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3  Patientinnen und Methodik

3.1 Patientinnen des low-Risk Kollektivs (Gr.A/B)

Im ersten Teil der Arbeit wurden im Funktionsbereich Pränatale Diagnostik und Therapie der Klinik für Geburtsmedizin an der Charité, Campus Virchow Klinikum, 154 Schwangere(Gruppe A und B) prospektiv untersucht. In diesem Rahmen wurden alle Schwangeren, die zum Feindiagnostik-Ultraschall mit ± 22 SSW zur Untersuchung kamen, auf die dargestellten Ausschlusskriterien hin überprüft, bei Erfüllen der Kriterien im ausführlichen Gespräch über die Untersuchung und die Studie aufgekärt und nach Einwilligung untersucht. Bei der Erstuntersuchung wurde mit der Patientin ein standardisierter Fragebogen ausgefüllt und folgende anamnestische Daten erhoben: Alter, Graviditäts- und Paritätsstatus, Vorkommen von Aborten, Interruptiones und Frühgeburten, Schwangerschaftsalter bei früheren Geburten, vorausgegangene Konisation, Vorliegen von Genitalanomalien, allgemeine Eigen – und Familienanamnese und Nationalität. Das Gestationsalter wurde anhand der Scheitelsteißlänge der frühen Ultraschalluntersuchung gegebenenfalls korrigiert.

Ziel des ersten Teils der Arbeit war, ein reines low-Risk Kollektiv hinsichtlich eines Frühgeburtsrisikos zusammenzustellen. Die eingeschlossenen Patientinnen dieses Kollektivs wurden mit 32 SSW zu einer Verlaufskontrolle wieder einbestellt. Die Untersuchungen wurden mindestens fünf Minuten lang durchgeführt und die Messungen drei Mal wiederholt. Definitionsgemäss wurde der kürzeste Wert für die Berechnung berücksichtigt. Es ergaben sich keine Probleme bei der Visualisierung des inneren oder äusseren Muttermundes und der Zervixlängenmessung.


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3.1.1  Ein- und Ausschlusskriterien des low-Risk Kollektivs

Alle in die Studie aufgenommenen Patientinnen erfüllten folgende Kriterien:

Einschlusskriterien waren:

 

Einlingsschwangere zwischen 20.- 22. SSW und 30.- 32. SSW, die zur Feindiagnostik und Verlaufskontrolle untersucht wurden, kein Ausschlusskriterium aufwiesen und damit ein ausschließliches low-Risk Kollektiv darstellten.f

Ausschlußkriterien waren:

 

Anamnestisch:

  

vorausgegangene Früh- / Totgeburten, > 2 Fehlgeburten / Aborte, > 2 Kürettagen

eine Konisation, Zervix-Myome, Genital-Anomalien

 

im Verlauf der Schwangerschaft nach 22 SSW:

  

Untergewicht, Anämie oder Blutungen in der Schwangerschaft, Zervix-Infektion während der Schwangerschaft, fetale Fehlbildungen, ein Blasensprung, vorzeitige Wehentätigkeit (vor vollendeten 37 SSW) oder klinische Zeichen der drohenden Frühgeburt, eine iatrogene Frühgeburt.

Traten obige Kriterien erst im weiteren Verlauf der Schwangerschaft auf, führte das zum nachträglichen Ausschluß aus der Studie. Es wurde so ein Kollektiv an Schwangeren gebildet, daß die derzeit bekannten Faktoren für eine Frühgeburt ausschließt.

3.2 Patientinnen des high-Risk Kollektivs (Gr.C/D)

Für den zweiten Teil der prospektiven Studie wurden 259 Schwangere (Gruppe C und D) in die Studie eingeschlossen. Sie waren mit den Diagnosen vorzeitige Wehen und/oder Zervixreifung entweder von ihren Frauenärzten eingewiesen oder als Notfall in die Klinik aufgenommen worden. Mit dieser Symptomatik stellten sie ein Risikokollektiv für eine Frühgeburt dar. Im Rahmen eines stationären Aufenthaltes wurde bei allen eine Tokolysetherapie durchgeführt. 39 Patientinnen schieden aufgrund einer späteren Einleitung, einer primären Sektio oder wegen Datenmangels aus. 220 Risikopatientinnen konnten in die Berechnungen einbezogen werden. Unter den Schwangerschaften waren 196 Einlingsschwangerschaften, 22 Geminischwangerschaften und je eine Drillings- bzw. [Seite 26↓]Vierlingsschwangerschaft. Die Mehrlingsgraviditäten wurden getrennt von den Einlingsgraviditäten ausgewertet. Die Patientinnen der Gruppe C und D wurden vor der Ultraschalluntersuchung mit einer sterilen Spekulumeinstellung untersucht. Bei allen Patientinnen wurde ein Blasensprung ausgeschlossen. Für die Auswertung der Gruppe C und D wurde wie in den Untersuchungen der Gruppe A und Bausschliesslich der kürzeste Wert des Aufnahmebefundes berücksichtigt. Die Untersuchung wurde mindestens fünf Minuten lang durchgeführt und dabei die Messung drei Mal wiederholt. Es ergaben sich auch bei verkürzter Zervix bei keiner Patientin Probleme mit der Darstellung des inneren oder äusseren Muttermundes und der Zervixlängenmessung.

3.2.1 Ein- und Ausschlusskriterien des high-Risk Kollektivs

Alle in die Studie aufgenommenen Patientinnen erfüllten folgende Kriterien:

Einschlusskriterien waren:

 

Schwangerschaften zwischen 20.-35. SSW mit der Aufnahmediagnose vorzeitige Wehen und/oder Zervixreifung und tokolysepflichtigen Wehen

Ausschlusskriterien waren:

 

Blutung und/oder Blasensprung bei stationärer Aufnahme, durchgehende Eröffnung des Zervikalkanals, eine vorausgegangene Konisation, Genitalanomalien und Myome, die keine ultrasonographische Beurteilung der Zervix ermöglichen, fetale Fehlbildungen, ein Polyhydramnion und die iatrogene Beendigung der Schwangerschaft

Die meisten Patientinnen der Gruppen A-D dieser Studie kamen zur Geburt in die Klinik für Geburtsmedizin der Charité, Campus Virchow Klinikum. Ihre Geburtsdaten konnten dem Kreissaalcomputer entnommen werden. Fand die Geburt außerhalb der Klinik für Geburtsmedizin statt, wurden die behandelnden Frauenärzte oder die Patientinnen angeschrieben. 15 Patientinnen schieden aus der Studie aus, weil kein Geburtstermin ermittelt werden konnte. Patientinnen, deren Kinder nach einer Geburtseinleitung (n=13) oder durch eine primäre Sektio (n=11) geboren wurden, wurden ausgeschlossen.


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3.3  Untersuchungsmethode Transvaginalsonographie (TVS)

Sowohl mit 22 SSW und 32 SSW (Gruppe A und B) als auch bei den Patientinnen mit vorzeitigen Wehen (Gruppe C und D) wurde nach folgendem standardisierten Schema untersucht: Die TVS wurden vom Autor der Klinik für Geburtsmedizin im Bereich Pränatale Diagnostik, Campus Virchow Klinikum der Charité, durchgeführt. Sie erfolgte im Rahmen des 22 und 32 Schwangerschaftswochen-Screenings additiv zum Fehlbildungsscreening bzw. zum Wachstumsscreening (Gruppe A und B). Im High Riskkollektiv der Gruppe C und D gehört die Untersuchung zur routinemäßigen Aufnahmeuntersuchung bei Patientinnen mit vorzeitigen Wehen oder Zervixreifung. Diese Untersuchungen wurden vom Autor oder zum Teil von diensthabenden Aufnahmeärzten durchgeführt und bildlich dokumentiert und hinsichtlich einer validen Messung überprüft. Alle Untersuchungen wurden mit den Systemen Sonoline, Elegra der Firma Siemens®, HDI 5000 der Firma ATL®und der Firma Acuson Gerätetyp 128 XP/4 mit einer 7,5 MHz-Vaginalsonde durchgeführt. Die Befunde wurden mithilfe eines digitalen Bildspeichersystems der Firma Viewpoint® archiviert. Die Untersuchung erfolgte nach der in der Literatur beschriebenen Vorgehensweise mit leerer Harnblase. Der Schallkopf wurde nach Abdeckung mit einem sterilem Kondom vorsichtig in die Fornix anterior der Vagina eingeführt. Im Longitudinalschnitt wurden das Os externum, das Os internum, der Zervikalkanal und die Zervixmukosa dargestellt. Die Zervixlänge kann durch Druck des Schallkopfes auf die Zervix elongiert werden. Aus diesem Grund wurde der Schallkopf nach Darstellung des Zervikalkanals so weit zurückgezogen bis der Kontakt fast verloren ging. Anschließend wurde die Sonde mit sanftem Druck vorgeschoben, bis die Darstellung exakt war. Das Verhältnis von vorderer und hinterere Muttermundlippe sollte 1:1 betragen. Zur korrekten orthograden Ansicht ist eine komplette Darstellung der echoarmen Mukosa des Zervikalkanals nötig. Zur Verringerung des Messfehlers vergrößerten die Untersucher den Bildaussschnitt der Zervix auf 75% des Monitorbildes. In dieser Einstellung wird die Zervixlänge durch Markierungen an der V-förmigen Einkerbung am inneren MM und am dreieckigen Areal auf der Portiooberfläche gemessen. Die Abgrenzung zwischen Portio und anliegender Scheidenwand ist sorgfältig darzustellen. Die Scheidenwand darf nicht mitgemessen werden. Desweiteren kann in der Längsdarstellung der Zervixkanal hinsichtlich einer langstreckigen Dilatation oder einer Trichterbildung am Os internum beurteilt werden (Hösli 2000). Folgende Parameter wurden bestimmt: Länge des geschlossenen Zervixanteils (Zervixlänge), Vorkommen eines Trichters, falls vorhanden Trichterlänge und Trichterweite (entsprechend der inneren [Seite 28↓]Muttermundsöffnung). Es wurde zusätzlich der gängige Zervixindex (Trichterlänge +1/Zervixlänge) berechnet (Gomez 1994). Die Abbildung links zeigt die Ermittlung der Meßwerte bei geschlossenem Os internum, rechts bei einer Trichterbildung am Os internum.

Abb.7Zervixparameter nach Gomez 1994

Trichterbildungen wurden bezüglich der Länge, Durchmesser und Form beurteilt und vermessen.

In Abb.8 sind die verschiedenen, zu erwartenden Trichterformen dargestellt.

Es wird unterschieden in "Kein Trichter", "Leichter Trichter", "U-Trichter" und "Y-Trichter".

Abb. 8Trichterformen der Zervix nach Jeanty 2001


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Vorangehende Kindsteile oder ein tiefe Plazentalokalisation beeinträchtigten die Beurteilung nicht. Im low-Risk Kollektiv wurde zusätzlich die Zervixbreite (nur bei Gruppe A und B) in derselben Einstellung in der Mitte zwischen innerem und äußeren Muttermund erhoben. Die Stabilität des inneren MM wurde durch ein Valsalva-Manöver überprüft. Dazu wurde die Patientin aufgefordert, für einige Sekunden die Luft anzuhalten und leichten abdominalen Druck auszuüben. In dieser Einstellung wurde die minimale Zervixlänge gemessen. Unter den definierten Bedingungen wurde die Messung dreimal wiederholt und der kürzeste Wert dokumentiert. Verkürzte sich die Zervix bei Kontraktionen (nur bei Gruppe C und D) während der Untersuchung, wurde dieser Wert dokumentiert.


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3.4  Statistik

Die Aufarbeitung und Auswertung der erhobenen Daten wurde mit SPSS 10.0 für Windows durchgeführt. Die Grafiken und Abbildungen wurden mit Microsoft Excel 97, SPSS 10.0, Freehand und CorelDraw 8.0 erstellt.

Folgende statistische Tests wurden angewendet:


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11.10.2004