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5  Ergebnisse des high-Risk Kollektivs (Gr.C /D)

5.1 Patientinnen des high-Risk Kollektivs

Es wurden 196 Patientinnen mit Einlingsschwangerschaften (119 Primaparae und 77 Multiparae) und 24 Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften (17 Primaparae und 7 Multiparae) mit vorzeitigen Wehen bzw. Zervixreifung in den zweiten Teil der Studie eingeschlossen. In diesem Kollektiv wurde bei bei allen Patientinnen der prädiktive Wert der transvaginalsonographischen Zervixbiometrie bestimmt. Die Schwangeren befanden sich zwischen 20 und 35 SSW (Verteilung siehe Tab. 24).

Tab.24Zeitpunkt der Untersuchung bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften

Untersuchungszeitpunkt

Einlinge

Mehrlinge

Anzahl

Prozent

Anzahl

Prozent

Bis 28. SSW

66

33,7%

11

45,8%

29.-32. SSW

79

40,3%

11

45,8%

Ab 33. SSW

51

26,0%

2

8,3%

Bei der Untersuchung war der Median des Gestationsalters bei den Einlingsgraviditäten 210 und bei den Mehrlingsgraviditäten 198 Schwangerschaftstage. Bei der Geburt war er entsprechend 272 und 247,5 Tage. Hier liegt, wie auch bei dem Intervall zwischen Untersuchung und Geburt, ein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen vor. Als mittleres Intervall vom Zeitpunkt der Untersuchung bis zur Geburt wurden für Einlinge 62, mit einer Spanne von einem Tag bis 139 Tagen und für Mehrlinge 46, mit einer Spanne von 13 bis 96 Tagen berechnet (siehe Tab. 25).


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Tab.25 Unterschiede zwischen dem Gestationsalter bei der Untersuchung, dem Gestationsalter bei der Geburt und der Zeitspanne zwischen Untersuchung und Geburt bei Einlingen und Mehrlingen

 

Einlinge

Mehrlinge

p-Wert

Gestationsalter in Schwangerschaftstagen bei Krankenhausaufnahme

  

0,291

Median

210,00

198,00

 

Standardabweichung

25,20

20,53

 

Gestationsalter in Schwangerschaftstagen bei Geburt

  

0,000

Median

272,00

247,50

 

Standardabweichung

22,02

14,97

 

Intervall von Krankenhausaufnahme bis Geburt in Tagen

  

0,009

Median

60,50

42,00

 

Standardabweichung

30,90

23,39

 

Die Frühgeburtsinzidenz der Einlingsschwangerschaften berechneten wir mit 25,5%. Die der Mehrlingsschwangerschaften war 79,2 %. Die Unterschiede zwischen den Einlingen und den Mehrlingen sind sowohl vor vollendeter 34., 36. als auch 37. SSW signifikant. Es wurden ausschliesslich spontane Frühgeburten berücksichtigt (siehe Tab. 26).

Tab.26Unterschiede in der Prävalenz von Frühgeburten vor vollendeten 34, 36 und 37 SSW bei Einlings- und Mehrlingsgraviditäten

Frühgeburten

Einlinge

Mehrlinge

p-Wert

Vor 34. SSW

N=17 (8,7%)

n= 7 (29,2%)

0,008

Vor 36. SSW

N=38 (19,4%)

n=15 (62,5%)

0,000

Vor 37. SSW

N=50 (25,5%)

n=19 (79,2%)

0,000

Tabelle 27 fasst die anamnestisch erhobenen geburtshilflichen Risikofaktoren zusammen. Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften zeigen in der Häufigkeit vorangegangener Aborte, Abruptiones und Frühgeburten keine signifikanten Unterschiede.


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Tab.27 Häufigkeit von Aborten, Abruptiones und Frühgeburten in vorangegangenen Schwangerschaften

Anzahl

Abort in Anamnese

Abruptio in Anamnese

Frühgeburt in Anamnese

0

n =176(80,0%)

N =183 (83,2%)

N =202(91,8%)

1

n =31(14,1%)

N =24(10,9%)

N =17(7,7%)

2

n =9(4,1%)

N =7 (3,2%)

N =1(0,5%)

3

n =3(1,4%)

N =3(1,4%)

-

4

n =1(0,5%)

N =1(0,5%)

-

5

-

N =2(0,9%)

-

Gesamt

220 Patientinnen

220 Patientinnen

220 Patientinnen

Nur 10,2 % der Patientinnen mit Einlingsschwangerschaften berichteten in dieser Schwangerschaft über Blutungen (6,6% <20. SSW und 3,6% >/=20. SSW). Patientinnen mit Mehrlingsschwangerschaften hatten mit 29,2% (16,7% <20.SSW und 12,5% >/=20.SSW) signifikant häufiger Blutungen (p=0,021).

Während des Krankenhausaufenthaltes wurde bei einem Zervikalabstrich bei 47,7% (n=105) eine Standortflora nachgewiesen. 42,3% (n=93) zeigten nicht zur physiologischen Standortflora der Vagina gehörende Keime. Bei 10,0% (n=22) wurde kein Zervikalabstrich entnommen.Einlinge und Mehrlinge unterschieden sichbei der Untersuchung der Abstrichergebnisse nicht.

Es gab zwischen diesen beiden Gruppen auch keinen Unterschied im Genussmittelkonsum während der Schwangerschaft (p=0,767). Von 132 Patientinnen liegen darüber Angaben vor. 36 von ihnen gaben an, während dieser Schwangerschaft geraucht zu haben. Alle Patientinnen negierten Alkohol- und Drogenkonsum.

Bei 132 Patientinnen wurde der Ernährungszustand vor der Schwangerschaft anhand des Body-Mass-Index (BMI=kg/m²) beurteilt. 8,33% (n=11) der Patientinnen waren mit einem BMI von kleiner 19 untergewichtig, 68,94% (n=91) waren normalgewichtig und 22,72% (n=30) wurden mit einem BMI ab 25 als übergewichtig eingestuft.

Die Therapie zwischen Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften zeigte keinen signifikanten Unterschied (p=0,623). Zum Teil erhielten die Patientinnen nicht nur eine Therapieform, sondern z.B. gleichzeitig Partusisten i.v. und Magnesium p.o.. Die untersuchte Angabe bezieht sich auf die Therapiemassnahme mit der von uns angenommenen höchsten Potenz (Partusisten i.v. und Magnesium p.o.> Partusisten p.o. und Magnesium p.o.> Magnesium i.v.> Magnesium p.o.) (siehe Tab. 28).


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Tab.28 Therapiemassnahmen während des stationären Aufenthaltes bei Einlingsschwangerschaften und Mehrlingsschwangerschaften

Therapiemassnahmen

Einlinge

Mehrlinge

Partusisten i.v. und Magnesium p.o.

n =135

68,9%

n =15

62,5%

Partusisten p.o. und Magnesium p.o.

n =11

5,6%

n =1

4,2%

Magnesium i.v.

n =15

7,7%

n =1

4,2%

Magnesium p.o.

n =35

17,9%

n =7

29,2%

5.2 Transvaginalsonographie im high-Risk Kollektiv

5.2.1 Vergleich Einlings- und Mehrlings-schwangerschaften im high-Risk Kollektiv

Bei allen Patientinnen konnte die Zervix nach den gültigen Kriterien gut dargestellt werden. Die mittlere Zervixlänge war 28 mm bei Patientinnen mit einer Einlingsschwangerschaft und 22 mm bei Mehrlingsschwangerschaften (Abb.28). Die Zervixlängen sind nach dem Kolmogorov-Smirnow Anpassungstest mit p=0,98 normalverteilt. Der Zervixindex und der prozentuale Trichteranteil wurden anhand der Zervixlänge und der Trichterlänge berechnet (Tabelle 29). Beide sind nach dem Kolmogorov-Smirnow Anpassungstest mit p=0,00 nicht normalverteilt. Bei allen aufgeführten Parametern ist ein signifikanter Unterschied zwischen Einlings- und Mehrlingsgraviditäten nachweisbar.


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Tab.29 Vergleich der transvaginalsonographisch ermittelten Zervixbiometrie von Einlingen und Mehrlingen

Zervixbiometrie des Studienkollektivs mittels TVS

Einlinge

Mehrlinge

p-Wert

Zervixlänge (mm)

  

0,005

Mittelwert

28,02

22,17

 

Median

29,00

21,50

 

Standardabweichung

10,05

8,97

 

Zervixindex

  

0,007

Median

0,04

0,06

 

Standardabweichung

0,68

0,59

 

Prozentualer Trichteranteil

  

0,026

Median

0,00

0,00

 

Standardabweichung

0,20

0,24

 

Abb.28 Mittlere Zervixlänge in mm im high-Risk Kollektiv mit Normalverteilungskurve

Neben kürzeren Zervixlängen, einem grösseren Zervixindex und einem grösseren prozentualen Trichteranteil hatten die Schwangeren, die Mehrlinge erwarteten, auch signifikant fortgeschrittene Zervixbefunde (p=0,043). Während Trichterbildung bei [Seite 53↓]Einlingsschwangerschaften nur 21,5% (n=53) der Untersuchten aufwiesen, kamen sie bei den Mehrlingsschwangerschaften mit 41,6% (n=10) der Untersuchten häufiger vor (siehe Abb. 29). Zwischen den Primaparae und den Multiparae gab es in der Zervixlänge (p=0,53), dem Zervixindex (p=0,59), dem prozentualen Trichteranteil (p=0,26) und dem Zervixzustand (p=0,26) keinen signifikanten Unterschied.

Abb.29Prozentuale Häufigkeit von geschlossenem Zervikalkanal und Trichterbildung bei Einlingen und bei Mehrlingen


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5.2.2  Vergleich transvaginalsonographischer Parameter bei Frühgeburten und Termingeburten im high-Risk Kollektiv

Bei Patientinnen, die die Schwangerschaft termingerecht beendeten, lag die mittlere Zervixlänge zum Zeitpunkt der Untersuchung bei 30,18 mm bei Einlingen und 29,80 mm bei Mehrlingen (Gruppe D). Mit 21,72 respektive 20,42 mm bei Mehrlingen bei Geburten vor vollendeten 37 SSW und 19,29 respektive 19,83 mm bei Geburten vor vollendeten 34 SSW (Gruppe C) waren die Zervixlängen deutlich kürzer. Auch bei den Parametern Zervixindex und prozentualer Trichteranteil wurden bei Frühgeburten (Gruppe C) gegenüber Termingeburten (Gruppe D) fortgeschrittene Befunde erhoben (siehe Tabellen 30 und 31).

Tab.30Vergleich der transvaginalsonographischen Parameter bei Frühgeburten und Termingeburten von Einlingen (Gruppe C und D)

Geburt vor vollendeten 37 Wochen

Geburt vor vollendeten 34 Wochen

 

Zervixlänge in mm

Zervixindex

Prozentualer Trichteranteil

Nein

Nein

Patientinnen

n = 146

n = 146

n = 146

 

 

Mittelwert

Median

Std.-abweichung

Minimum

Maximum

30,18

30,00

8,45

10,00

55,00

0,16

0,03

0,41

0,20

2,55

0,06

0,00

0,15

0,00

0,71

Ja

Nein

Patientinnen

n = 50

n = 50

n = 50

 

 

Mittelwert

Median

Std.-abweichung

Minimum

Maximum

21,72

20,00

11,48

5,00

45,00

0,6

0,07

1,07

0,02

4,40

0,22

0,00

0,28

0,00

0,81

Ja

Ja

Patientinnen

n = 17

n = 17

n = 17

 

 

Mittelwert

Median

Std.-abweichung

Minimum

Maximum

19,29

17,00

10,72

5,00

45,00

0,71

0,08

1,23

0,20

4,40

0,21

0,00

0,29

0,00

0,81


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Tab.31 Vergleich der transvaginalsonographischen Parameter bei Frühgeburten und Termingeburten von Mehrlingen (Gruppe C und D)

Geburt vor vollendeten 37 Wochen

Geburt vor vollendeten 34 Wochen

 

Zervixlänge

in mm

Zervixindex

Prozentualer Trichteranteil

Nein

Nein

Patientinnen

n = 5

n = 5

n = 5

 

 

Mittelwert

Median

Std.-abweichung

Minimum

Maximum

29,80

33,00

10,47

15,00

42,00

1,00

1,00

0,71

0,00

2,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

Ja

Nein

Patientinnen

n = 19

n = 19

n = 19

 

 

Mittelwert

Median

Std.-abweichung

Minimum

Maximum

20,42

20,00

7,83

8,00

34,00

2,50

2,50

1,29

1,00

4,00

0,24

0,16

0,26

0,00

0,67

Ja

Ja

Patientinnen

n = 7

n = 7

n = 7

  

Mittelwert

Median

Std.-abweichung

Minimum

Maximum

19,83

20,00

10,05

8,00

32,00

2,50

2,50

1,64

1,00

4,00

0,26

0,24

0,29

0,00

0,58

5.2.3 Signifikanzprüfung der Parameter im high-Risk Kollektiv

Der Zusammenhang der transvaginalsonographisch erhobenen Befunde (Zervixlänge, Zervixindex, prozentualer Trichteranteil und Vorkommen eines Trichters) und dem Eintreten einer Frühgeburt vor vollendeten 34 bzw. 37 SSW (Gruppe C)wurde mit dem Mann-Whitney Test und dem Chi-Quadrat Test untersucht. Bei Einlingsschwangerschaften ist vor vollendeten 37 SSW bei allen Parametern ein signifikanter Zusammenhang nachweisbar. Bei geringerer Frühgeburtsinzidenz und niedrigeren Fallzahlen sind bei den Einlingen für eine Frühgeburt vor vollendeten 34 SSW (n=17) und bei den Mehrlingen (n=7 vor vollendeten 34 und n=19 vor vollendeten 37 SSW) nicht mehr alle Parameter signifikant. Es konnte ein Zusammenhang zwischen der Zervixlänge, dem Zervixindex und dem prozentualen Trichteranteil bei Einlingen und einer Geburt vor vollendeten 34 SSW und bei Mehrlingsgraviditäten zwischen dem [Seite 56↓]Zervixindex und einer Geburt vor vollendeten 37 SSW gezeigt werden (siehe Tab. 32). Für eine Mehrlingsgeburt vor vollendeten 34 SSW ist kein Parameter signifikant.

Tab.32 Zusammenhang zwischen den Befunden der TVS und dem Eintreten einer Geburt vor vollendeten 34 und 37 SSW bei Einlings- und Mehrlingsgraviditäten (Gruppe C).

Parameter der Zervixbiometrie

Einlinge

Mehrlinge

<34 SSW

<37 SSW

<34 SSW

<37 SSW

Zervixlänge

Median in mm

p<0,001

<34 SSW: 17

>34 SSW: 30

p<0,001

<37 SSW: 20

>37 SSW: 30

NS

<34 SSW: 19

>34 SSW: 23

NS

<37 SSW: 20

>37 SSW: 33

Zervixindex

Median

p=0,001

<34 SSW: 0,077

>34 SSW: 0,034

p<0,001

<37 SSW: 0,07

>37 SSW: 0,03

NS

<34 SSW: 0,036

>34 SSW: 0,05

p<0,05

<37 SSW: 0,42

>37 SSW: 0,03

% Trichteranteil

Median

p<0,05

<34 SSW: 0,0

>34 SSW: 0,0

p<0,001

<37 SSW: 0,0

>37 SSW: 0,0

NS

<34 SSW: 27,0

>34 SSW: 0,0

NS

<37 SSW: 27,0

>37 SSW: 0,0

Trichter ja/nein

Trichter vorhanden in %

NS

<34 SSW: 41,0

>34 SSW: 20,0

p<0,001

<37 SSW:44,0

>37 SSW: 14,4

NS

<34 SSW: 57,0

>34 SSW: 35,0

p=0,05

<37 SSW:53,0

>37 SSW: 0,0

5.2.4 Receiver-Operating-Characteristic Kurven im high-Risk Kollektiv

Die Trennschärfe von Zervixlänge, Zervixindex und prozentualem Trichteranteil wurde mit ROC-Kurven verglichen. Im gleichen Verfahren wurden Schwellwerte für diese drei Parameter berechnet. Diese Werte entsprechen dem Punkt der Kurve, der den geringsten Abstand zu der linken oberen Ecke hat und damit die günstigste Kombination aus Sensitivität und Spezifität aufweist.

Wir führten für alle Parameter eine Schwellwertberechnung durch. (siehe Tab. 33). Bei der Betrachtung der Werte darf nicht ausser Acht gelassen werden, dass zuvor nicht für alle Parameter ein signifikanter Zusammenhang zur Frühgeburtlichkeit hergestellt [Seite 57↓]werden konnte. Alle nicht signifikanten Parameter sind in Tabelle 33 mit "NS" gekennzeichnet.

5.2.4.1 Zervixlänge im high-Risk Kollektiv und Frühgeburt (Gr.C)

Bei der Zervixlänge betragen die Schwellwerte bei Einlingsschwangerschaften 21,5 mm für Frühgeburten vor vollendeten 34 SSW und 22,5 mm für Frühgeburten vor vollendeten 37 SSW (Gruppe C). Bei Mehrlingsgraviditäten ist der Schwellwert für Geburten vor vollendeten 37 SSW 32,5 mm (bei fehlender Signifikanz, s.o.) (siehe Abb. 30).

In Tabelle 33 ist die Frühgeburtsinzidenz für Patientinnen mit Befunden ober- und unterhalb des Schwellwertes aufgeführt. Die Frühgeburtsinzidenz ist in den Risikogruppen mit Befunden unterhalb des Schwellwertes deutlich höher.

5.2.4.2 Zervixindex im high-Risk Kollektiv und Frühgeburt (Gr.C)

Für den Zervixindex und den prozentualen Trichteranteil wurden Schwellwerte für das Gesamtkollektiv und für Patientinnen mit Trichterbildung getrennt berechnet.

Für den Zervixindex wurde sowohl für Einlinge als auch für Mehrlinge 0,05 als Schwellwert für Geburten vor vollendeten 37 SSW bestimmt. Auch für Geburten vor vollendeten 34 SSW liegt er bei Einlingsschwangerschaften bei 0,05.

Bei Patientinnen mit Trichterbildung ist der Schwellwert mit 0,81 und 0,79 vor vollendeten 34 bzw. 37 SSW wesentlich höher als im Gesamtkollektiv.

5.2.4.3 Prozentualer Trichteranteil im high-Risk Kollektiv und Frühgeburt (Gr.C)

Die Schwellwerte des prozentualen Trichteranteils sind bei Einlingen für Frühgeburten sowohl vor vollendeten 34 als auch vor vollendeten 37 SSW 0,42.

Für den Zervixindex und den prozentualen Trichteranteil wurde neben den Kurven des Gesamtkollektivs (aus Platzgründen nur für Berechnungen erstellt und nicht abgebildet) auch eine gemeinsame Kurve, in der nur Patientinnen mit Trichter (n=53) waren, erstellt Die Schwellwerte wurden entsprechend berechnet.


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Tab.33 Schwellwerte der transvaginalsonographisch erhobenen Parameter bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften (Gruppe C). Bei Patientinnen mit Trichterbildung wurden Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften nicht getrennt untersucht. Nicht signifikante Parameter sind mit "NS" gekennzeichnet.

Untersuchte Parameter

Schwellwert

< 34 SSW

Schwellwert

< 37 SSW

Einlinge

Mehrlinge

Einlinge

Mehrlinge

Zervixlänge in mm (alle Patientinnen)

21,50

15,50 (NS)

22,50

32,50 (NS)

Zervixindex (alle Patientinnen)

0,05

0,82 (NS)

0,05

0,05

% Trichteranteil (alle Patientinnen)

0,42

0,16 (NS)

0,42

0,26 (NS)

Zervixindex (bei Trichterbildung)

0,81

0,79

% Trichteranteil (bei Trichterbildung)

0,43

0,43

Tab.34 Vergleich der Frühgeburtsinzidenz von Patientinnen unter- und oberhalb des Schwellwertes für die Zervixlänge (Gruppe C)

 

Frühgeburtsinzidenz

<34 SSW

Frühgeburtsinzidenz

<37 SSW

 

Einlinge

Mehrlinge

Einlinge

Mehrlinge

Zervixlänge kleiner Schwellwert

n=12/51

23,5%

n=3/7

42,9%

n=29/55

52,7%

n=18/20

90,0%

Zervixlänge grösser Schwellwert

n=5/145

3,4%

n=4/17

23,5%

n=21/141

14,9%

n=1/4

25,0%


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Abb.30 ROC-Kurven für die Zervixlänge bei Einlingen und bei Mehrlingen, oben für Frühgeburten vor vollendeten 34 und unten vor vollendeten 37 SSW


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Abb.31ROC-Kurve: Analyse für den Zervixindex und den prozentualen Trichteranteil bei Patientinnen mit Trichter (n=53)zur Diagnose von Frühgeburten vor vollendeten 37 SSW (Gruppe C)

Die Kurven liegen deutlich über einer gedachten 45º Linie. Dies spricht für die Vorhersagekraft der transvaginalsonographisch untersuchten Merkmale. Anhand der Fläche unter der Kurve (AuC) wurde die Vorhersagekraft der einzelnen Parameter verglichen. Von den untersuchten Variablen hatten die Zervixlänge für eine Frühgeburt vor 34 vollendeten SSW bei Einlingen (AuC= 0,76) und der Zervixindex für eine Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW bei Mehrlingen (AuC= 0,84) die beste Aussagekraft. Die Flächen für alle untersuchten Parameter und Frühgeburten vor vollendeten 34 bzw. 37 SSW sind in Tabelle 33 aufgeführt. Es muss noch einmal darauf hingewiesen werden, dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen den untersuchten Merkmalen und der Frühgeburtlichkeit bei den Mehrlingsschwangerschaften nicht immer gegeben ist. Auffallend ist, dass mit der ROC-Kurve bei Mehrlingen trotzdem für die Zervixlänge ein sehr hoher Vorhersagewert einer Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW berechnet wird (AuC= 0,77).


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Tab.35Vergleich der AuC von transvaginalsonographisch erhobenen Parametern bei Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften (Gruppe C). Mit Trichterbildung wurden Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften nicht getrennt untersucht. Nicht signifikante Parameter sind mit "NS" gekennzeichnet. Parameter mit der grössten Vorhersagekraft sind hervorgehoben.

 

Untersuchter Parameter

AuC

< 34 SSW

AuC

< 37 SSW

Einlinge

Mehrlinge

Einlinge

Mehrlinge

Zervixlänge (alle Patientinnen)

0,76

0,61 (NS)

0,72

0,77 (NS)

Zervixindex (alle Patientinnen)

0,75

0,58 (NS)

0,72

0,84

% Trichteranteil (alle Patientinnen)

0,61

0,61 (NS)

0,66

0,73 (NS)

Zervixindex (bei Trichterbildung)

0,56

0,64

% Trichteranteil (bei Trichterbildung)

0,57

0,66

5.2.5 Intervall zwischen TVS und Partus unter Berücksichtigung der Zervixlängenschwellwerte im high-Risk Kollektiv

Abb. 32 zeigt Streudiagramme für Einlings- und Mehrlingsschwangerschaften, die die Zervixlänge bei der transvaginalsonographischen Untersuchung mit dem Zeitintervall zwischen der Untersuchung und der Geburt korrelieren. Frühgeburten (Gruppe C) und Termingeburten (Gruppe D) sind gesondert gekennzeichnet. Es wurden Bezugslinien für die oben berechneten Grenzwerte eingefügt.

Bei den Mehrlingsschwangerschaften fällt auf, dass keine Frau mit einer Zervixlänge von über 32,5 mm innerhalb der folgenden 10 Wochen eine Frühgeburt hatte. Im Diagramm für die Einlingschwangerschaften sieht man, dass einige Patientinnen mit einer Zervixlänge von über 22,5 mm schon bald nach der Untersuchung eine Frühgeburt hatten. Eine Patientin mit einer Zervixlänge von 45 mm bekam beispielsweise ihr Kind 8 Tage nach der Untersuchung. Trotzdem ist erkennbar, dass unterhalb 22,5 mm gehäuft Frühgeburten auftreten.


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Abb.32 Streudiagramm zum Intervall zwischen Untersuchung und Geburt bei entsprechenden Zervixlängen (Schwellwerte 22,5 mm für Einlinge (oben) und 32,5 mm für Mehrlinge (unten)


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Oberhalb des Schwellwertes gab es bei Mehrlingsschwangerschaften innerhalb der folgenden 70 Tage keine Frühgeburten.

5.2.6 Intervall zwischen TVS und Partus unter Berücksichtigung eines hoch und gering eingeschätztem Risiko im high-Risk Kollektiv

Anhand der Schwellwerte für die Zervixlänge, den Zervixindex und den prozentualen Trichteranteil kann eine Gruppe von Patientinnen mit höherem Frühgeburtsrisiko einer Gruppe mit geringerem Risiko gegenübergestellt werden. Bei der Variablen Zervixzustand ist die Untergruppe "Trichter" die Risikogruppe.

Da die Patientinnen in unterschiedlichen Schwangerschaftswochen aufgenommen und untersucht wurden, ist das Zeitintervall von ihrer Untersuchung bis zur Geburt ein brauchbarer Vergleichswert. In den Graphik 33-35 wurden für beide Gruppen die kumulierten Prozente nicht entbundener Patientinnen gegen die Tage zwischen der Untersuchung und der Geburt aufgetragen. Die Parameter Zervixlänge, Zervixindex und Zervixzustand wurden beurteilt. Bei geringerem Risiko sollte die Kurve über derjenigen der Risikogruppe liegen. Das bedeutete eine grössere Zeitspanne bis zur Geburt und dadurch weniger Frühgeburten.

Für die Einlingsschwangerschaften trifft dies bei allen drei untersuchten Parametern in grossen Teilen der Kurven zu. Sie sind sich sehr ähnlich. Bis ungefähr 60 Tage nach der Untersuchung liegen die Kurven der risikoärmeren Gruppen deutlich über denen der Risikogruppen. Dann kommt es zu einer Annäherung und zwischen dem 95. und 100. Tag zu einer Kreuzung beider Kurven. Allein die Kurve für die Patientinnen mit geschlossenem Zervikalkanal kreuzt zurück und endet später als die der Patientinnen mit Trichterbildung (Abb. 35). Mit diesen Kurvenverläufen kann der Unterschied zwischen den Gruppen gezeigt werden, der nach Berechnung mit dem Mann Whiteney U Test für die Zervixlänge (p=0,01), nicht aber für den Zervixindex (p=0,05) und den Zervixzustand (p=0,13) signifikant ist. Von den Diagrammen der Mehrlingsschwangerschaften sind sich die für den Zervixindex und für den Zervixzustand ähnlich. In beiden kommt es ca. 30 Tage nach der Untersuchung zu einer [Seite 64↓]Kreuzung der Kurven. Die Gruppen mit dem niedriger eingeschätzten Risiko entbinden überraschenderweise häufiger am Beginn der Kurven. Ein signifikanter Unterschied des Zeitintervalls konnte in den zwei Gruppen unterschiedlichen Risikos weder für den Zervixindex (p=0,75) noch für den Zervixzustand (p=0,55) nachgewiesen werden.

Bei der Zervixlänge liegt die Kurve für die Patientinnen oberhalb des Schwellwertes deutlich über der für die Patientinnen unterhalb des Schwellwertes (Abb.33). Die Abstände der Kurven sind grösser als in den anderen Diagrammen. Die Signifikanzprüfung ergibt hier einen p-Wert von 0,005.


[Seite 65-66↓]

Abb.34 Kumulierte Prozent nicht entbundener Patientinnen bei einem Zervixindex > oder < 0,05 im Intervall zwischen der Untersuchung und der Geburt.
bei Einlingsgraviditäten, Mehrlingsgraviditäten (s. S 67 oben).


[Seite 67-68↓]

Abb.35: Kumulierte Prozent nichtentbundener Patientinnen mit geschlossenem Zervikalkanal oder Trichterbildung im Intervall zwischen der Untersuchung und der Geburt bei Einlingsgraviditäten (s.S.67 unten) und Mehrlingsgraviditäten

5.2.7 Prädiktive Werte der Zervix im high-Risk Kollektiv

Die Tabellen 36 bis 38 zeigen Sensitivität, Spezifität, positiv prädiktiven Wert, negativ prädiktiven Wert und relatives Risiko mit Konfidenzintervall für die untersuchten Parameter der Zervixbiometrie (Zervixlänge, Zervixindex, Vorkommen eines Trichters und prozentualen Trichteranteil). Tabelle 36 gilt den Einlings- und Tabelle 37 den Mehrlingsschwangerschaften. In Tabelle 38 wurden nur Patientinnen mit Trichterbildung (Einlinge und Mehrlinge) berücksichtigt. In ihr sind die prädiktiven Werte von Zervixindex und prozentualem Trichteranteil aufgeführt. Es wurden die oben ermittelten Schwellwerte für die Zervixlänge, den Zervixindex und den prozentualen Trichteranteil berücksichtigt. Sie sind unterstrichen. Alle Werte wurden für Frühgeburten vor vollendeten 34 SSW (grau unterlegt) und vor vollendeten 37 SSW berechnet (Gruppe C).


[Seite 69↓]

Tab.36 Prädiktive Werte der transvaginalsonographisch erhobenen Parameter bei Einlingsgraviditäten. Die berechneten Schwellwerte sind hervorgehoben; die mit "*" gekennzeichneten Konfidenzintervalle sind signifikant.

Einlings-graviditäten

Sensitivität

Spezifität

Positiv Prädiktiver Wert

Negativ

Prädiktiver Wert

Relatives Risiko

mit 95% Konfidenzintervall

<34 SSW

<37

SSW

<34 SSW

<37 SSW

<34 SSW

<37 SSW

<34 SSW

<37 SSW

<34

SSW

<37

SSW

Zervixlänge <30mm

0,88

0,74

0,53

0,58

0,39

0,37

0,93

0,87

5,66

(1,26-25,50)*

2,69

(1,30-5,56)*

<25mm

0,71

0,58

0,72

0,77

0,46

0,46

0,88

0,84

4,64

(1,56-13,78)*

3,59

(1,84-7,01)*

<22,5mm

0,71

0,58

0,77

0,82

0,22

0,53

0,96

0,85

7,59

(2,53-22,76)*

6,37

(3,15-12,88)*

<20mm

 

0,59

0,46

0,84

0,89

0,55

0,59

0,86

0,83

7,04

(2,44-20,28)*

6,10

(2,98-12,50)*

<15mm

0,35

0,34

0,91

0,96

0,56

0,74

0,80

0,81

7,07

(2,45-20,34)*

11,50

(4,62-28,57)*

Trichter-

bildung

0,41

0,44

0,80

0,86

0,16

0,51

0,93

0,82

2,78

(0,99-7,81)

4,68

2,27-9,66)*

Zervixindex

>/=0,05

0,76

0,65

0,70

0,76

0,46

0,56

0,90

0,83

6,19

(2,07-18,48)*

5,34

(2,69-10,63)*

>/=0,5

 

0,29

0,39

0,85

0,91

0,41

0,68

0,78

0,77

2,45

(0,80-7,54)

5,75

(2,56-12,95)*

%Trichter-anteil

>/= 0,42

0,30

0,56

0,95

0,95

0,65

0,65

0,80

0,93

3,73

(1,18-11,79)*

7,39

(2,90-18,83)*


[Seite 70↓]

Tab.37 Prädiktive Werte der transvaginalsonographisch erhobenen Parameter bei Mehrlingsgraviditäten. Die berechneten Schwellwerte sind hervorgehoben; die mit "*" gekennzeichneten Konfidenzintervalle sind signifikant.

Mehrlings-

graviditäten

 

 

Sensitivität

Spezifität

Positiv Prädiktiver Wert

Negativ

Prädiktiver Wert

Relatives Risiko mit 95% Konfidenzintervall

<34 SSW

<37

SSW

<34 SSW

<37 SSW

<34 SSW

<37 SSW

<34 SSW

<37 SSW

<34

SSW

<37

SSW

Zervixlänge <32,5mm

1,0

0,95

0,24

0,60

0,35

0,90

1,0

0,75

1,31

(1,01-1,70)*

0,04

(0,003-0,55)*

<30mm

 

0,86

0,89

0,24

0,60

0,81

0,89

0,30

0,60

nicht berechenbar (Konstante)

nicht berechenbar (Konstante)

<25mm

0,57

0,63

0,41

0,60

0,79

0,86

0,20

0,30

0,73

(0,12-4,39)

3,25

(0,43-24,84)

<20mm

0,57

0,47

0,65

0,80

0,86

0,90

0,28

0,29

1,50

(0,25-8,84)

5,50

(0,51-59,01)

<15mm

0,43

0,26

0,88

1,00

0,93

1,00

0,29

0,26

2,44

(0,38-15,81)

1,85

(0,17-20,26)

Trichter-

bildung

0,57

0,53

0,65

1,00

0,40

1,00

0,79

0,36

2,44

(0,41-14,75)

nicht berechenbar

(Konstante)

Zervixindex

>/= 0,82 /0,05

0,57

0,68

0,82

0,80

0,50

0,93

0,82

0,40

4,67

(0,61-35,49)

8,67

(0,79-95,09)

>/=0,5

0,43

0,47

0,65

1,00

0,82

1,00

0,23

0,33

1,38

(0,23-8,30)

nicht berechenbar

(Konstante)

%Trichter-

anteil

>/= 0,16 /0,26

0,50

0,50

0,65

0,36

0,33

1,00

0,79

0,36

nicht berechenbar

(Konstante)

nicht berechenbar

(Konstante)

Tab.38Prädiktive Werte für die berechneten Schwellwerte des Zervixindexes und des prozentualen Trichteranteiles bei allen Patientinnen mit Trichterbildung; das mit "*" gekennzeichnete Konfidenzintervall ist signifikant

Patientinnen mit Trichter-bildung

 

 

Sensitivität

Spezifität

Positiv Prädiktiver Wert

Negativ

Prädiktiver Wert

Relatives Risiko mit 95% Konfidenzintervall

<34 SSW

<37

SSW

<34 SSW

<37 SSW

<34 SSW

<37 SSW

<34 SSW

<37 SSW

<34

SSW

<37

SSW

Zervixindex

>/=0,81 / 0,79

0,90

0,90

0,19

0,29

0,21

0,65

0,89

0,67

2,12

(0,23-19,20)

3,73

(0,82-17,09)

% Trichteranteil

>/= 0,43 / 0,42

0,73

0,66

0,50

0,62

0,28

0,72

0,88

0,54

0,54

(0,27-1,09)

0,24

(0,13-0,44)+


[Seite 71↓]

Es fällt insgesamt auf, dass die Werte für Spezifität und negativ prädiktiven Wert bei Einlingsgraviditäten höher sind, als bei Mehrlingsschwangerschaften. Bei Sensitivität und positiv prädiktivem Wert verhält sich dies umgekehrt. Das Relative Risiko war in den meisten Fällen bei den Mehrlingen und in der Auswahl der Patientinnen mit Trichterbildung nicht signifikant.

Die negativ prädiktiven Werte aller untersuchten Parameter liegen bei den Einlingsschwangerschaften zwischen 77 % und 96 %.

Mit Hilfe der logistischen Regression wurden die vorhergesagten Werte für die Wahrscheinlichkeit einer Frühgeburt vor vollendeten 34, 36 und 37 SSW für jede erfasste Zervixlänge ermittelt. Diese wurden für Einlinge und Mehrlinge getrennt gegeneinander aufgetragen (Abb. 36). Für jede Zervixlänge kann das prozentuale Risiko einer Frühgeburt vor den entsprechenden vollendeten SSW abgelesen werden.


[Seite 72↓]

Abb. 36: Frühgeburtswahrscheinlichkeit vor 34, 36 und 37 SSW nach Zervixlängen


[Seite 73↓]

Zum Vergleich des Relativen Risikos einer Frühgeburt bei Verkürzung der Zervix wurden die Perzentile der Zervixlänge berechnet. Anschliessend wurde für jede Gruppe das Relative Risiko bestimmt (siehe Tab. 39). Um ausreichend grosse Patientinnenzahlen zu erreichen, wurde dieser Vergleich auf Einlingsgraviditäten und Frühgeburten vor vollendeten 37 SSW beschränkt.

Tab.39Einteilung der Zervixlängen in Perzentilgruppen mit entsprechendem Relativen Risiko einer Frühgeburt (Gruppe C)

Perzentil

5.

10.

25.

50.

75.

Zervixlänge

<10 mm

<13 mm

<21 mm

<29 mm

<35 mm

Frühgeburten %

91,7% (n=10/11)

80,0% (n=16/20)

52,9% (n=27/51)

37,4% (n=37/99)

27,7% (n=41/148)

Relatives Risiko

32,12

11,68

3,29

1,74

1,12

Patientinnen die auf oder unter einem bestimmten Perzentilwert lagen, wurden mit Patientinnen über dem 75. Perzentil verglichen. Frauen mit Zervixlängen auf dem 75. Perzentil hatten ein relatives Frühgeburtsrisiko von 1,12. Mit abnehmender Perzentilgruppe stieg dies bei dem 5. Perzentil schliesslich auf 32,12 an. Man erkennt ein umgekehrt proportionales Verhältnis zwischen der Zervixlänge und dem Relativen Risiko einer Frühgeburt (siehe Abb.37).


[Seite 74↓]

Abb.37Verteilung der Patientinnen mit Einlingsgraviditäten unter den Perzentilen für die Zervixlänge in mm gemessen bei Aufnahme (Kurve) und das Relative Risiko einer Geburt vor vollendeten 37 SSW für das 5., 10., 25., 50. und 75.
Perzentil der Zervixlänge (Balken).

5.3 Potentielle Faktoren für eine Frühgeburt im high-Risk Kollektiv

5.3.1 Analyse der Einflussfaktoren

Frühgeburten sind mit einer Anzahl von Faktoren assoziiert, deren Einfluss im Rahmen dieser Studie berücksichtigt werden sollte.

Zunächst geschah dies in Einzelanalysen, in der die Faktoren mit dem Chi Quadrat Test, dem Mann–Whitney Test und dem t-Test jeder für sich auf einen signifikanten Zusammenhang mit Frühgeburten vor vollendeten 34 bzw. 37 SSW getestet wurden. Im einzelnen wurden das Alter der Schwangeren, Nationalität, Anzahl der Gravidität und [Seite 75↓]Parität, BMI vor der Schwangerschaft, Nikotinabusus während der Schwangerschaft, Frühgeburt, Abort oder Abruptio in der Anamnese, Blutung während der Schwangerschaft, Abstrichergebnis, das Vorliegen einer Mehrlingsgravidität, Gestationsalter (GA) bei der Untersuchung, die Art der durchgeführten Therapie, und die transvaginalsonographischen Parameter (Zervixlänge, Zervixindex, prozentualer Trichteranteil, Zervixzustand, Öffnung des inneren Muttermundes,Trichterlänge und Trichterform) in die Berechnung einbezogen. Alle transvaginalsonographischen Parameter sind mit einer Frühgeburtlichkeit signifikant assoziiert. Ebenso gibt es einen signifikanten Zusammenhang mit dem Vorliegen einer Mehrlingsschwangerschaft. Andere Parameter sind in beiden Frühgeburtszeiträumen nicht signifikant. Es fällt auf, dass die meisten epidemiologischen, anamnestischen oder geburtshilflichen potentiellen einzelnen Risikofaktoren keinen signifikanten Zusammenhang mit dem Eintreten einer Frühgeburt haben.

5.3.2 Multiple logistische Regression im high-Risk Kollektiv

Getrennt für Einlings- und Mehrlingsgraviditäten und das Gesamtkollektiv wurde zur Bestimmung unabhängiger Prädiktoren einer Frühgeburt eine multiple logistische Regression durchgeführt. Bei diesem Test kann es durch zu viele Variablen zu Ungenauigkeiten der Ergebnisse kommen. Daher wurde mit Hilfe der oben beschriebenen Signifikanzbestimmung ein Modell für die multiple logistische Regression entwickelt, in dem nur die Parameter mit nachweislich signifikantem Zusammenhang mit Frühgeburtlichkeit vor vollendeten 34 oder 37 SSW mit der Methode "Einschluss" einbezogen waren. Namentlich wurde die Untersuchung mit den Parametern Zervixlänge, Zervixindex, prozentualer Trichteranteil, Zervixzustand, Öffnung des inneren Muttermundes, Alter der Patientin, Vorliegen einer Mehrlingsschwangerschaft, Therapieart und GA bei der Untersuchung durchgeführt.

Der signifikante Parameter "Trichterlänge" ist nicht in das Modell eingeschlossen, weil er in den Parametern Zervixindex und prozentualem Trichteranteil enthalten ist.

In den folgenden Tabellen 40 und 41 sind für die multiple logistische Regression Odds Ratio (OR), 95% Konfidenzintervall und der p-Wert für die einzelnenVariablen aufgeführt.


[Seite 76↓]

Für Mehrlingsschwangerschaften konnten bei dieser Berechnung keine stabilen Ergebnisse erreicht werden. Kein Parameter lieferte einen Erklärungsbeitrag zur Frühgeburtlichkeit. Auch hier kann dies die geringe Fallzahl erklären.

Tab.40Zusammenhang zwischen verschiedenen möglichen Einflussvariablen und dem Auftreten einer Frühgeburt vor vollendeten 34 SSW analysiert mit der multiplen logistischen Regression; Gesamtkollektiv links und Einlingsschwangerschaften rechts.

Untersuchte Variable

OR

95% Konfidenz-intervall

Irrtums-wahr-schein-lichkeit p

OR

95% Konfidenz-intervall

Irrtums-wahr-schein-lichkeit p

von

Bis

Von

bis

Gesamtkollektiv < 34 SSW

Einlingsgraviditäten < 34 SSW

Zervixlänge

1,11

1,04

1,19

0,00

1,13

1,04

1,22

0,00

Zervixindex

0,32

0,06

1,84

0,20

0,28

0,04

1,71

0,17

% Trichter-anteil

53353,6

0,69

4099134037

0,06

75698,7

0,81

7056298290

0,06

Zervixzustand

14,23

0,56

364,40

0,11

17,14

0,61

482,41

0,10

Öffnung innerer MM

0,96

0,89

1,04

0,31

0,97

0,89

1,06

0,53

Alter der Patientin

0,90

0,82

0,99

0,03

0,88

0,79

0,99

0,03

GA bei Untersuchung

1,03

1,01

1,05

0,01

1,03

1,00

1,05

0,02

Mehrlings-gravidität

3,93

1,13

13,66

0,03

---

---

---

---

Therapie p.o. Mg

   

0,27

   

0,62

i.v. Partusisten

0,18

0,33

0,99

0,05

0,24

0,03

2,07

0,19

i.v. Mg

534,07

0,00

0,07

0,87

504,78

0,00

0,10

0,87

p.o. Partusisten

583,76

0,00

0,09

0,89

862,79

0,00

0,02

0,89

In allen Gruppen ist die Zervixlänge ein unabhängiger, signifikanter Parameter, der auf eine drohende Frühgeburt hinweist. Anhand der Ränge im Mann-Whitney-Test, der zu-vor durchgeführt wurde, ist eine kurze Zervixlänge mit Frühgeburtlichkeit assoziiert.

Dies bestätigt das Ergebnis der ROC Kurven.


[Seite 77↓]

Tab.41Zusammenhang zwischen verschiedenen möglichen Einflussvariablen und dem Auftreten einer Frühgeburt vor vollendeten 37 SSW analysiert mit der multiplen logistischen Regression; Gesamtkollektiv links und Einlingsschwangerschaften rechts.

Untersuchte Variable

 

OR

95% Konfidenz-intervall

Irrtums-wahr-schein-lichkeit p

OR

95% Konfidenz-intervall

Irrtums-wahr-schein-lichkeit p

von

bis

von

bis

Gesamtkollektiv < 37 SSW

Einlingsgraviditäten <37 SSW

Zervixlänge

1,08

1,03

1,13

0,00

1,08

1,02

1,13

0,00

Zervixindex

0,51

0,08

3,41

0,49

0,44

0,06

3,14

0,41

% Trichteranteil

39,34

0,00

765794,83

0,47

44,83

0,00

1065987,38

0,46

Zervixzustand

5,56

0,45

68,38

0,18

5,16

0,40

66,20

0,21

Öffnung innerer MM

1,00

0,93

1,08

0,93

1,01

0,94

1,09

0,75

Alter der Patientin

0,97

0,91

1,03

0,35

1,05

0,98

1,01

0,13

GA bei Untersuchung

1,01

0,99

1,02

0,34

1,01

0,99

1,02

0,32

Mehrlings-gravidität

11,48

3,38

39,04

0,00

---

---

---

---

Therapie p.o. Mg

   

0,39

   

0,36

i.v. Partusisten

0,66

0,26

1,69

0,39

0,66

0,25

1,77

0,41

i.v. Mg

2,53

0,39

16,43

0,33

4,11

0,39

43,47

0,24

p.o. Partusisten

1642,30

0,00

0,03

0,66

1416,2

0,00

0,02

0,68

Es fällt auf, dass für Frühgeburten vor vollendeten 34 SSW im Gesamtkollektiv und auch bei den Einlingsschwangerschaften andere Variablen (Alter der Schwangeren mit steigendem Risiko bei höherem Alter, GA bei der Untersuchung mit steigendem Risiko bei früherer Vorstellung und das Vorliegen einer Mehrlingsgravidität) einen signifikanten Erklärungsbeitrag zur Frühgeburt liefern. Bei Frühgeburten vor vollendeten 37 SSW sind ausschliesslich Zervixlänge und Mehrlingsschwangerschaft signifikant.


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11.10.2004