Aus dem Deutschen Herzzentrum Berlin
(Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. R.Hetzer)

Habilitationsschrift

Myokardrevaskularisation bei hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Funktion
Die Bedeutung präoperativer myokardialer Vitalitätsdiagnostik für die Prognose postoperativer linksventrikulärer Funktionsverbesserung

Zur Erlangung der Venia Legendi für das Fach Herzchirurgie

an der Medizinischen Fakultät Charite der Humboldt Universität Berlin

Dekan: Prof. Dr. med. Joachim W. Dudenhausen

vorgelegt von
Dr. med. Harald Hausmann

Gutachter:
1. Prof. Dr. R. Körfer Thorax und Kardiovaskularchirurgie Herzzentrum Nordrhein-Westfalen Georgstrasse 11 32545 Bad Oeynhausen
2. Prof. Dr. R. E. Silber Herz- und Thoraxchirurgie Universitätsklinik Halle Ernst Grube Str. 40 06120 Halle/Saale

Inhaltsverzeichnis

• 1  Einleitung
  • 1.1 Die ischämische Kardiomyopathie
  • 1.2 Stunned Myocardium
    • 1.2.1 Reperfusionsschaden durch Sauerstoffradikale
    • 1.2.2 Störungen der zellulären Calciumhomöostase
  • 1.3 „Hibernating Myocardium“
    • 1.3.1 Definition und Entstehung des „Hibernating Myocardium“
    • 1.3.2 Strukturelle Veränderungen im „Hibernating Myocardium“
    • 1.3.3  Zelluläre Situation des „Hibernating myocardium“
    • 1.3.4  Pathomechanismus des „Hibernating Myocardium“
    • 1.3.5 Wie entsteht „Hibernating Myocardium“? Gibt es einen „Trigger“?
    • 1.3.6 Remodeling im „Hibernating Myocardium“
    • 1.3.7 Diagnose des „Hibernating Myocardium“
    • 1.3.8  Therapie des „Hibernating Myocardium“
  • 1.4  Ziel der Studie
    • 1.4.1 Hypothesen
  • 1.5  Ethikkommission
• 2 Methode
  • 2.1  Patienten
  • 2.2 Echokardiographie
    • 2.2.1 Transthorakale Echokardiographie (TTE)
    • 2.2.2 Transösophageale Echokardiographie (TEE)
    • 2.2.3 Dobutamin Stressechokardiographie
    • 2.2.4 Wandbewegungsscore
    • 2.2.5  Klassifizierung der Zustandsformen des Myokards
    • 2.2.6 Kontrastechokardiographie
    • 2.2.7 Technische Ausrüstung im Echokardiographielabor
    • 2.2.8 Abbruchkriterien der Stressechokardiographie
    • 2.2.9 Nachbetreuung
  • 2.3 Myokardszintigraphie
    • 2.3.1 Gated-Myokard-Single Photon Emission Computer Tomography
  • 2.4 Magnetresonanztomographie (MRT)
  • 2.5 Positronenemissionstomographie (PET)
  • 2.6 Koronarangiographie
  • 2.7  Elektrokardiogramm (EKG)
  • 2.8 Operation
  • 2.9 Biopsie
    • 2.9.1 Untersuchung der histologischen Schnitte
      • 2.9.1.1. Herzmuskelzellen
      • 2.9.1.2. Fibrose
      • 2.9.1.3.  Endokard
      • 2.9.1.4. Terminale Strombahn
      • 2.9.1.5. Vitalitätskriterien
    • 2.9.2 Ermittlung des Messumfanges der Zellflächen
    • 2.9.3  Mikroskopie
  • 2.10  Elektronenmikroskopie
  • 2.11 Molekularbiologie
    • 2.11.1 Isolation von Ribonukleinsäuren mit Mini-Prep-Kit
    • 2.11.2 RNA Qualitäts- und Quantitätskontrolle kleinster Mengen mit Bioanalyzer und Biophotometer
    • 2.11.3 Reverse Transkription
    • 2.11.4 Quantitative Real-Time-Syber-Green-RT-PCR
    • 2.11.5  DNA-Sequenzierung
    • 2.11.6 Verwendete Primer
  • 2.12 Statistik
• 3 Ergebnisse
  • 3.1  Operationsergebnisse
    • 3.1.1 Operationsletalität
    • 3.1.2 Intraaortale Ballonpumpe (IABP)
    • 3.1.3 Perioperativer Infarkt
    • 3.1.4  Anzahl der Bypässe
    • 3.1.5 Biopsiesegment
    • 3.1.6  Zeit der totalen Ischämie (Klemmzeit) und Reperfusionszeit
    • 3.1.7 Herzrhythmusstörungen
    • 3.1.8 Blutungskomplikationen
    • 3.1.9 Wundheilungsstörungen
    • 3.1.10 Langzeitverlauf
    • 3.1.11  Vergleich der operativen Daten der „verbesserten“ (Gruppe I) und der „nichtverbesserten“ (Gruppe II) Patienten
  • 3.2 Ergebnisse: Anamnese
    • 3.2.1 Prä- und postoperative NYHA- und CCS- Klassifikation
  • 3.3 Ergebnisse: EKG
  • 3.4 Ergebnisse: Herzkatheter
  • 3.5 Ergebnisse: Echokardiographie
    • 3.5.1 Echokardiographie in Ruhe präoperativ
    • 3.5.2 Präoperative Stressechokardiographie
    • 3.5.3 Vergleich der präoperativen Echokardiographie in Ruhe zwischen denGruppen I und II
    • 3.5.4 Vergleich der Ergebnisse der präoperativen Stressechokardiographie derGruppen I und II
    • 3.5.5  Postoperative Ergebnisse der Ruhe-Echokardiographie
    • 3.5.6  Postoperative Belastungsechokardiographie
    • 3.5.7 Vergleich der prä- und postoperativen Ruhe-Echokardiographie
    • 3.5.8  Vergleich der prä-und postoperativen Stressechokardiographie
    • 3.5.9  Vergleich der prä- und postoperativen Wandbewegungsscores
  • 3.6 Ergebnisse: Myokardszintigraphie
    • 3.6.1 Vergleich der Ergebnisse der präoperativen Myokardszintigraphie in denGruppen I und II
    • 3.6.2 Vergleich der prä- und postoperativen Ergebnisse der Myokardszintigraphie
  • 3.7 Ergebnisse: Magnetresonanztomographie (MRT)
    • 3.7.1 Ergebnisse der präoperativen Ruhe-MRT
    • 3.7.2 Präoperative Ergebnisse der Belastungs-MRT (27 Patienten)
    • 3.7.3 Vergleich der präoperativen Ruhe-MRT Ergebnisse der Gruppe I und II
    • 3.7.4  Vergleich der Ergebnisse der präoperativen Stress-MRT in den Patienten Gruppen I und II
    • 3.7.5 Ergebnisse der präoperativen Messungen des “Late-Enhancement“ in den Gruppen I und II
    • 3.7.6 Ergebnisse der postoperativen Ruhe-MRT Untersuchungen
    • 3.7.7 Ergebnisse der postoperativen Belastungs-MRT Untersuchungen
    • 3.7.8 Vergleich der Ergebnisse der prä- und postoperativen MRT-Untersuchungen
  • 3.8 Ergebnisse: Positronenemissionstomographie (PET)
  • 3.9  Methodenvergleich
  • 3.10 Biopsieergebnisse: Lichtmikroskopie
    • 3.10.1 Subjektive Beurteilung der Myokardproben
    • 3.10.2 Objektive Beurteilung der Biopsieproben
  • 3.11 Biopsieergebnisse: Elektronenmikroskopie
  • 3.12  Ergebnisse: Molekularbiologie
• 4 Diskussion
  • 4.1 Operative Ergebnisse
  • 4.2 EKG-Analyse
  • 4.3 Herzkatheter
  • 4.4 Echokardiographie
  • 4.5 Myokardszintigraphie
  • 4.6  Magnetresonanztomographie (MRT)
  • 4.7 Positronenemissionstomographie (PET)
  • 4.8 Lichtmikroskopie
  • 4.9 Elektronenmikroskopie
  • 4.10 Molekularbiologie
• 5 Fazit
• Literaturverzeichnis
• Zusammenfassung

Tabellen

• Tabelle 1: Auflistung einiger Studien aus der Vielzahl von Vergleichsstudien zur Diagnose von „Hibernating Myocardium“ aus den Jahren 1996 bis 2002.
• Tabelle 2: Insgesamt wurden 41 Patienten in die Studie eingeschlossen. Die Tabelle gibt einen Überblick über die Altersverteilung, Anzahl der präoperativenHerzinfarkte, Geschlechtsverteilung, Anzahl der Ballondilatationen und Medikation.
• Tabelle 3: Häufigkeit von kardialen Risikofaktoren (Nikotin, Hypertonus, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus) bei 41 Patienten.
• Tabelle 4: Die Tabelle zeigt alle Patienten der Studie. Patient Nr.3 wurde nicht operiert, da mit keiner Methode ein „Myokardischämie-Nachweis“ präoperativ gelang. Die Patienten 4,5 und 9 hatten präoperativ eine zu hohe linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) in den Untersuchungen der Studie („falsch niedrige“ Bestimmung in der Herzkatheteruntersuchung) und mussten daher ausgeschlossen werden. Ihre ursprünglich bei Einweisung angegebene linksventrikuläre Funktion ist in der Tabelle in Klammern gesetzt.
• Tabelle 5: Belastungsstufen während der Stressechokardiographie
• Tabelle 6: Wandbewegungsscore für die segmentale Wandbewegungsanalyse
• Tabelle 7: Die Zustandsformen des Myokards, bestimmt nach Wanddickenmessung und Wandbewegungsscore (WS), wurden vom Untersucher (Echokardiographie) definiert.
• Tabelle 8: Vitalitätsscore für Thallium-Szintigraphie nach Pagley
• Tabelle 9: Koronarscore (1-3) nach Kleikamp (16)
• Tabelle 10: Größenklassen der Herzmuskelzelle
• Tabelle 11: Verwendete Primer dieser Studie.
• Tabelle 12: Die operativen Parameter der Patienten der Gruppe I und II wurden verglichen undauf signifikante Unterschiede analysiert.
• Tabelle 13: Statistische Analyse aus den Daten der Anamnese der Gruppe I verglichen mit denDaten der Gruppe II.
• Tabelle 14: EKG – Analyse für die Patienten der Gruppe I und II. Es gab keine signifikantenUnterschiede in den EKG Befunden der beiden Gruppen.
• Tabelle 15: Statistische Analyse der Daten der Herzkatheteruntersuchung der Gruppen I und II.
• Tabelle 16: Messergebnisse der präoperativen Echokardiographie in Ruhe (41 Patienten).
• Tabelle 17: Wanddickenmessungen in der präoperativen Echokardiographie in Ruhe (41 Patienten).
• Tabelle 18: Herzfrequenz und Blutdruck während der präoperativen Echokardiographie in Ruhe(41 Patienten).
• Tabelle 19: Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ bestimmt in der präoperativenEchokardiographie in Ruhe (41 Patienten).
• Tabelle 20: Messergebnisse der präoperativen Stressechokardiographie (33 Patienten).
• Tabelle 21: Wanddickenmessung in der „Area of Interest“ in der präoperativen Stressechokardiographie (33 Patienten) unter maximaler Belastung.
• Tabelle 22: Wandbewegungsscore während der präoperativen Stressechokardiographie in der“Area of Interest“ zum Zeitpunkt der höchsten Belastung (33 Patienten).
• Tabelle 23: Vergleich der präoperativen echokardiographischen Messungen in Ruhe der Gruppe I mit der Gruppe II.
• Tabelle 24: Vergleich der Wanddicken in den Segmenten 1,2,3,6,7,8 der Gruppen I und II gemessen in der präoperativen Ruhe-Echokardiographie.
• Tabelle 25: Vergleich des Wandbewegungsscore in der Area of Interest der Gruppen I und II während der präoperativen Ruhe-Echokardiographie
• Tabelle 26: Herzfrequenz und Blutdruck unterschieden sich während der präoperativen Ruhe-Echokardiographie in den Gruppen I und II nicht.
• Tabelle 27: Vergleich der Messergebnisse der Stressechokardiographie präoperativ der Gruppen I und II jeweils gemessen in der höchsten Belastungsstufe des einzelnen Patienten.
• Tabelle 28: Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ präoperativ in den Gruppen I und II in der Stressechokardiographie.
• Tabelle 29: Vergleich des Wandbewegungsscore in der Area of Interest der Patienten der Gruppe I während der präoperativen Ruhe-Echokardiographie und der präoperativen Stress-Echokardiographie
• Tabelle 30: Vergleich des Wandbewegungsscore in der Area of Interest der Patienten der Gruppe II während der präoperativen Ruhe-Echokardiographie und der präoperativen Stressechokardiographie.
• Tabelle 31: Herzfrequenz und Blutdruck während der präoperativen Stressechokardiographieim Vergleich der Gruppen I und II.
• Tabelle 32: Ergebnisse der postoperativen Echokardiographie in Ruhe (37 Patienten).
• Tabelle 33: Ergebnisse der Wanddickenmessung in der postoperativen Ruhe-Echokardiographie (37 Patienten).
• Tabelle 34: Herzfrequenz und Blutdruck während der postoperativen Ruhe-Echokardiographie 37 Patienten.
• Tabelle 35: Ergebnisse der postoperativen Stressechokardiographie (37 Patienten).
• Tabelle 36: Herzfrequenz und Blutdruck während der postoperativen Stressechokardiographie(37 Patienten).
• Tabelle 37: Wanddickenmessungen prä- und postoperativ in der Area of Interest während der Ruhe-Echokardiographie.
• Tabelle 38: Wanddicken der Segmente 1,2,3,6,7,8 gemessen in der prä- und postoperativenRuhe-Echokardiographie.
• Tabelle 39: Wanddickenmessungen prä- und postoperativ in der Area of Interest währendder Stressechokardiographie.
• Tabelle 40: Vergleich des Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ der Patienten der Gruppe I in der Ruhe-Echokardiographie prä- und postoperativ.
• Tabelle 41: Vergleich des Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ der Patienten der Gruppe II während der Ruhe-Echokardiographie prä- und postoperativ.
• Tabelle 42: Vergleich des Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ der Patienten der Gruppe I in der prä- und postoperativen Stress-Echokardiographie.
• Tabelle 43: Vergleich des Wandbewegungsscore in der Area of Interest der Patienten der Gruppe II in der prä- und postoperativen Stress-Echokardiographie.
• Tabelle 44: Präoperative Ergebnisse der Myokardszintigrafie (32 Patienten).
• Tabelle 45: Vergleich der Ergebnisse der präoperativen Myokardszintigraphie in den Gruppen Iund II.
• Tabelle 46: Vergleich des Pagley Scores der Myokardszintigraphie präoperativ in den 12Segmenten der linken Herzkammer in den Gruppen I und II.
• Tabelle 47: Prä- und postoperativer Vergleich der Ergebnisse der Myokardszintigraphie(20 Patienten).
• Tabelle 48: Präoperative Ergebnisse der Ruhe-MRT (32 Patienten).
• Tabelle 49: Ergebnisse der Wanddickenmessung in der „Area of Interest“ aus der präoperativen Ruhe-MRT
• Tabelle 50: Ergebnisse der präoperativen Belastungs-MRT (27 Patienten)
• Tabelle 51: Präoperative Wanddickenmessung in der Area of Interest während der Stress-MRT (27 Patienten).
• Tabelle 52: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Ruhe-MRT (Hämodynamik.
• Tabelle 53: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Ruhe-MRT (Wanddicken in der Area of Interest)
• Tabelle 54: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Ruhe-MRT Untersuchung (Wanddicken in den Segmenten 1-6).
• Tabelle 55: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Ruhe-MRT Untersuchung (Wanddicken in den Segmenten 7-12).
• Tabelle 56: Vergleich der Ergebnisse der Gruppen I und II in der präoperativen Stress-MRT.
• Tabelle 57: Vergleich der Ergebnisse der Gruppen I und II in der präoperativen Stress-MRT (Wanddicken in der Area of Interest).
• Tabelle 58: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Stress-MRT Untersuchung (Wanddicken Segmente 1-6)
• Tabelle 59: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Stress-MRT Untersuchung (Wanddicken in den Segmenten 7-12)
• Tabelle 60: Präoperativ konnte bei 32 Patienten das „Late-Enhancement“ bestimmt werden. Die Tabelle zeigt einen Vergleich der Messergebnisse zwischen den Gruppen I und II im Segment der höchsten „Late Enhancement“ Bestimmung und den Gesamtanteil an „Late Enhancement“ in Bezug zur Fläche der linken Herzkammer.
• Tabelle 61: Ergebnisse der postoperativen Ruhe-MRT (20 Patienten)
• Tabelle 62: Ergebnisse der postoperativen Ruhe-MRT (Wanddickenmessung in der Area of Interest).
• Tabelle 63: Ergebnisse der postoperativen Belastungs-MRT (17 Patienten).
• Tabelle 64: Ergebnisse der postoperativen Belastungs-MRT: Wanddickenmessung in der Areaof Interest (17 Patienten).
• Tabelle 65: Ergebnisse der präoperativen PET. Die Tabelle zeigt in der letzten Spalte, ob die Patienten postoperativ nach der echokardiographischen Untersuchung funktionell als gebessert Gruppe I) oder nicht-gebessert (Gruppe II)eingestuft wurden.
• Tabelle 66: Vergleich der präoperativen Messung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) mit den 4 angewandten Messmethoden in Ruhe: Herzkatheter, Echokardiographie, Myokardszintigraphie, Magnetresonanztomographie (s.Abb.54).
• Tabelle 67: Vergleich der Messungen der LVEF präoperativ unter maximaler Belastung mit den 3 Methoden: Echokardiographie, Myokardszintigraphie und MRT (s.Abb.55).
• Tabelle 68: Vergleich der Wanddickenmessungen in der Ruhe-MRT und in der Ruhe-Echokardiographie in den Segmenten 1,2,3,6,7,8 (32 Patienten).
• Tabelle 69: Vergleich der Wanddickenmessungen in der postoperativen Ruhe-MRT und in der postoperativen Ruhe-Echokardiographie in den Segmenten 1,2,3,6,7,8 (19 Patienten).
• Tabelle 70: Befunde der Lichtmikroskopie aus 40 Myokardproben aus der „Area of Interest“
• Tabelle 72: Vergleich der Messergebnisse aus der Lichtmikroskopie zwischen den Gruppen I und II. Gemessen wurde neben der Herzmuskelzellgröße auch das Kern-Plasma Verhältnis. Die Fibroseausdehnung wurde auch in Relation zum Body Maß Index und zur Body Surface Area (BMI und BSA) gesetzt.
• Tabelle 73: Vergleich der Expression apoptoseassoziierter Gene in „Hibernating Myocardium“und „Endstadium-KHK“ gegenüber in normalem Myokard. Die unterschiedlichen Expressionen für BAK und BAX sind signifikant.
• Tabelle 74: Vergleich der Genexpression für das antiapoptotische Gen BCL-XL zwischen den Patienten der Gruppe I und II. Der Expressionsunterschied ist statistisch signifikant (p<0,05).
• Tabelle 75: Präoperativ erfassbare Kriterien zur Prognosestellung einer Verbesserung der LVEF nach koronarer Revaskularisation bei Patienten mit einer LVEF ≤ 30 %.

Bilder

• Abbildung 1: Von 1986 bis 2000 wurden im Deutschen Herzzentrum Berlin 1751 Patienten mit KHK und LVEF ≤ 30 % koronarrevaskularisiert. Die aktuarische Überlebensrate betrug nach 5 Jahren 76,0% und nach 9 Jahren 53,3% (114).
• Abbildung 2: Operationsletalität pro Jahr von 1986 bis 2000 im DHZB von Patienten mit KHK und LVEF ≤ 30%, die eine Koronarrevaskularisation erhielten. Insgesamt wurden in diesem Zeitraum 1751 Patienten operiert (Abb.aus 114).
• Abbildung 3: Präoperative NYHA-Klassifikation der 41 Studienpatienten: Klasse I = 0 Patienten; Klasse II = 10 Patienten (24,4%); Klasse III = 28 Patienten (68,3%); Klasse IV = 3 Patienten (7,3%). Die Säulen zeigen die Anzahl der Patienten in %.
• Abbildung 4: CCS-Klassifikation präoperativ: Klasse I = 15 Patienten (36,6%); Klasse II = 7 Patienten (17,1%); Klasse III = 17 Patienten (41,5%); Klasse IV = 2 Patienten (4,9%).
• Abbildung 5: Patientenprotokoll der Echokardiographie: Es ist die Einteilung der 12 Segmente dargestellt, sowie deren Fächenanteil am gesamten Ventrikel in %. Der Untersucher bestimmte hier das Segment der „Area of interest“.
• Abbildung 6: Myokardszintigraphie am gesunden Herzen: Gezeigt sind drei einzelne Schichten. „short axis“ bezeichnet einen Schnitt senkrecht zur Herzlängsachse (Klappenebene-Apex), „long axis“ parallel zur Herzlängsachse. (VW: Vorderwand; SP: Septum; LW: laterale Wand: HW: Hinterwand; AP: Apex=Herzspitze).
• Abbildung 7: Schnittebenen der Myokardszintigraphie.
• Abbildung 8: Myokardszintigraphie eines 62 Jahre alten Patienten mit KHK. Aufnahme nach Injektion des Nuklids Tc-99m MIBI in Ruhe (gelbe Pfeile markieren die Herzspitze).
• Abbildung 9: Myokardszintigraphie unter Belastung bei dem gleichen Patienten wie in der Voraufnahme. Deutlich ist der Speichdefekt in der Herzspitze (gelbe Pfeile) zu erkennen.
• Abbildung 10: MRT-Zweikammerblick
• Abbildung 11: MRT-Vierkammerblick
• Abbildung 12: MRT-Kurzachsenschnitt (gelber Pfeil: laterale Myokardnarbe)
• Abbildung 13: MRT-Vierkammerblick: Achsenschnitte der MRT-Untersuchungen (RV: Rechter Ventrikel, LV: Linker Ventrikel)
• Abbildung 14: Segmenteinteilung in der MRT analog der Einteilung in der Echokardiographie: 1 Vorderwand-Basis, 2 Seitenwand-Basis, 3 Hinterwand-Basis, 4+5 Septum-Basis, 6 Vorderwand-Mitte, 7 Seitenwand-Mitte, 8 Hinterwand-Mitte, 9+10 Septum-Mitte, 11+12 Apex
• Abbildung 15: Myokardszintigraphie eines 55jährigen Patienten nach einem Hinterwandinfarkt. Die reduzierte Durchblutung (gelbe Pfeile) ist gut zu sehen.
• Abbildung 16: FDG-PET des gleichen Patienten wie in Abb.8, deutlich ist zu sehen (gelber Pfeil), dass gerade in den weniger durchbluteten Anteilen der Stoffwechsel erhöht ist. Hier spricht man von einem sogenannten Mismatch-Verhältnis. Die beiden Befunde scheinen sich zu widersprechen. Eine solche Befundkonstellation spricht für „Hibernating Myocardium“, welches von einer Revaskularisation profitieren könnte.
• Abbildung 17: Nomenklatur der Koronararterien wie sie in dieser Studie bei der Auswertung derpräoperativen Koronarangiographien angewendet worden ist (Abb. aus 115).
• Abbildung 18: Biopsieentnahme an der Vorderwand der linken Herzkammer am schlagendenHerzen vor Gabe der kardioplegischen Lösung.
• Abbildung 19: Ermittlung des Messumfanges für die Bestimmung der Zellflächen.
• Abbildung 20: Agarosegelelektrophorese (1,2% Agarose, Färbung mit Ethidium-Bromid)-UV-Fluoreszens-Photographie): RNS hoher Qualität, die 28S Bande ist ca. doppelt so stark wie die 18S-RNS-Bande
• Abbildung 21: Agarosegelelektrophorese (1,2% Agarose, Färbung mit Ethidium-Bromid)-UV-Fluoreszens-Photographie): RNS-Abbau in den ersten 7 Proben, die charakteristische Doppelbande ist einem Schmier gewichen.
• Abbildung 22: Ausschnitt aus dem Sequenzierungsergebnis eines HSP70 PCR Amplifikates
• Abbildung 23: Präoperative NYHA-Klassifikation der Gruppen I + II (37 Patienten).
• Abbildung 24: Postoperative NYHA-Klassifikation der Gruppen I + II (37 Patienten).
• Abbildung 25: Präoperative NYHA-Klassifikation der Gruppe I (23 Patienten)
• Abbildung 26: Postoperative NYHA-Klassifikation der Gruppe I (23 Patienten).
• Abbildung 27: Präoperative CCS-Klassifikation der Gruppe I (23 Patienten).
• Abbildung 28: Postoperative CCS-Klassifikation der Gruppe I (23 Patienten).
• Abbildung 29: Präoperative NYHA-Klassifikation der Gruppe II (14 Patienten)
• Abbildung 30: Postoperative NYHA-Klassifikation der Gruppe II (14 Patienten).
• Abbildung 31: Präoperative CCS-Klassifikation der Gruppe II (14 Patienten).
• Abbildung 32: Postoperative CCS-Klassifikation der Gruppe II (14 Patienten).
• Abbildung 33: Transoesophageale echokardiographische Darstellung einer Vorderwandnarbe des linken Ventrikels (schwarzer Pfeil).
• Abbildung 34: Schematische Darstellung der Abbildung 19 mit Darstellung der Vorderwandnarbe (schwarzer Pfeil).
• Abbildung 35: Prä- und postoperative echokardiographische Untersuchung mit Kontrastmittel. Im M-Mode ist deutlich die schwere Wandbewegungsstörung präoperativ der Vorderwand zu sehen (einzelner schwarzer Pfeil), postoperativ ist dann die deutliche Verbesserung der Wandkinetik (schwarzer Doppelpfeil) zu erkennen.
• Abbildung 36: Vergleich der echokardiographischen prä- und postoperativen LVEF(%) in Ruhe(27,3%vs.36,1%;p<0,01).
• Abbildung 37: Vergleich prä- und postoperativer linksventrikulärer enddiastolischer Diameter(LVEDD) in Ruhe (64,8%vs.60,4;p<0,01).
• Abbildung 38: Vergleich prä- und postoperativer linksventrikulärer endsystolischer Diameter(LVESD) in Ruhe (54,7vs.51,3,p>0,05).
• Abbildung 39: Wanddickenzunahme (WT) (%) in der „Area of Interest“ in der Ruhe-Echokardiographie prä- und postoperativ (18,5%vs.31,3%;p>0,05).
• Abbildung 40: Prä- und postoperative kontrastechokardiographische Darstellung der „Area of Interest“. Deutlich ist die stärkere Kontrastierung (Doppelpfeil) auf der rechten Seite in dem postoperativen Ultraschallbild zu erkennen (linke Seite: präoperative Untersuchung).
• Abbildung 41: Prä- und postoperative Messung der LVEF(%) zum Zeitpunkt der höchsten Belastung während der Stressechokardiographie (33,1%vs.46,6%;p<0,05).
• Abbildung 42: Vergleich der prä- und postoperativen Wanddickenzunahme (WT) (%)in der „Area of Interest“ während der Stressechokardiographie zum Zeitpunkt der höchsten Belastung (15,3%vs.49,4%;p<0,01).
• Abbildung 43: Darstellung eines großen Speicherdefektes in der Vorderwand (Narbe) mit Hilfe der Thallium–201 Myokardszintigraphie
• Abbildung 44: Vergleich des Late-Enhancement im Segment der höchsten „Late Enhancement“ Bestimmung präoperativ zwischen den Gruppen I (gebessert) und Gruppe II (nicht-gebessert). Die Messwerte sind in der Tabelle 60 angegeben.
• Abbildung 45: Vergleich des „Late-Enhancement“ (LE) präoperativ in allen 12 Segmenten zwischen den Gruppen I (gebessert) und der Gruppe II (nicht gebessert) im Vergleich zur Gesamtfläche des linken Ventrikels. Die Messwerte sind in der Tabelle 60 angegeben.
• Abbildung 46: Vergleich der präoperativen und der postoperativen LVEF gemessen in der Ruhe-MRT (24,3±2,1%vs.26,4±2,1%;>0,05 n.s.).
• Abbildung 47: Vergleich der präoperativen und postoperativen LVEF gemessen in der Belastungs-MRT (27,9±2,8%vs.34,2±3,6%;<0,05 s.)
• Abbildung 48: Vergleich der präoperativen und postoperativen LVEDV gemessen in derRuhe-MRT (211,6±18,4ml vs. 212,7±19,6ml;>0,05 n.s.)
• Abbildung 49: Vergleich des prä- und postoperativen LVEDV in der Belastungs-MRT (219,4±17,4ml vs. 203±18,3ml;>0,05 n.s.)
• Abbildung 50: Vergleich des prä- und postoperativen LVESV in der Ruhe-MRT(178,9±17,4ml vs. 164,5±17,2ml;p>0,05 n.s.)
• Abbildung 51: Vergleich des prä- und postoperativen LVESV in der Belastungs-MRT(159,0±15,6ml vs. 136,9±13,9ml;p<0,05 s.)
• Abbildung 52: Vergleich des prä- und postoperativen LVHSV in der Ruhe-MRT(52,7±5,5ml vs. 54,1±4,1ml;p>0,05 n.s.)
• Abbildung 54: Vergleich der präoperativen LVEF (%) in Ruhe gemessen mit Herzkatheter(EFHK), Echokardiographie (Präop EF Ruhe Echo), Myokardszintigraphie (PräopSzintiEF) undMagnetresonanztomographie (Präop EF Ruhe MRT).
• Abbildung 55: Vergleich der LVEF (%) unter Belastung präoperativ. Für die LVEF imHerzkatheter lag keine Belastungsuntersuchung vor, hier wurde die Ruhe-LVEF eingetragen.(Präop LVEF Bel.Echo: LVEF aus der präoperativen Stressechokardiographie; Bel.Szinti LVEF: LVEF aus der präoperativen Stressszintigraphie; Präop LVEF Bel.MRT: LVEF aus der präoperativen Stress-MRT Untersuchung)
• Abbildung 56: Postoperativer Vergleich der Ruhe-LVEF (%) gemessen mit derEchokardiographie (postop LVEF Echo, 37,5±1,7%), der Myokardszintigraphie (Postop. LVEF Szinti, 34,9±4,1%) und der MRT(postop LVEF Ruhe MRT, 26,4±2,2%). Der Unterschied der LVEF zwischen den Ergebnissen aus der Echokardiographie und der Magnetresonanztomographie war statistisch signifikant (p<0,05 s.)
• Abbildung 57: Vergleich der postoperativen LVEF (%) unter Belastung, gemessen mit derEchokardiographie (46,0±3,1) und der MRT (32,6±3,7) (p<0,05 s).
• Abbildung 58: Muskuläre Hypertrophie und Myokardnarben. -Biopsie „Area of Interest“ eines Patienten der Gruppe II (HE, 200x).
• Abbildung 59: Muskuläre Hypertrophie und starke Fibrose, (HE, 400x).
• Abbildung 60: Biopsiestanze aus der Vorderwand des linken Ventrikels (D1: 1.Diagonalast; D2: 2.Diagonalast; Riva: R.interventricularis anterior).
• Abbildung 61: Transmyokardialer Myokardbiopsieprobe, linker Ventrikel (Domagk, 16x).Länge der Probe: 14 mm.
• Abbildung 62: Stark hypertrophierte Herzmuskelzellen. (Biopsie aus der „Area of Interest“ eines Patienten der Gruppe I (HE, 200x)
• Abbildung 63: Gering hypertrophierte Herzmuskelzellen, starke Fibrose und mäßig zellreiche Narben (Biopsie aus der „Area of Interest“ eines Patienten Gruppe II)(Domagk, 100x).
• Abbildung 64: Elektonenmikroskopische Darstellung von normalen Myofibrillen mit regelrecht strukturierten Mitochondrien Populationen (10000x).
• Abbildung 65: Herzmuskelzelle mit stark reduziertem Myofibrillenanteil und Glycogeneinlagerung. Die Mitochondrien sind vermehrt und die Christae mitochondrales verdickt. (primär, 5.000x).
• Abbildung 66: Verlust von Myofilamenten und Desorganisation des Zytoskeletts sowie vermehrten Glykogengranula (primär, 10.000x).