größere gefäßchirurgische Eingriffe noch während der Nierentransplantation notwendig waren, um diese erfolgreich durchführen zu können. Der Operateur, der innerhalb des „old-for-old“ Programms eine NTX durchführt, sollte deshalb u.E. mit der kompletten Bandbreite der Gefäßchirurgie vertraut sein oder sich der Unterstützung eines gefäßchirurgischen Kollegen versichern, um optimale technische Vorraussetzungen für ein Gelingen der Transplantation innerhalb des ESP-Programms zu schaffen. Detaillierte Untersuchungen anderer Autoren zu diesem Thema existieren bislang nicht. Lediglich ein Autor erwähnte unspezifisch das Vorkommen von Gefäßkomplikationen im Rahmen des ESP-Programms 92.

Im Hinblick auf funktionelle Daten zeigte unsere Studie, dass die Empfänger der ESP-Gruppe einen geringeren Anteil an verzögerter Transplantatfunktion aufwiesen, was als Folge der kurzen Transportzeit durch die lokale Organvergabe, und damit der Reduktion der nicht-immunologischen Organschäden, gewertet werden kann. Das Ziel des ESP-Programms, durch die lokale Allokation älterer Nieren eine [Seite 17↓]verzögerte Transplantatfunktion und das daraus resultierende Risiko für eine schlechtere Langzeitfunktion zu vermeiden, scheint somit erreicht 97.

Empfänger- und Transplantatüberleben unterschieden sich in unseren Studien statistisch nicht signifikant von der Kontrollgruppe. Als häufigste Ursache des Transplantatverlustes fand sich Tod mit funktionierendem Transplantat, ein Zeichen für die hohe Komorbidität der Empfängergruppe und den geringen klinischen Spielraum nach NTX im höheren Lebensalter. Kreatinin und Kreatininclearance waren zwar schlechter in der ESP-Gruppe, das Ziel, den alten Empfänger dialysefrei zu halten, wurde jedoch mit dem „old-for-old“ Programm erreicht [E5, K1]. Als Konsequenz unserer Studien sollten die Empfänger im ESP-Programm im Hinblick auf ihre kardio-pulmonale Belastbarkeit und ihren Gefäßstatus schon präoperativ intensiv evaluiert und während der Wartezeit und nach erfolgter NTX engmaschig kontrolliert werden.

Weiterhin fanden wir einen mit ca. 40% unerwartet hohen Anteil an Rejektionen innerhalb der ESP-Gruppe [E5, K1]. In deren Folge kam es vermehrt zu Transplantatverlusten, längeren Krankenhausaufenthalten und Krankenhauseinweisungen. Dabei korrelierte die Inzidenz akuter Rejektionen signifikant mit der Anzahl fehlender HLA-Übereinstimmungen. Aufgrund der Ergebnisse unserer Studie muss die Grundannahme des ESP-Programms, nämlich die einer verminderten Immunantwort des alten Empfängers und damit der fehlenden Notwendigkeit einer HLA-assoziierten Organzuteilung, kritisch hinterfragt werden. Unseres Erachtens sollte auf Grund der Ergebnisse unserer und anderer Studien 97 die HLA-Übereinstimmung beim ESP-Programm Berücksichtigung finden. Aktuell werden bei Eurotransplant Überlegungen angestellt, ob und wie ein HLA-matching bei der Allokation im „old-for-old“ Programm berücksichtigt werden kann 28.

Das Ziel des „old-for-old“ Programms, die Anzahl der Transplantation alter Spenderorgane und der durchgeführten Nierentransplantationen bei alten Empfängern zu steigern, konnte erreicht werden. Eine Zunahme von 65-jährigen und älteren Empfängern um 11.2% konnte ebenso verzeichnet werden wie eine Verdopplung der Utilisierung von Nieren älterer Spender (65+) [K1]. Unseres Erachtens bietet das „old-for-old“ Programm, bei Berücksichtigung der [Seite 18↓]Besonderheiten dieser Spender-Empfänger-Konstellation und Optimierung der Allokationskriterien, eine gute Möglichkeit, die Nierentransplantationszahlen mit einem befriedigenden Ergebnis für den Empfänger zu erhöhen.

Ältere männliche Nierentransplantatempfänger müssen im Rahmen der Evaluation und Nachbetreuung auch regelmäßig urologisch untersucht werden. Einerseits sollte eine obstruktive Blasenentleerungsstörung auf dem Boden einer benignen Prostatahyperplasie oder einer Harnröhrenstriktur ausgeschlossen werden 95, 102, die mitunter erst nach erfolgter NTX symptomatisch wird und auch bei Empfängern unseres Zentrums wiederholt auftrat [K3]. Andererseits müssen detrusorbedingte Entleerungsstörungen, wie sie z.B. in Zusammenhang mit einem Diabetes mellitus auftreten können, ausgeschlossen werden. Die Bedeutung urologischer Malignome für die Nierentransplantation hat ebenfalls zugenommen. Hier steht das Prostatakarzinom im Vordergrund.

Da Langzeitbeobachtungen zur Entwicklung und Therapie des Prostatakarzinoms in Zusammenhang mit einer NTX fehlen, haben wir eine retrospektive Untersuchung aller Transplantatempfänger unseres Zentrums (CCM) durchgeführt. Bei fünf von über 1200 Nierentransplantatempfängern fand sich ein Prostatakarzinom nach NTX, bei zwei Patienten auf der Warteliste wurde durch die urologische Evaluation vor Aufnahme auf die Warteliste ein Prostatakarzinom diagnostiziert [K3].

Die Therapie eines Prostatakarzinoms (Operation, Bestrahlung, Hormontherapie) in Zusammenhang mit einer NTX scheint sich prinzipiell nicht von der Therapie bei Nierengesunden zu unterscheiden und richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung. Niereninsuffiziente Patienten, bei denen ein Prostatakarzinom während der Wartezeit diagnostiziert wurde, können nach kurativer Therapie eines lokalisierten Prostatakarzinoms nach zweijähriger Rezidivfreiheit wieder auf die Warteliste für eine NTX aufgenommen werden 20. Bei der operativen Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms (radikale Prostatektomie) nach erfolgter NTX favorisieren wir den perinealen Zugang. Hier ist unseres Erachtens die Gefahr einer Verletzung des Transplantatharnleiters am geringsten. Nach kurativer Therapie eines Prostatakarzinoms nach NTX sollte der Transplantatempfänger in 3-monatigen Abständen eine Kontrolle des PSA-Wertes (prostata-spezifisches Antigen) erhalten.

[Seite 19↓]Eigene Arbeiten

Artikel E 5:Giessing M, Budde K, Fritsche L, Slowinski T, Tuerk I, Schoenberger B, Neumayer HH, Loening SA. "Old-for-Old" cadaveric renal transplantation: surgical findings, perioperative complications and outcome. Eur Urol 2003; 44: 701-708.

Artikel K 1: Fritsche L, Horstrup J, Budde K, Reinke P, Giessing M, Tullius S, Loening SA, Neuhaus P, Neumayer HH, Frei U. Old-for-Old kidney allocation allows successful expansion of the donor and recipient pool. Am J Transpl 2003; 3: 1434-1439

Artikel K 3:Schonberger B, Giessing M, Vogler H, Budde K, Loening SA. Relevance and meaning of prostate cancer in kidney transplantation. Transplant Proc 2002; 34: 2225-2226


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07.06.2005