8. 
Zusammenfassung

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Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Anwendung der sonographischen Lungenbiometrie in der Pränataldiagnostik zur Erkennung einer Lungenhypoplasie. Die Lungenhypoplasie ist eine der bedeutendsten pränatal, auftretenden Lungenfehlbildungen. In Autopsiestudien kann man sie mit einer Häufigkeit von 10 – 20 % finden. Klinisch bedeutsame Krankheitsbilder mit der Ausprägung einer Lungenhypoplasie sind der frühe, vorzeitige Blasensprung und die kongenitale Zwerchfellhernie. Krankheitsbilder, die im Allgemeinen mit einer letalen Form einer Lungenhypoplasie einhergehen sind die bilaterale Nierenagenesie und verschiedene Formen schwerer Skelettfehlbildungen.

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Neben der Untersuchung der prinzipiellen Erkennbarkeit einer Lungenhypoplasie stand die Frage einer Prognoseeinschätzung bei Hochrisiko – Feten im Mittelpunkt des Interesses.

Im ersten Abschnitt wurden anhand definierter Messebenen Normwerte für verschiedene biometrische Parameter (Durchmesser, Länge) der fetalen Lunge erstellt. Der Untersuchungszeitraum erstreckte sich von der 15 bis zur 30 SSW. Eine Pilotstudie ergab eine Variabilität zwischen 3 und 9 %, womit die Messebenen als reproduzierbar gelten konnten. Die Meßmethode erwies sich als einfach. Aufgrund der Messmethodik konnten korrespondierende Messpaare ermittelt werden (Messung desgleichen Parameters in zwei verschiedenen Schnittebenen), so dass eine Qualitätskontrolle vorlag. Diese Messpaare wiesen eine sehr gute Korrelation auf.

Die ermittelten Normkurven zeigten eine lineare Zunahme zwischen der 15 und 30 SSW.

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Aufgrund der einfachen Untersuchungsmethode bietet sich die Anwendung der Messmethodik in der pränatalen sonographischen Diagnostik der Lungenhypoplasie an.

Im zweiten Abschnitt wurde diese Meßmethode mit Hilfe eines Hochrisikokollektivs (N=29) für die intrauterine Entwicklung einer Lungenhypoplasie hinsichtlich ihrer prognostischen Aussagekraft untersucht. Es wurden nur Feten in die Studie einbezogen, bei denen sowohl eine sonographische, als auch eine pathologisch – anatomische Untersuchung erfolgte.

Zur Bestimmung der Validität wurde die sonographische Verdachtsdiagnose Lungenhypoplasie (Messwert < 2 SD) mit der pathologisch – anatomischen Diagnose Lungenhypoplasie vorhanden oder nicht verglichen. Es konnte leider nur eine sehr geringe Sensitivität und Spezifität der verschiedenen Messebenen festgestellt werden. Die Vierkammerblickebene wies mit Werten für die Sensitivität von 57% und 44 % sowie für die Spezifität von 42 % und 50 % noch die höchste Validität auf. Die Vierkammerblickebene stellt die typische Einstellung der Lunge und des Herzens im pränatalen Ultraschall dar. Damit erschien ein Einsatz dieser Methode in einem Gesamtkollektiv nicht sinnvoll.

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Analysierte man die Daten getrennt nach den unterschiedlichen Ursachen, so konnte man für die einzelnen Krankheitsgruppen eine bessere Validität finden, so dass der Einsatz in einzelnen Risikokollektiven möglicherweise sinnvoll ist.

Feten mit einer kongenitalen Zwerchfellhernie weisen bei einer pränatalen Diagnosestellung in der Regel eine Lungenhypoplasie auf, die entscheidend für die hohe Mortalität dieser Erkrankung verantwortlich ist. Aufgrund der besonderen anatomischen Bedingungen bei dieser Fehlbildung ist die Anwendung der bisher beschriebenen Messmethoden der sonographischen Lungenbiometrie nicht möglich. Mit der Entwicklung der intrauterinen Chirurgie wurde ein neuer biometrischer Parameter in die Beurteilung der Lungengröße bei Feten mit einer Zwerchfellhernie eingeführt. Man spricht von der Lung-to-Head-Ratio, die das Verhältnis der Restlungenfläche zum Kopfumfang charakterisiert. Die bisherigen Daten sind sehr optimistisch hinsichtlich der prognostischen Aussagekraft dieses Parameters.

In einem dritten Abschnitt wurde die Lung-to-Head-Ratio in ihrer prognostischen Aussagekraft bei Feten mit isolierter Zwerchfellhernie untersucht. Neben dem Outcome (Überleben) wurden auch verschiedene neonatale Ventilationsparameter sowie das Risiko der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie untersucht.

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Dazu wurden prospektiv 18 Feten mit isolierter Zwerchfellhernie analysiert. In Übereinstimmung mit der Literatur wurden zuerst der Einfluß von verschiedenen Begleitfaktoren (Seite der Hernie, Leberlokalisation, Fruchtwassermenge bei Diagnosestellung, Gestationsalter bei Diagnosestellung, Gestationsalter bei Geburt) auf das Outcome untersucht. Dabei konnte nur für die Fruchtwassermenge bei der Diagnosestellung ein signifikanter Einfluß auf das Outcome nachgewiesen werden, wenn auch eine rechtsseitige Zwerchfellhernie und ein „liver up“ eine höhere likelihood Ratio bezüglich des postnatalen Versterbens aufwiesen.

Die biometrischen Lungenparameter (anterior-posteriorer und transverser Durchmesser der Lunge, Lung-to-Head-Ratio) wiesen keinen signifikanten Einfluß auf das Outcome auf. Die LHR hatte nur eine sehr geringe Validität in der Vorhersage eines postnatalen Versterbens bei LHR < 1 (Sensitivität 25 %; Spezifität 33 %) bzw. in der Vorhersage eines postnatalen Überlebens bei einer LHR > 1,4 (Sensitivität 40 %; Spezifität 40 %). Interessanterweise zeigen die vorliegenden Daten eher eine Prognoseverschlechterung bei Zunahme der Lungengröße bei isolierter Zwerchfellhernie.

Desweiteren wurde die pränatal bestimmte Lungengröße (LHR) mit verschiedenen neonatalen Ventilationsparametern (inspiratorischer Druck; inspiratorische O2-Konzentration; pO2; pCO2, Oxydationsindex) verglichen. Im Gegensatz zu Daten aus der Literatur konnte hier kein signifikanter Zusammenhang zwischen den prä- und postnatalen Daten gefunden werden.

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Abschließend wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen der pränatal bestimmten Lungengröße (LHR), den verschiedenen Beatmungsparametern und dem Risiko der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie untersucht. Wir konnten dabei zwar ein hohes Risiko der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie bei hohen Werten des pCO2, des inspiratorischen Drucks, der FiO2 und des Oxydationsindex finden. Jedoch konnte die pränatal bestimmte Lungengröße das Risiko der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie nicht vorhersagen.

Anhand der vorliegenden Daten konnte kein Zusammenhang zwischen der LHR und der Ursache der Hernie („einfache Zwerchfellhernie“ bzw. Zwerchfellagenesie) oder der Lokalisation der Leber gefunden werden.

Aufgrund der vorliegenden Studie müssen wir schlussfolgern, dass die sonographische Lungenbiometrie bei Feten mit isolierter Zwerchfellhernie keine prognostische Aussagekraft in der Vorhersage eines postnatalen Überlebens bzw. Versterbens oder der Charakteristika der postnatalen Beatmung hat.

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Die Ergebnisse unterstützen die Überlegungen, dass die kongenitale Zwerchfellhernie ein sehr komplexes Krankheitsbild ist, welches in seinem Schweregrad nicht nur durch einen Parameter (Lungengröße) eingeschätzt werden kann.

Unter diesem Gesichtspunkt muß man den Einsatz dieser Parameter in der Indikationsstellung für eine intrauterine Chirurgie, die zum Teil durch erhebliche Nebenwirkungen gekennzeichnet ist, kritisch überprüfen.


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20.11.2006