2. 
Die Sonographie
der fetalen Lunge

2.1.  Sonographie der normalen fetalen Lunge

↓5

Die Untersuchung des normalen Thorax beinhaltet die systematische Analyse von Brustkorb und Inhalt in der Suche nach Fehlbildungen oder Auffälligkeiten wie Flüssigkeitsansammlung, cystischen Strukturen oder hyperechogenen Lungenpartien. Man untersucht den knöchernen Thorax, seine Form, die Rippen, die Relation Thorax-Abdomen. Weiterhin werden die Lungen beurteilt in ihrer Größe, Echogenität und nach auffälligen Zysten oder Raumforderungen gesucht. Eine Beobachtung von fetalen Atembewegungen sollte ebenfalls erfolgen. Den Weichteilen um den Thorax wird Beachtung geschenkt, genauso der deutlichen Darstellung einer Zwerchfellinie.

↓6

Die Thoraxform läßt sich am besten in einer Longitudinaleinstellung beurteilen und die Rippen durch ein leichtes Kippen nach rechts und links in Parasagittalschnitten. Die Rippen sind aber auch in Querschnittebenen zu beurteilen. Mit einer Verknöcherung der Rippen und des Sternums muß mit ca. 30 SSW gerechnet werden, so dass dann die optimale Beurteilung des Thoraxinhalts wegen des Schallschattens eingeschränkt ist. Im Longitudinalschnitt ist vor allem auf den Übergang Thorax-Abdomen zu achten.

Die fetale Lunge stellt sich im Ultraschall als ein homogen, echogenes Organ dar. Die Echogenität kommt durch die Lungenflüssigkeit zustande, mit der die fetale Lunge gefüllt ist. Im Verlauf der Schwangerschaft ändert sich die Echogenität kaum. Man kann die fetale Lunge in Quer- und Längsschnitten untersuchen. Der obere Abschluss der fetalen Lunge ist durch die Claviculae gekennzeichnet. Eine weitverbreitete Einstellung der fetalen Lunge ist der Vierkammerblick. Dabei handelt es sich um eine Querschnittsebene des fetalen Thorax in der Ebene des fetalen Herzens. Diese dient primär der Untersuchung des fetalen Herzen. Seitlich des Herzens kann man die fetale Lunge darstellen. Aufgrund der Lage des fetalen Herzens ist die linke Lunge kleiner als die rechte Lunge. Den unteren Abschluss der Lunge bildet das Zwerchfell. In Querschnittseinstellungen ist aufgrund der besonderen Form ein klarer Abschluss nicht möglich, man findet in den sonographischen Bildern immer Lunge (Recessus phrenicocostalis) und Leber. In einem Längsschnitt ist das Zwerchfell sehr gut als eine echoarme Struktur zu erkennen, die Thorax- und Abdominalhöhle voneinander trennt.

Im parasagittalen Längsschnitt ist insbesondere die rechte Lunge einfach darstellbar, auf der linken Seite ist die Darstellbarkeit infolge des fetalen Herzens erschwert.

↓7

Die Lungen haben eine Kegelform, was die zuverlässige Biometrie an der fetalen Lunge erschwert. In der Literatur findet man verschiedene Vorschläge von Ebenen zur Erfassung der Lungengröße (Chitkara und Mitarb 1987; Merz und Mitarb. 1995, Heling und Mitarb. 1997).

Neben der reinen Größenbeurteilung der Lunge kann man weitere Strukturen des Respirationstrakts sonographisch untersuchen. So kann man relativ einfach fetale Atembewegungen nachweisen. Die fetale Atmung erscheint im Ultraschall als rhythmische Hin- und Herbewegungen des Zwerchfells mit Größer- und Kleinerwerden des Thorax je nach "lnspirations"- oder "Exspirations"-phase. Diese Atembewegungen führen zum Austausch zwischen der intraalveolären und amnialen Flüssigkeit, ein wichtiger Faktor in der Reifung der fetalen Lungen (Fox und Moessinger 1985). Die Häufigkeit der Atembewegungen nimmt mit dem Gestationsalter zu und wird in der Zustandsdiagnostik des Feten berücksichtigt. Es handelt sich um Kontraktionen der Zwerchfell- und Interkostalmuskulatur als Vorbereitung auf die postnatale Phase.

Eine neue vielversprechende Methode ist die Doppler-sonographische Erfassung des bewegten Flüssigkeitsvolumens in Mund und Nase (Badalian und Mitarb.1996) oder besser direkt in der fetalen Trachea (Kalache und Mitarb. 1997) während der fetalen Atmung.

↓8

Weitere Strukturen der normalen Lunge sind die Pulmonalgefäße. Das Hauptgefäß, der Truncus pulmonalis, entspringt der rechten Kammer und zweigt sich in die beiden Pulmonalarterien (Arteria pulmonalis dextra et sinistra) sowie den Ductus arteriosus auf. Die Hauptmenge des Auswurfvolumens des rechten Ventrikels gelangt infolge des pulmonalen Hochdrucks der fetalen Lunge via Ductus arteriosus Botalli in den Körperkreislauf. Die beiden Pulmonalarterien weisen mit zunehmendem Gestationsalter eine Zunahme des Durchmessers auf, der bei beiden Gefäßen gleich ist (Chaoui und Mitarb. 1996). In der B-Bild-Sonographie sind die Hauptgefäße darstellbar. Die farbkodierte Dopplersonographie ermöglicht es, auch bei der normalen Lunge die pulmonale Perfusion bis in der Peripherie nachzuweisen. Das Dopplerspektrum der Pulmonalarterien weist eine typische Form auf (Chaoui und Mitarb. 1998). Die Pulmonalvenen sind herznah mittels B-Bild- und farbkodierter Doppler-Sonographie sichtbar und münden in den linken Vorhof. Das Dopplerspektrum ist infolge der Beeinflussung durch den Herzzyklus durch ein pulsatiles Spektrum gekennzeichnet (Paladini und Mitarb. 1997).

Die hochauflösende Ulltraschalldiagnostik ermöglicht eine Beurteilung der fetalen Lunge sowohl hinsichtlich der Lungengröße (Biometrie) als auch hinsichtlich der Funktion (Atembewegungen, pulmonale Perfusion).

2.2.  Sonographie bei Fehlbildungen der fetalen Lunge

Fehlbildungen der fetalen Lunge sind im Gegensatz zu anderen Organsystemen sehr selten. Man kann prinzipiell aus didaktischen Gründen und nach Ultraschallkriterien folgende Fehlbildungen unterscheiden:

↓9

Eine bilaterale Lungenaplasie bzw. Lungenagenesie ist mit dem Leben nicht vereinbar. Das unilaterale Auftreten ist beschrieben worden (Kalache und Mitarb. 1997). Die Diagnose kann aufgrund der bestehenden Mediastinalverschiebung und dem Fehlen der pulmonalen Perfusion der betroffenen Seite gestellt werden.

Der Verschluß der Atemwege führt aufgrund eines Stau von Lungenflüssigkeit in den betroffenen Abschnitten zu einer Hyperechogenität. Handelt es sich um einen zentralen Verschluß, z.B. eine Larynxatresie , so weist die Lunge eine bilaterale Hyperechogenität und massive Vergrößerung auf. Häufig kommt es zu einem begleitenden Hydrops fetalis (Kalache und Mitarb. 1997; Heling und Mitarb. 1998). Bei einem peripheren Verschluß ist nur der folgende Lungenabschnitt betroffen und das Auftreten ist in der Regel einseitig und weist keine Hydropsentwicklung auf.

↓10

Zystische Lungenfehlbildungen kann man sonographisch sehr gut diagnostizieren. Man unterscheidet pulmonale Zysten (bronchogene Zysten) von der zystisch – adenomatoiden Malformation der Lunge (CCAM). Während die bronchogenen Zysten in der Regel isoliert auftreten, findet man bei der CCAM meist multiple Zysten (Heling und Mitarb. 1995). Die CCAM kann man nach Stocker und Mitarb. (1977) histologisch in drei Subtypen anhand der Zystengröße einteilen. Eine weitere Einteilung von Adzick und Mitarb. (1998) unterscheidet zwischen einer makrozystischen und einer mikrozystischen Form.

Im Ultraschall sind die zystischen Lungenfehlbildungen gut darstellbar. Das die Zysten umgebende Lungengewebe ist infolge der Kompression meist hyperechogen. In der Regel ist nur ein Lungenlappen betroffen, wobei dieser meist vergrößert ist. Die Diagnose wird durch den Nachweis der Zysten und die häufig bestehende Mediastinalverschiebung gestellt. Begleitfehlbildungen sind extrem selten, insofern ist die Prognose meist sehr gut. Nach der Literatur und eigenen Untersuchungen hat nur das Vorhandensein eines Hydrops fetalis, der infolge eines Kompressionseffektes der Gefäße auftritt, einen negativen prognostischen Effekt (Heling und Mitarb 1995; Laberge und Mitarb. 2002; Heling und Mitarb. 2003).

Bei den hyperechogenen Fehlbildungen der Lunge muß man in erster Linie zwischen der Lungensequestration, dem mikrozystischen Typ der CCAM (CCAM Typ III) und der hyperechogenen Lunge infolge eines peripheren Verschlusses des Bronchialsystems unterscheiden (Heling und Mitarb. 1995).

↓11

Die Lungensequestration ist eine Fehlbildung, in der ein Teil des Lungenparenchyms von der normalen Lunge getrennt ist und keine Beziehung zum Trachealbaum aufweist. Im Ultraschall imponiert es durch eine abgegrenzte hyperechogene Strukur. Die pränatale Diagnose kann durch den pathognomischen Nachweis der systemischen Blutversorgung dieses Areals gestellt werden (Heling und Mitarb. 1998).

Man unterscheidet zwischen der intralobären (Lungensequester und normale Lunge in gleicher Pleurahöhle) und der extralobären Form (eigene Pleura visceralis) (Boiskin und Mitarb 1991).

Die extralobäre Lungensequestration ist die häufigere Form, ist meistens linksseitig und in 3/4 der Fälle zwischen Lungenunterlappen und Zwerchfell zu finden. Neben den sonstigen mediastinalen Lokalisationen kommt ein Lungensequester auch infradiaphragmal und im Abdomen (sog. "Bauchlunge") vor (Boiskin und Mitarb. 1991: Heling und Mitarb. 1998).

↓12

Die Lungenhypoplasie , die die morphologische Kleinheit der Lunge bei regelrechter Organanlage beschreibt, wird detailliert im Kapitel 3 beschrieben.

Flüssigkeitsansammlungen im Thorax können als ein Hydrothorax ein- oder beidseitig auftreten (Nicolaides und Mitarb. 1990). Die Ursachen können vielgestaltig sein. So kann ein Hydrothorax als Teilsymptom eines generalisierten Hydrops fetalis auftreten, aber auch isoliert bei Herzfehlern, Störungen des Lymphabflusses oder bei fetalen Infektionen. Auch im Zusammenhang mit anderen Lungenfehlbildungen ist die Entwicklung eines Hydrothorax möglich. Die häufigste Form des isolierten Hydrothorax ist der sogenannte Chylothorax, bedingt durch eine Anomalie des Ductus thoracicus. Die Ansammlung von Lymphe in der Pleurahöhle kann mit Sicherheit erst postnatal nach der ersten Milchzufuhr diagnostiziert werden. Diese Form weist eher eine günstige Prognose auf, es sei, der Befund besteht schon lange (<24 SSW) und eine Lungenhypoplasie ist assoziiert.

Eine pränatale Spontanremission des Hydrothorax ist in einigen Fällen beobachtet worden (Lien und Mitarb. 1990).

↓13

Auch wenn Lungenfehlbildungen sehr selten durch zusätzliche Begleitfehlbildungen gekennzeichnet sind, so sollte doch in jedem Fall eine gezielte Organdiagnostik einschließlich fetaler Karyotypisierung erfolgen (Heling und Mitarb. 2003).


© Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere für die Vervielfältigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.
DiML DTD Version 4.0Zertifizierter Dokumentenserver
der Humboldt-Universität zu Berlin
HTML-Version erstellt am:
20.11.2006