7. 
Die pränatale, sonographische Diagnostik der Lungenhypoplasie bei isolierter Zwerchfellhernie

7.1.  Einleitung

↓64

Die Zwerchfellhernie ist eine komplexe Fehlbildung, die sekundär durch die Verlagerung von Abdominalorganen in den Thorax zu einer Unterentwicklung der Lunge und einer Lungenhypoplasie führt. Die Inzidenz wird mit 1:2000 – 1:5000 Lebendgeburten angegeben (Geary und Mitarb. 1998; Nobuhare und Wilson 1996). Die Erstbeschreibung der Zwerchfellhernie erfolgte 1575 durch Ambroise Pare`. Systematische Beschreibungen stammten von Bochdalek (1848), der die Herniation der Bauchorgane durch die posterolaterale Lücke im Zwerchfell in den Thorax beschrieb (Puri und Mitarb. 1997).

↓65

In 97 % der Fälle ist die Zwerchfellhernie unilateral lokalisiert, wovon wiederum die Mehrzahl linksseitig gelegen ist (75 – 90 %). Bilaterale Zwerchfellhernien sind sehr selten. Es gibt in der Literatur nur vereinzelte Fallberichte dazu (Song und Mitarb. 2001). Die Zwerchfellhernie kann durch eine der anatomischen Lücken des Zwerchfells auftreten, es kann sich aber auch um eine komplette Aplasie des Zwerchfells (1 – 2 %) handeln (Muraska und Mitarb. 1993; Song und Mitarb. 2001).

Assoziierte Fehlbildungen treten in 20 – 50 % aller Fälle auf und betreffen vor allem Herzfehler, das Zentralnervensystem sowie Chromosomenstörungen (Bollmann und Mitarb. 1995; Geary 1998; Noimar und Mitarb. 2000). Auch die Kombination mit Syndromen ist beschrieben worden (Witters und Mitarb. 2000; Schlembach und Mitarb, 2000; Danzer und Mitarb. 2001; Marino und Mitarb. 2002). Chromosomenstörungen sind bei 4 – 34 % der fetalen Zwerchfellhernien nachweisbar (Bollmann und Mitarb. 1995). Im Fall eines Vorliegens einer Aneuploidie ist ein Überleben fast ausgeschlossen. Schlembach und Mitarb. (2001) berichten über die Kombination der Zwerchfellhernie mit einer Chromosomenaberration (Deletion 15q24-26) und vermuten eine entscheidende Rolle dieser Region in der Genese und Prognosebeurteilung von Zwerchfellhernien.

Der Einfluß von Chromosomenstörungen auf das Überleben bei kongenitaler Zwerchfellhernie wird in Tabelle 17 dargestellt. Das Vorliegen einer isolierten Zwerchfellhernie verbessert die Überlebenswahrscheinlichkeit deutlich.

↓66

Tabelle 17: Literaturübersicht über den Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Chromosomenanomalien und dem Überleben bei kongenitaler Zwerchfellhernie.

 

N

Aneuploidie (%)

Gesamtüberleben (%)

Überleben bei isolierter CDH (%)

Thorpe-Beeston

36

31

25

60

Adzick

38

16

24

38

Sharland

55

4

27

28

Manni

28

11

14

30

Bollmann

33

18

18

44

Dommergues

135

10

19

30

Howe

48

34

27

50

Geary

34

15

18

40

Gesamt

407

15

22

40

Die Gesamtmortalitätsrate beträgt zwischen 30 und 80 % und ist vor allem durch die sich entwickelnde Lungenhypoplasie bedingt. Bei Vorliegen assoziierter Fehlbildungen wird die Mortalität mit 73 – 86 % angegeben, bei isolierter linksseitiger Zwerchfellhernie ohne Verlagerung der Leber in den Thorax verbessert sich diese auf 48 – 56 % (Geary 1998; Johnson und Mitarb. 2000; Lauria und Mitarb. 1995; Laudy und Mitarb. 2000).

Die Entwicklung der Lungenhypoplasie bei der Zwerchfellhernie wird oft mit einer kompensatorisch vergrößerten Nierengröße in Beziehung gebracht (Wigglesworth und Mitarb. 1981). In einer retrospektiven Auswertung der Daten von 52 verstorbenen Kindern mit Zwerchfellhernie konnten Rittler und Mitarb. (2000) keinen derartigen Zusammenhang finden.

↓67

Die pränatale Diagnose wird im Ultraschall durch die Mediastinalverschiebung mit Verlagerung des fetalen Herzens gestellt. Man findet je nach Seitenlokalisation der Hernie unterschiedliche, teilweise zystische, teilweise echogene Strukturen neben dem Herzen. Ein weiteres häufiges Hinweiszeichen ist die Entwicklung eines Polyhydramnions infolge der gestörten Passage des Magen – Darm - Trakts.

Die überwiegende Mehrzahl der pränatal entdeckten Feten mit Zwerchfellhernie wird heute in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft diagnostiziert. Im Rahmen der Nackentransparenzmessung werden allerdings immer mehr Fehlbildungen bereits im ersten Trimenon der Schwangerschaft diagnostiziert. So berichteten Lam und Mitarb. (1998) über die Diagnose einer linksseitigen Zwerchfellhernie in Verbindung mit einem hypoplastischen Rechtsherzsyndrom in der 12. SSW. Die Nackenfalte betrug 2,7 mm.

In verschiedenen Studien wurde der prognostische Einfluß verschiedener sonographischer Parameter (Seitenlokalisation, Fruchtwassermenge, Zeitpunkt der Diagnosestellung, Leber im Thorax oder intraabdominal) auf die Überlebensrate von Feten mit isolierter Zwerchfellhernie untersucht. Die Ergebnisse wurden kontrovers diskutiert, nach übereinstimmender Meinung kommt dem Zeitpunkt der Diagnosestellung, der Seitenlokalisation der Hernie, dem Vorhandensein assoziierter Anomalien und der Lokalisation der Leber eine prognostische Bedeutung zu (Kanato und Mitarb. 2000; Bronshtein und Mitarb. 1995; Harrison und Mitarb. 1998; Skari und Mitarb. 2000).

↓68

Aufgrund der hohen Mortalität dieser Fehlbildung wurde die intrauterine Chirurgie zur Korrektur und damit zur Verbesserung der Mortalitätsrate propagiert. Man unterscheidet die offene Chirurgie mit klassischer Eröffnung des fetalen Thorax von neueren Ansätzen, bei denen es durch einen iatrogenen Trachealverschluß zur Stimulation des Lungenwachstums und Zurückdrängung der Abdominalorgane kommt. Beide Methoden werden in einigen Zentren auch bei menschlichen Feten durchgeführt, jedoch steht die Methode in Deutschland nicht zur Verfügung.

In der Definition der Risikogruppen, die möglicherweise von einer intrauterinen Chirurgie profitieren, wird neben den erwähnten Prognosemarkern auch die sonographische Lungenbiometrie herangezogen (Harrison und Mitarb. 1996; Kitano und Mitarb. 2001; Walsh und Mitarb. 2000; Gibaud und Mitarb. 1996; Sbragia und Mitarb. 2000; Metkus und Mitarb. 1996).

7.2.  Patienten und Methode

Die prospektive Studie wurde im Zeitraum zwischen dem 1.1.1999 bis 31.12.2001 durchgeführt. In dieser Zeit wurden in der Abteilung Pränatale Diagnostik und Therapie der Universitätsfrauenklinik der Charité 27 Feten mit einer Zwerchfellhernie diagnostiziert.

↓69

Abbildung 12: Darstellung des Untersuchungskollektivs.

18 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie, bei denen die Schwangerschaft ausgetragen wurde und die Geburt unter optimalen Bedingungen an einem Perinatalzentrum erfolgte, wurden hinsichtlich folgender Fragestellungen prospektiv untersucht:

↓70

Begleitfaktoren und Outcome

Biometrie der Lunge und Outcome

↓71

Pränatal bestimmte Lungengröße (LHR) und postnatale Ventilationsparameter

↓72

Pränatal bestimmte Lungengröße (LHR) und postnatale Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie

Die Zwerchfellhernien wurden in der Sprechstunde für Pränatale Diagnostik und Therapie diagnostiziert. Die Patienten wurden zum Screeningultraschall in der 22 – 24 SSW bzw wegen sonographischer Auffälligkeiten überwiesen.

↓73

Bei der Diagnosestellung erfolgte in allen Fällen eine ausführliche Diagnostik zum Ausschluß assoziierter Anomalien einschließlich einer fetalen Echokardiographie. In allen Fällen (N=27) erfolgte eine invasive Diagnostik zum Ausschluß chromosomaler Fehlbildungen. Nach Vorliegen aller Befunde erfolgte eine detaillierte Beratung der Eltern über die verschiedenen Vorgehen des Managements in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter.

Die Messungen der LHR, die nur bei den Feten mit isolierter Zwerchfellhernie erfolgten, wurden jeweils nur von einem Untersucher mit einem Ultraschallgerät HDI 5000 der Firma ATL durchgeführt. Die Messungen der LHR erfolgten bei der Diagnosestellung und bei den folgenden Kontrolluntersuchungen. Aus diesem Grund konnten bei 10 Feten serielle Bestimmungen der LHR durchgeführt werden.

Neben der LHR wurden auch die Begleitfaktoren bei jeder Untersuchung bewertet.

↓74

Die Eltern gaben vor Durchführung der Messungen ihr Einverständnis für die Untersuchungen. Die Ergebnisse hatten keinen Einfluß auf das perinatale Management, welches bei Entscheidung zum Austragen der Schwangerschaft in jedem Fall eine Maximaltherapie nach den derzeit gültigen Standards und Empfehlungen einschloß.

Eine statistische Auswertung der Daten erfolgte mittels des Software - Programms Jump bzw. SPSS für Windows. Es wurde der Chi2-Test für die Signifikanzprüfung angewendet. Für die Validitätsprüfung wurde die Berechnung mittels der Vierfeldertafel angewendet. Mit Hilfe der Vierfeldertafel wurden die Sensitivität, Spezifität, positiver prädiktiver Wert, negativer prädiktiver Wert und die diagnostische Effizienz ermittelt.

7.2.1.  Kenndaten des Untersuchungskollektiv

Das Untersuchungskollektiv kann neben den klinischen Daten durch die Variablen Geburtsgewicht und Geburtslänge sowie den Kopfumfang (Bestandteil der LHR) charakterisiert werden.

7.2.1.1. Klinische Daten des Untersuchungskollektivs

↓75

In der Tabelle 18 werden die klinischen Daten des Untersuchungskollektivs (N=18) aller Feten mit Zwerchfellhernie dargestellt. Die singuläre Umbilikalarterie wurde nicht als Begleitfehlbildung bewertet.

Tabelle 18: Übersicht über die klinischen Daten des Gesamtkollektivs (N = 18)

Fall Nr.

SSW (Diagnose)

Diagnose

Begleitfehlbildungen

Outcome

1

23

CDH re

Keine

Gestorben

2

27

CDH re

SUA

Lebt

3

31

CDH re

Keine

Gestorben

4

34

CDH re

Keine

Gestorben

5

20

CDH li

Keine

Lebt

6

21

CDH li

Keine

Lebt

7

21

CDH li

Keine

Lebt

8

23

CDH li

Keine

Lebt

9

27

CDH li

Keine

Lebt

10

30

CDH li

Keine

Lebt

11

31

CDH li

Keine

Gestorben

12

33

CDH li

Keine

Gestorben

13

35

CDH li

Keine

Gestorben

14

35

CDH li

SUA

Gestorben

15

36

CDH li

Keine

Lebt

16

36

CDH li

Keine

Lebt

17

37

CDH li

Keine

Gestorben

18

38

CDH li

Keine

Lebt

↓76

7.2.1.2. Geburtsgewicht bei der Entbindung

In der folgenden Grafik sind die Geburtsgewichte der Kinder bei der Geburt dargestellt.

Abbildung 13: Geburtsgewicht der Kinder bei der Entbindung (N=18)

↓77

Der Median des Geburtsgewichts lag bei 2800 g (Range 1580 – 3485 g). Die Geburtsgewichte der überlebenden und gestorbenen Kinder unterschieden sich nicht signifikant (mittleres Gewicht 2566 g versus 2905 g).

Interessanterweise wiesen die überlebenden Kinder ein leichteres Geburtsgewicht als die später verstorbenen Kinder auf.

7.2.1.3.  Geburtslänge bei der Entbindung

Abbildung 14: Länge der Kinder bei der Entbindung (N=18)

↓78

Die Länge der Kinder bei der Geburt wurde ausgewertet. Der Median der Geburtslänge lag bei 49 cm mit einer Range von 44 – 52 cm. Es bestand kein signifikanter Unterschied in der Geburtslänge der überlebenden und verstorbenen Kinder (mittlere Länge 48,66 cm versus 49,16 cm).

7.2.1.4.  Bestimmung des Kopfumfangs

Wie bereits erwähnt, bestimmt man die LHR unter Nutzung des Kopfumfangs. In der folgenden Grafik werden die Werte des Kopfumfangs im Untersuchungskollektiv in Beziehung zu den Normkurven nach Hansmann dargestellt. Die Normkurven nach Hansmann stellen in der Pränatalmedizin gebräuchliche Standardkurven zur Größenbestimmung dar (Sohn und Holzgreve 2002; Merz 2001; Nicolaides 1999 ).

Abbildung 15: Vergleich der Werte des Kopfumfangs bei seriellen Messungen im Verlauf der Schwangerschaft (N=52) im Vergleich mit den Referenzkurven (Hansmann).

↓79

Es erfolgten insgesamt 52 Messungen bei den 18 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie. In der Grafik ist die Normalverteilung der Kopfumfänge bei allen Feten mit Zwerchfellhernie zu erkennen, die sich innerhalb der doppelten Standardabweichung befinden. Aufgrund der beschriebenen Normalverteilung der Werte konnte der Kopfumfang im Untersuchungskollektiv als Referenz zur Bestimmung der LHR verwendet werden.

7.2.2.  Bestimmung der Lung-to-Head-Ratio

Die Bestimmung der LHR setzt die Restlungenfläche der kontralateralen Seite in Beziehung zum Kopfumfang. Das praktische Vorgehen ist wie folgt:

Die LHR wird in der Ebene des Vierkammerblicks bestimmt. Man misst den anterior-posterioren und den seitlichen Durchmesser der kontralateralen Restlunge, wobei die Durchmesser in einem rechten Winkel zueinander stehen sollen. Es wird der größte Durchmesser gemessen. Die beiden Lungendurchmesser werden miteinander multipliziert und anschließend durch den Kopfumfang dividiert. Den Kopfumfang erhält man im Rahmen der üblichen Biometrie des Feten durch Bestimmung des biparietalen und des fronto-occipitalen Durchmessers.

↓80

Demzufolge ergibt sich für die Berechnung der LHR folgende Formel:

LHR = (Durchmesser 1 Lunge [mm] x Durchmesser 2 Lunge [mm])/ Kopfumfang [mm];

(Abbildung 16) (Lipshutz und Mitarb. 1997; Metkus und Mitarb. 1996; Sbragia und Mitarb. 2000).

↓81

Abbildung 16: Querschnitt durch den Brustkorb bei einem Feten mit einer linksseitigen Zwerchfellhernie in der 38. SSW. Das Herz liegt komplett verdrängt in der rechten Thoraxhälfte. Auf der linken Thoraxhälfte findet man abdominale Strukturen. Hinter dem Herzen ist die verbliebene Restlunge rechts sichtbar, die jeweils anterior-posterior und seitlich vermessen wird. Die Messlinien stehen rechtwinklig zueinander.

7.2.3.  Analyse der Beatmungsdaten

Von den 18 Feten, bei denen die Schwangerschaft ausgetragen wurde, haben 17 in unserer Klinik entbunden.

Es wurden die Beatmungsdaten der in der Universitätsfrauenklinik der Charité geborenen und an der Klinik für Neonatologie der Charité (Campus Mitte) betreuten Kinder analysiert. Für die verschiedenen Beatmungsparameter wurde jeweils der Mittelwert der einzelnen Werte im Zeitraum bis zur Operation bzw. bis zum Eintritt des Todes errechnet.

↓82

Die pränatal bei der Diagnosestellung und bei der letzten Untersuchung vor der Geburt ermittelte LHR wurde mit den Beatmungsdaten verglichen. Folgende Beatmungsparameter wurden ausgewertet:

Neben den Beatmungsparametern wurde auch die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie ausgewertet. Zur Beurteilung einer pulmonalen Hypertonie wurden die Echokardiographiebefunde der Kinder ausgewertet.

↓83

Als Kriterien einer pulmonalen Hypertonie galten ein Anstieg des rechtsventrikulären Drucks, eine ventrikuläre Dysproportion, eine rechtsventrikuläre Hypertrophie und eine Trikuspidalklappeninsuffizienz.

Die Befunde wurden jeweils in Bezug zu den einzelnen Beatmungsparametern unter Berücksichtigung der pränatal bestimmten Lungengröße gesetzt.

Als Überleben und damit Endpunkt der Studie wurde die Entlassung der Kinder aus dem Krankenhaus bewertet.

7.3.  Ergebnisse

7.3.1. Outcome der Feten mit Zwerchfellhernie

↓84

Bei 18 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie wurde die Schwangerschaft ausgetragen und es kam in allen Fällen zur Geburt. 10 dieser Kinder überlebten, so dass die Überlebensrate 56 % betrug.

17 der 18 Kinder wurden in der Charité (Campus Mitte) geboren. Der postnatale Verlauf dieser Kinder wird in der folgenden Grafik dargestellt.

Abbildung 17: Darstellung des postnatalen Verlaufs der 18 geborenen Kinder.

↓85

Bei 13 Kindern konnte eine Operation durchgeführt werden. Der Mittelwert des Operationszeitpunktes lag in der 30. Lebensstunde (Range 3 – 72 h).

Die mittlere Beatmungsdauer der Kinder lag bei 15,7 Tagen (Range 0,2 – 60 Tage).

7.3.2.  Begleitfaktoren und Outcome

7.3.2.1. Schwangerschaftsalter bei Diagnosestellung

Abbildung 18: Verteilung des Schwangerschaftsalters bei der Diagnosestellung (N=18)

↓86

Die Diagnose der Feten mit isolierter Zwerchfellhernie erfolgte in allen Fällen in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft. Der Median des Gestationsalters bei der Diagnosestellung lag bei 31 SSW (Range 20 – 38 SSW). Bei 5 Feten wurde die Diagnose vor der 26 SSW gestellt. Die Mehrzahl aller Feten wurde >/= 30 SSW diagnostiziert (N=11). Die Feten, bei denen die Diagnose vor der 26 SSW erfolgte

(28 %), wurden im Fehlbildungsscreening in unserer Abteilung diagnostiziert. Die im späteren Verlauf der Schwangerschaft diagnostizierten Feten wurden von auswärts mit der Verdachtsdiagnose Zwerchfellhernie oder Verdacht auf eine andere Fehlbildung überwiesen.

Anhand der vorliegenden Daten konnte kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Gestationsalter bei Diagnosestellung und dem Outcome gefunden werden (p < 0,1039).

7.3.2.2.  Schwangerschaftsalter bei der Entbindung und Geburtsmodus

↓87

Die Entbindung erfolgte in allen Fällen durch eine primäre Sectio caesarea. Auf eine Lungenreifeinduktion wurde wegen der nicht vorhandenen Frühgeburtlichkeit (> 34 SSW) verzichtet. Der Entbindungstermin wurde in allen Fällen mit den Neonatologen abgesprochen, so dass optimale Bedingungen vorlagen. In keinem Fall war ein Not - Kaiserschnitt notwendig.

Abbildung 19: Schwangerschaftsalter bei der Entbindung im Untersuchungskollektiv (N = 18)

Alle Kinder wurden nach der 34 SSW geboren. Der Median des Gestationsalters bei der Geburt betrug 37 SSW (Range 35 – 40 SSW). Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Schwangerschaftsalter bei der Entbindung und dem Outcome gefunden werden (p < 0,0631).

↓88

Die pH – Werte bei der Geburt lagen mit einem Median von 7,33 (Range von 7,26 – 7,41) im Normbereich. Es bestand kein Unterschied der pH – Werte zwischen den überlebenden und gestorbenen Kindern (mittlerer pH 7,33 versus 7,32; t-Test 0,593).

7.3.2.3.  Seitenlokalisation der Hernie

Der Zusammenhang zwischen der Seitenlokalisation der Hernie (14 x linksseitig, 4 x rechtsseitig) und dem Outcome der Kinder wurde in Abbildung 20 analysiert.

Abbildung 20: Seitenlokalisation der Hernie und dem Outcome (N=18).

↓89

Der Einfluß der Seitenlokalisation der Hernie wurde statistisch mittels des Chi2-Testes untersucht. Es konnte kein signifikanter Einfluß der Seitenlokalisation der Hernie auf die Überlebenswahrscheinlichkeit gefunden werden (p< 0,1591). Die Likelihood Ratio beträgt 1,983 und zeigt eine höhere Wahrscheinlichkeit des Überlebens mit einer linksseitigen Zwerchfellhernie an.

7.3.2.4.  Leberlokalisation

Im Untersuchungskollektiv wurde die Frage der Leberlokalisation („liver up“ / „liver down“) der 18 Feten mit Austragen der Schwangerschaft untersucht.

Abbildung 21: Zusammenhang zwischen Leberlokalisation und Outcome (N=18)

↓90

In der vorliegenden Studie haben jeweils 5 Kinder mit „liver up“ bzw. „liver down“ überlebt. Dagegen hatten bei den verstorbenen 8 Kindern 7 eine intrathorakale Leberlokalisation, während dies nur bei einem Kind nicht der Fall war. Es konnte jedoch kein signifikanter Einfluß der Leberlokalisation auf das Outcome gefunden werden (p<0,0821). Die Likelihood Ratio von 3,023 zeigt eine höhere Wahrscheinlichkeit des Überlebens mit Vorhandensein eines „liver down“.

7.3.2.5.  Fruchtwassermenge bei Diagnosestellung

Die Fruchtwassermenge bei der Diagnosestellung wurde unter Ausmessung des größten Fruchtwassersees bestimmt. Ein Durchmesser < 8 cm galt dabei als normal, einer > 8 cm zählte als Polyhydramnion.

Abbildung 22: Zusammenhang zwischen Polyhydramnion bei Diagnosestellung und Outcome (N=18).

↓91

In der Gruppe der überlebenden Kinder hatten 9 bei Diagnosestellung eine normale Fruchtwassermenge, während bei den später verstorbenen Kindern in 5 Fällen ein Polyhydramnion initial nachweisbar war. Nach den vorliegenden Ergebnissen kommt dem Vorhandensein eines Polyhydramnions bei der Diagnosestellung ein signifikanter Einfluß zu (p < 0,0158). Auch die Likelihood Ratio zeigt mit 5,828 eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für ein Versterben bei Vorhandensein eines Polyhydramnions an.

7.3.3.  Biometrie der Lunge und Outcome

7.3.3.1. Anterior-posteriorer Lungendurchmesser der kontralateralen Seite

Als Lungendurchmesser wurden der a.p. – und der seitliche Lungendurchmesser der kontralateralen Seite in der Ebene des Vierkammerblicks gemessen.

Die Messwerte wurden mit den von uns aufgestellten Normkurven des anterior-posterioren Lungendurchmessers in der Vierkammerblickebene verglichen.

↓92

Abbildung 23: Darstellung des anterior-posterioren Durchmessers der kontralateralen Restlunge in Bezug zum Schwangerschaftsalter und zu den ermittelten Normkurven.

Abbildung 23 zeigt den a.p.- Durchmesser der kontralateralen Restlunge. Aufgrund der bestehenden Lungenhypoplasie liegen die Messwerte in allen Fällen unterhalb der Norm (< 2 SD).

Es konnten jedoch keine signifikanten Unterschiede in der Aussage hinsichtlich eines Überlebens (Trapeze) bzw. Versterbens (Kreuze) der Kinder (p < 0,5436) gefunden werden.

↓93

7.3.3.2. Seitlicher Lungendurchmesser der kontralateralen Seite

Die Messwerte des seitlichen Lungendurchmessers der kontralateralen Seite wurden ebenfalls in die Normwertkurven der sonographischen Lungenbiometrie eingetragen.

Abbildung 24: Darstellung des seitlichen Durchmessers der kontralateralen Restlunge bezogen auf das Schwangerschaftsalter und die Normkurven des seitlichen Lungendurchmessers (N=18).

↓94

In der Abbildung 24 wird der seitlich gemessene Lungendurchmesser in der Herzebene (Vierkammerblick) dargestellt. Als Ausdruck der bei einer fetalen Zwerchfellhernie bestehenden Lungenhypoplasie liegen alle Messwerte in jedem Fall unterhalb der Normkurven (< 2 SD).

Es konnten keine signifikanten Unterschiede der Messwerte in der Aussage hinsichtlich eines Überlebens (Trapeze) oder eines Versterbens (Kreuze) nachgewiesen werden (p < 0,9125).

7.3.3.3.  Bestimmung der Lung-to-Head-Ratio

↓95

Abbildung 25: Messwerte der Lung-to-Head-Ratio unter Berücksichtigung des Schwangerschaftsalters bei der Diagnosestellung.

In der Abbildung 25 ist die Verteilung der Messwerte unter Berücksichtigung des Gestationsalters bei der Diagnosestellung dargestellt. Da dieser Parameter nur bei Feten mit Fehlbildungen (Zwerchfellhernie) bestimmt werden kann, ist die Erstellung einer Normwertkurve nicht möglich. In der Literatur wird die Prognoseeinschätzung unter Berücksichtigung der LHR durch die Festlegung von bestimmten Grenzwerten durchgeführt, die in der Abbildung dargestellt sind. Ein negatives Outcome wurde mit einer LHR < 0,6 bzw. 1,0 beschrieben, während das Outcome bei einer LHR > 1,4 positiv war.

7.3.3.4.  Lung-to-Head-Ratio und Outcome

In den folgenden Abbildungen wird der Zusammenhang zwischen der LHR bei der Diagnosestellung und dem Outcome dargestellt.

↓96

Hintergrund sind die Publikationen, nach denen eine LHR < 0,6 bzw. 1,0 in 100 % mit einem Versterben und eine LHR > 1,4 in 100 % mit einem Überleben einhergeht.

Abbildung 26: LHR bei Diagnosestellung und Outcome der Kinder.

In der Gruppe der Feten mit einer LHR <1,0 überlebten mehr Kinder (75 %) als in der Gruppe der Feten mit einer LHR >1,4 (40 %). Es konnte in keinem Fall eine LHR <0,6 festgestellt werden.

↓97

Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der LHR und dem Outcome gefunden werden (p<0,6493).

7.3.3.5.  Validität der Lung-to-Head-Ratio

Die Validität der Methode in der Vorhersage des Outcomes wurde mit Hilfe der Vierfeldertafel überprüft.

Dabei wurden folgende zwei Hypothesen als Grundlage angenommen:

↓98

Hypothese I: Sagt eine LHR < 1 sicher ein Versterben voraus ?

Hypothese II: Sagt eine LHR > 1,4 sicher ein Überleben voraus ?

Tabelle 19: Validität der LHR bezüglich der Vorhersage eines Versterbens bzw. Überlebens.

Hypothese

Sensitivität

Spezifität

PPV

NPV

Effizienz

LHR < 1

25 %

33 %

25 %

33 %

22 %

LHR > 1,4

40 %

40 %

40 %

40 %

22 %

↓99

PPV - Positiver Vorhersagewert; NPV - Negativer Vorhersagewert

Die Daten zeigen eine geringe Sensitivität der LHR bezüglich der Vorhersage eines Versterbens bei einer LHR < 1 bzw. für ein Überleben bei einer LHR > 1,4. Mit einer Effizienz von 22 % ist der Test auch nur von geringer Wertigkeit für eine praktische Anwendung.

7.3.3.6. Lung-to-Head-Ratio bei Diagnose < 26 SSW

↓100

Die bisher in der Literatur publizierten Daten der LHR beziehen sich auf ein Untersuchungskollektiv < 26 SSW, so dass die von uns erhobenen Daten für diese Gruppe gesondert ausgewertet wurden.

Es konnten bei 5 Feten Messungen der LHR vor der 26 SSW vorgenommen werden.

Abbildung 27: Überblick über die Messdaten der LHR bei Feten < 26 SSW und das Outcome (N=5)

↓101

Bei Diagnosestellung vor der 26 SSW konnte in keinem Fall eine LHR > 1,4 gefunden werden. In 2 Fällen war die LHR < 1, wobei beide Kinder überlebten (100 %). 3 Feten wiesen eine LHR zwischen 1,0 und 1,4 auf, von denen 2/3 (66 %) überlebten. Aufgrund der geringen Anzahl wurde auf eine statistische Bewertung der Daten verzichtet.

7.3.3.7.  Serielle Messungen der Lung-to-Head-Ratio

In einer Gruppe von 10 Feten konnten wir anhand serieller Untersuchungen die Veränderungen der LHR im Verlauf der Schwangerschaft dokumentieren. In diese Gruppe wurden nur Feten einbezogen, bei denen mehr als 3 Untersuchungen mit Bestimmungen der LHR (Abstand > 1 Woche) erfolgte. Es wurde der Verlauf der LHR in der Schwangerschaft unter Berücksichtigung des Outcome ausgewertet.

Abbildung 28: Darstellung des Verlaufs der LHR bei seriellen Messungen (mindestens 3) im Schwangerschaftsverlauf. Die blauen Linien kennzeichnen die Daten der Feten welche überlebten, während die roten Linien die der verstorbenen darstellen.

↓102

2 der 3 Feten mit einem späteren Versterben (rote Linie) zeigten eine deutliche Zunahme der Lungengröße bis auf Werte oberhalb von 1,4. Dagegen wiesen 4 der 7 Feten mit späterem Überleben (blaue Linie) kein Lungenwachstum auf.

7.3.3.8.  Lung-to-Head-Ratio und Leberlokalisation

Die LHR ist ein Maß, welches das Lungenwachstum ausdrückt. Das Lungenwachstum wird entscheidend durch den Schweregrad der Verlagerung von Abdominalanteilen in den Brustkorb beeinflusst, und hier insbesondere von der Frage der Leberverlagerung.

Abbildung 29: Grafische Darstellung des Zusammenhangs zwischen der Leberlokalisation, dem Outcome und der LHR bei Diagnosestellung (N=18). Jede Säule repräsentiert einen Fall.

↓103

In Abbildung 29 wird der Zusammenhang zwischen der LHR bei der Diagnosestellung und der Leberlokalisation dargestellt. Zwischen den einzelnen Gruppen sind keine gravierenden Unterschiede nachweisbar. Auf eine statistische Bearbeitung wurde wegen der geringen Fallzahl in den einzelnen Gruppen verzichtet.

Interessanterweise scheinen die Feten mit intrathorakaler Leberverlagerung und einer kleinen Lunge (LHR klein) eher zu überleben, als die Feten mit großer LHR und intrathorakaler Leberlokalisation.

7.3.4.  Pränatal bestimmte Lungengröße (LHR) und postnatale Ventilationsparameter

7.3.4.1. pCO2 und Lung-to-Head-Ratio

Abbildung 30: LHR bei Diagnosestellung im Vergleich mit den neonatalen Daten des pCO2 der überlebenden (♢) bzw. der verstorbenen (x) Kinder.

↓104

Der pCO2 ist ein Parameter der Lungenfunktion. Hohe pCO2 – Werte sind mit einer schlechten prognostischen Aussage (Kreuze repräsentieren die verstorbenen Kinder) verbunden. Man würde erwarten, dass eine morphologisch gut entwickelte Lunge (LHR groß) mit niedrigen pCO2 – Werten einhergehen würde und entsprechend umgekehrt. Die vorliegenden Ergebnisse können diesen erwarteten Zusammenhang jedoch nicht bestätigen (p=0,39). Die vorliegenden pCO2 – Werte repräsentieren jedoch die Schwere des Krankheitsbildes. Man kann dies daran erkennen, dass die Kinder mit den hohen pCO2-Werten alle verstorben sind.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine Stellungnahme zur Prognose zu zwei Zeitpunkten erfolgt. Zum einen bei der Diagnosestellung und Beratung der Eltern und zum anderen in Geburtsnähe, um dem Neonatologen eine exakte Einschätzung des Krankheitsbildes zu geben. Allerdings brachte die Analyse der LHR zu diesen Zeitpunkten keine veränderte Aussage bezüglich des postnatalen Verlaufs des pCO2.

Anhand der vorliegenden Daten kann kein Zusammenhang zwischen der pränatal bestimmten Lungengröße und dem postnatalen Verlauf des pCO2 gefunden werden.

↓105

7.3.4.2. pO2 und Lung-to-Head-Ratio

Abbildung 31: LHR bei Diagnosestellung und postnataler Verlauf des pO2 der überlebenden (♢) bzw. verstorbenen (x) Kinder.

Die Funktion der Lunge lässt sich durch den pO2 als Ausdruck einer ausreichenden Oxygenierung charakterisieren. Man würde bei einer morphologisch ausreichenden Lungengröße (LHR groß) eher einen hohen pO2 als Ausdruck einer ausreichenden Oxygenierung erwarten und entsprechend umgekehrt.

↓106

In der vorliegenden Studie wiesen die verstorbenen Kinder, wie erwartet, eher niedrige pO2 – Werte auf. Es konnte jedoch kein Zusammenhang zwischen der pränatal bei Diagnosestellung gemessenen LHR und dem pO2 ermittelt werden (p=0,19).

7.3.4.3.  Inspiratorische O2-Konzentration (FiO2) und Lung-to-Head-Ratio

Abbildung 32: LHR bei Diagnosestellung und postnataler Verlauf der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (FiO2) der überlebenden (♢) bzw. verstorbenen (x) Kinder.

Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration ist ein Ventilationsparameter, der eng mit der Lungenfunktion und –größe zusammenhängt. Bei sehr hypoplastischen Lungen muß man eine sehr hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration wählen (oft gemeinsam mit dem inspiratorischen Druck), um eine Oxygenierung des Blutes zu erzielen.

↓107

In unserem Untersuchungskollektiv sind die Kinder, die im Verlauf der Beatmung ständig eine hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration aufwiesen (100 %) , verstorben, womit sich die Aussagekraft dieses Parameters zeigt. Bei diesen Kindern konnte die FiO2 auch nicht reduziert werden.

Es konnte jedoch kein Zusammenhang zwischen der pränatal bei Diagnosestellung bestimmten LHR und dem postnatalen Verlauf der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration nachgewiesen werden (p=0,72).

7.3.4.4. Inspiratorischer Druck und Lung-to-Head-Ratio

Abbildung 33: LHR bei Diagnosestellung und postnataler Verlauf des inspiratorischen Druck der überlebenden (♢) bzw. verstorbenen (x) Kinder.

↓108

Der inspiratorische Druck hängt eng mit der Lungengröße zusammen. Bei einer normalen Lungengröße würde man den inspiratorischen Druck niedrig erwarten, während er bei einer hypoplastischen Lunge hoch gewählt werden muß, um eine Ventilation der Lungen zu erzielen.

In unserem Untersuchungskollektiv sind die Kinder, die einen hohen inspiratorischen Druck benötigten, gestorben, während diejenigen, bei denen der Druck schnell reduziert werden konnte, überlebten.

Es konnte kein Zusammenhang zwischen der pränatal bei Diagnosestellung bestimmten Lungengröße (LHR) und dem postnatalen Verlauf des inspiratorischen Drucks gefunden werden (p=0,80).

7.3.4.5.  Oxydationsindex und Lung-to-Head-Ratio

↓109

Abbildung 34: LHR bei Diagnosestellung und postnataler Verlauf des Oxydationsindex der überlebenden (♢) bzw. verstorbenen (x) Kinder.

Der Oxydationsindex (OI) ist ein Parameter, der sich aus folgender Formel errechnen lässt:

Oxydationsindex = (MAD x FiO 2 /pO 2 )

↓110

(MAD – mittlerer Atemwegsdruck)

Dieser Parameter wird zur Einschätzung der Schwere des Krankheitsbildes in der Neonatologie zur Indikationsstellung zur Beatmung mittels extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) herangezogen.

Als Kriterium für eine ECMO – Behandlung wird ein Oxydationsindex > 40 genannt (Kossel und Mitarb. 2000; Bolu und Mitarb. 1996).

↓111

Die vorliegende Studie konnte bei zwei Kindern einen OI > 40 finden, die auch verstorben sind. Bei zwei weiteren Kindern war der OI < 40, wobei die Kinder ebenfalls verstarben. Anhand der vorliegenden Daten konnte kein Zusammenhang zwischen der pränatal bei Diagnosestellung ermittelten Lungengröße (LHR) und dem neonatalen Verlauf des Oxydationsindex gefunden werden.

7.3.5. Pränatal bestimmte Lungengröße (LHR) und pulmonale Hypertonie

7.3.5.1. Pulmonale Hypertonie, pCO2 und LHR

Es konnten die Echokardiographiebefunde von 14 Kindern ausgewertet werden. Bei 9 Kindern war eine pulmonale Hypertonie nachweisbar, von denen 5 verstarben und 4 überlebten. Bei 5 Kindern waren keine Zeichen der pulmonalen Hypertonie nachweisbar, wobei zwei von diesen zumindest transient eine solche aufwiesen.

↓112

Abbildung 35: LHR bei Diagnosestellung und postnataler Verlauf der Werte des pCO2 unter Berücksichtigung derEntwicklung einer pulmonalen Hypertonie.

In der Abbildung 36 kann man erkennen, dass die Kinder mit hohen pCO2-Werten durch eine pulmonale Hypertonie gekennzeichnet sind und verstarben. Die Kinder, die trotz pulmonaler Hypertonie überlebten, wiesen deutlich niedrigere pCO2-Werte auf, die denen glichen die keine pulmonale Hypertonie entwickelten. Es konnte jedoch nicht mit der pränatal bestimmten Lungengröße der postnatale Verlauf vorhergesagt werden.

7.3.5.2. Pulmonale Hypertonie, pO2 und LHR

Abbildung 36: LHR bei Diagnosestellung und postnataler Verlauf des pO2 unter Berücksichtigung der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie.

↓113

In der Grafik ist kein eindeutiger Trend für die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie anhand des pO2 zu erkennen. Niedrige pO2 – Werte scheinen eher mit der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie einherzugehen. Jedoch kann die pränatal bestimmte Lungengröße den postnatalen Verlauf hinsichtlich der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie nicht vorhersagen.

7.3.5.3.  Pulmonale Hypertonie, FiO2 und LHR

Abbildung 37: LHR bei Diagnosestellung und postnataler Verlauf des FiO2 unter Berücksichtigung der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie.

Eine hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration, von der die Kinder nicht entwöhnt werden können, ist mit einem hohen Risiko der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie verbunden. Diese Kinder sind im Untersuchungskollektiv verstorben. Dagegen liegen die FiO2 –Werte der Kinder mit Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie und Überleben bzw. derjenigen ohne pulmonale Hypertonie in einem gleichen, niedrigeren Bereich. Die pränatale Lungengröße kann den postnatalen Verlauf jedoch nicht vorhersagen.

↓114

7.3.5.4. Pulmonale Hypertonie, inspiratorischer Druck und LHR

Abbildung 38: LHR bei Diagnosestellung und postnataler Verlauf des inspiratorischen Druck unter Berücksichtigung der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie.

Ein hoher inspiratorischer Druck stellt einen Risikofaktor für die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie dar. Die Kinder, die trotz pulmonaler Hypertonie überlebten, wiesen niedrigere Werte des inspiratorischen Drucks auf. Diese Werte entsprechen denen der Kinder, die keine pulmonale Hypertonie entwickelten. Anhand der ermittelten Daten für die pränatal bestimmte Lungengröße (LHR) kann jedoch der postnatalen Verlauf nicht vorhergesagt werden.

↓115

7.3.5.5. Pulmonale Hypertonie, Oxydationsindex und LHR

Abbildung 39: LHR bei Diagnosestellung und postnataler Verlauf des Oxydationsindex unter Berücksichtigung der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie.

Der Oxydationsindex stellt gegenwärtig die Hauptindikation zur ECMO dar. Ein hoher Oxydationsindex ist mit einem hohen Risiko der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie verbunden. Die Kinder, die überlebten (mit bzw. ohne pulmonale Hypertonie), wiesen deutlich niedrigere Werte für den Oxydationsindex auf.

↓116

Jedoch konnte die pränatale Lungengrößenbestimmung mittels der LHR den postnatalen Verlauf nicht vorhersagen.

7.4.  Operationsmethode und Lung-to-Head-Ratio

Die Ursache einer Zwerchfellhernie kann zum einen in dem Durchtreten der Abdominalorgane durch einen bestehenden Zwerchfelldefekt aber auch einer Agenesie des Zwerchfells liegen. Pränatal besteht keine Möglichkeit, diese Ursachen zu unterscheiden, da das sonographische Erscheinungsbild bei beiden gleich ist.

In der vorliegenden Studie wurde anhand der Operationsdaten untersucht, ob die Form der Zwerchfellhernie einen Zusammenhang mit der LHR besitzt. Die Kinder mit einer Zwerchfellagenesie wurden mit einer Patcheinlage und die mit einer „einfachen“ Hernie durch einen primären Verschluß der Hernie versorgt.

↓117

Es erscheint logisch, dass bei Feten mit einer Zwerchfellagenesie die Lungenhypoplasie ausgeprägter ist als bei Feten mit einer Hernie.

Abbildung 40: Grafische Darstellung des Zusammenhangs zwischen der verwendeten Operationsmethode und der LHR bei der Diagnosestellung (jede Säule repräsentiert einen Fall)

Die pränatal bestimmte Lungengröße unterscheidet sich nicht bei den Feten mit den unterschiedlichen Operationsmethoden. Anhand der vorliegenden Daten gibt die LHR keine Aussage über eine Größe des Defektes.

7.5. Wertung der Ergebnisse

↓118

Die vorliegende prospektive Studie über den Einsatz der Lungenbiometrie als Prognosemarker bei der isolierten kongenitalen Zwerchfellhernie gliedert sich in 3 Abschnitte.

Im ersten Abschnitt wurde die prognostische Aussagekraft der Begleitfaktoren (Seite der Hernie, Leberlokalisation, Fruchtwassermenge) bei der Diagnosestellung untersucht. Es konnte nur für die Fruchtwassermenge ein signifikanter Einfluß nachgewiesen werden. Das bedeutet, dass ein bei der Diagnosestellung vorliegendes Polyhydramnion mit einer signifikanten Verschlechterung der Überlebenswahrscheinlichkeit einhergeht.

Dagegen haben weder die Seite der Hernie bzw. die Frage der Leberlokalisation einen signifikanten Einfluß auf das Überleben. Eine linksseitige Hernie bzw. eine intraabdominale Leberlokalisation zeigen aber eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein Überleben an.

↓119

Weder das Gestationsalter bei der Diagnosestellung noch bei der Entbindung haben einen signifikanten Einfluß auf die Überlebenswahrscheinlichkeit. Dabei ist im vorliegenden Untersuchungskollektiv eine Diagnose zu einem frühen Gestationsalter eher mit einem Überleben verbunden, auch wenn wie gesagt keine Signifikanz nachgewiesen werden konnte.

Im zweiten Abschnitt der Studie wurde die sonographische Lungenbiometrie in ihrer prognostischen Aussagekraft untersucht. Dabei konnte weder für die absoluten Lungenmessungen (anterior – posteriorer Durchmesser und seitlicher Durchmesser) noch für die Lung-to-Head-Ratio ein signifikanter Einfluß hinsichtlich einer Prognoseeinschätzung nachgewiesen werden. Interessanterweise zeigen die vorliegenden Daten im Trend eher eine Prognoseverschlechterung bei Zunahme der Lungengröße bei isolierter Zwerchfellhernie.

Die Validität der LHR in der Vorhersage eines Versterbens (LHR < 1) bzw. eines Überlebens (LHR > 1,4) ist gering (Sensitivität 25 % bzw. 40 %; Spezifität 33 % bzw. 40 %).

↓120

Die vorliegenden Ergebnisse zeigen eine konträre Aussage zu den Daten in der Literatur.

Der dritte Abschnitt untersuchte den Zusammenhang zwischen der bei der Diagnosestellung bestimmten Lung-to-Head-Ratio und verschiedenen Beatmungsparametern innerhalb der ersten Lebensstunden nach der Geburt bis zur Operation bzw. bis zum Versterben des Kindes. Diese Beatmungsparameter zeigten typische Veränderungen infolge der Schwere des Krankheitsbildes. So wiesen die Kinder, die verstorben sind, eher hohe pCO2-Werte, niedrige pO2-Werte, einen erhöhten inspiratorischen Druck und erhöhte inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen auf. Jedoch zeigten die pränatal bestimmten Werte der Lung-to-Head-Ratio keinen Zusammenhang zu dem postnatalen Verlauf dieser Daten. Es wurde weiterhin der Oxydationsindex errechnet, der als Indikation für eine ECMO-Therapie gilt, jedoch konnte auch für den Oxydationsindex kein Zusammenhang zwischen der pränatal bestimmten Lungengröße (LHR) und der postnatal nachgewiesenen Schwere der Erkrankung gefunden werden. Damit müssen wir anhand der vorliegenden Daten eine ebenfalls konträre Position zu den Daten in der Literatur einnehmen.

Weiterhin wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen der pränatal bestimmten Lungengröße und der postnatalen Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie untersucht. Dabei konnte zwar festgestellt werden, dass eine charakteristische Form der Beatmungsparameter (pCO2 hoch, FiO2 hoch, inspiratorischer Druck hoch, Oxydationsindex hoch) mit der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie einhergehen. Jedoch ist dieser Verlauf von der pränatal bestimmten Lungengröße unbeeinflusst.

↓121

Aufgrund der vorliegenden Studie müssen wir schlussfolgern, dass die sonographische Lungenbiometrie bei Feten mit isolierter Zwerchfellhernie keine prognostische Aussagekraft in der Vorhersage eines postnatalen Überlebens bzw. Versterbens oder der Charakteristika der postnatalen Beatmung hat.

Die Ergebnisse unterstützen die Überlegungen, dass die kongenitale Zwerchfellhernie ein sehr komplexes Krankheitsbild ist, welches in seinem Schweregrad nicht nur durch einen Parameter (Lungengröße) eingeschätzt werden kann.

7.6.  Diskussion

7.6.1. Begleitfaktoren bei Zwerchfellhernie und Outcome

Die Zwerchfellhernie wurde prognostisch bisher nur unter dem Gesichtspunkt des Vorliegens von assoziierten Fehlbildungen und Begleitfaktoren untersucht (Dommergues und Mitarb. 1996; Geary und Mitarb. 1998; Albanese und Mitarb. 1998).

↓122

Als Faktoren mit einem prognostischen Einfluß werden in der Literatur die frühe Diagnosestellung vor der 24/26 SSW, die Seitenlokalisation der Hernie, die Lokalisation der Leber und das Vorhandensein von Begleitfehlbildungen genannt.

Nach übereinstimmenden Angaben beträgt die Mortalität der isolierten Zwerchfellhernie 50 % (Geary 1998; Bollmann und Mitarb. 1995; Harrisson und Mitarb. 1996; Donelly und Mitarb. 1999; Skari und Mitarb. 2000; Gibeaud und Mitarb. 1996). Auch die vorliegende Studie liegt mit einer Sterblichkeitsrate von 44 % in diesem Bereich.

Bezüglich der prognostischen Aussagekraft gibt es in der Literatur jedoch sehr differente Aussagen. So weisen verschiedene Arbeitsgruppen der frühzeitigen Diagnose < 26 SSW (Albanese und Mitarb. 1998; Pfleghaar und Mitarb. 1995; Hajdu und Mitarb. 1997; Dommergues und Mitarb. 1996), der intrathorakalen Leberlokalisation (Pfleghaar und Mitarb. 1995; Albanese und Mitarb. 1998), der intrathorakalen Magenlokalisation (Dommergues und Mitarb. 1996; Hajdu und Mitarb. 1997; Bahlmann und Mitarb. 1999), einer rechtsseitigen Hernie (Pfleghaar und Mitarb. 1995) und dem Auftreten eines Polyhydramnions bei Diagnosestellung (Skari und Mitarb. 2000; Dommergues und Mitarb. 1996; Hajdu und Mitarb. 1997; Bahlmann und Mitarb. 1999) eine negative prognostische Aussagekraft zu.

↓123

Albanese und Mitarb. (1998) beschreiben die Leberlokalisation bei 48 Feten mit Zwerchfellhernie und Diagnosestellung vor der 24 SSW. 32 Feten wiesen ein „liver up“ auf, von denen 53 % eine ECMO – Therapie brauchten und die Überlebensrate 43 % betrug. Von den 16 Feten mit „liver down“ brauchten nur 19 % eine ECMO – Therapie und die Überlebensrate betrug 93 %.

Pfleghaar und Mitarb. (1995) untersuchten 50 Kinder mit Zwerchfellhernie hinsichtlich des Outcomes. Die Autoren fanden für die Kombination linksseitige Zwerchfellhernie und „liver up“ einen signifikanten negativen Zusammenhang mit dem Outcome (p=0,02).

Laudy und Mitarbeiter (2002) untersuchten den Stellenwert von verschiedenen Variablen und fanden für eine intrathorakale Magenposition, eine Mediastinalverschiebung, ein Polyhydramnion und auch für eine Diagnosestellung < 25 SSW eine schlechtere Prognose, wobei diese Zusammenhänge nicht signifikant sind.

↓124

Analysiert man die größeren Publikationen unter dem Gesichtspunkt der Leberlokalisation, so überleben 47 % der Feten mit „liver up“ und 75 % der Feten mit „liver down“ (Geary und Mitarb. 1998; Albanese und Mitarb. 1998; Walsh und Mitarb. 2000; Metkus und Mitarb. 1996).

Bahlmann und Mitarb. (1999) fand bei 12 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie (Gesamtkollektiv N=19) bei 8 Feten ein Polyhydramnion bei Diagnosestellung. 6 dieser Feten verstarben postnatal.

Andererseits gibt es zu jedem dieser Punkte auch Arbeitsgruppen mit gegenteiligen Aussagen. So fanden Singh und Mitarb. (1999) bei 12 pränatal diagnostizierten Feten mit Zwerchfellhernie keinen Einfluß des Gestationsalters bei Diagnosestellung auf die Prognose. Geary und Mitarb. (1998) konnten keinen Unterschied im Überleben bei Diagnosestellung < 24 SSW (31 %) bzw. > 24 SSW (33 %) feststellen.

↓125

Skari und Mitarb. (2000) konnten in einer Metaanalyse der Literatur keinen signifikanten Unterschied bezüglich der Seitenlokalisation der Hernie und der Mortalität finden. Insgesamt ist die Mortalität der pränatal entdeckten Zwerchfellhernien größer als die der postnatal entdeckten. Das liegt in dem größeren Ausprägungsgrad der Hernie mit den sich daraus ergebenden sekundären Folgen bedingt. Kleinere Hernien können sich durchaus der pränatalen Diagnostik entziehen.

Auch in der vorliegenden Arbeit konnte weder für die Seitenlokalisation der Hernie, noch für die Lokalisation der Leber oder für das Schwangerschaftsalter bei Diagnosestellung eine signifikante Beeinflussung der Prognose nachgewiesen werden. Einzig für die Fruchtwassermenge bei Diagnosestellung konnte ein signifikanter Zusammenhang mit dem Outcome nachgewiesen werden. Nach unseren Ergebnissen ist ein Polyhydramnion bei Diagnosestellung mit einer schlechten Prognose verbunden.

Neben den verlagerten Organen bei der Zwerchfellhernie wurden in der Literatur auch echokardiographische Parameter des Herzens als Prognosemarker untersucht. Insbesondere die Weite des linken bzw. des rechten Ventrikels, aber auch die Wandstärken wurden untersucht. Vanderwall und Mitarb. (1997) konnten jedoch keinen Zusammenhang dieser Parameter mit dem Outcome finden. Correira-Pinto und Mitarb. (2000) konnten in einer tierexperimentellen Studie ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein einer Zwerchfellhernie und einer Unterentwicklung der linken Herzhälfte finden.

↓126

Während man in der Vergangenheit unter dem Outcome nur die Frage des Überlebens der Kinder verstand, die aus dem Krankenhaus entlassen wurden, stellt man heute zunehmend mehr die Frage nach der Langzeitmorbidität der Kinder.

Nach neueren Untersuchungen sind die überlebenden Kinder nach Zwerchfellhernienoperation durch eine signifikante Morbidität gekennzeichnet. So weisen Kinder nach erfolgreicher Operation einer Zwerchfellhernie häufig einen gastroesophagealen Reflux, eine Dysfunktion der Nahrungsaufnahme, eine bronchopulmonale Dysplasie sowie eine Entwicklungsverzögerung auf (Geary 1998; Langham und Mitarb. 1996). Huddy und Mitarb. (1999) berichten in ihrer Analyse von 35 Fällen pränatal diagnostizierter Zwerchfellhernien eine Überlebensrate von 56 % der lebendgeborenen Kinder. Von diesen wiesen 61 % persistierende Schäden auf, wie pulmonale Erkrankungen, Entwicklungsverzögerung, Wachstumsverzögerung, gestörte Nahrungsaufnahme; gastroesophagealer Reflux, wiederholte Hospitalisierungen sowie erneute Operationen.

Muratore und Mitarb. (2001) analysierten die Langzeitmorbidität bei 121 Kindern nach Operation einer Zwerchfellhernie. Es handelte sich um 100 linksseitige und 21 rechtsseitige Zwerchfellhernien. 36 % benötigten eine ECMO – Therapie, 32 % eine Patcheinlage als Operation. 32 % der Kinder benötigten im weiteren Verlauf eine Gastrostomie und 19 % eine Fundoplicatio zur Behandlung des gastroesophagealen Reflux, wobei die Seite der Hernie auf die Häufigkeit dieser Folgen keinen Einfluß hatte. 56 % der Kinder waren untergewichtig (< 25. Perzentile). Einen signifikanten Einfluß auf diese Komplikationen und Folgen hatte die Beatmungsdauer und die Notwendigkeit einer Patcheinlage.

↓127

Ein Grund für die unterschiedlichen Überlebensraten und damit auch für die verschiedenen Ergebnisse der Studien kann die Ursache des Zwerchfelldefekts sein. Man kann zwischen einem klassischen Zwerchfelldefekt mit Herniation von Bauchorganen durch eine physiologische Lücke und einer Zwerchfellagenesie sprechen (Muraskas und Mitarb. 1993). Pränatal sind beide mittels Ultraschall nicht zu unterscheiden. Die postnatale Operation der klassischen Zwerchfellhernie ist in der Regel der primäre Verschluß nach Rückverlagerung der Organe in den Bauchraum, während bei der Zwerchfellagenesie meist ein Patch eingesetzt werden muß (Singh und Mitarb. 1999; Moss und Mitarb. 2001). Singh und Mitarb. (1999) untersuchten 23 Neugeborene mit Zwerchfellhernie retrospektiv bezüglich der Operationstechnik. 8 Kinder hatten eine Zwerchfellagenesie, die im Vergleich zu den 11 Kindern mit klassischer Hernie eine signifikant längere präoperative Stabilisierungszeit (5,25 Tage versus 1,36 Tage) aufwiesen. 50 % der Kinder mit einer Zwerchfellagenesie verstarben, während alle 11 Kinder mit einem klassischen Defekt überlebten.

In der vorliegenden Arbeit wurde in 8 Fällen ein primärer Verschluß durchgeführt, während in 6 Fällen ein Patch eingesetzt wurde. Aus jeder Gruppe verstarben 2 Kinder postoperativ. Im Gegensatz zu der Arbeit von Singh und Mitarbeitern unterscheiden sich die Zeiträume zwischen Geburt und Operation nicht in den beiden Gruppen.

Moss und Mitarb. (2001) untersuchten den Verlauf von Kindern mit Zwerchfellagenesie und Patcheinlage. 41 % der Kinder benötigten eine erneute operative Revision in den ersten 3 Jahren. Damit geht eine deutlich gesteigerte Morbidität der Kinder einher, die durch Darmpassagestörungen und pulmonale Funktionsstörungen gekennzeichnet ist.

↓128

Neben den Begleitfaktoren ist die Lungenhypoplasie der entscheidende Faktor für das Überleben der Kinder mit einer Zwerchfellhernie. Im nun folgenden Abschnitt werden die verschiedenen Studien zur Diagnostik der fetalen Lungengröße bei kongenitaler Zwerchfellhernie ausführlich diskutiert.

7.6.2. Pränatale Diagnostik der Lungenhypoplasie bei Zwerchfellhernie

Die sonographische Lungenbiometrie ist die älteste diagnostische Methode zur Erkennung einer Lungenhypoplasie. Wie bereits erwähnt, haben sich verschiedene Arbeitsgruppen mit der Erstellung von Normkurven von Biometrieparametern der Lunge und deren Wertigkeit in der Diagnostik der Lungenhypoplasie beschäftigt. Auch wenn in der Literatur diesbezüglich sehr optimistische Ergebnisse berichtet wurden, hat sich ein praktischer Einsatz der Methode als klinische Anwendung nie durchgesetzt (Heling und Mitarb. 2001). Eine Ursache liegt sicher in der schwierigen Abgrenzbarkeit der Organe bei der Zwerchfellhernie. Die Lunge auf der betroffenen Seite ist auch heute im Prinzip nicht einstellbar, während die auf der kontralateralen Seite gut darstellbar ist.

Einige wenige Publikationen haben sich mit der Validität der herkömmlichen Biometrieparameter der fetalen Lunge bei Feten mit Zwerchfellhernie beschäftigt. Hintergrund war die Überlegung, dass die pränatal diagnostizierte Zwerchfellhernie im Prinzip immer mit einer Lungenhypoplasie einhergeht, und es wurde primär versucht, die Lungenhypoplasie zu erkennen.

↓129

So haben Bahlmann und Mitarbeiter (1999) bei 19 Feten mit einer Zwerchfellhernie sonographisch die Lungengröße untersucht. Die Autoren untersuchten den Lungendurchmesser der kontralateralen Restlunge und den Thoraxumfang in der Vierkammerblickebene. Neben einer Zunahme des Lungendurchmessers mit steigendem Schwangerschaftsalter konnten die Autoren einen Quotienten aus Lungendurchmesser und Thoraxumfang finden. Dieser weist bei einem Wert < 0,08 eine Sensitivität in der Erkennung einer Lungenhypoplasie von 100 % auf. Auch der Lungendurchmesser korreliert nach der Studie mit der Lungenhypoplasie in 100 % der Fälle. Merz und Mitarbeiter (1999) fanden in einer kleineren Untersuchungsgruppe von 7 Feten aus derselben Klinik eine ähnliche Aussagekraft. Hasegawa und Mitarb. (1990) analysierten eine Ratio Lungenfläche und Thoraxfläche bei 8 Feten mit Zwerchfellhernie und fanden eine ebenfalls 100 %ige Sensitivität in der Entdeckung einer Lungenhypoplasie.

In der vorliegenden Studie untersuchten wir ebenfalls isoliert den Zusammenhang zwischen dem a.p. bzw. dem seitlichen Lungendurchmesser der Restlunge bei den 18 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie. Wir konnten zwar die Lungenhypoplasie nachweisen, jedoch bestand kein signifikanter Zusammenhang mit dem Outcome. Insbesondere war eine Unterscheidung der später überlebenden bzw. verstorbenen Feten nicht möglich.

Teixera und Mitarb. (1997) haben den Abdomenumfang bei 19 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie gemessen und beschreiben eine 100 %ige Letalität bei einem Wert unterhalb der 5. Perzentile. Die Autoren gehen von der Vorstellung aus, dass bei einer ausgeprägten Hernie mit Verlagerung von vielen Bauchorganen in den Thorax der Abdomenumfang sehr klein ist. Zwischen der 5. und 95. Perzentile des Abdomenumfangs lag die Überlebensrate bei 43 %. Merz und Mitarb. (1999) beschreiben in ihrer Studie dagegen, dass die Messung des Thoraxumfangs nicht sinnvoll ist bei Feten mit einer Zwerchfellhernie. Gibeaud und Mitarb. (1996) beschreiben eine Überlebensrate von 86 %, wenn die Restlungenfläche auf der kontralateralen Seite gleich oder größer als 50 % der Fläche des Hemithorax entspricht.

↓130

Neben diesen absoluten Messwerten, haben in den letzten Jahren verschiedene Arbeitsgruppen, die alle aus einer Klinik stammen, Publikationen zur Analyse der LHR in der Prognoseeinschätzung bei Feten mit isolierter Zwerchfellhernie veröffentlicht. Ziel dieser Publikationen ist die Aufstellung von Risikogruppen. Man möchte mit diesen Werten die Feten identifizieren, die aufgrund der schlechten Prognose von einer intrauterinen Chirurgie profitieren könnten.

Die publizierten Ergebnisse bezüglich der Anwendung der LHR als Prognosemarker sind sehr optimistisch. Übereinstimmend berichten die Autoren (Metkus und Mitarb.1996; Lipshutz und Mitarb.1997; Flake und Mitarb. 2000), dass alle Feten mit einer LHR < 0,6 bzw. 1,0 verstarben. Andererseits war eine LHR > 1,4 in 100 % (Metkus und Mitarb. 1996; Lipshutz und Mitarb. 1997) bzw. in 85 % (Flake und Mitarb. 2000) mit einem Überleben verbunden. In dieser Gruppe benötigte weiterhin kein Kind eine ECMO – Therapie, während in der Gruppe mit LHR < 1,0 die Rate initial bei 100 % lag.

Albanese und Mitarb. (1998) bezeichnen eine niedrige LHR als Ausdruck einer schweren Mediastinalverschiebung und Index für eine signifikante Kompression der kontralateralen Lunge. Sie weisen der Kombination von LHR und Leberlokalisation die beste prognostische Aussagekraft zu.

↓131

Bei 6 Feten der von Flake und Mitarb. (2000) publizierten Studie wurde eine intrauteriner Chirugie (Trachealokklusion) zur Behandlung der Zwerchfellhernie durchgeführt. Der Eingriff erfolgte jeweils in der 25./ 26. SSW. Vor dem Eingriff lag bei allen Feten die LHR < 1,0. Im Anschluß an den Eingriff konnten die Autoren bei 5/6 Feten ein deutliches Lungenwachstum bis auf eine LHR > 4 und bei einem Feten bis auf eine LHR > 2 feststellen.

Sbragia und Mitarb. (2000) untersuchten die LHR bei 20 Feten vor der 26. SSW und fanden interessanterweise eine höhere Überlebensrate der Kinder, die pränatal eine LHR < 1,4 hatten im Vergleich zu den Kindern mit einer LHR > 1,4.

Coakley und Mitarbeiter (2000) haben in einer MRT – Studie neben der Berechnung des Lungenvolumens auch sonographisch die LHR bei 18 Feten mit kongenitaler Zwerchfellhernie bestimmt und beschreiben eine prognostische Aussagekraft der LHR bezüglich des Überlebens.

↓132

Laudy und Mitarbeiter (2002) haben retrospektiv die LHR bei 17 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie untersucht und diese Daten aktuell auf einem Kongreß präsentiert. In der Auswertung haben sie die Daten in gestationsalterabhängige Gruppen unterteilt: < 26. SSW; 26 – 30. SSW; 30.-34. SSW und > 34. SSW. Die Autoren konnten keine signifikanten Unterschiede in der LHR zwischen den verstorbenen und überlebenden Kindern mit Zwerchfellhernie finden. Die mittlere LHR der Überlebenden betrug 1,59 (+/- 0,75) und für die Verstorbenen 1,05 (+/- 0,28). Die Autoren beschreiben einen Grenzwert von 1,55 mit einer 100 %igen Wahrscheinlichkeit für ein Überleben.

Die vorliegenden Daten, die an 18 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie erhoben wurden, konnten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der pränatal bestimmten LHR und dem postnatalen Outcome nachweisen. Auch in unserer Studie ist es so, dass in der Gruppe mit einer LHR < 1,0 (N=4) mehr Kinder überlebten (75 %) als in der Gruppe mit einer LHR > 1,4 (28 %). Eine LHR zwischen 1,0 und 1,4 war mit einem Überleben in 55 % verbunden (Heling und Mitarb. 2002) (Abbildung 22, Tabelle 17).

Damit stützen unsere Ergebnisse eher die Daten von Sbragia und Mitarb. (2000) und Laudy und Mitarb. (2002).

↓133

Als Kritikpunkt kann der in unserer Studie gegenüber der Literatur größere Untersuchungszeitraum gewertet werden. So wurden in den ersten Arbeiten alle Messungen vor der 26. SSW durchgeführt, in der vorliegenden Arbeit erstreckt sich der Untersuchungszeitraum von der 20. – 38. SSW mit einem Median in der 31. SSW. Wir konnten nur bei 5 Feten die Diagnose vor der 26. SSW stellen. Von diesen wiesen 2 Feten eine LHR < 1,0 auf und überlebten (100 %). Eine LHR zwischen 1,0 und 1,4 wiesen 3 Feten auf, von denen 2 überlebten (66 %) und ein Fet verstarb. Insofern decken sich die Daten der Feten mit Diagnosestellung vor der 26. SSW mit den Daten des Gesamtkollektivs.

Als ein weiterer möglicher Kritikpunkt kann die Zusammensetzung des Untersuchungskollektivs bewertet werden. So wurden in der vorliegenden Studie sowohl Feten mit links- als auch mit rechtsseitiger Zwerchfellhernie untersucht. Die Daten der initialen Studien in der Literatur untersuchten dagegen nur Feten mit einer linksseitigen Zwerchfellhernie. Als Argument für unser Vorgehen kann gelten, dass die Seitenlokalisation der Hernie keinen signifikanten Einfluß auf das Outcome hatte. Bei einem Wegfall dieses Faktors auf die Überlebenswahrscheinlichkeit sollte es unwesentlich sein, um welche Seitenlokalisation der Hernie es sich handelt. Zur Berechnung der LHR zieht man die Restlungenfläche der kontralateralen Seite heran. Zum anderen wird von den Arbeitsgruppen, die sich mit intrauteriner Chirurgie beschäftigen, in der Indikationsstellung zu einem Eingriff nur noch die LHR ohne Berücksichtigung der Seitenlokalisation der Hernie herangezogen (Deprest 2002; Flake und Mitarb. 2000). Insofern ist es auch nicht mehr legitim, die Untersuchung mit dieser Methode nur auf Feten mit linksseitiger Zwerchfellhernie zu beschränken.

Die Ergebnisse werden auch durch die Tatsache der seriellen Messungen bei einem Subkollektiv von 10 Feten unterstützt. Bei 2 von 3 Feten mit späterem Versterben konnten wir eine deutliche Zunahme der Restlungengröße bis auf eine LHR > 1,4 feststellen. Bei 7 Feten mit einem späteren Überleben war die LHR zwar bei 3 Feten jeweils > 1,4, es war jedoch keine Zunahme der Lungengröße zu verzeichnen. 4 der Feten mit späterem Überleben wiesen die gesamte Zeit eine LHR < 1,4 auf.

↓134

Flake und Mitarb. (2000) beschreiben in ihrer Arbeit den Verlauf der LHR bei 15 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie nach Trachealokklusion (13 x linksseitig, 2 x rechtsseitig). Es überlebten 5 Kinder (33 %), von denen 3 eine linksseitige und 2 eine rechtsseitige Hernie aufwiesen. Bei allen Feten wurde wöchentlich die Lungengröße gemessen. In der Gruppe mit einer frühen Trachealokklusion (25. – 26. SSW) wiesen 5 der 6 Feten ein deutliches Lungenwachstum auf. Dabei wurden Werte für die LHR zwischen 4 und 7 erreicht. Es bestand eine erhebliche Variation in der Lungengröße. 2 Feten entwickelten einen Hydrops fetalis, bei 3 weiteren Feten kam es zu einer Frühgeburt. Ein Fet wies ein moderates Lungenwachstum bis auf eine LHR von 2 auf und wurde elektiv in der 36. SSW entbunden. Bei 9 Feten wurde eine späte Trachealokklusion durchgeführt. In 2 Fällen trat ein früher Blasensprung nach dem Eingriff ein. 3 der verbliebenen 7 Feten wiesen ein Lungenwachstum auf.

Die Daten der Studie zeigen bei kritischer Wertung, dass nur die alleinige Zunahme der Lungengröße nicht automatisch zu einer Verbesserung der Prognose bei Feten mit isolierter Zwerchfellhernie führt. Damit ist natürlich der Versuch, eine Einschätzung der Prognose bei Feten mit isolierter Zwerchfellhernie nur mittels einer biometrischen Methode erzielen zu wollen, sehr in Frage zu stellen. Wie die Autoren in Übereinstimmung mit Daten in der Literatur vollkommen korrekt in ihrer Arbeit bemerken, können die Lungen zwar ein Größenwachstum aufweisen, sie sind jedoch nicht funktionell normal (Flake und Mitarb.2000; Bratu und Mitarb. 2001; Wigglesworth und Mitarb. 1981).

Neuere biometrische Methoden zur Untersuchung der Lungengröße wurden unter Nutzung der dreidimensionalen Ultraschalltechnik (3D–Sonographie) und der Magnetresonanztomographie (MRT) publiziert (Hubbard und Mitarb. 1999; D ´Acry und Mitarb. 1996; Lee und Mitarb. 1996; Pöhls und Rempen 1998; Laudy und Mitarb. 1998; Leung und Mitarb. 2000; Walsh und Mitarb. 2000).

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Zur 3D–Sonographie gibt es nur wenige Arbeiten. So haben D´Acry und Mitarb. (1996) 20 Frauen zwischen der 24. und 36. SSW untersucht und das Lungenvolumen errechnet. Sie beschreiben eine Zunahme des gesamten Lungenvolumens, wobei dasjenige der rechten Lunge größer ist als das der linken Lunge. Lee und Mitarb. (1996) haben bei 78 Schwangeren das Lungenvolumen als Resultat der Substraktion des Herzvolumens vom Thoraxvolumen errechnet. Sie fanden eine lineare Regression der Messwerte mit einer Zunahme von 2,8 ml in der 14. SSW auf 148 ml am Termin. Die Werte decken sich mit denjenigen von MRT – Studien, die ein Lungenvolumen von 21 ml in der 23. SSW und von 94 ml am Termin angeben (Baker und Mitarb. 1994; O ´Gallaghan und Mitarb. 1987). Pöhls und Rempen (1998) haben in einer prospektiven Studie anhand von 113 Feten Normkurven des Lungenvolumens erstellt. Sie beschreiben eine Zunahme des Gesamtlungenvolumens von 9,8 ml (4,4, - 18,6 ml) in der 20. SSW auf 65,3 ml (43,7 – 93,1 ml) in der 34. SSW. Im gesamten Untersuchungszeitraum weist die rechte Lunge ein größeres Volumen als die linke Lunge auf. Laudy und Mitarb. (1998) fanden in einer ähnlichen Studie eine Zunahme des Lungenvolumens von 9 ml in der 20. SSW auf 90 ml am Termin. Alle Arbeiten berichten über technische Schwierigkeiten in der Durchführbarkeit der Messungen nach der 34. SSW.

Insgesamt ist die Beschreibung der Veränderungen und die Diagnostik einer Lungenhypoplasie bei Feten mit einer Zwerchfellhernie durch die 3D – Sonographie hinter den Erwartungen zurückgeblieben. Neben der bereits erwähnten Tatsache der nur eingeschränkten Nutzung der Lungengröße als alleinigem prognostischem Faktor sind insbesondere technische Probleme der Abgrenzbarkeit der Organe bei der Zwerchfellhernie hierfür anzuschuldigen.

Das MRT ist gegenüber dem herkömmlichen zweidimensionalen und auch dem dreidimensionalen Ultraschall sehr gut in der Lage eine Organabgrenzung durchzuführen (Hubbard und Mitarb. 1999). Mahieu-Caputo und Mitarb. (2001) führten eine prospektive Studie zur Volumenbestimmung der Lunge bei normalen Feten und solchen mit Zwerchfellhernie durch. Sie untersuchten 13 Feten mit Zwerchfellhernie. Die Feten mit einer Zwerchfellhernie wiesen ein signifikant niedrigeres Lungenvolumen als die Kontrollgruppe auf. Die Werte lagen dabei stets unterhalb der 5. Perzentile der Normalwerte. Die Autoren schlussfolgern, dass man mittels MRT die Lungenhypoplasie bei Feten mit Zwerchfellhernie gut diagnostizieren kann. Zu beachten ist allerdings, dass die Messungen bei 11 der 13 Feten oberhalb der 30. SSW erfolgten (Mittelwert 33. SSW). In einer weiteren Studie haben Coakley und Mitarb. (2000) retrospektiv die Erfassung einer Lungenhypoplasie mittels MRT bei kongenitaler Zwerchfellhernie untersucht. Dazu untersuchten sie die MRT – Bilder von 19 Feten mit Zwerchfellhernie und verglichen sie mit einer Normalgruppe von 24 Feten. Das normale Lungenvolumen zeigte eine Zunahme von 7,8 ml in der 18. SSW auf 58,2 ml in der 29. SSW. Feten mit einer Zwerchfellhernie wiesen eine deutliche Verminderung sowohl des absoluten als auch des relativen Lungenvolumens auf. Das relative Lungenvolumen errechnet sich aus der Beziehung zwischen dem gemessenen tatsächlichen und dem erwarteten Lungenvolumen. In ihrer Studie führten die Autoren nur MRT Messungen bis zur 32. SSW durch. Zur Erstellung des Lungenvolumens bezogen die Autoren auch die LHR in die Beurteilung ein, und fanden sowohl für die LHR als auch die MRT-gestützte Berechnung des Lungenvolumens eine Vorhersage des Outcomes. Walsh und Mitarb. (2000) publizierten eine Studie über die MRT gestützte Berechnung des Lungenvolumens bei Feten mit Zwerchfellhernie. Dazu wurden 41 Feten untersucht. Die Autoren fanden für die nichtüberlebenden Kinder ein geringeres Lungenvolumen als für die überlebenden Kinder, wobei dieser Unterschied jedoch nicht signifikant war.

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Übereinstimmend berichten alle Autoren über die technische Durchführbarkeit der MRT – Untersuchungen mittels der neuen ultraschnellen Geräte. Sowohl die Diagnose der Zwerchfellhernie als auch die Bestimmung des Lungenvolumens sind möglich. Ein limitierender Fakt für die breite Anwendung dieser Technik dürfte jedoch auch in absehbarer Zeit der Kostenfaktor sein. Weiterhin ist infolge des häufig vorhandenen Polyhydramnions eine MRT – Untersuchung vor der 30. SSW wegen der dann stärkeren fetalen Beweglichkeit oft nicht aussagekräftig. Auch gilt für die MRT – gestützte biometrische Beurteilung der Lunge dasselbe wie für die ultraschallgestützte Untersuchung über die Limitierung der Aussagekraft.

Auch in der Neonatalperiode wurden biometrische Untersuchungen der Lunge bei Kindern mit Zwerchfellhernie durchgeührt. So haben Dimitriou und Mitarb. (2000) die Lungenfläche im Röntgenbild (N = 25) gemessen und konnten für die Kinder (N = 11) mit einem schlechten Outcome eine geringere Lungenfläche als für die mit einem guten Outcome (N = 14) finden (6,3 cm2 versus 7,4 cm2), wobei dieser Zusammenhang nicht signifikant ist.

Die vorliegende Arbeit konnte anhand der prospektiv ermittelten Ergebnisse zeigen, dass die Lung-to-Head-Ratio kein Prognoseparameter für eine intrauterine Chirurgie ist.

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Im folgenden Abschnitt wird demzufolge erst die Wertigkeit der postnatalen Beatmung bei isolierter Zwerchfellhernie diskutiert, ehe abschließend noch auf die intrauterine Chirurgie dieses Krankheitsbildes eingegangen wird.

7.6.3.  Postnatale Beatmung und Outcome bei Zwerchfellhernie

Im Laufe der Entwicklung hat sich die Betrachtung des Krankheitsbildes der kongenitalen Zwerchfellhernie gewandelt. Wurde es früher als ein akuter Notfall mit der Notwendigkeit der sofortigen postnatalen chirurgischen Therapie betrachtet, so steht heute eher die präoperative Stabilisierung im Vordergrund (Reyes und Mitarb. 1998).

Diese präoperative Stabilisierung erfolgt vor allem durch die Beatmung der Kinder, so dass den verschiedenen Beatmungstypen und Ventilationsparametern eine große Bedeutung zukommt.

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Dubois und Mitarb. (2000) vergleichen in ihrer retrospektiven Analyse diesen Wandel im Management. Dazu analysierten sie die Daten von 123 Kindern mit Zwerchfellhernie, die in den Jahren 1985 bis 1996 geboren wurden. Als Zeitraum I wurden die Jahre 1985 – 1991 und als Zeitraum II die Jahre seit 1991 gewertet. Es konnte eine signifikante Zunahme der Überlebensrate von 23 % (Zeitraum I) auf 56 % (Zeitraum II) festgestellt werden. Im Zeitraum II wurde die extracorporale Membranoxygenierung (ECMO) in die Therapie eingeführt, die in 13 Fällen für Komplikationen verantwortlich war. So entwickelten 77 % dieser Kinder eine bronchopulmonale Dysplasie, 61 % einen gastroesophagealen Reflux und 61 % eine Hypertrophie.

Unter einer ECMO versteht man einen kurzzeitigen extrakorporalen Lungenersatz zur Überbrückung einer kardiorespiratorischen Insuffizienz. Neben der Zwerchfellhernie können eine Mekoniumaspiration, eine schwere Pneumonie, eine Sepsis oder ein Airleak-Syndrom zur Indikationsstellung führen. Als Indikation für eine ECMO – Behandlung gelten folgende Kriterien: Oxygenationsindex > 40; pH < 7,15; pO2 < 50 mmHg, FiO2 100 %; inspiratorischer Druck > 30 cmH2O (Bolu und Mitarb. 1996; Nagaya und Mitarb. 1998).

Da die ECMO – Behandlung im Gegensatz zur konventionellen Beatmungstechnik durch eine höhere Morbidität der Kinder gekennzeichnet ist, sollte es als Methode der II. Wahl eingesetzt werden. Die Probleme aus einer zu aggressiven Beatmungstechnik (ECMO) ergeben sich aus dem möglicherweise entstehenden Lungenschaden. Durch eine Variation der verschiedenen Beatmungsparameter (Inspirationszeit; positiv endexpiratorischer Druck; inspiratorischer Druck, Atemtyp; pO2; pCO2) kann man eine Protektion der Lunge herbeiführen (Clark und Mitarb. 2000).

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Sakurai und Mitarb. (1999) untersuchten an 223 Kindern mit einer Zwerchfellhernie, ob eine Hyperventilation zu einer parenchymatösen Lungenverletzung führt. Sie fanden bei 91 % der obduzierten Kinder eine diffuse alveolare Schädigung, besonders in der ipsilateralen Lunge. Bei 48 % war eine pulmonale Blutung nachweisbar. 65 % der Kinder wiesen zusätzlich einen Pneumothorax auf. Von Seiten der Autoren wird auf die bedeutende Rolle sekundärer Lungenverletzungen im Rahmen der Beatmung auf die Überlebensrate bei Kindern mit Zwerchfellhernie hingewiesen.

Germain und Mitarb. (1996) untersuchten die prognostische Aussagekraft postnataler Beatmungsparameter bei Kindern mit Zwerchfellhernie. In ihrer retrospektiven Studie beschreiben sie einen Zusammenhang zwischen pO2 -Werten < 80 mmHg und dem Vorhandensein einer Lungenhypoplasie. In der vorliegenden Studie waren die pO2-Werte der Kinder mit einem Versterben < 50 mmHg.

Shehata und Mitarb. (2000) beschreiben die Lungenhypoplasie und therapieresistente pulmonale Hypertonie als die Hauptursachen für das Versterben der Kinder. In ihrer Untersuchung konnten sie nachweisen, dass eine ECMO-Behandlung zu einer „Remodellierung“ der Gefäßveränderungen bei der pulmonalen Hypertonie (Verschmälerung der Adventitia in den kleinen Pulmonalgefäßen) führt.

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Somaschini und Mitarb. (1999) haben in einer Langzeitbeobachtung Daten bei 28 Kindern mit kongenitaler Zwerchfellhernie erhoben. Dabei wurden 16 in dem Zentrum geboren und 12 von extern zugewiesen. Der beste mittlere Oxygenierungsindex war 19 (+/- 13). In 3 Fällen wurden die Eintrittskriterien für eine ECMO – Behandlung erfüllt, wobei 2 Kinder an einer intrapulmonalen Blutung verstarben. Die Langzeitauswertung ergab in allen Fällen normale Befunde des EEG und des Schädelsonogramms. Bei 2 Kindern bestand eine motorische Retardierung, eines wies choreatische Bewegungen der Extremitäten auf. Insgesamt war die neurologische Entwicklung nach 6 Monaten bei 60 % und nach 1 Jahr bei allen Kindern als normal zu bewerten. In weiteren Literaturstudien wird der Effekt der Entwicklungsverzögerung insbesondere der ECMO – Behandlung zugewiesen: So berichten Nobuhara und Mitab. (1996) über eine Entwicklungsverzögerung von 37 % in ihrem Kollektiv von Kindern mit Zwerchfellhernie, jedoch hatten 72 % von diesen eine ECMO – Therapie. Van Mauss beschreibt, dass 25 % der mit ECMO behandelten Kinder eine neurologische Verzögerung aufwiesen, in 17 % war das als abnormal zu bewerten. Rasheed und Mitarb. (2001) beschreiben eine höhere Inzidenz von Hörschäden nach ECMO-Behandlung.

Muratore und Mitarb. (2001) werteten retrospektiv die Daten bezüglich der pulmonalen Morbidität bei 100 Überlebenden nach Zwerchfellhernien – Operation aus. Sie fanden, dass sowohl die Notwendigkeit einer ECMO – Behandlung (29 %) als auch die Versorgung des Defektes mit einem Patch (32 %) mit einer signifikant längeren Beatmungsdauer einhergeht. 16 % der Kinder benötigten eine Sauerstofftherapie bei Entlassung (60 % nach ECMO) und 43 % eine Diuretikagabe. 19 % benötigten Bronchodilatatoren und 6 % Steroide. Weitere 40 % der Kinder benötigten intermittierend Bronchodilatatoren und 35 % der Kinder benötigten intermittierend Corticoide. Die Komplikationen traten nach ECMO häufiger auf, waren jedoch auch ohne ECMO nachweisbar. Von Seiten der Autoren wird auf die Notwendigkeit hingewiesen, das Outcome der Kinder mit Zwerchfellhernie nicht mehr nur an der Mortalität, sondern auch an der Morbidität festzumachen und entsprechende Langzeitstudien durchzuführen.

Wilson und Mitarb. (1997) haben in einer großen Studie (N=196 Neugeborene) die high frequency oscillation ventilation mit der ECMO-Therapie verglichen. Die Gesamtüberlebensrate betrug 53 %. Die Überlebenden hatten signifikant höhere pO2-Werte, höhere APGAR-Werte, während die pränatale Diagnosestellung und die Seite des Defekts keinen signifikanten Einfluß hatten. Die ECMO-Therapie verbesserte die Überlebenswahrscheinlichkeit nicht. Die Autoren konnten demzufolge keinen Unterschied zwischen HFOV und ECMO in der Behandlung der isolierten Zwerchfellhernie feststellen. Eine vergleichbare Studie wurde von Azarow und Mitarb. (1997) publiziert, in der 223 Neugeborene mit Zwerchfellhernie bezüglich der Nutzung von HFOV und ECMO verglichen wurden. Die Autoren fanden einen signifikanten Einfluß der folgenden Parameter auf das Outcome: Apgar-Score, Geburtsgewicht, Seite der Hernie, Pneumothorax, Beatmungsdauer und Nutzung der HFOV. Der Ventilationsindex und pO2 wurden als Prognosemarker bezeichnet.

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Antunes und Mitarb. (1995) publizierten die Ergebnisse einer retrospektiven Analyse zu der prognostischen Aussagekraft von Ventilationsparametern und dem Outcome der Kinder (ECMO-Notwendigkeit, Überleben) mit Zwerchfellhernie. Es wurden 25 Neugeborene untersucht. Kinder, die eine ECMO – Behandlung benötigten, wiesen einen signifikant höheren Oxydationsindex auf. Kinder die verstarben, wiesen ebenfalls einen signifikant höheren Oxydationsindex, eine geringere Lungencompliance und eine geringe funktionelle Residualkapazität auf. Der pCO2 zeigte keine Unterschiede zwischen den überlebenden bzw. später verstorbenen Kindern.

Die überwiegende Anzahl der Studien zur kongenitalen Zwerchfellhernie kommt aus dem angloamerikanischen Raum, wo die ECMO – Behandlung einen sehr viel höheren Stellenwert als in Deutschland hat. Die ECMO – Behandlung ist sehr kosten- und personalintensiv, und wie in den Studien gezeigt, auch durch eine Reihe von Spätfolgen gekennzeichnet. In Deutschland existiert aktuell nur ein funktionierendes ECMO – Zentrum (Klinikum Mannheim), andererseits besitzen die anderen Zentren eine hohe Erfahrung auf dem Gebiet der konventionellen Beatmung.

Die in unserer Studie vorliegende Überlebensrate von 56 % ist Ausdruck des sehr differenzierten Einsatzes der Beatmung. Um eine Vergleichbarkeit mit den Studien in der Literatur zu erzielen, wurde für die vorliegenden Fälle auch der Oxydationsindex als das hauptsächliche Eintrittskriterium für eine ECMO – Behandlung untersucht. Wie zu erwarten war, wiesen die Kinder, die verstorben sind, entsprechend hohe Werte für den Oxydationsindex auf, jedoch konnten wir keine Korrelation zwischen pränatalen Parametern (LHR) und postnatalen Beatmungsparametern herstellen. In der vorliegenden Studie konnte nachgewiesen werden, dass die Kinder, die nicht von der initial hohen inspiratorischen O2-Sättigung und einem hohen inspiratorischen Druck entwöhnt werden können, durch eine schlechte Prognose gekennzeichnet sind. Der Oxydationsindex war bei den verstorbenen Kindern höher als bei den überlebenden.

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Es konnte im vorliegenden Untersuchungskollektiv kein Zusammenhang zwischen der pränatal durch die LHR bestimmten Lungengröße und dem postnatalen Verlauf der Ventilationsparameter gefunden werden. Die sich infolge der Lungenhypoplasie entwickelnde pulmonale Hypertonie manifestiert sich nicht in typischen Veränderungen der Beatmungsparameter, sondern eher in echokardiographischen Veränderungen. So werden bei einer pulmonalen Hypertonie die Entwicklung einer Dysproportion der Ventrikel, die Entwicklung einer rechtsventrikulären Hypertrophie und die Ausbildung einer Trikuspidalklappeninsuffizienz beschrieben. Der Schweregrad muß nicht zwingend mit den pulmonalen Beatmungsparametern zusammenhängen, sondern kann durch diese moduliert werden. In unserem Untersuchungskollektiv konnte bei 14 Kindern eine Echokardiographie durchgeführt werden. Davon wurde bei 9 Kindern eine ausgeprägte pulmonale Hypertonie gefunden, während 5 Kinder keine aufwiesen. Von diesen 5 hatten 2 Kinder zumindest transiente Zeichen einer pulmonalen Hypertonie. Der Verlauf der 9 Kinder mit pulmonaler Hypertonie war durch den Tod in 5 Fällen und ein Überleben in 4 Fällen gekennzeichnet. Wir konnten bei einer Analyse des Zusammenhangs zwischen der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie und dem Verlauf der Beatmungsparameter feststellen, dass hohe pCO2-Werte, ein hoher inspiratorischer Druck, eine hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentration und ein hoher Oxydationsindex Risikofaktoren für die Entwicklung der pulmonalen Hypertonie darstellen. Im Untersuchungskollektiv sind die Kinder mit den entsprechend hohen Werten alle verstorben und wiesen auch eine pulmonale Hypertonie auf. Dagegen wiesen die Kinder, die trotz pulmonaler Hypertonie überlebten, für die jeweiligen Beatmungsparameter Werte auf, die denen ohnen Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie glichen. Es konnte weiterhin kein Zusammenhang zwischen der pränatal bestimmten Lungengröße und der Beurteilung des postnatalen Verlaufs gefunden werden.

7.6.4. Intrauterine Chirurgie bei isolierter Zwerchfellhernie

Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass die pränatale Behandlung der Zwerchfellhernie zu einer Größenzunahme der Lunge führen kann (Geary 1998). Damit würde die Lungenhypoplasie als der entscheidende Mortalitätsfaktor eliminiert werden. Voraussetzung dafür ist die rechtzeitige Diagnosestellung und die ausreichend frühe intrauterine Therapie. Allgemein gilt hierbei der Zeitraum vor der 26. SSW als ausreichend in der Verhütung einer Lungenhypoplasie (Geary 1998). Laudy und Mitarb. (2000) beschreiben, dass eine Störung der Lungenentwicklung vor der 16. SSW in einer reduzierten Anzahl der Atemwege, in einer reduzierten Architektur der Azini und einer eingeschränkten Reifung der Zellen resultiert. Diese Befunde kann man als Lungenhypoplasie zusammenfassen. Eine Störung nach der 16. SSW führt dagegen überwiegend zu einer Störung der azinären Entwicklung und der Reifung.

Keramidaris und Mitarb. (1996) haben in einer tierexperimentellen Arbeit den Zusammenhang zwischen Lungenwachstum und Trachealokklusion untersucht. Sie konnten nachweisen, dass eine Trachealokklusion zu einer Zunahme der Lungengröße führt, jedoch weist die strukturelle Remodellierung erhebliche Unterschiede auf.

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Beierle und Mitarb. (1996) berichten in einer tierexperimentellen Studie über den Zusammenhang zwischen dem Lungenwachstum bei Zwerchfellhernie nach Trachealokklusion. Die Autoren konnten finden, dass die Entwicklung einer Trachealstenose zu einer intraluminalen Druckerhöhung führt, die dann das mechanische Signal für die Initiation der Zellteilung und des Lungenwachstums darstellt. Im Endergebnis steht dann eine Lungenhyperplasie, die durch die Okklusion eine Zunahme der Lungengröße um das 2-fache gegenüber der Norm und um das 10-fache gegenüber unbehandelten Lungen von Feten mit Zwerchfellhernie betrug.

Kitano und Mitarb. (2000) bestätigten in einer tierexperimentellen Studie diese Hypothese einer durch die Okklusion bedingten intraluminalen Druckerhöhung und dadurch induziertem Lungenwachstum. Graf und Mitarb. (1997) beschreiben in einer Arbeit die Entwicklung eines Hydrops fetalis nach vorangegangener Trachealokklusion. Diese Beobachtung entspricht dem Erscheinungsbild bei der Larynxatresie, die pränatal gewöhnlich durch extrem vergrößerte Lungen und einen Hydrops fetalis auffällt (Kalache und Mitarb. 1997; Wigglesworth und Mitarb. 1987).

Harrison und Mitarb. (1998) führten eine fetoskopische Studie bei 34 Feten mit isolierter linksseitiger Zwerchfellhernie und schlechter Prognose (kleine LHR; „liver up“; Diagnose < 25 SSW) durch. 13 von diesen erhielten eine postnatale Standardtherapie, weitere 13 erhielten einen offenen Trachealverschluß und bei 8 Feten erfolgte eine fetoskopische Trachealokklusion. Die Überlebensrate betrug 38 % (Standardtherapie); 15 % (offener Trachealverschluß) und 75 % bei fetoskopischem Trachealverschluß. Die Komplikationsrate der fetoskopisch operierten Feten war deutlich geringer gegenüber dem offenen Vorgehen, und 7/8 Feten wiesen ein Lungenwachstum auf.

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Chiba und Mitarb. (2000) publizierten eine tierexperimentelle Studie über die tracheale Okklusion mittels eines Ballonkatheters. Es konnte eine signifikante lineare Korrelation des Trachealdurchmessers mit dem Gestationsalter gefunden werden. Somit konnte die Arbeitsgruppe ein Normogramm für das maximale Ballonvolumen bei dem jeweiligen Durchmesser erstellen, wodurch eine sekundäre Schädigung der Atemwege vermieden werden kann.

Wild und Mitarb. (2000) untersuchten in einer tierexperimentellen Studie den Zusammenhang zwischen der Dauer der Trachealokklusion und der Lungenfunktion. Sie konnten finden, dass eine langdauernde Trachealokklusion zwar die Lungengröße stärker fördert, jedoch die Surfactantproduktion stört. Bei kurzdauernder Trachealokklusion konnte eine Korrektur der pulmonalen Hypertonie, und eine Verbesserung des Gasaustauschs (Oxydationsindex) auch ohne Größenzunahme der Lunge erzielt werden. Diese Ergebnisse stützen die Befunde bezüglich der LHR in der vorliegenden Studie. Die Autoren stellen die Hypothese auf, dass das Lungenwachstum nicht essentiell in der Korrektur der pulmonalen Insuffizienz ist. Im Vordergrund stellen sie die funktionellen Parameter (charakterisiert durch pO 2 ; pCO 2 ; Oxydationsindex) auch bei einer verbleibenden Lungenhypoplasie (Wild und Mitarb. 2000; Bratu und Mitarb. 2001).

Die Trachealokklusion erfolgt dabei heute üblicherweise als interner Verschluß der Trachea mittels Ballon (Deprest und Mitarb.1998; Skarsgard und Mitarb. 1996). Die anfänglich verwendete externe Clip-Technik mit Präparation des Halses wurde wegen zu großer Komplikationen verlassen (Harrison und Mitarb. 1996).

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Kitano und Mitarb. (2001) sowie Deprest und Mitarb. (2002) konnten ebenfalls in einer tierexperimentellen Studie einen dramatischen Einfluß der Trachealokklusion auf das Lungenwachstum nachweisen. Dabei ist dieser Effekt um so größer, je später der Trachealverschluß in der Schwangerschaft erfolgt. Ein gegenteiliger Effekt wird bei Nutzung von ß-mimetika beschrieben, was man klinisch möglicherweise bei drohender Frühgeburtlichkeit beachten muß.

Von den verschiedenen Arbeitsgruppen wurden erste Ergebnisse publiziert (Flake und Mitarb.2000; Deprest und Mitarb.1998; 2002), wobei die Überlebensrate bisher nicht den gravierenden Zuwachs gegenüber den unbehandelten Feten aufweist. Auch wenn der Eingriff minimal invasiv ist, besteht doch ein nicht zu unterschätzendes Frühgeburtsrisiko durch den Eingriff und zum anderen ist der nachweisbare Zuwachs an Lungengröße nicht gleichbedeutend mit einer funktionellen Verbesserung der Lunge.

7.6.5. Intrauterine Chirurgie bei isolierter Zwerchfellhernie – Stimmen die Indikationen ?

Die kongenitale Zwerchfellhernie stellt auch heute ein Krankheitsbild mit einer hohen Morbidität und Mortalität dar. Betrachtet man nur die Fälle mit isolierter Zwerchfellhernie, so haben letztlich alle therapeutischen Innovationen der letzten 10 Jahre (Surfactanttherapie, Stickoxid-Therapie, ECMO, verzögerter Operationszeitpunkt, intrauterine Chirurgie) nur geringfügige Fortschritte in der Überlebensrate gebracht (Thebaud und Mitarb. 1998).

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Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Tatsache, dass diese Erkrankung auch eine signifikante Langzeitmorbidität der Kinder aufweist. Neben der pränatalen Beratung hinsichtlich der Mortalität sollte man die Morbidität dieser Kinder auch mehr in das Beratungsgespräch einbeziehen.

Die pränatale Diagnostik der kongenitalen Zwerchfellhernie ist möglich, sollte aber noch verbessert werden. Nach Garne und Mitarb. (2002) lag in einer europäischen Multicenterstudie die Entdeckungsrate der kongenitalen Zwerchfellhernie bei 59 % mit einer hohen Schwankungsbreite (30 – 74 %). Die hochauflösende Ultraschalltechnik ermöglicht es uns, in Verbindung mit der MRT eine detaillierte Diagnostik durchzuführen. Die sichere Diagnostik der üblicherweise als prognostische Faktoren bezeichneten Befunde (Seite der Hernie, Leberlokalisation, Fruchtwassermenge) ist möglich. Da die Diskussion jedoch sehr kontrovers geführt wird, sollte diesbezüglich eine Multicenterstudie oder eine Metaanalyse der Daten durchgeführt werden, um die Power der Studienergebnisse zu erhöhen (Skari und Mitarb. 2000).

Das Ziel der Pränataldiagnostik ist nicht mehr nur die Erkennung der Fehlbildung, sondern auch die Erstellung von Risikofaktoren, um entsprechende Untergruppen definieren zu können, die möglicherweise von anderen speziellen Therapieformen profitieren können.

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Die LHR bietet hier prinzipiell einen sehr guten Ansatz, da sie sehr einfach und gut reproduzierbar ist. Leider können die Ergebnisse der vorliegenden Studie die anfänglich sehr optimistischen Daten bezüglich eines Zusammenhangs mit dem Outcome nicht bestätigen. Dieser Fakt wird auch durch die tierexperimentellen und klinischen Studien zur intrauterinen Chirurgie erhärtet, da aus diesen Arbeiten klar hervorgeht, dass die Lungengröße nicht der alleinige prognostische Faktor für das Überleben ist. Vielmehr muß man die dann zwar große Lunge als funktionell unreif betrachten (Thebaud und Mitarb. 1998). Es scheint sogar so zu sein, dass der Verbesserung der Funktion gegenüber der Biometrie eine größere Bedeutung zukommt. Bezieht man das auf die Pränataldiagnostik der kongenitalen Zwerchfellhernie mit der Suche nach Prognosefaktoren, so wird man sicherlich eine Kombination aus biometrischen Methoden (LHR), fetalen Atembewegungen (Atemtyp, Trachealdurchmesser, Atemzugvolumen) und möglicherweise auch der pulmonalen Zirkulation (Widerstandsindices der Pulmonalgefäße, Anzahl der Gefäße; Tests auf pulmonale Reaktivität) verwenden. Problematisch ist hierbei die dann wiederum größere Untersucherabhängigkeit der Untersuchungsmethode die eine weite Verbreitung einschränkt (Sokol und Mitarb. 2002; Kalache und Mitarb.1998; Chaoui und Mitarb. 1995) .

Als ein weiteres Problem, welches der Lösung noch harrt, ist die Diagnose des Krankheitsbildes Lungenhypoplasie zu nennen (Thebaud und Mitarb. 1999). Solange die Diagnose sicher nur pathologisch – anatomisch zu stellen ist, wird man Schwierigkeiten in der Erfassung der „leichteren“ Fälle haben, die letztlich überleben, aber möglicherweise doch durch eine signifikante Morbidität gekennzeichnet sind.

Auch muß man den verschiedenen Daten über die Steigerung des Lungenwachstums durch Förderung körpereigener Wachstumsfaktoren große Beachtung schenken. Postnatal deutet sich als weitere Behandlungsmöglichkeit die sogenannte „Flüssigkeitsbeatmung“ an (Fauza und Mitarb. 2001).

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Ziel weiterer Studien auf dem Gebiet der pränatalen Prognosebeurteilung von Feten mit isolierter Zwerchfellhernie sollte die Herstellung eines Zusammenhangs zwischen pränatalen Daten und postnatalen Beatmungsparametern und der Faktoren der kindlichen Langzeitmorbidität sein.


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