E.  Diskussion

1. pharmakologische Präkonditionierung mit Methylprednisolon (Protektion vor Ischämie/Reperfusionsschädigung, Wirkmechanismus)

↓64

Erste Berichte zur Steroidprotektion bei warmer Leberischämie erfolgten Mitte der 70er Jahre. Santiago-Delpin et al. beschrieben 1975, daß eine Vorbehandlung der Leber mit Steroiden vor einer nachfolgenden Ischämie/Reperfusionsschädigung schützen kann. Ihre experimentellen Untersuchungen an Kaninchen konnten die Autoren mit klinischen Daten bestätigen [Santiago-Delpin 1975, Figueroa 1975]. Wenngleich die pathophysiologischen Hintergründe noch unklar waren, wurde in den nachfolgenden Jahren Kortison bereits routinemäßig bei traumatologischen Patienten mit einer operationspflichtigen Leberverletzung vor Durchführung eines Pringle-Manövers eingesetzt [Pachter 1979, Pachter 1992].

Dabei scheint die Leber nicht das einzige Organ zu sein, welches durch Steroide vor einer Ischämie/Reperfusionsschädigung geschützt werden kann. So zeigten Valen et al. auch am Herzen einen protektiven Effekt von Methylprednisolon auf. Ein Anstieg des koronaren Flows nach 30 min warmer Ischämie sowie eine vemehrte Aktivität der antioxidativen Systeme konnte in ischämisch geschädigten Myokardzellen nach vorheriger Steroidbehandlung gezeigt werden [Valen 2000]. Auch die Niere profitierte von einer Steroidapplikation vor Einsetzen der warmen Gewebshypoxie, wie in mehreren Arbeiten gezeigt wurde [Takahira 2001, Reutzel-Selke 2003].

↓65

Jüngere Untersuchungen zur Leberprotektion ergaben, daß die im Rahmen der Reperfusion erfolgte Ausschüttung von Zytokinen durch vorherige Steroidapplikation reduziert und damit die inflammatorische Antwort innerhalb der Ischämie/Reperfusionsschädigung erheblich gesenkt wird, so daß letzlich der hepatozelluläre Gewebsschaden geringer ausfiel [Shimada 1996, Barnes 1998, Yamashita 2001].

Insbesondere die postischämische Ausschüttung von Interleukin-6 war nach Steroidapplikation signifikant reduziert [Shimada 1996, Yamashita 2001]. Auch die Expression von IL-1ß und TNF-alpha wurde gesenkt und trug damit zur Reduktion der Ischämie/Reperfusionsschädigung bei [Wang 2001]. Ein weiterer wichtiger Aspekt im Rahmen der Protektion scheint die Suppression der Calpain µ Aktivierung zu sein, die direkt protektiv auf das Zytoskelett der Zelle wirkt [Wang 2001]. Da die pathophysiologischen Mechanismen, die zur Protektion führen, noch nicht ausreichend analysiert sind, haben wir den Einfluß von Steroiden auf den hepatischen Ischämie/Reperfusionsschaden nach warmer Leberischämie im Rattenmodell untersucht.

In der Tat erwies sich dabei die Vorbehandlung mit Methylprednisolon auch in unseren Versuchen als außerordentlich effektiv im Sinne einer Reduktion des hepatischen Ischämie/Reperfusionsschadens. Die Konditionierung der Leber durch Methylprednisolon vor 45 min warmer Leberischämie erbrachte eine statistisch signifikant geringere hepatozelluläre Schädigung innerhalb der ersten 24 h nach Reperfusion. Wir beobachteten, daß sowohl die zytosolischen als auch die mitochondrialen Enzymsystem der warmen Zellhypoxie besser Stand hielten, wie die geringere postischämische Ausschüttung der Serumkonzentrationen von AST, ALT und GLDH anzeigte. Darüberhinaus ergab auch die histologische Aufarbeitung eine statistisch signifikant geringere morphologische Leberzellschädigung nach Steroidvorbehandlung als bei unbehandelten, ischämischen Kontrollen.

↓66

Auf der Suche nach den pathophysiologischen Grundlagen für den steroidbedingten Zellschutz führten wir Untersuchungen zu Inflammation und Apoptose durch. Obwohl bekannt ist, daß gerade Steroide anti-inflammatorische Eigenschaften aufweisen, ist die exakte Wirkweise noch nicht gänzlich aufgedeckt, insbesondere mit Blick auf die Prävention des Ischämie/Reperfusionsschadens, welcher durch eine ausgeprägte inflammatorische Komponente gekennzeichnet ist.

Bei den gegenwärtigen Vorstellungen zur Pharmakodynamik von Glukokortikoiden wird beschrieben, dass der entzündungshemmende Effekt von Glukokortikoiden u.a. durch eine verminderte Synthese von Entzündungsmediatoren (Interleukinen) bedingt ist [Barnes 1998]. Glukokortikoide haben einen zytoplasmatischen Rezeptor, der im inaktivierten Zustand zu einem Proteinkomplex mit einem Heat shock Protein (HSP-90) zusammengefasst ist. Aufgrund der lipophilen Eigenschaft und des geringen Molekulargewichts diffundieren exogen applizierte Glukokortikoide schnell durch die Zellmembran und können intrazellulär an den zytosolischen Glukokortikoidrezeptor binden. Durch Bindung des Glukokortikoids an diesen Rezeptor erfährt letzterer eine Konformationsänderung und stößt das Heat shock Protein ab. Infolge dieser Konformationsänderung kann der Glukokortikoid-Glukokortikoidrezeptor-Komplex in den Zellkern wandern und eine Änderung der Transkriptionsrate von Glukokortikoid-sensitiven Genen bewirken. Zu diesen Genen gehören IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-11, IL-12, IL-16, IFN-γ, und TNFα. Weiterhin kann es auch zu einer direkten Beeinflussung des nukleären Transkriptionsfaktors NFkB und des Aktivatorprotein-1 (AP-1) kommen, die bei der Regulierung von inflammatorischen Genen eine wesentliche Rolle spielen. Dies betrifft vor allem die Regulation der Expression von IL-1ß, IL-2, IL-3, IL-6, IL-11 und TNFα. Die Wirkung von Glukokortikoiden auf Adhäsionsmoleküle scheint hingegen indirekt über Steuerung der Expression von IL-1ß und TNFα erfolgen, während bei ICAM-1 und E-Selectin eine direkte Beinflussung der Transkriptionsrate vorzuliegen scheint [Barnes 1998, Almawi 2002].

Auch wir sahen in unsereren Versuchen, daß die Aktivität des nukleären Transkriptionsfaktors NFkB nach Steroidvorbehandlung deutlich reduziert war. Bei der Durchführung der Electro Mobility Shift Analyse (EMSA) zeigte sich in der Ischämiegruppe unmittelbar nach der 45-minütigen Ischämie ein Expressionspeak von NFkB, welches sich auf eine konstante Expressivität über einen Zeitraum von 24 h einstellte. Die Steroidgruppe hingegen zeigte einen Expressionspeak erst zum Zeitpunkt 24 h nach Reperfusion, während bei früher Messung Methylprednisolon noch eine starke Unterdrückung der NFkB Aktivität bewirkte.

↓67

Analog hierzu sahen wir in unseren Experimenten eine deutliche Reduktion der Expression von ICAM-1 mRNA in postischämischen Lebergewebe innerhalb der ersten 6 h nach Reperfusion verglichen mit unbehandelten, ischämischen Kontrollen. Auch wenn wir nicht die Aktivität von IkB gemessen haben, so halten wir diesen Zusammenhang doch für kausal. Unterstützung erhält unsere Vermutung durch die Studie von Ito et al. und Suzuki et al., die die Wirksamkeit von Steroiden in der postischämischen Lunge bzw. in pulmonalen Endothelien untersuchten [Ito 2003, Suzuki 2000]. Auch sie wiesen nach Steroidgabe eine Reduktion der inflammatorischen Vorgänge sowie eine Suppression der Expression von ICAM-1 und VCAM-1 nach.

Zusammenfassend supprimierte Methylprednisolon in unseren Versuchen die postischämische inflammatorische Antwort im Rahmen der Ischämie/Reperfusionsschädigung durch Suppression der nukleären Transkriptionsfaktoren und der jeweiligen abhängigen Gene, hier am Beispiel von NFkB und ICAM-1 aufgezeigt. Des weiteren beobachteten wir aber noch einen zweiten Effekt der Steroidapplikation auf die inflammatorische Antwort. Interessanterweise sahen wir unmittelbar nach Reperfusion eine statistisch signifikant geringere Infiltration von inflammatorischen Zellen in die Leber. Dieses Resultat erbrachte die Auszählung des inflammatorischen Zellinfiltrates und die Analyse der Myeloperoxidase. Wenngleich die Messung der MPO-Spiegel in der Leber eine häufig angewandte Methode ist, wird die Interpretation der Ergebnisse von einigen Autoren als problematisch gewertet. Untersuchungen von Ormrod et al. beschreiben eine sehr schnelle und vollständige Inaktivierung der MPO im Leber-, Nieren- und Milzgewebe binnen 30 sec, während das Muskelgewebe nur gering und die Haut überhaupt nicht betroffen waren [Ormrod 1987]. Die Ursache der beobachteten Inaktivierung scheint in der Pseudo-Peroxidase-Wirkung des Hämoglobins zu liegen, welches in der Leber in großen Mengen vorhanden ist [Jaeschke 1991]. Daher sollten erhobene MPO-Daten nie alleinig gewertet werden. Im Zusammenhang mit der Auswertung der histologischen Schnitte jedoch sahen wir eine Übereinstimmung der Ergebnisse, so daß wir von einem steroidabhängigen Effekt ausgehen. Unseres Erachtens scheint Methylprednisolon dabei zusätzlich über eine Hemmung der Chemotaxis bereits unmittelbar nach Reperfusion das Ausmaß der postischämischen Infiltration von Leukozyten und neutrophilen Granulozyten nachhaltig zu beinflussen und erfolgreich zu reduzieren.

Zur Darstellung der postischämischen apoptotischen Vorgänge im Rahmen der hepatischen Ischämie/Reperfusionsschädigung wählten wir die Darstellung der Expression von Caspase 3 Protein und Cytochrom C mRNA. Um die Ergebnisse zu verifizieren, führten wir zusätzlich eine immunhistochemische Auswertung (TUNEL Färbung) durch. In unseren Ergebnissen konnten wir nachweisen, dass die Steroidvorbehandlung die Apoptosevorgänge der Zelle nach Reperfusion stark beeinflusst. Während die Caspase 3 Aktivität eine weitgehend gleichbleibende Expression in der Ischämiegruppe über einen Zeitraum von 24 h aufwies, sahen wir bei Methylprednisolon behandelten Tieren eine Reduktion der Proteinexpression bereits zu frühen Zeitpunkten nach Reperfusion. In der Darstellung von Cytochrom C mRNA konnten wir in der Frühphase nach Reperfusion keine Unterschiede nachweisen, wohingegen 6 h nach Reperfusion eine weiterhin geringe mRNA Expression als Zeichen der Expressionsunterdrückung in der Steroidgruppe bestand. Die immunhistochemische Auswertung mittels TUNEL Färbung ergab eine signifikante Abnahme der apoptotischen Zellen durch Steroidvorbehandlung 3, 6 und 24 h nach Reperfusion verglichen mit unbehandelten, ischämischen Kontrollen.

↓68

Analog der reduzierten Expression inflammatorischer Gene wäre folglich auch eine Reduktion apoptotischer Gene durch steroidbedingte Unterdrückung nukleärer Transkriptionsfaktoren (wie z.B. NFkB) denkbar. Bisher konnte für die Leber jedoch kein solcher Zusammenhang gezeigt werden. Dabei ist der genaue Zusammenhang zwischen steroidbedingter Apoptoseunterdrückung und NFkB Aktivität jedoch noch unklar. So wurde beschrieben, daß Glukokortikoide die Apoptose von Fibroblasten sowohl bei normaler wie auch bei reduzierter NFkB Aktivität verhinderten [Costas 2000]. In ähnlicher Weise war die TNF-induzierte Apoptose von ovariellen Granulosazellen nach Glukokortikoidgabe reduziert, jedoch ohne dass eine NFkB Aktivitätsänderung beobachtet wurde [Amsterdam 2002]. Umgekehrt hingegen war durch Aktivierung von NFkB die Apoptose in Hepatoma Zellinien inhibiert [Evans-Storms 2000].

Dass Glukokortikoide apoptotische Vorgänge beeinflussen, ist mittlerweile nachgewiesen worden. So sind Glukokortikoide vor allem in Hepatozyten, Fibroblasten, Ovarzellen und Milchdrüsenzellen anti-apoptotisch wirksam, wohingegen in Thymozyten sowie B und T Lymphozyten Apoptose durch Steroide induziert wird [Amsterdam 2002]. In der Tat gibt es in der Literatur zahlreiche Hinweise, dass Steroide sowohl pro- als auch anti-apoptotisch wirksam sein können. Dieser Effekt scheint jedoch von Zellinie zu Zellinie bzw. Organ zu Organ unterschiedlich zu sein [Amsterdam 2002].

Im Rahmen von Organischämie und -reperfusion sind Steroide in Bezug auf ihre Bedeutung für die postischämische Apoptoseaktivität in der Leber noch nicht hinreichend untersucht worden. In Analogie zu unserer Studie zeigten Pearl et al. bei neonatalen Schweinen mit Myokardischämie nach Gabe von 60 mg/kg KG Methylprednisolon eine signifikante Reduktion der postischämischen Caspase 3 Aktivität und der apoptosepositiven Zellen in der TUNEL Färbung [Pearl 2002], was die Ergebnisse unserer Untersuchungen bestätigte. Andererseits zeigten Motoyama et al. an isoliert perfundierten Lebern, daß infolge von Steroidapplikation wohl der Ischämie/Reperfusionsschaden geringer ausfiel verglichen mit den Kontrollen. Diese Beobachtung ging jedoch nicht mit einer Reduktion der postischämischen Apoptose-Aktivität einher [Motoyama 2003]. Daher sollten weitere Untersuchungen zu diesem Aspekt erfolgen, um das Zusammenspiel von Glukokortikoiden und apoptotischen Vorgängen im Rahmen der Ischämie/Reperfusionsschädigung in der Leber zu beleuchten.

↓69

Zusammenfassend beobachteten wir eine deutliche Reduktion des hepatischen Ischämie/Reperfusionsschadens durch MP-Vorbehandlung. Diese war gekennzeichnet durch eine Reduktion der inflammatorischen und apoptotischen Vorgänge nach Reperfusion, die assoziiert waren mit einer Inhibition der Aktivität des nukleären Transkriptionsfaktors NFkB.

2. Methylprednisolon im Resektionsmodell (Protektion vor Ischämie/Reperfusionsschädigung, Regenerationskinetik)

Die bisherigen Untersuchungen zur Pharmakodynamik von Methylprednisolon hinsichtlich der Protektion vor Ischämie/Reperfusionsschädigung wurden an einer kompletten Leber erhoben. Da dieses Modell nicht der chirurgischen Realität entspricht, wurden im nächsten Schritt die bisherigen Erkenntnisse in einem klinisch relevanten Modell überprüft. Hierzu führten wir während einer warmen Leberischämie von 30 min eine partielle Hepatektomie (70%) an der Ratte durch und untersuchten das Ausmaß der Steroid vermittelten Protektion vor Ischämie/Reperfusionsschädigung in dem verbleibenden Leberparenchym.

Aufgrund der bisherigen Analysen bestimmten wir 6 h nach Resektion bzw. Reperfusion die Serumkonzentrationen von AST, ALT und GLDH, da zu diesem Zeitpunkt das Maximum der postischämischen Enzymausschüttung messbar war [Glanemann 2004]. Sämtliche Parameter waren dabei statistisch signifikant niedriger als in ischämischen, unbehandelten Kontrollen, die ebenfalls eine 70%-ige partielle Hepatekomie erhalten hatten. Es bestätigte sich also die Annahme, daß eine Steroidvorbehandlung vor warmer Leberischämie die konsekutive Ischämie/Reperfusionsschädigung signifikant zu reduzieren vermag.

↓70

Von großem Interesse war im folgenden die Regenerationskinetik des verbleibenden Leberparenchyms. Analog der Hypothese, daß bei geringerer Ischämie/Reperfusionsschädigung die proliferativen Vorgänge im Rahmen der postoperativen Leberregeneration schneller und effizienter ablaufen, untersuchten wir im weiteren Verlauf die Regenerationsparameter Cyclin D 1, Mitose Index und Ki-67 Expression an den postoperativen Tagen 1, 4 und 7.

Wir stellten dabei fest, daß alle Steroid behandelten Tiere sich annähernd schnell von dem Eingriff erholten und gleichermaßen an Körpergewicht zunahmen wie unbehandelte, ischämische Resektionskontrollen. Sowohl die Anzahl der Mitosen als auch der Ki-67 positiven Hepatozyten, wie auch die Expression von Cyclin D 1 zeigten keinerlei Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Insgesamt gesehen war nach initial starker Proliferationsaktivität die Leberregeneration bereits zum vierten postoperativen Tag nahezu vollständig abgeschlossen. Lediglich die Synthese von Albumin war an Tag 4 nach Resektion in Steroid behandelten Tieren eingeschränkt, wohingegen der Vergleich der Bilirubinserumspiegel keinen Anhalt für eine postoperative Leberfunktiosstörung ergab. Somit verlief die hepatozelluläre Regeneration trotz Reduktion des hepatischen Ischämie/Reperfusionsschadens nicht schneller aber doch mit einer vergleichbaren Kinetik zu unbehandelten, ischämischen Kontrolltieren.

Neben den anti-inflammatorischen Eigenschaften haben Glukokortikoide bekannter Maßen auch anti-proliferative Eigenschaften [Almawi 2002], so daß eine Suppression der postoperativen hepatozellulären Proliferation zu befürchten gewesen wäre. In mehreren Arbeiten wurde nachgewiesen, daß Steroide die postoperative Expression von TNF und IL-6 supprimieren [Shimada 1996, Nagy 1996, Fujioka 2001, Yamashita 2001, Muratore 2003]. Dabei kommt im Rahmen der Regeneration aber gerade dem Zytokin IL-6 große Bedeutung zu, da es ein für die hepatozelluläre Proliferation zentrales Signal darstellt [Streetz 2000]. Es beeinflusst positiv die Leberzellregeneration [Camargo 1997], indem es die Sensivität und das Ansprechverhalten der Hepatozyten auf hepatotrope Wachstumsfaktoren wie z. B. hepatocyte growth factor (HGF) erhöht und damit die verbleibenden Hepatozyten zur Teilung sensibilisiert [Fausto 2000, Streetz 2000, Magnall 2003].

↓71

Verschiedene Arbeitsgruppen (Nagy et al., Nadal et al., Kim et al.) zeigten, daß die Leberregeneration unter Glukokortikoideinfluß in der Tat eine Suppression der hepatozellulären Proliferationsrate aufwies [Kim 1988, Nadal 1995, Nagy 1996]. Das Versuchsprotokoll in diesen Arbeiten beinhaltete keine warme Leberischämie, jedoch unterschiedliche Glukokortikoide im Rattenmodell. Unter Dexamethason-Behandlung war die Expression von IL-6 und die postoperative Leberregeneration deutlich supprimiert [Nagy 1996]. Nach Hydrokortison- [Nadal 1995] und Methylprednisolon-Behandlung [Kim 1988] wurde jeweils eine reduzierte Leberzellproliferation gemessen, ohne daß jedoch die postoperative IL-6 Expression bestimmt wurde.

Eine genaue Betrachtung der vorliegenden Literatur scheint jedoch einen dosisabhängigen Effekt der Steroide auf die Regenerationsaktivität erkennen zu lassen. So war bei niedrigen Dosen von Hydrokortison (1,25 versus 6,25 mg/kgKG) [Nadal 1995] bzw. Methylprednisolon (1 bzw. 3 versus 8 mg/kgKG) [Azzarone 1992, Fujioka 2001] die postoperative Proliferationsrate sogar erhöht oder zumindest unbeinträchtigt im Vergleich zu unbehandelten Kontrollen.

Bei Durchführung einer Resektion mit warmer Leberischämie, wie in unsereren Ergebnissen dargestellt, war die postoperative Leberzellregeneration unbeinträchtigt, obwohl wir mit 30 mg/kgKG Methylprednisolon eine hohe Steroiddosis applizierten, die eine beeinträchtige Proliferationsrate hätte erwarten lassen. Den Erhalt der normalen Regenerationskapazität führten wir aber auf eine Verbesserung der hepatozellulären Funktion durch eine Steroidbedingte Reduktion des Ischämie/Reperfusionsschaden zurück, so daß letzlich mehr intake Hepatozyten vorhanden waren, die in den Prozeß der Mitose und Proliferation eintreten konnten.

↓72

Ob wiederum geringere Dosen von Methylprednisolon auch ausreichen würden, um die Ischämie/Reperfusionsschädigung zu reduzieren und möglicherweise zusätzlich noch eine Erhöhung der Proliferationsrate zu bewirken, ist ein interessanter Gesichtspunkt, der in weiteren Studien evaluiert werden sollte. Zumindest jedoch wäre der routinemäßige Einsatz von Steroiden auch bei Resektionen zu erwägen, in denen keine transiente Organischämie durchgeführt werden muß; dann jedoch sicherlich nicht in der ursprünglichen, zur Protektion vor Ischämie/Reperfusionsschäden empfohlenen Dosierung [Santiago-Delpin 1975], sondern deutlich niedriger dosiert. Auch wäre es denkbar, mit einer geringen Steroiddosis zur Leberresektion zu beginnen, und im Falle eines im weiteren Verlauf notwendig werdenden Pringle-Manövers die Steroiddosis durch erneute Bolusgabe zu erhöhen.

3. Ischämische Präkonditionierung (IP-Zeitintervall, Protektion vor Ischämie/Reperfusionsschädigung, Wirkmechanismus)

Die von Murry et al. erstmals beschriebene ischämische Präkonditionierung ist charakterisiert durch eine oder mehrere kurze Phasen der Hypoxie, gefolgt von einer Reperfusionsphase vor der eigentlichen, länger andauernden Organischämie [Murry 1986]. Mittlerweile konnten viele Arbeitsgruppen die Wirksamkeit der IP-Vorbehandlung zur Minderung des postischämischen Organschadens darstellen. Dies gelang sowohl an verschiedenen Organen, als auch an verschiedenen Spezies [Schott 1990, Lloris-Carsi 1993, Kume 1996, Ishida 1997, Korthuis 1998, Hawaleshka 1998].

Trotz aller bisherigen Untersuchungen sind einige Fragen zur IP noch unbeantwortet. Speziell für die Leberchirurgie gibt es keine befriedigenden Aussagen über die genaue Durchführung der IP. So ist neben den zugrundeliegenden pathophysiologischen Vorgängen noch unklar, mit welchen Zeitsequenzen die IP-Vorbehandlung durchgeführt werden sollte. In der Literatur gibt es bezüglich der IP-Zeitintervalle unterschiedliche Protokolle. In experimentellen Studien von Hardy et al., in denen eine 80 – 85%ige Leberteilresektion bei Ratten durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, daß die Wirksamkeit der IP ein zeitabhängiges Phänomen darstellt [Hardy 1996]. Eine 3-minütige Ischämie mit einer nachfolgenden Reperfusionszeit von 5 min konnte keinen Schutz vor einer konsekutiv ausgeführten Ischämie bewirken. Mit dem Zeitintervall von 5/10 min hingegen wurde eine signifikante Protektion der Leber erzielt. Das Überleben der Versuchstiere 24 h nach dem operativen Eingriff stieg dabei von 10% auf 90% an [Hardy 1996]. Clavien et al. wiederum identifizierten bei Mäusen eine maximale Protektion der Leber vor Ischämie/Reperfusionsschädigung mit einem IP-Zeitintervall von 10/15 min [Yadav 1999]. Peralta et al. hingegen favorisierten ein 10/10-minütiges Zeitintervall für ihre Untersuchungen zur IP-Behandlung bei der Leber [Peralta 1996].

↓73

Das Ziel der vorliegenden Untersuchungen zur IP-Protektion war es, zunächst ein optimales IP-Zeitprotokoll zu bestimmen. Da die AST und ALT am besten mit dem Grad der ischämischen Schädigung korrelieren [Iu 1987], wurden systematisch verschiedene IP-Zeitprotokolle hinsichtlich der Intensität der hepatozellulären Protektion untersucht und das Ausmaß der Protektion anhand der Höhe der freigesetzten Serumenzyme beurteilt. Wir führten eine 45-minütige warme Leberischämie durch Abklemmen des Ligamentum hepatoduodenale (Pringle-Manöver) durch und bestimmten 24 h nach Reperfusion die Serumkonzentrationen von AST, ALT und GLDH.

Dabei zeigte sich, daß für die IP-Zeitintervalle bestehend aus einer Ischämiezeit von 5 min mit anschließender Reperfusionszeit von 5 bis 45 min die Zellschädigungsparameter mit steigender Reperfusionszeit abnahmen. Ab einer Reperfusionszeit von 30 min gab es eine statistisch signifikante Reduktion aller erhobenen Parameter. Für das IP-Zeitintervall 15/30 min zeigte sich ebenfalls eine signifikante Reduktion aller Parameter, während das IP-Intervall 10/10 min nur partiell eine signifikante Reduktion der Schädigungsparameter erzielen konnte.

Für die folgenden Versuchsreihen wurde daher das Zeitintervall 5/30 min als optimales IP-Zeitprotokoll aus vornehmlich drei Gründen gewählt. Zum einen genügten 5 min Ischämie, um einen signifikanten Leberzellschaden zu induzieren. Zum zweiten beobachteten wir, daß je länger die Reperfusionsphase andauerte, desto geringer die Schädigungsparameter ausfielen. Wir postulieren, daß eine gewisse Zeitspanne erfoderlich ist, um protektive Mechanismen zu initiieren und sich entwickeln zu lassen. Drittens, die Verlängerung der Reperfusionsdauer von 5/30 auf 5/45 min erbrachte keine weitere signifikante Senkung der Schädigungsparameter, sondern bedeutete lediglich eine Verlängerung der totalen Operationszeit.

↓74

In Anbetracht einer frühzeitig vermittelten IP-vermittelten Gewebsprotektion, wie sie von Korthuis et al. beschrieben und als ‘‘acute preconditioning‘‘ bezeichnet wird [Korthuis 1998], führten wir im nächsten Schritt Untersuchungen durch, die den Einfluß der IP auf den Ischämie/Reperfusionsschaden der Leber innerhalb der ersten 24 h nach Reperfusion aufzeigen sollten.

In der Tat schützte die IP-Vorbehandlung (mit 5/30 min als IP-Zeitprotokoll) äußerst effektiv vor einer hepatozellulären Ischämie/Reperfussionsschädigung gemessen an der postischämischen Ausschüttung der Serumenzyme AST, ALT und GLDH, die statistisch signifikant reduziert waren verglichen mit unbehandelten, ischämischen Kontrollen. Auch die histologische Gewebsanalyse bestätigte die geringere histomorphologische Schädigung in den Lebern IP-behandelter Tiere. Im Vergleich zu Steroid behandelten Tieren machten wir die Beobachtung, daß eine Vorbehandlung der Leber mit IP effektiver die Ausschüttung leberspezifischer Enzyme nach Reperfusion verhinderte, auf histomorphologischer Ebene jedoch beide Behandlungsstrategien eine gleichermaßen ausgeprägte und effektive Gewebsprotektion erzielten.

Im weiteren Verlauf stand im Zentrum der Analysen die Identifizierung möglicher Schutzmechanismen. In diesem Kontext zu sehen sind unseres Erachtens vor allem schnell wirkende Prozesse, die an einer frühen Schutzausbildung beteiligt sein könnten, während die Induktion von sogenannten Heat shock Proteinen oder antioxidativen Enzymen in diesem Zusammenhang eine eher untergeordnete Rolle spielen. Immerhin sahen wir bereits innerhalb der ersten 3 bis 6 h nach Reperfusion deutliche Unterschiede zwischen IP-behandelten und unbehandelten Tieren, zu einem Zeitpunkt also, der nicht dem sogenannten ‘‘delayed preconditioning‘‘ zugeordnet wird, wo vor allem der Überexpression von HSP-70, HSP-72 oder antioxidativen Enzymen eine besondere Bedeutung im Rahmen der IP-vermittelten Protektion zugesprochen werden [Korthuis 1998].

↓75

Insgesamt betrachtet sind bereits eine Vielzahl von Mechanismen und Faktoren diskutiert und untersucht worden, der genau zugrunde liegende Schutzmechanismus der Protektion ist aber immer noch nicht identifiziert [Korthuis 1998, Hawaleshka 1998, Teoh 2003]. Unser Augenmerk richteten wir deshalb gezielt auf die Untersuchung der hepatischen Mikrozirkulation sowie auf inflammatorische und apoptotische Vorgänge.

Die Expression der apoptotischen Marker Cytochrom C mRNA und Caspase 3 Protein war nach IP-Behandlung in keiner Weise beeinträchtigt und zeigte die gleiche Aktivität wie bei unbehandelten, ischämischen Kontrolltieren. Ähnliches galt für die Expression von ICAM-1 mRNA. Analog hierzu zeigte sich die Aktivität des nukleären Transkriptionsfaktors NFkB ebenfalls nicht supprimiert nach IP-Behandlung, sondern wies bereits zum Zeitpunkt 0 h nach Reperfusion ein Expressionsmaximum auf. Dies werteten wir als unmittelbare Reaktion auf die 5-minütige Ischämie im Rahmen der IP-Vorbehandlung, wie es bereits bei Untersuchungen zur Dünndarmischämie beschrieben worden ist [Yeh 2000].

Im Gegensatz zur Steroidvorbehandlung hatte die IP-Vorbehandlung somit keinerlei Auswirkung auf den Aktivitätsgrad des nukleären Transkriptionsfaktor NFkB und der damit assoziierten Expression apoptotischer und inflammatorischer Gene. Dennoch war unmmitelbar nach Reperfusion die Anzahl inflammatorischer Zellen sowie der Myeloperoxidasegehalt der Leber als Maß der neutrophilen Infiltration bei IP-behandelten Tieren signifikant reduziert verglichen zu unbehandelten, ischämischen Kontrollen. Außerdem sahen wir signifikant weniger TUNEL positive Zellen in den immunhistologischen Gewebsschnitten nach IP-Vorbehandlung, was der signifikant reduzierten histomorphologischen Schädigung entsprach.

↓76

Als Grund für die geringere hepatozelluläre Ischämie/Reperfusionsschädigung inklusive der geringeren Apoptose und frühen inflammatorischen Gewebsinfiltration nach IP-Behandlung nahmen wir in unseren Untersuchungen eine Verbessrung der Mikrozirkulation der postischämischen Leber an. Anhand von in vivo Analysen zur Mikroperfusion konnten wir zeigen, daß es zu einer signifikant verbesserten sinusoidalen Perfusion bei IP-behandelten Tieren kam. Dabei war das Ausmaß der Mikrozirkulationsstörung sowohl 30 als auch 90 min nach Reperfusion signifikant niedriger als bei unbehandelten, ischämischen Kontrolltieren. 30 min nach Ischämie waren 75 % aller Sinusoide in der IP-Gruppe perfundiert gegenüber weniger als 30 % aller Sinusoide in der Kontrollgruppe. 90 min nach Reperfusion war die Perfusion nur noch in kanpp 24 % der Sinusoide in der Kontrollgruppe vorhanden, während nach IP-Behandlung noch 67 % aller Sinusoide offen und frei perfundiert waren. Ebenfalls sahen wir eine signifikant bessere Sauerstoffversorgung der Leberzelle bis hin zum mitochondrialen Zellsystem, wie die Messung der NADH Fluoreszenz an der Leberparenchymoberfläche belegte.

Demnach scheint die IP-Vorbehandlung eine verbesserte sinusoidale Perfusion zu bewirken, die wiederum eine verbesserte Oxygenierung der Zelle nach sich zieht. Dies dürfte einerseits die verminderte Anzahl TUNEL positiver Zellen, die geringere histomorphologische hepatozelluläre Schädigung und sekundär den höheren Gallefluß als Zeichen einer verbesserten hepatozellulären Funktion nach IP-Behandlung erklären.

Der Erhalt der postischämischen Mikroperfusion scheint damit einen wesentlichen Baustein bei der IP-vermitteleten Gewebsprotektion darzustellen. Diese Annahme bestätigten Studien von Zapletal et al., Nilson et al. und Vajdova et al., die ebenfalls eine signifikante Verbesserung der hepatischen Mikroperfusion und einen geringeren Ischämie/Reperfusionsschaden der Leber durch IP-Behandlung sahen [Zapletal 1999, Nilsson 2000, Vajdova 2004].

↓77

Dabei scheinen insbesondere sinusoidale Endothelzellen von einer IP-Vorbehandlung zu profitieren. Während Arai et al. zeigten, daß IP-Vorbehandlung den postischämische Schaden an sinusoidalen Endothelzellen signifikant reduzierte [Arai 2000], kamen Yadav et al. zu einem ähnlichen Ergebnis, in dem auch sie beschrieben, daß die Apoptose von ischämisch geschädigten sinusoidalen Endothelzellen gemindert wird, während Kupffer-Zellen keine Beeinträchtigung der postischämischen Apoptoseaktivität aufwiesen [Yadav 1999]. Aus derselben Arbeitsgruppe stammte eine Untersuchung zur postischämischen Mikrozirkulation, die neben einer verbesserten sinusoidalen Perfusion auch den Erhalt der sinusoidalen Zellwand sowie eine geringere Leukozyten-Endothelzell Interaktion nach IP-Vorbehandlung beschrieb [Vajdova 2004]. Möglicherweise wird durch Erhalt der sinusoidalen Endothelzellintegrität das Ausmaß der postischämischen Leukozyten-Endothelzell Interaktion reduziert, was auf endoluminaler Seite zu einer Verbesserung der sinusoidalen Perfusion führt. In diesem Zusammenhang beschrieben Arai et al. sogar, daß eine unilobäre IP-Vorbehandlung die Leukozyten-Endothelzell Interaktion in beiden Leberhälften, d.h auch in der nicht präkonditionierten Leberhälfte, signifikant reduzierte und damit einen geringeren Ischämie/Reperfusionsschaden der gesamten Leber zur Folge hatte. Dieses Phänomen bezeichneten sie als heterologe Präkonditionierung [Arai 2001].

Es stellt sich im Anschluß die Frage, über welche Signale oder Mediatoren diese Form der Protektion vermittelt wird. Peralta et al. diskutierten in diesem Zusammenhang eine durch nitric oxide (NO) vermittelte Inhibition des vasokonstriktorisch wirkenden Endothelins [Peralta 1996]. NO wurde identifiziert als Endothelial derived relating Factor (EDRF), welcher einem potenten Vasorelaxanz entspricht [Furchtgott 1980]. NO wird gebildet in vaskulären Endothelzellen, einerseits durch die konstitutive NO Synthase-1 als auch durch die induzierbare NO Synthase-2 [Nussler 1993, Nussler 1995]. Demnach wurde beschrieben, daß sowohl durch direkte NO-Wirkung als auch indirekt durch Inhibition des vasokonstriktorisch wirkenden Endothelins eine verstärkte Vasodilatation nach IP-Behandlung resultierte [Peralta 1996].

Als ein Hauptmediator der IP-vermittelten NO-Expression wurde dabei Adenosin identifiziert [Downey 1994, Peralta 1997, Peralta 1998, Ishida 1997]. Adenosin interagiert mit dem Adenosin A-1 Rezeptor, wodurch es zu einer G-Protein-gekoppelten Aktivierung der Phospholipase-C und Diacylglycerol kommt. Diese Moleküle führten zu einer Zunahme der Phosphokinase-C, was konsekutiv eine Zunahme von NO und zur „Down“-Regulation von P-Selektin bewirkte [Peralta 1997, Ishida 1997, Nakayama 1999, Peralta 2001, Carini 2001].

↓78

Inwiefern der Energiehaushalt der Zelle im Rahmen der IP-vermittelten Protektion eine primäre Rolle zur Verbesserung der Mikrozirkulation einnimmt [Peralta 2000, Peralta 2001], oder ob erhöhte Spiegel von cyklischem AMP sekundär, d.h. als Folge einer verbesserten Zelloxygenierung bzw. -perfusion zu werten sind, ist gegenwärtig schwer zu beurteilen [Teoh 2003]. Ebenfalls wird von einigen Autoren die Reduktion der postischämischen Apoptose als Hauptmechanismus der IP-vermittelten Protektion angesehen [Ishii 2001, Rüdiger 2002]. In Analogie zum zellulären Energiehaushalt wäre es aber durchaus möglich, daß dies sekundäre Folgeerscheinung einer verbesserten zellulären Oxygenierung im Rahmen der verbesserten Organperfusion darstellen.

Zahlreiche Arbeiten haben hinreichend belegt, daß die Ischämie/Reperfusionsschädigung wesentlich durch die leukozytäre Gewebeinfiltration und Zellinteraktion mitbestimmt wird [Granger 1995, Martinez-Mier 2000, Lentsch 2000]. Jaeschke et al. konnten anhand histologischer Analysen eine massive lymphozytäre Infiltration ins postischämische Leberparenchym nachweisen [Jaeschke 1997]. Diese korrelierte mit der Entwicklung einer Leberzellschädigung sowie der Zunahme der histologisch erkennbaren zellulären Nekrosen. Die Annahme, daß eine Mitwirkung von Leukozyten an der hepatischen Ischämie/Reperfusionsschädigung beteiligt ist, wurde unterstützt durch Studien, die zeigten, daß eine Abnahme oder auch eine funktionelle Inaktivierung von neutrophilen Granulozyten zu einer verringerten Ischämie/Reperfusionsschädigung führte [Jaeschke 1993]. Bevor es zu einer transendothelialen Migration und zu einer Infiltration ins Gewebe kommt, müssen die Leukozyten mit dem vaskulären Endothel interagieren. Für die Interaktion zuständig sind spezifische Zelloberfächen-Rezeptoren. In einem kaskadenartigen Prozeß kommt es dabei zum Entlangrollen und zur Adhäsion von Leukozyten an das Endothel und schließlich zur Extravasation der Leukozyten ins Parenchym [Martinez-Mier 2000].

In unseren Untersuchungen konnten wir eine Zunahme sowohl der sinusoidal stagnierenden Leukozyten, als auch der postsinusoidal temporär adhärenten und stagnierenden Leukozyten nach 30 und 90 min nach Reperfusion beobachten. Wir sahen jedoch keine Unterschiede zwischen IP-behandelten und unbehandelten, ischämischen Kontrolltieren. So bestätigte sich nicht die Annahme, daß es durch IP-Vorbehandlung zu einer Reduktion der leukozytären Adhärenz kommt [Sawaya 1999, Howell 2000]. Vielmehr halten wir ein Auswaschen der Leukozyten in der Frühphase nach Reperfusion durch Erhalt der postischämischen Leberperfusion für wahrscheinlich. Dies würde die verminderte leukozytäre und neutrophile Gewebsinfiltration zum frühen Zeitpunkt nach Reperfusion erklären. Wie lange der IP-vermittelte Perfusions‘‘vorteil‘‘ besteht, verbleibt unklar und ist anhand unserer Untersuchungen auch nicht zu eruieren. Es scheint unseres Erachtens dabei aber nicht die Dauer des IP-vermittelten Perfusionserhalts sondern vielmehr der Zeitpunkt das Ausmaß der hepatischen Ischämie/Reperfusionsschädigung zu determinieren. Demzufolge werden in der Frühphase nach Reperfusion bereits die Weichen für das Ausmaß der Organschädigung gestellt, die durch IP-Vorbehandlung deutlich gemindert werden könnte.

↓79

Die aufgezeigten Aspekte legen den Schluß nahe, daß es sich bei der IP-vermittelten Organprotektion um Adenosin- und NO-vermittelte Veränderungen handelt, die in der frühen Phase nach Reperfusion greifen und zu einer verbesserten postischämischen Durchblutung der Leber führen. Es resultiert eine deutliche Verbesserung der Oxygenierung der Hepatozyten und zellulären Enzymsysteme, so daß eine signifikant geringere Ischämie/Reperfusionsschädigung bzw. signifikant bessere postischämische Leberfunktion resultiert.

4. Ischämische Präkonditionierung im Resektionsmodell (Protektion vor Ischämie/Reperfusionsschädigung, Regenerationskinetik, Hyperperfusions-Syndrom)

Ischämische Präkonditionierung schützt die Leber effektiv vor warmer Ischämie/Reperfusionschädigung durch Erhalt der sinusoidalen Perfusion. Mehrere Arbeiten haben unabhängig voneinander beschrieben, daß die Leber so vor einer schweren postischämischen Mikrozirkulationsstörung, die im schlimmsten Fall zu einem kompletten Funktionsverlust des Organs führen kann, bewahrt wird [Zapletal 1999, Nilsson 2000, Glanemann 2003, Vajdova 2004].

Eine adequate Leberzellfunktion ist Voraussetzung für proliferative Vorgänge nach Leberresektionen, die unter temporärer warmer Ischämie durchgeführt werden. So dürfte in Anbetracht einer verbesserten postischämischen Gewebsoxygenierung trotz stattgehabter Ischämie/Reperfusionsschädigung die Anzahl funktionstüchtiger Hepatozyten erhöht und theoretisch damit die postoperative Regeneration durch IP-Vorbehandlung positiv beeinflusst werden.

↓80

Hardy et al. führten im Rattenmodel eine 80 – 85%-ige Leberteilresektion mit gleichzeitiger warmer Leberischämie durch. Sie beobachteten, daß das Überleben der Versuchstiere 24 h nach dem operativen Eingriff durch IP-Vorbehandlung von 10% auf 90% anstieg [Hardy 1996]. Des weiteren beschrieben Teoh et al., daß sich ischämisch geschädigte Hepatozyten nach IP-Vorbehandlung in höherer Anzahl in einen proliferierenden Status wandelten, als ohne IP-Vorbehandlung [Teoh 2002]. Sie beobachteten bei IP behandelten Mäusen eine vermehrte Expression des nukleären Transkriptionsfaktors NFkB und des Proliferationsmarkers Cyclin D 1. Dabei wurden ihre Untersuchungen aber nicht in einem Resektionsmodell durchgeführt, sondern beschränkten sich auf komplette Lebern.

Dieses Kriterium mag die Unterschiede zu unseren Ergebnissen erklären. Ebenso war möglicherweise die Nachbetrachtungszeit von Hardy et al. (24 h) zu kurz, um definitiv einen Überlebensvorteil durch IP-Vorbehandlung zu dokumentieren.

In unseren Versuchen führten wir zunächst eine 70%-ige Leberresektion durch, die während einer warmen Ischämie von 30 min durch Abklemmen des Ligamentum hepatoduodenale (Pringle-Manöver) erzeugt wurde. Der hepatozelluläre Ischämie/Reper-fusionsschaden wurde durch IP-Vorbehandlung signifikant gegenüber der unbehandelten, ischämischen Resektionskontrollen reduziert. Dies wurde durch eine signifikant geringere postischämische Ausschüttung der Serumkonzentrationen AST, ALT und GLDH 6 h nach Reperfusion deutlich.

↓81

Die hepatozelluläre Regeneration nach 70%-iger Leberresektion war jedoch nach IP-Behandlung nachhaltig eingeschränkt. Das Gewicht der regenerierenden Parenchymmasse war signifikant geringer an Tag 1 nach Resektion. Analog hierzu waren deutlich weniger Hepatozyten in Proliferation befindlich. Auch zeigte sich, anhand der Darstellung der erhöhten Serumkonzentrationen von AST und ALT, eine ausgesprochene Leberzellschädigung an Tag 1. Dennoch überlebten alle Tiere mit IP-Behandlung den gesamten Beobachtungszeitraum.

Insgesamt gesehen sahen wir trotz Reduktion des hepatischen Ischämie/Reperfusionsschadens keine Verbesserung der Proliferation nach IP-Vorbehandlung bei 70%-leberresezierten Tieren. Im Gegenteil, sämtliche Regenerationsmarker waren deutlich reduziert gegenüber unbehandelten, ischämischen Resektionskontrollen und gegenüber Steroidbehandelten Tieren. Diese Beobachtung geht einher mit den Ergebnissen von Ishii et al, die darlegten, daß IP einerseits den Ischämie/Reperfusionsschaden reduziert, andererseits aber die Expression von transkriptionellen Regulatorproteinen, sogenannte ‘‘immediate early genes‘‘, herunterregulierten [Ishii 2001]. Da im Rahmen der zellulären Proliferation die Expression dieser transkriptionellen Regulatorproteine aber hochreguliert werden müsste, um zentrale Vorgänge der Leberzellregeneration zu induzieren [Fausto 1995, Fausto 2000, Court 2002], könnte die durch IP-Vorbehandlung hervogerufene Herunterregulierung dieser ‘‘immediate early genes‘‘ die von uns beobachtete, geringere hepatozelluläre Proliferation erklären.

Um zu überprüfen, warum die Verbesserung der Leberdurchblutung nach IP-Behandlung keinen positiven Effekt auf die Regeneration nach partieller Hepatektomie aufwies, dehnten wir das Ausmaß der Resektion auf 90% Leberresektion aus, da wir vermuteten, daß eine 70%-ige Resektion bei Ratten noch wohl toleriert wird und wir deshalb noch nicht in dem Grenzbereich waren, in dem protektive Vorgänge wie IP einen positiven Effekt aufweisen können.

↓82

Interessanterweise verstarben jedoch nach 90%-iger Leberresektion alle IP-behandelten Tiere innerhalb der ersten 3 Tage postoperativ, während unbehandelte und Steroid-behandelte Tiere ein 10-20%-iges Langzeitüberleben aufwiesen. Anhand der dargestellten Überlebenskurve wird deutlich, daß ein 24-stündiger Beobachtungszeitraum (wie bei Hardy et al.) nicht ausgereicht hätte, um eine sichere Aussage treffen zu können.

Wie nach IP-Behandlung zu erwarten, ergaben frühpostoperative Messungen zur portalen Leberperfusion eine signifikant höhere postischämische portalvenöse Flußrate verglichen mit Steroid behandelten und unbehandelten, ischämischen Resektionskontrollen. Im Rahmen der Untersuchungen mittels Intravitalmikroskopie sahen wir 30 min nach Resektion bzw. Reperfusion einen geringeren postischämischen Perfusionsausfall in den IP-behandelten Tieren als bei unbehandelten, ischämischen Resektionkontrollen. Hierbei waren nach 90%-iger Resektion und vorheriger IP-Behandlung noch 95,1 ± 1,6 % aller Sinusoide perfundiert, bei unbehandelten Kontrolltieren waren es sogar noch 91,3 ± 2,4 %. Dabei beobachteten wir, daß unabhängig von der Behandlungsgruppe (IP- oder unbehandelt) in den resezierten Lebern deutlich mehr offene und frei perfundierte Sinusoide als bei nicht resezierten, ischämisch geschädigten Lebern zu sehen waren. Bei letzteren betrug die Perfusionsrate 30 min nach Reperfusion nur noch 28,39 ± 10,5 % in der Kontrollgruppe bzw. 75,59 ± 7,5 % in der IP-Gruppe.

Wir glauben, daß der nahezu vollständige Erhalt der Mikroperfusion nach ausgedehnter Resektion einen unphysiologischen Zustand darstellt. Da weiterhin das gesamte portalvenöse Blutvolumen die Leber erreicht, stellt dieser Zustand unseres Erachtens einen Status der relativen Hyperperfusion dar, die sich nachhaltig auf die zelluläre Regeneration auswirkt. Dabei könnte durch den erhöhten Blutfluss eine zusätzliche Ablösung von Endothelzellen die hepatozelluläre Schädigung erhöhen und die protektiven Effekte der IP-Vorbehandlung aufheben. Zwar kann über den sogenannten ‘‘hepatic artery buffer response‘‘ der arterielle Blutstrom den tatsächlichen Perfusionsbedürfnissen angepasst werden [Richter 2001], doch nur etwa 1/3 der gesamten Blutversorgung der Leber erfolgt über die Leberarterie, während immerhin 2/3 des Blutvolumens aus der Pfortader die auf 10% des ursprünglichen Volumens reduzierte Leber erreichen.

↓83

Aus dem Bereich der split-Lebertransplantation ist bekannt, daß eine portalvenöse Hyperperfusion zu einem Anschwellen von Hepatozyten führt (sogenanntes ‘‘hepatocyte ballooning‘‘) [Marcos 2000, Man 2001, Man 2003, Troisi 2003]. Ferner wurde in dieser Situation ein Verlust des Disse’schen Raums sowie eine Zunahme der Zwischenräume zwischen den sinusoidalen Endothelzellen als Ausdruck der Organschädigung beobachtet [Man 2003].

Demnach wird die für die Leber ohnehin schon fatale Hyperperfusion unseres Erachtens durch IP-Vorbehandlung noch verstärkt. So war die in vivo gemessene postischämische erythrozytäre Flußrate (velocity) sowohl in den Venolen wie auch in den Sinusoiden 30 min nach Reperfusion signifikant erhöht nach IP-Behandlung verglichen mit unbehandelten Kontrollen. Gleichsinnig hierzu ergab die Analyse der erythrozytären Flußrate bezogen auf den Gefäßdurchmesser (volumetric blood flow) signifikant höhere Flußraten bei IP-behandelten Lebern, insbesondere wiederum in den Venolen, während in den Sinusoiden der volumetric blood flow noch tendentiell erhöht war.

Aus diesem Grund könnten die protektiven Effekte der IP-Vorbehandlung auf die Ischämie/Reperfusionsschädigung bei größenreduzierten Lebern aufgrund des assoziierten Hyperperfusionssyndroms aufgehoben sein. Dies würde auch erklären, warum bei Patienten, die eine Leberresektion von mehr als 50% erhielten, keine IP-vermittelte Organprotektion mehr nachweisbar war [Clavien 2003].


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
19.10.2005