3 Ergebnisse

Im Ergebnisteil werden die operativen Ergebnissen und die Ergebnisse der prä- und postoperativen Untersuchungen aller Studienpatienten dargestellt. Außerdem werden alle präoperativen Parameter und Messergebnisse der postoperativ „verbesserten“ (Gruppe I) Patienten mit den postoperativ „nicht verbesserten“ (Gruppe II) verglichen (s. Methode/Echokardiographieergebnisse).


[Seite 80↓]

3.1  Operationsergebnisse

3.1.1 Operationsletalität

Von den 41 operierten Patienten dieser Studie verstarb eine Patientin am 2. postoperativen Tag nach Auftreten einer Pneumonie und Entwicklung einer Sepsis, in deren Folge es zum Kreislaufversagen kam. Damit berechnete sich die Operationsletalität auf 2,4%. Die Patientin war perioperativ kardial und hämodynamisch völlig stabil gewesen.

3.1.2 Intraaortale Ballonpumpe (IABP)

Eine IABP wurde in 3 Fällen (7,3%) zum Abgang von der Herz-Lungenmaschine implantiert. Die Indikation wurde nach unseren eigenen Richtlinien gestellt (109). Der IABP-Score (110, 111) betrug eine Stunde nach Funktionsaufnahme der Pumpe bei allen 3 Patienten 0 Punkte. Bei einem Patienten konnte die IABP nach erfolgreicher Entwöhnung und Kreislauferholung am 2. postoperativen Tag explantiert werden. Bei den beiden anderen Patienten gelang dies am 3. postoperativen Tag. Alle 3 Patienten hatten in der Folge einen völlig komplikationslosen Verlauf.

3.1.3 Perioperativer Infarkt

Ein perioperativer Infarkt trat nicht auf. Die Gesamt-Creatinkinase (CK) berechnete sich im höchsten Messwert bei allen operierten Patienten im Mittel auf 221±25 U/l und die herzspezifische Creatininkinase (CKMB) auf im Mittel 19,8±3,31 U/l postoperativ. Es wurde weder im EKG noch in der Echokardiographie bei allen 41 Patienten ein perioperativer Infarkt registriert.


[Seite 81↓]

3.1.4  Anzahl der Bypässe

Es wurden 33 Patienten (80,5%) komplett und 8 Patienten (19,5%) inkomplett revaskularisiert. Der Grund war in allen Fällen eine fehlende Anschlussmöglichkeit an einem stenosierten bzw. verschlossenen Gefäßast, sodass die Bypassanlage nicht möglich war. Diese 8 Patienten hatten, verglichen mit den komplett revaskularisierten Patienten, einen unauffälligen perioperativen Verlauf.

Insgesamt wurden im Mittel 3,2±0,1 (1-4) Bypässe pro Patient angelegt. Dabei erhielten 34 Patienten (82,9%) die linke A.mammaria als Bypass und 2 Patienten (4,9%) die rechte A.mammaria im Koronarsystem anastomosiert. Die übrigen Bypassanlagen erfolgten unter Verwendung der V.saphena magna.

3.1.5 Biopsiesegment

Das Segment 6 (Vorderwand/Mitte) wurde in 26 Fällen biopsiert, das Segment 8 (Hinterwand) in acht Fällen, bei drei Patienten das Segment 7 (Seitenwand/Mitte), einmal das Segment 2 (Seitenwand/Basis) und dreimal das Segment 1 (Vorderwand/Basis). Der R.interventricularis anterior (RIVA) war in 29 Fällen das Versorgungsgefäß der Area of interest. Einmal versorgte das Biopsiesegment der 1.Diagonalast (D1), in fünf Fällen der 1.Marginalast (M1) und sechs Fällen die rechte Kranzarterie (RCA). In jedem Fall gelang die Revaskularisation des Biopsiesegmentes („Area of interest“). Bei 27 Patienten wurde die linke A.mammaria zur Revaskularisation für das Zielgefäß in der „Area of interest“ verwendet. In einem Fall wurde die rechte A.mammaria anastomosiert und in 13 Fällen wurde das Versorgungsgefäß der „Area of interest“ mit einem Venengraft versorgt.


[Seite 82↓]

3.1.6  Zeit der totalen Ischämie (Klemmzeit) und Reperfusionszeit

Die Zeit der totalen Ischämie, auch Klemmzeit oder Kardioplegiezeit genannt, betrug im Mittel 56,1±2,7 Minuten. Die Reperfusionszeit berechnete sich auf ein Mittel von 50,3±3,4 Minuten.

3.1.7 Herzrhythmusstörungen

Postoperativ trat bei 22 Patienten Vorhofflimmern auf. Bei 18 Patienten konnte dieses, vor Verlegung in eine weiterbehandelnde Klinik, wieder in einen Sinusrhythmus konvertiert werden.

3.1.8 Blutungskomplikationen

Bei einem Patienten (2,4%) trat unmittelbar postoperativ eine Blutung auf, die eine Rethorakotomie notwendig machte. Es wurde eine Blutungsquelle im Bereich des Jugulums (Vene) gefunden. Die Blutung wurde gestillt, der Patient hatte dann einen völlig normalen Verlauf. Vier Patienten mussten bei stärkerem Blutverlust postoperativ (>500ml) Transfusionen erhalten. Insgesamt war der Anteil (9,8%) der Patienten, die perioperativ transfundiert werden mussten, gering.

3.1.9 Wundheilungsstörungen

Eine Sternumdehiszens trat in einem Fall auf, welche durch eine Reverdrahtung restabilisiert werden musste. Allerdings kam es nicht zur Ausbildung einer Mediastinitis. Der Patient war zum Zeitpunkt der Operation 76 Jahre alt, leidet an einem Diabetes mellitus und hat ein myelodysplastisches Syndrom. Nach der Sternumrevision kam es zur Mobilisation des Patienten. Nach vier Wochen konnte der Patient nach Hause entlassen werden.

Ein Patient (Nr.27), 62 Jahre alt, hatte eine schwere Wundheilungsstörung an der unteren Extremität an der Venenentnahmestelle. Dieser Patient litt seit mehreren [Seite 83↓]Jahren an einem schweren insulinpflichtigen Diabetes mellitus und an einer Niereninsuffizienz. Trotz plastischer operativer Maßnahmen (Hauttransplantation) gelang eine vollständige Heilung bis zum Tod des Patienten (7 Monate nach der Bypassoperation) nicht. Die Todesursache war eine Pneumonie.

3.1.10 Langzeitverlauf

Die Zeit der Nachbeobachtung betrug 6-36 Monate. Vier Patienten verstarben während des Nachbeobachtungszeitraumes. Ein Patient verstarb an einem Hirninfarkt. Zwei Patienten verstarben am „plötzlichen Herztod“ vier und dreizehn Monate postoperativ. Ein Patient gehörte der Gruppe I an, der andere Patient konnte nicht zugeteilt werden, da postoperativ die echokardiographische Nachuntersuchung noch nicht erfolgt war. Eine Sektion wurde von den Angehörigen abgelehnt.

Der vierte Patient verstarb an einer Pneumonie, nachdem es an der Saphenektomiewunde zu einer Wundheilungsstörung gekommen war (s.o.).


[Seite 84↓]

3.1.11  Vergleich der operativen Daten der „verbesserten“ (Gruppe I) und der „nicht
verbesserten“ (Gruppe II) Patienten


[Seite 85↓]

Tabelle 12: Die operativen Parameter der Patienten der Gruppe I und II wurden verglichen und
auf signifikante Unterschiede analysiert.

Parameter

Messwert

Gruppe I

23 Patienten

Gruppe II

14 Patienten

P

Lima

Ja

18 (78,3%)

14 (100%)

 
 

Nein

5 (21,7%)

0

> 0,05 n.s.

Lima Anschlussgefäß

Riva

17 (73,9%)

7 (50,0%)

 

 

D1

1 (4,3%)

7 (50,0%)

<0,05 s.

Komplette Revaskularisation

Ja

18 (78,3%)

11 (78,0%)

 
 

Nein

5 (21,7%)

3 (21,4%)

>0,05 n.s.

Biopsiesegment

1

2 (8,7%)

0

 
 

2

0

1 (7,1%)

 
 

6

15 (65,2%)

9 (64,3%)

 
 

7

2 (8,7%)

0

 
 

8

4 (17,3%)

4 (28,6%)

>0,05 n.s.

Grafttyp/ Biopsiesegment

Lima

15 (65,2%)

7 (50,0%)

 
 

Rima

1 (4,3%)

1 (7,1%)

 
 

Vene

7 (30,4%)

6 (42,9%)

> 0,05 n.s.

Anschlussgefäß/ Biopsiesegment

Riva

18 (78,3%)

8 (57,1%)

 

 

D1

1 (4,3%)

0

 

M1

0

5 (35,7%)

 

 

RCA

4 (17,4%)

1 (7,1%)

< 0,05 s.

Klemmzeit (min.)

Mittelwert

56,6 ± 20,3

56,9 ± 9,1

>0,05 n.s.

Reperfusionszeit (min.)

Mittelwert

53,3 ± 27,4

47,5 ± 9,2

>0,05 n.s.

CK (U/l)

Mittelwert

195 ± 102

219 ± 119

>0,05 n.s.

CKMB (U/l)

Mittelwert

14,2 ± 8,6

21,5 ± 10,5

>0,05 n.s.

Riva: R.interventricularis anterior; D1: 1.Diagonalast; M1: 1.Marginalast; RCA: Rechte Koronararterie; Lima: linke A.mammaria; Rima: rechte A.mammaria; Vene: Vena saphena magna; s: signifikant; n.s.: nicht signifikant

Die Tabelle 12 zeigt, dass postoperativ die linksventrikuläre Funktion v.a. von Patienten gebessert war, deren „Area of Interest“ im Bereich der Vorderwand lag, sodass das versorgende Koronargefäß der R. interventricularis anterior war und die eine Anastomosierung der linken A.mammaria auf dieses versorgende Gefäß erhalten hatten.

3.2 Ergebnisse: Anamnese

Die Daten aus der Anamnese der Studienpatienten (s. 2.1.Patienten) wurden ebenfalls auf ihren Vorhersagewert für eine funktionelle Verbesserung nach Koronarrevaskularisation geprüft. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über den Vergleich der Gruppen I und II der Studie (s. Methode 2.2). Die Tabelle zeigt, dass zwischen den Patienten, die postoperativ eine funktionelle Verbesserung der linken Herzkammer zeigten (Gruppe I), und denen, die diese Verbesserung postoperativ nicht aufwiesen (Gruppe II), präoperativ kein signifikanter klinischer Unterschied bestand.


[Seiten 86 - 87↓]

Tabelle 13: Statistische Analyse aus den Daten der Anamnese der Gruppe I verglichen mit den
Daten der Gruppe II.

Parameter

Messwert

Gruppe I

23 Patienten

Gruppe II

14 Patienten

P

NYHA – Klasse

II

5 (21,7%)

5 (35,7%)

 
 

III

18 (78,3%)

8 (57,1%)

 
 

IV

0

1 (7,1%)

>0,05 n.s.

CCS – Klasse

I

8 (34,8%)

6 (42,9%)

 
 

II

5 (21,7%)

2 (14,3%)

 
 

III

10 (43,5%)

5 (35,7%)

 
 

IV

0

1 (7,1%)

>0,05 n.s.

Hypertonie

Nein

4 (17,4%)

3 (22,4%)

 
 

Ja

19 (82,6%)

11 (78,6%)

>0,05 n.s.

Diabetes mellitus

Nein

10 (43,5%)

5 (35,7%)

 
 

Tabletten

4 (17,4%)

3 (21,4%)

 
 

Insulin

9 (39,1%)

6 (42,9%)

>0,05 n.s.

Nikotin

Nein

7 (30,4%)

4 (28,6%)

 
 

Ja

16 (69,6%)

10 (71,4%)

>0,05 n.s.

Hyperlipidämie

Nein

6 (26,1%)

2 (14,3%)

 
 

Ja

17 (73,9%)

12 (85,7%)

>0,05 n.s.

Anzahl der Infarkte

0

5 (21,7%)

4 (28,6%)

 
 

1

16 (69,6%)

7 (46,2%)

 
 

2

2 (8,7%)

2 (14,3%)

 
 

3

0

1(7,1%)

>0,05 n.s.

PTCA

Nein

19(82,6%)

11(88,6%)

 
 

Ja

4(17,4%)

3(21,4%)

>0,05 n.s.

Diuretika

Nein

7(30,4%)

3(21,4%)

 
 

Ja

16(69,6%)

11(88,6%)

>0,05 n.s.

ACE-Hemmer

Nein

4(17,4%)

1(7,1%)

 
 

Ja

19(82,6%)

13(92,9%)

>0,05 n.s.

Nitrate

Nein

13(56,5%)

5(35,7%)

 
 

Ja

10(43,5%)

9(64,3%)

>0,05 n.s.

Ca2+Antagonisten

Nein

15(65,2%)

9(64,3%)

 
 

Ja

8(34,8%)

5(35,7%)

>0,05 n.s.

ß-Blocker

Nein

5(21,7%)

4(28,6%)

 
 

Ja

18(78,3%)

10(71,4%)

>0,05 n.s.

3.2.1 Prä- und postoperative NYHA- und CCS- Klassifikation

Beim Vergleich der prä- und postoperativen NYHA- bzw. CCS-Klassifikationen wurden nur die 37 Ptienten betrachtet, die postoperativ auch nachverfolgt werden konnten. Dabei zeigten sich nach den Echokardiographiekriterien 23 Patienten als „gebessert“ (Gruppe I) und 14 als „nicht gebessert“ (Gruppe II) (s.3.5.). In den folgenden Diagrammen (s.3.2.1) werden die Gruppen I und II hinsichtlich ihrer NYHA- und CCS-Klassifikation verglichen. Hier ergab sich weder präoperativ (grüne Diagrammsäulen) noch postoperativ (violette Diagrammsäulen) ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.

Postoperativ kam es zu einer signifikanten klinischen Verbesserung in beiden Gruppen. Die Beurteilung erfolgte sechs Monate postoperativ.


[Seite 88↓]

Abbildung 23: Präoperative NYHA-Klassifikation der Gruppen I + II (37 Patienten).

Abbildung 24: Postoperative NYHA-Klassifikation der Gruppen I + II (37 Patienten).

In den folgenden Abbildungen werden die Einteilungen in die NYHA- und CCS-Klassifikation für die Patientengruppen I+II getrennt betrachtet.


[Seite 89↓]

Abbildung 25: Präoperative NYHA-Klassifikation der Gruppe I (23 Patienten)

Abbildung 26: Postoperative NYHA-Klassifikation der Gruppe I (23 Patienten).

Abbildung 27: Präoperative CCS-Klassifikation der Gruppe I (23 Patienten).


[Seite 90↓]

Abbildung 28: Postoperative CCS-Klassifikation der Gruppe I (23 Patienten).

Abbildung 29: Präoperative NYHA-Klassifikation der Gruppe II (14 Patienten)

Abbildung 30: Postoperative NYHA-Klassifikation der Gruppe II (14 Patienten).


[Seite 91↓]

Abbildung 31: Präoperative CCS-Klassifikation der Gruppe II (14 Patienten).

Abbildung 32: Postoperative CCS-Klassifikation der Gruppe II (14 Patienten).

3.3 Ergebnisse: EKG

In dem präoperativen EKG zeigten 35 (85,4%) der 41 Patienten einen Sinusrhythmus, 6 Patienten Vorhofflimmern. Ein „Q“ wurde bei 21 Patienten (51,2%) gesehen. Einen Schenkelblock konnte man bei 8 Patienten (19,5%) nachweisen. Eine Veränderung der ST-Strecke wurde bei 12 Patienten (29,3%) festgestellt. Ein Patient zeigte eine AV-Blockierung. Einen signifikanten R-Verlust wurde bei 7 Patienten (17,1%) gesehen. Die Ergebnisse der EKG-Auswertung wurden für die Gruppe I und Gruppe II getrennt betrachtet und hinsichtlich [Seite 92↓]signifikanter Unterschiede in den beiden Gruppen statistisch geprüft.

Tabelle 14: EKG – Analyse für die Patienten der Gruppe I und II. Es gab keine signifikanten
Unterschiede in den EKG Befunden der beiden Gruppen.

Parameter

Messwert

Gruppe I

23 Patienten

Gruppe II

14 Patienten

P

Rhythmus

Sinus

19 (82,6%)

12 (85,7%)

 
 

Vorhofflimmern

4 (17,4%)

2 (14,3%)

>0,05 n.s.

„Q“ über der Wand des Biopsiesegmentes

Nein

15 (65,2%)

5 (35,7%)

 
 

Ja

8 (34,8%)

9 (64,3%)

>0,05 n.s.

„R“ Verlust über der Wand des Biopsiesegmentes

Nein

18 (78,3%)

12 (85,7%)

 
 

Ja

5 (21,7%)

2 (14,3%)

>0,05 n.s.

„ST“-Veränderung über der Wand des Biopsiesegmentes

Nein

17 (73,9%)

10 (71,4%)

 
 

Ja

6 (26,1%)

4 (28,6%)

>0,05 n.s.

Schenkelblock

Nein

19 (82,6%)

10 (71,4%)

 
 

Links

1 (4,4%)

3 (21,4%)

 
 

Rechts

3 (13,0%)

1 (7,1%)

>0,05 n.s.

AV-Block

Nein

22 (95,7%)

14 (100%)

 
 

Ja

1 (4,4%)

0

>0,05 n.s.

Einen signifikanten Unterschied zwischen der Gruppe I und der Gruppe II ließ sich aus dem präoperativen Ruhe-EKG nicht ableiten.

3.4 Ergebnisse: Herzkatheter

Die Befunde aus der präoperativen Herzkatheteruntersuchung (Angiographie, Laevokardiographie) wurden hinsichtlich signifikanter Unterschiede retrospektiv in den Gruppen I und II untersucht. Patienten mit einem Koronarscore von III nach [Seite 93↓]Kleikamp (16) zeigten postoperativ signifikant häufiger keine funktionelle Verbesserung der linken Kammerfunktion.


[Seite 94↓]

Tabelle 15: Statistische Analyse der Daten der Herzkatheteruntersuchung der Gruppen I und II.

Parameter

Messwert

Gruppe I

23 Patienten

Gruppe II

14 Patienten

P

Erkrankte Gefäßsysteme

2

7 (30,4%)

1 (7,1%)

 
 

3

16 (69,6%)

13 (92,9%)

>0,05 n.s.

LVEF (%)

Mittelwert

25,7±5,6

27,0±5,5

>0,05 n.s.

Hauptstammstenose

Nein

14 (60,9%)

9 (64,3%)

 
 

Ja

9 (39,1%)

5 (35,7%)

>0,05 n.s.

Ramus interventrikularis-Stenose

Verschluss

6 (26,1%)

5 (35,7%)

 
 

99%

8 (34,8%)

0

 
 

75-98%

5 (21,7%)

6 (42,9%)

 
 

50-74%

3 (13,0%)

3 (21,4%)

 
 

keine

1 (4,4%)

0

>0,05 n.s.

Ramus circumflexus-Stenose

Verschluss

4 (17,4%)

6 (42,9%)

 
 

99%

2 (8,7%)

3 (21,4%)

 
 

75-98%

8 (34,8%)

4 (28,6%)

 
 

50-74%

4 (17,4%)

0

 
 

keine

5 (21,7%)

1 (7,1%)

>0,05 n.s.

Rechte Kranzarterie Stenose

Verschluss

10 (43,5%)

11(78,6%)

 
 

99%

2 (8,7%)

1 (7,1%)

 
 

75-98%

6 (26,1%)

1 (7,1%)

 
 

50-74%

4 (17,4%)

1 (7,1%)

 
 

Keine

1 (4,4%)

0

>0,05 n.s.

Koronarer Versorgungstyp

Links

6 (26,1%)

0

 
 

Rechts

8 (34,8%)

5 (35,7%)

 
 

Intermediär

9 (39,1%)

9 (64,3%)

>0,05 n.s.

Koronarklassifikation
nach Kleikamp (
16 )

I

18 (78,3%)

5 (35,7%)

 

 

II

3 (13,0%)

5 (35,7%)

 

III

2 (8,7%)

4 (28,6%)

<0,05 s.

Mehrere Koronarverschlüsse

Nein

18 (78,3%)

7 (50,0%)

 
 

Ja

5 (21,7%)

7 (50,0%)

>0,05 n.s.

3.5 Ergebnisse: Echokardiographie

In den folgenden Abschnitten werden die Ergebnisse der prä- und postoperativen Echokardiographie dargestellt. Dabei wurden die funktionellen Parameter prä- und postoperativ verglichen. Außerdem wurden die Ergebnisse der präoperativen Untersuchungen der Patienten der Gruppe I mit denjenigen der Gruppe II verglichen und die einzelnen Parameter auf ihren prädiktiven Wert für die Voraussage der funktionellen linksventrikulären Verbesserung durch die Bypassoperation geprüft.

3.5.1 Echokardiographie in Ruhe präoperativ

Die folgenden Tabellen geben eine Übersicht über die Ergebnisse der präoperativen Echokardiographie in Ruhe.

Tabelle 16: Messergebnisse der präoperativen Echokardiographie in Ruhe (41 Patienten).

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

LVEF (%)

26,6±1,1

15-40

LVEDD (mm)

64,0±1,3

49-91

LVES (mm)

54,3±1,5

32-76

LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LVEDD: Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter,
LVESD: Linksventrikulärer Endsystolischer Diameter;SD: Standardabweichung


[Seite 95↓]

Tabelle 17: Wanddickenmessungen in der präoperativen Echokardiographie in Ruhe
(41 Patienten).

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

Segment 1 diast.(mm)

10,4±0,3

6-14

Segment 1 syst.(mm)

12,7±0,4

7-20

Segment 2 diast.(mm)

9,7±0,4

4-14

Segment.2.syst.(mm)

12,6±0,6

4-18

Segment 3 diast.(mm)

8,4±0,3

3-14

Segment 3 syst.(mm)

11,2±0,5

3-18

Segment 6 diast.(mm)

9,0±0,4

3-14

Segment 6 syst.(mm)

10,5±0,5

4-18

Segment 7 diast.(mm)

9,3±0,3

6-13

Segment 7 syst.(mm)

11,7±0,4

6-17

Segment 8 diast.(mm)

8,2±0,3

3-12

Segment 8 syst.(mm)

9,6±0,4

3-17

“Area of Interest” diast.(mm)

9,2±0,3

6-13

“Area of Interest” syst.(mm)

11,0±0,4

6-18

“Area of Interest” Wanddickenzunahme (%)

19,6±2,8

0-30

Diast.:Diastole; systol.:Systole;SD:Standardabweichung

Die Tabelle zeigt, dass in keinem Segment die Wanddicke im Mittel unter 7 mm (kritische Grenze für Vitalität, Narbe) lag, auch wenn natürlich bei allen Patienten narbige Ventrikelsegmente gesehen wurden (beachte Spannbreite).

Tabelle 18: Herzfrequenz und Blutdruck während der präoperativen Echokardiographie in Ruhe
(41 Patienten).

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

Herzfrequenz (Schläge/min)

79±3

56-140

RR syst.(mmHg)

128±4

82-195

RR diast.(mmHg)

73±2

53-107

RR syst.: Blutdruck in der Systole; RR diast.:Blutdruck in der Diastole.


[Seite 96↓]

Tabelle 19: Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ bestimmt in der präoperativen
Echokardiographie in Ruhe (41 Patienten).

Parameter

Score

Anzahl der Patienten

%

Wandbewegungsscore

0

5

12,2

 

1

36

87,8

0=Dyskinesie; 1= Akinesie

Abbildung 33: Transoesophageale echokardiographische Darstellung einer Vorderwandnarbe des linken Ventrikels (schwarzer Pfeil).


[Seite 97↓]

Abbildung 34: Schematische Darstellung der Abbildung 19 mit Darstellung der Vorderwandnarbe (schwarzer Pfeil).

3.5.2 Präoperative Stressechokardiographie

Präoperativ konnte bei 33 Patienten eine Stressechokardiographie durchgeführt werden (s. Abbruch- bzw. Ausschlusskriterien unter 2.2.9)

Tabelle 20: Messergebnisse der präoperativen Stressechokardiographie (33 Patienten).

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

LVEF (%)

33,5±2,0

20-50

Belastungsstufe

1,8±0,9

0-4

LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; SD: Standardabweichung

Tabelle 21: Wanddickenmessung in der „Area of Interest“ in der präoperativen
Stressechokardiographie (33 Patienten) unter maximaler Belastung.

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

„Area of Interest“ diast.(mm)

9,2±0,3

6-12

“Area of Interest” syst.(mm)

10,8±0,4

6-17

“Area of Interest” Wanddickenzunahme (%)

17,3±3,7

0-70


[Seite 98↓]

Tabelle 22: Wandbewegungsscore während der präoperativen Stressechokardiographie in der
“Area of Interest“ zum Zeitpunkt der höchsten Belastung (33 Patienten).

Parameter

Score

Anzahl der Patienten

%

Wandbewegungsscore

0

11

33,3

 

1

8

24,2

 

2

14

42,4

0=Dyskinesie; 1=Akinesie; 2=schwere Hypokinesie

3.5.3 Vergleich der präoperativen Echokardiographie in Ruhe zwischen den
Gruppen I und II

Die Ergebnisse der Ruhe-Echokardiographie wurden auf ihre Vorhersagekraft für eine postoperative Verbesserung der linksventrikulären Funktion geprüft. Dabei wurde deutlich, dass aus der präoperativen Ruhe-Echokardiographie allein eine Vorhersage zur möglichen funktionellen Verbesserung nach Koronarrevaskularisation nicht gelingen kann. Ein signifikanter Unterschied bei einem der Ventrikelfunktionsparameter oder Wanddicken der linken Herzkammer konnte in diesem Zusammenhang nicht gefunden werden.

Tabelle 23: Vergleich der präoperativen echokardiographischen Messungen in Ruhe der Gruppe I mit der Gruppe II.

Parameter

Gruppe I,
23 Patienten

Gruppe II,
14 Patienten

P

LVEF (%)

26,8±1,6

27,1±1,8

> 0,05 n.s.

LVEDD (mm)

61,0±1,9

60,1±2,2

> 0,05 n.s.

LVESD (mm)

54,1±2,1

56,7±2,4

> 0,05 n.s.

Wanddicke “Area of Interest” diast. (mm)

9,2±0,4

9,2±0,6

> 0,05 n.s.

Wanddicke “Area of Interest” syst. (mm)

11,1±0,6

10,6±0,8

> 0,05 n.s.

LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LVEDD: Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter;
LVESD: Linksventrikulärer endsystolischer Diameter.


[Seite 99↓]

Tabelle 24: Vergleich der Wanddicken in den Segmenten 1,2,3,6,7,8 der Gruppen I und II gemessen in der präoperativen Ruhe-Echokardiographie.

Segment

Anzahl der Patienten

Wanddicke
(mm)
Gruppe I,
23 Patienten

Wanddicke (mm)
Gruppe II
14 Patienten

P

Diast. 1

37

10,3±0,4

10,7±0,5

>0,05 n.s.

Syst. 1

37

12,4±0,7

13,3±0,6

>0,05 n.s.

Diast. 2

37

10,0±0,4

9,1±0,6

>0,05 n.s.

Syst. 2

37

12,8±0,6

12,2±1,0

>0,05 n.s.

Diast. 3

37

8,8±0,5

7,8±0,7

>0,05 n.s.

Syst. 3

37

11,5±0,7

10,2±1,1

>0,05 n.s.

Diast. 6

37

8,6±0,6

9,8±0,6

>0,05 n.s.

Syst. 6

37

10,0±0,8

11,4±0,8

>0,05 n.s.

Diast. 7

37

9,7±0,4

8,8±0,5

>0,05 n.s.

Syst. 7

37

11,8±0,6

11,2±0,9

>0,05 n.s.

Diast. 8

37

8,6±0,4

7,4±0,6

>0,05 n.s.

Syst. 8

37

9,7±0,5

9,0±0,9

>0,05 n.s.

Tabelle 25: Vergleich des Wandbewegungsscore in der Area of Interest der Gruppen I und II während der präoperativen Ruhe-Echokardiographie

Wandbewegungs-
Score

Gruppe I
23 Patienten

Gruppe II
14 Patienten

P

0

2

3

 

1

11

6

 

2

10

5

>0,05 n.s.

Tabelle 26: Herzfrequenz und Blutdruck unterschieden sich während der präoperativen
Ruhe-Echokardiographie in den Gruppen I und II nicht.

Parameter

Gruppe I
23 Patienten

Gruppe II
14 Patienten

P

Herzfrequenz (Schläge/min)

87±4

96±4

> 0,05 n.s.

RR syst.(mmHg)

130±6

122±7

> 0,05 n.s.

RR diast. (mmHg)

76±3

70±3

> 0,05 n.s.


[Seite 100↓]

3.5.4 Vergleich der Ergebnisse der präoperativen Stressechokardiographie der
Gruppen I und II

Die Ergebnisse der präoperativen Stressechokardiographie wurden zwischen den Gruppen I und II verglichen. Die Ergebnisse zeigen die folgenden Tabellen. Es wird deutlich, dass diejenigen Patienten, die sich postoperativ funktionell gebessert zeigten (Gruppe I), unter Dobutamin-Belastung eine deutlich stärkere Wanddickenzunahme in der „Area of Interest“ aufwiesen. Außerdem kam es zu einem deutlichen Anstieg des Wandbewegungsscores in dieser Patientengruppe während der Stressechokardiographie. Damit lassen sich diejenigen Patienten, die von der Koronarrevaskularisation auch mit einer signifikanten Verbesserung einer linksventrikulären Funktion profitieren, von denen präoperativ diskriminieren, die nicht mit einer Funktionsverbesserung postoperativ profitieren.

Tabelle 27: Vergleich der Messergebnisse der Stressechokardiographie präoperativ der
Gruppen I und II jeweils gemessen in der höchsten Belastungsstufe des einzelnen Patienten.

Parameter

Gruppe I
20 Patienten

Gruppe II
13 Patienten

P

LVEF (%)

34,4±2,8

33,6±2,8

> 0,05 n.s.

Belastungsstufe

1,6±0,2

1,4±0,3

> 0,05 n.s.

Wanddickenzunahme (%)

in der Area of Interest

19,7±4,8

6,1±3,4

< 0,05 s.

Wanddicke „Area of Interest“ diast.(mm)

9,2±0,4

9,6±0,7

> 0,05 n.s.

Wanddicke „Area of Interest“ syst.(mm)

11,0±0,7

10,2±0,9

> 0,05 n.s.


[Seite 101↓]

Tabelle 28: Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ präoperativ in den Gruppen I und II in der Stressechokardiographie.

Wandbewegungs-
Score

Gruppe I
20 Patienten

Gruppe II
13 Patienten

P

0

0

3

 

1

4

4

 

2

15

3

 

3

1

0

<0,05 s

Tabelle 29: Vergleich des Wandbewegungsscore in der Area of Interest der Patienten der Gruppe I während der präoperativen Ruhe-Echokardiographie und der präoperativen Stress-Echokardiographie

Wandbewegungsscore

Präop. Ruhe-Echokardiographie
Gruppe I
20 Patienten

Präop. Stress-
Echokardiographie
Gruppe I
20 Patienten

p

0

3

1

 

1

9

3

 

2

8

14

 

3

0

2

 

4

0

0

<0,05 s.

Die gleiche Wandbewegungsanalyse wurde auch für drei Referenzsegmente (Vorderwand/Basis-Segment 6; Seitenwand/Basis-Segment 7; Hinterwand/Basis-Segment 8) durchgeführt. Hier ließ sich keine signifikante Zunahme des Wandbewegungsscores während der Belastungsuntersuchung messen. Dieses Ergebnis zeigt, dass sich die „Myokardiale Reserve“ in der „Area of Interest“ befand, was schließlich die richtige Bestimmung und Zuordnung des jeweiligen Segmentes jedes einzelnen Patienten als „Area of Interest“ bestätigte.


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Tabelle 30: Vergleich des Wandbewegungsscore in der Area of Interest der Patienten der Gruppe II während der präoperativen Ruhe-Echokardiographie und der präoperativen Stressechokardiographie.

Wandbewegungsscore

Präop. Ruhe-
Echokardiographie
Gruppe II
13 Patienten

Präop. Stress-
Echokardiographie
Gruppe II
13 Patienten

p

0

3

4

 

1

7

4

 

2

2

3

 

3

1

1

 

4

0

1

>0,05 n.s.

In der Gruppe II wurde auch eine Wandbewegungsanalyse in den drei o.g. Referenzsegmenten durchgeführt, die genau wie in der „Area of Interest“ keine signifikante Änderung zwischen der Ruhe- und Belastungsuntersuchung ergab, d.h. im Gegensatz zur Gruppe I ließ sich in Gruppe II kein Segment mit einer „Myokardialen Reserve“ bestimmen.

In der folgenden Tabelle wird der Blutdruck und die Herzfrequenz der Gruppen I und II während der Belastungsuntersuchung verglichen. Ein Unterschied ist hier nicht festzustellen.

Tabelle 31: Herzfrequenz und Blutdruck während der präoperativen Stressechokardiographie
im Vergleich der Gruppen I und II.

Parameter

Gruppe I
20 Patienten

Gruppe II
13 Patienten

P

Herzfrequenz (Schläge/min)

88±4

96±8

> 0,05 n.s.

RR syst.(mmHg)

130±9

122±10

> 0,05 n.s.

RR diast.(mmHg)

76±4

70±6

> 0,05 n.s.


[Seite 103↓]

3.5.5  Postoperative Ergebnisse der Ruhe-Echokardiographie

Postoperativ konnten 37 Patienten echokardiographisch nachuntersucht werden.

In der folgenden Abbildung ist mit Hilfe der Kontrastmittelgabe die postoperative Verbesserung der linksventrikulären Funktion echokardiographisch deutlich demonstriert.

Abbildung 35: Prä- und postoperative echokardiographische Untersuchung mit Kontrastmittel. Im M-Mode ist deutlich die schwere Wandbewegungsstörung präoperativ der Vorderwand zu sehen (einzelner schwarzer Pfeil), postoperativ ist dann die deutliche Verbesserung der Wandkinetik (schwarzer Doppelpfeil) zu erkennen.

Postoperativ kam es zu einer signifikanten Steigerung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Der Vergleich der prä- und postoperativen Ergebnisse der Echokardiographie ist in den Abbildungen 36-39 dargestellt.

Tabelle 32: Ergebnisse der postoperativen Echokardiographie in Ruhe (37 Patienten).

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

LVEF (%)

36,1±1,4

20-55

LVEDD (mm)

60,6±8,9

43-80

LVESD (mm)

51,3±9,9

32-67

LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LVEDD: Linksventrikulärer enddiastolischer Diameter:
LVESD: Linksventrikulärer endsystolischer Diameter.


[Seite 104↓]

Tabelle 33: Ergebnisse der Wanddickenmessung in der postoperativen Ruhe-
Echokardiographie (37 Patienten).

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

Segment 1 diastol.(mm)

10,1±0,4

6-14

Segment 1 systol.(mm)

12,8±0,5

8-17

Segment 2 diastol.(mm)

10,3±0,3

6-14

Segment 2 systol. (mm)

13,8±0,5

7-19

Segment 3 diastol.(mm)

8,9±0,5

4-14

Segment 3 systol.(mm)

12,4±0,7

4-18

Segment 6 diastol.(mm)

8,7±0,5

3-14

Segment 6 systol.(mm)

10,7±0,6

3-16

Segment 7 diastol. (mm)

9,8±0,3

6-14

Segment 7 systol. (mm)

13,4±0,5

7-18

Segment 8. diastol.(mm)

8,6±0,4

3-13

Segment 8 systol.(mm)

11,6±0,7

3-18

“Area of Interest” diastol.(mm)

9,2±0,4

4-14

“Area of Interest” systol. (mm)

12,0±0,6

4-19

Wanddickenzunahme “Area of Interest” (%)

31,3±4,7

0-100

Tabelle 34: Herzfrequenz und Blutdruck während der postoperativen Ruhe-Echokardiographie
37 Patienten.

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

Herzfrequenz (Schläge/min)

77±3

56-120

RR systol. (mmHg)

135±4

86-194

RR diastol. (mmHg)

77±2

55-97


[Seite 105↓]

3.5.6  Postoperative Belastungsechokardiographie

Tabelle 35: Ergebnisse der postoperativen Stressechokardiographie (37 Patienten).

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

LVEF (%)

36,1±1,4

20-55

Belastungsstufe

1,8±0,9

0-4

Wanddicke „Area of Interest“ diastol.(mm)

9,2±0,4

5-13

Wanddicke “Area of Interest” systol.(mm)

13,6±0,8

7-20

Wanddickenzunahme “Area of Interest” (%)

49,4±38,7

0-160

Tabelle 36: Herzfrequenz und Blutdruck während der postoperativen Stressechokardiographie
(37 Patienten).

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

Herzfrequenz (Schläge/min)

86±17

59-134

RR systol. (mmHg)

148±27

105-199

RR diastol. (mmHg)

77±14

50-109

3.5.7 Vergleich der prä- und postoperativen Ruhe-Echokardiographie

Tabelle 37: Wanddickenmessungen prä- und postoperativ in der Area of Interest während der
Ruhe-Echokardiographie.

Parameter

Anzahl der Patienten

Präoperativer
Messwert

Postoperativer
Messwert

P

Wanddicke

diast.(mm)

37

9,2±0,3

9,2±0,4

>0,05 n.s.

Wanddicke

syst.(mm)

37

11,1±0,5

12,0±0,6

>0,05 n.s.

Wanddickenzunahme (%)

37

20,7%±3,6

30,4%±4,6

>0,05 n.s.


[Seite 106↓]

Tabelle 38: Wanddicken der Segmente 1,2,3,6,7,8 gemessen in der prä- und postoperativenRuhe-Echokardiographie.

Segment

Anzahl der Patienten

Präoperativer
Messwert

Postoperativer
Messwert

P

Diast. 1

37

8,7±0,4

10,1±0,4

>0,05 n.s.

Syst. 1

37

11,1±0,4

12,8±0,5

>0,05 n.s.

Diast. 2

37

8,5±0,3

10,3±0,3

>0,05 n.s.

Syst. 2

37

10,7±0,5

13,8±0,5

<0,05 n.s.

Diast. 3

37

8,3±0,3

8,9±0,5

>0,05 n.s.

Syst. 3

37

9,8±0,5

12,4±0,7

>0,05 n.s.

Diast.6

37

7,4±0,4

8,7±0,5

>0,05 n.s.

Syst.6

37

10,5±0,6

10,7±0,6

>0,05 n.s.

Diast.7

37

8,2±0,4

9,8±0,3

>0,05 n.s.

Syst. 7

37

10,8±0,6

13,4±0,6

<0,05 n.s.

Diast. 8

37

8,2±0,3

8,6±0,4

>0,05 n.s.

Syst. 8

37

9,6±0,5

11,6±0,7

<0,05 n.s.

Abbildung 36: Vergleich der echokardiographischen prä- und postoperativen LVEF(%) in Ruhe
(27,3%vs.36,1%;p<0,01).


[Seite 107↓]

Abbildung 37: Vergleich prä- und postoperativer linksventrikulärer enddiastolischer Diameter
(LVEDD) in Ruhe (64,8%vs.60,4;p<0,01).

Abbildung 38: Vergleich prä- und postoperativer linksventrikulärer endsystolischer Diameter
(LVESD) in Ruhe (54,7vs.51,3,p>0,05).


[Seite 108↓]

Abbildung 39: Wanddickenzunahme (WT) (%) in der „Area of Interest“ in der Ruhe-Echokardiographie prä- und postoperativ (18,5%vs.31,3%;p>0,05).

Abbildung 40: Prä- und postoperative kontrastechokardiographische Darstellung der „Area of Interest“. Deutlich ist die stärkere Kontrastierung (Doppelpfeil) auf der rechten Seite in dem postoperativen Ultraschallbild zu erkennen (linke Seite: präoperative Untersuchung).


[Seite 109↓]

3.5.8  Vergleich der prä-und postoperativen Stressechokardiographie

In den folgenden Tabellen werden die prä- und postoperativen (6 Monate postoperativ) Ergebnisse der Echokardiographie unter Dobutamin-Belastung dargestellt. Es konnten 27 Patienten verglichen werden.

Tabelle 39: Wanddickenmessungen prä- und postoperativ in der Area of Interest während
der Stressechokardiographie.

Parameter

Anzahl der Patienten

Präoperativer
Messwert

Postoperativer
Messwert

p

Wanddicke

diast.(mm)

27

9,4±0,3

9,2±0,4

>0,05 s.

Wanddicke

syst.(mm)

27

10,9±0,6

13,6±0,8

<0,01 s.

Wanddickenzunahme (%)

27

15,3±4,5

49,4±7,8

<0,01 s.

Abbildung 41: Prä- und postoperative Messung der LVEF(%) zum Zeitpunkt der höchsten Belastung während der Stressechokardiographie (33,1%vs.46,6%;p<0,05).


[Seite 110↓]

Abbildung 42: Vergleich der prä- und postoperativen Wanddickenzunahme (WT) (%)
in der „Area of Interest“ während der Stressechokardiographie zum Zeitpunkt der höchsten Belastung (15,3%vs.49,4%;p<0,01).

Postoperativ wurde in der Belastungsechokardiographie eine deutlich verbesserte Funktion gemessen. Sowohl die LVEF war signifikant gebessert, als auch die systolische Wanddickenzunahme in der „Area of Interest“, was letztlich ein deutlicher Vitalitätsbeweis ist und indirekt zeigt, dass die Revaskularisation die ischämischen Herzmuskelareale erreicht hat. Dies konnte postoperativ mit Hilfe der Myokardszintigrafie auch direkt gezeigt werden (s. Kapitel 3.6 Ergebnisse: Myokardszintigraphie).


[Seite 111↓]

3.5.9  Vergleich der prä- und postoperativen Wandbewegungsscores

Tabelle 40: Vergleich des Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ der Patienten der Gruppe I in der Ruhe-Echokardiographie prä- und postoperativ.

Wandbewegungs-

Score

Präop. Ruhe-

Echokardiographie

Gruppe I

23 Patienten

Postop. Ruhe-

Echokardiographie

Gruppe I

23 Patienten

P

0

3

1

 

1

12

1

 

2

8

10

 

3

0

11

 

4

0

0

<0,01 s.

Tabelle 41: Vergleich des Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ der Patienten der Gruppe II während der Ruhe-Echokardiographie prä- und postoperativ.

Wandbewegungs
Score

Präop. Ruhe-
Echokardiographie
Gruppe II
14 Patienten

Postop. Ruhe-
Echokardiographie
Gruppe II
14 Patienten

P

0

3

3

 

1

10

6

 

2

1

5

 

3

0

0

 

4

0

0

>0,05 n.s.

Tabelle 42: Vergleich des Wandbewegungsscore in der „Area of Interest“ der Patienten der Gruppe I in der prä- und postoperativen Stress-Echokardiographie.

Wandbewegungs
Score

Präop. Stress-
Echokardiographie
Gruppe I
19 Patienten

Postop. Stress-
Echokardiographie
Gruppe I
19 Patienten

P

0

1

0

 

1

2

0

 

2

14

1

 

3

2

4

 

4

0

14

p<0,001


[Seite 112↓]

Der Wandbewegungsscore zeigt eindeutig, dass sich postoperativ die Kinetik in der „Area of Interest“ zwischen den beiden Gruppen deutlich unterschied. Während in der Gruppe I in 14 Fällen wieder eine Normokinesie gemessen wurde, so wurde in der Gruppe II in keinem Fall eine Normokinesie gesehen (s. Tabelle 42 und 43).

Tabelle 43: Vergleich des Wandbewegungsscore in der Area of Interest der Patienten der Gruppe II in der prä- und postoperativen Stress-Echokardiographie.

Wandbewegungs
Score

Präop. Stress
Echokardiographie
Gruppe II
8 Patienten

Postop. Stress
Echokardiographie
Gruppe II
8 Patienten

P

0

2

3

 

1

3

2

 

2

3

3

 

3

0

0

 

4

0

0

p>0,05 n.s.

3.6 Ergebnisse: Myokardszintigraphie

Eine Myokardszintigraphie konnte präoperativ bei 32 Patienten durchgeführt werden. Die Tabelle 44 zeigt, dass ein „Perfusions-uptake“ von 50%, welcher als kritische Grenze für Vitalität im Myokard gilt, im Mittel nur in einem Segment unterschritten wurde.


[Seite 113↓]

Tabelle 44: Präoperative Ergebnisse der Myokardszintigrafie (32 Patienten).

Parameter

Mittelwert/SD

Spannbreite

LVEF (%)

28,6±1,7

15-50

LVEDV (ml)

243,3±16,5

81-449

LVESV (ml)

180,6±15,3

45-382

Summe des Pagley Score (12 Segmente)

14,2±0,7

6-20

Perfusion (%) in Segment 1

73,7±2,4

41-97

Perfusion (%) in Segment 2

76,9±3,3

26-97

Perfusion (%) in Segment 3

45,3±2,8

21-80

Perfusion (%) in Segment 4

64,1±2,7

27-91

Perfusion (%) in Segment 5

70,4±2,9

29-99

Perfusion (%) in Segment 6

70,5±3,7

16-99

Perfusion (%) in Segment 7

79,6±3,5

33-96

Perfusion (%) in Segment 8

52,7±3,0

27-86

Perfusion (%) in Segment 9

77,1±2,7

32-98

Perfusion (%) in Segment 10

77,1±2,8

44-93

Perfusion (%) in Segment 11

67,0±3,6

24-93

Perfusion (%) in Segment 12

59,3±2,3

32-77

Perfusion (%) in der Area of Interest

67,6±3,6

27-99

LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LVEDV: Linksventrikuläres enddiastolisches Volumen;
LVESV: Linksventrikuläres endsystolisches Volumen


[Seite 114↓]

Abbildung 43: Darstellung eines großen Speicherdefektes in der Vorderwand (Narbe) mit Hilfe der Thallium–201 Myokardszintigraphie

3.6.1 Vergleich der Ergebnisse der präoperativen Myokardszintigraphie in den
Gruppen I und II

Bei 20 Patienten der Gruppe I und bei 10 Patienten der Gruppe II waren präoperativ Myokardszintigraphien durchgeführt worden. Ihre Ergebnisse werden in der folgenden Tabelle verglichen. In allen Fällen der beiden Patientengruppen gelang mit der Myokardszintigraphie ein Ischämienachweis. Ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Patientengruppen wurde jedoch nicht gefunden. Somit gelang es mit dieser Methode nicht, einen prädiktiven Unterschied zwischen den Patienten aufzuzeigen. Auch unter Anwendung des Pagley-Scores gelang es nicht zwischen den Patienten zu unterscheiden, bei denen postoperativ eine signifikante Verbesserung der linksventrikulären Funktion gemessen wurde, gegenüber denjenigen, bei denen diese Funktionsverbesserung nicht gesehen wurde.


[Seite 115↓]

Tabelle 45: Vergleich der Ergebnisse der präoperativen Myokardszintigraphie in den Gruppen I
und II.

Parameter

Gruppe I
20 Patienten

Gruppe II
10 Patienten

P

LVEF (%)

28,6±6,8

28,2±9,7

> 0,05 n.s.

LVEDV (ml)

235,6±91,1

256,0±82,4

> 0,05 n.s.

LVESV (ml)

182,7±72,0

175,7±80,3

> 0,05 n.s.

Summe des Pagley Score

(12 Segmente)

13,7±0,6

13,3±0,7

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 1

72,2±10,9

74,2±9,4

>0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 2

78,3±10,1

72,0±17,2

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 3

48,4±14,0

37,4±8,2

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 4

65,1±12,6

60,9±13,4

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 5

69,7±8,1

71,8±9,4

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 6

68,3±13,8

72,1±12,5

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 7

79,2±10,5

78,6±9,8

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 8

55,3±12,0

46,8±9,2

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 9

78,0±9,6

73,7±10,4

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 10

76,7±8,1

76,4±8,7

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 11

63,4±7,1

71,1±6,7

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) Segment 12

57,0±9,1

61,4±7,9

> 0,05 n.s.

Perfusion (%) in der Area of Interest

69,4±7,8

61,5±9,2

> 0,05 n.s.

LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LVEDV: Linksventrikuläres enddiastolisches Volumen;
LVESV:Linksventrikuläres endsystolisches Volumen.


[Seiten 116 - 117↓]

Tabelle 46: Vergleich des Pagley Scores der Myokardszintigraphie präoperativ in den 12
Segmenten der linken Herzkammer in den Gruppen I und II.

Segment

Messwert

Pagley Score

Gruppe I

20 Patienten

Gruppe II

10 Patienten

P

Segment 1

0

2

0

 
 

1

9

4

 

 

2

9

6

> 0,05 n.s.

Segment 2

0

2

2

 
 

1

2

4

 
 

2

16

4

> 0,05 n.s.

Segment 3

0

12

9

 
 

1

6

1

 
 

2

2

0

 

Segment 4

0

4

2

> 0,05 n.s.

 

1

11

6

 
 

2

5

2

> 0,05 n.s.

Segment 5

0

3

1

 
 

1

9

5

 
 

2

8

4

> 0,05 n.s.

Segment 6

0

3

2

 
 

1

8

3

 
 

2

9

5

> 0,05 n.s.

Segment 7

0

3

1

 
 

1

3

4

 
 

2

14

6

> 0,05 n.s.

Segment 8

O

7

7

 
 

1

11

3

 
 

2

2

0

> 0,05 n.s.

Segment 9

0

0

2

 
 

1

8

3

 
 

2

12

5

> 0,05 n.s.

Segment 10

0

1

2

 
 

1

8

2

 
 

2

11

6

> 0,05 n.s.

Segment 11

0

4

3

 

1

11

2

 
 

2

5

5

> 0,05 n.s.

Segment 12

0

7

1

 
 

1

12

8

 
 

2

1

1

> 0,05 n.s.

Area of Interest

0

4

4

 
 

1

8

3

 
 

2

8

3

> 0,05 n.s.

Pagley Score: 0 = schwerer Defekt (uptake < 50%); 1 = milder Defekt (uptake 50-75%); 2 =
normal (uptake > 75%).

3.6.2 Vergleich der prä- und postoperativen Ergebnisse der Myokardszintigraphie

Es konnten 20 Patienten mit der Myokardszintigraphie nachuntersucht werden. Die Ergebnisse sind in der folgenden Tabelle dargestellt. Postoperativ wurde eine signifikant verbesserte LVEF gemessen, das linksventrikuläre endsystolische Volumen war reduziert und sowohl die Perfusion, als auch der Pagley Score war signifikant verbessert. Dieses Untersuchungsergebnis zeigt, dass sowohl die Durchblutung in der „Area of Interest“, als auch in den übrigen Segmenten (Anstieg der Summe des Pagley Scores in den 12 Segmenten) durch die Koronarrevaskularisation verbessert werden konnte. Diese Verbesserung der Durchblutung ließ sich mit der Myokardszintigraphie erfassen (s.Tabelle 47).


[Seite 118↓]

Tabelle 47: Prä- und postoperativer Vergleich der Ergebnisse der Myokardszintigraphie
(20 Patienten).

Parameter

Präoperativ

Postoperativ

P

LVEF (%)

28,4±2,5

34,8±3,7

< 0,05 s.

LVEDV (ml)

243,2±16,5

240,7±23,7

> 0,05 n.s.

LVESV (ml)

180,6±15,3

165,8±21,6

< 0,05 s.

Perfusion in der Area of Interest (%)

57,6±3,6

68,6±3,6

< 0,05 s.

Summe der Pagley Scores in den 12 Segmenten

14,2±0,7

16,3±1,1

< 0,01 s.

LVEF: Linksventrikulärer Ejektionsfraktion; LVEDV: Linksventrikuläres enddiastolisches Volumen;
LVESV: Linksventrikuläres endsystolische Volumen.

Ferner kann gefolgert werden, dass die Myokardszintigraphie präoperativ die „Area of Interest“ richtig als vital klassifiziert hat.

3.7 Ergebnisse: Magnetresonanztomographie (MRT)

Von den 41 Studien-Patienten konnten 32 mit der MRT untersucht werden (s. Methodenkapitel 2.4.)

3.7.1 Ergebnisse der präoperativen Ruhe-MRT

Tabelle 48: Präoperative Ergebnisse der Ruhe-MRT (32 Patienten).

Parameter

N

Mittelwert

SD

Spannbreite

LVEF (%)

32

24,2

1,5

1,7-40,2

LVEDV (ml)

32

229,9

12,8

102,6-375,2

LVESV (ml)

32

175,8

11,6

79,4-368,7

LVHSV (ml)

32

54,1

4,2

6,4-107,1

LV-Masse (g)

32

158,6

8,2

70,9-248,4

LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LVEDV: Linksventrikuläres enddiastolisches Volumen; LVESV: Linksventrikuläres endsystolische Volumen;LVHSV: Linksventrikuläres Schlagvolumen.


[Seite 119↓]

Tabelle 49: Ergebnisse der Wanddickenmessung in der „Area of Interest“ aus der präoperativen Ruhe-MRT

Parameter

N

Mittelwert

SD

Spannbreite

Wanddicke in der Area of Interest diast. (mm)

32

7,9

0,4

3,0-14,2

Wanddicke in der Area of Interest syst. (mm)

32

10,5

0,6

3,7-18,8

Wanddickenzunahme in der Area of Interest (%)

32

31,2

4,2

-7 – 81,5

3.7.2 Präoperative Ergebnisse der Belastungs-MRT (27 Patienten)

Tabelle 50: Ergebnisse der präoperativen Belastungs-MRT (27 Patienten)

Parameter

N

Mittelwert

SD

Spannbreite

LVEF (%)

27

28,8

1,9

13,0-51,0

LVEDV (ml)

27

221,8

11,7

108,0-355,0

LVESV (ml)

27

158,4

9,8

80,0-269,0

LVHSV (ml)

27

61,0

5,5

10,0-125,0

LV-Masse (g)

27

161,0

11,2

75,0-300,0

LVEF:Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LVEDV: Linksventrikuläres enddiastolisches Volumen;
LVESV: Linksventrikuläres endsystolisches Volumen; LVHSV: Linksventrikuläres Herzschlagvolumen

Tabelle 51: Präoperative Wanddickenmessung in der Area of Interest während der Stress-MRT
(27 Patienten).

Parameter

N

Mittelwert

SD

Spannbreite

Wanddicke in der Area of Interest diast.(mm)

27

8,4

0,5

4,0-13,2

Wanddicke in der Area of Interest syst. (mm)

27

10,6

0,8

4,5-19,2

Wanddickenzunahme in der Area of Interest (%)

27

28,3

28,3

-52,9-114,4


[Seite 120↓]

3.7.3 Vergleich der präoperativen Ruhe-MRT Ergebnisse der Gruppe I und II

Die Messungen in der präoperativen Ruhe-MRT ergaben keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen I und II. Eine präoperative Vorhersage, welcher Patient postoperativ eine Funktionsverbesserung der linken Herzkammer zeigte, ließ sich mit dieser Methode nicht machen.

Tabelle 52: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Ruhe-MRT (Hämodynamik.

Parameter

Patientenzahl: Gruppe I/
Gruppe II

Gruppe I
20 Patienten

Gruppe II
10 Patienten

P

LVEF (%)

20/10

23,2±1,9

25,1±2,6

>0,05 n.s.

LVEDV (ml)

20/10

233,0±17,0

215,0±22,4

>0,05 n.s.

LVESV (ml)

20/10

181,5±16,4

161,4±17,4

>0,05 n.s.

HSV (ml)

20/10

51,6±5,1

53,7±7,8

>0,05 n.s.

LV-Masse (g)

20/10

153,4±11,0

168,2±14,4

>0,05 n.s.

Tabelle 53: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Ruhe-MRT (Wanddicken in der Area of Interest)

Parameter

n Gruppe I/
Gruppe II

Gruppe I
20 Patienten

Gruppe II
10 Patienten

P

Wanddicke in der Area of Interest

diast. (mm)

20/10

7,6±0,6

8,5±0,6

> 0,05 n.s.

Wanddicke in der Area of Interest

syst. (mm)

20/10

10,1±0,9

11,1±0,8

>0,05 n.s.

Wanddickenzunahme in der Area of Interest

(%)

20/10

31,2±5,4

29,5±7,7

>0,05 n.s.


[Seite 121↓]

Tabelle 54: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Ruhe-MRT Untersuchung (Wanddicken in den Segmenten 1-6).

Segment

Wanddicke (mm)
Gruppe I
20 Patienten

Wanddicke (mm)
Gruppe II
10 Patienten

P

Segment 1 diast.

8,3±0,4

9,8±0,8

>0,05 n.s.

Segment 1 syst.

10,9±0,6

11,6±0,8

>0,05 n.s.

Segment 2 diast

8,5±0,4

8,7±0,7

>0,05 n.s.

Segment 2 syst.

10,8±0,6

10,9±0,9

>0,05 n.s.

Segment 3 diast.

8,6±0,5

8,1±0,6

>0,05 n.s.

Segment 3 syst.

10,1±0,6

9,2±0,7

>0,05 n.s.

Segment 4 diast.

10,1±0,5

10,3±0,3

>0,05 n.s.

Segment 4 syst.

11,2±0,4

10,3±0,3

>0,05 n.s.

Segment 5 diast

10,1±0,6

9,7±0,6

>0,05 n.s.

Segment 5 syst.

11,5±0,6

10,9±0,6

>0,05 n.s.

Segment 6 diast.

7,1±0,5

8,7±0,5

>0,05 n.s.

Segment 6 syst.

9,6±0,8

11,5±0,7

>0,05 n.s.

Tabelle 55: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Ruhe-MRT Untersuchung (Wanddicken in den Segmenten 7-12).

Segment

Wanddicken
(mm)
Gruppe I
20 Patienten

Wanddicken
(mm)
Gruppe II
10 Patienten

P

Segment 7 diast.

8,0±0,5

8,7±0,7

>0,05 n.s.

Segment 7 syst.

10,5±0,8

11,4±0,9

>0,05 n.s.

Segment 8 diast.

8,3±0,5

8,5±0,7

>0,05 n.s.

Segment 8 syst.

10,8±0,7

10,8±0,8

>0,05 n.s.

Segment 9 diast.

9,8±0,5

8,5±0,7

>0,05 n.s.

Segment 9 syst.

11,8±0,7

12,4±0,7

>0,05 n.s.

Segmt. 10 diast.

8,7±0,5

9,8±0,4

>0,05 n.s.

Segmt. 10 syst.

10,7±0,7

11,6±0,7

>0,05 n.s.

Segmt. 11 diast.

7,7±0,4

8,7±0,4

>0,05 n.s.

Segmt. 11 syst.

9,6±0,6

11,6±0,6

>0,05 n.s.

Segmt. 12 diast

7,7,±0,4

8,8±0,6

>0,05 n.s.

Segmt. 12 syst.

9,8±0,6

11,4±0,6

>0,05 n.s.


[Seite 122↓]

3.7.4  Vergleich der Ergebnisse der präoperativen Stress-MRT in den Patienten Gruppen I und II

Tabelle 56: Vergleich der Ergebnisse der Gruppen I und II in der präoperativen Stress-MRT.

Parameter

N Gruppe I/
Gruppe II

Gruppe I
17 Patienten

Gruppe II
7 Patienten

P

LVEF (%)

17/7

27,5±2,1

30,6±4,9

>0,05 s.

LVEDV (ml)

17/7

226,7±15,2

202,1±22,5

>0,05 s.

LVESV (ml)

17/7

164,2±12,1

141,9±20,6

>0,05 s.

LVHSV (ml)

17/7

62,6±6,9

53,0±10,7

>0,05 s

LV-Masse (g)

17/7

151,8±13,5

175,6±24,8

>0,05 s

Tabelle 57: Vergleich der Ergebnisse der Gruppen I und II in der präoperativen Stress-MRT (Wanddicken in der Area of Interest).

Parameter

N Gruppe I/
Gruppe II

Gruppe I
17 Patienten

Gruppe II
7 Patienten

P

Wanddicke in der Area of Interest

diast. (mm)

17/7

7,7±0,6

10,1±0,6

<0,05 s.

Wanddicke in der Area of Interest

syst. (mm)

17/7

9,8±1,0

12,2±1,0

>0,05 n.s

Wanddickenzunahme

in der Area of Interest(%)

17/7

30,0±10,7

22,2±8,6

>0,05 n.s.

Patienten, die postoperativ eine funktionelle Verbesserung zeigten, hatten präoperativ in der Diastole in der „Area of Interest“ eine signifikant dünnere Wanddicke als Patienten, die diese Verbesserung nicht zeigten.

In den Tabellen 57-59 werden die Ergebnisse der Wanddickenmessungen der präoperativen Stressechokardiographie zwischen den Gruppen I und II verglichen. Entsprechend den Ergebnissen des Wanddickenvergleiches der „Area of Interest“ [Seite 123↓]findet sich ein signifikanter Unterschied der Wanddicke in der Diastole in Segment 6 (Vorderwand), da dieses Segment auch zumeist das Wandsegment der „Area of Interest“ war. Die Wanddickenzunahme war dann mit 43,6±9,1% in Segment 6 der Gruppe I gegenüber 33,2±7,0% in Segment 6 der Gruppe II signifikant unterschiedlich. Für die anderen 11 Segmente bestand ein signifikanter Unterschied der Wanddickenzunahme in der Stress-MRT Untersuchung nicht.

Damit hatte die MRT die in der Echokardiographie als „Area o Interest“ definierten Myokardregionen auch als „vital“ klassifiziert.

Tabelle 58: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Stress-MRT Untersuchung (Wanddicken Segmente 1-6)

Segment

Wanddicken (mm)
Gruppe I
17 Patienten

Wanddicken (mm)
Gruppe II
7 Patienten

P

Segm. 1 diast.

8,9±0,6

9,2±0,7

>0,05 n.s.

Segm. 1 syst.

10,8±0,5

11,1±0,7

>0,05 n.s.

Segm. 2 diast.

8,8±0,6

8,4±0,9

>0,05 n.s.

Segm. 2 syst.

11,2±0,8

11,2±1,1

>0,05 n.s.

Segm. 3 diast.

8,2±0,5

7,2±1,2

>0,05 n.s.

Segm. 3 syst.

9,7±0,8

9,0±1,3

>0,05 n.s.

Segm. 4 diast.

9,4±0,5

9,4±1,0

>0,05 n.s.

Segm. 4 syst.

10,0±0,7

9,2±1,2

>0,05 n.s.

Segm. 5 diast.

10,2±0,7

10,8±0,9

>0,05 n.s.

Segm. 5 syst.

10,4±0,9

10,7±0,9

>0,05 n.s.

Segm. 6 diast.

7,4±0,6

9,9±0,6

<0,05 s.

Segm. 6. syst.

10,5±1,1

13,0±0,8

>0,05 n.s.


[Seite 124↓]

Tabelle 59: Ergebnisse des Vergleiches der Gruppen I und II in der präoperativen Stress-MRT Untersuchung (Wanddicken in den Segmenten 7-12)

Segment

Wanddicken (mm)
Gruppe I
17 Patienten

Wanddicken (mm)
Gruppe II
7 Patienten

P

Segm. 7 diast.

7,8±0,5

9,4±0,9

>0,05 n.s.

Segm. 7 syst.

11,4±1,1

9,4±0,9

>0,05 n.s.

Segm. 8 diast.

8,6±0,6

9,6±0,8

>0,05 n.s.

Segm. 8 syst.

10,5±0,9

11,9±1,7

>0,05 n.s.

Segm. 9 diast.

10,3±0,6

12,2±1,0

>0,05 n.s.

Segm. 9 syst.

11,7±0,8

14,1±1,7

>0,05 n.s.

Segm. 10 diast.

8,7±0,7

10,4±0,9

>0,05 n.s.

Segm. 10 syst.

11,5±0,8

14,3±1,2

>0,05 n.s.

Segm. 11 diast.

7,9±0,6

9,3±0,8

>0,05 n.s.

Segm. 11 syst.

10,1±1,0

12,9±1,2

>0,05 n.s.

Segm. 12 diast.

7,6±0,6

9,6±1,3

>0,05 n.s.

Segm. 12 syst.

10,3±1,0

13,9±1,4

>0,05 n.s.

3.7.5 Ergebnisse der präoperativen Messungen des “Late-Enhancement“ in den Gruppen I und II

Tabelle 60: Präoperativ konnte bei 32 Patienten das „Late-Enhancement“ bestimmt werden. Die Tabelle zeigt einen Vergleich der Messergebnisse zwischen den Gruppen I und II im Segment der höchsten „Late Enhancement“ Bestimmung und den Gesamtanteil an „Late Enhancement“ in Bezug zur Fläche der linken Herzkammer.

Parameter

Late-Enhancement (%)
Gruppe I
22 Patienten

Late-Enhancement
(%)
Gruppe II
10 Patienten

P

Segment mit dem höchsten “Late Enhancement“

41,8±35,8

71,6±18,3

<0,05 s.

Anteil der Fläche mit “Late Enhancement” an der Gesamtfläche des linken Ventrikels

16,7±21,6

27,4±14,4

<0,05 s

In beiden Gruppen wurde bei jedem Patienten das Segment mit dem höchsten [Seite 125↓]„Late Enhancement“ bestimmt. Im Mittel war das „Late Enhancement“ signifikant höher in der Gruppe II als in der Gruppe I. Ausserdem wurde die Fläche der linken Herzkammer bestimmt, in der ein „Late Enhancement“ gemessen wurde und in Bezug zur Gesamtfläche des linken Ventrikel gesetzt. In Gruppe II war der Anteil signifikant höher als in Gruppe I.

Abbildung 44: Vergleich des Late-Enhancement im Segment der höchsten „Late Enhancement“ Bestimmung präoperativ zwischen den Gruppen I (gebessert) und Gruppe II (nicht-gebessert). Die Messwerte sind in der Tabelle 60 angegeben.

Abbildung 45: Vergleich des „Late-Enhancement“ (LE) präoperativ in allen 12 Segmenten zwischen den Gruppen I (gebessert) und der Gruppe II (nicht gebessert) im Vergleich zur Gesamtfläche des linken Ventrikels. Die Messwerte sind in der Tabelle 60 angegeben.

3.7.6 Ergebnisse der postoperativen Ruhe-MRT Untersuchungen

Tabelle 61: Ergebnisse der postoperativen Ruhe-MRT (20 Patienten)

Parameter

N

Mittelwert

SD

Spannbreite

LVEF (%)

20

26,4

2,1

7-39

LVEDV (ml)

20

212,7

19,6

35-445

LVESV (ml)

20

164,5

17,2

93-412

LVHSV (ml)

20

54,1

4,1

14-85

LV-Masse (g)

20

142,1

11,5

68-254

LVEF:Linksventrikuläre Ejektionsfraktion; LVEDV: Linksventrikuläres enddiastolisches Volumen; LVESV: Linksventrikuläres endsystolisches Volumen; LVHSV: Linksventrikuläres Herzschlagvolumen


[Seite 127↓]

Tabelle 62: Ergebnisse der postoperativen Ruhe-MRT (Wanddickenmessung in der
Area of Interest).

Parameter

N

Mittelwert

SD

Spannbreite

Wanddicke in der Area of Interest

diast.(mm)

20

7,7

0,4

5,4-11,1

Wanddicke in der Area of Interest

syst.(mm)

20

9,1

0,4

5,4-13,3

Wanddickenzunahme in der Area of Interest

(%)

20

20,8

5,4

-3,1-74,4

3.7.7 Ergebnisse der postoperativen Belastungs-MRT Untersuchungen

Tabelle 63: Ergebnisse der postoperativen Belastungs-MRT (17 Patienten).

Parameter

n

Mittelwert

SD

Spannbreite

LVEF (%)

17

34,2

3,6

8-70

LVEDV (ml)

17

203,1

18,3

84-379

LVESV (ml)

17

136,9

13,9

49-348

LVHSV (ml)

17

60,0

5,4

31-97

LV-Masse (g)

17

140,6

13,7

80-284

Tabelle 64: Ergebnisse der postoperativen Belastungs-MRT: Wanddickenmessung in der Area
of Interest (17 Patienten).

Parameter

n

Mittelwert

SD

Spannbreite

Wanddicke in der Area of Interest

diast.(mm)

17

7,9

0,4

5,1-10,8

Wanddicke in der Area of Interest

syst.(mm)

17

10,1

0,7

5,8-16,8

Wanddickenzunahme in der Area of Interest

(%)

17

32,4

9,1

-9,1-122,6


[Seite 128↓]

Postoperativ kam es in der MRT nur zu einer signifikanten Verbesserung in den Belastungsuntersuchungen. Dabei stieg die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) signifikant an und das endsystolische linksventrikuläre Volumen (LVESV) war signifikant reduziert. Die Ergebnisse sind unter 3.7.8 dargestellt.

3.7.8 Vergleich der Ergebnisse der prä- und postoperativen MRT-Untersuchungen

Abbildung 46: Vergleich der präoperativen und der postoperativen LVEF gemessen in der Ruhe-MRT (24,3±2,1%vs.26,4±2,1%;>0,05 n.s.).


[Seite 129↓]

Abbildung 47: Vergleich der präoperativen und postoperativen LVEF gemessen in der Belastungs-MRT (27,9±2,8%vs.34,2±3,6%;<0,05 s.)

Abbildung 48: Vergleich der präoperativen und postoperativen LVEDV gemessen in der
Ruhe-MRT (211,6±18,4ml vs. 212,7±19,6ml;>0,05 n.s.)


[Seite 130↓]

Abbildung 49: Vergleich des prä- und postoperativen LVEDV in der Belastungs-MRT (219,4±17,4ml vs. 203±18,3ml;>0,05 n.s.)

Abbildung 50: Vergleich des prä- und postoperativen LVESV in der Ruhe-MRT(178,9±17,4ml vs. 164,5±17,2ml;p>0,05 n.s.)


[Seite 131↓]

Abbildung 51: Vergleich des prä- und postoperativen LVESV in der Belastungs-MRT(159,0±15,6ml vs. 136,9±13,9ml;p<0,05 s.)

Abbildung 52: Vergleich des prä- und postoperativen LVHSV in der Ruhe-MRT(52,7±5,5ml vs. 54,1±4,1ml;p>0,05 n.s.)

postopHSVmax


[Seite 132↓]

Auch wenn die Ruhe-MRT prä- und postoperativ keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der linksventrikulären Funktion zeigen konnte, so konnte dann unter Belastung die verbesserte linksventrikuläre Funktion mit Hilfe der MRT auch demonstriert werden.

3.8 Ergebnisse: Positronenemissionstomographie (PET)

Die PET kam in dieser Studie nur in sechs Fällen zur Anwendung, bei denen nach Durchführung der Echokardiographie, der MRT und der Myokardszintigraphie die Myokardvitalitätsdiagnostik geprüft werden sollte. Die Ergebnisse sind in der folgenden Tabelle dargestellt.


[Seite 133↓]

Tabelle 65: Ergebnisse der präoperativen PET. Die Tabelle zeigt in der letzten Spalte, ob die Patienten postoperativ nach der echokardiographischen Untersuchung funktionell als gebessert Gruppe I) oder nicht-gebessert (Gruppe II)eingestuft wurden.

Patienten-Nr.

Segment der „Area of Interest“

Vitalitätsbeurteilung in der PET

Operiert:
JA/NEIN

Gruppen Einteilung postoperativ:
Gruppe I / Gruppe II

3

6

Avital/Narbe

NEIN

nicht operiert

26

5

Avital/Narbe

JA

Gruppe I

32

6

vital

JA

Gruppe I

35

6

vital

JA

Gruppe I

41

6

vital

JA

Gruppe I

42

6

vital

JA

Gruppe I

Bei Patientin-Nr.26 wurde die Indikation zur präoperativen PET gestellt, nachdem in der Echokardiographie (Vitalität) und in der MRT (Narbe) widersprüchliche Ergebnisse gefunden worden waren. Die PET ergab dann in Übereinstimmung mit der MRT die Diagnose „Narbe“ in der „Area of Interest“. Wir entschieden uns jedoch nach dem Echokardiographiebefund zur Operation. Die Operation verlief komplikationslos und 6 Monate postoperativ zeigte sich eine funktionelle Verbesserung in der „Area of Interest“ und eine Verbesserung der globalen LVEF von präoperativ 30% auf postoperativ 35%. Die intraoperativ entnommene Myokardbiopsie zeigte eine starke Hypertrophie von Myokardzellen und einen Fibroseanteil von 17%, damit wurde allerdings die kritische Vitalitätsgrenze von 15-25% (18) gerade erreicht.


[Seite 134↓]

3.9  Methodenvergleich

Retrospektiv wurde ein Methodenvergleich der verschiedenen Untersuchungsverfahren (Herzkatheter, Echokardiographie, MRT, Myokardszintigraphie) für die Parameter, die mit jeweils zwei oder mehr Verfahren erfasst wurden, durchgeführt.

Tabelle 66: Vergleich der präoperativen Messung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) mit den 4 angewandten Messmethoden in Ruhe: Herzkatheter, Echokardiographie, Myokardszintigraphie, Magnetresonanztomographie (s.Abb.54).

LVEF(%)
Herzkatheter

LVEF(%)
Echokardiographie

LVEF(%)
Szintigraphie

LVEF(%)
Magnetresonanz-
Tomographie

P

25,0

26,0

29,8

25,3

>0,05 n.s.

SD 1,2

SD 1,6

SD 2,1

SD 1,3

 

Abbildung 54: Vergleich der präoperativen LVEF (%) in Ruhe gemessen mit Herzkatheter
(EFHK), Echokardiographie (Präop EF Ruhe Echo), Myokardszintigraphie (PräopSzintiEF) und
Magnetresonanztomographie (Präop EF Ruhe MRT).

Die Messung der mittleren linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ergab in allen 4 Methoden keine signifikante Differenz. Die Myokardszintigraphie zeigte [Seite 135↓]eine größere Streubreite der Messergebnisse als die anderen Methoden.

Tabelle 67: Vergleich der Messungen der LVEF präoperativ unter maximaler Belastung mit den 3 Methoden: Echokardiographie, Myokardszintigraphie und MRT (s.Abb.55).

LVEF(%)

Echokardiographie

LVEF(%)

Szintigraphie

LVEF(%)

Magnetresonanztomographie

P

31,8

29,4

30,6

p>0,05 n.s.

SD 2,5

SD 2,3

SD 2,2

 

Abbildung 55: Vergleich der LVEF (%) unter Belastung präoperativ. Für die LVEF im
Herzkatheter lag keine Belastungsuntersuchung vor, hier wurde die Ruhe-LVEF eingetragen.
(Präop LVEF Bel.Echo: LVEF aus der präoperativen Stressechokardiographie; Bel.Szinti LVEF: LVEF aus der präoperativen Stressszintigraphie; Präop LVEF Bel.MRT: LVEF aus der präoperativen Stress-MRT Untersuchung)


[Seite 136↓]

Abbildung 56: Postoperativer Vergleich der Ruhe-LVEF (%) gemessen mit der
Echokardiographie (postop LVEF Echo, 37,5±1,7%), der Myokardszintigraphie (Postop. LVEF Szinti, 34,9±4,1%) und der MRT(postop LVEF Ruhe MRT, 26,4±2,2%). Der Unterschied der LVEF zwischen den Ergebnissen aus der Echokardiographie und der Magnetresonanztomographie war statistisch signifikant (p<0,05 s.)

Abbildung 57: Vergleich der postoperativen LVEF (%) unter Belastung, gemessen mit der
Echokardiographie (46,0±3,1) und der MRT (32,6±3,7) (p<0,05 s).


[Seite 137↓]

Tabelle 68: Vergleich der Wanddickenmessungen in der Ruhe-MRT und in der Ruhe-Echokardiographie in den Segmenten 1,2,3,6,7,8 (32 Patienten).

Segment

Wanddicke (mm)
Ruhe-MRT präop
32 Patienten

Wanddicke (mm)
Ruhe-Echo präop
32 Patienten

Wanddicken-
Differenz (mm)
Echo - MRT

P

Segm. 1 diast.

8,7±0,4

10,5±0,3

1,8

>0,05 n.s.

Segm. 1 syst.

11,1±0,4

12,8±0,5

1,7

>0,05 n.s.

Segm. 2 diast.

8,5±0,3

9,6±0,3

1,1

>0,05 n.s.

Segm. 2 syst.

10,7±0,5

12,4±0,5

1,7

>0,05 n.s.

Segm. 3 diast.

8,3±0,3

8,4±0,5

0,1

>0,05 n.s.

Segm. 3 syst.

9,8±0,5

10,9±0,7

1,2

>0,05 n.s.

Segm. 6 diast.

7,6±0,4

9,0±0,5

1,4

>0,05 n.s.

Segm. 6 syst.

10,2±0,6

10,6±0,6

0,4

>0,05 n.s.

Segm. 7 diast.

8,2±0,4

9,2±0,3

1,0

>0,05 n.s.

Segm. 7 syst.

10,8±0,6

11,5±0,5

0,7

>0,05 n.s.

Segm. 8 diast.

8,3±0,4

8,1±0,4

0,2

>0,05 n.s.

Segm. 8 syst.

10,7±0,5

9,5±0,5

-1,2

>0,05 n.s.

Tabelle 69: Vergleich der Wanddickenmessungen in der postoperativen Ruhe-MRT und in der postoperativen Ruhe-Echokardiographie in den Segmenten 1,2,3,6,7,8 (19 Patienten).

Segment

Wanddicke (mm)
Ruhe-MRT postop.
19 Patienten

Wanddicke (mm)
Ruhe-Echo
postop.
19 Patienten

Wanddicken-
Differenz (mm)
Echo - MRT

P

Segm. 1 diast.

8,6±0,4

10,4±0,6

1,8

>0,05 n.s.

Segm. 1 syst.

10,8±0,4

12,9±0,6

2,1

<0,05 s.

Segm. 2 diast.

8,1±0,5

10,2±0,3

2,1

<0,05 s.

Segm. 2 syst.

10,3±0,7

14,1±0,6

3,8

<0,05 s.

Segm. 3 diast.

7,9±0,4

8,7±0,7

0,8

>0,05 n.s.

Segm. 3 syst.

9,5±0,7

12,5±0,9

2,9

<0,05 s.

Segm. 6 diast.

7,6±0,4

8,9±0,6

1,3

>0,05 n.s.

Segm. 6 syst.

9,5±0,5

10,8±0,7

1,3

>0,05 n.s.

Segm. 7 diast.

7,7±0,4

9,9±0,4

2,2

<0,05 s.

Segm. 7 syst.

9,5±0,6

13,4±0,6

3,9

<0,01 s.

Segm. 8 diast.

7,9±0,3

8,3±0,6

0,4

>0,05 n.s.

Segm. 8 syst.

9,9±0,6

11,4±0,4

1,5

<0,05 s.


[Seite 138↓]

Der Vergleich Wanddickenmessung zwischen der präoperativen MRT und der Echokardiographieuntersuchung zeigten keinen signifikanten Unterschied. Postoperativ kam es jedoch v.a. bei der systolischen Wanddickenmessung zu erheblichen Unterschieden. Eine Erklärung hierfür ist sicher, dass die beiden Untersuchungen postoperativ nicht genau zum gleichen Zeitpunkt erfolgen konnten, so dass der Grad der myokardialen Erholung nach der koronaren Revaskularisation unterschiedlich weit fortgeschritten war.

3.10 Biopsieergebnisse: Lichtmikroskopie

Von den 41 Biopsieproben waren 40 auswertbar (97,6%). Bei einer Probe (Patient Nr. 8) war es bei Fixierung und Konservierung der Myokardprobe zu einem Kälteschaden gekommen. Der Fibroseanteil in den Proben betrug im Mittel 13,8±6,9%, der Narbenanteil 28,0±17,3%. In der folgenden Tabelle werden die Befunde der pathologischen Veränderungen der 40 Proben dargestellt.

3.10.1 Subjektive Beurteilung der Myokardproben


[Seite 139↓]

Tabelle 70: Befunde der Lichtmikroskopie aus 40 Myokardproben aus der „Area of Interest“

Parameter

Messwert

Anzahl der Patienten

%

Hypertrophie der Herzmuskelzelle

Keine Hypertrophie bis 15μm

1

2,5

 

Geringe Hypertrophie bis 17μm

19

47,5

 

Starke Hypertrophie
> 19μm

20

50,0

Kaliberunregelmäßigkeiten der Herzmuskelzellen

Keine

1

2,5

 

Gering

11

27,5

 

Stark

16

40,0

Störung der Struktur

12

30,0

Zellkernvergrößerung

Keine

0

0

 

Gering

7

17,5

 

Stark

33

82,5

Fibroseausprägung

Nicht befundbar

4

10,0

 

Örtlich

3

7,5

 

Diffus

33

82,5

Endokard

Nicht vorhanden

16

40,0

 

Unauffällig

8

20,0

 

Verdickt

16

40,0

Akute Veränderungen

Keine

37

92,5

 

JA

3

7,5

Gefäße

Endothelzellen unauffällig,Wand nicht verdickt

9

22,5

 

Endothelzellen verändert und/oder Wände verdickt

31

77,5

Fibrosefläche

13,8%±6,9%

40

100%

Narbenfläche

28,0%±17,3%

40

100%

Abbildung 58: Muskuläre Hypertrophie und Myokardnarben. -Biopsie „Area of Interest“ eines Patienten der Gruppe II (HE, 200x).


[Seite 140↓]

Abbildung 59: Muskuläre Hypertrophie und starke Fibrose, (HE, 400x).

Fibrose und Muskelzellhypertrophie wurde bei allen Patienten gefunden, unabhängig von der Tatsache, ob postoperativ eine Funktionsverbesserung der linken Herzkammer zu messen war oder nicht (s. die folgenden Tabellen).

Die Befunde der Lichtmikroskopie wurden für die Gruppe I und Gruppe II der Studie getrennt betrachtet und hinsichtlich signifikanter Unterschiede statistisch analysiert. Die Ergebnisse dieser Analyse sind in den folgenden Tabellen gelistet.

Parameter

Messwert

Gruppe I
23 Patienten

 

Gruppe II
14 Patienten

P

Hypertrophie der Herzmuskelzelle

Keine Hypertrophie, bis 15 μ m

1(4,3%)

0

 

 

Geringe Hypertrophie, bis 17 μ m

6(26,1%)

12(85,7%)

 

 

Starke Hypertrophie, > 19 μ m

16(69,6%)

2(14,3%)

< 0,05 s.

Kaliberunregelmäßigkeiten der Herzmuskelzellen

Keine

1(4,3%)

0

 

 

gering

10(43,5%)

0

 

 

Stark

4(17,4%)

10(71,4%)

 

 

Störung der Struktur

8(34,8%)

4(28,6%)

< 0,01 s.

Zellkernvergrößerung

Keine

0

0

 
 

Gering

5(21,7%)

2(14,3%)

 
 

Stark

18(78,3%)

12(85,7%)

>0,05 n.s.

Fibroseausprägung

Nicht befundbar

1(4,3%)

1(7,1%)

 
 

Örtlich

2(8,7%)

1(7,1%)

 
 

Diffus

20(87,0%)

12(85,7%)

>0,05 n.s.

Endokard

Nicht vorhanden

9(39,1%)

5(35,7%)

 
 

unauffällig

5(21,7%)

3(21,4%)

 
 

Verdickt

9(39,1%)

6(42,9%)

>0,05 n.s.

Akute Veränderungen

keine

22(95,7%)

12(85,7%)

 
  

1(4,3%)

2(14,3%)

>0,05 n.s.

Gefäße

Endothelzellen unauffällig, Wand nicht verdickt

4(17,4%)

5(35,7%)

 
 

Endothelzellen verändert und/oder Wand verdickt

19(82,6%)

9(64,3%)

>0,05 n.s.

Fibrosefläche

%

11,7±4,4

14,7±1,9

>0,05 n.s.

Narbenfläche

%

28,8±19,8

27,4±11,7

>0,05 n.s.


[Seite 142↓]

Patienten, die postoperativ eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion aufwiesen hatten eine stärkere Hypertrophie ihrer Herzmuskelzellen in der „Area of Interest“ und einen geringeren Grad der Zerstörung ihrer Myokardzellarchitektur.

Abbildung 60: Biopsiestanze aus der Vorderwand des linken Ventrikels (D1: 1.Diagonalast; D2: 2.Diagonalast; Riva: R.interventricularis anterior).


[Seite 143↓]

Abbildung 61: Transmyokardialer Myokardbiopsieprobe, linker Ventrikel (Domagk, 16x).Länge der Probe: 14 mm.

Abbildung 62: Stark hypertrophierte Herzmuskelzellen. (Biopsie aus der „Area of Interest“ eines Patienten der Gruppe I (HE, 200x)


[Seite 144↓]

Abbildung 63: Gering hypertrophierte Herzmuskelzellen, starke Fibrose und mäßig zellreiche Narben (Biopsie aus der „Area of Interest“ eines Patienten Gruppe II)(Domagk, 100x).

3.10.2 Objektive Beurteilung der Biopsieproben


[Seite 145↓]

Tabelle 72: Vergleich der Messergebnisse aus der Lichtmikroskopie zwischen den Gruppen I und II. Gemessen wurde neben der Herzmuskelzellgröße auch das Kern-Plasma Verhältnis. Die Fibroseausdehnung wurde auch in Relation zum Body Maß Index und zur Body Surface Area (BMI und BSA) gesetzt.

Parameter

Messwert

Gruppe I
23 Patienten

Gruppe II
14 Patienten

P

Zellgröße

X µm2

1042,34

1026,24

>0,05 n.s.

Standardabweichung

SD

304,17

414,28

>0,05 n.s.

Variationskoeffizient

SD:X

0,31

0,41

<0,05 s.

Kern-Plasma-Relation

Flächenverhältnis

0,040

0,045

>0,05 n.s.

Zelldurchmesser

µm

35,82

35,48

>0,05 n.s.

Verhältnis Fibroseausdehnung zur Zellgröße

Fibrose%:Zellgröße

(Faktor 1)

0,0154

0,0138

>0,05 n.s.

Verhältnis Zellgröße zur Fibroseausdehnung

Zellgröße:Fibrose%

(Faktor 2)

0,1234

0,1250

>0,05 n.s.

„Body-Surface-Area“

BSA

1,99

1,93

>0,05 n.s.

„Body-Mass-Index“

BMI

26,75

25,93

>0,05 n.s.

F1:BSA

 

0,0075

0,0071

>0,05 n.s.

F2:BSA

 

0,0623

0,0614

>0,05 n.s.

F1:BMI

 

0,0006

0,0005

>0,05 n.s.

F2:BMI

 

0,0047

0,0045

>0,05 n.s.

Der signifikant unterschiedliche Variationskoeffizient der Zellgröße ist Ausdruck von inhomogenen Verteilungen der einzelnen Klassen hypertropher Herzmuskelzellen und demonstriert, dass die einzelnen Patienten sehr unterschiedlich in der Ausprägung der Hypertrophie ihrer Myokardzellen reagieren. Er unterstützt den Eindruck der subjektiven Auswertung.

3.11 Biopsieergebnisse: Elektronenmikroskopie

Es waren von 17 Patienten der Studie Proben für die Elektronenmikroskopie abgenommen worden. Davon konnten 16 ausgewertet werden.

Alle Proben zeigten eine vermehrte Einlagerung von Glycogen und eine erhöhte Anzahl an Mitochondrien. Die Cristae mitochondrales waren in ihrer Dichte ebenfalls in allen Fällen erhöht. Riesenmitochondrien wurden nicht gesehen. Apoptose wurde in 2 Fällen gesehen (Patient Nr. 31 und Patient Nr. 39). Ein Patient gehörte zu den postoperativ „verbesserten“ (Gruppe I) und der andere zu den „nicht verbesserten“ Patienten (Gruppe II). Eine Vermehrung des sarkoplasmatischen Retikulums wurde in 5 Fällen gesehen. In 2 Fällen handelte es sich um Patienten der Gruppe II, in 3 Fällen um Patienten der Gruppe I. Elektronenmikroskopisch ließen sich die Biopsieproben der Patienten der Gruppe I [Seite 146↓]nicht von den Proben der Patienten der Gruppe II unterscheiden.

Abbildung 64: Elektonenmikroskopische Darstellung von normalen Myofibrillen mit regelrecht strukturierten Mitochondrien Populationen (10000x).


[Seite 147↓]

Abbildung 65: Herzmuskelzelle mit stark reduziertem Myofibrillenanteil und Glycogeneinlagerung. Die Mitochondrien sind vermehrt und die Christae mitochondrales verdickt. (primär, 5.000x).

Abbildung 66: Verlust von Myofilamenten und Desorganisation des Zytoskeletts sowie vermehrten Glykogengranula (primär, 10.000x).


[Seite 148↓]

3.12  Ergebnisse: Molekularbiologie

Für folgende Gene konnte mit dem vorhandenen Probenausgangsmaterial eine qualitativ auswertbare PCR durchgeführt werden:

  1. Aus der Klasse der apoptoseassoziierten Gene für BAX, BAK und BCL-XL.
  2. Aus der Gruppe der Matrixmetalloproteasen für MMP2, 12, 13 und den Tissue-Inhibitor der Matrixmetalloprotease 2 (TIMP2).
  3. Von den Hypertrophiegenen für Calcineurin A alpha und Calcineurin A beta sowie Calcineurin B
  4. Aus der Gruppe der Stressgene für die Hitzeschockproteine HSP 70-1, HSP 70-2 und HSP 27
  5. Außerdem für Interleukin 1.

Innerhalb der ersten Gruppe, der apoptoseassoziierten Gene war das proapoptotische BAK in den Proben aus „Hibernating Myocardium“ signifikant geringer expremiert (0,5±0,1 versus 1,0±0,1 der Proben der „Normalgruppe“, welche aus den abgelehnten Spenderherzen zur Herztransplantation gebildet worden waren, p=0,001). In den Proben der explantierten Empfänger-Herzen (Endstadium KHK) dagegen war dieses Gen gegenüber den „Normalgruppe“-Proben sogar höher expremiert (1,4±0,2).

Ebenfalls bei der Expression des proapoptotischen BAX kam es in den Hibernationproben zu einer relativen Absenkung auf etwa 80% des Normalniveaus (P=0,004), wohingegen sich in den Endstadium KHK Proben im Durchschnitt zumindest eine Tendenz in Richtung Erhöhung um 10% gegenüber den Proben aus normalem Myokard andeutete.


[Seite 149↓]

Deutlicher war eine solche Erhöhung der Expressionsmessung in den Endstadium KHK Proben beim antiapoptotischen BCL-XL. Hier war die durchschnittliche Expression 1,5 fach stärker als im Vergleichsgewebe der Kontrollherzen. Der Anstieg bei den Hibernation-Proben (1,2±0,2 vs. 1,0±0,2 der Kontrolle) war nicht signifikant.

Betrachtet man nun jedoch innerhalb der Proben aus „Hibernating Myocardium“ separat solche Patienten, die sich postoperativ gebessert haben (Anstieg der LVEF um mind. 5%, n=9) bzw. jene ohne postoperative Verbesserung der linksventrikulären Funktion (n=11) und vergleicht diese mit den Kontrollproben (normale Herzen) und den Proben der Endstadium KHK Herzen, ergibt sich ein anderes Bild:

Für BCL-XL findet man einen signifikanten Anstieg in Proben von Patienten ohne Verbesserung (1,34±0,1 vs. 1,0±0,1) gegenüber den Messwerten aus Proben mit normalem Myokard und auch gegenüber den Messwerten aus Myokardproben der Patienten mit anschließender linksventrikulärer Verbesserung (1,34±0,1 vs. 1,0±0,1). Keinen signifikanten Unterschied findet man für BCL-XL wenn man die „nicht verbesserten“ (Gruppe II) mit den Endstadium KHK Herzen (1,34±0,1 vs. 1,50±0,3) vergleicht. Bei BAX und BAK ergibt die Subgruppenanalyse keine signifikanten Unterschiede.


[Seite 150↓]

Tabelle 73: Vergleich der Expression apoptoseassoziierter Gene in „Hibernating Myocardium“
und „Endstadium-KHK“ gegenüber in normalem Myokard. Die unterschiedlichen Expressionen für BAK und BAX sind signifikant.

Patientengruppe

der Probengewinnung

Proapoptotisch

BAK

Proapoptotisch

BAX

Antiapoptotisch

BCL-XL

„Normalgruppe“

12 Proben

1,0±0,1

1,0±0,1

1,0±0,1

„Hibernating Myocardium“

20 Proben

0,5±0,1*

0,8±0,1**

1,2±0,1

„Endstadium-KHK“

8 Proben

1,4±0,2*

1,1±0,1**

1,5±0,3

P

0,001 s.*

0,004 s.**

>0,05 n.s.

Tabelle 74: Vergleich der Genexpression für das antiapoptotische Gen BCL-XL zwischen den Patienten der Gruppe I und II. Der Expressionsunterschied ist statistisch signifikant (p<0,05).

Gen

Gruppe I

9 Patienten

Gruppe II

11 Patienten

„Normalgruppe“

12 Proben

„Endstadium-KHK“

8 Proben

Antiapoptotisches

BCL-XL

1,0±0,1*

1,34±0,1*

1,0±0,1

1,5±0,3

p

 

*<0.05

  

Für die Gruppe der Matrixmetalloproteinasen, die für den Abbau der Proteine verantwortlich sind, inklusive TIMP2 findet sich ein Anstieg der MMP 13 Expression bei den Endstadium-KHK Proben auf das Doppelte (2,1fach gegenüber den Proben aus normalem Myokard) im Gegensatz zu den Proben aus „Hibernating Myocardium“, bei denen MMP 13 kaum exprimiert wurde (0,1fach gegenüber den Proben aus normalem Myokard). Ebenso ist im „Hibernating Myocardium“ praktisch keine MMP2 Expression zu finden. Bei Endstadium-KHK ist sie auf ca. 60% herabreguliert. Anders TIMP 2: In den Proben des „Hibernating Myocardium“ steigt die Expression fast auf das Dreifache (2,9±0,2 vs. Proben aus normalem Myokard, p=0,003) und bei Endstadium-KHK etwa auf das 1,6 fache. [Seite 151↓]Eine Subgruppenanalyse der Studienpatienten hinsichtlich der Prognose zur postoperativen linksventrikulären Verbesserung ergibt keine signifikanten Unterschiede.

In der Gruppe der Hypertrophiegene findet sich eine signifikante Hochregulation für die CNA Beta Expression sowohl im „Hibernating Myocardium“ als auch in den Proben der Endstadium-KHK gegenüber Kontroll-Proben aus der „Normalgruppe“. In beiden Gruppen ist CNA Beta etwa eineinhalbmal so hoch exprimiert wie in den Kontroll-Proben aus normalem Myokard. Dieses bestätigt die Ergebnisse der Zellgrößenmessung aus der Lichtmikroskopie. Keine signifikannte Veränderungen zeigen sich für CNA Alpha oder CNB.

Bei den Stressgenen, die für die Eiweißreparatur verantwortlich sind, ist HSP 70-2 deutlich und signifikant höher expremiert, in „Hibernating Myocardium“ auf das etwa Vierfache und in den Endstadium KHK-Proben sogar auf das Sechsfache (Hibernating Myocardium: 3,8±1,4; Endstadium-KHK: 6,3±2,2). Die anderen untersuchten Stressgene zeigten keine signifikannten Änderungen im Expressionsniveau.

Das proinflammatorische Interleukin 1 und die makrophagenspezifische Matrixmetalloprotease 12 waren in den Proben aus „Hibernating Myocardium“ geringer exprimiert als in den Proben aus den explantierten Endstadium KHK-Herzen. Interleukin 1 war im „Hibernating Myocardium“ signifikant gegenüber den Kontroll-Proben (0,2fach; p=0.03, s.) aus der „Normalgruppe“ und gegenüber den Proben aus den Herzen mit Endstadium-KHK herabreguliert (0,01fach vs. Endstadium-KHK, p=0,002 s.). Die Matrixmetalloprotease 12 war bei den Proben [Seite 152↓]aus „Hibernating Myocardium“ mit 10% nur leicht erhöht, während die Hochregulation bei den „Endstadium-KHK“-Proben 60% betrug.


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30.09.2004