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5.  Zusammenfassung und Schlussfolgerungen

Gegenstand dieser vorliegenden Habilitationsschrift sind Untersuchungen zu aktuellen Nierentransplantationsprogrammen, die den zunehmenden Mangel an Spendernieren beheben sollen. Da die Anzahl der Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation (NTX) stetig steigt und gleichzeitig die Zahl der durchgeführten Nierentransplantationen stagniert, verlängert sich zunehmend die Wartezeit auf eine Nierentransplantation. Die längere Wartezeit wiederum vermindert die Erfolgsaussichten nach einer NTX. Zur Zeit warten in Deutschland ca. 10.000 Patienten auf eine Transplantatniere. Möglichkeiten, die Anzahl der Nierentransplantationen zu steigern, bieten u.a. die Akzeptanz von Spendern mit erweiterten Spenderkriterien und die Intensivierung und Optimierung von Lebendnierenspender-Programmen.

Seit 1983 wurden in der Klinik für Urologie der Charité Campus Mitte (CCM) über 750 NTX durchgeführt. Davon waren über 100 Nierentransplantationen bei Kindern. In über 150 Fällen ist seit 1983 die Transplantation einer Niere von einem lebenden Spender erfolgt. Wir haben uns in unserem interdisziplinär arbeitenden Transplantationsteam zur Aufgabe gemacht, die Möglichkeiten zur Überwindung der Organknappheit auf ihre Erfolgsaussichten zu prüfen. Die Ergebnisse der Untersuchungen liegen dieser Habilitationsschrift zu Grunde und sind in 17 wissenschaftlichen Beiträgen in peer reviewed Zeitschriften publiziert worden. Davon sind 13 Artikel von mir als Erstautor verfasst worden.

1. Eurotransplant Senior Programm (ESP)

Seit Mitte der neunziger Jahre haben wir neben zunehmend jüngeren auch vermehrt ältere Spender akzeptiert, so dass an unserer Klinik ausgiebige Erfahrungen mit erweiterten Spenderkriterien vorliegen. Dies gilt in besonderem Maße für die Organübertragung von Nieren älterer verstorbener Spender, welche im Rahmen des 1999 initiierten Eurotransplant Senior („old-for-old“) Programms transplantiert wurden. In diesem Programm erhalten über 65-jährige Empfänger Nieren von über 65-jährigen Spendern, wobei die Allokation regional entsprechend der Wartezeit erfolgt, ohne Berücksichtigung von Gewebeübereinstimmungen sondern lediglich [Seite 42↓]nach Blutgruppenkompatibilität. Auf der Grundlage dieser Habilitationsschrift können folgende Schlussfolgerungen gezogen werden:

1.1. Das „old-for-old“ Programm ist ein erfolgreiches Konzept zur Erweiterung des Spenderpools und zur Erhöhung der Anzahl an Nierentransplantationen. Transplantat- und Empfängerüberleben (85-90% nach 1 Jahr bzw. 70-75% nach 3 Jahren [Transplantatüberleben zensiert für Tod mit funktionierendem Transplantat = kein Transplantatverlust]) unterschieden sich beim ESP nicht von dem nach der Transplantation jüngerer Spendernieren in alte Empfänger. Die innerhalb des ESP transplantierten Nieren weisen eine gute Funktion auf und ermöglichen einem Großteil der Empfänger ein dialysefreies Leben.

1.2. Häufigste Ursache des Transplantatverlustes im ESP ist der Tod mit funktionierendem Transplantat. Mehr als 15% der alten Empfänger starben in den ersten 12 Monaten nach der Nierentransplantation. Ursache hierfür sind die Komorbiditäten beim älteren Empfänger und der daraus resultierende geringe klinische Spielraum nach NTX, nicht jedoch das fortgeschrittene Alter der transplantierten Niere.

1.3. Eine sorgfältige Evaluation der alten Empfänger sowie engmaschige Kontrollen auf der Warteliste sind beim Eurotransplant Senior Programm ebenso unabdingbare Voraussetzung für den Transplantationserfolg wie die intensive Nachsorge nach erfolgter Nierentransplantation. Hier stehen besonders die kardio-pulmonale Belastbarkeit und die Prävention bzw. Behandlung von Infekten im Vordergrund.

1.4. Im Rahmen des Eurotransplant Senior Programms kommt dem Urologen eine besondere Rolle zu. Wir konnten zeigen, dass Blasenentleerungsstörungen auf dem Boden einer Prostatahyperplasie in der Vor- und Nachsorge der NTX auftreten und versorgt werden müssen, damit der Transplantationserfolg nicht gefährdet wird. Weiterhin konnten wir zeigen, dass das Prostatakarzinom bei Patienten im höheren Alter sowohl auf der Warteliste als auch nach erfolgter NTX eine zunehmende Bedeutung erlangt. Langzeitbeobachtungen sind notwendig um den Verlauf nach Behandlung eines Prostatakarzinoms bei Nierentransplantierten zu evaluieren.


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1.5. Die Rejektionsrate beim Eurotransplant Senior Programm war mit über 40% unerwartet hoch. Zudem war sie mit vermehrten Transplantatverlusten und Empfängerkomplikationen assoziiert. Die Allokationskriterien des „old-for-old“ Programms sollten geändert werden, so dass die Übereinstimmung von Gewebemerkmalen des Spenders und Empfängers Berücksichtigung finden.

2. Lebendnierenspende-Transplantation

In der Klinik für Urologie der Charité Berlin, Campus Mitte (CCM), werden seit über 20 Jahren Transplantationen von Nieren lebender Spender durchgeführt. Dieses Programm ist in den vergangen Jahren stark forciert worden. Auch im Rahmen der Lebendnierenspende liegen an unserer Klinik Erfahrungen im Hinblick auf erweiterte Spenderkriterien vor, sowohl in Bezug auf ein erhöhtes Spenderalter als auch in Bezug auf die Lebendnierenspende bei genetisch nicht verwandten Spender-Empfänger-Paaren. In den vergangenen 6 Jahren lag der Anteil an Lebendspenden am gesamten Nierentransplantationsprogramm bei ca. 30%, und damit 70% bis 100% über dem Durchschnitt in Deutschland. Im Jahr 2002 führte das gemeinsame Nierentransplantationszentrum der Charité Berlin, bestehend aus dem Campus Charité Mitte (CCM) und Campus Virchow Klinikum (CVK) deutschlandweit die meisten Lebendspender-NTX durch.

Folgende Schlussfolgerungen können aus den dieser Habilitationsschrift zu Grunde liegenden Studien zur Lebendnierenspende gezogen werden:

2.1. Die Evaluation potentieller Nierenspender muss an Hand von Leitlinien erfolgen, um Qualität und Sicherheit zu gewähren. Die z.T. unterschiedlichen Empfehlungen in den nationalen und internationalen Leitlinien können zu divergierenden Akzeptanzkriterien in den transplantierenden Zentren führen. In einer orientierenden Zusammenfassung eigener, nationaler und internationaler Leitlinien haben wir dargelegt, wie unnötige Untersuchungen zu vermeiden und gleichzeitig maximale Sicherheit für den Spender zu erreichen sind.


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2.2. Zur Evaluation der renalen Gefäßarchitektur sollte die MR-Angiographie an Stelle der digitalen Subtraktionsangiographie durchgeführt werden. Sie ist die überlegene Methode und mit weniger Risiken für den potentiellen Nierenspender behaftet.

2.3. Der Lebendspendepool kann durch eine Nierentransplantation zwischen genetisch nicht-verwandten Spender-Empfänger-Paaren erfolgreich erweitert werden. Die Ergebnisse des 1- und 3-Jahres Transplantatüberlebens von ca. 95% bzw. 89% unterschieden sich nicht von denen nach Nierentransplantation zwischen genetisch Verwandten.

2.4. Ältere Lebendnierenspender können ebenfalls den Spenderpool erfolgreich erweitern. Mit einem 1-, 3- und 5-Jahres-Transplantatüberleben von jeweils 100% (zensiert für Tod mit funktionierendem Transplantat) waren die Ergebnisse alter Spendernieren genauso gut wie die jüngerer Spender.

2.5. Lebendnierenspender haben nach der Operation eine sehr gute gesundheitsbezogene Lebensqualität. Dies konnten wir mit Hilfe standardisierter und validierter Fragebögen (SF-36, GBB-24) nachweisen. 93% der Lebendnierenspender würden unabhängig vom Alter, Geschlecht oder postoperativen Komplikationen einer Operation erneut zustimmen, 92% würden anderen zur Nierenspende raten. Postoperative Komplikationen beim Spender oder beim Empfänger haben jedoch einen negativen Einfluss auf die ermittelten Werte.

2.6. Jüngere Spender (31-40 Jahre) können die Organspende möglicherweise belastender empfinden als ältere. Dies muss bei der Aufklärung potentieller Lebendnierenspender zur Sprache kommen.

2.7.Durch die Lebendnierenspende traten bei 13% der Spender finanzielle und bei 3% berufliche Nachteile auf. Hier gilt es, die versicherungs- und arbeitsrechtliche Sicherheit des Spenders zu verbessern. Auch ist eine intensive lebenslange medizinische und psychologische Nachbetreuung der Spender nicht nur aus gesetzlichen Gründen sondern aus ethischer Verpflichtung obligat. Dazu muss dem [Seite 45↓]Spender eine bevorzugte Stellung in der ärztlichen Betreuung zugesichert und ebenfalls versicherungsrechtlich garantiert werden.

3. Laparoskopische Donornephrektomie

Seit 1999 werden an unserer Klinik die Nieren lebender Spender ausschließlich laparoskopisch entnommen, bisher bei annähernd 100 Donoren. Aufgrund der dieser Habilitation zu Grunde liegenden Studien und Publikationen können folgende Schlussfolgerungen zu dieser Technik der Spendernierenentnahme gezogen werden:

3.1. Laparoskopisch entnommene Nieren lebender Spender können ohne zusätzliche Risiken für das Organ oder den Empfänger transplantiert werden. Die Qualität des Spenderorgans, die Transplantatfunktion und das Transplantatüberleben sind der nach offener Donornephrektomie gleichwertig.

3.2. Die Technik der laparoskopischen Nierenentnahme ist in den Händen erfahrener Operateure sicher. Voraussetzung für die Etablierung der laparoskopischen Donornephrektomie ist die intensive Schulung in laparoskopischen Eingriffen an der Niere.

3.3. Spendernieren mit multipler Gefäßversorgung können laparoskopisch in gleicher Qualität entnommen werden wie mittels offener Donornephrektomie. Die Kriterien der Operabilität einer Spenderniere unterscheiden sich für die laparoskopische nicht von denen für die offene Spendernierenentnahme.

3.4. Dank technischer Neuerungen, die u.a. an unserer Klinik entwickelt wurden, können rechte Spendernieren mit der gleichen Qualität und Venenlänge laparoskopisch entnommen werden wie beim offenen Zugang. Die oberste Priorität der Sicherheit des Spenders, entsprechend dem Grundsatz „die bessere Niere verbleibt beim Spender“ bleibt somit auch bei der laparoskopischen Donornephrektomie gewahrt.


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3.5. Die postoperative Lebensqualität ist unabhängig von der Entnahmetechnik (offen vs. laparoskopisch). Die laparoskopische Technik ist jedoch geeignet Lebendnierenspendern die Angst vor einer Operation zu nehmen und damit möglicherweise auch deren Spendewilligkeit zu fördern.

Die Lebendnierenspende und das Eurotransplant Senior Programm sind sinnvolle und effektive Konzepte zur Erhöhung der Anzahl von Nierentransplantationen und sollten in Zukunft ausgebaut werden. Inwieweit die minimal invasive, laparoskopische Donornephrektomie als Folge der verminderten peri- und postoperativen Belastung des Lebendnierenspenders auch die Spendewilligkeit wird erhöhen können, muss in weiteren Studien untersucht werden.


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07.06.2005